Značilnosti poteka različnih vrst akutnega holecistitisa in njihovo zdravljenje

Akutni holecistitis je bolezen, ki jo spremlja pojav vnetnega procesa v stenah žolčnika. Poleg tega z vidika umrljivosti prehiteva akutni apendicitis, perforirane razjede želodca in dvanajstnika, zaprtje kile in akutno črevesno obstrukcijo. Zato je zelo pomembno pravočasno prepoznati bolezen in sprejeti ukrepe za njeno odpravo.

Razvrstitev akutnega holecistitisa je zelo preprosta. Skoraj 95% bolnikov ima diagnozo kalcijeve oblike bolezni, za katero je značilno tvorjenje kamnov v žolčniku. V preostalih primerih opazimo akutni nekalculni holecistitis, imenovan tudi ne-kalkuliran.

Obstaja tudi več vrst holecistitisa glede na prisotnost in resnost destruktivnih sprememb v žolčniku:

• Catarrhal V tej obliki bolezni je žolčnik običajno povečan in napolnjen z vodnim žolčem. Njegove sluznice so otekle, pordele in prekrite z blatno sluzjo.
• Destruktivni holecistitis:
  • Flegmonalna oblika je logično nadaljevanje kataralne bolezni. Zanj je značilno vnetje vseh plasti sten mehurja, ki ga spremlja tvorba gnoja. To je akutni flegmono calculous holecistitis najpogosteje razlog za izvajanje nujnih kirurških posegov.
  • Gangrenozna oblika velja za zadnjo fazo vnetnega procesa. Spremlja ga pojav mrtvih točk v žolčniku in visoko tveganje zapletov.

Vzroki razvoja

Vnetni proces je posledica prodiranja okužbe iz krvi, limfe ali črevesnega trakta v žolčnik in ustvarjanje pogojev za njegov razvoj, to je zamude v organu žolča. Podobno velja za:

• prisotnost holelitiaze, pri kateri nastali konkrementi ovirajo normalen pretok žolča;
• ali stenoza žolčnih vodov.

Zato je zelo pogosto pred akutnim holecistitisom:

• kirurške posege
• poškodbe
• dolgotrajno post
• hipertenzija žolčevodov,
• bolezni prebavil
• ateroskleroza
• nesposobni izhodi iz prehrane,
• sepsa,
• prisotnost kroničnih žarišč okužbe in tako naprej.

Pozor! Vzrok akutnega holecistitisa lahko postane celo banalni karies.

Praviloma se pojavijo simptomi bolezni takoj po težkem obroku z mastno ali začinjeno hrano z obilnimi pijačami.

Simptomi

Znaki akutnega holecistitisa se pojavijo nenadoma in njihova intenzivnost se postopoma povečuje. Na začetku se pojavi bolnik v desnem hipohondriju, katerega moč in pogostost postopoma narašča in kmalu postanejo trajni. Zelo pogosto je bolečina podana v hrbtu in pod lopatico. Napad lahko traja več ur in ga pogosto spremlja bruhanje.

Drugi simptomi akutnega holecistitisa so: t

• nastajanje zobnih oblog in suhost jezika;
• omejevanje gibljivosti trebušne stene na desni;
• povišanje temperature na 37,5 ali 38 ° C;
• mrzlica

Pomembno: pri starejših so znaki bolezni bolj splošni, kar pogosto otežuje diagnozo.

Za akutni holecistitis lahko preverite prisotnost pozitivnih simptomov Ortner-Grekov, Kera in Murphy, to je po pojavu bolečine in grimas na bolečinah na obrazu, ko pritisnete na žolč v globokem vdihu ali pokate desni hipohondrij ob robu dlani. Če na tej stopnji bolnik ne prejme ustrezne zdravstvene oskrbe, napreduje akutni holecistitis, ko ostanejo zaprti žolčni kanali, se nadaljuje kopičenje okuženega žolča in se pojavijo simptomi zastrupitve:

• napihnjenost;
• slabost;
• grenkoba v ustih;
• rumenkost kože;
• prisotnost žolča v bruhanju;
• podiranje;
• občutek teže pod žlico;
• suha usta;
• letargija;
• tahikardija;
• zmedenost v prostoru.

Zdravljenje

Pred začetkom zdravljenja je zelo pomembno določiti vrsto patologije. Različna diagnoza akutnega holecistitisa se izvaja z:

To naredimo z ultrazvokom, CT, splošnimi in biokemičnimi analizami krvi in ​​urina.

Pozor! V nobenem primeru ne more sodelovati pri samozdravljenju ali uporabi tradicionalnih metod v prisotnosti akutnega holecistitisa, saj je lahko posledica takšne pobude smrt.

Zdravljenje akutnega holecistitisa vključuje:

• Stroga prehrana, ki pomeni popolno lakoto 1-2 dni. V prihodnosti lahko pacienti jedo sadni in zelenjavni pire, soufflé iz pustega mesa, žitnih, mlečnih, nemastnih živil, mineralne vode.
• Uporaba sredstev proti bolečinam in spazmolitikov, vključno z mamili.
• Uvajanje antibiotikov za zatiranje obstoječe okužbe, čeprav ponavadi prinaša nekatere koristi pri destruktivnih oblikah bolezni, ker je pretok krvi v žolčniku oslabljen zaradi degenerativnih sprememb, zato aktivne snovi ne morejo prodreti v lezijo. Zdravljenje z antibiotiki je učinkovito in lahko privede do popolnega kliničnega okrevanja le pri kataralnem holecistitisu.
• Kirurški poseg, ki vključuje bodisi popolno odstranitev žolčnika (holecistektomijo) bodisi odstranitev njegove vsebine zaradi perkutane punkcije (holecistostomija). Vsaka vrsta operacije ima svoje indikacije, zato mora zdravnik dokončno izbrati vrsto kirurškega posega ob upoštevanju bolnikovega stanja.

Pozor! Če je bil bolnik diagnosticiran z akutnim ne-calculous holecistitis, ki je bil upravljan brez holecistektomije (operacija za odstranitev žolčnika), nato pa, kot pravilo, žolčnik izgubi sposobnost koncentracije žolča, kar vodi do razvoja kroničnega holecistitisa.

Značilnosti kirurškega zdravljenja

Skoraj vedno je kirurško zdravljenje akutnega kalkulnega holecistitisa, predpisana konzervativna terapija pa se uporablja kot predoperativna priprava. Izboljšanje bolnikovega stanja na dva načina:

1. Cholecystectomy - odstranitev žolčnika, zaradi česar pride do popolnega okrevanja bolnika. Operacija ne vodi do prebavne motnje, saj jetra še naprej izločajo žolč v pravo količino, potem pa prosto vstopi v dvanajstnik. Izvaja se s tradicionalnim odprtim laparotomskim (preko širokega reza) ali laparoskopskim (skozi več luknjic) dostopom.
2. Holekistostomija je indicirana, kadar ni mogoče izvesti radikalnega kirurškega posega zaradi resnosti bolnikovega splošnega stanja in prisotnosti hudih sočasnih bolezni. Praviloma se izvaja s prebijanjem kože in stene žolčnika z naknadnim sesanjem njegove vsebine, čeprav se operacija lahko izvede tudi z laparoskopsko ali laparotomsko metodo.

Pomembno: smrt po operaciji v kalkulozni obliki se pojavi le v 2-12% primerov, pri starejših pa lahko doseže 20%. Če pa se operacija ne izvede pravočasno, je verjetnost smrti 100%.

Prva pomoč

Prva stvar v primeru akutne bolečine v desnem hipohondriju je, da pokličete rešilca. Potem se bolnikom priporoča, da na vodoravni poziciji na desni strani, skušajo se premakniti čim manj in postopoma, v majhnih požirkih, pijte negazirano mineralno vodo pri sobni temperaturi ali šibek, rahlo sladkan, topel čaj. Ne poskušajte
iztrebite bolečino prehranjevanja.

Pomembno: v nobenem primeru ne jemljite vročih ali hladnih napitkov, če sumite na akutni holecistitis. Prav tako ne morete uporabiti ogrevalne blazinice in jemati zdravila proti bolečinam, saj lahko to povzroči napačno diagnozo bolezni, zaradi česar se izgubi dragoceni čas in posledice bodo nepredvidljive.

Nujno zdravljenje akutnega holecistitisa izvajajo zdravniki ambulantne brigade. Za lajšanje bolečine pacientu intravensko vbrizgajo spazmolitično zmes, s čimer se odpravi krč sfinkterjev, izboljša pretok žolča in zmanjša pritisk v kanalih. Po tem se lahko pacienti odpeljejo na kirurški oddelek, kjer bodo dobili dodatno pomoč.

Zapleti

V napredovalnih primerih povzroča holecistitis razvoj:

• pankreatitis,
• emfizem žolčnika,
• hepatitis
• holangitis,
• fistula
• sepsa.

Najhujši zaplet akutnega holecistitisa je razvoj peritonitisa, saj tudi kompetentna terapija v takšnih primerih ne zagotavlja okrevanja. Razvija se, ko vnetje prizadene in uniči mišično tkivo žolčnika, kar pomeni, da se oblikuje gangrenski holecistitis in zmanjša celovitost mehurja. Posledica tega je, da okužena žolča vstopi v trebušno votlino in povzroči vnetje visceralnih in parietalnih listov peritoneja. Ta pogoj je poln največje nevarnosti za človeško življenje.

Preprečevanje

Seveda je vsako bolezen vedno lažje preprečiti kot izkoristiti koristi lastne malomarnosti. Zato je za preprečevanje razvoja akutnega holecistitisa priporočljivo:

• V celoti jejte kakovostno hrano, pri čemer upoštevajte pravila dobre prehrane. Ta prehrana ima vodilno vlogo pri preprečevanju holecistitisa.
• Pravočasno se lotite zdravljenja vseh okužb in vnetij, vključno s sinusitisom, kariesom, vnetjem ušesa in podobno.
• Redno izvajati preprečevanje okužbe s helminti.
• Popolnoma se sprostite.
• Aktivni življenjski slog.
• Redno opravljajo zdravniške preglede.

