Patogeneza jetrne ciroze

Patogeneza jetrne ciroze, kot tudi opredelitev vsakega destruktivnega procesa, vključuje opis kompleksnega mehanizma, ki vodi v negativno stanje.

Človeško telo je edinstven sistem interakcij, v katerem najmanjši neuspeh v enem organu povzroči motnje v preostalem delu, postopen razvoj bolezni.

Patogeneza je opis medsebojnih odnosov in medsebojnega vpliva patoloških procesov na različnih ravneh (biokemijskih, morfoloških in imunoloških), ki se pojavljajo pod negativnim vplivom njene etiologije (patogenega povzročitelja ali funkcionalne odpovedi).

Patogeneza jetrne ciroze je naravna posledica negativnega vpliva enega ali več etioloških vzrokov.

Narava problema in možni načini nastanka

Ciroza jeter je kronični proces, ki se razvija v vitalnem organu pod vplivom patoloških dejavnikov.

V njenem razvoju napreduje in je posledica drugih negativnih procesov, ki so v neobdelanem stanju pripeljali do njegovega nastanka.

V razvitih državah je to eden od šestih najpogostejših vzrokov umrljivosti, v državah SND pa je incidenca 1%.

Razvoj ciroze jeter ne more biti v celoti zastopan brez poznavanja patoloških dejavnikov, ki so sprožili njegov pojav.

Približno 2/3 bolnikov trpi za virusno ali alkoholno cirozo, tretji pa za druge vzroke (imunske motnje, zdravila, bolezni notranjih organov in toksični dejavniki, endogeni in eksogeni).

Cirozo jeter je skoraj nemogoče zdraviti, čigar etiologija ni jasna, ker je glavni pogoj za hipotetično okrevanje odstranitev provokatorja, ki trajno spodbuja razvoj procesa.

Pojasnitev vzrokov ni vedno uspešna, zato razvrstitev glede na izvor bolezni vključuje tri glavne skupine ciroze:

  • z zanesljivo etiologijo;
  • z spornimi vzroki domnevne narave, ki temeljijo na posameznih značilnostih;
  • z idiopatskim poreklom, ko ciroza ni nastala spontano, vendar trenutna raven zdravila ne omogoča določitve njenega izvora.

Za ugotovitev vzroka se izvede celovit pregled bolnikov s cirozo jeter.

Opravljene so biokemijske in laboratorijske, aparaturne in klinične študije. V skupini zanesljive etiologije so bolezni jeter, pri katerih je dokazana vloga patogenega povzročitelja kot sprožilec njegovega razvoja.

Vendar pa v vsaki subklinični sliki katerekoli jetrne ciroze obstajajo posamezni provokatorji, ki prispevajo k nastanku destruktivnega procesa ali pospešijo njegovo napredovanje.

Ti vključujejo presnovne in hormonske motnje, bolezni prebavnega in hepatobilijarnega sistema, pomanjkanje koristnih in hranilnih sestavin, parazitske lezije.

Načela klasifikacije bolezni

Panameriški kongres gastroenterologije, ki je potekal leta 1956, je sprejel klasifikacijo ciroze.

Še vedno je najpogostejša, popolna in upošteva glavne vidike: morfološke znake, etiološke vzroke in funkcionalne motnje.

To ni edina vrsta diferenciacije različnih vrst bolezni, naenkrat so bili predlagani drugi načini za določitev vrste lezije: glede na razvojne stopnje, reaktivnost razvoja vnetja, odpoved jeter ali portalna hipertenzija.

Vendar pa je klasifikacija, ki je bila sprejeta pred več kot 60 leti, še vedno pomembna, saj tudi pri razvrščanju po poreklu (etiologiji) upoštevamo samo povzročitelja bolezni, ne pa tudi njegovega razvoja in sprememb v organu.

Študija morfologije in strukture

Osnova za razlikovanje med vrstami ciroze je elastometrija, strjevanje krvi, biopsija, laparoskopija, histologija in ultrazvok, ki se uporabljajo za pregledovanje jetrnega tkiva, njihove strukture, sprememb, ki jih povzroča bolezen.

Značilnosti arhitektonije jeter ne omogočajo vedno biopsije, da bi določili naravo bolezni, še posebej, če jo opravimo s tanko iglo.

Morfološki znaki aktivnosti so lahko:

  • homogena, vendar z majhnimi vozlički (mikromodularna oblika), v katerih še vedno ni posebnega razloga za skrb, je organ vizualno gladak in le rahlo povečan:
  • heterogena, z že razširjenimi vozlišči, vendar neenakomerno porazdeljena (gladka struktura je zlomljena, palpacija kaže prisotnost formacij, igla pa pade na normalno območje) - makromodularni videz;
  • za mešano prisotnost več majhnih nodul in prisotnost ločenih večjih vozlov;
  • morfološki znaki aktivnosti vodijo v proliferacijo vezivnega tkiva v obliki predelnih sten, nato pa obstaja razlog za pogovor o nepopolni septalni cirozi.

Morfološki znaki razvoja ciroze se ne spremljajo neposredno, odvisno od zunanjega patogenega povzročitelja.

Namesto tega določajo naravo sprememb, ki so se zgodile v organu, čeprav so včasih morfološki znaki aktivnosti pomembni za določitev stopnje bolezni ali njeno razširjenost - agresivnost, vztrajnost, kronični potek.

Izvor procesa: etiologija kot sredstvo diferenciacije

Ker je vnetni proces (hepatitis) pogosto vzrok za razvoj procesa degeneracije hepatocitov, se cirozo razvrsti glede na patogeni dejavnik ali vzrok za razvoj vnetja.

Takšno razlikovanje je sporno, ker obstajajo možnosti, ko patogen ali provokator ni nameščen.

Kot del triade, za diagnozo, je etiologija dragocena, ker vam omogoča, da odpravite precipitacijski faktor in določite taktike zdravljenja, vendar kot osnovno načelo redko služi kot podlaga za zanesljivo diagnozo.

Ta klasifikacija ima lahko spremenljivo obliko, včasih se združijo infektivni patogeni, včasih so izolirani kot ločeni.

Vsak virus, kot glavni razlog, si zasluži ločeno obravnavo, vendar je vedno vključen v splošno kategorijo virusa. Običajno se spomnite:

  • strupene bolezni (kot so zastrupitev, zloraba alkohola, zdravila, neugodne okoljske razmere ali delo s povzročitelji);
  • virusno (prodiranje hepatotropnih virusov, kombinirano, z dodatkom virusa HIV ali sekundarno poškodbo jeter zaradi prisotnosti druge virusne bolezni, ki se razvije v telesu);
  • nalezljiva, kadar je povzročitelj sifilis, tuberkuloza ali parazitska invazija;
  • genetski, ki je posledica anomalij, ki so lastne telesu na ravni gena;
  • prebavni metabolizem, ki je posledica endokrinih ali presnovnih motenj, kot je debelost ali diabetes;
  • žolčni, primarni ali sekundarni.

Biliarno cirozo lahko povzroči stagnacija žolča v organu, sekundarna bilijarna ciroza pa je posledica drugih destruktivnih procesov (rak, ki se razvije v žolčnem sistemu ali posledica poškodbe bezgavk).

Primarna bilijarna ciroza se šteje za avtoimunsko bolezen, kadar je zaradi prezasedenosti v jetrih posledica notranjih strukturnih sprememb, vendar ni povezana z zunanjimi vzroki.

Kriptogena ciroza je skupni izraz za posamezne vrste, katerih etiologija ni bila pojasnjena ali proučena.

Sem spadajo avtoimunske vrste, pri katerih razlog za nastanek ni jasen, ali drugi, dokaj redki primeri, ki ne ustrezajo obstoječim vrstam.

Okvarjeno delovanje jeter

Patogeneza jetrne ciroze vedno upošteva faze razvoja bolezni, ki jih lahko določajo zunanji simptomi in stopnja prizadetosti nekaterih funkcij.

