Bilarna bolečina

Biliarna bolečina je opisana kot epizoda hude bolečine, lokalizirane v epigastriju ali desnem hipohondriju, ki traja vsaj 30 minut. Bolečina praviloma izžareva v desno ramo, lahko jo spremlja slabost in bruhanje. Bolniki med napadom ne morejo najti položaja za lajšanje bolečin.

Mehanizem razvoja žolčnih bolečin, ne glede na vzrok, ki ga je povzročil, je povezan z obstrukcijo žolčnika, kar vodi v povečan pritisk v njej in njegovo širitev. V primeru dolgotrajne obstrukcije se običajno dodajajo vnetne spremembe. Najpogostejši vzrok obstrukcije v žolčnem traktu je holelitijaza. Vendar lahko disfunkcija žolčnika in / ali sfinkterja Oddi povzroči tudi prehodno obstrukcijo in povečanje pritiska v žolčnem sistemu.

Na klinični ravni je težko razlikovati vzrok obstrukcije (holelitiaza ali disfunkcionalne motnje žolčevoda). V zvezi s tem je bilo pred kratkim predlagano, da se uporablja izraz "bolečina v žolču" namesto prej uporabljenih "žolčnih kolik", ki zajema bolečinski sindrom, patogenetsko povezan s holelitiazo, da se sklicuje na klinični ekvivalent obstrukcije žolčnika.

Biliarne bolečine, kaj je to

Primarni Ds: Diabetes mellitus, huda, dekompenzacija.

Zapleti: hiperglikemična koma.

Nujna pomoč:

Da bi zagotovili prehodnost zgornjih dihal, terapijo s kisikom.

Zagotovite dostop do venskega ležišča: 1 uro, a / v 0,9% raztopina natrijevega klorida 20 ml / kg; s hipovolemijo - 30 ml / kg;

V naslednjih 24 urah nadaljujte infuzijsko terapijo s hitrostjo 50-150 ml / kg; povprečni dnevni volumen je 2000-2500 ml. V prvih 6 urah vnesite 50%, nato - 25% in v preostalih 12 urah - 25% tekočine. Vnos 0,9% raztopine NaCl nadaljujemo s krvnim sladkorjem 14 mmol / l. Nato povežite 5% raztopino glukoze in jo izmenično vstavite z 0,9% p-rum NaaCl v razmerju 1: 1.

Inzulin kratkega (!) Dejanja (actrapid, Humulin redno) v / v curku v odmerku 0,1 U / kg (s trajanjem diabetesa več kot 1 leto - 0,2 U / kg) v 100-150 ml telesne mase. r-ra. Nato se insulin vnaša v / m s hitrostjo 0,1 U / kg * h pod nadzorom glikemije. Nivo glikemije se ne sme zmanjšati za več kot 2,8 mmol / h. Z znižanjem krvnega sladkorja na 12-14 mmol / l preide na injiciranje insulina po 4 urah s hitrostjo 0,1 U / kg.

Po 2-3 urah od začetka terapije v kapsuli. 1% raztopina KCl pri izračunu 2 mmol / kg * dan (1/2 odmerek - intravensko in 1/2 - v odsotnosti notranjega bruhanja); v prisotnosti kazalcev kalija v krvi, je hitrost dajanja, kot sledi: do 3 mmol / l - 3 g / h, 3-4 - 2 g / h, 4-5 -1,5 g / h, 6 in več - ustaviti vnos. Pripravki kalija ne vstopijo, če je bolnik v šoku in z anurijo!

Zdravimo jetra

Zdravljenje, simptomi, zdravila

Biliarne bolečine, kaj je to

Večina bolezni žolčevodov spremljajo različne stopnje bolečine. Trenutno je bolečina definirana kot spontani subjektivni občutek, ki nastane kot posledica sprejemanja patoloških impulzov iz periferije v osrednji živčni sistem, v nasprotju z bolečino, ki se ugotovi med pregledom, na primer palpacijo [1]. Hkrati pa vrsta in resnost bolečine nista vedno neposredno odvisna od intenzivnosti dejavnikov, ki jo povzročajo.

Bolečine v trebuhu se pojavljajo tako pri funkcionalnih kot pri organskih boleznih žolčnika in žolčevodov.

Glede na mehanizem razvoja so vse funkcionalne motnje žolčevodov razdeljene na primarne in sekundarne. Istočasno pa v strukturi žolčevodnih motenj primarne motnje zavzemajo razmeroma majhen prostor, njihova frekvenca se giblje med 10 in 15%.

Veliko pogosteje (pri 85-90%) obstajajo sekundarne funkcionalne motnje, ki so posledica razvoja organske bilijarne patologije.

Preskušanje in pojasnjevanje preiskovalnih metod se uporabljata za diagnosticiranje žolčevodov. Za oceno funkcionalnega stanja žolčnika je vodilna metoda ultrazvok s študijo iztisne frakcije po jetrnem zajtrku. Trenutno je treba priznati, da je najbolj informativna metoda pri diagnozi funkcionalnih motenj sfinkterja dinamična cholescintigrafija. Neposredna in ločena manometrija žolčnikov in pankreatičnih kanalov je lahko zelo obetavna metoda.

Glavni vzroki za bolečine v trebuhu pri žolčni patologiji so krči gladkih mišic, prerastejo stene žolčnika in žolčnih poti, ki so posledica žilne hipertenzije, mehanske stimulacije stene žolčnika in duktalnega sistema z žolčem ali kamenčkom. V tem pogledu se narava bolečine spreminja. Pojavijo se lahko nenadoma ali se postopoma povečujejo, trajajo minute ali ure, trajajo dolgo ali pa se ponavljajo z različno frekvenco, lokalizirajo ali širijo.

Tesna anatomsko in funkcionalno razmerje med žolčnim sistemom z gastropancreatoduodenectomy območju povzroča mešano naravo bolečine, povezane z biliarnim patologijo, medtem ko je bolečina v trebuhu redko najdemo kot samostojen simptom in je pogosto povezana z drugimi simptomi v prebavilih (slabost, bruhanje, grenak okus v ustih, zgaga, občutek polnosti v želodcu, napenjanje, driska, zaprtje itd.)

Za lajšanje bolečine v trebuhu pri žolčni patologiji se uporabljajo različni relaksanti gladkih mišic. Antiholinergiki, ki blokirajo muskarinske receptorje celične membrane, so zelo razširjeni, zaradi česar se zmanjša koncentracija intracelularnega kalcija, kar v končni fazi vodi do relaksacije mišičnih celic. Pomembna pomanjkljivost so znani neželeni učinki pri uporabi antiholinergičnih zdravil. Kontraindicirani so pri glavkomu, adenomu prostate, nosečnosti itd., Kar omejuje njihovo uporabo pri znatnem deležu bolnikov.

V klinični praksi se pogosto uporabljajo spazmolitiki (drotaverin, benciklan, papaverin), mehanizem delovanja katerega se zmanjša na inhibicijo fosfodiesteraze, aktivacijo adenilat ciklaze. Vendar pa imajo ta zdravila splošen učinek na vse gladke mišice, vključno s krvnimi žilami in sečil. Antispazmodični učinek teh zdravil ni dolgoročen, pri dolgotrajni uporabi pa se lahko razvije hipomotorna diskinezija žolčnika in disfunkcija sfinkterja žolčnika. V zvezi s tem se ta zdravila uporabljajo za kratek čas, predvsem za lajšanje bolečin.

Med miotropnimi spazmolitiki mebeverin hidroklorid (Duspatalin) zasluži pozornost, ki ima neposreden blokirni učinek na hitre natrijeve kanale celične membrane miocitov, ki moti dotok natrija v celico, zato se procesi depolarizacije upočasni in zaporedje dogodkov, ki vodijo v mišični krč, upočasni in posledično na razvoj bolečine.

