Mehansko zlatenico je treba razlikovati predvsem od suprahepatične (hemolitične) in intrahepatične (parenhimske) zlatenice.
Diferencialna diagnoza obstruktivne zlatenice s hemolitično zlatenico - slednja se pojavi kot posledica intenzivne razgradnje rdečih krvnih celic ali njihovih nezrelih prekurzorjev s povečano tvorbo nekonjugiranega bilirubina. Njegov razvoj spodbujajo hemolitični strupi, bakterijski toksini, zdravila, transfuzije, ki so nezdružljive s skupino in krvjo Rh, avtoimunske bolezni, hiperfunkcija celic retikuloendotelnega sistema, predvsem vranica, primarni in sekundarni hipersplenizem. Najbolj značilni znaki hemolitične zlatenice so limonasto rumena barva kože, normalna ali rahlo povečana jetra, splenomegalija. Temni urin in temni blato (povečana koncentracija urobilina in stercobilinogena), anemija z retikulocitozo in levkocitozo; zvišanje ravni prostega bilirubina in serumskega železa z normalno aktivnostjo alkalne fosfataze in transaminaz.
Diferencialna diagnoza obstruktivne zlatenice z intrahepatično zlatenico - slednja je posledica oslabljene funkcije hepatocitov in posledično povečanja koncentracije konjugiranega bilirubina v serumu. Koža bolnikov z žafran-rumeno barvo najprej z rubin, in kasneje - z rumenkasto zeleno odtenek. Jetra so povečana, gosta, boleča pri palpaciji (virusni hepatitis) ali zmanjšana in neboleča (ciroza jeter). Slezena povečana. V krvi (zlasti pri virusnem hepatitisu) je ugotovljeno povečanje vsebnosti ESR, neposrednega in posrednega vsebnosti bilirubina, aktivnosti transaminaz. Koncentracija železa v serumu je normalna ali rahlo povišana in protrombin se zmanjša. V urinu se je bistveno povečala vsebnost urobilina in urobilinogena. Bilirubinurija je prekinjena.
Diferencialna diagnoza obstruktivne zlatenice
Glavni mehanizmi motenj metabolizma pigmentov pri različnih vrstah zlatenice so prikazani na sl. 45-6. Zaradi povečanega bilirubina se razlikujejo naslednje vrste tega sindroma.
Sl. 45-6. Mehanizmi motenj presnove pigmenta
Vrste zlatenice:
- hemolitično,
- parenhimski,
- mehansko.
Parenhimska zlatenica. Prišlo je do primarne lezije jetrnih celic, ki vodi do motenj biokemičnih transformacij bilirubina v jetrih (zajetje jetrnih celic in konjugacije) in njegovega prodiranja iz krvi v žolčne kapilare. Parenhimsko zlatenico odkrivamo tudi pri benignih hiperbilirubinemijah (Gilbertovih, Crigler-Nayarjevih, Dabin-Johnson-Rotorjevih sindromih itd.), Ki jih povzročajo fermentopatije. Motnje metabolizma pigmentov (konjugacije bilirubina) pri teh bolnikih so povezane s pomanjkanjem dednih encimov (glukuroniltransferaze). Uporaba hepatotoksičnih zdravil (paracetamol, ekstrakt moške praproti, itd.) Velja za vzrok nekaterih oblik pridobljene fermentopatije. Podobne različice zlatenice so pogosto odkrite pri mladih. Potrebujejo ambulantno spremljanje brez bolnišničnega zdravljenja, lahko pa so vzrok za diagnostične napake, ki prispevajo k neustrezni taktiki zdravljenja, vključno z nerazumno laparotomijo.
Mehanska zlatenica. Pretok žolča v gastrointestinalni trakt je oslabljen. V zavihku. 45-1 prikazuje najbolj informativne klinično-anamnestične in laboratorijske podatke, ki omogočajo razlikovanje različnih vrst zlatenice.
Tabela 45-1. Diferencialna diagnostična merila za zlatenico
Mehanska zlatenica, diferencialna diagnoza in zdravljenje
Problem diagnostike in zdravljenja bolezni, ki povzročajo mehansko zlatenico, je zelo zanimiv tako za kirurge kot za zdravnike vseh drugih specialitet. To je posledica dejstva, da se pogostost bolezni, ki jih spremlja zlatenica na splošno in zlasti mehanska, ne zmanjša. Nezadovoljivi rezultati zdravljenja bolnikov z zlatenico so posledica:
pomanjkanje poznavanja kliničnih simptomov s strani zdravnikov,
bistveno povečala diagnostične zmožnosti v sodobni medicini,
napačna izbira diagnostičnega programa ali
nepravilna razlaga rezultatov.
Kot veste, so vse zlatenice razdeljene na mehanske, parenhimske in hemolitične. Sindrom obstruktivne zlatenice je eden od glavnih znakov obstrukcije ekstrahepatičnih žolčnih vodov različnih etiologij. Te lahko vključujejo:
tumorji (rak trebušne slinavke, rak FS, rak holedokusa ali dvanajstnika, tumorji Klakkina, metastaze v hepatoduodenalnem ligamentu), t
holelitiaza (holedoholitiaza, Bouveret in Mirizzov sindrom, postholecistektomijski sindrom), t
redke bolezni, kot so strikture žolčnih vodov, sklerozni holangitis, indurativni glavobolni pankreatitis, papilitis, stenoza bradavičke Vater ali iatrogene poškodbe žolčevoda, eksotični vzroki, kot so opisthorchiasis ali ascoridiasis, itd.
Obstruktivna zlatenica je zelo nevarno stanje, saj lahko povzroči:
jetrno ali ledvično odpovedjo;
gnojni holangitis ali holangitisni abscesi jeter;
sepsa;
bilateralne ciroze.
Zato potrebujejo nujne diagnostične in terapevtske ukrepe.