Verjetnost zapletov in napoved zdravljenja je odvisna od opredelitve faze, v kateri se nahaja razvoj patološkega procesa.

Čeprav pri jetrni cirozi ni treba govoriti o popolnem okrevanju, se lahko njeno napredovanje upočasni in ustavi, kar bistveno izboljša bolnikovo kakovost življenja.

Standardno obstajajo štiri glavne faze:

  • stopnja razvoja ciroze jeter 1 spremljajo blagi simptomi in ne vedno opazne funkcionalne napake, zato je znana kot kompenzirana faza ciroze;
  • za drugo (subkompenzirano) so značilni bolj izraziti znaki in se zlahka razvije iz nezdravljene stopnje ciroze jeter 1, značilna je zamenjava hepatocitov z veznim tkivom in motnjami žolčnega odtoka (torej večina simptomov);
  • tretja (dekompenzirana ciroza), pri kateri se razvije portalna hipertenzija in hepatocelularna odpoved, začne se krvavitev, poškoduje notranje organe in možgane;
  • Četrta faza delovanja jetrne ciroze vključuje ireverzibilne motnje, zaradi odpovedi jeter, lahko pride do jetrne kome, v vzorcih jetrne biopsije pa se ne odkrije le fibrozno tkivo, ampak tudi rak.

Portalska ciroza je ena najbolj nevarnih vrst bolezni. Ime je dobila zaradi obtočnih motenj v portalni veni.

Pritisk krvnega obtoka vodi v razvoj portalne hipertenzije, 1/5 primerov bolezni pa ima točno to obliko.

Posebne značilnosti takšne ciroze so njena funkcionalna insuficienca in portalna hipertenzija.

To niso edini znaki, ki so povezani s cirozo jeter, temveč z njenimi najbolj značilnimi simptomi.

Patogeneza ciroze jeter, ko je bolezen povzročena s slabšim krvnim obtokom, je eden najbolj značilnih primerov funkcionalne odpovedi, ki vodi do razvoja bolezni, če se ne doseže pravočasno zdravljenje.

Na zadnji, kakheticheskoy (terminal) fazi, krvavitev razvije, raven krvnih celic zmanjša.

Nizko število belih krvnih celic prispeva ne le k napredovanju drugih bolezni, ampak tudi k dovzetnosti za viruse, nemoči pred njihovim napadom.

Zdravljenje in prognoza

Vsekakor govorimo o prognozi in poznamo le znake bolezni in subklinično sliko pri posameznem bolniku.

Na primer, etiologija ne dopušča vedno niti drastičnih ukrepov zdravljenja (delna ali popolna presaditev jeter).

Zaradi prisotnosti nevarnega virusnega sredstva je tak ukrep neuporaben, ker zopet vpliva na jetra, organ darovalca pa umre še hitreje kot njegova.

Optimalno prognozo lahko naredimo v začetni, kompenzirani fazi, če je bolnik pravočasno opazil zamegljene simptome in zaprosil za zdravniško pomoč.

Patogeneza ciroze ni splošen opis z monotono sliko razvoja, temveč individualni proces, v katerem je treba upoštevati vse možnosti: glavni provokator, komorbiditete, zapletene dejavnike, starost in stanje pacienta.

Prej ko je bolezen diagnosticirana, manj hepatocitov se pojavi manj kršitev in bolj verjetno je, da se postopek ustavi.

To omogoča, da se izognemo morfološkim spremembam in s tem preprečimo funkcionalne motnje, ki povzročajo hitro smrt.

Ciroza. Etiologija. Patogeneza. Razvrstitev. Klinika Zdravljenje. 977

ŽIVALSKA KRIROZA je kronična progresivna bolezen, za katero so značilne lezije parenhima in organskih izstromov z degeneracijo jetrnih celic, nodularna regeneracija jetrnega tkiva, razvoj vezivnega tkiva, difuzna preureditev lobedne strukture in žilnega sistema jeter, klinični simptomi. pretok krvi po intrahepatičnih portalnih traktih, izločanje z žolčem, žolčni pretok, funkcionalne motnje jeter, znaki hipersplenizem. Pojavlja se razmeroma pogosto, pogosteje pri moških, predvsem v starosti in starosti.

Etiologija. Ciroza se lahko razvije po virusnem hepatitisu; zaradi podhranjenosti (zlasti beljakovin, vitaminov) in presnovnih motenj (v primeru sladkorne bolezni, tirotoksikoze), kroničnega alkoholizma; na osnovi choleo-medenice s podaljšanim stiskanjem ali blokado žolčnih vodov; kot posledica toksičnega ali toksično-alergijskega hepatitisa; zaradi ustavne družinske predispozicije; kronično infiltracijo jeter z nekaterimi snovmi, ki ji sledi vnetna reakcija (hemokromatoza, hepatocerebralna distrofija); v ozadju kroničnih okužb, občasno - parazitskih invazij.

Dodeli. primarno cirozo jeter in cirozo. pri katerih je poškodba jeter le ena od mnogih pojavov v splošni klinični sliki bolezni: pri tuberkulozi, brucelozi, sifilisu, endokrinih presnovnih boleznih, nekaterih zastrupitvah, kolagenozah. "Patogeneza. Takojšnja poškodba jetrnega tkiva zaradi infekcijskega ali toksičnega faktorja pri dolgotrajni izpostavljenosti imunološkim boleznim, ki se kaže v pridobivanju beljakovin v jetrih z antigenskimi lastnostmi in razvojem protiteles proti njim. Primarna (holangiolitična) bilarna ciroza temelji na dolgoročni intrahepatični holestazi. kršitev iztoka žolča skozi ekstrahepatične žolčevodov, holangitis, proizvodnja protiteles proti beljakovinam epitelijskih celic žolčnih vodov. Pri vseh vrstah ciroze, distrofije in nekrobioze hepatocitov se razvije izrazita mezenhimska reakcija, proliferacija vezivnega tkiva, kar povzroči motnje lobularne strukture jeter, intrahepatični pretok krvi, limfni tok in pretok žolča. regeneracijo hepatocitov.

Glede na morfološke in klinične znake se razlikujejo portalna, postnekrotična, žolčna (primarna in sekundarna), mešana ciroza; o dejavnosti procesa - aktivni, napredni in neaktivni; glede na stopnjo funkcionalne okvare - kompenzirano in dekompenzirano. Obstajajo tudi ciroza majhnih in velikih vozlišč in njena mešana različica.

Simptomi, seveda. Poleg povečanja ali zmanjšanja velikosti jeter je značilna njegova odebelitev, sočasna splenomegalija (glej Hepatolienalni sindrom), simptomi portalne hipertenzije (glej), zlatenica (glej). Pogosto dolgočasne ali boleče bolečine v jetrih, poslabšane po napakah v prehrani in telesnem delu; simptomi disperzije, pruritus zaradi zakasnjenega sproščanja in kopičenja žolčnih kislin v tkivih. Pri pregledu bolnika so razkrili jetrne znake, značilne za cirozo: vaskularno telangiektazijo (zvezdice, pajki) na koži zgornje polovice telesa, palpacijo dlani (jetra dlani), lak jezik barvne barve, jezik jeter. Pogosto xanthelasma, ksantomi, prsti v obliki krakov, pri moških - ginekomastija, motnje rasti dlak na bradi in pod pazduho.

Pogosto se odkrijejo anemija, levko- in trombocitopenija, povečana stopnja ESR in hiperbilirubinemija, zlasti pri žolčni cirozi. Ko zlatenica v urinu zazna urobilin, bilirubin, se vsebnost stercobilina v blatu zmanjša. Upoštevajte hiperglobulinemijo, spremembe v proteinu, vzorce sedimentov (sublimat, timol itd.).