Mebeverin hidroklorid prav tako blokira polnjenje deponije z zunajceličnim kalcijem, zato pri aktiviranju ad 1-adrenoreceptorjev v njegovi prisotnosti depo ni ponovno napolnjen. V zvezi s tem je odtok kalijevih ionov iz celice kratkoročen in ni trajnega zmanjšanja mišičnega tonusa [2].

Mebeverin hidroklorid torej zavira spazme, vendar ne povzroča trajne atonije gladkih mišic, tj. ne krši gibljivosti prebavnega trakta.

Prednost mebeverinijevega klorida pred zgornjimi spazmolitiki je, da ne vpliva na muskarinske receptorje in zato ni stranskih učinkov, kot so suha usta, zamegljen vid zaradi spazma namestitve, tahikardija, zadrževanje urina in tudi ne povzroča hipotenzije..

Nedavne študije so pokazale, da ima mebeverinijev klorid pozitiven učinek pri žolčni patologiji [3,4]. Pregledali smo 20 bolnikov z GIB (17 žensk in 3 moške, povprečna starost 44,5 ± 2,2 leta) in 20 s postholecistektomijskim sindromom (16 žensk in 4 moške, povprečna starost 45,8 ± 3,1 leta). Pritožbe zaradi vztrajne bolečine v desnem hipohondriju zatiralske ali obokane narave so predstavili 31 bolnikov, pri 9 so se pojavili epizodični in intenzivni. Pri 32 bolnikih, dispeptičnih motenj v obliki grenkobe v ustih, slabost, belching. Vsi bolniki so jemali Duspatalin 1 kapsulo 2-krat na dan. Pri bolnikih z GCB po 7 dneh se je bolečina v desnem hipohondru zmanjšala pri 14 (70%). Po 14 dneh je 17 bolnikov (85%) popolnoma izginilo, 3 (15%) pa se je zmanjšalo njihovo trajanje in intenzivnost. Pri bolnikih s sindromom postholecistektomije (PEC) v prvem tednu zdravljenja se je intenzivnost bolečine v desnem hipohondru zmanjšala pri 13 (65%), po 14 dneh pa je bolečina popolnoma izginila pri 8 (40%), občutno zmanjšala intenzivnost in trajanje v 10 (50%). %). Odsotnost pozitivne dinamike pri lajšanju bolečine so opazili le pri 2 bolnikih. Po podatkih EGDS in računalniške pH-metrije, je duodeno-želodčni refluks, ugotovljen pred začetkom študije, izginil v 70% primerov, kar je povzročilo izginotje dispeptičnih motenj pri teh bolnikih. Med zdravljenjem so normalizacijo AST in ALT opazili pri 3 od 5 bolnikov s PHES s hiperemotransferazo. Po podatkih ultrazvoka 11 bolnikov s PHES, ki so imeli na začetku skupni žolčnik, ki je bil podaljšan z 9 na 14 mm, v 5 po 2 tednih zdravljenja z Duspatalinom so zabeležili normalno širino, pri 4 pa je prišlo do zmanjšanja lumena žolčevoda. Pri nobenem bolniku niso opazili neželenih učinkov pri uporabi zdravila Duspatalin.

Zanimive in nove podatke, ki jih je pridobil Savelijev VS et al. [5]. Avtorji so prepričljivo pokazali, da se med prejemanjem Duspatalina odtekanje žolča izboljšuje in da se znižajo indeksi skupnega holesterola (holesterola) in lipoproteinskega holesterola nizke gostote.

Tako med zdravljenjem z Duspatalinom večina bolnikov z žolčnimi kamni in PCE kaže pozitivno dinamiko kliničnih simptomov, ustavi bolečino in dispeptične motnje izginejo. Odprava disfunkcije sfinkterja Oddi pomaga zmanjšati žolčno hipertenzijo, kar vodi do normalizacije širine lumna žolčevoda, izboljšanje laboratorijskih parametrov. Dober klinični učinek in odsotnost neželenih učinkov Duspatalin je zdravilo izbire pri zdravljenju bolnikov z žolčem.

Literatura

  1. Yakovenko E.P. Sindrom bolečine v trebuhu: etiologija, patogeneza in vprašanja zdravljenja. Klinična farmakologija in terapija, 2002, 11 (1), str. 1-4.
  2. Vloga Duspatalina pri zdravljenju funkcionalnih bolezni prebavil. Rak dojk Bolezni prebavnega sistema. Zvezek 3, št. 2, 2002, str. 70-72.
  3. Ilchenko, A.A., Selezneva, E.Y. Mebeverin pri lajšanju bolečin s holelitiazo. Eksperimentalna in klinična gastroenterologija, 2002, št. 3, str. 57-58.
  4. Ilchenko A.A., Bystrovskaya E.V. Izkušnje z uporabo Duspatalina s funkcionalnimi motnjami v Oddinovem sfinkterju pri bolnikih, pri katerih je prišlo do holecistektomije. Eksperimentalna in klinična gastroenterologija, 2002, št. 4, str.
  5. Saveliev V.S., Petukhov V.A., Karalkin A.V., Fomin D.K. Ekstrahepatična žolčna disfunkcija v sindromu lipidne stiske: etiopatogeneza, diagnostika in smernice zdravljenja. Rak dojk Bolezni prebavnega sistema. Vol 4, No 2, 2002, str.

Komentarji (vidni samo strokovnjakom, ki so jih uredili uredniki MEDI RU)

Bolečine s celiakijo

Biljno bolečina brez žolčnika je bilična kolika brez žolčnih kamnov; laparoskopska holecistektomija včasih služi kot izbira.

Če se žolčnih kamnov, pogosto pri mladih ženskah, lahko razvijejo žolčne kolike. Bolečina pri bolnikih s kolecistitisom je do 15% vzrokov laparoskopske holecistektomije.

Pogosti vzroki za takšne bolečine v obliki žolčnika so:

  • Mikroskopski kamni - ni mogoče zaznati z rutinskim ultrazvokom.
  • Patološko praznjenje žolčnika.
  • Preobčutljivi žolčnik.
  • Disfunkcija soseda Oddija.
  • Preobčutljivost sosednjega dvanajstnika.
  • Morebiti spontano ločeni kamni iz žolčnika.

Nekateri bolniki sčasoma razvijejo druge bolezni prebavil.

Diagnoza

Pri bolnikih z žolčem kolikom se priporoča bolečina brez lističa, ko vizualne metode pregleda ne odkrijejo žolčnih kamnov. Bolniki morajo opraviti ultrazvok z možnostjo endoskopskega ultrazvoka (za majhne kamne

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Zapleti žolčnika

Klinika

V večini primerov se žolč v žolču odvija latentno. V prisotnosti klinike ni posebnih simptomov. Bolniki se lahko pritožijo zaradi neugodja ali bolečine v desnem hipohondru, pogosto povezane z nepravilnostjo v prehrani, ki jo lahko spremlja občutek grenkobe v ustih, ki se ponavadi pojavi zjutraj.

Latentni ACE. Pri 60-80% obrazov kamni v žolčniku ne povzročajo nelagodja in tvorijo skupino nosilcev kamnov. Večina bolnikov s prisotnostjo žolčnih kamnov že več let nima kliničnih simptomov. Letno tveganje za pojav simptomov pri teh osebah je v povprečju 1-4% na leto: v 5 letih se lahko bolezen pojavi pri 20% bolnikov, v 10 letih pri 15%, v 15 letih približno v 18%. Ker se tveganje za razvoj simptomov GCB s starostjo zmanjšuje, profilaktične holecistektomije pa bistveno ne vplivajo na pričakovano življenjsko dobo, menijo, da profilaktične holecistektomije niso pokazane osebam z asimptomatskim konkrementom žolčnika.