Na kratko klinični zapleti:
PN ali PPN. Ta izraz je kolektiven. Doslej so fiziologi opisali več kot 500 funkcij jeter. Ni natančne opredelitve PN, ki bi jo sprejeli vsi. Po definiciji E.I. Halperin je neskladje med potrebami telesa in sposobnostmi jeter. PN sindrom se praviloma pojavi zaradi ishemije jetrnega in ledvičnega parenhima. V patogenezi njegove pomembne vloge pripada ne samo naravi poškodb hepatocitov (degeneracija, nekrobioza, nekroza), temveč tudi dejavnik poškodbe možganov, ki v veliki meri določa resnost bolezni. Poškodba možganov je povezana s kopičenjem različnih cerebrotoksičnih snovi v krvi: predvsem amoniaka, aminokislin, ki vsebujejo žveplo, mlečne kisline itd. Dodeli:
hiperakutni potek akutne odpovedi ledvic (0-7 dni od nastopa zlatenice); akutna (8-28 dni); subakutni (29 dni - 12 tednov).
Rezultat PN je lahko jetrna koma.
PPN je klinično značilna slabost, šibkost, zaspanost, povečanje zlatenice, zmanjšanje diureze, celo anurija. Resnost PN korelira z resnostjo zlatenice.
Gnojni holangitis je stalen spremljevalec okluzivnih in stenotičnih lezij ekstrahepatičnih žolčnih vodov. Resnost simptomov holangitisa je odvisna od resnosti morfoloških sprememb kanalov. Kataralni in fibrinozni holangitis se ponavadi kaže v zvišani telesni temperaturi, ikterični, zmerni bolečini v desnem hipohondriju. Akutni gnojni obstruktivni holangitis lahko pri prvem dnevu pride do toka strele z razvojem šoka, akutne odpovedi ledvic.
Abscesni holangitis z nastankom različnih majhnih (1-2 mm premera) ali ločenih velikih abscesov v jetrih kaže rahlo bolečino v desnem hipohondru, mrzlico z visoko temperaturno krivuljo (zjutraj 37 ° C, zvečer 39-40 ° C), povečanje jeter, bolečine pri palpaciji, hiperleukocitoza.
Diagnoza in diferencialna diagnoza vzrokov obstruktivne zlatenice.
Na podlagi splošnih kliničnih študij (palpacija, tolkanje in auskultacija) in jemanje anamneze je zelo težko diagnosticirati pravilen tumor. Klinični znaki, kot so epigastrična bolečina, izguba telesne teže, izguba apetita lahko pomagajo sumiti na tumor na stopnji zhelku, vendar niso specifični in celo v kombinaciji s spremembami nekaterih laboratorijskih kazalnikov (anemija, zmanjšan albumin, povečan ESR) ne omogočajo. pravilno diagnozo.
DIAGNOSTIKA
Diagnoza pankreatoduodenalnih organov se je v zadnjih desetletjih izrazito izboljšala. Razlog za to je predvsem razširjena uvedba intraskopskih metod preiskave: ultrazvok, fibrogastroduodenoskopija, računalniška in magnetna resonanca, čeprav z obstoječimi diagnostičnimi metodami ni popolnega zadovoljstva. Zato se iskanje nadaljuje z novimi raziskovalnimi metodami, racionalno kombinacijo prej znanih metod, novih diagnostičnih algoritmov, izboljšanjem starih diagnostičnih metod: od neinvazivnih do invazivnih, od metod presejanja do visoko specializiranih.
Na prvem mestu pri diagnozi pankreatoduodenalnega raka upravičeno stoji ultrazvočna - presejalna metoda, katere vrednost je težko preceniti. V zadnjih 15-20 letih je ta študija postala izhodišče vsakega diagnostičnega algoritma. Navdušuje s svojo preprostostjo, neinvazivnostjo, možnostjo pridobivanja več delov, popolno varnost za bolnika. Sodobne naprave, ki temeljijo na načelu sive lestvice, omogočajo diagnozo tumorjev trebušne slinavke v 95% primerov. Toda ultrazvok ima pomanjkljivost: manjši je tumor, manj občutljiva je ta diagnostična metoda. Tumorji manjši od 2 cm v premeru in metastaze manjši od 1 cm so slabo vidni. Njegove zmožnosti so omejene tudi za vrednotenje rezultatov kirurškega zdravljenja in diagnoze recidivov.
Pri ugotavljanju glavnih in posrednih ehografskih znakov te patologije se ugotovi ultrazvočna diagnoza tumorja. Najpogosteje pride do lokalnega povečanja glave trebušne slinavke zaradi prisotnosti mehke, omejene neoplazme heterogene strukture in nizke ehogenosti. Med dodatnimi znaki je bilalirna hipertenzija najpogosteje odkrita, manj pogosto - širitev Wirsungovega kanala in še redkeje duodenostasis. Glede na povečanje premera intrahepatičnih in ekstrahepatičnih žolčnih vodov lahko posredno presojamo vzrok in lokacijo bloka. Če pri ultrazvoku holedoholitiaza ni potrjena, potem pri starejših bolnikih skoraj zagotovo označuje tumor pankreatoduodenalnega območja.
V zadnjih letih se je pojavila nova generacija naprav za endoskopsko ultrazvok, ki omogoča, da se izvede z vstavljanjem senzorjev v lumen duodenuma in celo v lumen holedoha in kanala Wirsung med fibrogastroduodenoskopijo ali v trebušno votlino med laparoskopijo ali med laparotomijo v lumen zgornjih možganov. in portalna vena.
Endoskopski ultrazvok se izvaja z eno samo napravo, ki združuje ultrazvočni senzor in optično optiko; tkivo okoliških organov, žil in bezgavk pregledamo iz lumna želodca, dvanajstnika, holedokusa in kanala Wirsung v polmeru 80 mm. Endoskopski ultrazvok ustrezno dokazuje vrsto, lokalizacijo in resnost žolčevodne obstrukcije. To je najbolj natančna metoda za odkrivanje majhnih tumorjev; metoda omogoča določitev rasti tumorja v portalni veni in določitev njene resektabilnosti. Intraduktalna ehografija omogoča postavitev diagnoze "rak in situ", razlikovanje med tumorjem in virusungolitiazo, določitev položaja kamnov v cevi in njihove velikosti. Intraoperativni ultrazvok ponuja priložnost za oceno tumorja takoj po izpostavitvi trebušne slinavke, za izvajanje ciljne punkcije ali biopsije.