Diagnoza je postavljena na podlagi klinične slike, laboratorijskih podatkov. Diferencialna diagnostika z drugimi kroničnimi hepatopatijami (kronični hepatitis, hepatoza, hemokromatoza itd.) Ter pojasnitev klinične in morfološke oblike bolezni, zagotavljajo punktirno biopsijo, ehografijo in jetra. Rentgenski pregled s suspenzijo barijevega sulfata razkriva krčne žile požiralnika, še posebej značilne za portalno in mešano cirozo.

Postnekrotična ciroza, ki je posledica obsežne nekroze hepatocitov (pogosteje pri bolnikih s hudimi oblikami virusnega hepatitisa B). Jetra so zmerno povečana ali zmanjšana po velikosti, značilni so znaki odpovedi jeter, izražena je šibkost, zmanjšana delovna zmogljivost, hipoproteinemija (predvsem hipoalbuminemija), hipofibrinogenemija, hipoprotrombinemija in znaki hemoragične diateze so pogosti v krvi.

Portalska ciroza se pojavi po virusnem hepatitisu, ki je posledica alkoholizma, podhranjenosti, manj pogosto zaradi drugih vzrokov; Njegova posebnost je množična širitev septov veznega tkiva v jetrih, obstrukcija pretoka krvi po intrahepatičnih vejah portalne vene. Simptomi nastanejo zaradi portalne hipertenzije (glej), zgodnji ascites, krčne žile hemoroidnega pleksusa, požiralnika in srčnih žil v želodcu ter podkožnih paraumbiličnih žil, ki se v različnih smereh razlikujejo od popkovnega obroča ("Meduzina glava"). Zlatica in laboratorijske ter biokemijske spremembe se pojavijo razmeroma kasneje. Najpogostejši zapleti so obilne ezofagealno-želodčne in ponavljajoče se hemoroidne krvavitve.

Biliarna ciroza se pojavi na podlagi dolgotrajne brezkompromisne bolezni in se kaže v zlatenici, hiperbiliji, rubinemiji, srbenju kože in v nekaterih primerih z mrzlico. V serumu se poveča vsebnost alkalne fosfataze in holesterola, pogosto alfa (dva) in beta-globulina.

Mešana ciroza se najpogosteje pojavlja, ima skupne klinične in laboratorijske manifestacije vseh treh zgoraj navedenih oblik ciroze.

Za kompenzirano cirozo je značilno zadovoljivo počutje pacientov in ob prisotnosti kliničnih, laboratorijskih in morfoloških sprememb, značilnih za cirozo, ohranitev glavnih funkcij jeter. Dekompenzirana jetrna ciroza se kaže v splošni slabosti. zlatenica, portalna hipertenzija, hemoragični pojavi, laboratorijske spremembe, kar kaže na zmanjšanje funkcionalne sposobnosti jeter.

Potek neaktivne ciroze počasi napreduje (dolga leta in desetletja), pogoste so obdobja podaljšane remisije, pri čemer bolniki ostanejo v zadovoljivem zdravstvenem stanju in kazalniki testov jeter, ki so blizu normale. Pri aktivni cirozi je napredovanje bolezni hitro (več let), klinične in laboratorijske manifestacije procesne aktivnosti (vročina, hiperglobulinemija, zvišana ESR, premiki beljakovin v sedimentu) so pomembne.

Nereguliran način življenja, sistematične kršitve prehrane, zloraba alkohola prispevajo k aktivacijskemu procesu v jetrih.

Končno obdobje bolezni, ne glede na obliko ciroze, je označeno z napredovanjem znakov funkcionalne odpovedi jeter z izidom v jetrni komi.

Napoved je neugodna z aktivno cirozo, nekoliko boljša (glede na pričakovano življenjsko dobo in trajanje ohranjanja delovne sposobnosti) - z neaktivno, kompenzirano. V primeru sekundarne bilijarne ciroze je prognoza v veliki meri odvisna od vzrokov zaprtja žolčevoda (tumor, kamen itd.) In možnosti njihovega izločanja. Prognoza pri bolnikih s krvavitvami iz krčnih žil požiralnika in želodca v zgodovini se poslabša; taki bolniki ne živijo več kot 1-1,5 let in pogosto umrejo zaradi ponovne krvavitve.

Preprečevanje. Preprečevanje epidemije in serumskega hepatitisa, racionalna prehrana, učinkovit sanitarni in tehnični nadzor v panogah, povezanih s hepatotropnimi strupi, boj proti alkoholizmu. Pravočasno zdravljenje kroničnega hepatitisa in bolezni, ki se pojavljajo pri holestazi.

Bolnišnično zdravljenje z aktivno dekompenzirano cirozo in pojavom zapletov. Dodeli posteljo, prehrano. Z naraščanjem aktivnosti procesa so prikazani hormoni.

V primeru akutne krvavitve iz krčnih žil požiralnika - nujna hospitalizacija v kirurški bolnišnici.

Pri neaktivni cirozi se opravi ambulantno opazovanje bolnikov (vsaj 2-krat na leto), prikazana je prehrana, redni obroki, omejevanje telesne vadbe (zlasti za portalno cirozo). Alkohol je prepovedan. Koristni 1-2-krat letno tečaji vitaminske terapije.

Biliarna ciroza je kronična progresivna bolezen, za katero so značilne lezije paromehne in organske strome z degeneracijo jetrnih celic, nodularna regeneracija jetrnega tkiva, razvoj vezivnega tkiva, difuzna preureditev lobularne strukture in vaskularni sistem jeter.

Etiologija in patogeneza:

Biliarna ciroza se razvije zaradi obstrukcije intrahepatičnih in ekstrahepatičnih žolčnih vodov in njihovega vnetja, ki vodi do zastoja žolča (holestaza). Holestazo pogosto povzroča kronični holangitis, ki ga spremljajo deformacije in obstrukcije intrahepatičnih in ekstrahepatičnih žolčnih vodov - primarna biliarna ciroza. Drugi vzroki povzročajo tudi holestazo: kompresijo (s tumorjem) ali podaljšano blokado velikih (ekstrahepatičnih) kanalov z žolčnim kamnom, helminti - sekundarno biliarno cirozo. Izmenični in endokrini faktorji lahko povzročijo tudi cirozo jeter (tirotoksikoza, diabetes mellitus).

V nekaterih primerih je etiologija ciroze mešana, bolezen nastane zaradi hkratne izpostavljenosti več dejavnikov telesu. Enako škodljivo sredstvo lahko povzroči nastanek različnih morfoloških variant ciroze, različni etiološki dejavniki pa lahko vodijo do podobnih morfoloških sprememb.

V nekaterih primerih vzrok za cirozo ni znan. Vendar pri bolnikih s to kategorijo ni mogoče izključiti prenesene anikterne oblike virusnega hepatitisa.

Patogeneza bolezni je v mnogih primerih povezana z dolgotrajnim neposrednim učinkom etiološkega faktorja (virusa, zastrupitve) na jetra in motenega krvnega obtoka v njem. Izhodišče patološkega procesa je poškodba hepatocitov. Smrt parenhima povzroči aktivno reakcijo vezivnega tkiva, ki ima sekundarni škodljiv učinek na nepoškodovane hepatocite in vodi do nastanka stopničaste nekroze - znakov prehoda kroničnega hepatitisa na jetrno cirozo.

Vnetni infiltrati, ki segajo od portalnih polj do osrednjih delov lobel, vodijo v razvoj sinusoidnega bloka portosina. Vnetni proces pri jetrni cirozi se pojavi z visoko fibroplastično aktivnostjo, ki prispeva k nastanku kolagenskih vlaken. Posledica teh procesov je motnja v dotoku krvi v jetrne celice: nastajajoče povezovalno tkane pregrade, ki povezujejo osrednje vene s portalnimi trakti, vsebujejo žilne anastomoze, skozi katere se iz centralnih žil spušča krvni sistem v jetrih, mimo lobularnega parenhima. Poleg tega razvijajoče se vlaknasto tkivo mehansko stisne venske žile v tkivu jeter; Takšna reorganizacija vaskularne plasti jeter povzroči razvoj portalne hipertenzije.