Z vidika zdravil, ki temeljijo na dokazih, so napetost v trebuhu, slabost, teža in bolečina v desnem zgornjem kvadrantu, nestrpnost do maščobnih živil, grenak okus v ustih nespecifični simptomi, ki se pojavljajo v kamninah z enako pogostnostjo kot pri zdravih ljudeh in morda niso povezani s prisotnostjo kamenca v žolčniku.

Dispeptična oblika JCB. Klinične manifestacije temeljijo na zmanjšani kontraktilnosti žolčnika in pomanjkanju žolča v črevesju. Pojavila se je nestrpnost do maščobnih živil, težka v desnem hipohondru, slabost, napenjanje, bruhanje, bruhanje, grenkoba v ustih.

Boleča oblika z značilno žolčasto koliko. Biliarna kolika je prepoznana kot tipična manifestacija JCB.

Biliarna kolika je akutni napad visceralne bolečine, ki jo povzroča obstrukcija cističnega kanala. Trenutno je izraz žolčne bolečine bolj zaželen kot izraz žolčne kolike, saj prvi odraža stanje, ki izhaja iz začasne obstrukcije cističnega kanala ne le s kamni, ampak tudi z žolčem.

Začetek in trajanje napada. Bolečino povzroča obilen vnos mastne in / ali ocvrte hrane, pojavlja se zvečer ali ponoči. Bolečina ima nenaden začetek in običajno traja od 15-30 minut do 3-4 ur (včasih do 6-8 ur). Trajanje bolečega napada več kot 12 ur je, ko se razvije akutni holecistitis. Po prehodu bolečega napada ima pacient nekaj časa neprijeten občutek v trebuhu.

Lokalizacija Najpogosteje je bolečina lokalizirana v desnem hipohondru in epigastrični regiji. Lahko sega v območje desne lopatice ali desno ramo. Včasih se bolečina v čustvenem procesu čuti.

Intenzivnost, značaj. Bolečina je lahko različnega pomena in narave. Opisan je kot zatiralen, podoben zob, vboda, krče ali občutek težke. Pacienti z občutkom bolečine ne najdejo udobnega položaja, da bi ga zmanjšali, in se lahko ves čas premikajo. Pri nekaterih bolnikih se slabost pojavi na ozadju napada, redkeje bruhanje, ki ne olajša. Simptomi zastrupitve niso prisotni.

Objektivno, simptom zaščite mišic, povečane bolečine med palpacijo in tolkanje trebuha v desnem hipohondru, povečana bolečina med palpacijo žolčnika na višini vdihavanja je simptom Murphyja.

Tipični napad. V mnogih primerih bolečine v žolčah ne smejo imeti vseh zgoraj navedenih simptomov in se razlikujejo od tipičnih v eni ali več kliničnih manifestacijah, npr.

Tok Če je bolnik razvil prvo epizodo bolečine v žolču, je verjetnost pojava nadaljnjih epizod visoka in znaša približno 75% v naslednjih dveh letih.

Tveganje resnih zapletov (akutni holecistitis, pankreatitis ali holangitis) pri bolniku po prvi epizodi bolečine v žolču je približno 1% na leto spremljanja. Pogosteje, približno 2% na leto, to opažamo, če je zaznana okluzija cističnega kanala v skladu z ustno holecistografijo. Obturacija žolčevoda z računom se lahko kaže v razvoju zlatenice. Prehodno obturacijo vratu cističnega kanala z ventilnim računom lahko spremlja občasna zlatenica.

Periodičnost. Napadi bolečine se lahko razvijejo vsak dan, enkrat na teden, mesec, leto ali manj. V zelo redkih primerih je samo en napad. Pri posameznih bolnikih je interval med epizodami daljši čas isti.

Z napredovanjem JCB, kolike pogosto začnejo ponoviti, postanejo dolgotrajne, intenzivnost bolečine poveča, kar lahko postane trajno. Z razvojem akutnega holecistitisa in sočasnega holangitisa je možen dodatek zvišane telesne temperature.

Situacija, ko bolniki po prvi koliki niso podvrženi kirurškemu zdravljenju, je povsem legitimna, saj je tveganje za ponavljajoče se kolike v naslednjem letu 50%. Pri 30% bolnikov se ponavljajoča se kolika v naslednjih 10 letih ali več ne razvije. Pri takšnih bolnikih tveganje za nastanek zapletov bolezni prebavil ni večje kot pri bolnikih, ki so bili operirani po prvi koliki, zato menimo, da so taktike obravnave bolnikov upravičene. Takšni bolniki potrebujejo dinamično spremljanje.

Po drugi koliki in z rekurentnim JCB je indicirano operativno zdravljenje, saj se tveganje za zaplete in tveganje smrti po ponovitvi kolike poveča 4-krat.

Objektivno: v študiji trebuha so simptomi zaščite mišic, povečane bolečine v desnem hipohondriju med trebušno palpacijo, določeni pozitivni simptomi Kerra, Ortnerja, Murphyja. Ko se pojavi zvišana telesna temperatura, lahko razmislite o razvoju sočasnega holangitisa ali akutnega holecistitisa.

Zapleti JCB:

- z obturacijo s cističnim ali žolčevodom,

- konkrement, ki se zatakne v lumen velike duodenalne papile dvanajstnika 12,

- akutni holecistitis in holangitis,

- akutni biliarni pankreatitis,

Zapleti akutnega holecistitisa vključujejo: empiem, vodenico, gangreno, perforacijo žolčnika, žolčni peritonitis, cistično črevesno fistulo, žolčevodno obstrukcijo črevesja.

Diagnoza

Med obveznimi laboratorijskimi testi so dvakrat naslednji testi: popolna krvna slika, analiza urina, skupni bilirubin in njegove frakcije, ASAT, ALAT, ALP, GGTP, skupne beljakovine in njegove frakcije, CRP. Ko enkrat določimo: holesterol, amilazo, lipazo, elastazo I, glukozo, krvno skupino, Rh faktor, koprogram, pregled žolča, vključno z bakteriološkimi (sejanje na ustrezen medij).

Proučeni so tudi iztrebki za parazitsko okužbo (Giardiasis) in helminti (opisthorchiasis).

V primeru nezapletenega GCB se laboratorijski parametri običajno ne spremenijo.

Po napadu žolčnih kolik v 40% primerov je opaziti povečanje aktivnosti transaminaz v serumu, pri 23% - alkalni fosfatazi, GGTP, pri 20-45% povečanje ravni bilirubina. Teden dni po napadu se kazalniki vrnejo v normalno stanje.

Če je potek bolezni zapleten z razvojem akutnega holecistitisa, je opaziti nevtrofilno levkocitozo in povečanje ESR.

Zahtevana instrumentalnih študije: ultrazvok trebušnih organov (jeter, žolčnika, trebušne slinavke in vranice), abdominalna radiografijo, EFGDS z biopsijo želodčne sluznice in dvanajstnika, ERCP (če je navedena), žolčnika scintigrafija, sigmoidoscopy, EKG, rentgensko slikanje prsnega koša.

Ultrazvočni pregled (ultrazvok) se nanaša na neposredne in najučinkovitejše metode za odkrivanje žolčnikov. Ločljivost sodobnih naprav omogoča določanje kamnov s premerom manj kot 2 mm. Ultrazvočni kriteriji za prisotnost kamenčka v žolčniku so: prisotnost gostih ehostruktur, oblikovanje ultrazvočne sence za računom, spremenljivost položaja kamna. Zgoščevanje stene žolčnika je nespecifični simptom, ki se ugotavlja tako pri akutnem kot pri kroničnem holecistitisu. Fluid v perivaskularnem prostoru, dvojni obris mehurčkov, emfizematični mehur kažejo na razvoj akutnega holecistitisa. Širitev intrahepatičnih in ekstrahepatičnih žolčnih poti vključuje obturacijo kanalov in intraduktalno hipertenzijo, najpogosteje razvoj holedoholitiaze.