Akutni holecistitis

Akutni holecistitis (koda ICD 10 - K 81,0) je bolezen, pri kateri je prizadet žolčnik. Akutni holecistitis se pogosto razvije zaradi poraza kamnov žolčnih vodov. V nekaterih primerih se bolezen pojavi, ko je izpostavljena klicam in Escherichia coli. Če čas za izvedbo terapije, se zapleti ne bodo pojavili. Blaga oblika holecistitisa zahteva zdravljenje, drugače bo bolezen napredovala: simptomi se bodo v prihodnosti še okrepili in postali kronični.

Značilnosti akutne oblike in zapletov

Pojavljajo se pri kroničnem holecistitisu. V 20% primerov se razvije gangrena, perforacija, empiem žolčnika: te motnje so usodne. Če obstajajo dokazi, je odstranitev žolčnika nujna: le na ta način je mogoče rešiti bolnika. Po operaciji (holecistektomija) jetra tvorijo tudi žolč, vendar se ta žolč pošlje v dvanajstnik. Nekateri ljudje razvijejo postholecistektomijski sindrom, pri katerem se pogosto pojavlja črevesno gibanje.

Sčasoma se telo obnovi. Trajna driska je redka zapleta holecistektomije. Če se okužba ne umiri, se pojavijo zapleti. Pojavijo se lahko zaradi kopičenja plinov v vodih mehurčkov. Včasih akutni holecistitis vodi do perforacije žolčnika: zaplet je poraz trebušne votline. Nekateri ljudje imajo cistično črevesno fistulo.

Glede na vse te bolezni je treba zdravljenje opraviti pravočasno. Konzervativno in kirurško zdravljenje pomaga pri normalizaciji pretoka žolča in premagovanju neprijetnih simptomov. Če se vnetje žolčnika ponavlja z napadi, lahko presodite kronično obliko bolezni. Ženske so bolj nagnjene k holecistitisu: bolezen se zazna pri mladih in starih. Zdravniki menijo, da je holecistitis pri ženskah povezan s hormonskimi motnjami.

Akutna oblika bolezni je:

Destruktivni holecistitis je razdeljen na:

• flegmono;
• flegmično-ulcerozna;
• gangrenozna;
• perforiran.

Več o bolezni lahko preberete v splošnem članku o holecistitisu.

Razlogi

Vzrok akutnega holecistitisa je poškodba žolčnika: najpogosteje se zgodi zaradi vpliva kamna, ki se nahaja v žolčnih vodih. Vzroki za patologijo vključujejo tudi blokado žolčnika, okužbo z mikrobi. Trebušna slinavka lahko vrže živilske encime v žolčnik: v ozadju takega problema se moti delovanje organa, kar povzroči holecistitis. Stene žolčnika se vnamejo zaradi dejstva, da se lumen zoži. Žuželka stagnira in se zgosti: sčasoma postane pesek in pesek.

Razlogi za poslabšanje holecistitisa, glej ta video, ki jasno kaže, kaj se dogaja v organih.

Klinični simptomi

1. Pomemben simptom bolezni - ubadanje bolečin v hipohondriju; neugodje je mogoče dati zadaj. Nekateri ljudje čutijo bolečino pod desno lopatico, medtem ko drugi čutijo bolečino na levi strani telesa.
2. Simptom se pri jemanju alkohola poveča, če uporabljamo začinjeno, slano, mastno hrano.
3. Pri akutnem holecistitisu so opazili slabost.
4. Lahko pride do bruhanja z žolčnimi fragmenti.
5. Kar se tiče temperature, se dvigne do subfebrilnih vrednosti (do 37,5 stopinj).
6. Če v žolčnem kanalu ni kamnov, akutni holecistitis traja več dni, potem se oseba opomore.
7. Če se združi bakterijska okužba, se razvije gnojni holecistitis: bolezen z oslabljeno imunostjo se spremeni v gangreno.
8. V izjemnih primerih se zidovi mehurja prebijejo: pri takšni patologiji je nujna operacija, sicer bo smrtna.

Kako se razkrije akutni holecistitis?

• Zdravnik vpraša osebo, ali je kršil prehrano, ali je bil pod hudim stresom.
• Vse pritožbe so pojasnjene, opravljena je palpacija ledvic in jeter.
• Zdravnik lahko sumi akutno vnetje žolčnika: v tem primeru je potreben ultrazvok, krvni test (z akutnim holecistitisom, krvni obtok poveča bilirubin, žolčnik postane velik).
• Ultrazvočni pregled razkriva kamne.
• Pri akutnem holecistitisu se žolčevod razširi. Če ultrazvočna sonda deluje na žolčnik, se organ poveča.
• Za določitev stanja trebušnih organov je potrebno določiti CT.
• Pomembno je, da se izvede diferencialna diagnoza, ki bo pomagala razlikovati med holekstitisom in vnetnimi boleznimi, povezanimi z drugimi sistemi. Treba ga je razlikovati od slepiča v kancitisu, abscesa jeter.
• Zadnja faza diferencialne diagnoze je funkcionalna diagnoza.

Kako zdraviti bolezen

Če zdravnik ni ugotovil, kamni v žolčevodov, holecistitis je enostavno prenašati, praviloma ne povzroča zapletov. Bolezen zdravi gastroenterolog. Sprva se uporabljajo konzervativne metode: če ne dobijo rezultata, se dodeli operacija.

• Za zatiranje bakterij morate uporabiti antibiotike. Zdravnik predpiše način za preprečevanje okužbe in okužbe žolča. Antispazmodiki pomagajo pri lajšanju bolečin, ozkih žolčnih kanalih.
• Če je zastrupitev izražena, strokovnjak predpiše zdravila za odpravo tega simptoma.
• Če bolezen napreduje, se razvije destruktivni holecistitis: zdravnik predpiše operacijo holecistektomije.
• Če je v žolčniku več kamnov, je potrebno odstraniti organ (tako da se napadi ne ponovijo).
• Bolniki z akutnim holecistitisom morajo upoštevati dieto.
• V prvih dveh dneh po napadu pijte veliko tekočine. Lahko pijete čaj, vodo. Zdravnik predpiše prehrano 5a. S to dieto morate jesti paro, kuhano hrano. Potrebno je zavreči mastne, začinjene, začinjene jedi. Pomembno je omejiti sladkarije, odstraniti ocvrte, dimljene iz prehrane.
• Da bi preprečili zaprtje, je treba jesti parno sadje in zelenjavo, surove pa ne priporočamo, saj dražijo črevesne stene in imajo slab učinek na prebavo. Prepovedani oreški, alkoholne pijače.

Domača terapija in preventiva

• Z naslednjimi zdravili lahko ublažite simptome holecistitisa. Moramo vzeti kozarec korenin hrena in zmešati z 1,2 litra vode. Pomeni infundiran dan, nato - filtriran in ogret. Vzemite potrebo po 2 žlici. l 20 minut pred obroki. Potek zdravljenja je 5 dni.
• Morate vzeti pesni sok v količini 500 ml, ga zmešajte z enako količino soka aloe (po možnosti mlada rastlina), sok korenja in črna redkev. Sestavinam dodamo enako količino medu in vodke. Zdravilo se pretrese, vlije v steklenico, tesno zapre s pokrovom. Namočite v temnem prostoru 2 tedna, vzemite pol ure pred obroki.
• Zeliščna medicina vsebuje rje, poprovo meto, korenje regrata, cvetje puhastih in korenike cinchilla (velika žlica mešanice na skodelico vode). Zdravilo se infundira 30 minut, filtrira, vzame pol ure pred obrokom. Sprejemni tečaj - 20 dni. Zeliščna zdravila nevtralizirajo bolečine pri holecistitisu.

Preprečevanje bolezni je pravilna prehrana, zavračanje slabih navad in ohranjanje aktivnega življenjskega sloga. Če je oseba hipodinamična, bo žolč stagniral v telesu, kar bo privedlo do bolezni. Je treba jesti pogosto, vendar v majhnih količinah! Po odstranitvi žolčnika se morate držati diete 5a: vključuje paro obroke. Za vse težave z jetri, pijte veliko vode: lahko pijete vodo po 1 žlici. Enkrat v 2 urah.

Akutni holecistitis

Akutni holecistitis je vnetje žolčnika, za katerega je značilna nenadna motnja gibanja žolča zaradi blokade njenega odtoka. Morda razvoj patološkega uničenja sten žolčnika. V veliki večini primerov (85-95%) je razvoj akutnega holecistitisa kombiniran s kamni (kamni), več kot polovica (60%) bolnikov ugotavlja bakterijsko okužbo žolča (E. coli, koki, salmonela itd.). Pri akutnem holecistitisu se simptomi pojavijo enkrat, razvijejo in z ustreznim zdravljenjem umrl, ne da bi pri tem imeli izrazite učinke. Ko se ponavljajo akutni napadi vnetja žolčnika, govorimo o kroničnem holecistitisu.

Akutni holecistitis

Akutni holecistitis je vnetje žolčnika, za katerega je značilna nenadna motnja gibanja žolča zaradi blokade njenega odtoka. Morda razvoj patološkega uničenja sten žolčnika. V veliki večini primerov (85-95%) je razvoj akutnega holecistitisa kombiniran s kamni (kamni), več kot polovica (60%) bolnikov ugotavlja bakterijsko okužbo žolča (E. coli, koki, salmonela itd.). Pri akutnem holecistitisu se simptomi pojavijo enkrat, razvijejo in z ustreznim zdravljenjem umrl, ne da bi pri tem imeli izrazite učinke. Ko se ponavljajo akutni napadi vnetja žolčnika, govorimo o kroničnem holecistitisu.

Pri ženskah se pogosto razvije akutni holecistitis, s starostjo pa se tveganje za njegov pojav poveča. Obstajajo predlogi o vplivu hormonskih ravni na razvoj holecistitisa.

Razvrstitev

Akutni holecistitis je razdeljen na kataralne in destruktivne (gnojne) oblike.