Navedeni procesi prispevajo k razvoju začaranega kroga: nekroza - vnetje - neofibrilogeneza - motena oskrba s hepatociti - nekroza. Pri razvoju portalne hipertenzije je najpomembnejše stiskanje vej portalne vene z vozlišči regenerativnih hepatocitov ali zaraščeno vlaknasto tkivo.

Portalska hipertenzija je vzrok za razvoj portoakavalnega ranžiranja, ascitesa in splenomegalije. Poleg stagnacije, proliferacija veznega tkiva in hiperplazija retikulo-histo-limfocitnih elementov prispevata k povečanju vranice. Portalska hipertenzija vodi tudi do znatnega edema črevesne sluznice.

Imunološke motnje so pomembne tudi pri napredovanju kroničnih bolezni jeter in razvoju ciroze, ki se kaže v pridobivanju jetrnih celic z antigenskimi lastnostmi in proizvodnji protiteles proti njim s spremenjenimi primarnimi učinki nekaterih beljakovinskih elementov. Kompleksi "AG + AT", ki fiksirajo na hepatocite, določajo njihovo nadaljnjo škodo v času imunoloških procesov.

Klinična slika:

Na začetku bolezni spominja na kronični hepatitis. Nato nastopi faza oblikovane ciroze, ki jo nadomesti distrofična ali končna faza. V začetnih fazah bolezni obstajajo določene klinične razlike med različnimi vrstami bolezni. V zadnji fazi se te razlike izbrišejo. Pri žolčnici je bila žolčnica zgodaj znak za žolčnico. Portalna hipertenzija se razvije v zadnji fazi bolezni. Jetra so znatno povečana, gladka, boleča. Funkcionalna odpoved jeter se pojavi v zadnji fazi. Pogosto so prsti v obliki palic; barva nohtov belkasta. Opažena osteoporoza, artralgija.

Klinika za cirozo je odvisna tudi od faze bolezni. V neaktivni fazi se splošno stanje ne poslabša. Pritožbe zaradi nejasne splošne slabosti, zmanjšane uspešnosti; Negotovi pojavi želodčne in črevesne dispepsije - težka po jesti v epigastriju, desnem hipohondriju, izgubi apetita, napihnjenosti. Objektivno: subikterična bakterija, mehko nebo, redkeje koža, posamezne »žilne zvezdice«, zmerna hiperemija dlani. Jetra so povečana, njen rob je koničast. Pogosto povečana vranica. Na sprednji trebušni steni so vidne razširjene vene safene.

Diferencialna diagnoza:

Z razširjeno sliko bolezni diagnoza jetrne ciroze ni zapletena.

• za cirozo jeter, za razliko od hepatitisa, je značilna nepovratnost morfoloških sprememb v jetrih, tako da klinična slika postopoma napreduje. Sindrom portalne hipertenzije in simptomi jetrne insuficience se pridružijo. Značilna je trdna jetrna konsistenca, ostrina spodnjega roba, trdovratno in izrazito povečanje vranice, subikteričnost. V laboratorijskih študijah je ugotovljena ostra kršitev funkcionalne sposobnosti jeter: povečanje aktivnosti LDH, zmanjšanje aktivnosti holinesteraze, močno pozitivna reakcija vzorcev usedlin. Zelo pogosto se diferencialna diagnoza ciroze in hepatitisa opravi na podlagi podatkov o punkcijski biopsiji.

• granulomatozna lezija jeter - s sifilisom, tuberkulozo, brucelozo - se pojavi v ozadju specifične lezije drugih organov; biopsija jeter razkriva specifične granulome.

• Primarni rak jeter, zlasti v prisotnosti splenomegalije (zaradi tumorske žilne tromboze portalne vene), ascitesa, hepatomegalije, je pogosto težko razlikovati od ciroze. Diagnozo določimo ob upoštevanju naslednjih simptomov: kratko obdobje bolezni - od 4 do 6 mesecev, asimetrično povečanje jeter (predvsem desnega klina), gosto konsistenco, tumorsko trombozo portalne in spodnje vene, metastaze v pljuča, bezgavke, nadledvične žleze, hrbtenico.

• Pick pseudocirrosis (s stiskanjem perikarditisa): pojavlja se na ozadju povečane vranice, vztrajnega ascitesa, hipoalbuminemije, edema. Diagnostične razlike so: paradoksalen utrip, otekanje vratnih ven, visok venski tlak, upornost ascitesa, spremembe na EKG (možno je zmanjšanje napetosti zob, zmanjšanje in inverzija T v številnih vodih, včasih atrijska fibrilacija). Radiološko - srce normalne velikosti z zmanjšano pulzacijo; na roentgenokomogramu - brez pulzacij.

• alveolarna ali večkomorna jetrna ehinokokoza: občutek teže v epigastrični regiji in v desnem hipohondriju. Bolečina ni izrazita. Polovica bolnikov ima eozinofilijo. Značilnost je »izjemna gostota« povečane jeter. Z razpadom tumorja - vročina in levkocitoza. V poznih terminih - kaheksija. Bolezen se zamenja z malignim tumorjem, dokler ne dobijo diagnoze ehinokoknega antigena.

Zdravljenje:
Zdravljenje bolnikov z različnimi oblikami jetrne ciroze v fazi odškodnine večinoma sestoji iz preprečevanja nadaljnje poškodbe jeter, visokokalorične, polnopravne prehrane z zadostno količino beljakovin in vitaminov v prehrani, s čimer se vzpostavi jasna 4-5 obrokov na dan. Alkohol je prepovedan. Prav tako je treba paziti na pravilno organizacijo delovnega režima.
V obdobju dekompenzacije je zdravljenje nujno v bolnišnici. Predpisana je dietna terapija, uporabljajo se kortikosteroidni pripravki (15-20 mg / dan prednizolona ali enakovredni odmerki triamcinolona) in vitamini. Kortikosteroidi so kontraindicirani pri cirozi jeter, ki je zapletena zaradi širjenja žil na požiralniku in s kombinacijo ciroze s peptičnimi razjedami želodca in dvanajstnika, refluksnega ezofagitisa. Pri ascitesu je predpisana dieta z omejevanjem soli in rednim diuretičnim vnosom. Da bi preprečili ezofagealno-želodčno krvavitev pri bolnikih s portalno hipertenzijo, se kirurško zdravljenje prekriva z uvedbo dodatnih portokovalnih anastomoz, ki zmanjšajo pritisk na portalu in s tem na požiralnika.
Pojav akutne krvavitve iz požiralnika v jetrni cirozi zahteva nujno hospitalizacijo pacienta v kirurški bolnišnici in nujne ukrepe za ustavitev krvavitve (tesna ezofagealna tamponada skozi ezofagoskop, s posebno trokanalno sondo z zračnim polnjenjem in stiskanjem žil z balonom, hemostatsko terapijo).
Pri neaktivni cirozi z znaki jetrne insuficience so predpisani jetrni pripravki (syrepar, 23 ml intramuskularno ali intravensko, 1-krat na dan, anti-anemon, campolon itd.). Pri aktivni cirozi ti zdravili niso predpisani, ker lahko povečajo občutljivost za jetrno tkivo in prispevajo k še večji aktivaciji procesa. Dober učinek daje dolg sprejem Essentiale (12 kapsul 3-krat na dan). Pri hudi odpovedi jeter se zdravljenje izvaja kot v jetrni komi.
Pri primarni biliarni cirozi se uporablja polnopravna prehrana, bogata z vitamini, zlasti vitamini A, O in K, preparati lipoične kisline pa delujejo, holestiramin (polimer, ki veže žolčne kisline v črevesju in preprečuje njihovo absorpcijo) za zmanjšanje bolečine pruritus.
Pri sekundarni biliarni cirozi se izvaja kirurško zdravljenje, da se odpravi blokada ali kompresija žolčevoda, da se ugotovi tok žolča in izginotje zlatenice.