Ultrazvok je metoda za izbiro diagnoze kamnov žolčnika (občutljivost (95%). Z ultrazvokom lahko tudi vizualizirate žolčevod, jetra in trebušno slinavko in tako pridobite potrebne dodatne informacije.

Kamni v žolčnih vodih je mogoče odkriti na ultrazvoku le v 30% primerov. Glavna metoda njihovega odkrivanja je holangiografija, predvsem endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija (ERCP). Manj pogosto se uporablja perkutana transhepatična holangiografija (HCHHG) ali intraoperativna holangiografija med holecistektomijo.

Občutljivost endoskopskega ultrazvoka pri odkrivanju kamnov v kanalih je blizu občutljivosti ERCP in je več kot 90%.

Pregled radiografije trebušne votline. Približno 15% kamnov v žolčniku je mogoče odkriti na rentgenski sliki trebušnih organov. Omogoča identifikacijo kalcificiranih in nekalcificiranih kamnov, kar je pomembno za izbiro bolnikov za zdravljenje litolize z pripravki žolčnih kislin. Podobe je treba vzeti med ležanjem in stoje, kar omogoča posredno presojo kemijske sestave kamnov, tako da se premaknejo v lumen mehurja. Concrementi, ki plavajo na površini žolča, ne glede na položaj, so pogosteje holesterola in se lažje raztapljajo s pripravki žolčnih kislin. Koncentracije, ki so v stalnem položaju premaknjene na dno mehurja, so pogosteje kalcificirane in pigmentirane ter podvržene medicinski litolizi.

Cholecystography (oralni in in / in) se nanaša na posredne rentgenske metode za diagnozo JCB. Po pojavu ultrazvoka so redko uporabljali. Učinkovitost metode ne presega 30-60%. Ima omejitve za uporabo: več kot 3-kratno povečanje neposrednega bilirubina, idiosinkrazija na jod, nosečnost. Metodo lahko uporabimo za diagnozo odklopljenega žolčnika, ko žolč zaradi uničenja cističnega kanala, zamašitve s kamenčkom, strdkom žolča ali sluzi ne vstopi v mehur in njegova senca ni na radiografskih posnetkih z jasno vidnimi žolčnimi kanali.

Oralna holecistografija lahko zagotovi informacije o stanju žolčnika, o sestavi kamnov, ki se upošteva pri določanju indikacij za medicinsko litolitično terapijo.

ERCP je visoko informativna endoskopska metoda za diagnosticiranje stanja žolčnih vodov in kanalov trebušne slinavke. Metoda omogoča ekstrakcijo kamnov. Stopnja zapletov je 18%, kar omejuje uporabo metode.

Računalniška tomografija (CT) nima bistvenih prednosti v primerjavi z ultrazvokom. Omogoča natančneje kot radiografijo in ultrazvok, da se določi stopnja kalcifikacije kamna, ki je pomembna za izbiro bolnikov z nezapleteno boleznijo prebavil za litolitično terapijo. Kvantitativno merilo za stopnjo kalcifikacije, ki ne dovoljuje uporabe peroralne litotripsije, je koeficient oslabitve pri CT več kot 70 Hounsfieldovih enot.

MREG ne presega ultrazvoka pri diagnozi kamnov žolčnika. Služi kot visoko tehnološka, ​​visoko informativna, neinvazivna in varna metoda za diagnosticiranje patologije žolčnika in pankreatičnih kanalov. Pri bolnikih z JCB se lahko uporablja za odkrivanje konkrementov žolčnih poti in patologije žolčnih dreves.

V zadnjih letih se magnetna resonančna holangiografija vedno bolj uporablja kot metoda za preučevanje anatomije žolčnih vodov in identifikacije kamnov.

Diagnoza "skrite" holelitiaze. Govorimo o kliničnih simptomih holelitiaze z negativnimi rezultati ultrazvoka. V teh primerih mikroskopski pregled vzorca žolča, ki se zbira z endoskopskim pregledom, zagotavlja diagnostične informacije. Zaznavanje kristalov holesterola z visoko stopnjo zaupanja je naklonjeno prisotnosti kamnov. Prisotnost kristalov (granul) pigmentov ima manjšo diagnostično vrednost. EUSI zagotavlja dragocene informacije o prisotnosti blata ali žolčnih kamnov.

Datum dodajanja: 2016-12-16; Ogledi: 1425; DELOVANJE PISANJA NAROČILA

Priprave, registrirane v Ukrajini

Funkcionalne bolezni žolčevoda

Nacionalna medicinska univerza. A.A.Bogomolets

Funkcionalne bolezni žolčnika (FZBS) vključujejo predvsem motnje motilnosti, ki so lahko povezane tudi z motnjami presnove. Kot pri drugih funkcionalnih boleznih prebavnega sistema za diagnozo FSSD je treba izključiti organske vzroke simptomov. Napadi žolčnične bolečine, ki so vodilni klinični znaki FZBS, ne smejo biti posledica prisotnosti bilijarnih konkrecij, blata ali mikrolitijaze. V nasprotju z organsko patologijo bilijarnega sistema ni dovolj vizualnih metod za postavitev diagnoze FBS. Kolecintigrafija (CSHG), ki jo stimulira holekistektin (CSHG), je v zadnjih letih prepoznana kot najbolj natančna metoda z definicijo cistične iztisne frakcije (PFV) in manometra sfinkterja Oddi (MCO). Taktika zdravljenja funkcionalne patologije bilijarnega sistema je individualna in predstavlja možnost široke izbire konzervativnih, endoskopskih in kirurških metod zdravljenja. Odprava bolečine v žolču je določena z natančnostjo diagnoze in odsotnostjo drugih vzrokov bolnikovih simptomov.

Ključne besede Funkcionalne bolezni bilijarnega sistema, bolečine v žolču, stimulirana cholescintigrafija, cistična iztisna frakcija, Oddijeva sfinkterna manometrija, holecistektomija, endoskopska spinkterotomija.

S funkcijskimi boleznimi žolčevoda (FBS) pomenijo prednostne motilitete motilnosti žolčnika (LB) in sfinkterja Oddi (CO).

V sodobni klasifikaciji funkcionalne patologije prebavnega sistema so predstavljeni v poglavju E:

E. Funkcionalne bolezni žolčnika in sfinkterja Oddi

E1. Funkcionalna bolezen žolčnika (GFZD)

E2. Disfunkcija žolčevodnega segmenta sfinkterja Oddi (DBSO)

E3. Disfunkcija sfinkterja trebušne slinavke (DPSO).

Pogostnost FDV pri bolnikih z napadi žolčnih bolečin v odsotnosti organskih sprememb glede na vizualne študije je do 8% pri moških in do 20% žensk [1].

Prevalenca disfunkcije sfinkterja Oddi v strukturi vzrokov za bolečine v žolču je nekoliko višja in je tudi bistveno pogostejša pri ženskah [2]. V študiji 49 bolnikov s stenozo CO in ponavljajočim se pankreatitisom je bilo le šest moških (12%) [3].

Disfunkcija CO se najpogosteje opazi pri bolnikih, pri katerih je prišlo do holecistektomije (v preteklosti sindrom post-kolecistektomije). Razlogi še vedno niso popolnoma jasni, verjetno pa odstranitev žolčnih kamnov prispeva k manifestaciji že obstoječe disfunkcije CO. To je posledica pomembnega povečanja tlaka v žolčnem sistemu, ki ga povzroči sfinkter sfinkterja v odsotnosti ZH [4]. Disfunkcija CO pa se pojavi pri nepoškodovanem žolčniku, kar pomeni prisotnost drugih mehanizmov za nastanek te patologije [5].

Kljub priznani asociaciji disfunkcije CO z holecistektomijo je pogostnost njenega odkrivanja pri bolnikih s specifičnimi simptomi le 14%. V študiji, ki je vključevala 454 bolnikov brez simptomov, je samo 1% potrdilo disfunkcijo sfinktra Oddi [6].

