Zlatica ni bolezen, ampak patološki sindrom, za katerega je značilno kopičenje bilirubina v krvi (žolčni pigment). Ta snov je sestavni del žolča in se praviloma oblikuje v jetrih in vranici zaradi razgradnje rdečih krvnih celic (rdečih krvničk). S povečanjem koncentracije bilirubina, koža in belje oči postanejo rumene. Rumenkost je znak okvarjenega delovanja jeter in žolčnika. Da bi ugotovili vzrok njegovega razvoja, je potrebna diferencialna diagnostika zlatenice.
V nekaterih primerih rumena barva kože ne kaže na patologijo. Včasih je zlatenica posledica dnevnega uživanja živil, ki vsebujejo karoten (korenje, pomaranče, buče itd.). Tako se pojavi lažna zlatenica, ki ni povezana s koncentracijo bilirubina.
Resnična zlatenica je posledica različnih bolezni. Da bi ugotovili vzrok in postavili diagnozo, je treba ovrednotiti več dejavnikov. Pomembno je natančno določiti diagnozo, da se ustavi patološki proces v telesu.
Vrste zlatenice
Če ima bolnik rumeno kožo, notranjo sluznico, belje oči, to kaže, da se razvije zlatenica. Za natančno diagnozo je treba določiti njeno vrsto, specifičnost poteka in morebitne zaplete.
Zdravniki razlikujejo naslednje vrste zlatenice.
Jetrni (hemolitični)
V večini primerov je ta bolezen posledica genetskih dejavnikov in pridobljenih (pogoste bolezni, anemija). Zato se patologija pri novorojenčkih pogosto diagnosticira. Nezdravljeni simptomi so značilni za hemolitično zlatenico, vendar pa ima pravočasno odkrivanje in zdravljenje bolezni ugoden klinični izid. Verjetnost za poslabšanje bolezni v otroštvu se poveča, podaljšana hipotermija pa le še poslabša njen potek.
Če je kompetentna terapija odsotna, postane zlatenica kronična, ima dolg potek, pogosto se poslabša in spremlja splošno zastrupitev telesa. Koža in sluznice niso obarvane rumeno, jetra niso povečana. Rezultat biokemije je zmerno kopičenje bilirubina, ki se spreminja z urinom. Če ni pozitivne dinamike, se žolčevodi blokirajo s trdimi kamni, povečajo pa se jetra in vranica.
Vzemite ta test in ugotovite, ali imate težave z jetri.
Jetrni (parenhimski)
Ta vrsta bolezni je posledica hepatitisa A, okužb, stika z okuženo osebo itd. Za parenhimsko zlatenico je značilna zapletena pot in prehod v kronično obliko.
Koža dobi rumeno rdečkast odtenek, srbenje in vnetje bezgavk, jetra in vranica sta povečana, nagnjenost k krvavitvi pa se poveča. Laboratorijske študije so pokazale zmanjšano strjevanje krvi, zmanjšanje žolčnih kislin.
Mehanska, subhepatična ali obstruktivna
Značilnosti in potek bolezni povzročajo razlogi, ki so jo povzročili. Patogeni dejavniki: ostra izguba teže, kirurgija na žolčnih vodih, kronična urtikarija.
Koža in belje oči postanejo rumene, biokemija pa kaže na nestabilen rezultat. Če se je bolezen pojavila kot posledica neoplazme na jetrih ali organih žolčevoda, potem bolnik sistematično čuti ostro bolečino na desni pod rebri. Povečuje se žolčnik, ki ga lahko čutimo ročno.
Dejavniki za razvoj zlatenice
Bolezen se lahko pojavi iz različnih razlogov, pomembno je določiti vrsto patologije, da bi lahko izbrali taktiko zdravljenja.
Razvojni dejavniki zlatenice:
- Hemolitična zlatenica se pojavi zaradi intenzivnega razpada rdečih krvnih celic, zato se raven bilirubina poveča, kar jetra nimajo časa za nevtralizacijo. Praviloma takšno stanje izvira iz bolezni, ki niso nalezljivega izvora. Hemolitične patologije se pojavijo v ozadju avtoimunskih bolezni, intenzivnih hematomov, infarkta, vnetja notranje lupine srca, megaloblastične anemije (maligna anemija).
- Parenhimska zlatenica se kaže kot posledica poškodbe jetrnih celic. Hepatitis virusnega izvora, ciroza, Filatova bolezen, hepatocelularni karcinom (rak jeter), kronična oblika agresivnega hepatitisa povzročajo patološki proces. Poleg tega se to stanje lahko pojavi zaradi lezij žolčne žleze (jeter) z alkoholnimi pijačami ali strupenimi snovmi.
- Mehanska zlatenica se kaže med obstrukcijo (polno ali delno) žolčnih vodov. Posledično je moten proces izločanja vezanega bilirubina. Dejavniki razvoja obstruktivne zlatenice: vnetje žolčnika s kroničnim potekom, kamni ali tumor v žolčnem traktu, helmintiazo (okužba črvov), žolčevodno atrezijo (patologija, pri kateri so žolčevodi neprehodni ali odsotni od rojstva).
V primeru ikterusa je potrebno obiskati zdravnika, ki bo diagnosticiral in identificiral pravi vzrok patologije.
Značilni znaki zlatenice
Klinična slika različnih vrst zlatenice je drugačna, le kvalificirani strokovnjak jih bo lahko razlikoval.
V nadaljevanju bomo predstavili diferencialno diagnozo zlatenice v tabeli:
Razlikujejo se naslednje podvrste hemolitične zlatenice: t
- Corpuscular.
- Extracorpuscular.
- Diferencialna diagnoza zlatenice tipa 3.
Telesna zlatenica ima kronični potek, ki se kaže v vročini, temnenje urina, anemija.
Extracorpuskularni tip hemolitične zlatenice se pojavi zaradi transfuzije krvi (transfuzije krvi) nezdružljive krvne skupine, okužb, strupenih zastrupitev.
Zlitica tipa 3 se pojavi zaradi notranjih krvavitev, infarkta notranjih organov, zastrupitve krvi, okužb, poškodb. Nato nastane zlatenica zaradi uničenja rdečih krvnih celic, hematom ali ruptur.
Parenhimsko zlatenico spremlja vročina, splošno zastrupitev, bolečina na desni pod rebri, prebavne motnje, pomanjkanje apetita, zlatenica.
Zlatica se kaže v ozadju infekcijske mononukleoze, ki se kaže v hepatomegaliji, glavobolu, šibkosti, vročini.
Rumeno mrzlico spremlja otekanje vek, obraz, hitro bitje srca, slabost, izbruh bruhanja, hipotenzija, krvavitev kože in sluznice.