Toda ultrazvočne študije imajo eno skupno pomanjkljivost - nizko informativnost pri intestinalni pnevmatiki ali emfizem tkiva prednje trebušne stene.
LABORATORIJSKE DIAGNOSTIČNE METODE
Takoj je treba poudariti, da je laboratorijska diagnoza obvezna, vendar ni odločilna pri prepoznavanju pankreatoduodenalnega raka. Prihaja do diferencialne diagnoze zlatenice, ugotavljanja funkcionalnega stanja jeter, vendar ne omogoča vzpostavitve aktualne diagnoze.
V kompleksu biokemičnih vzorcev je najpomembnejša študija metabolizma pigmentov, ki temelji na določanju bilirubina v krvi. Za obstruktivno zlatenico tumorja in druge geneze je značilna hiperbilirubinemija do 150–200–300 µmol / l (včasih tudi višja), predvsem zaradi neposredne frakcije bilirubina, t.j. povezane z glukuronsko kislino. Toda s podaljšanim - več kot 1-1,5 mesecev - in intenzivno zlatenico zaradi degenerativnih sprememb v jetrih, se lahko poveča tudi posredni bilirubin. Opredelitev bilirubina (urobilina) v urinu in blatu (stercobilin) za diagnozo ni pomembna.
Dokaj natančna metoda za določanje stanja jetrnega parenhima je določanje serumske transferazne aktivnosti (ACT, ALT), alkalne fosfataze, gamaglutamin transpeptidaze in laktat dehidrogenaze. Za diferencialno diagnozo akutnega hepatitisa izračunamo De Rytis koeficient (razmerje AST / ALT), katerega zmanjšanje pod 1,0 je značilno za virusni hepatitis. Pri obstruktivni zlatenici se ugotavlja, da se aktivnost GGTP večinoma poveča - za 20-krat, najmanj pa za LDH-aktivnost - za 1,5-krat, aktivnost AP pa se znatno poveča.
Obvezna laboratorijska diagnoza je določanje krvnega sladkorja. To lahko posredno kaže na endokrino insuficienco trebušne slinavke, ki včasih spremlja tumorski proces, v katerem se lahko pojavi tendenca k razvoju zmerne anemije in povečanju ESR.
SEROLOŠKA DIAGNOSTIKA temelji na študiji tumorskih označevalcev, ki po literaturnih podatkih najpogosteje uporabljajo ogljikohidratni antigen CA 19-9, občutljivost te metode pri raku trebušne slinavke doseže 95%, specifičnost 87%. Pri diagnozi in dinamičnem opazovanju se uporablja tudi antigen CA 242 in rakasti embrionalni antigen - CEA. Raven in CA 19-9 in C 242 sta enako odvisni od stopnje bolezni (glede na velikost tumorja). Oncomarkers se lahko uporablja v vseh fazah procesa zdravljenja: pri presejanju, diagnozi, določanju prognoze in spremljanju. Na drugi strani! Pomemben vpliv na raven, na primer, CA 19-9, povzroča adherentna zlatenica zaradi zmanjšanja njene presnove v jetrih.
FIBROGODRODUODENOSKOPIYA je nepogrešljiva diagnostična metoda, zlasti v primeru suma na rak bradavičke in dvanajstnika. Pregled črevesja z duodonoskopom vam omogoča, da takoj vzpostavite natančno diagnozo raka bradavice Vater ali duodenalnega ulkusa, vstavite biopsijo tumorja in morfološki pregled. Pri raku trebušne slinavke je mogoče prepoznati posredne znake tumorja - odsotnost žolča v lumnu črevesja, deformacija in / ali infiltracija črevesne stene; in neposredni znaki tumorja - brstenje črevesnih sten in ulceracije. V nekaterih primerih s FGD. takojšnja odstranitev obstruktivne zlatenice je možna bodisi s posredovanjem tumorja bodisi z endoskopsko suprapapilarno holedokoduodenostomijo. Toda pri majhnih tumorjih trebušne slinavke in holedohusnih tumorjih FGDS najpogosteje ne prinaša pomembnih informacij.
CYTOLOŠKE RAZISKAVE duodenalne vsebine, žolča in pankreasnega soka lahko včasih preverijo diagnozo, vendar je zbiranje žolča in več soka trebušne slinavke povezano s pomembnimi tehničnimi težavami.
RAČUNALNA TOMOGRAFIJA je zelo občutljiva in specifična metoda za diagnozo pankreatoduodenalnega raka. Toda ta metoda raziskav je priporočljivo izvesti šele po ultrazvoku in FGS za stroge indikacije.
Priprava za CT je dopolnjena s kontrastom prebavil in istočasno z intravenskim dajanjem 40,0-76% urografina. Glavni CT - znaki tumorskega procesa v trebušni slinavki so:
povečanje velikosti žleze; osrednja sprememba gostote njenega tkiva; grobost obrisov, atrofija distalnega dela žleze; znaki zapore holedoha in kanala Wirsung; odsotnost parapankreatičnih in intraorgannih maščobnih plasti; povečanje regionalnih bezgavk.
Računalniška tomografija z rentgenskimi žarki omogoča vizualizacijo tumorjev premera 2 cm ali več in enake velikosti metastaz v jetrih. V smislu diferencialne diagnoze rasti tumorja in kroničnega pankreatitisa je treba opozoriti, da je za pankreatitis značilna nehomogena struktura celotne (ali skoraj vse) žleze, katere gostota lahko doseže 30-50 Hounsfieldovih enot, enakomerno povečanje volumna žleze, manj pogosto - atrofija tkiva. Poseben simptom kroničnega pankreatitisa je odkrivanje številnih majhnih kalcifikacij v parenhimu in glavnem kanalu trebušne slinavke ter prisotnost majhnih psevdocitov.
CT je mogoče izvesti kot metodo za spremljanje stanja trebušne slinavke po kirurških posegih za odtok stoje v kanalu Wirsum: Pomemben pozitiven vidik CG je sposobnost pregledovanja žleze in retroperitonealnega prostora, tudi pri pnevmatiki velikega črevesja, in negativnega na bolnikove študije teže, To zmanjša ločljivost metode.