Terminologija FBR je v stalnem procesu izboljšanja in usklajevanja. Funkcionalna bolezen žolčnika je bila prej imenovana

diskinezija žolčnika, krči žolčnika, kronični kolecistitis brez kosti in drugi izrazi.

Izraz disfunkcija CO vključuje stanja, kot sta stenoza in diskinezija CO. V preteklosti so bile kot sinonimi uporabljene papilarna stenoza, sklerozni papilitis, žolčni spazem in žolčne diskinezije. Postcholecystectomy sindrom je težko razlagati kot sinonim za disfunkcijo CO, ker ima lahko druge vzroke.

Patogeneza

Vzroke FDV še naprej preučujemo. Motnje evakuacije motorjev so prepoznane kot glavni mehanizmi, ki so lahko povezani tudi s številnimi presnovnimi motnjami. Na primer, supersaturacija holesterola v žolču. Hkrati njihov pojav ni izključen niti v odsotnosti kakršnih koli kršitev sestave žolča [7].

Pri nekaterih bolnikih, ki imajo disfunkcijo FDV in CO, se hkrati opazita kršitev praznjenja želodca in prebavni trakt črevesja. Omogoča tudi upoštevanje hipoteze o generaliziranih motnjah gibljivosti prebavnega sistema [8].

Patofiziološke spremembe v stenozi in diskinezija CO imajo svoje značilnosti. V središču stenoze CO so anatomske spremembe, povezane z zožitvijo CO. Lahko jih povzroči več vnetnih procesov, ki vodijo v utrjevanje. Vključno s pankreatitisom, prehodom kamna skozi duodenalno bradavico, intraoperativno travmo, okužbo in endometriozo. Stenoza CO je povezana z moteno gibljivostjo sfinkterja in zvišanjem bazalnega tlaka v žolčnem sistemu, kar je glavni vzrok za klinične manifestacije.

Diskinezija CO se nanaša na funkcionalno okvaro, ki vodi do prehodne motnje iztoka žolča. Vzrok diskinezije ni povsem razumljiv. Spazm in sprostitev sfinkterja lahko povzroči uporaba farmakoloških sredstev, ki vplivajo na gladke mišice (kot je nitroglicerin). Hipotetično lahko takšen krč izzovejo lokalni hormonski in živčni dražljaji.

KLINIČNE MANIFESTACIJE. T

Eden od glavnih simptomov pri bolnikih z motnjami v delovanju FDV in CO je bolečina v žolču. Takšne bolečine se običajno razumejo tudi kot jetrna ali mehurčna kolika.

Pri napadu žolčnih bolečin zaradi FDV ostanejo biokemični testi jeter in pankreasa brez patoloških sprememb. Vizualne študije ne določajo prisotnosti kamnov v votlini žolčnika, rezultati video esofagogastroduodenoskopije pa so normalni.

V nasprotju s tem pa se pri disfunkciji CO pogosto pojavlja povečanje količine alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze in alkalne fosfataze, ki se med napadi normalizira. Pri bolnikih z DBSA so ravni serumske amilaze, lipaze in elastaze 1 v normalnih mejah. Praviloma se z metodami vizualnega pregleda ugotovi podaljšek holedocha (premera> 8 mm).

Bilarna bolečina - ponavadi se pojavi s holelitiazo, prisotnostjo blata ali mikrolitijaze, vendar je tudi manifestacija disfunkcije FZZH, CO ali betonov v žolčnem traktu.

Kljub temu, da se ta simptom imenuje tudi jetrna ali žolčna kolika, je bolečina pogosto trajna, ne podobna kolikam. Klasični opis je lahko predstavljen na naslednji način: intenzivno nelagodje v desnem zgornjem kvadrantu trebuha ali v epigastriju. Pogosto se bolečina prenaša v hrbet in jo spremlja obilno znojenje, slabost in bruhanje.

Običajno boleči napad ne traja več kot šest ur, intenzivnost bolečine pa se pogosteje opisuje kot zmerna.

Nekateri bolniki opažajo povezavo simptomov z uživanjem maščobnih živil v eni do dveh urah, po katerih se počutijo slabše. Pri drugih bolnikih lahko povezava med bolečino in vnosom hrane popolnoma ne obstaja. Znaten delež bolnikov se pritožuje zaradi nočnih bolečin, ki so najvišje ob polnoči [9].

Najpogosteje se bolečina vrne v različnih intervalih. Zunaj bolnikovega napada ničesar običajno ne moti in fizični simptomi niso odkriti. Izjema je lahko napetost prednje trebušne stene v epigastriju.

Pogosto se pri FDV pojavijo drugi simptomi, kot so napihnjenost in tresenje v trebuhu. Vztrajajo tudi po holecistektomiji, torej imajo druge funkcionalne ali organske vzroke [10].

Akutni pankreatitis - vzrok za razvoj pankreatitisa, pri nekaterih bolnikih kljub potrebnim raziskavam ostaja nespecifičen. V nekaterih primerih je lahko disfunkcija CO hipotetični vzrok idiopatskega ponavljajočega se akutnega pankreatitisa.

Dokazi, da lahko disfunkcija CO privede do akutnega pankreatitisa, so bili pridobljeni pri laboratorijskih živalih s farmakološko provokacijo Oddovega spazma sfinkterja s poznejšim razvojem poškodbe pankreasnega tkiva, povečanjem serumske ravni amilaze in elastaze [11].

Disfunkcija CO je ena od najpogostejših diagnoz pri bolnikih z idiopatskim ponavljajočim se akutnim pankreatitisom. V eni študiji so o tej diagnozi poročali pri 41 od 216 bolnikov (33%), ki so bili podvrženi ERCP z manometrijo hrbtenice Oddi in študijo žolča za mikrolitiazo [12].

Laboratorijski podatki, vizualni in endoskopski pregledi

Funkcionalna bolezen žolčnika

Diagnozo FDV podpira odsotnost patoloških laboratorijskih parametrov in nepravilnosti pri vizualnih in endoskopskih preiskavah. Zlasti rezultati splošnih kliničnih in biokemičnih analiz, vključno z aminotransferazami, bilirubinom, GGT, amilazo in lipazo, so v fiziološki normi [13]. Poleg tega študije z ultrazvokom, rentgenskimi žarki in magnetno resonanco izključujejo prisotnost kamula, blata ali polipov žolčnika. In končno, rezultati video esofagogastroduodenoskopije ne razkrivajo nobenih patoloških procesov.

Disfunkcija soseda Oddija

Kombinacija laboratorijskih in vizualnih znakov disfunkcije bilijarnega segmenta CO, skupaj z napadi žolčnih bolečin, je bila osnova Milwaukeejeve klasifikacije [14], prikazane v tabeli 1.

Tabela 1. Klasifikacija disfunkcije sfinkterja Milwaukee Oddi.

* ALAT ali ASAT več kot dvakratnik norme;

** Premer žolčevoda> 12 mm (ZDA) ali> 10 mm (holangiografija);

*** Počasno odtekanje - kontrastni prehod počasnejši kot 45 minut po ERCP.

Z uporabo Milwaukeejeve klasifikacije so bile tri skupine bolnikov z žolčnimi bolečinami brez očitnega razloga ločene in ocenjene kot kandidati za CO manometrijo. Velika pomanjkljivost tega pristopa je prisotnost kompleksne, visoko kvalificirane metode ERCP.

DIAGNOZA

Funkcionalna bolezen žolčnika

Diagnozo FDV lahko štejemo za veljavno po izključitvi drugih vzrokov za bolečine v žolču. Če ni odkrita, je diagnoza FDV zelo verjetna. Za potrditev je priporočljivo izvesti holekistektin-stimulirano cholescintigrafijo (CSHG) z določitvijo cistične ejekcijske frakcije (PFV). Slednji se pri bolnikih s FDV zmanjša in je manjši od 40%.