Leptospirozo (okužbo, ki jo izzovejo bakterije leptospira) kažejo zlatenica, vročina, nekroza telet in drugih mišic, bolečine v spodnjih okončinah med nenadnim gibanjem.
- rdečina kože obraza in trupa;
- majhen izpuščaj;
- temno roza jezik;
- vročina;
- poškodbe sklepov;
- mezadenitis (vnetje bezgavk v peritoneumu);
- splošno zastrupitev.
Podobni znaki so opaženi pri jersiniozi (črevesna okužba), zlatenica se pojavi le v hudem primeru.
Pri obstruktivni zlatenici je konstantna telesna temperatura 38–39 °, bolečine v jetrih, ki dajejo lopatico ali ramo, slabost, izbruh bruhanja. Poleg tega se bolezen manifestira s srbenjem na koži, povečanjem velikosti žolčnika in zatemnitvijo urina.
Označevalci zlatenice
Zdravniki identificirajo 3 vrste indikatorjev zlatenice, s katerimi lahko ugotovite pripadnost patologije eni ali drugi skupini:
- Marekery holestaza (stagnacija žolča v jetrih) - holna kislina, povezan bilirubin, holesterol, alkalna fosfataza, gama-glutamiltranspeptidaza (GGTP), lipoprotein nizke gostote, 5-nukleotidaza.
- Indikatorji sindroma citolize - razmerje med ALAT in AST kaže na poškodbo jetrnih celic.
- Označevalci povečane aktivnosti mezenhima - timol-veronalnega testa se opravijo za oceno sintetizirajoče sposobnosti jeter.
Da bi razumeli posebnosti izvajanja diagnostike, morate podrobneje preučiti nekatere oznake:
- ALAT in AST sta v notranjem okolju celic in mitohondrijev, v normi pa je njihova aktivnost nizka. Toda z uničenjem jetrnega tkiva se poveča njihova koncentracija. To kaže na vnetje in poškodbe žolčne žleze.
- Alkalna fosfataza lahko najdemo v vseh organih, sodeluje pri reakcijah presnove fosforne kisline. Prikazuje najvišjo aktivnost v jetrih, tako da povečanje količine tega encima kaže na holestazo in obstruktivno zlatenico. Tudi s pomočjo tega markerja je mogoče določiti cirozo.
- Povečanje koncentracije GGTP označuje bolezni, povezane z motnjami delovanja jeter. Količina encima se poveča z obstrukcijo žolčnih vodov, tako da se lahko pojavijo zlatenice na ozadju poškodbe jeter ali žolčnika in kanalov.
- 5-nukleotidaza se poveča s holestazo katerekoli lokalizacije. Ta indikator vam omogoča identifikacijo hepatitisa B, CAB (sekundarna biliarna ciroza).
Po pregledu teh markerjev bo bolnik lahko naredil diferencialno diagnozo zlatenice.
Laboratorijski testi
Diferencialna diagnoza zlatenice vam omogoča, da ugotovite točen vzrok bolezni in določite osnovna načela zdravljenja. Pomembno pri diagnozi laboratorijskih raziskav.
Pri hemolitični zlatenici se glavne funkcije jeter ne poslabšajo in stanje bolnika je zadovoljivo. Za identifikacijo bolezni morate opraviti naslednje teste:
- Klinična analiza krvi. Ko bolezen poveča koncentracijo retikulocitov (mladih rdečih krvnih celic), se telo odzove na množično uničenje krvnih celic.
- Biokemija krvi. Označuje povečanje koncentracije vezanega bilirubina v krvi. Aktivnost nevezanega pigmenta je odvisna od sposobnosti jetrnih celic, da tvorijo vezani bilirubin.
- Test urina Pri hemolitični zlatenici se poveča količina urobilinovega stercobilina. V tem primeru v urinu ni bilirubina, ker vezani pigment ne more iti skozi renalni filter.
- Pregled iztrebkov. Pomembno je samo barvno blato. Pri hemolitični zlatenici so iztrebki temni zaradi povečanja koncentracije stercobilina.
Za ugotavljanje obstruktivne zlatenice opravite naslednje študije:
- Biokemija krvi kaže povečanje vezanega bilirubina, AST in ALAT (pod pogojem, da ni motenj sintetičnega dela jeter). Poleg tega je treba preveriti kazalnike holestaze.
- Test urina Diagnostični postopek omogoča določanje povezanega bilirubina v urinu. V tem primeru se urin zatemni.
- Analiza blata. Pri tej vrsti zlatenice je blato obarvano zaradi zmanjšanja števila stercobilina ali njegove odsotnosti.
Za identifikacijo parenhimske zlatenice predpišejo naslednje teste:
- Klinična analiza krvi. Ta diagnostična metoda omogoča identifikacijo hepatitisa.
- Biokemija krvi. Ta študija kaže povečanje vrednosti timol-veronalnega testa in motnje protein-sintetične funkcije jeter. To poveča koncentracijo bilirubina, ALAT in AST.
- Študija urina. Urin potemni, poveča raven bilirubina, urobilina.
- Analiza blata. Izločki postanejo razbarvani zaradi zmanjšanja ravni stercobilina.
Laboratorijski testi lahko natančno določijo vrsto zlatenice.
Instrumentalna diagnostika
Diagnostika z mehanskimi napravami je prav tako zelo učinkovita, čeprav se uporablja manj pogosto:
- Ultrazvok lahko zazna kamne v žolčnih vodih, povečanje jeter, motnje v delovanju trebušne slinavke, difuzne in žariščne spremembe jeter.
- Vzorčevanje delcev živih jetrnih tkiv (biopsija) skozi vse življenje. S pomočjo študije lahko odkrijemo cirozo, tudi če primarni simptomi niso prisotni.
- CT se uporablja za določanje razširjenih intrahepatičnih in ekstrahepatičnih kanalov ter splošne ravni obstrukcije.
- S pomočjo laparoskopije ocenite naravo obstrukcije žolčnih vodov.
- ERCP (endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija) se uporablja za oceno stopnje ekspanzije skupnega žolčevoda in ugotavljanje vzroka obstrukcije.
- Perkutana holangiografija se imenuje najbolj nevarna raziskovalna metoda, saj je v njej tveganje prodiranja žolča v trebušno votlino, ki ogroža vnetje. Ta metoda se uporablja za odkrivanje motenega izločanja žolča in za pridobitev rentgenske slike žolčevoda.
Laboratorijske in instrumentalne študije se uporabljajo za doseganje visoke natančnosti slike bolezni.
Tako bo trajalo veliko časa za izvedbo popolne diagnostike zlatenice. Samo zdravnik bo lahko izbral najprimernejše raziskovalne metode za vsakega bolnika posebej. Pogosto ga pred diagnozo bolnika pregleda hematolog, specialist za nalezljive bolezni in zdravnik splošne medicine. Da bi bilo zdravljenje učinkovito, je treba ugotoviti vzrok bolezni.