Ciroza jeter. Razvrstitev. Etiologija. Patogeneza. Klinika Zdravljenje.

kronična progresivna razpršena polietiološka bolezen s poškodbami hepatocitov, fibroza in reorganizacija arhitektonike jeter, ki vodi do tvorbe strukturno nenormalnih regenerativnih vozlov, portalne hipertenzije in razvoja odpovedi jeter.

To je končna faza vnetno-nekrotičnih in degenerativno-nekrotičnih procesov v parenhimu.

4. mesto v strukturi umrljivosti.

Razvrstitev:

  1. majhno vozlišče - mikronodularno (premer vozlišč manj kot 3 mm)
  2. grobo makronodularno (več kot 3 mm)
  3. mešani

Etiologija:

  1. virusi
  2. lkogol
  3. presnovne motnje
  4. podaljšana holestaza
  5. LS
  6. podhranjenosti
  7. hepatitis

Patogeneza.

Hepatocitna nekroza ali GI je izhodišče. Nekroza je spodbuda za regeneracijo, brazgotinjenje iz vezivnega tkiva, postajajo vse bolj in pojavljajo se krvne motnje - portalna hipertenzija.

Klinika:

  1. astenično
  2. boleče
  3. dispeptično
  4. citolitika
  5. imunoinflammatory
  6. sindrom hipersplenizma
  7. holestatično
  8. hemoragični

Oblika majhnega vozlišča. Pri povečani portalni hipertenziji ni več nobenih pritožb, glavni sindromi so želodčna in črevesna dispepsija (izguba apetita, slabost, bruhanje, driska) in astenični sindrom (šibkost, povečana utrujenost). Sindrom bolečine - občutek teže in bolečine v desnem hipohondru.
Povečanje v trebuhu, krvavitve iz nosu, krvavitev iz žil na požiralniku. Prisotnost jetrnih znakov: pajkove žile, palmatološki eritem. Povečana jetra, njen rob je koničast, konsistenca je gosta. V fazi dekompenzacije zlatenica, hujšanje, glava meduze, edem, splenomegalija, ascites. KLA: anemija, levkopenija, trombocitopenija. BH: povečan bilirubin in hiperproteinemija. Za odkrivanje krčnih žil požiralnika - ezofagogastroduodenoskopija. Rekteroskopija - širitev hemoroidnih žil. Ultrazvok: hepato in splenomegalija.

Obrazec SKD. Pogosteje virusne. V ospredju se kasneje vključi citolitični sindrom in hepatocelularna insuficienca, portalna hipertenzija. Zlatenica, vročina, astenični, dispeptični sindromi. BH: zvišan bilirubin, LDH, znižan holesterol, protrombin. OVK: povečanje ESR, premik levo. Hypersplenis redko.

ŽIVALSKA KRIROZA

Jetrna ciroza je kronična difuzna lezija, za katero je značilna motnja normalne lobularne arhitekture jeter, ki je posledica fibroze in tvorbe strukturno nenormalnih regeneracijskih vozlišč, ki povzročajo razvoj funkcionalne odpovedi jeter in portalne hipertenzije. Jetrna ciroza je med vodilnimi vzroki smrti

4. mesto v strukturi umrljivosti moških nad 40 let v Združenih državah Amerike. V zadnjih letih je v Ukrajini prišlo do povečanja pojavnosti in umrljivosti zaradi ciroze.

ETIOLOGIJA ŽIVALSKE KRIROZE

Pri razvoju ciroze jeter najpomembnejšo vlogo igrajo virusni hepatitis B, C, D, G. Možnost razvoja ciroze pri drugih nalezljivih boleznih (sifilis, tuberkuloza, malarija itd.) In parazitske invazije je zavrnjena. Menijo, da lahko le šistosomijaza prispeva k razvoju ciroze jeter. Drugi etiološki dejavnik je alkohol. Vzroki za jetrno cirozo so tudi različni eksogeni hepatotoksini: proizvodni strupi, zdravila, mikotoksini itd. Opisani so primeri ciroze po jemanju metotreksata, zastrupitvi s CC14. Pomemben vzrok za cirozo je avtoimunski hepatitis. Ciroza jeter se lahko razvije v ozadju venske kongestije, ki jo povzroči podaljšano hudo desno stransko srčno popuščanje (konstriktivni perikard ali insuficienca tricuspidnega ventila) ali obstrukcija pretoka krvi v jetrih (Budd-Chiari sindrom), pa tudi njihove manjše posledice (veno-okularna bolezen). Pri razvoju jetrne ciroze je bila ugotovljena etiološka vloga gensko določenih motenj metabolizma železa (hemokromatoza), bakra (hepatocerebralna distrofija), pomanjkanje α1-antitripsina, motnje presnove ogljikovih hidratov (galaktozemija, glikogenoza). Hkrati pri nekaterih bolnikih s cirozo jeter (več kot 26%), tudi ob natančnem pregledu, ni mogoče ugotoviti vzroka bolezni (kriptogena ciroza).

Patogeneza jetrne ciroze

Patogeneza jetrne ciroze je tesno povezana z njeno etiologijo, kar nalaga posebno naravo morfoloških sprememb v jetrih. Etiološki dejavniki (alkohol, virusne okužbe, presnovne napake itd.) Povzročajo nekrozo hepatocitov. Istočasno imajo avtoimunske reakcije na lipoprotein v jetrih določeno vrednost. Z masivno, submazivno nekrozo in širjenjem nekroze iz središča lobulatov v portalni trakt (mostičasta porto-centralna nekroza) se mehurček zruši pod vplivom intrahepatičnega tlaka - izguba prostora, ki ga je predhodno zasedel parenhim. Obnovitev jetrnega tkiva istočasno postane nemogoča. Posledično se približata portalnim traktom in centralnim žilam, začne se razmnoževanje vezivnega tkiva. Preživeli hepatociti ali fragmenti jetrnih lobanj se regenerirajo in tvorijo regenerativna vozlišča, ki skupaj z ostanki ohranjenega parenhima tvorijo psevdo-segmente. Psevdo-delitve so področja parenhima, ki nimajo običajne radialne orientacije trabekul na centralno veno. V središču psevdo-klina, v nasprotju z normalnimi lobali, ne razkrivajo osrednjih žil, po obrobju pa ne razkrivajo portalnega trakta.

Fenomeni regeneriranega parenhima in zaraščenih vezivnih tkiv iztisnejo krvne žile, zlasti tanke stenske jetrne žile, motena je mikrocirkulacija, uničenje venskih žil. Intrahepatični tlak se dvigne (2–5-krat večji od norme), hitrost portalnega krvnega pretoka se upočasni, volumen pretoka krvi v jetrih se zmanjša za 30–70%. Hkrati povezovalno tkivo, ki postopoma raste globoko v parenhim, povezuje portalne trakove z osrednjim območjem lobul. Posledično je jetrni lobe razdrobljen, portalna žila povezana z vejami jetrne vene in tvorijo arteriovenske anastomoze. Za te anastomoze se kri iz portalne vene pošlje neposredno v sistem jetrne vene, mimo jetrnega parenhima, ki močno ovira oksigenacijo in prehrano jetrnih celic in neizogibno vodi do nove nekroze. Tako je napredovanje jetrne ciroze vrsta verižne reakcije: nekroza - regeneracija - prestrukturiranje vaskularne plasti - ishemija parenhima - nekroza.