Na žalost je izvajanje HSS z opredelitvijo PFV praktično nedostopno v Ukrajini. Hkrati pa kljub prisotnosti te metode v strokovnem soglasju številni strokovnjaki opozarjajo na metodološke pomanjkljivosti raziskave, ki je vključevala XCG z definicijo PPV [15].

Klinična merila za diagnozo - v skladu z rimskimi merili III, je diagnoza FDV primerna za bolnike, ki imajo vse naslednje značilnosti bolečine, navedene v tabeli 2 [7]:

Tabela 2. Posebnosti bolečine v primeru FZZhP v skladu z rimskimi merili III.

Poleg tega je obvezna prisotnost žolčnika in izključitev njegovih organskih bolezni z normalnimi jetri, biokemičnimi testi trebušne slinavke in bilirubinom.

Dodatna merila, ki potrjujejo diagnozo, vendar niso obvezna:

  • bolečino lahko spremljajo slabost in bruhanje;
  • bolečina, ki sega v hrbtno ali desno subkapularno območje;
  • bolečina moti spanje bolnika ponoči.

Merila iz Rima III vsebujejo tudi nenavadno trditev, da je končna potrditev diagnoze možna, če bolnik v 12 mesecih po holecistektomiji ni imel ponovitve žolčnih bolečin.

Izključitev drugih vzrokov za bolečine v žolčah - to zahteva izvajanje rutinskih laboratorijskih testov in ultrazvok žolčnika, da se odpravi prisotnost kamenca ali blata v žolčniku. Prav tako je priporočljivo izvesti endosonografijo za identifikacijo majhnih kamnov, tudi v kanalih. Hkrati so potrebne študije, ki izključujejo bolezni, povezane s kislino, in ishemično boleznijo srca.

Laboratorijski testi se izvajajo za iskanje znakov bolezni jeter, obstrukcije žolča in pankreatitisa. Ti vključujejo določanje kazalnikov, kot so bilirubin, AlAt, AsAt, alkalna fosfataza, GGT, serumska amilaza, lipaza ali elastaza I.

Izključitev žolčnih kamnov - ultrazvočni pregled trebušnih organov je logičen začetek instrumentalnega pregleda bolnika z žolčem [7,16].

Zaznavanje blata, kot tudi odkrivanje kamnov žolčnika pri bolnikih z žolčem, je osnova za holecistektomijo. Enako lahko rečemo za polipole holesterola, ki jih lahko ločimo in povzročimo obstrukcijo kanala, ki jo spremljajo bolečine v žolču, kolecistitis ali pankreatitis.

Če primarni ultrazvok ne odkrije vzrokov za bolečine v žolču, je treba slednje ponovno testirati s temeljitejšo preučitvijo problematičnih področij. Pri ponavljajočih se negativnih rezultatih ultrazvoka je treba bolniku priporočiti dodatne raziskave.

Endosonografija lahko razkrije majhne kamne, ki jih ultrazvok ne more zaznati zaradi omejene ločljivosti. V primeru, da endosonografija ne odkrije patoloških sprememb, je treba izvesti žolčo mikroskopijo za iskanje mikrokristalov v njej.

Izključitev drugih bolezni - med neželenimi vzroki simptomov, ki so lahko podobni FDV, je treba najprej obravnavati kislinsko odvisne bolezni požiralnika, želodca in dvanajstnika, funkcionalno dispepsijo in koronarno boleznijo srca.

Ob prisotnosti določenih anamnestičnih, fizikalnih, laboratorijskih in instrumentalnih podatkov lahko obseg vzrokov za bolečine v žolčnem traktu vključuje tudi disfunkcijo sfinktra Oddi in kronični pankreatitis. Pri disfunkcijah Oddijevega sfinkterja bodo značilne značilne spremljajoče patološke biokemične preiskave jeter in trebušne slinavke ter dilatacija žolčevodov pri vizualnih pregledih.

Kislinsko odvisne bolezni požiralnika, želodca in dvanajstnika - bolniki s to patologijo lahko imajo podobne klinike z bolniki z bilinarno patologijo. Narava bolečinskega sindroma, njegova lokalizacija, trajanje, videz bolečine ponoči in na prazen želodec se lahko razvijejo v praktično identično sliko.

Hkrati je dispeptična bolečina manj intenzivna in manj verjetno, da bi prisilila bolnike, da poiščejo nujno zdravljenje. Poleg tega so napadi daljši in pogostejši (pogosto dnevno) v primerjavi z bolečinami v žolču v primeru FZZHP. Razlika v bolečinah pri boleznih, povezanih s kislino, je njihovo olajšanje z jemanjem zdravil za zniževanje kisline, antacidi ali celo vnosom hrane.

Funkcionalna dispepsija - podobna FDV, je diagnoza izključenosti. Bolniki s funkcionalno dispepsijo se pritožujejo, da bolečine niso zelo intenzivne ali pogosteje epigastrične. Ti občutki se pojavijo vsak dan in običajno trajajo več kot 6 ur. Pogosto so bolniki zaskrbljeni zaradi napihnjenosti in poslabšanja simptomov takoj po jedi. Pri bolnikih s simptomi, značilnimi za funkcionalno dispepsijo, ni izvedljivo izvajati dodatnih testov, da bi izključili FDV.

Če je klinična slika bolj značilna za bilularno patologijo, potem po vizualnih in laboratorijskih študijah ostaja le možnost izvajanja holekstocin-stimulirane cholescintigrafije. Zmanjšanje deleža izločanja žolčnika, ki je manjše od 40%, povzroči zelo verjetno diagnozo bolezni žolčnika.

Bolezen koronarne arterije - pomanjkanje koronarne cirkulacije, zlasti v bazalnih predelih srca, se lahko pojavi pri hudih simptomih zgornjega dela trebuha. Običajno napade bolečine sprožijo fizični napori, ki se oddajajo v levo in se pojavijo nenadoma. Zdravniki morajo biti vedno osredotočeni na raziskave za odpravo bolezni koronarnih arterij. To še posebej velja za bolnike z visokim kardiometaboličnim tveganjem ali z drugimi manifestacijami bolezni srca in žil.

Cholecystectin - stimulirana cholescintigrafija - CSHG je zasnovan za določitev deleža cističnega izmetanja. Vrednost FPV, manjša od 35% - 40%, kaže na moteno gibljivost žolčnika. Takšni bolniki se najverjetneje znebijo simptomov po holecistektomiji [17,18].

CAHG z opredelitvijo FPV je treba izvajati samo pri bolnikih s značilnimi bilijarnimi simptomi. Ne priporočamo ga za drugačno klinično sliko z napetostjo trebuha, resnostjo in drugimi dispeptičnimi simptomi. Nižjega FPV pri takih bolnikih od takrat ni mogoče šteti za indikacijo za holecistektomijo učinkovitost slednjega bo zelo nizka [15].

Številne bolezni in zdravila lahko zmanjšajo kontraktilnost žolčnika in tako vplivajo na rezultate XCH. Med njimi je treba omeniti: diabetes, celiakijo, debelost, cirozo jeter, jemanje kalcijevih antagonistov, kontracepcijskih sredstev, zaviralcev H2, benzodiazepinov, opiatov, atropina, oktreotida in teofilina.

Na žalost je Ukrajina zaradi svojih visokih stroškov in tehnične zapletenosti skoraj nikoli uporabljala CSHG. Do sedaj ni dovolj informacij o diagnostični vrednosti drugih metod za določanje PFV.