Diagnoza zlatenice
V sodobnem svetu se človeštvo nenehno sooča z različnimi boleznimi in če se ne zdravi, potem lahko čutite razvoj vseh vrst zapletov, ki bodo negativno vplivali na zdravje, bo v vsakdanjem življenju povzročalo nelagodje.
Ena izmed najtežjih bolezni, ki pogosto moti ljudi, je zlatenica. Oglejmo si natančneje vzroke, simptome, diagnozo in druge pomembne točke.
Vzroki zlatenice
Običajno se v primeru povišanega bilirubina v človeški krvi začnejo razvijati negativni simptomi, ki jih tak indikator preseže kot 20-30 μmol / l. Upoštevajte, da so vzroki bolezni razdeljeni v tri skupine. Glavni dejavniki tveganja, ki vodijo do pojava hemolitičnih (nadhepatičnih) zlatenic, so:
- Učinek toksinov na rdeče krvne celice (tj. Krvne celice). Ti toksini vodijo do tega, da se rdeče krvne celice uničijo.
- Zastrupitev zaradi izpostavljenosti hemolitičnim strupom.
- Hemolitična anemija (kakršna koli vrsta).
Glavni razlogi za razvoj subhepatične (mehanske) zlatenice so:
- Vsi dejavniki, ki so sprožili kršitev odtoka žolča. To je lahko na primer vnetni proces, ki se pojavi v kanalih.
- Adhezije nastanejo v žolču.
- Prisotnost cist ali tumorjev trebušne slinavke, ker prispevajo k kršitvi odtoka žolča.
Tudi med dejavniki tveganja razlikujejo vpliv parazitov, ki so privedli do blokade žolčnih vodov. Lahko se razvije še več subhepatična zlatenica, ker so kamni blokirali žolče (to se dogaja z JCB, to je s potekom žolčnih kamnov).
Zakaj se pojavijo jetrne (parenhimske) zlatenice? Diagnoza te vrste bolezni navaja, da so glavni dejavniki tveganja zanje:
- hepatitis, ki ga povzroča toksikoza, zastrupitev;
- rak jeter;
- ciroza jeter;
- različne tumorje;
- hepatitis, ki se razvija v ozadju uporabe drog;
- lezije vitalnega organa - virusi jeter (to je bolezen - hepatitis E, A, B, C, kot tudi delta).
Diferencialna diagnoza zlatenice je pomembna sestavina, na podlagi katere bo zdravnik bolniku predpisal to ali to individualno zdravljenje.
Preden se pogovorimo o diagnozi, si poglejmo malo bolj zlatenico.
Splošne informacije
Zlatenica ni bolezen. Gre za kompleks, sestavljen iz patoloških simptomov, neposredno povezanih z dejstvom, da je presnova pigmenta motena in jetra ne morejo v celoti opravljati svojih funkcij. Najpomembnejši dejavnik, ki prispeva k pojavu zlatenice, je prekomerna količina bilirubinskega pigmenta, ki vstopa v kri. Njegova tvorba izvira iz odpadnega hemoglobina, ki je del krvi.
Tak hemoglobin ne more več opravljati svojih osnovnih funkcij. Kaj se zgodi potem? Železni ion je ločen od hemoglobina. Potem se je ponovno prijavil. Toda bilirubin, le še vedno ni strupen, dobimo iz hemoglobina, nato pa ga kombiniramo z glukuronsko kislino. Prav ta kislina pomaga nevtralizirati bilirubin.
Zapomnite si, da je pravočasna diagnoza zelo pomembna. Zdravnik mora vedeti, katere metode je treba uporabiti za pravilno diagnozo, predpisati pravilno zdravljenje zlatenice.
Bilirubin, ki ni povezan s kislino, ima dva imena:
- Prvi je posreden. Zahvaljujoč njemu se doseže posredna kemična reakcija z reagenti.
- Drugi je brezplačen (brez obvez). Je precej strupen, ne more se raztopiti v vodi. Dobro se veže tudi na človeške maščobe, beljakovine. Zato ga tkivo in funkcija kopičita.
Ko se v hepatocitih (jetrnih celicah) pojavi vezava bilirubina na glukuronsko kislino, začne postati:
- neposredno (natančneje, reagirajte neposredno z reagenti), kot tudi
- povezane.
Nastali bilirubin ni strupen, lahko se raztopi v vodi. Po penetraciji v črevesje človeka barva blato, kar pomeni, da postane sterkobilinom. Nato se spremeni v urobilin (ki se postopoma absorbira v človeško kri, izloča skozi ledvice, spremeni barvo urina).
Značilnosti zlatice
V kompleksnih oblikah bolezni se razvoj simptomov začne takoj po okužbi. Pri blažjih oblikah bolezni se lahko prvi znaki pojavijo šele po 14-30 dneh. Obstajajo tudi primeri, ko se javijo v nekaj mesecih ali celo šestih mesecih po pridružitvi okužbe. V tem obdobju, kot je bilo že povedano, lahko traja od dveh tednov do 6 mesecev, virus se hitro razmnožuje, kakor tudi njegova prilagoditev na človeško telo. Takrat se začne postopno pojavljati zlatenica.
Sprva se lahko domneva, da se je prehlad začel, ko se začne telesna temperatura dvigovati, se pojavijo glavoboli, šibkost in bolečine. Mimogrede, hepatitis A se ponavadi začne tako, če govorimo o manifestacijah drugega hepatitisa, recimo B, C, potem se občutijo bolečine v sklepih, na koži se pojavi izpuščaj in telesna temperatura se prav tako poveča.
Ne pozabite, da bo pravočasen odziv na sumljive znake in obisk zdravnika omogočil hitro diagnosticiranje, uporabo potrebnih metod za dosego tega cilja in začetek pravilnega zdravljenja, ki ga je predpisal specialist. Po nekaj dneh po pojavu prvih znakov bolezni, ob prisotnosti hepatitisa, oseba noče jesti hrane, saj je njegov apetit bistveno slabši.
Poleg tega se bo bolnik pritoževal zaradi napadov bruhanja, slabosti, bolečine v hipohondru na desni strani. Hepatitis D, C, B, ki ima kronično obliko, je zelo nevarno za življenje.
Načini prenosa zlatenice
Če med diagnozo postane jasno, da se je bolezen pojavila v ozadju virusa ali okužbe in se zdi, da je prisoten hepatitis, je lahko oseba nevarna za druge ljudi.
Hepatitis C se prenaša prek spolnega stika, pa tudi parenteralno. Prenos hepatitisa B poteka prek krvi. Pogosto se to izvede od otrokove mame med transfuzijo krvi. Pri spolnem stiku ni izključena pridobitev okužbe.