Med uničujočimi oblikami pa ločujejo flegmono, flegmono in ulcerozno, gangreno in perforativno, odvisno od stopnje vnetnega procesa.

Etiologija in patogeneza

• poškodbe sten mehurja s trdimi tvorbami (kamni), zamašitev žolčevoda s kamni (kalculni holecistitis);
• okužba žolča z bakterijsko floro, razvoj okužbe (bakterijski holecistitis);
• metanje encimov trebušne slinavke v žolčnik (encimski holecistitis).

V vseh primerih razvoj vnetja v stenah žolčnika povzroči zožitev lumna žolčevoda (ali obturacije kamenca) in stagnacijo žolča, ki se postopoma zgosti.

Simptomi akutnega holecistitisa

Glavni simptom je žolčne kolike - akutna huda bolečina v desnem hipohondriju, zgornjem delu trebuha, ki se lahko oddaja nazaj (pod desno lopatico). Manj pogosto se pojavi obsevanje v levi polovici telesa. Preprečite pojav žolčnih kolik lahko vnos alkohola, začinjene, mastne hrane, hud stres.

Poleg bolečin lahko akutni holecistitis spremljajo tudi slabost (do bruhanja z žolčem), nizka telesna temperatura.

V blagih primerih (brez prisotnosti kamnov v žolčniku), akutni holecistitis poteka hitro (5-10 dni) in se konča z okrevanjem. Po vstopu v okužbo se razvije gnojni holecistitis, pri posameznikih z oslabljenimi zaščitnimi silami telesa, ki lahko preidejo v gangreno in perforacijo (prebijanje) stene žolčnika. Ta stanja so preobremenjena s smrtjo in zahtevajo takojšnje kirurško zdravljenje.

Diagnoza akutnega holecistitisa

Za diagnozo je pomembno, da med raziskavo ugotovite nepravilnosti v prehrani ali stresnih stanjih, prisotnost simptomov žolčne kolike in palpacijo trebušne stene. Če obstaja sum akutnega vnetja žolčnika, je potreben ultrazvočni pregled trebuha. To kaže povečanje števila organov, prisotnost ali odsotnost kamnov v žolčniku in žilnem kanalu.

Med ultrazvočnim pregledom je vnetje žolčnika odebeljeno (več kot 4 mm) dvojno oblikovanih sten, lahko se pojavi širitev žolčnih poti, pozitiven Murphyjev simptom (napetost mehurja pod ultrazvočnim senzorjem).

Podrobna slika trebušnih organov daje kompjutorsko tomografijo. Za podrobnejšo študijo žolčnih poti se uporablja tehnika ERCP (endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija).

Krvni test kaže znake vnetja (levkocitoza, visoki ESR), disproteinemijo in bilirubinemijo, povečano aktivnost encimov (amilaze, aminotransferaze) v biokemični študiji krvi in ​​urina.

Diferencialna diagnoza

Če se sumi na akutni holecistitis, se postavi diferencialna diagnoza z akutnimi vnetnimi boleznimi trebušnih organov: akutni apendicitis, pankreatitis, absces v jetrih, perforirana želodčna razjeda ali 12p. drobovje. In tudi z napadom na urolitiazo, pielonefritis, desno stransko plevritis.

Pomembno merilo pri diferencialni diagnozi akutnega holecistitisa je funkcionalna diagnoza.

Zapleti

Pogosto so zapleti akutnega holecistitisa posledica okužbe: empiem žolčnika (gnojno vnetje) in emfizem žolčnika (kopičenje plina), sepsa (generalizacija okužb).

Tudi akutni holecistitis lahko povzroči perforacijo žolčnika, kar ima za posledico vnetje peritonita (peritonitis), lahko pa nastane cistična in črevesna fistula. Pogosto je holecistitis zapleten zaradi vnetja trebušne slinavke.

Zdravljenje akutnega holecistitisa

V primeru primarne diagnoze akutnega holecistitisa, če prisotnost kamnov ni odkrita, potek ni hud, brez gnojnih zapletov - zdravljenje poteka konzervativno pod nadzorom gastroenterologa. Antibiotska terapija se uporablja za zatiranje bakterijske flore in preprečevanje možne okužbe žolča, spazmolitikov za lajšanje bolečin in povečanje žolčnih vodov ter razstrupljanje za hudo zastrupitev telesa.

V primeru razvoja hudih oblik destruktivnega holecistitisa - kirurško zdravljenje (holecistotomija).

V primeru žolčnih kamnov je bila najpogosteje predlagana tudi odstranitev žolčnika. Operacija izbire je holecistektomija iz mini dostopa. Z kontraindikacije za operacijo in odsotnost gnojnih zapletov, je mogoče uporabiti metode konzervativne terapije, vendar je treba upoštevati, da zavrnitev kirurške odstranitve žolčnika z velikimi kamni vodi v razvoj ponavljajočih se napadov, prehod na kronični holecistitis in razvoj zapletov.

Dietna terapija je indicirana za vse bolnike z akutnim holecistitisom: voda za 1-2 dni (lahko se uporablja sladki čaj), ki ji sledi dieta št. 5A. Bolnikom priporočamo hrano, svežo paro ali kuhano v obliki toplote. Obvezna zavrnitev izdelkov, ki vsebujejo velike količine maščobe, začinjene začimbe, peke, ocvrte, dimljene. Za preprečevanje zaprtja priporočamo zavrnitev hrane, bogate z vlakninami (sveža zelenjava in sadje), oreški. Alkohol in gazirane pijače so strogo prepovedani.

Možnosti za kirurške posege za akutni holecistitis:

• laparoskopska holecistotomija;
• odprta holecistotomija;
• transkutana holecistostomija (priporočljivo za starejše in oslabljene bolnike).

Preprečevanje

Preprečevanje je v skladu z normami zdrave prehrane, omejevanjem vnosa alkohola in velikimi količinami začinjene, mastne hrane. Prav tako je dobrodošla telesna aktivnost - hipodinamija je eden od dejavnikov, ki prispevajo k stagnaciji žolča in tvorbi kamnov.

Bolje je jesti hrano po režimu, vsaj vsake 4 ure. Bodite prepričani, da uporabite dovolj tekočine (od enega in pol litra), ne preveč ponoči. Debelost, črevesni paraziti (okrogli črv, Giardia) in hud stres so prav tako neugodni za zdravje žolčnika.

Napoved

Blage oblike akutnega holecistitisa brez zapletov se praviloma končajo s hitrim okrevanjem brez opaznih posledic. Z neustreznim zdravljenjem lahko akutni holecistitis postane kroničen. Če se pojavijo zapleti, je verjetnost smrti zelo visoka - umrljivost zaradi zapletenega akutnega holecistitisa doseže skoraj polovico primerov. V odsotnosti pravočasne zdravstvene oskrbe se razvoj gangrene, perforacije, empirme žolčnika pojavi zelo hitro in preplavljen s smrtjo.

Odstranitev žolčnika ne povzroči opaznega poslabšanja kakovosti življenja bolnikov. Jetra še naprej proizvajajo potrebno količino žolča, ki gre naravnost v dvanajstnik. Vendar se lahko po odstranitvi žolčnika pojavi sindrom postholecistektomije. Najprej se lahko pri bolnikih po holecistotomiji pojavijo pogostejše in mehkejše blato, praviloma pa ti pojavi sčasoma izginejo. Samo v zelo redkih primerih (1%) operiranih se pojavijo trajne driske. V tem primeru je priporočljivo izključiti mlečne izdelke iz prehrane, pa tudi omejiti maščobo in pikantnost, povečati količino zelenjave in drugih živil, bogatih z vlakninami, ki jih jeste.

Če popravek prehrane ne prinese želenega rezultata, predpiše zdravljenje driske.

Akutni holecistitis

Pogostnost in etiopatogeneza. Z akutnim holecistitisom ne gre le za prvo akutno vnetje žolčnika, temveč tudi za poslabšanje kroničnega vnetja, ki ga pogosteje opazimo na kliniki.

Akutni holecistitis, ki je najpogostejša akutna patologija trebušne votline, ki se po akutnem apendicitisu uvršča na drugo mesto po pogostosti, in v številnih klinikah, ki zagotavljajo nujno kirurško oskrbo, in na prvem mestu, se ne nagiba k zmanjševanju. Pojavlja se povečana pojavnost, zlasti med starostno in senilno starostjo. G. Glenn (1986) kaže, da od štiridesetih do osemdesetih let dvajsetega stoletja. med osebami, starejšimi od 65 let, se je število bolnikov povečalo s 3,2 na 37,6%, tj. več kot 11-krat. V naši kliniki je bilo 70% operiranih bolnikov starejših od 60 let, od tega jih je bilo 53% starih nad 70 let. Zato je problem akutnega holecistitisa geriatrični problem. V tej starosti je pooperativna smrtnost 10–12-krat večja, z vsakim desetletjem življenja pa se poveča za več kot trikrat (po A.S. Borisov et al. (2003), v Sankt Peterburgu med osebami, starejšimi od 80 let t umrljivost je bila 94,1%). Odvisna je od starostnih sprememb organizma in od pogostih zapletenih oblik bolezni.

Nujnost problema akutnega holecistitisa se nenehno obravnava na ruskih in mednarodnih konferencah, kongresih, kongresih, člankih, disertacijah, monografijah. Vprašanja etiologije in patogeneze, diagnostike te bolezni so povsem rešena, vendar je treba nadalje obravnavati vprašanja kirurške taktike, izbiro načina delovanja in preprečevanja zapletov, da bi izboljšali rezultate zdravljenja bolnikov s to patologijo.

V etiopatogenezi sta v tem trenutku odločilnega pomena tako okužba, holestaza, vaskularne motnje in povečanje intravezikalnega pritiska. Vnetje je običajno povezano z okužbo. Načini njegovega prodiranja v žolčnik so različni: pogosteje je enterogena, lahko pa je tudi hematogena, limfogena in tudi iz jeter vzdolž žolčnih vodov. Prednostna je Escherichia coli, nato Staphylo in Streptococcus, enterokoki, Pseudomonas aeruginosa, včasih Proteus, izredno redki - tifus in paratifusne bakterije. Pri večini bolnikov je flora mešana. V zadnjih letih je anaerobna ne-klostridijska okužba igrala pomembno vlogo pri razvoju gangrenoznega holecistitisa (Kuzin et al., 1986).