MAGNETNA RESONANSKA TOMOGRAFIJA temelji na pridobivanju informacij, ki temeljijo na učinku jedrske magnetne resonance s spremembo gradienta magnetnega polja z nadaljnjo računalniško obdelavo rezultatov. MRI omogoča ocenjevanje ne le stanja trebušne slinavke, temveč tudi organov in mehkih tkiv, ki ga obdajajo, do katerih je običajno težko dostopati: retroperitonealno tkivo, bezgavke, krvne žile, elementi hepatoduodenalnega ligamenta. Posebej je treba opozoriti, da je glede na demsitometrično (telehistološko) sliko možno natančno določiti morfološko diagnozo tumorja, na primer adenokarcinom. Ta metoda je zelo dobra in obetavna v smislu diferencialne diagnoze med tumorji, pankreatičnimi cistami in kroničnim pankreatitisom. Z MRI lahko dobite sliko rezine trebušne slinavke, tako v vodoravni kot v frontalni in vertikalni ravnini ter različne aksialne projekcije. Hkrati pa prisotnost nekaterih tujkov na preučevanem območju, na primer šivalni šiv po nanosu tkivnih šivalnih strojev, povzroča precejšnje motnje in to ovira vizualizacijo testnega telesa.
Metode X-RAY KONTRAST diagnostike obsegajo celo vrsto študij, katerih namen je pojasniti naravo patološkega procesa in njegovo lokalizacijo, znano pa je, da med obstruktivno zlatenico in nekaj časa po njej trpi izločilna funkcija jeter. Zato takšne metode, kot so infuzijska in oralna selekcija (tj. Izločilne metode raziskovanja) v tem obdobju niso informativne narave.
Sprostitvena duodenografija vključuje proučevanje črevesja po jemanju atropina ali aerona, ko podrobnosti o olajšanju sluznice in črevesnih kontur kažejo na prisotnost tumorja glave žleze, bradavice Vater in samega črevesja. Rentgenski znaki tumorja so:
zoženje ali razširitev podkvice;
sprememba lumna, premik želodca;
stiskanje prečnega debelega črevesa.
Odsotnost kakršnekoli spremembe v duodenografiji nakazuje potrebo po nadaljnjih preiskavah. Indikacije za duodenografijo so trenutno precej ozke - prisotnost klinike za duodenalno stenozo.
Izredno pomembna in informativna diagnostična metoda je retrogradna holangiopanokreatografija, katere uporaba je v klinični praksi močno razširila možnosti za diagnosticiranje pankreasnega dvanajstnika. V tem primeru je priporočljivo, da se selektivno primerja s kanalom, ki je potreben za pridobitev informacij. Z RPGH je mogoče identificirati distalno mejo poškodbe kanala Wirsung in holedohusa; vendar je ta manipulacija lahko otežena zaradi akutnega pankreatitisa in jo je treba izvesti v skladu s strogimi indikacijami.
Transkutana transhepatična cholecysto (cholangio) graphy ima iste cilje; da RPHG, vendar hkrati kontrastira "proksimalni del bilijarnega drevesa. Pri kakšni hCGH lahko presodimo stanje intrahepatičnih žolčnih vodov in pri mehanski zlatenici to študijo lahko zaključimo z odcejanjem kanalov. Dve točki hCGH - drenaža žolčnih dreves in njena kontrastnost - lahko izvajajo v različnih časih in se lahko po odstranitvi zlatenice ali, na primer, po laparoskopski holecistostomiji izvede kontrastna študija (fistulografija).
Choledochova oblika panja; stopnja njegovega »loma«, njena dolžina in spremembe v intrahepatičnih kanalih v kombinaciji z drugimi diagnostičnimi metodami omogočajo natančno določitev vzroka obstrukcije terminalnega dela holedoha. Po fistulografiji se lahko razvije ali okrepi holangitis, zato je priporočljivo, da se izvede neposredno na predvečer kirurškega posega.
RAZISKAVE ZA RADIJSKO IZDAJO (SCENTIGRAPHY) so povezane z intravenskim dajanjem radiofarmakov, da bi dobili sliko trebušne slinavke za diferencialno diagnozo med vnetnimi, benignimi in malignimi boleznimi ter jetrnimi metastazami. opravi se skeniranje jeter in trebušne slinavke z dvema izotopoma in "odštevanje" jetrne slike ali scintigrafija Se-metionina ali scintigrafija na gama kamero. Za to diagnostično metodo je na splošno značilna zelo velika obremenitev sevanja na telo, ki je primerljiva s polletno ali letno dovoljeno najvišjo hitrostjo, in zlasti za trebušno slinavko. Glede na velike težave pri razlagi skeniranja in scintigrama je ta metoda. Diagnostika ne more biti referenca. Poleg tega industrija trenutno ne proizvaja S-metionina. Zaradi zgoraj navedenih okoliščin ni bila široko razširjena in je zanimiva le iz zgodovinske perspektive.
ANGIOGRAFIJA dopolnjuje kompleks raziskav za identifikacijo arhitektonske zasnove arterijskih žil, zlasti njihove nenormalne lokacije, za določitev razmerja med tumorjem in velikimi žilami, zlasti z vrhunsko mezenterijo in portalom. V ta namen lahko izvajamo celiakijo in meenerikografijo, neposredno in posredno splenoportografijo. Diagnostična vrednost angiografije je neposredno odvisna od velikosti tumorja. Torej, z velikostjo tumorjev do 5 cm v premeru, je bila njegova vsebnost 55% in manj kot 2 cm v premeru - le 14%. To je zapletena diagnostična metoda.
BIOPSY pod nadzorom ultrazvoka in CT vam omogoča, da preverite bolezen in natančno uskladite kirurško taktiko. Toda zaradi majhnega volumna materiala, vzetega iz tumorja, se pri proučevanju biopsijskega materiala pojavijo težave. Uporaba super tankih igel Chiba za perkutano biopsijo nekoliko izboljša stanje. Morda biopsija tumorja trebušne slinavke in skozi kirurški kanal fiboduodenoskopa. Zaplet punktiranja je lahko akutni pankreatitis.