Virusni hepatitis A lahko okuži osebo zaradi zaužitja kontaminirane vode ali živilskih izdelkov, ki so jim okužba pripeta. Če se zaradi motnje fizioloških procesov pojavi bolezen, kot je zlatenica, ne predstavlja nevarnosti za ljudi okoli pacienta, saj ni nalezljiva. Mimogrede, po tej obliki bolezni ni zapletov. Diagnoza ima pomembno vlogo pri vsakem obolenju, zato z boleznijo ne odlašajte, priporočamo, da se čim prej obrnete na zdravniško pomoč.
Glavne značilnosti
Sedaj smo navedli glavne simptome, ki alarmirajo bolnike. Omogočajo vam identifikacijo ene ali druge vrste bolezni. Pri diagnosticiranju zdravnik najprej razkrije znake, kot so porumenelost kože, beljakovinska membrana oči in sluznice.
Če ima bolnik hemolitično zlatenico - koža postane rumenkasto-limonina barva. Poleg tega bo bledica kože.
Pri diagnozi jetrne (parenhimske) zlatenice se spremeni barva kože, postane oranžno-rumena. Če diagnoza razkriva mehanski tip bolezni, koža pridobi določeno barvo, ki je podobna barvi oljk. Postopoma postane rjava. Mimogrede, če ima bolnik obstruktivno zlatenico ali obstruktivno zlatenico, se lahko pritoži:
- Pojav žilic zaradi oslabljenega strjevanja krvi, poškodbe vitalnega organa - jeter.
- Bolečina na strani na desni strani.
- Vročina.
- Povečanje velikosti vranice, če obstaja hemolitični tip.
- Srbenje kože (najpogosteje se bolj jasno kaže v toku subhepatičnega tipa bolezni).
- Razbarvanje urina, blata.
- Povečana jetra.
Diagnostika
Vsak dober zdravnik lahko natančno diagnozo bolnika: "zlatenica" v prisotnosti porumenelost kože. Vendar je treba omeniti, da pomembno vlogo igra sam dejavnik, ki je povzročil razvoj bolezni. Navsezadnje ga bo treba odpraviti, da bi se izognili negativnim posledicam za bolnika. Zato so obvezne metode diagnoze: analiza urina, popolna krvna slika, določanje ravni bilirubina v urinu in krvi.
Da bi presegli morebitne nepravilnosti najpomembnejših jetrnih encimov, bi morali opraviti biokemični krvni test. Prav tako bo pomagalo pri spoznavanju ravni holesterola, prisotnosti beljakovin. Naslednje diagnostične metode, ki jih bo predpisal zdravnik, so analiza blata, darovanje krvi za določanje protiteles v krvi do virusnega hepatitisa, drugih okužb vseh vrst.
Če upoštevamo laboratorijske diagnostične metode, s katerimi lahko zdravnik diagnosticira bolnika: »zlatenica«, to vključuje MRI, računalniško tomografijo, ultrazvočno diagnozo žolčnika, jetra, če je potrebno, ultrazvok vranice. Poleg tega je lahko potrebna radionuklidna skeniranje jeter in duodenalno sondiranje.
Glej spodaj. Tu je tabela za vašo pozornost. Razkriva vse podrobnosti o diferencialni diagnozi zlatenice. Svetujemo vam, da se z njim podrobno seznanite. Vse informacije, ki jih vsebuje tabela, vam bodo pomagale spoznati specifične simptome, značilne za eno ali drugo obliko zlatenice, metode posebne diagnostike, potrebne za vsako vrsto zlatenice, in druge pomembne točke.
Preventivni ukrepi
Za preprečevanje je priporočljivo najprej spremljati čistost vseh izdelkov, iz katerih pripravljate hrano. Temeljito operite vse sadje, zelenjavo. Poleg tega je prepovedano piti vodo brez kuhanja. Živila je treba predelati s termičnimi sredstvi, da ne bi zboleli, da se ne bi diagnosticirali bolezni, nikoli ne bi imeli nosa proti nosu s tako boleznijo.
Ne uporabljajte ene britve za dvoje, si umijte zobe s čopičem, ne manikurirajte z lastnimi napravami, ne da bi jih obdelali s posebnimi sredstvi. Drugo pomembno pravilo so čiste roke. Priporočljivo je, da jih večkrat operete. V 21. stoletju metode preprečevanja vključujejo cepljenje.
Ne pozabite, prej boste poiskali pomoč specialista, prej bo začel diagnozo, imenovanje individualne terapije. Ne zdravite se sami! Naš zdravnik čaka na vaša vprašanja. Ne skrivajte svojih problemov, jih rešujte z našo pomočjo!
3. Terapevtski in diagnostični algoritem za obstruktivno zlatenico.
Diagnoza obstruktivne zlatenice predstavlja za zdravnika dve nalogi:
1 - potrditev obstruktivne narave zlatenice;
2 - za določitev neposrednega vzroka za kršitev prehodnosti žolčevodov in za določitev njegove ravni.
V ta namen je bila predlagana uporaba arzenala instrumentalnih diagnostičnih metod v skladu z razvitim terapevtskim in diagnostičnim algoritmom.
Po opravljenem ultrazvoku in določitvi vrste žolčne hipertenzije in ravni bloka žolčnega drevesa se določijo nadaljnje taktike.
Pri Itipe (distalni holedochov blok) so FGD prikazane z bcdc, ERPHG preiskavo in, če je potrebno, EPST z litotripsijo z velikimi velikostmi konkrementa in litoekstrakcijo.
V primerih bilarne hipertenzije II in III se izvajajo transkutane minimalno invazivne intervencije pod ultrazvočno kontrolo, kot je CCPD. Omogoča izravnavo žolčne hipertenzije in antegradna holangiografija po 2-3 dneh daje informacije o naravi ovire in določa nadaljnjo kirurško taktiko.
Za celovit pregled žolčevoda nad in pod mestom ovire se izvede kombinirana retro- in antegradna kontrastna študija, ki omogoča določitev možnosti in narave kirurškega posega.
4. Konzervativno zdravljenje sindroma obstruktivne zlatenice.
Mehanična zlatenica - izrazita endotoksikoza, zato se vse terapevtske in diagnostične aktivnosti od prvega dne bolnikovega bivanja v bolnišnici izvajajo v okviru kompleksne konzervativne terapije, ki je namenjena predvsem preprečevanju odpovedi jeter in ledvic.
Na osnovi prehrane (tabela 5a), obogatene z ogljikovimi hidrati in beljakovinskimi živili, se izvaja masivno infuzijsko zdravljenje. Slednje vključuje kristaloide z nizko molekulsko maso (raztopina glukoze z insulinom, Ringerjevo raztopino, fiziološka raztopina), preparati hidroksietil škroba (refortan, stabizol), sredstva za razstrupljanje (hemodez, polidez), zdravila, ki izboljšajo reološko stanje (reopolyglucin), beljakovinsko zdravila, krvni pripravki.