Vendar pa okužba najde ugodne pogoje za njen razvoj v holestazi, tj. kršitev iztoka žolča iz žolčnika, kot tudi iz skupnega žolčevoda v dvanajstnik. Stopnja holestaze je drugačna in za to obstaja veliko razlogov. Ključnega pomena so žolčni kamni, ki se pri akutnem holecistitisu pojavljajo v 69-96% primerov (Korolev et al., 1990). Po naših podatkih so kamni našli 90% bolnikov, ki so bili operirani zaradi akutnega holecistitisa. Zato je akutni holecistitis kompetenten za zaplet holelitiaze. Parazitska invazija (opisthorchiasis, giardiasis, itd.) Prispeva k holestazi zaradi obturacije kanalov s helminti in hiperplazije sluznice, sklerotičnih sprememb v žolčnem sistemu, zlasti v mestih fizioloških kontrakcij, kot tudi duodenostasis, diskinezija, pankreatitis, itd.

Slabo prekrvavitev sten žolčnika se pojavi zaradi sklerotičnih in trombotičnih sprememb cistične arterije in njenih vej, kar vodi do destruktivnega holecistitisa predvsem pri bolnikih starejše in senilne starosti. Pri vnetju v procesu vedno sodelujejo žile: zastoj, vnetna infiltracija, motnja mikrocirkulacije.

Nič manj pomembna pri razvoju akutnega holecistitisa je akutna hipertenzija v žolčniku (Korolev, Pikovsky, 1971; Dederer et al., 1983, itd.). Resnost patoloških sprememb v stenah žolčnika je posledica stopnje intravezičnega pritiska: večji je tlak, bolj izrazite so destruktivne spremembe, ki so odvisne od porušitve mikrocirkulacije. Hipertenzija v žolčniku se razvije zaradi obstrukcije cističnega kanala, najpogostejši vzrok katerega so žolčni kamni.

Patološka anatomija. Oblike akutnega vnetja žolčnika so lahko enostavne (kataralne) in destruktivne (flegmonalne in gangrenozne). Vnetje ima pretežno razpršen značaj, vendar je z veliko resnostjo možen lokalni značaj, vse do perforacije stene. Značilnost vnetja žolčnika je vpletenost vseh plasti stene v proces zaradi prisotnosti Lutkovih gibov.

Pri kataralnem vnetju je žolčnik običajno povečan, napet, stena je otekla, sluznica in serozni pokrov je hiperemičen, obstaja injekcija krvnih žil (sl. 52). Vsebina mehurja - žolč, kamni, paraziti. Mikroskopski pregled je pokazal pletorijo, edem in levkocitno infiltracijo sluznice in submukozne plasti, luščenje epitelija. Te spremembe so reverzibilne, zato lahko to obliko vnetja ustavimo s kompleksom konzervativne terapije. Rezultat bo popolno okrevanje, toda z ohranjenim blokom cističnega kanala je možen razvoj vodne žleze.

V primeru flegmonusnega gnojnega holecistitisa je tudi žolčnik povečan, močno napet, njegova stena je zgoščena, infiltrirana, prekrita s fibrinom, v lumnu

Sl. 52. Enostaven kolecistitis

Sl. 53. Flegmonosni holecistitis

blatni žolč ali gnoj, kamni, sluz itd. (sl. 53). Zanj je značilna razpršena infiltracija sten žolčnika z polimorfonuklearnimi levkociti, pogosto z nastankom mikroabcesov. Še posebej izrazite spremembe v sluznici v obliki nekroze, pokrite z umazanimi zelenimi madeži fibrina, katerih zavrnitev povzroča globoke razjede in možno perforacijo. Ta oblika akutnega holecistitisa se redko ozdravi s konzervativnimi ukrepi. Empiem žolčnika se pogosto oblikuje in pojavijo se gnojni zapleti: infiltrati, abscesi, peritonitis.

Pri gangrenoznem holecistitisu je barva žolčnika vijolično rdeča, stena je zgoščena, sluznica je nekrotizirana in ponekod piling. Vsebina hemoragične narave z neprijetnim necrotičnim vonjem (sl. 54). Morfološke spremembe so izražene v nekrozi vseh plasti stene mehurja. Te spremembe so nepovratne, spremlja pa jih razvoj zapletov (perforacija, peritonitis), ki so pogosto smrtne.

Predlagane so številne klinično-anatomske klasifikacije vnetij žolčnika, vse pa temeljijo na klasifikaciji S.P. Fedorov, ki je izpostavil:

I. Akutni primarni holecistitis z rezultati:

a) popolna obnova; b) primarno vodenico; c) sekundarne vnetne kapljice.

Ii. Kronični nekomplicirani ponavljajoči se holecistitis.

III. Zapleten kolecistitis: t

a) gnojni holecistitis; b) ulcerozni holecistitis; c) gangrenozni holecistitis; d) empiema mehurčkov.

Iv. Skleroza mehurja.

Akutni primarni holecistitis, kot je omenjeno zgoraj, ima reverzibilne spremembe, vendar se lahko s popolnim izbrisom cističnega kanala razvije vodna žleza in z dodatkom sekundarne okužbe sekundarna vnetna kapljica.

Sl. 54. Gangrenozni holecistitis

Relapsi akutnega vnetja v ozadju kroničnih sprememb brez zapletov so v kliničnih manifestacijah podobni, z izjemo anamnestičnih podatkov in morfoloških sprememb, značilnih za kronično vnetje.

Zapletene oblike bolezni z destruktivnimi tipi vnetja so pogostejše. Glede na najpogostejši vzrok - obstrukcija cističnega kanala - B.A. Korolev in D.L. Pikovsky (1971) je predlagal njihovo klasifikacijo akutnega holecistitisa:

I. Akutni, enostavni kolecistitis.

Ii. Akutni obstruktivni holecistitis.

III. Akutni holecistopancreatitis.

Iv. Akutni holecistitis z zlatenico.

Obstruktivni holecistitis je akutno vnetje žolčnika, ki se pojavi, ko je cistična cev popolnoma blokirana s kamnom, paraziti, sluzom, edematozno sluznico itd., Spremembe v stenah pa so lahko kataralne, flegmonalne, gangrenozne. Pogosteje prevladujejo destruktivne oblike vnetja (po podatkih iz 96%, po naših podatkih 93,1%). Seveda je to obliko akutnega holecistitisa težko zdraviti s konzervativno metodo, bolniki potrebujejo kirurško zdravljenje, saj so pogosto gnojni zapleti: perforacija, infiltrati, abscesi, peritonitis, redkeje - empiema žolčnika.

Akutni holecistopancreatitis je zapletena oblika akutnega holecistitisa. Kot je znano, ima približno 60-75% ljudi ampulo BDS, ki je skupna za žolčevod in kanal pankreasa. Klinično potrjena je teorija o skupnem kanalu: zaradi refluksa žolča v glavni kanal trebušne slinavke se z razvojem pankreatitisa pojavi aktivacija žleznih encimov. To pogosto opazimo s kršenjem pretoka žolča v dvanajstnik s holedoholitiazo, papiliti in stenozo BDS. V žolčevod in žolčnik je možno sok pankreasa, ki ga spremlja tako imenovani "encimski" holecistitis (Shaak, 1975), v katerem se zaradi avtolize sten zaradi zoževanja encimov trebušne slinavke pojavi žolčno potenje brez perforacije. Pri holecistopankreatitisu so lahko spremembe v trebušni slinavki v obliki edema, nekroze maščob, hemoragične nekroze ali gnojnega pankreatitisa, tj. enako kot pri primarnem pankreatitisu. Možne so kombinacije različnih oblik akutnega holecistitisa in pankreatitisa DL. Pikovsky in Yu.V. Kochnev ponuja poudariti:

I. Enostaven akutni holecystopancreatitis.

Ii. Akutni obstruktivni holecistopancreatitis.

III. Akutna holecystopancreatonecrosis.

Iv. Akutna obstruktivna holecistopancreatonekroza.

V prvi obliki je učinkovito konzervativno zdravljenje, za vse druge pa so pogosto potrebni zapleti, kot so zlatenica, holangitis, peritonitis in praviloma kirurško zdravljenje.

Akutni holecistitis z zlatenico. Zlatenico pogosto povzročajo mehanski vzroki, v težkih pogojih pa je lahko tudi parenhimska. Kršitve prehoda žolča, povezane s holedoholitiazo ali stenozo MDP, njihove kombinacije, kot tudi pankreatitis zaradi stiskanja končnega dela holedoh edematne ali nekrotično modificirane glave trebušne slinavke. Manj pogosta je kompresija žolčevoda s povečanim žolčnikom ali povečanimi perikoliodenalnimi bezgavkami. Hkrati se hitro razvije gnojni holangitis: žolč je debel, z gnojem ali »belim« žolčem, kanali se razširijo, njihove stene so otekle in infiltrirane, njihova struktura se spremeni. Oblike vnetja so pretežno destruktivne: flegmonalne in flegmonalne in ulcerozne.

Predstavljena klinična klasifikacija oblik akutnega holecistitisa je zelo pomembna za klinično prakso, saj določa kirurško taktiko.