LAPAROSKOPIJA lahko sledi tako diagnostičnim kot terapevtskim ciljem. Pregled jeter, žolčnika, hepatoduodenalnega ligamenta, neposrednega pregleda trebušne slinavke, jemanja ascitne tekočine, materiala za histološko preiskavo - to je nepopoln seznam diagnostičnih ukrepov za vzpostavitev topikalne in morfološke diagnoze. Tehnična možnost uvedbe laparoskopske holecistostomije omogoča odpravo žolčne hipertenzije in s tem preprečitev tako groznega zapleta kot jetrna odpoved. Vendar pa je ta invazivna diagnostična metoda po predhodnih kirurških posegih na trebušne organe omejena, nekateri bolniki pa ne prenašajo uporabe pnevoperopernega.
Intraoperativna holodokoza je nepogrešljiva študija pri holedochnem raku, igra ključno vlogo pri diferencialni diagnozi med benignimi in malignimi holedochnimi tumorji, saj omogoča biopsijo in holedoholitiazo. Čeprav ima Holding in podaljšuje čas operacije, se z jasno diagnozo in jasno izbiro kirurške taktike izplača.
Izbira kompleksa diagnostičnih študij je odvisna od opreme zdravstvene ustanove. Hkrati je treba poudariti, da čeprav je treba vse diagnostične metode oceniti po kriteriju "stroškovne učinkovitosti", si je treba vedno prizadevati za pridobitev najbolj popolnih informacij o naravi patološkega procesa. Verjamemo, da k temu prispeva naslednji algoritem.
Predoperativna priprava
Preoperativna priprava se mora začeti takoj po postavitvi diagnoze in vzrok obstruktivne zlatenice. Metode, obseg in čas priprave določajo narava bolezni. Njegovi glavni cilji so odpraviti čim večjo zlatenico, izčrpanost, zmanjšanje zastrupitve, normalizacijo različnih premikov v homeostazi in nazadnje preprečevanje pooperativnih zapletov.
Tudi paliativni kirurški posegi pri bolnikih z lankreatoduodenalnim rakom so povezani z visoko stopnjo operativnega tveganja, obstruktivna zlatenica pa pogosto prevzame značaj glavne neodvisne bolezni. Zato je treba njegovo izločanje obravnavati v obsegu enakih nujnih ukrepov, kot je operacija akutne črevesne potrebe ali ustavitev ledvične kolike.
Načela infuzijskega zdravljenja in zdravljenja so dokaj standardna in dobro znana, vendar pa je treba poudariti, da je koristna le v primeru razkladanja žolčevoda - vodilne povezave predoperativne priprave. Osnovna obravnava vključuje:
intravensko dajanje 5-10% raztopine glukoze do 1,5 litra na dan, kot energetski substrat, za obnovitev rezerve glikogena v jetrih, za izboljšanje detoksifikacijske funkcije jeter;
intravenozno dajanje beljakovinskih in aminokislinskih mešanic, solnih in polionskih raztopin, plazme, albumina, beljakovin, hepatosterila, vamin, reopoliglukina za ponovno vzpostavitev okvarjenega delovanja jeter;
imenovanje vitaminov skupine "B", vitamina, topnih v maščobah - A, K, D, E, ki se zaradi pomanjkanja žolča ne absorbirajo iz črevesnega lumna;
predpisovanje zdravil za zaščito jeter - metionin, lipokain, vitohepat itd., ki izboljšujejo prekrvavitev jeter in regeneracijo jetrnega tkiva;
imenovanje trentala, pentoksofelina in aktovegina za izboljšanje redoks procesorja in hepatocitov;
imenovanje esenciala kot vira esencialnih aminokislin in fosfolipidov;
imenovanje Vicasol - provitamina "K" za povečanje sinteze protrombina in preprečevanje holemične krvavitve;
dajanje glutaminske kisline, ki veže amoniak in jo odstranjuje skozi ledvice, da se prepreči odpoved jeter, L-arginin;
antibiotiki za gnojni holangitis (rifaksimin, vancamicin, eritromicin, metronidozon);
aminoglikozidi (neomicin, monomitsi) so kontraindicirani zaradi nefrotoksičnega delovanja.
Dekompresija žolčnika. Dvostopenjski način zdravljenja sindroma obstruktivne zlatenice, ki otežuje potek tumorjev pancreatoduodenalne regije, je trenutno večinoma priznan pri večini kirurgov. Glavna naloga prve faze je izločanje zlatenice. Uvedba minimalno invazivnih metod za lajšanje žolčne hipertenzije v klinični praksi omogoča pripravo bolnika na kirurški poseg z minimalno travmo. Takšne metode »razkladanja« žolčnega sistema vključujejo laparoskopsko in perkutano holecistostomijo, perkutano hepatokolangiostomo, endoskopsko papilosfinkterotomijo in steno holedokusa.
Izbira katerega od teh metod je določena predvsem s stopnjo obstrukcije žolčevodov, opremo zdravstvene ustanove, razpoložljivostjo usposobljenega osebja, bolnikovega stanja in prisotnostjo ali odsotnostjo znakov generalizacije procesa in ascitesa. Dovolj je natančno določiti raven bloka žolčnika v večini primerov omogoča ultrazvok. Njegovi podatki so izhodišče za določitev možne metode dekompresije žolčevoda.
V prisotnosti obstrukcije na ravni bradavice Vateri, da bi jo pregledali, se zatečejo k fibroduodenoskopiji, ob potrditvi tumorske lezije pa izvedemo suprapapilarno holedokoduodenostomijo. Najpogosteje po tej manipulaciji žolč začne pritiskati v črevo. Če se tumor širi na intraduodenalni del žolčevoda, se žolčni tok ne obnovi. V takih primerih je po opravljenem ERCP priporočljivo, da se zatečejo k holedochu. Endoskopsko metodo dekompresije v obliki stentiranja tumorske obstrukcijske cone lahko poskusimo tudi na bolj proksimalnih nivojih. Kot način za ponovno vzpostavitev naravnega prehoda žolča, če je to mogoče, je retrogradno stentiranje alternativa kirurškemu posegu pri bolnikih z velikim operativnim tveganjem in / ali znaki generalizacije tumorskega procesa.