Hepatoprotektorji (syrepar, Essentiale).
Aminokisline (glutaminska kislina, metionin).
Antihistaminiki. (suprastin, tavegil, difenhidramin).
Steroidni hormoni: prednizon 60-120 mg / dan, v hudih primerih intrahepatične holestaze in holangitisa - do 1000 mg / dan.
Simptomatsko zdravljenje. Glede na indikacije - analgetiki, spazmolitiki, srčni glikozidi, respiratorni analeptiki itd.
5. Ponavljajoča operacija na žolču.
Endoskopska papilosfinkterotomija (EPST) je disekcija HAPC z uporabo električne papilotomije, ki se izvaja s fibrogastroduodenoskopom s stransko optiko. Označene so naslednje indikacije za to operacijo:
Strand bssd stone.
Kamni uterodenalnega žolčevoda.
Kombinirane lezije žolčnih vodov v obliki litijaze ali stenoze HAPD, zapletene s holangitisom ali akutnim pankreatitisom.
Kontraindikacije za uporabo EPST vključujejo podaljšano strikturo distalnega holedohusa, ki jo povzroča indurativni pankreatitis; deformacija in zoženje dvanajstnika 12, zaradi česar je težko kanalizirati BDC; izjemno resnost bolnika. Med kontraindikacijami za EPST obstajajo peri-medicularne divertikule, ki povzročajo velike težave pri kanilaciji papile.
Endoskopska intervencija se izvaja z uporabo fibrogastroduodenoskopa, diatermokogulatorja in rentgenske televizije. Kot orodje za seciranje papile se običajno uporabljajo papilotomične zanke.
Pomembno je, da se terapevtski uspeh doseže med prvo endoskopsko intervencijo, ki ustvarja pogoje za pretok žolča v črevesje.
Po odkrivanju kamenja v žolčnih vodih je možno opraviti mehansko litoekstrakcijo s košaro Dormie, zanke ali balonskega katetra. V prisotnosti velikih kamnov, katerih možnost neodvisnega praznjenja je izredno majhna, se izvede litotripsija. Litotripsija se izvaja v obliki stika, pri katerem se destruktivni kamninski agent (mehanski litotom, laser, ultrazvočni ali piezoelektrični) neposredno napaja v kamen s pomočjo duodenoskopskega ali holedokoskopskega manipulacijskega kanala ali oddaljenega (ekstrakorporalnega), pri katerem se elektromagnetni udarni val sproži z litotripter namestitvijo. izven triplex se izvede z osredotočanjem na mesto računanja.
Zapleti EPST vključujejo: krvavitev iz secirane bsscc, akutni pankreatitis, zlomljeno košaro Dormia, poškodbe zadnje stene dvanajstnika.
Nasiliarni žolčnik.
Dekompresijo žolčevoda med obstruktivno zlatenico lahko dosežemo z nosilirebarično drenažo. Za izvajanje tega postopka zdravljenja je potrebna predhodna EKT, kar olajša vstavljanje katetra v žolčevod. Za nasobilialno drenažo se uporabljajo drenažni katetri s premerom 1,8-2,5 mm.
Endoskopski posegi na žolčnih vodih se zaključijo z nosno-žilnim odtokom, kadar je zaradi prisotnosti kamene ali cicatricialne strikture žolčni odtok v črevo močno moten ali pa je popolnoma blokiran, kot tudi s sočasno gnojnim holangitisom. Če v prvem primeru nasibiliarna drenaža pomaga odpraviti žolčo hipertenzijo, se v drugem primeru uporablja za rehabilitacijo žolčnih vodov. Na žalost je pri udarnih kamnih in hudih cicatricialnih kontrakcijah pogosto nemogoče opraviti drenažni kateter nad mestom obstrukcije žolčevoda.
Nasobilirna drenaža zagotavlja odtekanje stoječega žolča v zunanjost, medtem ko je v enem dnevu izguba žolča lahko 450–1200 ml. Sanacija žolčnih vodov z izpiranjem pripomore k lajšanju pojavov gnojnega holangitisa in odstranitvi otekanja sten žolčnih vodov ter eroziji žolčničnega detritusa in kamnov, zaradi česar postanejo mobilne in tako ustvarjajo pogoje za spontano sproščanje kamnov v lumen duodenuma. Pri vodenju nasiliarne drenaže je potrebno dnevno spremljanje delovanja drenaže, saj je možno izločiti hepatikoholedokus na eni strani in je treba upoštevati količino izgubljenega žolča in kompenzirati izgube s per os.
Kljub dosežkom sodobne kirurgije na področju minimalno invazivnih tehnologij je še vedno prisotna skupina bolnikov, pri katerih se lahko vzrok PHES radikalno reši le s tradicionalno intervencijo. Rekonstruktivna kirurgija žolčnih vodov je eden najtežjih delov abdominalne kirurgije. Izvajanje teh operacij zahteva popolno poznavanje topografske anatomije in virtualnih operacijskih tehnik.
Glavni element ponavljajočih se posegov na žolčnem traktu s tradicionalnim dostopom je holedohotomija. Odvisno od ugotovljenih sprememb se lahko zaključi:
"Gluhi" šiv
Zunanja drenaža žolčnega drevesa
Notranja drenaža (biliodigestna anastomoza)
Gluhih šivov choledocha je možno z enim samim kamnom, brez holangitisa in dobrim distalnim delom žolčevoda, zunanja drenaža pa se lahko izvaja v začasnih, dolgoročnih, dolgoročnih in trajnih variantah. Doslej je bilo pridobljenih veliko izkušenj pri uporabi drenaže v kirurgiji žolčevodov, ki se uporabljajo za naslednje namene: 1) za dekompresijo žolčevodov in preprečevanje žolčne hipertenzije;
2) preprečevanje razvoja anastomotične stenoze in žolčnih vodov;
H) izboljšanje pogojev za nastanek anastomoze; 4) za rentgensko in endoskopsko spremljanje žolčevodov;
5) za intraduktalne manipulacije (dajanje drog, ekstrakcija tujih teles itd.). Najpogosteje uporabljena drenaža v Keru, Vishnevsky, Kerte.
Vloga diferencialne diagnoze pri identifikaciji zlatenice
Zlatenica je simptom, izražen z porumenelostjo kože in brazgotine oči, in se pojavi zaradi različnih razlogov. Da bi ugotovili vzrok in predpisali ustrezno zdravljenje, je treba izvesti diferencialno diagnozo. Takšen pregled je zelo pomemben in zahteva veliko izkušenj strokovnjaka za diagnozo. Potrebno je razumeti, kateri procesi povzročajo zlatenico, zato v vsaki fazi pregleda odpravljamo bolezni, ki niso povezane z zlatenico.