Trenutno ni enotne klinične klasifikacije jetrne ciroze. Klasifikacija, ki jo je predlagal V-ti Panameriški kongres gastroenterologov v Havani (1956), po kateri se je razlikovala post-nekrotična, portalna in žolčna ciroza, se je izkazala za nepopolno. V zvezi s tem je bilo na Mednarodni konferenci o standardizaciji nomenklature in klasifikaciji bolezni jeter v Acapulcu (1974) odločeno, da se cirozo razvrsti tako po etiološkem načelu kot tudi na podlagi morfoloških sprememb. Istočasno je bila jetrna ciroza razdeljena na mikronodularne (s premerom do 3 mm), makronodularne (s premerom vozlišč nad 3 mm) in mešane. Glede na dejstvo, da je v klinični praksi pri postavljanju diagnoze in predpisovanju zdravljenja potrebno upoštevati ne le etiologijo, patogenezo, morfološke značilnosti, temveč tudi stopnjo, aktivnost procesa in prisotnost zapletov, klasifikacija mora odražati vse te kazalnike: 1. Po etiologiji: - virusni, - alkoholna, - strupena, - povezana s prirojenimi presnovnimi motnjami, - povezana z lezijami žolčevodov (primarna in sekundarna biliarna ciroza), - kriptogena ciroza. 2. Glede na stopnjo aktivnosti procesa: - subakutna (hepatitis-ciroza), - hitro progresivna (aktivna), - počasi napredujoča (aktivna), - počasna, - latentna. 3. Stopnja bolezni glede na stopnjo funkcionalne okvare (po Childe-Pughovih merilih - Child-Pugh - hipoalbuminemija, zmanjšanje protrombinskega indeksa, hiperbilirubinemija, jetrna encefalopatija, ascites): A - kompenzirana, B - subkompenzirana, C - dekompenzirana. 4. Po morfološki sliki: - mikronodularna, - makronodularna, - mešana. 5. Zapleti: - ezofagealno-želodčna krvavitev, - jetrna insuficienca (encefalopatija O, I, II, III faza, koma), - spontani bakterijski ascites-peritonitis, - tromboza portalne vene, - hepatorenalni sindrom, - hepatocelularni karcinom.

Morfološki znaki delovanja jetrne ciroze se običajno pripisujejo resnosti distrofičnih in regenerativnih sprememb v parenhimu, razširjenosti celičnih infiltratov v stromi, nejasnosti mej med vozlišča in internodularnim vezivnim tkivom. Za kompenzirano (začetno) stopnjo ciroze je značilna začetna reorganizacija jeklenih arhitektonik s fokalnimi psevdolobularnimi strukturami in posameznimi regenerativnimi vozlišči, za subkompenzirano pa je globoka reorganizacija arhitekture jeter s prisotnostjo več regeneracijskih vozlišč, obdanih z zrelim veznim tkivom. Za dekompenzirano fazo jetrne ciroze se značilno znatno zmanjša volumen parenhima z izgubo lobularne strukture in izrazito prevlado fibroze. Klinika vseh oblik ciroze ima številne skupne značilnosti. V večini primerov se bolezen začne postopoma. Bolniki se običajno pritožujejo zaradi šibkosti, utrujenosti, zmanjšanja ali izgube delovne sposobnosti, pogostih dispeptičnih manifestacij: izgube ali pomanjkanja apetita, slabosti, slabega bruhanja, občutka polnosti, teže ali prelivanja, zlasti po prehranjevanju, v epigastriju in desnem hipohondriju; abdominalna distanca, slaba toleranca na mastno hrano in alkohol, driska. Motnje spanja, razdražljivost so še posebej značilne za alkoholno cirozo. Bolniki trpijo zaradi srbeče kože, bolečine v sklepih, povišane telesne temperature. Obstajajo krvavitve iz nosu, manj pogosto hemoroidi, zmanjšan vid v večernih urah ("nočna slepota" - hemeralopia). Drugi značilni simptomi ciroze so pojav hormonskih motenj: impotenca, ginekomastija pri moških, motnje menstrualnega ciklusa, zmanjšan libido pri ženskah, pa tudi izguba telesne teže, do kaheksije v terminalnih fazah. Koža bolnikov je sivkasto umazane barve, lahko opazimo subikteričnost ali hudo zlatenico, zlasti v primeru virusne ali žolčne ciroze jeter. Na koži so lahko sledi praskanja, v hujših primerih - krvavitev. Včasih se na koži pojavi telangiektazija (parodialne arterijske dilatacije - »spider žile«, ki jih je prvi opisal S. Botkin). Pogosto se pojavlja tudi hiperemija dlani, včasih z ikterično obarvanostjo (»jetrna dlani«), v redkih primerih pa - sprememba nohtov v obliki urnih stekel, rahlo izrazito odebelitev distalnih falang prstov (»krače«). Eden najpogostejših objektivnih simptomov je hepatomegalija. V večini primerov ima jetra kompaktno konsistenco, koničast rob, malo ali neboleč. Pri nekaterih bolnikih je mogoče palpati nodularno površino (zlasti v primeru makronodularnih lezij jeter). V končni fazi bolezni lahko opazimo zmanjšanje velikosti jeter. Vranica je povečana pri več kot polovici bolnikov. V oddaljenih fazah ciroze jeter se lahko pojavijo ascites in periferni edemi. Pojav ascitesa običajno sledi napihnjenju, povezano z napihovanjem, ki se je razvilo kot posledica poslabšanja absorpcije plinov v črevesju zaradi kršitve portalne cirkulacije. V procesu napredovanja vseh etioloških tipov ciroze opazimo naslednjo dinamiko navedenih simptomov. Kompenzirana faza jetrne ciroze (skupina A po Child-Pughu) je klinično značilna po pojavu asthenovegetativnih in dispeptičnih motenj, bolečin v desnem hipohondriju. Jetra so povečana, ima neravno površino, bolečo na palpaciji. Možno je povečati aktivnost aminotransferaz, spremembe v kazalnikih beljakovinsko-sedimentnih vzorcev in beljakovinskih frakcij krvi. Pri skeniranju se odkrijejo hepatomegalija in zmerno povečano kopičenje radionuklida v vranici. Najzanesljivejša diagnostična merila pa so biopsija jetrne punkcije ali laparoskopija s ciljno biopsijo in kasnejša histološka preiskava biopsije.

Stopnja subkompenzacije (skupina Childe-Pugh B) spremlja hitro, klinično izrazito napredovanje bolezni. Pojavijo se manifestacije funkcionalnih motenj jeter: zlatenica, zmerno izražene hemoragične manifestacije, ginekomastija, prehodni ascites. Pri večini bolnikov se poveča ne samo jetra, ampak tudi vranica, ki doseže precejšnjo velikost. Biokemični krvni testi kažejo na znatno zmanjšanje ravni albumina in močno povečanje vsebnosti globulinskih frakcij, timolni test doseže visoko število, zmanjša se raven protrombina in holesterola. Nekateri bolniki imajo znake hipersplenizma (anemija, levkopenija, trombocitopenija). Anemija je pogosto hipokromna, mikrocitna narava, povezana z večjo hemolizo rdečih krvničk v vranici, pomanjkanjem železa. V povezavi s kršitvijo presnove folne kisline in vitamina B12 ter zaviranja eritropoetske aktivnosti kostnega mozga se lahko razvije mikrocitna hiperkromna anemija. Izboljšana hemoliza eritrocitov pojasnjuje visoko frekvenco (30%) nastanka pigmentnih žolčnih kamnov pri jetrni cirozi. Pojav trombocitopenije pri teh bolnikih je povezan s povečanim odlaganjem trombocitov v vranico.

Za dekompenzirano stopnjo ciroze (skupina C po Childu-Pughu) je značilna izrazita parenhimska in / ali vaskularna dekompenzacija. Parenhimska dekompenzacija se klinično manifestira kot hemoragični sindrom s purpuro in ekhimozo, razvoj zlatenice, jetrne encefalopatije in kome. V laboratorijski študiji se ugotovi zmanjšanje serumske koncentracije albumina, koagulacijskih faktorjev krvi v jetrih, holesterolu in holinesterazi. Izraz žilne dekompenzacije so hudi zapleti portalne hipertenzije: izrazita splenomegalija s celovito sliko hipersplenizma (levkopenija, trombocitopenija, anemija), s povečano krvavitvijo, krvavitvami iz vnetja požiralnika in želodca, pojavom stabilnega prereza možganov in ostalega bolnika, ki je s pacientom in s krvnim obtokom. sprednja trebušna stena, popkovna kila.