Disfunkcija soseda Oddija

Rimsko soglasje III je spremenilo klasifikacijo v Milwaukeju, da bi bilo lažje uporabiti v klinični praksi in se izogniti, če je mogoče, ERCP. Sodobna diagnostična merila vključujejo predvsem neinvazivne tehnike z merjenjem premera kanalov namesto časa prehoda kontrasta [7]:

  • Bolniki tipa I imajo bolečine v žolču, zvišane vrednosti transaminaz, bilirubina ali alkalne fosfataze so se v dveh študijah več kot podvojile, povečala pa se je tudi holedoh več kot 8 mm z ultrazvokom. Približno 65-95% teh bolnikov ima disfunkcijo CO glede na manometrijo.
  • Pacienti tipa II se pritožujejo na bolečine v žolčah v prisotnosti enega od zgoraj navedenih vizualnih ali laboratorijskih znakov. V takih primerih lahko 50-63% bolnikov prejme manometrično potrditev disfunkcije CO;
  • In bolniki tipa III v prisotnosti bolečine v žolču nimajo drugih manifestacij, verjetnost potrditve motnje delovanja CO lahko ocenjujejo med 12% in 59%.

Diagnostični kriteriji in klasifikacija disfunkcije segmenta trebušne slinavke so blizu Milwaukeejevi klasifikaciji. Upošteva tudi tri skupine bolnikov z idiopatskim pankreatitisom in / ali nepojasnjeno bolečino trebušne slinavke [20,21]: t

  • Bolniki tipa I izpolnjujejo tri od naslednjih meril: t

- imajo trebušne slinavke;

- imajo razširjen kanal trebušne slinavke (> 6 mm v glavi in> 5 mm v telesu trebušne slinavke);

- količina serumske amilaze ali lipaze je 1,5-krat večja od zgornje meje normale.

  • Bolniki tipa II imajo bolečino in še eno merilo;
  • Bolniki tipa II, razen pankreatične bolečine, nimajo drugih diagnostičnih meril.

Instrumentalne študije so ključne za potrditev diagnoze disfunkcije CO. V ta namen se uporabljajo številne neinvazivne študije in CO manometrija, ki so priznane kot „zlat standard“. Tabela 3 prikazuje korelacijo med neinvazivnimi testi in MSOs [22].

Tabela 3. Korelacija neinvazivnih metod za diagnostiko disfunkcije CO in MSO.

Kljub nizki diagnostični učinkovitosti preučevanih neinvazivnih metod lahko njihova kombinirana uporaba predvideva pozitivne dolgoročne rezultate sfinkterotomije. V primerih, ko je disfunkcija CO potrjena z manometrijo, nenormalni rezultati ultrazvoka in hepatobilarne scintigrafije govorijo v prid potrebi po spinkterotomiji [22].

Določitev diagnoze disfunkcije CO, kot je omenjeno zgoraj, je MSO. S svojo pomočjo lahko paciente razdelimo v dve skupini:

  • Bolniki s strukturnimi anomalijami CO (stenoza);
  • Bolniki s funkcionalnimi nepravilnostmi S (diskinezija);

Ugotovljeno je, da je prisotnost stenoze CO identificirana kot povišana

bazalni tlak nad 40 mmHg. Ta indikator je ponovljiv, pritisk pa se praviloma ne zmanjša z uvedbo mišičnih relaksantov in antispazmodikov. Drugi patološki parametri MSO so podani v tabeli 4 [23].

Tabela 4. Patološki parametri profila tlaka CO, določeni v segmentih žolčnika in trebušne slinavke.

OBRAVNAVA

Funkcionalna bolezen žleznega prebodka.

Kolecistektomija je priznana kot najučinkovitejša metoda za zdravljenje FDV. Opraviti ga je treba le pri bolnikih z nedvomnimi kliničnimi merili FDV in zmanjšanjem PFV pod 40% po podatkih XCG.

Primerjava učinkovitosti holecistektomije z nekirurškimi metodami zdravljenja FDV je bila cilj meta-analize, ki je vključevala 10 študij le 615 bolnikov z bolečino v desnem zgornjem kvadrantu trebuha, odsotnostjo kamna v žolčniku in zmanjšanjem PPH v skladu s HCH. Ugotovili smo večjo operativno učinkovitost v primerjavi s konzervativnim zdravljenjem pri doseganju popolnega izginotja simptomov FZPZH [19]. Vendar je bilo ugotovljeno, da so vključene študije imele resne metodološke pomanjkljivosti: nerandomizirano oblikovanje, različna obdobja pooperacijskega opazovanja, nestandardizirani protokoli in drugi.

Indikacije za holecistektomijo - bolniki s FDV in ustreznimi kliničnimi merili ter PPV manj kot 40% se štejejo za kandidate za holecistektomijo. Kljub dejstvu, da so objavljene študije, ki so preučevale učinkovitost PPV kot napovedovalca za izginotje žolčnih bolečin po holecistektomiji, retrospektivne, še ni zanesljivega napovedi.

Na žalost je praktična odsotnost možnosti HSP z opredelitvijo PFV v Ukrajini zelo otežila odločitev o holecistektomiji. Verjetno razumna strategija je lahko konservativna obravnava v zgodnjih fazah, čemur sledi ocena njene učinkovitosti.

Nadaljevanje napadov z žolčem zaradi pomanjkanja polne učinkovitosti farmako- in fitoterapije je treba upoštevati kot indikacijo za holecistektomijo.

Ultrazvočnih meril za kršitev kontraktilnosti žolčnika še ni mogoče obravnavati kot podlago za kirurško zdravljenje zaradi pomanjkanja standardnih protokolov in parametrov vrednotenja.

Konzervativno zdravljenje - na žalost učinkovitost farmakoloških učinkovin in zeliščnih zdravil pri obvladovanju simptomov FDV še ni bila ustrezno določena. Hkrati se za bolnike z GFD v veliki meri priporoča ursodeoksiholna kislina, nesteroidna protivnetna zdravila, prokinetika in choleretic sredstva, vključno z pripravki artičok [24].

Vsi bolniki s FDV morajo prejeti podrobna in dostopna priporočila o prehrani in prehrani. Dieta številka 5 in 5-6 enkratna prehrana nima dokazov o učinkovitosti, povzroča precejšnje težave bolnikom in povzroča, da nerazumno opustijo svojo najljubšo hrano in jedi. Priporočljivo je priporočiti prehrano z zadostno količino kalorij in uravnoteženo količino osnovnih hranil. Bolniki s prekomerno telesno težo ali debelostjo morajo upoštevati uravnoteženo hipokalorično dieto. Večina bolnikov s FDV potrebuje 3-4 obroke na dan z intervalom med obroki največ 3,5-4 ure.

Optimalni pristop pri izbiri konzervativnega zdravljenja FDV je kombinacija zdravil, ki vplivajo na gibljivost žolčnika z uporabo simptomatskih sredstev za lajšanje žolčnih bolečin. Zdravljenje je treba prilagoditi na podlagi ocene učinkovitosti predpisanega zdravila pri vsakem bolniku.

Lajšanje bolečine v žolču se lahko doseže s predpisovanjem narkotičnih analgetikov in nesteroidnih protivnetnih zdravil: metamizol natrija, paracetamola ali naproksena. Pri bolnikih s sočasnimi boleznimi, povezanimi s kislino, je bolje, da se imenujejo selektivni zaviralci COX 2.

Da bi optimizirali gibljivost žolčnika in povečali iztisni delež, naj bolniki upoštevajo zgornjo dieto in jemljejo zdravila, ki vplivajo na motorično evakuacijsko funkcijo prebavil. Učinkovito je sprejem takšnih zdravil posamezno izbran tečaj, v povprečju 2-3 tedne.

Glede na zahtevane parametre učinkovitosti in varnosti je upravičeno izbrati preparate artičoke, ki imajo izrazit učinek na motorično-evakuacijsko funkcijo žolčnika.