Vrste simptomov
Vsaka manifestacija ikteričnega sindroma se pojavi zaradi povečanja ravni bilirubina v krvi bolnika. Visoka vsebnost rumenega pigmenta vodi do rumenenja kože in beljakov oči, in to je pogosto edini znak bolezni, ki se razvija. Obstajajo tri vrste zlatenice in vsaka od njih nastane iz različnih razlogov in ima tudi različne mehanizme razvoja (tabela 1).
Tabela 1 - Vrste zlatenice
Ali neuspeh hepatocitov vodi do nezmožnosti zajetja velike količine rumenega pigmenta.
- Obsežne poškodbe in hematomi v fazi resorpcije.
- Srčni napad na srce ali pljuča.
- Talasemija.
- Malarija
- Sepsa
- Dedna anemija.
- Nočna paroksizmalna hemoglobinurija.
- Pomanjkanje G-6-FD.
- Ciroza jeter.
- Hepatitis.
- Hepatoza.
- Holestaza.
- Rotorski sindrom.
- Tifus.
- Rumena mrzlica.
- Pseudotuberkuloza.
- Sifilis
- Žolčeva bolezen.
- Tumorji, brazgotine ali adhezije na vratih jeter.
- Stenoza bradavice Vater.
- Hipoplazija žolčnika.
To je seznam samo glavnih razlogov, zaradi katerih se lahko razvije ikterični sindrom, zato je pri diagnozi pomembno najprej razumeti mehanizem izvora bolezni in šele nato primerjati možne vzroke.
Zdravnik mora upoštevati, da se lahko zaradi vnosa nekaterih zdravil in uporabe izdelkov, ki povzročajo začasno obarvanje kože rumene barve, pojavi rumenkost. Če so ti razlogi izključeni, je treba izvesti diferencialno diagnozo, ki je celovit pregled, s katerim se izključijo bolezni, ki niso povezane z vzroki zlatenice.
Zelo pomembno je, da izvajamo dosledno diagnozo in, če je potrebno, povežemo druge strokovnjake, to je, da opravimo celovit pregled bolnika - samo na ta način lahko postavimo pravilno diagnozo.
Algoritem raziskave
Pregled bolnika in diagnozo se izvaja v stacionarnih pogojih oddelka za nalezljive bolezni. Prva je raziskava o pacientu, v kateri so opredeljene številne pomembne zadeve:
- Kako dolgo se je prvič pojavila rumenkost?
- Ali se bolnik pritožuje zaradi nečesa drugega kot zunanji znaki zlatenice?
- Kaj je potekalo pred pojavom simptomov?
- Ali imajo sorodniki težave z jetri ali podobne simptome?
- Ali obstajajo kakšne kronične bolezni, ki jih je bolnik imel?
- Ali so bili delovni pogoji v stiku s kemikalijami?
- Zloraba bolnika z alkoholom ali narkotičnimi snovmi?
- Ali je prišlo do razbarvanja urina in blata?
Med inšpekcijskim pregledom se pokaže stopnja rumenkaste barve, prisotna je suha koža ali različni izpuščaji. Pri palpaciji se ugotovi, koliko so jetra in vranica povečane, v nekaterih oblikah zlatenice pa ti organi ostanejo normalne velikosti. Da bi ugotovili splošno stanje bolnika, merijo temperaturo in tlak, nato pa nadaljujejo z laboratorijskimi in instrumentalnimi diagnostičnimi metodami.
- Popolna krvna slika - najpogostejša in najbolj potrebna analiza za vsako bolezen. Na njem lahko presodite o splošnem stanju pacienta in o prisotnosti kakršnihkoli nepravilnosti v telesu. Najpomembnejši kazalec za zlatenico so levkociti. Na primer, poškodbe jetrnih celic vodijo v nizko raven limfocitne levkocitoze in pri nekaterih hepatitisih je možno povečanje polimorfonuklearnih levkocitov.
- Analiza urina - z njeno uporabo lahko ocenjujete ne le indikatorje, temveč tudi barvo in konsistenco urina. Praviloma z zlatenico postane urin temnejši in bolj moten kot običajno, medtem ko ima pri hepatitisu izrazito rjavo barvo.
Coprogram - s pregledom iztrebkov lahko ugotovite stanje prebavil in ugotovite nekatere parazitske bolezni. Poleg tega je glede na raven rumenega pigmenta v blatu možno oceniti delovanje in stanje črevesne mikroflore.
Glede na rezultate laboratorijske diagnoze ali netočne diagnoze opravimo instrumentalne preglede. Lahko se dodeli:
- Ultrazvok jeter in drugih notranjih organov.
- Rentgen.
- CT ali MRI.
- Fibrogastroduodenoskopija.
- Biopsija jeter.
Če je potrebno, predpišejo tudi druge preglede, če prejšnji niso dali popolnih informacij o bolnikovem stanju. Nekateri testi in pregledi se opravijo večkrat, da bi dobili predstavo o dinamiki bolezni.
Rezultati dekodiranja
Pomembno je, da ima zdravnik, ki dešifrira rezultate raziskave, precejšnje izkušnje, saj lahko podobne rezultate opazimo pri različnih boleznih, ki vključujejo zlatenico. Za lažjo interpretacijo rezultatov je mogoče predlagati zbirno tabelo (tabela 2).
Preglednica 2 - Glavni diagnostični kazalci zlatenice
Zdravimo jetra
Zdravljenje, simptomi, zdravila
Diagnostični algoritem zlatenice
Diagnoza obstruktivne zlatenice predstavlja za zdravnika dve nalogi:
1 - potrditev obstruktivne narave zlatenice;
2 - za določitev neposrednega vzroka za kršitev prehodnosti žolčevodov in za določitev njegove ravni.
V ta namen je bila predlagana uporaba arzenala instrumentalnih diagnostičnih metod v skladu z razvitim terapevtskim in diagnostičnim algoritmom.
Po opravljenem ultrazvoku in določitvi vrste žolčne hipertenzije in ravni bloka žolčnega drevesa se določijo nadaljnje taktike.
Pri Itipe (distalni holedochov blok) so FGD prikazane z bcdc, ERPHG preiskavo in, če je potrebno, EPST z litotripsijo z velikimi velikostmi konkrementa in litoekstrakcijo.
V primerih bilarne hipertenzije II in III se izvajajo transkutane minimalno invazivne intervencije pod ultrazvočno kontrolo, kot je CCPD. Omogoča izravnavo žolčne hipertenzije in antegradna holangiografija po 2-3 dneh daje informacije o naravi ovire in določa nadaljnjo kirurško taktiko.
Za celovit pregled žolčevoda nad in pod mestom ovire se izvede kombinirana retro- in antegradna kontrastna študija, ki omogoča določitev možnosti in narave kirurškega posega.