Z ultrazvočnimi znaki bloka na ravni glave trebušne slinavke in prisotnostjo povečanega žolčnika je najpogosteje možno opraviti laparoskopsko ali perkutano transhepatično holecistostomijo pod ultrazvočnim nadzorom. Če primerjamo te metode glede na njihovo moč, globino anestezije, sposobnost odvajanja žolčnika, ko ne izstopa iz roba obrnjenega loka, ko se po predhodnih operacijah na zgornjem delu trebušne votline pojavijo adhezije, prednost. Težave pri izvajanju PCE pod vodstvom ultrazvoka se lahko pojavijo, če je velikost "postelje" majhna; žolčnika ali slaba vizualizacija.
Perkutano hepatoholangiostomijo izvajamo na proksimalnem bloku žolčnika, ko se tumor širi na hepatikoholedoh ali na bifurkacijske ali lobarne kanale, kot tudi na distalno raven lezije, kadar je žolčnik "odklopljen" ali po predhodni holecistektomiji. Ta manipulacija se izvaja pod ultrazvočnim ali rentgenskim televizijskim nadzorom in se lahko izvaja v obliki zunanje ali zunanje - notranje odvodnje. V slednjem primeru drenaža, če je uspešna, poteka skozi območje obstrukcije na distalni žolčnik ali dvanajsternik in se tako ponovno vzpostavi naravni prehod žolča. Po zunanji notranji drenaži pri bolnikih z znaki generalizacije tumorja lahko izvedemo antegradno endobiliarno protetiko, ki bo bolnika osvobodila podobnega učinka, vendar veliko bolj travmatično odprto intervencijo.
Seveda kirurška holecistostomija in nastanek biliodigestivne anastomoze niso izločeni iz izločanja žolčne žile. Ampak v vsakem primeru, je treba prizadevati za najmanj travmatično intervencijo, ob upoštevanju, da bi morala biti varna, ne poveča tveganje za prihodnje operacije, ne vodi v postopek lepila, in kar je najpomembnejše - hitro odpraviti endotoksemijo.
Reinfuzijo žolča je najbolje opraviti v lumnu dvanajstnika skozi tanko sondo. Prvič, dva ali tri dni po razkladanju, je žolč zaradi visoke vsebnosti amoniaka toksičen in je danes vrnitev v prebavila neprimerna. Pretok žolča na dan je običajno od 0,5 do 1,5 litra, vendar pogosto po dekompresiji doseže 2-3 litre. Vse izločene žolče je treba vrniti v črevo za preprečevanje Acholie! Samo s kategorično zavrnitvijo izvajanja tanke sonde v dvanajstniku lahko pustite žolč, ki ščiti želodčno sluznico z ovojnicami.
Efektivna terapija je eden od elementov predoperativne priprave, "kot kažejo podatki iz literature, je njegova uporaba dokazana pri 30-40% bolnikov, ki so že imeli hepatocerebralno insuficienco druge stopnje v pogojih hemodinamske stabilizacije in ohranjanja izločajoče funkcije ledvic pri:
hiperbilirubinemija, 150 μmol / l in več;
laboratorijski kazalniki - povečanje ACT in ALT 4-krat ali več, povečanje alkalne fosfataze 5-krat ali več, povečanje molekul povprečne teže za 2-krat ali več.
Kot predoperativna priprava se izvede plazmafereza - 2-4 seje s presledkom 2-3 dni, obseg izločanja plazme v eni seji pa ne presega 500-800 ml. Z izrazito holestazo se uporablja metoda izmenjave plazme:
za 1 sejo - 40% prostornine plazme v obtoku;
za 2 seji - do 70% prostornine krožeče plazme;
za 3 seje - več kot 70% prostornine krožeče plazme;
za 4 seje - 100% prostornine plazme v obtoku v kombinaciji s sorpcijo plazme na vlaknastih sorbentih.
V hujših nujnih primerih, na primer pri akutnem holangitisu, ko je nujna priprava, je treba zdravljenje opraviti neposredno na predvečer operacije. V teh primerih je zaželena ena seja hemosorpcije, ki bolj učinkovito odpravlja metabolite. Ponavljajoča se hemosorpcija povzroči poškodbe krvnih celic in uničenje beljakovinskih substratov, kar lahko povzroči krvavitev med operacijo.
Te metode razstrupljanja se lahko izvajajo v pooperativnem obdobju z napredovanjem odpovedi jeter, gnojnim holangitisom, hudim pankreatitisom in ekstenzivnim gnojem pooperativne rane.
Splošna kontraindikacija za eferentno terapijo je hemoragični sindrom in agonalno stanje bolnika.
Enterosorpcija Ekstrakorporalne metode razstrupljanja telesa so omejene zaradi znanih pomanjkljivosti in visokih stroškov opreme, uporabljene za to. Kontraindikacij za enterosorpcijo skoraj ni, razen pri parezi prebavil. Podkupuje svojo preprostost in visoko očiščenost strupenih metabolitov. Glede na literaturo je 2-3-dnevna enterosorpcija enaka 1 hemosorpciji. Uporablja se za enterosorpcijo zdravil so poceni in na voljo. Sem spadajo ogljikove spojine - karbol, waulen, polifen, silicijeve organske spojine - aerosil, spojine na osnovi polivinilpirolidona - enterosorb, enterodez; Polysorb v dnevnem odmerku 80-100 kubičnih centimetrov. Enterosorpcija bistveno zmanjša raven bilirubina, kreatinina, peptidov srednje molekulske mase.
Izbira trajanja kirurškega zdravljenja je določena s kliničnimi in laboratorijskimi merili, stabilizacijo primarnih indikatorjev metabolizma pigmentov, zmanjšanjem učinkov endotoksemije ter izboljšanjem apetita in spanja. Približno obdobje predoperativne priprave je 2-3 tedne od trenutka začetka zdravljenja. Zmanjšanje in skrajšanje tega obdobja lahko negativno vplivata na izid kirurškega zdravljenja.