Akutni holecistitis (zlasti njegove zapletene oblike) vedno spremljajo spremembe v jetrih. Študija morfologije jeter je vključevala številne znanstvenike. Preučevali smo jetra z morfološkimi in nekaterimi citokemičnimi metodami pri 44 bolnikih z zapletenimi oblikami holecistitisa, starih od 27 do 86 let: pri 21 bolnikih z destruktivnim obstruktivnim holecistitisom in 23 v kombinaciji z mehansko zlatenico zaradi holedoholitiaze, striktom MDP ali pankreatitisom. Najdeni distrofični procesi, bolj izraziti pri bolnikih z zmanjšanim iztokom žolča iz jeter v dvanajsternik. Velika večina teh bolnikov je poleg beljakovinske in maščobne degeneracije hepatocitov pokazala žarišča nekroze. Vsi bolniki so imeli poleg distrofičnih procesov tudi vnetno infiltracijo interlobularnega vezivnega tkiva (sl. 55), pri bolnikih z zapletom iz ekstrahepatičnih žolčevodov in trebušne slinavke - intralobularno infiltracijo, pogosto z nastankom mikroabcesov. Vnetne in distrofične procese v parenhimu jeter spremljajo spremembe vsebnosti in porazdelitve nukleinskih kislin in glikogena. Vsebina slednjega je ustrezala stopnji I-II, zlasti če je bila operacija izvedena pozneje. Popolna odsotnost ali zmanjšanje vsebnosti glikogena kaže na globoke spremembe ali nekrozo hepatocitov (Kartasheva, 1971). Glikogen z pretvorbo v

Sl. 55. Vnetna infiltracija interlobularnega vezivnega tkiva.

Obarvamo s hematoksilin-eozinom. H. 600

glukuronska kislina, je vključena v nevtralizacijo strupenih proizvodov, zato z zmanjšanjem glikogena v jetrih postane manj odporna na toksične učinke. Te morfološke spremembe spremlja odpoved jeter, kar dokazuje potrebo po pravočasnem in ustreznem kirurškem zdravljenju.

Klinika Klinične manifestacije akutnega holecistitisa so odvisne tako od oblike vnetja žolčnika kot tudi od vpletenosti žolčnih poti, trebušne slinavke in trajanja bolezni, razvoja zapletov.

Akutni holecistitis, pa tudi holelitijaza, ženske trpijo 5-krat pogosteje kot moški. Možnost akutnega vnetja žolčnika in otroštva, tudi pri novorojenčkih, ni izključena.

Bolezen se začne akutno, nenadoma, pogosteje po jedi, še posebej akutna ali mastna, s pojavom bolečine v desnem hipohondriju in epigastrijih z značilnim obsevanjem desnega ramena, lopatice ali ključnice, tj. takoj na začetku jetrne kolike. Vendar pa bolečina ne mine, postopoma narašča. Obsevanje bolečine je lahko v ozadju prsnice - kolecistokardnega sindroma. Pogosto bolečina povzroča skodle, postanejo neznosne. Skoraj vse bolečine spremlja slabost in bruhanje, ki ima trmast značaj in ne olajšuje. Bolniki se pritožujejo tudi na žejo, suha usta, zvišano telesno temperaturo, šibkost, potenje, slabo počutje, mrzlico, srbenje, razbarvanje urina in blata.

Ob pregledu bolnika opozarja na rahlo ikteričnost sklera in sluznice, tudi če ni drugih znakov obstruktivne zlatenice. Ko slednje opazimo različne stopnje resnosti rumene sluznice in kože, praskanje. Temperatura se dvigne od subfebrilnega do visokih - 39-40 ° C. Puls se pospeši, tahikardija, nagnjenost k hipotenziji.

Jezik je prevlečen z belkastim ali rumenkasto-sivim cvetom, suh. V zgornjem delu je trebuh nekoliko omejen, čeprav lahko pride do napihnjenosti. Ko površinsko palpacijo pri večini bolnikov v desnem hipohondru določajo napetosti mišic različne jakosti. Togost lahko določimo v epigastriju (simptom Kerte). Pogosto je mogoče palpirati povečan, napet in boleč žolčnik (69%), ki ne zanika bloka žolčnika, ker ni vedno na voljo za palpacijo zaradi izrazite napetosti trebušne stene ali njene prekomerne debeline (sl. 56). Oprijemljivega žolčnika z obstruktivnim holecistitisom v ozadju zlatenice ne smemo zamenjevati s simptomom Courvosierja, značilnega za tumor MDP in trebušno slinavko. V obeh primerih je zlatenica, v tumorju pa se mehur brez znakov akutnega vnetja, neboleče, preraste žolča. Simptomi Ortnerja, Mussi-Georgievskega, Voskresenskega, Mayo-Robsona, Murphyja, Zakharina, Kera, Shchetkin-Blumberga so pozitivni. Jetra se z obstruktivnim kolecistitisom nekoliko povečajo, z zlatenico pa za 2-3 cm.

Sl. 56. Palpacija žolčnika

Stanje bolnikov ob sprejemu je lahko zadovoljivo, zmerno, hudo. Vendar pa resnost stanja ni odvisna le od resnosti vnetnih sprememb v žolčniku, kanalih in trebušni slinavki, temveč tudi od prisotnosti komorbiditet: kardiovaskularnih, pljučnih, njihovih kombinacij. Debelost 2–3 stopnje so opazili pri 19% bolnikov, sladkorna bolezen v 2,5%.

Zapleti. Kot je navedeno zgoraj, tudi pri enostavnem akutnem holecistitisu, zaradi popolne obstrukcije cističnega kanala s kamnom in pri kroničnem vnetju se lahko razvije edem žolčnika (sl. 57). Pri absorpciji pigmentov sluznice, ki še naprej proizvaja serozno čisto tekočino. Žolčnik je raztegnjen, povečuje se volumen. Običajno po nastanku vodenice izginejo jetrne kolike, v hipohondru pa se pojavi občutek teže ali tujek. Splošno stanje ne trpi. Temperatura je normalna. Hemodinamika je stabilna. Na trebuhu je mehka, pogosto otipljiva zaobljena, napeta, boleča tvorba v desnem hipohondru, premaknjena skupaj z dihalnimi izzivi jeter. Slednje se ne poveča. Ni znakov akutnega vnetja.

Empiema žolčnika se razvije zaradi dodatka okužbe v navzočnosti vodenice in pogosteje po obstruktivnem holecistitisu. Narava mikroflore

Sl. 57. Kapljica žolčnika

kot pri akutnem vnetju. V lumnu žolčnika je gnoj. Stene se vedno spreminjajo: zgostitev zaradi edema in vnetne infiltracije, hipertrofija in skleroza. Na sluznicah in razjedah. Po naših podatkih se emimema pogosteje odkrije med zakasnjenimi operacijami za zmanjšanje vnetja. Stanje bolnikov je povsem zadovoljivo. Nekateri bolniki opažajo subfebrilno temperaturo, boleče nelagodje v desnem hipohondriju. Jetra niso povečana, s palpacijo pa je tvorba nekoliko bolj boleča kot z vodenico. Z poslabšanjem kroničnega gnojnega procesa v žolčniku se razvije klinika tipičnega akutnega obstruktivnega holecistitisa.

Infiltracija v subhepatični prostor se oblikuje zaradi omejevanja destruktivno spremenjenega žolčnika na dvanajsternik, prečno debelo črevo in omentum. Klinično obstajajo vsi znaki vnetja, ki so del akutnega holecistitisa, vendar je infiltracija vedno otipljiva v velikosti, ki je veliko večja od velikosti žolčnika. Ta infiltrat nima jasnih meja. Z ugodnim potekom se lahko raztopi, pogosto se zatre z nastankom subhepatičnega abscesa.

Za subhepatični absces je značilno kopičenje gnojnega žolča, gnoj okoli destruktivno spremenjenega žolčnika, pogosto s pokrito perforacijo. Stene tega abscesa so jetra, črevesne zanke in omentum. Pri abscesih se stanje bolnika poslabša: bolečina se poveča, izrazijo se znaki gnojne zastrupitve (temperatura 38–40 ° C, tahikardija, šibkost, mrzlica, bruhanje). Jetra so povečana, v projekciji infiltrata lahko opazimo nihanje, povečanje mišične napetosti, povečanje pozitivnega simptoma Shchetkin-Blumberg. Potrebno je nujno kirurško zdravljenje.

Perforacijo žolčnika spremlja razvoj lokalnega ali difuznega peritonitisa z destruktivnimi oblikami akutnega holecistitisa. Pri perforaciji se bolečina okrepi, stanje se poslabša, znaki zastrupitve se povečajo: suh, jezik z jezikom, bruhanje, tahikardija, hipotenzija. Slabost in šibkost naraščata. Trebuh je otečen, šibko sodeluje pri dihanju, s površinsko palpacijo se ugotavlja izrazita lokalna ali razpršena bolečina in napetost. Pri difuznem peritonitisu je ugotovljena prosta tekočina, hrup črevesne peristaltike je oslabljen, Shchetkin-Blumberg pa je pozitiven simptom. Značilnost bilijarnega peritonitisa je skrajna resnost bolnikov. Ne smemo pozabiti, da je razvoj žolčnega peritonitisa možen brez perforacije žolčnika z encimsko holecistopancreonekrozo, ko žolč znoji skozi spremenjene stene žolčnika.

Včasih, med adhezijami žolčnika na dvanajstnik ali prečno črevo zaradi dolgega poteka žolčnih kamnov, se perforacija pojavi v črevesju z nastankom cistične črevesne fistule. To lahko spremlja klinika akutne črevesne obstrukcije na podlagi črevesne obstrukcije z žolčnimi kamni. Pogostost tega zapleta je po literaturi 0,42%, po naših podatkih pa 0,19% primerov.

Holangitis se pojavlja predvsem s kombinacijo akutnega holecistitisa z obstruktivno zlatenico zaradi holedoholitiaze, striktnosti MDP in pankreatitisa. Hkrati je pri bolnikih zelo hudo septično stanje: huda zlatenica kože in sluznice, omamljanje z znojnim znojem, šibkost, tahikardija, hipotenzija, hepatomegalija in včasih splenomegalija, znaki akutne odpovedi jeter ali akutna odpoved jeter in ledvic (OPN). Gulentni holangitis je lahko zapleten zaradi holangitskih abscesov jeter.