Artychol 400 mg, ki se je pred kratkim začel uporabljati v klinični praksi, vsebuje dvakrat več suhega ekstrakta artičokov v eni tableti, kar omogoča povečanje skladnosti zdravljenja. Prvi rezultati zdravila Artihol 400 mg pri bolnikih s FDV kažejo na znatno zmanjšanje pogostnosti in intenzivnosti napadov na bolečine v žolčah. Skupaj z zdravo prehrano in prehrano, uporaba zdravila vodi v podaljšano remisijo FDV.

Artikhol 400 mg je predpisan trikrat na dan pred glavnimi obroki. Potek zdravljenja se določi individualno, upoštevajoč dinamiko učinkovitosti in prenašanja zdravila. Povprečno trajanje je 14-21 dni.

Pri nekaterih bolnikih so lahko pripravki ursodeoksikolične kisline učinkoviti, zlasti pri sočasnih motnjah dvanajstnika in dislipidemiji.

V nekaterih primerih je uporaba prokinetika upravičena: metoklopramid, domperidon in itoprid.

Ocenjevanje učinkovitosti konzervativnega zdravljenja, skladnosti in odločanja glede kirurškega zdravljenja z nezadovoljivimi rezultati je težka in odgovorna naloga. Vendar pa potekajoči napadi žolčnične bolečine in odsotnost drugih vzrokov za simptome povzročijo holecistektomijo edino učinkovito zdravljenje za nekatere bolnike.

Disfunkcija soseda Oddija

Zdravljenje disfunkcije CO mora slediti naslednjim terapevtskim ciljem:

  • Glavni terapevtski cilj je odstranitev bolečine in ponovitev akutnega pankreatitisa z obnavljanjem iztoka izločkov žolča in trebušne slinavke v dvanajstnik z uporabo zdravilne terapije, endoskopskih in kirurških metod zdravljenja.
  • Uspešno zdravljenje, kot vedno, je odvisno od natančnosti diagnoze. Veliko drugih patoloških stanj, vključno z IBS, in funkcionalna dispepsija lahko povzročijo simptome, podobne disfunkciji Oddijevega sfinktra. Zato je treba izključiti tudi druge vzroke bolečine pri bolnikih s sindromom postholecistektomije in ponavljajočim se pankreatitisom.
  • Doseganje terapevtskih ciljev je praviloma zagotovljeno z diferenciranim pristopom do bolnikov s stenozo in diskinezijo. V prvem primeru imajo prednost kirurške in endoskopske metode, v drugem pa farmakoterapija. V primerih, ko je klinična slika posledica kombinacije stenoze in diskinezije, je lahko učinkovit sekvenčni pristop: invazivne metode z nadaljnjo farmakoterapijo.

Endoskopske metode za zdravljenje disfunkcije CO

Železni ali pankreatični sfinkter Oddija se lahko razreže z elektrokauterizacijo med retrogradno holangiopanokreatografijo. To manipulacijo mora izvesti izkušen in usposobljen endoskopist, katerega bolniki imajo dobre rezultate med dolgotrajnim spremljanjem. Številne študije so preučile učinkovitost endoskopske spinkterotomije [25]. Istočasno sta se obdobje spremljanja in merila vključevanja razlikovala. Ugotovljeno je bilo, da je bila bolečina ublažena ali izginila v 30-90% primerov. Učinkovitost manipulacije je bila odvisna od skrbne izbire bolnikov.

Endoskopske injekcije botulizma za samo-zdravljenje disfunkcije Oddijevega sfinkterja so bile uspešno uporabljene v številnih klinikah [26]. Uporabljajo se tudi kot pripravek za kasnejšo spinkterotomijo.

Kirurško zdravljenje disfunkcije CO

Biliarno in pankreatično sfinkterotomijo lahko izvedemo tudi kirurško s transduodenalnim dostopom. Ta metoda zdravljenja ima dve prednosti pred endoskopskimi postopki:

  • Kirurški poseg zagotavlja večjo natančnost izvajanja sfinkterotomije. Pri endoskopskem dostopu je težko ločiti transaampularni septum brez tveganja za poškodbe črevesja. Posledično endoskopska spinkterotomija ne odpravi vedno popolnoma obstrukcije pankreasa [27]. Endoskopska sfinkterotomija žolčevodnega segmenta CO sploh ne vpliva na segment pankreasa [28]. To se ne zgodi med operacijo.
  • S kirurškim posegom se zmanjša tudi verjetnost ponovnega stenoze zaradi utrjevanja.

Kljub tem potencialnim koristim so endoskopski pristopi manj invazivni, omogočajo podobne rezultate in so v teh centrih bolj zaželeni s kvalificiranimi strokovnjaki.

Konzervativno zdravljenje disfunkcije CO

Zdravila, ki sprostijo gladko mišico, so lahko učinkovita pri bolnikih z disfunkcijo CO. Prej so bili za ta namen uporabljeni zaviralci kalcijevih kanalčkov in nitrati. Na žalost je verjetnost neželenih učinkov z njihovo uporabo zelo visoka. V eni študiji 50% bolnikov ni pokazalo izboljšanja klinične slike [29].

Zdravljenje z uporabo nitratov in zaviralcev kalcijevih kanalov je indicirano pri bolnikih z diskinezijo CO, ki imajo visoko tveganje za zaplete zaradi endoskopske retrogradne holangiopankreatografije. Vendar pa taka farmakoterapija z disfunkcijo CO redko zadostuje pri dolgotrajni uporabi.

V številnih študijah je bilo ugotovljeno, da je kljub znatnemu zmanjšanju bazalnega tlaka v CO uporaba nifedipina in nitroglicerina povezana z znatnim vplivom na sistemski krvni obtok [30,31,32].

Obstoj teorije o vplivu mikrolitijaze na razvoj postkolekistektomijskega sindroma povzroči, da je uporaba ursodeoksiholne kisline pri takih bolnikih potencialno učinkovita. V eni od randomiziranih študij je uporaba 300 mg zdravila dvakrat na dan pri bolnikih s sindromom postholecistektomije pokazala znatno zmanjšanje bolečine v primerjavi z nezdravljenimi bolniki [33]. Zdravljenje je trajalo šest mesecev. Med nadaljnjim 29-mesečnim spremljanjem 11 od 12 zdravljenih bolnikov ni imelo žolčnih napadov.

Zato je verjetno, da je določanje prisotnosti mikrolitijaze v postholecistektomijskem sindromu in poznejše zdravljenje z ursodeoksiholno kislino obetajoča pri zdravljenju bolnikov s to vrsto disfunkcije CO.

ZAKLJUČEK

  • Funkcionalne bolezni žolčnika povzročajo žolčne bolečine pri bolnikih, ki nimajo žolčnih kamnov in žolčnika.
  • FZBS je diagnoza izključitve, saj se lahko pojavijo številne druge bolezni (žolčni kamni, peptični ulkus, funkcionalna dispepsija, IHD) s podobnimi simptomi.
  • Za diagnozo FZBS je potrebna prisotnost meril Rim III v kombinaciji z normalnimi kazalci (FGV) ali patološkimi kazalci (disfunkcija CO) jetrnih biokemičnih testov in aktivnosti encima trebušne slinavke.
  • Cholecintigrafija, ki jo stimulira holekistokinin z definicijo iztisne frakcije žleze, je najbolj natančna metoda za ocenjevanje motorične funkcije žolčnika, CO manometrija pa je priznana kot »zlati standard« za diagnozo CO.
  • Konzervativne, endoskopske in kirurške metode se uporabljajo različno pri zdravljenju bolnikov s PZBS, odvisno od klinične slike in rezultatov dodatnih študij.
  • Artičokovo artičokovo zdravilo 400 mg kaže dobro učinkovitost in prenašanje med zdravljenjem s FDV, da se zmanjša pogostost in intenzivnost napadov žolčnika.
  • Pripravki ursodeoksiholne kisline so učinkoviti pri konzervativnem zdravljenju disfunkcije CO (varianta postkolekistektomije na podlagi mikrolitijaze).