Kirurško zdravljenje.
Takojšen dostop naj zagotavlja minimalne travme, optimalen pregled žolčevodov in možnost manipulacije okoliških organov. Po našem mnenju so te zahteve izpolnjene z mediano laparotomijo iz xiphoidnega procesa in 5-6 cm pod popkom.
Z holelitiazo, ki jo komplicira holedoholitijaza, je lahko odstranitev kamnov iz holedohusa zelo težka, kot tudi sama holecistektomija. Možnosti za dokončanje operacije so naslednje:
holktsistodistavnye anastomoze;
supraduodenalna choledochopitomy;
choledochoduodenostomy;
transduodenalna papilusfineterotomija;
zunanje drenaže žolčnih vodov.
Najbolj prednostno je uvedba anastomoze na črevesni zanki s potjo, ki je onemogočena:
rekonstruktivna kirurgija na žolčnih vodih;
prehodna (zamenljiva) transhepatična drenaža;
Volckerjeva drenaža.
Zaključek operacije - samo v popolni odsotnosti uhajanja žolča in krvi.
Pri zdravljenju raka organov pankreatoduodenalnega območja je potrebno rešiti tako onkološke kot specifične probleme, povezane s to lokalizacijo tumorja. Do danes je glavno zdravljenje raka na teh mestih kirurško, izbira kirurške metode pa je odvisna od številnih dejavnikov:
primarno lokalizacijo tumorja;
razširjenost tumorskega procesa;
histološka struktura, oblika rasti in stopnja diferenciacije tumorja;
stopnjo operativnega tveganja, odvisno od disfunkcije različnih organov in sistemov, ki jih povzroča tumorski proces, zlatenica, sorodne bolezni, starost in drugi dejavniki;
stopnjo disfunkcije trebušne slinavke po operaciji;
pričakovana življenjska doba po operaciji.
1. Lokalizacija tumorja pri raku organov pankreatoduodenalne cone je zelo pomembna, kar v veliki meri določa pogostost resektabilnosti (od 45% pri raku večje duodenalne papile do 8-13% v drugih mestih raka).
2. Širjenje tumorja, kot tudi lokalizacija procesa, vpliva ne le na pogostost resektabilnosti, temveč tudi na izbiro metode paliativnega priročnika. Lokalno širjenje tumorja izven trebušne slinavke (razen za kalitev v dvanajstniku in distalnem oddelku holedoha) se lahko šteje za kontraindikacijo za radikalno operacijo. Poškodba žleza v obliki kljuke praviloma izključuje resekcijo. Oddaljene metastaze ali metastaze v bezgavkah proksimalnega hepatoduodenalnega ligamenta, portalne ali spodnje vene cave, mezenterija prečnega debelega črevesa ali aorte so kontraindikacije za radikalno operacijo. Na izbiro vrste operacije vpliva splošno stanje bolnika. Starost bolnikov, dolgotrajna zlatenica, hude kombinirane bolezni, zlasti kardiovaskularne, pljučne, sladkorne bolezni in debelost, so kontraindicirane za radikalne operacije. Od vseh navedenih splošnih kontraindikacij za radikalne operacije, zlatenica zaseda vodilno mesto. Resnost bolnikovega stanja se poveča sorazmerno s stopnjo in resnostjo zlatenice, kar je treba upoštevati pri izbiri načina delovanja.
3. Radikalna operacija za raka glave trebušne slinavke, glavne duodenalne papile in distalnega žolčevoda je treba obravnavati kot gastropancreatoduodenalno resekcijo, za raka telesa trebušne slinavke - skupno pancreathectomy. t.j. operacije so vedno povezane z velikim tveganjem za razvoj intra- in pooperativnih zapletov, kot tudi kršitev sekretornih in endokrinih funkcij žleze. Vprašanja kompenzacije funkcij trebušne slinavke so zelo kompleksna, zato je treba te dejavnike upoštevati tudi pri izbiri načina delovanja, tako glede obsega kot glede vključitve preostale pankreasne v prebavni proces. Izbira načina delovanja za raka žolčnika je odvisna tudi od razširjenosti tumorskega procesa in splošnega stanja pacienta, tj. prisotnosti splošnih kontraindikacij.
4. Navadna choleciocectomy se lahko šteje za precej radikalno le v primeru raka, ki je bila po operaciji naključno odkrita med histološkim pregledom oddaljenega žolčnika. Če operacija lahko makroskopsko diagnozo tumor žolčnika, potem je treba že dopolniti z odstranitvijo žolčnika posteljo. Ko tumor zraste v serozni pokrov mehurja, je treba operacijo dopolniti s klinasto resekcijo sosednjega jetrnega tkiva. Ko je lokaliziran proksimalni rak ekstrahepatičnih žolčnih poti, je lahko resekcija kanala edina radikalna operacija (nekaj razdalje ni manj kot 1 cm od roba tumorja) z odstranitvijo limfnega aparata v območju hepatoduodenalnega ligamenta in nastanka anastomoze med jetrnim kanalom in prebavil.
5. Po mnenju nekaterih avtorjev lahko v primeru raka večje duodenalne papile, če tumor ni presegel meja organa, lahko izvedemo transduodenalno papillektomijo ali eno od variant razširjene papillektomije. Prisotnost duodenalnega raka je že znak za duodenektomijo.
Nizek odstotek resekcije, velike tehnične težave in veliko tveganje za izvedbo radikalnih operacij so razlogi, da večina kirurgov raje izvaja paliativne posege za raka organov pankreatoduodenalne cone, tudi če se tumor lahko odstrani. Poleg tega je paliativna operacija na določeni stopnji, oblika rasti in starost bolnika pogosto edina možna vrsta kirurške pomoči.
Palijativna kirurgija ima naslednje cilje:
izločanje zlatenice;
izboljšanje prehoda črevesne vsebine;
vključitev v prebavo žolča in soka trebušne slinavke;
lajšanje bolečin.
Pri tem je najpomembnejša vloga ustvarjanja razlikovalnih tipov bioiodigastričnih anastomov. Kadar pa se tumor nahaja v proksimalnem žolčnem kanalu, tudi taka operacija ni vedno izvedljiva in v takih primerih je treba uporabiti zunanjo odstranitev žolča ali rekanalizacijo glavnih žolčnih vodov v različnih vrstah odtokov.