4. Konzervativno zdravljenje sindroma obstruktivne zlatenice.
Mehanična zlatenica - izrazita endotoksikoza, zato se vse terapevtske in diagnostične aktivnosti od prvega dne bolnikovega bivanja v bolnišnici izvajajo v okviru kompleksne konzervativne terapije, ki je namenjena predvsem preprečevanju odpovedi jeter in ledvic.
Na osnovi prehrane (tabela 5a), obogatene z ogljikovimi hidrati in beljakovinskimi živili, se izvaja masivno infuzijsko zdravljenje. Slednje vključuje kristaloide z nizko molekulsko maso (raztopina glukoze z insulinom, Ringerjevo raztopino, fiziološka raztopina), preparati hidroksietil škroba (refortan, stabizol), sredstva za razstrupljanje (hemodez, polidez), zdravila, ki izboljšajo reološko stanje (reopolyglucin), beljakovinsko zdravila, krvni pripravki.
Hepatoprotektorji (syrepar, Essentiale).
Aminokisline (glutaminska kislina, metionin).
Antihistaminiki. (suprastin, tavegil, difenhidramin).
Steroidni hormoni: prednizon 60-120 mg / dan, v hudih primerih intrahepatične holestaze in holangitisa - do 1000 mg / dan.
Simptomatsko zdravljenje. Glede na indikacije - analgetiki, spazmolitiki, srčni glikozidi, respiratorni analeptiki itd.
5. Ponavljajoča operacija na žolču.
Endoskopska papilosfinkterotomija (EPST) je disekcija HAPC z uporabo električne papilotomije, ki se izvaja s fibrogastroduodenoskopom s stransko optiko. Označene so naslednje indikacije za to operacijo:
Strand bssd stone.
Kamni uterodenalnega žolčevoda.
Kombinirane lezije žolčnih vodov v obliki litijaze ali stenoze HAPD, zapletene s holangitisom ali akutnim pankreatitisom.
Kontraindikacije za uporabo EPST vključujejo podaljšano strikturo distalnega holedohusa, ki jo povzroča indurativni pankreatitis; deformacija in zoženje dvanajstnika 12, zaradi česar je težko kanalizirati BDC; izjemno resnost bolnika. Med kontraindikacijami za EPST obstajajo peri-medicularne divertikule, ki povzročajo velike težave pri kanilaciji papile.
Endoskopska intervencija se izvaja z uporabo fibrogastroduodenoskopa, diatermokogulatorja in rentgenske televizije. Kot orodje za seciranje papile se običajno uporabljajo papilotomične zanke.
Pomembno je, da se terapevtski uspeh doseže med prvo endoskopsko intervencijo, ki ustvarja pogoje za pretok žolča v črevesje.
Po odkrivanju kamenja v žolčnih vodih je možno opraviti mehansko litoekstrakcijo s košaro Dormie, zanke ali balonskega katetra. V prisotnosti velikih kamnov, katerih možnost neodvisnega praznjenja je izredno majhna, se izvede litotripsija. Litotripsija se izvaja v obliki stika, pri katerem se destruktivni kamninski agent (mehanski litotom, laser, ultrazvočni ali piezoelektrični) neposredno napaja v kamen s pomočjo duodenoskopskega ali holedokoskopskega manipulacijskega kanala ali oddaljenega (ekstrakorporalnega), pri katerem se elektromagnetni udarni val sproži z litotripter namestitvijo. izven triplex se izvede z osredotočanjem na mesto računanja.
Zapleti EPST vključujejo: krvavitev iz secirane bsscc, akutni pankreatitis, zlomljeno košaro Dormia, poškodbe zadnje stene dvanajstnika.
Nasiliarni žolčnik.
Dekompresijo žolčevoda med obstruktivno zlatenico lahko dosežemo z nosilirebarično drenažo. Za izvajanje tega postopka zdravljenja je potrebna predhodna EKT, kar olajša vstavljanje katetra v žolčevod. Za nasobilialno drenažo se uporabljajo drenažni katetri s premerom 1,8-2,5 mm.
Endoskopski posegi na žolčnih vodih se zaključijo z nosno-žilnim odtokom, kadar je zaradi prisotnosti kamene ali cicatricialne strikture žolčni odtok v črevo močno moten ali pa je popolnoma blokiran, kot tudi s sočasno gnojnim holangitisom. Če v prvem primeru nasibiliarna drenaža pomaga odpraviti žolčo hipertenzijo, se v drugem primeru uporablja za rehabilitacijo žolčnih vodov. Na žalost je pri udarnih kamnih in hudih cicatricialnih kontrakcijah pogosto nemogoče opraviti drenažni kateter nad mestom obstrukcije žolčevoda.
Nasobilirna drenaža zagotavlja odtekanje stoječega žolča v zunanjost, medtem ko je v enem dnevu izguba žolča lahko 450–1200 ml. Sanacija žolčnih vodov z izpiranjem pripomore k lajšanju pojavov gnojnega holangitisa in odstranitvi otekanja sten žolčnih vodov ter eroziji žolčničnega detritusa in kamnov, zaradi česar postanejo mobilne in tako ustvarjajo pogoje za spontano sproščanje kamnov v lumen duodenuma. Pri vodenju nasiliarne drenaže je potrebno dnevno spremljanje delovanja drenaže, saj je možno izločiti hepatikoholedokus na eni strani in je treba upoštevati količino izgubljenega žolča in kompenzirati izgube s per os.
Kljub dosežkom sodobne kirurgije na področju minimalno invazivnih tehnologij je še vedno prisotna skupina bolnikov, pri katerih se lahko vzrok PHES radikalno reši le s tradicionalno intervencijo. Rekonstruktivna kirurgija žolčnih vodov je eden najtežjih delov abdominalne kirurgije. Izvajanje teh operacij zahteva popolno poznavanje topografske anatomije in virtualnih operacijskih tehnik.
Glavni element ponavljajočih se posegov na žolčnem traktu s tradicionalnim dostopom je holedohotomija. Odvisno od ugotovljenih sprememb se lahko zaključi:
»Gluhi« šiv koledok
Zunanja drenaža žolčnega drevesa
Notranja drenaža (biliodigestna anastomoza)
»Gluhi« šiv holedoha je možen v prisotnosti posameznih kamnov, odsotnosti holangitisa in dobre prehodnosti distalnega dela skupnega žolčevoda, zunanja drenaža pa se lahko izvaja v začasnih, dolgoročnih, dolgotrajnih in trajnih variantah. Doslej je bilo pridobljenih veliko izkušenj pri uporabi drenaže v kirurgiji žolčevodov, ki se uporabljajo za naslednje namene: 1) za dekompresijo žolčevodov in preprečevanje žolčne hipertenzije;
2) preprečevanje razvoja anastomotične stenoze in žolčnih vodov;
H) izboljšanje pogojev za nastanek anastomoze; 4) za rentgensko in endoskopsko spremljanje žolčevodov;
5) za intraduktalne manipulacije (dajanje drog, ekstrakcija tujih teles itd.). Najpogosteje uporabljena drenaža v Keru, Vishnevsky, Kerte.