Na podlagi analize velikega kliničnega materiala A. A. Khazanov (1995) podaja naslednjo značilnost delovanja patološkega procesa pri jetrni cirozi:

Subakutna ciroza (ciroza hepatitisa) je začetna stopnja razvoja ciroze v ozadju akutnega hepatitisa.

Hitro progresivna (aktivna) ciroza. Obstajajo jasni klinični, biokemični in morfološki znaki visoke aktivnosti patološkega procesa v jetrih. Portalska hipertenzija in okvarjena funkcija jeter se hitro razvijejo.

Počasi progresivna (aktivna) ciroza. Klinični znaki aktivnosti niso jasno izraženi. Pomen izrazit pečat in festonnost spodnji rob jeter, povečano vranico. Vsi bolniki so opazili spremembo biokemičnih parametrov funkcionalnega stanja jeter in beležili morfološke znake aktivnosti. Portal hipertenzija, funkcionalna odpoved jeter se razvija počasi, relativno pogosto z dolgoletnim opazovanjem, zabeležen je razvoj hepatocelularnega karcinoma.

Počasna (indolentna) ciroza. Klinični znaki aktivnosti pri večini bolnikov so odsotni, biokemijske lastnosti so opazne samo v obdobjih poslabšanja patološkega procesa. Morfološki znaki aktivnosti so izraženi zmerno. Portal hipertenzija se razvija zelo počasi, funkcionalna odpoved jeter v odsotnosti ponavljajočih se poškodb, praviloma, ne pride. Od zapletov ciroze lahko opazimo primarni jetrni rak.

Latentna ciroza. Bolniki nimajo kliničnih, biokemičnih in morfoloških znakov aktivnosti. Portalska hipertenzija in odpoved jeter se praviloma ne razvijejo. Diagnozo postavimo na podlagi histološke preiskave vzorcev biopsije jeter.

Diferenciacija različnih etioloških variant ciroze temelji na kompleksu kliničnih in epidemioloških podatkov in rezultatov laboratorijskih in instrumentalnih študij, ki odražajo manifestacije citolitičnih, mezenhimsko-vnetnih, holestatskih sindromov ter sindromov hepatocelularne insuficience in portalne hipertenzije.

Virusna etiologija bolezni je potrjena z identifikacijo specifičnih markerjev. Tako se jetrna ciroza, ki jo povzroča virus hepatitisa B (HBV), kaže v prisotnosti HBV DNA, HBeAg, HBsAg, anti-HBc IgM in IgG v krvi pacientov, pri odkrivanju jetrnih markerjev virusnega izvora v vzorcih biopsije jeter. Ugotovljena je bila večja incidenca ciroze, ki jo povzroča kronični virusni hepatitis C (HCV), zlasti genotip I. Potrditev diagnoze je indikacija HCV RNA in protiteles proti HCV v serumu. Za cirozo jeter virusne etiologije je značilen dolg potek z različnimi stopnjami napredovanja, ponavljajoče se poslabšanja, ki se pojavljajo spontano ali pod vplivom izzivalnih dejavnikov. Za cirozo, povezano s HCV, je značilno dolgo latentno obdobje, v katerem ni prepoznano, vendar po pojavu kliničnih znakov opazimo hitro napredovanje procesa. Virus hepatitisa D (HDV) ima visoko cirozinskost, pri kateri se pojavijo morfološki znaki jetrne ciroze že v prvih 1-2 letih bolezni. Za klinični potek bolezni je značilno hitro napredovanje z visoko smrtnostjo. V serumu takih bolnikov se zaznajo HDV RNA, protitelesa proti razredom HDV M in G in HBsAg. HDAg se pogosto določi v vzorcih jetrne biopsije. Za aktivno fazo virusne ciroze so značilni temperaturni odziv, hipergamaglobulinemija, hipoalbuminemija, povečan ESR, povečanje timolnega testa, povečanje vsebnosti imunoglobulinov G, M in A, preobčutljivost T-limfocitov na humani lipoprotein ter povečanje ravni AlAT in AsAT. Za zmerno je značilno povečanje vsebnosti gama globulinov do 30% in timolnega vzorca do 8 U, pomembnejše spremembe pa so izražena aktivnost ciroze jeter. Znižanje vrednosti albumina pod 30% in protrombinskega indeksa, manjšega od 50%, se šteje kot prognostični neugoden znak (S.N. Sorinson, 1998). Dinamični nadzor nad vsebnostjo alfa-fetoproteina v krvnem serumu ima lahko določeno vrednost pri napovedovanju nevarnosti za nastanek ciroze virusne geneze.

Sl. Simptomi ciroze jeter. Palmarni eritem

Alkoholno cirozo potrjuje znak dolgotrajne zlorabe alkohola, pred akutnim alkoholnim hepatitisom. Nevrološke in somatske manifestacije alkoholizma so bistvenega pomena. Alkoholna etiologija ciroze je dokazana s kombinacijo morfoloških znakov, kot so maščobna infiltracija hepatocitov, majhna lezija, hepatocelularna fibroza. V kasnejši fazi se pogosto pojavi makronodularna varianta ciroze in izgine maščobna degeneracija. Histološko odkrili centrolobularno odlaganje hyaline Mallory, fokalno infiltracijo z nevtrofilnimi granulociti okoli hepatocitov, debelost hepatocitov, pericelularno fibrozo. Za kompenzirano stopnjo alkoholne ciroze je značilen blag simptom. Jetra so povečana, z gladko površino, pogosto hepatomegalija je prvi in ​​edini znak bolezni. V fazi subkompenzacije se pojavijo znaki podhranjenosti, miopatije, Dupuytrenove kontrakture, ekstrahepatičnih žilnih znakov, povečanja parotidnih žlez slinavk, izpadanja las in atrofije mod. Z napredovanjem procesa se kažejo izraziti simptomi portalne hipertenzije: povecane vene požiralnika in hemoroidne vene, ascites. Kronični alkoholizem določa tudi prisotnost takšnih kliničnih simptomov in sindromov, kot so alkoholni gastritis (slabost in bruhanje zjutraj, bolečine v epigastrični regiji), alkoholna enteropatija (driska), alkoholna nevropatija (parestezija, zmanjšana občutljivost, mišična atrofija), alkoholni miozitis (bolečina in šibkost skeletnih mišic), alkoholna miokardiopatija, prehrambeno neravnovesje (rdeči jezik, heiloza), duševne motnje. Bolniki z alkoholno cirozo jeter kažejo anemijo, disproteinemijo, zvišanje ravni bilirubina in zmerno povečanje aktivnosti aminotransferaz. Imunološke motnje niso izrazite, v nekaterih primerih pa se izrazito poveča vsebnost imunoglobulinov razreda A. V fazi dekompenzacije alkoholne ciroze so bolniki izčrpani, huda hepatocelularna insuficienca se razvije z zlatenico, hemoragičnim sindromom, vročino, stabilnim ascitesom. Pogosto se pridružijo zapleti, kot so ascites-peritonitis, jetrna koma, krvavitve iz prebavil itd. Posebno hitro progresivno gibanje je značilno za cirozo jeter, ki se razvija v ozadju avtoimunskega hepatitisa. Bolezen je pogostejša pri mladih ženskah ali med menopavzo, ki jo spremljajo prisotnost avtoimunskih reakcij, hipergamaglobulinemija, visoki kazalci aktivnosti citolitičnega sindroma, polisistemske lezije, izrazite nekrotične spremembe v jetrnem tkivu. Posebna oblika ciroze, ki je povezana z dolgotrajnimi lezijami žolčnih poti, je bila bilateralna ciroza. Obstajajo primarna in sekundarna žolčna ciroza jeter.