Za OPPN je značilna izrazita stopnja resnosti stanja pacientov: povečanje zlatenice z večjo velikostjo jeter, izjemno redko, z masivno nekrozo je možno zmanjšati njeno velikost. Značilni so ascites, znaki portalne hipertenzije, splenomegalija, vonj v jetrih, akutna tahikardija, povečana hipotenzija, znaki srčno-žilne insuficience: aritmija do pljučnega edema. Oslabljen je centralni živčni sistem: povečana adinamija, letargija, manj evforije, popolna izguba zavesti. Skoraj vedno obstajajo znaki odpovedi ledvic: oligurija, anurija, tj. razvija se slika polorganske insuficience, pogosteje umirajo bolniki.

Diagnoza Pri tipičnem kliničnem poteku obstruktivnega holecistitisa ni težko postaviti diagnoze. Akutni boleč napad z značilnim obsevanjem, povezavo s prehranskimi motnjami, paroksizmalne bolečine v anamnezi, bruhanje žolča, ikteričnost sclera, suhi jezik, obramba v desnem hipohondru in palpacija povečanega bolečega žolčnika, znaki lokalnega draženja peritoneja, visoka levkocitoza, pospešen ESR - vse to značilen za akutni holecistitis. Vendar pa pri zapletenih oblikah bolezni, kot tudi pri starejših bolnikih s prisotnostjo spremljajočih bolezni, ki prikrijejo sliko akutnega stanja, diagnoza ni tako preprosta. Pozornost je namenjena poznemu sprejemu pacientov v bolnišnico: le 50% jih prispe v enem dnevu od trenutka bolezni, več kot 30% - po treh dneh, preostanek pa pogosto po enem tednu in kasneje, zlasti z zlatenico. Mnogi bolniki so že bili zdravljeni zaradi napadov in se zavedajo svoje holelitiaze, vendar poskušajo sami ustaviti nov napad z ne samo spazmolitiki, ampak tudi analgetiki. Obstajajo tudi medicinske napake, ko zdravniki reševalcev poskušajo ustaviti boleč napad z injekcijami spazmolitikov, gredo dva ali trikrat in šele nato gredo v bolnišnico; včasih po olajšanju bolečega napada, celo pri izvedbi blokade novokainov, se pacienti sprostijo iz bolnišnice.

Pomagajte pri diagnozi krvnih preiskav: levkocitoza s premikom levo od levkocitne formule, pospešena ESR. Pri analizi urina, visoke gostote, žolčnih pigmentov, svežih in pogosteje izluženih rdečih krvnih celic, hialinskih in zrnatih valjev se določijo visoke vrednosti diastaze. Pri mehanski holestazi se sterkobilin ne odkrije v blatu.

Zelo pomembno je določiti biokemične vzorce jeter, na podlagi katerih je mogoče oceniti njegovo funkcionalno stanje, ne le potrditi diagnozo akutnega holecistitisa, temveč tudi odkriti znake odpovedi jeter, še posebej, če se iztok žolča iz jeter pogosto opazi v zapletenih oblikah. Pri teh bolnikih smo opazili povečanje bilirubina za 4-krat v primerjavi z bolniki z obstruktivnim holecistitisom. Izrazili so tudi disproteinemijo zaradi nizke vsebnosti albumina, zmanjšanega razmerja A / G. Povečana vsebnost alfa in beta globulinov je specifičen pokazatelj poškodbe jeter, v kombinaciji z večjo aktivnostjo aminotransferaz pa kaže na prisotnost izrazitih sprememb v organu, zlasti v nekrobiotičnih procesih, kar potrjujejo naše morfološke raziskave. Pomembno je določiti dejavnike koagulacijskih in antikoagulacijskih sistemov. Koagulacijska disfunkcija se kaže v zmanjšanju VSC in protrombinske aktivnosti (PTI) s pomembnim povečanjem fibrinogena in zmanjšanjem fibrinolitične aktivnosti. Priporočljivo je določiti vzorce sublimata in timola, sečnino.

Zdravnik se mora zavedati, da se s to boleznijo spreminja vsebnost vitamina C, kot tudi kalija, natrija in elementov v sledovih v plazmi in eritrocitih. Funkcionalna aktivnost nadledvičnih žlez se je zmanjšala. Korekcija je pomembna, zlasti v pooperativnem obdobju, ko so funkcije jeter še bolj prizadete zaradi anestezije in operativne travme.

Priporočljivo je, da vsi bolniki opravijo posvetovanje z EKG in splošnim zdravnikom, pa tudi fluoroskopijo prsnega in trebušnih votlin. Čeprav žolčnik in žolčni kamni najpogosteje niso na voljo za pregled, lahko opazimo indirektne znake holecistitisa in pankreatitisa: omejitev mobilnosti diafragme, pnevmatozo z jetrnim kotom ali prečno debelo črevo in glajenje kontur hrbtnih mišic na levo.

Diagnostična metoda ultrazvoka je razširila diagnostične zmožnosti, še posebej dragocene ne samo zaradi neinvazivnosti, ampak tudi skoraj 100% informativnosti. Ta metoda vizualizira žolčnik in jasno opredeljuje njegove spremembe: povečanje velikosti, odebelitev in infiltracija sten (sl. 58), kot tudi perububularna celuloza in sosednje jetrno tkivo, deformiranost, podvajanje konture, kopičenje tekočine v obliki obroča okoli žolčnika in prisotnost kamnov. Nič manj pomembna je specifikacija velikosti in strukture jeter, prisotnost jasnih znakov abscesa.

Sl. 58. Ultrazvok. Akutni destruktivni holecistitis

Pri mehanski holestazi se vidijo žolčevi kanali: določi se stopnja njihove ekspanzije, stopnja in vzrok obstrukcije (kamni, strikture), narava stenskih sprememb (otekanje, infiltracija). Na voljo je vizualizacija in trebušna slinavka. S spreminjanjem velikosti, narave (razpršeno, lokalno), jasnosti kontur, kompresije spodnje vene in mezenteričnih žil se lahko značilnosti ehostrukture presojajo tudi pri obliki pankreatitisa. Poleg tega je mogoče opaziti kopičenje tekočine v trebušni in plevralni votlini. Na splošno ultrazvok ne potrjuje le diagnoze akutnega holecistitisa, temveč določa tudi njegovo obliko, zaplete, ki igrajo ključno vlogo pri določanju kirurške taktike. Dinamični ultrazvok vam omogoča, da presodite učinkovitost zdravljenja ali pojav zapletov.

Na voljo je, čeprav manj informativen, EGDS, zlasti pri bolnikih z zlatenico: površinski ali erozivno-hemoragični gastroduodenitis, značilen za holangitis in pankreatitis, izbočenje posteriorne stene duodenuma pri akutnem pankreatitisu. Ocenite lahko tudi spremembe v BDS, odsotnost ali pretok žolča, njegovo naravo.

Pogosto kombiniranje akutnega holecistitisa z akutnim pankreatitisom in celo pankreatično nekrozo je v določeni meri kontraindikacija za ERCP, čeprav se v velikih klinikah s kvalificiranimi strokovnjaki šteje za najbolj hudo zlatenico, ki kaže na vzrok holestaze (100% natančnost). ), pa tudi za nosno-nosno drenažo za namene dekompresije in rehabilitacije ob prisotnosti kolangitisa.

Manj nevarna in dovolj informativna je laparoskopija, ki omogoča razjasnitev narave vnetja žolčnika med inšpekcijskim pregledom (sl. 59). Pri večini bolnikov z akutnim holecistitisom je žolč prekrit z infiltriranim epiplom, vendar se lahko s pomočjo manipulatorja razcepka loči na majhnem delu stene žolčnika, bolje na dnu. Želja po sprostitvi celotnega mehurja je lahko otežena zaradi peritonitisa med perforacijo mehurja ali kopičenjem gnoja v subhepatičnem prostoru. Med punkcijo se presoja tudi resnost vnetnih sprememb po naravi cistične vsebine: moten žolč, gnoj - s flegmono vnetjem, hemoragičen z neprijetnim vonjem - z gangrenoznim holecistitisom. Vendar pa punkcija ne sme imeti diagnostične, ampak terapevtske vrednosti. Laparoskopija določa prisotnost ali odsotnost eksudata v trebušni votlini, njegovo naravo (serozna, žolčna, gnojna, hemoragična), pa tudi znake pankreatitisa: skupaj s hemoragičnim eksudatom plaka steatonekroze itd.

Sl. 59. EndoPhoto. Laparoskopija.

Laparoskopija je invazivna metoda, zato jo je treba v diagnostične namene uporabljati zelo redko, če diagnoze z ultrazvokom ni mogoče pravilno postaviti. V glavnem je terapevtske narave, z uveljavljeno diagnozo se uporablja v izjemno visoki stopnji tveganja za operacijo pri starejših osebah s hudimi obolenji, kadar je konzervativno zdravljenje neučinkovito.

CT ima veliko diagnostično vrednost: omogoča vam sliko žolčnika, žolčevodov, trebušne slinavke, jeter, dvanajstnika z vključenimi patološkimi formacijami. Vse bolj se uporablja v načrtovani operaciji, vendar je njegova uporaba v nujnih operacijah zelo problematična.

Radioizotopne raziskave in reohepatografija (RGG) so lahko dragocene. Slednje omogoča določitev značilnosti jetrnega pretoka krvi in ​​stopnje njegove spremembe v akutnem holecistitisu, ki skupaj z biokemičnimi študijami omogoča razjasnitev funkcionalnega stanja jeter, napovedovanje izida in primernost pravočasnega kirurškega ali konzervativnega zdravljenja. Vendar pa so CT, radioizotopne raziskave in WGH možne le v specializiranih centrih. V praksi so ultrazvok in EGD bolj dostopni, kar omogoča diagnosticiranje pri večini bolnikov.

V nekaterih primerih je potrebno izvesti diferencialno diagnozo z obolenji trebušnih organov in bolezni srca.