Sl. 2. Drenaža choledochusa.
Notranja drenaža je indicirana pri dilataciji žolčevoda nad 12 mm, kot tudi ob obstrukciji distalnega ležišča, pod pogojem, da je žolčni tok nemogoče pridobiti z minimalno invazivnimi metodami. Trenutno se uporabljajo različne metode bioiodigestivnih anastamoz, ki predstavljajo fistulo med enim od oddelkov žolčevoda in tankega črevesa.
Sl. 3. Metode holedokoduodenostomije.
Z ireverzibilnimi ovirami v distalnem holedochusu se izvajajo različne variante supraduodenalne holedohoduodenostomije (po Jurashu, Finstererju, Flerkenu).
Fistula žolčnih poti s tankim črevesom se izvaja v prisotnosti duodenostasis, cicatricial-infiltrativne spremembe dvanajstnika. Anastamoza se oblikuje na zanki jejunuma vzdolž Rouxa, dolga najmanj 60 cm, transduodenalne intervencije pa zavzamejo določen kraj - transduodenalna papilosfincteroplastika, holedokoduodenostomija.
Sl. 4. Transduodenalna papilfosinkteroplastika.
Z visokimi strikturnimi strikturami žolčnih vodov se izvajajo kompleksne rekonstrukcijske operacije za obnovitev toka žolča. Nastajanje biliodigestnih anastamoz pri visokih strikturah je pogosto precej preobremenjeno, ko je segment proksimalnega kanala ozek in bolj ozek. V takih primerih je priporočljivo uporabiti odtoke, ki so nameščeni znotraj ustvarjene anastamoze, in zgornji del drenažne cevi skozi jetra do zunanje strani (operacija Pradery-Smith) ali pa spodnji - skozi dvanajstnik (delovanje Felkerja) se prav tako izvleče in okrepi, da se zagotovi zanesljivost drenaža. Nanesite tudi skozi odtoke, ki povezujejo proksimalni in distalni odsek, ki sta odstranjena navzven. S tem je možno spremeniti intraduktalni del drenaže vsakih 3-4 mesece, saj mora biti takšna odvodnjavanja v povprečju 1 leto. Poleg same drenaže, ki zagotavlja oskrbo z žolčo v črevesje, se izračuna lastnosti ogrodij takšnih odtokov, da se ohrani zanesljiv lumen nastale biliodigestivne anastomoze.
Sl. 5. Transhepatična drenaža po Praderi.
V nekaterih primerih je zaradi zelo obsežnega uničenja proksimalnega žolčnega kanala neizvedljivo anastomoza z zunanjimi žolčnimi kanali. Logična rešitev je povezava s črevesjem intrahepatičnih kanalov, ki je pri bolnikih s strikturami običajno razširjena. Klasične intervencije tega tipa so Longmayerove operacije (anastamoza jejunuma z levim lobarnim kanalom z izpostavljanjem skozi resekcijo jetrnega tkiva), Doliotti (opravljena je subtotalna resekcija levega režnja jeter in kanal, najden na rezu v III. napredni transhepatični pristop k levemu jetrnemu kanalu v segmentih II in III v bližini okrogle vezi z avtoanastamozo) in mnogi drugi.
Sl. 6. Operacija Longmayer Operacija Doliotti
Najnovejši dosežki na področju rekonstruktivne operacije žolčevodov so stentne protetike. Retrogradni ali antegradni dostop se izvaja s strogim preoblikovanjem s posebnim orodjem ali z balonsko dilatacijo z uporabo valjev različnih premerov (4-8 mm). Nato se nad območje za strikturo vstavi bilioduodenalna radiološka, stenska proteza s spominom na obliko. Če je potrebno, ga lahko zamenja večji premer. Obstaja možnost namestitve antegradnega stenta pod ultrazvočno kontrolo brez predhodne dilatacije ali dilatacije kanala pri bolnikih s „svežo“ strikturo. Stent z benigno strikturo traja vsaj eno leto, saj se v tem obdobju ustavijo morfološke spremembe v območju strikture, zorenju kolagena in epitelizaciji. V pripravi so jasne indikacije za to tehniko z benignimi strikturami, pri bolnikih s tumorskimi lezijami pa je ta tehnika lahko edina možnost za tuneliranje tumorja, zlasti ker je ta manipulacija minimalno invazivna in lahko postane izbrana metoda.
Diferencialna diagnoza zlatenice.
Z zvišanjem ravni bilirubina v krvnem serumu nad 40 μmol / l opazimo obarvanje zalezov z beločnico, sluznic in kože. Podobno stanje bolnikov povezuje skupni klinični koncept - zlatenica. Trenutno obstajajo številne vrste zlatenice, ki se razlikujejo po etiologiji, mehanizmih metabolizma pigmentov in zato zahtevajo različne terapevtske in diagnostične ukrepe. Na splošno je lahko zvišanje ravni bilirubina (jetra izločijo do 250 mg žolčevega pigmenta na dan v žolču) posledica treh glavnih skupin vzrokov:
Pospešena razgradnja rdečih krvnih celic s prekomernim nastajanjem in kopičenjem indirektnega serumskega bilirubina, ko encimski sistemi jeter ne morejo zagotoviti nadaljnje transformacije povečane količine pigmenta (hemolitični, suprahepatični zlatenica). Vzrok teh stanj je lahko zastrupitev, zastrupitev, fizični napor itd.
Poraz jetrnih celic (nalezljivih, strupenih), kar vodi do kršitve biokemičnih transformacij bilirubina in njegovega prodiranja iz krvi v žolčne kapilare (parenhimske, jetrne zlatenice).
Kršitev prehodnosti žolčevodov, ki vodi v intraduktalno hipertenzijo, ki preprečuje izločanje žolča v lumen žolčnih kapilar in vodi v regurgitacijo bilirubina iz njih v krvne in limfne žile (mehanska, subhepatična zlatenica).
Majhno skupino sestavljajo bolniki z različnimi variantami dednih motenj metabolizma pigmentov, ti benigna hiperbilirubinemija (Gilbert, Crigler-Nojar, Dabin-Johnson in drugi). Takšne različice zlatenice so pogostejše pri mladih, ne zahtevajo posebne obravnave, lahko pa so vzrok diagnostičnih napak, ki prispevajo k napačni medicinski taktiki, do zaman laparotomije.
Spodaj so najbolj informativni klinično-anamnestični in laboratorijski podatki, ki omogočajo razlikovanje med naravo zlatenice (tabela 1).