Primarna bilijarna ciroza (PBC) je kronična progresivna jetrna bolezen, ki se pojavi pri intrahepatični holestazi, za katero je značilno uničenje intrahepatičnih žolčnih vodov, portalno vnetje in fibroza, kar prispeva k razvoju ciroze in odpovedi jeter.

Čeprav etiologija PBC ni znana, je njen razvojni mehanizem povezan z avtoimunskimi reakcijami, usmerjenimi proti antigenom histokompatibilnosti (HLA) duktularnih epitelijskih celic. Pri bolnikih s PBC so opazili prevalenco genotipov HLA-DR2, DR3 in DR8. Večinoma so bolne ženske, starejše od 40 let (razmerje med ženskami in moškimi je 10: 1). Morfološka raziskava razkriva avtoimunsko uničenje majhnih intrahepatičnih žolčnih vodov, ki jih spremlja holestaza, fibroza portalnega trakta, motnje v arhitekturi jeter in pojav regeneracijskih vozlov. Za PBC je značilno prekomerno kopičenje bakra v jetrih. Za začetno fazo PBC je značilen pojav znakov holestaze: pojavi se srbenje kože, ki postane trajno in zlasti ponoči narašča. V prvih fazah je zlatenica lahko nepomembna ali celo odsotna, bolniki se pritožujejo zaradi povečane utrujenosti, splošne slabosti, bolečin v desnem hipohondriju. Koža je suha, s sledovi praskanja, pridobi sivkasto rjavo pigmentacijo, ki je povezana s hipovitaminozo A. Velikost jeter se poveča. Avtoimunska narava patološkega procesa določa sistemsko naravo lezij v PBC, ki se kaže v obliki dermatomiozitisa, avtoimunskega tiroiditisa, hiperparatiroidizma, artralgije, periferne nevropatije, ledvične tubularne acidoze in pankreatične hiperkretije. Povezane s PBC boleznimi vključujejo revmatoidni artritis, sklerodermo, Sjogrenov sindrom in membranski glomerulonefritis. V laboratorijski študiji so ugotovili povečano aktivnost alkalne fosfataze in gama-glutamiltranspeptidaze v serumu, hiperlipemiji in hiperholesterolemiji, zmerno povečano aktivnost serumskih transaminaz. Posebna definicija antimitohondrijskih protiteles. Z napredovanjem procesa postane zlatenica izrazita, pogosto se na koži opazijo ksantomatozni plaki - rumeno-rjave plasti na vekah (xantelamma), kot tudi na dlaneh, komolcih, kolenih, prsih, hrbtu (ksantomi), povezanih z lokalnim intradermalnim usedanjem holesterola. Značilen simptom so Kaiser-Fleischnerjevi obroči. To so rjavi obroči na periferiji roženice, povezani z akumulacijo bakra. Zaznate lahko "žilice", "jetrne dlani", prst se spreminja v obliki bobnastih palic. Jetra so vedno znatno povečana, gosta, vranica je otipljiva. Pojavijo se simptomi portalne hipertenzije. Značilne spremembe v skeletnem sistemu, ki izhajajo iz kršitve presnove kalcija, bolečine v hrbtu in rebra, povečanje epifize kosti, patoloških zlomov. Poleg osteoporoze in osteomalacije je možen tudi razvoj proksimalne miopatije. V poznih fazah PBC se lahko razvije kifoza. Z rentgenskim pregledom se ugotovi uničenje, dekalcifikacija hrbtenice, rebra. Značilna je trdovratna hiperblirubinemija, hiperholesterolemija, zvišane ravni beta-globulina. Aktivnost alkalne fosfataze je 10-krat višja od normalne, serumske žolčne kisline se povečajo, odkrijejo se visoke koncentracije IgM v krvi in ​​antimitohondrijska protitelesa. Vsebnost supresorjev T-limfocitov v krvi se zmanjša.

Sekundarna biliarna ciroza (VBC) se razvije zaradi obstrukcije žolčnih vodov. Hkrati obstajajo tri stopnje blokiranja: 1) lobar - od portalnega fususa do glavne duodenalne papile (prirojena atresija in duktalna hipoplazija, holelitiaza, tumorji, strikture žolčevoda, primarni sklerozni holangitis); 2) lobular - znotraj jeter, vendar zunaj lobul (atresija ali aplazija interlobularnih kanalov, intrahepatični holangitis); 3) kanalični (prirojena okvara sinteze žolčnih kislin, holestaza drog; BI Shulutko, 1993). Mehanizem za razvoj VBC pripisujemo dejstvu, da znatno povečanje tlaka v kanalu in toksičen učinek prekomerne vsebnosti bilirubina prispeva k pojavu hude in razširjene nekroze hepatocitov s posledično masivno sklerotično fibrozo. Hkrati pa samo-napredovanje ni značilno za VBTC, odprava obstrukcije pa lahko celo prispeva k obratnemu razvoju procesa. Klinično se kaže v obliki pruritusa, zlatenice, bolečine v desnem hipohondriju. V povezavi s kršitvijo iztoka žolča, se razvije akolija feces in steatorrhea, in absorpcija maščobnih vitaminov (A, D, K) je oslabljena. Povečana jetra in vranica. Za razliko od PBC običajno ni povečanja IgM v serumu. Glede na VBTC se pogosteje pojavljajo abscesi v jetrih in pileflebitis. Pomemben simptom VBT je nepopolna obturacija. Ob popolni obstrukciji ciroza jeter nima časa za razvoj, saj bolnik umre zaradi akutne odpovedi jeter.

Za dekompenzirano fazo, ne glede na obliko ciroze, je značilno napredovanje znakov funkcionalne insuficience hepatocitov z izidom v jetrni komi, pa tudi razvoj hude portalne hipertenzije z ascitesom in krvavitvami iz krčnih žil na požiralniku in želodcu. Glede na resnost poškodbe jeter pride do majhne odpovedi jeter (hepatodepresija), pri kateri pride do oslabljenih presnovnih funkcij jeter, ki jih ne spremlja encefalopatija, in velika jetrna insuficienca (hepatarsija), pri kateri globoke spremembe v presnovi jeter v kombinaciji z drugimi patološkimi spremembami vodijo do razvoja jetrne encefalopatije.

Jetrna encefalopatija je kompleks potencialno reverzibilnih duševnih in živčno-mišičnih motenj, ki jih povzroča huda jetrna odpoved. Jetrna encefalopatija pri bolnikih s cirozo jeter se lahko razvije zaradi izpostavljenosti razgradnim dejavnikom, ki vključujejo: krvavitve v prebavilih, okužbe, vključno z bakterijskim peritonitisom; jemanje pomirjevala in pomirjevala; uživanje alkohola; pretirana uporaba živalskih beljakovin; kirurgija za druge bolezni; paracentezo z odstranitvijo velike količine ascitne tekočine; sekundarnih okužb.

V patogenezi jetrne encefalopatije in kome, pri nekaterih bolnikih prevladuje faktor portokavalnega ranga krvi s sorazmerno ugodnejšo prognozo in kroničnim recidivnim tokom, pri drugih pa je to dejavnik hude parenhimske odpovedi jeter z neugodno prognozo, čeprav ciroza jeter vključuje oba dejavnika. Jetrna encefalopatija je posledica izpostavljenosti endogenim nevrotoksinom, ki so običajno inaktivirani v jetrih, neravnovesjem aminokislin in spremembam v delovanju nevrotransmiterjev in njihovih receptorjev. Med endogene cerebrotoksične snovi je vodilni amoniak. Pri jetrni encefalopatiji se hitrost presnove amoniaka in drugih toksinov v jetrih bistveno zmanjša. Poleg tega amonijak vstopa v krvni obtok skozi anastomozo v obliki cavalnih vrat, mimo jeter. Nato amonijak v neionizirani obliki (1–3% celotnega krvnega amoniaka) zlahka prodre v krvno-možgansko pregrado, kar povzroči strupeni učinek na osrednji živčni sistem.