Najprej je treba izvesti diferencialno diagnozo s pankreatitisom. Namesto tega je treba navesti, kateri pankreatitis je: primarni ali akutni holecistopancreatitis. V obeh primerih so simptomi pankreatitisa precej jasno opredeljeni: resno stanje bolnikov, bolečina v herpesih, ponavljajoče bruhanje, hemodinamične motnje, cianoza, togost ali napetost v epigastriju, pozitivni simptomi vstajenja, Mayo-Robson, peritonealni simptomi. Opažene so spremembe amilaze, tripsina, lipaze, bolj dostopna je določitev diastaze urina, visoka levkocitoza itd. Njihovi simptomi akutnega holecistitisa se razlikujejo: obsevanje, ki ni opisano, na desno ramo, lopatico ali ključnico, napetost in palpacijo žolčnika, pozitivne simptome Ortnerja, Kehra, Zakhar'ina in Murphyja. Zgodovina je zelo pomembna: v preteklosti so se pojavile jetrne kolike, mnogi bolniki vedo, da imajo bolezni žolčnika. Ultrazvok je ključnega pomena.

Včasih je potrebno izvesti diferencialno diagnozo z akutnim slepičem, ki je običajno povezan z visoko lokacijo cekuma in slepiča ali nizko lokacijo (povečanje) jeter, ko lahko povečan žolč doseže ilikalno območje, kot tudi s širjenjem eksudata s kolecistitisom ob desnem stranskem kanalu. aliac fossa. V prvem primeru se akutni apendicitis kaže v znakih akutnega holecistitisa: lokalna mišična napetost v desnem hipohondriju, v drugem akutnem holecistitisu pa so prisotni znaki akutnega slepiča: lokalni simptomi v ilijačni regiji. Diagnoza pomaga določiti posebnosti bolečine in njihovega obsevanja, zgodovino patologije žolčnika, objektivne podatke (ikterichnost sclera, palpacija žolčnika itd.). Ultrazvok je ključnega pomena.

Včasih je potrebno razlikovati med akutnim holecistitisom in pokrito perforirano želodčno razjedo, ali bolje, z razjedo na dvanajstniku, še posebej, kadar so lokalni simptomi podobni akutnemu holecistitisu: bolečina, napetost, otipljiva infiltracija, znaki lokalnega peritonealnega draženja. Pomaga razjasniti naravo bolečine ob nastopu bolezni - pri perforaciji so nepričakovane in zelo močne, vendar se hitro zmanjšajo, pri holekstitisu pa so lahko tudi močne (jetrne kolike), vendar trajne. Bruhanje je bolj značilno za holecistitis. Zelo pomembna je anamneza: želodčni ali jetrni. Posebne metode ultrazvoka in EGDS določajo pravilno diagnozo.

Pri ženskah v rodni dobi je treba izključiti akutno ginekološko patologijo, zlasti akutne vnetne bolezni: adneksitis, salpingitis, ko se lahko pojavi draženje bolečin v desnem hipohondru zaradi draženja phrenic živca. Ženske morajo vedno imeti ustrezno zgodovino; za vsako akutno patologijo trebušnih organov mora zdravnik opraviti vaginalni pregled. Ultrasonografija ne samo žolčnika, temveč tudi majhne medenice pojasnjuje naravo patologije.

Spodnjo desno pljučnico lahko spremljajo simptomi akutnega holecistitisa: bolečine v hipohondru, visoka temperatura, lokalna mišična napetost in hude bolečine v projekciji žolčnika, visoka levkocitoza. Anamneza (kataralni faktor), obvezna auskultacija pljuč pri vseh bolnikih in pregledna fluoroskopija ne le trebušne, temveč tudi prsne votline, omogoča, da se izognemo napakam v diagnozi.

Težko, vendar zahteva diferencialno diagnozo z angino in miokardnim infarktom. Prvič, pogosto se pojavi kolecistokardni sindrom, zlasti pri holecistopankreatitisu: obsevanje v levem hipohondriju, v območju srca. Istočasno je možna refleksna angina in celo akutna ishemija miokarda do razvoja miokardnega infarkta. Vendar pa so v prisotnosti absolutnih indikacij za operacijo niso kontraindikacija. Da, in vsi kliniki vedo, da po operaciji večina angine izgine, izboljša se krvni obtok miokarda. Vendar pa je operacija za miokardni infarkt zelo nevarna, če se naredi napačna diagnoza akutnega holecistitisa. V takih primerih lahko celo diagnostična laparotomija povzroči smrt bolnika. Zato morajo vsi bolniki imeti EKG, ultrazvok, posvet s terapevtom in včasih kardiologa.

Zdravljenje. Tirurgija kirurškega zdravljenja akutnega holecistitisa je bila definirana na VI plenumu uprave All-Union Society of Surgeons (1956) in na XXIII. Mednarodnem kongresu kirurgov (1969). Pri akutnem holecistitisu je bilo odločeno, da se aktivna taktika čakanja na zdravljenje uporabi in izvede kirurško zdravljenje v skladu z indikacijami nujnosti nekaj ur po hospitalizaciji ob prisotnosti destruktivnega holecistitisa, oteženega s perforacijo, peritonitisom itd. Z neučinkovitostjo konzervativnega zdravljenja, ki se izvaja v 48-72 urah, se izvajajo nujne operacije. Zamude pri izvajanju akutnih dogodkov se izvajajo.

Vsi so na konservativni terapiji. Sestoji iz aspiracije želodčne vsebine z vztrajnim bruhanjem (nazogastrična cevka), prenašanjem novokainskih blokad (paraumbilično, perirefalično) (sl. 60). Priporočljivo in dosledno. Antispazmodična in analgetična zdravila so predpisana, antibiotiki, v glavnem izločeni z žolčem, ki prizadenejo E. coli in koko mikrofloro: tetraol, ampicilin, meticilin, cefalosporine, gentamicin itd. Za odstranitev zastrupitve se izvaja hemodilucija z diuretikom. Pri holecistopankreatitisu se uporablja anti-encimska terapija: ponos, kontrikal, sandostatin, kot tudi 5-fluorouracil, aminokaprojska kislina. Jetrna terapija je potrebna - 5,0% raztopine glukoze z insulinom, reopoliglukinom, kompleksom vitaminov skupine B, aminofilinom, esencialom in drugimi.

Sl. 60. Parabolična blokada

zdravljenje. Priporočljivo je, da dodelite in desenzibilizirate zdravila - suprastin, dimedrol, itd. Narkotična zdravila se ne uporabljajo, ker lahko zavirajo dihalni center, kar je nevarno za starejše bolnike v prisotnosti hipoksije zaradi srčne in pljučne patologije. Od prvih ur hospitalizacije je treba intenzivno zdravljenje izvajati v povezavi z anesteziologom in terapevtom, po možnosti v enoti za intenzivno nego ali enoti za intenzivno nego. Samo takšno načelo zdravljenja bo omogočilo hitrejšo prilagoditev homeostaze in izvedbo nujne operacije 23 ur po hospitalizaciji ob prisotnosti destruktivnega holecistitisa, ki ga zapleta peritonitis.

Akutni holecistitis zaradi konzervativnega zdravljenja se lahko nadaljuje glede na vrsto substanc vnetja. Toda z destruktivnimi oblikami se pogosto odvija progresivni potek, izid bolezni pa je odvisen od časa delovanja (Borisov et al., 2003). Če je izvedena konzervativna terapija neučinkovita v 48 urah, je treba opraviti nujno operacijo.

Uničujoče oblike vnetja imajo nepopravljive spremembe, konzervativno zdravljenje le prispeva k zatiranju okužb, zmanjšanju zastrupitve. Prekomerna želja, da bi dobili učinek konzervativne terapije ni upravičena, saj vnetni proces pri mnogih bolnikih ni toliko aretiran kot zapleten s perforacijo žolčnika, peritonitis, holangitis, OPNP. V takih primerih je bolnik ponovno operiran zaradi nujnih razlogov, vendar že pozneje, kar vodi do visoke pooperativne umrljivosti, zlasti med starostno in senilno starostjo, v ozadju hudih komorbiditet in občutnega slabljenja kompenzacijskih sposobnosti organizma.

Konzervativna terapija pomaga približno 2/3 bolnikov (70%), ki so sprejeti v nujno oskrbo. Njegovo učinkovitost je treba določiti ne le s kliničnimi in laboratorijskimi parametri, ampak tudi s ponovljenimi ultrazvokom. Po 5-10 dneh je treba opraviti zgodnjo (zakasnjeno) operacijo, ne da bi bolnik izpraznil. Ob istem času, kljub odsotnosti kliničnih znakov vnetja, lahko odkrijemo flegmonosni holecistitis ali empiem sečnega mehurja, včasih gangrenozni holecistitis in maščobni pankreatonerozo.

Kadar bolniki zavrnejo operacijo, jo je treba v 2-3 mesecih načrtno načrtovati. Vendar pa bolniki starejše in starejše starosti pogosto ne nudijo operacije, čeprav so taki bolniki pogosto z nastopom akutnega holecistitisa »prestali« vse kirurške bolnišnice.

Pri zapletenih oblikah akutnega holecistitisa se laparotomske operacije uporabljajo v splošni anesteziji. Cholecystectomy se izvaja iz materničnega vratu ali dna (pogosteje) iz zgornjih srednjih ali stranskih dostopov v desno (Fedorova, Kocher). Prednosti in slabosti, indikacije za te metode holecistektomije so opisane v predavanju o holelitiazi.

Med operacijami so zelo pomembne intraoperativne raziskovalne metode: poleg pregleda, palpacije, zaznavanja kanalov je potrebna intraoperativna holangiografija, s širokim holedohusom in holedohofibroskopijo, z redkimi izjemami, ko ni mogoče zbuditi zapuščenega cističnega kanala, hepatotohocalanus ni razširjen, ni znakov mehanske holestaze, klinično in anamnestično. Informativnost metode z žolčo hipertenzijo je visoka: žolčevi kanali so vedno razširjeni, odkriti so žolčni kamni v obliki napak pri polnjenju, določena je stopnja motnje prehodnosti kontrasta skozi BDS, pogosto v kombinaciji s kamni. Kontrastni refluks v kanalu trebušne slinavke se pogosto opazi s pankreatitisom. Takšne objektivne informacije omogočajo določitev količine intervencije na ekstrahepatičnih žolčnih vodih po odstranitvi žolčnika. Holedochotomy je indiciran v prisotnosti ali sumu kamnov v žolčnih vodih, v primeru MDP strikture, pankreatitisa s povečanjem hepatoholedokusa (več kot 1 cm v premeru). Pri holedohotomiji se pogosto uporablja holedohofibroskopija. Ima diagnostično vrednost (identifikacija kamnov, striktnost MDP, naravo holangitisa) in terapevtsko (odstranjevanje kamnov pod vidnim nadzorom, sanacija vodov na operacijski mizi). Holangitis je običajno fibrinozni ali ulcerozni fibrin.

Po odstranitvi kamnov z dobro prehodnostjo BDS lahko na holedohotomično luknjo z zunanjo drenažo skozi štor cističnega kanala uporabimo gluhi šiv (po Halsted-Pikovsky, Vishnevsky ali Keru). Z nerešenim oviranjem pretoka žolča v dvanajstnik (strikture BDS druge ali tretje stopnje, več kamnov, pankreatitis s pomembno kompresijo retroduodenalnega dela skupnega žolčevoda in prisotnost več žolčnih kamnov v intrahepatičnih žolčnih vodih) morate imeti XDDA s preklopom prekata, prostornino prekata in ventrikla..

Pri nujnih operacijah akutnega holecistitisa je zunanja drenaža žolčnih vodov priporočljiva ne le v prisotnosti žolčnih kamnov in holangitisa, ampak tudi pri obstruktivnem destruktivnem holecistitisu, še posebej, če bolnikovo stanje ne omogoča temeljite revizije kanalov. Odvajanje kanalov je prikazano tudi v primerih, ko so stene skupnega žolčevoda tako spremenjene, da opravljanje SCDS ni le nevarno, temveč tudi nemogoče, saj pride do izbruha sten s šivalnim materialom. Ti bolniki potrebujejo večkratne operacije za odpravo holangitisa.

Pri nekrozi trebušne slinavke opravimo abdominalizacijo ali kriodestrukcijo trebušne slinavke z omentopanokreatiko in ledveno drenažo omentalne burse.

Operacije akutnega holecistitisa z difuznim peritonitisom zahtevajo odvajanje trebušne votline preko kontracepcijskih sredstev, pogosto subhepatičnega prostora s pomočjo „cigaretnega“ tampona. Pri zunanji drenaži ekstrahepatičnih žolčnih vodov je priporočljivo uporabiti dodatno cev večjega premera na zunanji drenaži, ki preprečuje razvoj žolčnega peritonitisa ali subhepatičnega abscesa v primeru prezgodnje nenamerne odstranitve drenaže.

Pri oslabljenih bolnikih je laparotomska rana v slojih zašitna z dodatnimi začasnimi šivi skozi vse plasti trebušne stene, razen peritoneuma.

Operacije s takšno kirurško taktiko spremljajo visoka pooperacijska umrljivost - od 6 do 10% in pri starejših - do 45% (Borisov et al., 2003).

Ob upoštevanju opisane taktike zdravljenja bolnikov z akutnim holecistitisom ima klinika za kirurške bolezni SSMU izkušnje s kirurškim zdravljenjem 2630 bolnikov s stopnjo umrljivosti 6,6%. Pri obstruktivnem holecistitisu je enak 2% in v kombinaciji s patologijo žolčnih poti in pankreatitisom - 9%, tj. 4,5-krat višja. Pri opravljanju dejavnosti v izrednih razmerah je bila najvišja stopnja umrljivosti 19,6%, med nujnimi operacijami - 7,6%, v zgodnjih operacijah pa smrtnih izidov ni bilo. V skupini, ki je pred 60. letom starosti opravila obstruktivni holecistitis, ni bilo smrtnih primerov. Bolniki, starejši od 60 let, so umrli s kombinacijo destruktivnih oblik holecistitisa s patologijo žolčnih poti in pankreasne nekroze zaradi OPN, peritonitisa, gnojnega holangitisa, pogosto z abscesi, pankreasno nekrozo, srčno in pljučno patologijo. Več kot 60 let je bilo opravljenih 70%, od tega nad 70 let - 53%, tj. vsak drugi tretji bolnik je zaradi absolutnih razlogov potreboval nujno ali nujno operacijo. Praviloma so imeli ti bolniki kardiovaskularne ali pljučne bolezni, debelost in včasih sladkorno bolezen, ki so bili vzrok smrti pri vsakem tretjem bolniku (31% - akutno srčno popuščanje, pljučna tromboembolija (PELA), pljučnica). Vzrok smrti pri 69% smrti so bili zapleti akutnega holecistitisa: peritonitis, akutna jetrna ali akutna odpoved ledvic, nekroza trebušne slinavke, jetrni abscesi.

Razširjena uporaba intraportalnih infuzij v času in po operaciji je omogočila zmanjšanje pooperativne umrljivosti s 9 na 4% in z uporabo EPST - na 3,6% (sl. 61).

Na izid operacij vpliva časovni razpored sprejema bolnikov od trenutka bolezni. Pri sprejemu bolnikov prvi dan med operirano smrtnostjo je bil 3,1%, kasneje pa 10,6%, tj. povečala 3,4-krat. Pri ekstremno hudih bolnikih s senilno starostjo ob prisotnosti večkratne odpovedi organov, ko je radikalna operacija nevzdržna, se pokaže, da minimalna operacija izboljša stanje - holecistostomija, vendar je priporočljivo v primeru odprtega cističnega kanala in odsotnosti gangrene žolčnika in difuznega peritonitisa. Da bi izboljšali rezultate zdravljenja bolezni ekstrahepatskega žolčevoda pri starejših, ljudje iščejo druge metode varčevanja, predvsem mini-laparotomske.

Sl. 61. Bougienage in kanuliranje popkovne žile

Praviloma je pod lokalno infiltracijsko anestezijo izdelan majhen rez (5-10 cm) trebušne stene v desnem hipohondru nad povečanim žolčnikom. Slednje je skrbno ograjeno z gazastimi prtički in izpraznjeno s punkcijo. Dno mehurčka pred odprtjem je predhodno šivano z zapornim šivom, nato se lumen odpre, odstranijo se kamni, odstranijo kiti, prepričajo se v prehodnost cističnega kanala. Cev, vstavljena v lumen, je pritrjena z mrežo šivov. Z nekaj šivi je stena žolčnika zašita v parietalno peritoneum v območju reza (sl. 62). Rana trebušne stene se tesno prilega cevi. Namen takšne operacije je izprazniti žolčnik iz okuženih snovi in ​​kamnov ter dekompresijo žolčnika. Po odstranitvi drenažne cevi iz žolčnika se rana zaceli z sekundarnim namenom.

Poseben pomen ima laparoskopska mikrokolecistostomija (LMHS), perkutana transhepatična mikrokolecistostomija (CCPMHS), ki omogoča dezinfekcijo žolčnika in kanalov pred okužbo z antibiotičnimi raztopinami, da se odpravi bilijarna hipertenzija. Akutno vnetje se ustavi za 3-4 dni, radikalno kirurško zdravljenje pa se izvede v ugodnejšem obdobju, kar omogoča zmanjšanje smrtnosti za trikrat. Holekistokolangiografija omogoča podrobno diagnozo in taktična vprašanja od prvih ur, ko je bolnik na kliniki.

Nedavno je v povezavi z uvedbo sodobnih endoskopskih tehnologij (LCE in EPST) v klinično prakso mogoče spremeniti strategijo aktivnega čakanja za zdravljenje bolnikov z akutnim holecistitisom na aktivno. Mnogi kirurgi z razvojem LCE in EPST tehnik v načrtovani operaciji so te metode začeli uporabljati za zdravljenje bolnikov z akutnim holecistitisom. LCE je možen z obstruktivnim holecistitisom, kadar ni vnetnega infiltrata in difuznega peritonitisa, zlatenice. Najboljši izrazi so prvi 3–4 dnevi od trenutka bolezni. Ultrazvok je pomemben, saj vam omogoča, da vidite infiltracijske spremembe in stanje drugih organov.

Na začetku operacije je potreben punkt žolčnika z aspiracijo vsebine, da se razbremeni in olajša zajem stene z orodjem ali utripanjem.

Sl. 62. Cholecystostomy

uničujoče spremeni žolčnik za njegovo ustrezno vleko. Posebno skrbna priprava in vizualizacija elementov vratu mehurja, uporaba gumijastega prsta ali posebna kamnita posoda za perforacijo mehurja in številne druge tehnične lastnosti. Pri vseh bolnikih je treba opraviti operativno holangiografijo, če ni bilo mogoče izvesti EHCP in EPST, drenažo žolčnih vodov, sanirati subhepatični prostor z antiseptiki in ga izprazniti. Pri prisotnosti kamnov v hepatoholedohu je pri nekaterih bolnikih možna laparoskopska holedohtomija, vendar je bolje, da se EPST opravi po 1-2 dneh. Pri prvih težavah LCE je potreben prehod na laparotomijo. V jetrnem centru je prednost dana izvedbi LCE v zgodnjih operacijah, t.j. z akutnim vnetjem.

Trenutno so za izboljšanje rezultatov kirurškega zdravljenja bolnikov z zapletenimi oblikami akutnega holecistitisa, aktivne kirurške taktike in uporabe sodobnih tehnologij kirurškega zdravljenja potrebne sodobne metode detoksikacije (hemodilucija s prisilno diurezo, hemo- in limfoorpcija, intraportalne infuzije itd.). pooperativna smrtnost do 1,5%.

Tako pogostost akutnega holecistitisa v ozadju holelitiaze, razvoj njenih destruktivnih in zapletenih oblik, zlasti pri starejših, zahteva pravočasno diagnozo in kirurško rehabilitacijo bolnikov s holelitiazo z laparoskopsko tehniko. Terapevtsko zdravljenje kroničnega kolecistitisa brez kamenja, deworming opisthorchiasis, zdravljenje spa je ključnega pomena za preprečevanje akutnega destruktivnega holecistitisa.