Hiter razvoj v zadnjih letih tehnološkega napredka v medicini je privedel do razvoja novega tipa paliativne kirurgije za raka organov pankreatoduodenalnega območja: endoskopska papilosfinkterotomija za rak velike duodenalne papile, distalnega žolčevoda in trebušne slinavke; Rentgenske endobiliarne intervencije pri raku proksimalnih ekstrahepatičnih žolčnih vodov. V zadnjih letih smo v eksperimentu razvili metodo kriorazgradnje tumorjev trebušne slinavke in jo uporabili v praktični medicini. Kriorazgradnja tumorja lahko zmanjša bolečino in povzroči tudi devitalizacijo tumorskih celic. Morda je lahko cryodestruction tumorjev trebušne slinavke sčasoma metoda izbire za lokalizirane tumorje pri bolnikih s hudimi komorbiditetami, kadar je tveganje za gastropancoduodenalno resekcijo ali popolno ektomijo trebušne slinavke zelo visoko.
Vendar pa nadaljnja širitev obsega operacije, iskanje nove vrste operacije ne more bistveno vplivati na pričakovano življenjsko dobo bolnikov, celo na videz po radikalnih operacijah. Zato so poskusi zdravilnih in sevalnih učinkov na tumorje pankreatoduodenalnega območja povsem naravni.
Trenutno se kemoterapevtsko zdravljenje pankreatoduodenalnega raka razvija in za praktično uporabo ni priporočljivo nobeno od teh shem zdravljenja, čeprav je po mnenju nekaterih avtorjev kombinacija mitomicina C, streptozotocina in 5-fluorouracila najučinkovitejša za rak trebušne slinavke..
Razvijajo se tudi metode in sevanja. Radioterapija neoperabilnega raka trebušne slinavke lajša bolečino in 2,5-krat podaljšuje življenje bolnikov v primerjavi s paliativnimi operacijami. Optimalno za radioterapijo pa je kombinacija predhodno opravljene operacije z nastankom biliodigastrične anastomoze z naknadnim obsevanjem SOD 50-70 g. Po mnenju nekaterih tujih avtorjev bi bilo treba kombinirano zdravljenje (radikalna operacija + pooperativna adjuvantna terapija z obsevanjem) bolj uporabljati pri zdravljenju operativnih oblik raka trebušne slinavke in velike duodenalne papile.
Za oceno rezultatov zdravljenja raka organov pankreatoduodenalnega območja je treba upoštevati številne dejavnike: velikost tumorja, njegovo histološko strukturo, stopnjo anaplazije, globino invazije. Tako se v primeru raka žolčnika najslabši rezultati opažajo med kalivanjem seroznega pokrova mehurja s strani tumorja, zlasti pri slabo diferenciranih rakih. Infiltrirajoča rast tumorja, njena nizko difuzna struktura in metastaze v regionalnih bezgavkah bistveno poslabšajo prognozo za rak trebušne slinavke.
Zato je eden od načinov za izboljšanje rezultatov zdravljenja pankreatoduodenalnega raka njegov pravočasen: pozno zdravljenje bolnikov za zdravstveno oskrbo, podaljšano opazovanje pred hospitalizacijo zaradi odsotnosti patognomoničnih simptomov v zgodnjih fazah bolezni, z razvojem zlatenice nerazumno dolg pregled bolnikov v bolnišnicah.
Trenutno je 5-letno preživetje po navidezno radikalnih operacijah, po mnenju različnih avtorjev, od 0 do 14% pri raku trebušne slinavke in od 24 do 50% pri raku večje duodenalne papile. Povprečna pričakovana življenjska doba za raka žolčnika in ekstrahepatičnih žolčnih vodov je le nekaj mesecev.
Diagnoza in zdravljenje obstruktivne zlatenice
Zlatenica je kompleks simptomov, za katerega je značilno povečanje vsebnosti bilirubina v krvi. Njegova glavna značilnost je sprememba tonusa kože in sluznice. Lahko so oranžne ali svetle limonine barve. Zlato je opaziti pri odraslih in novorojenčkih. Pri dojenčkih v prvem tednu življenja ima fiziološki izvor, saj se razvija zaradi množičnega uničenja fetalnega hemoglobina.
Ena od vrst zlatenice velja za mehansko obliko. V ozadju žolčnih kamnov je registrirana v 40% primerov, v tumorjih jeter in trebušne slinavke pa v 95%.
Vzrok iktericnosti (oranžne barve) ovojnice je kopičenje bilirubina v tkivih. Sintetizira se iz hemoglobina, ki se sprosti iz uničenih rdečih krvnih celic (slednji živijo približno 120 dni).
Bilirubin, združen z beljakovinami, se s krvjo prenaša v hepatocite (jetrne celice). Na tej stopnji ima nevezano (prosto ali posredno) obliko. Tukaj je v stiku z glukuronsko kislino, ki omogoča pripravo za uporabo, po kateri preide v neposredno obliko in z žolčem izloči v črevesje. Pri blatu se bilirubin izloča v obliki sterilogenogena. Zaradi absorpcije v krvni obtok se delno izloči z urinom, kar daje temno rumeni odtenek.
Kaj je obstruktivna zlatenica?
Obstruktivna ali mehanska zlatenica je posledica kršenja iztoka žolča skozi žolčnik. Razlog za to je lahko nastajanje tumorja, cista, kamenca in adhezij, ki se oblikujejo v pooperativnem obdobju. Glede na mehanizem razvoja patologije se imenuje tudi ekstrahepatična holestaza.
Resnost zlatenice je odvisna od resnosti hiperbilirubinemije, katere stopnja povečanja je posledica vzroka bolezni. Tako lahko ob popolni obstrukciji žolčevodov dnevno povečanje doseže 40 µmol / L. Obstajajo naslednje stopnje resnosti:
- svetloba, kadar je raven bilirubina v območju 50-85 µmol / l;
- zmerno povečanje na 170 µmol / l;
- višje ocene.
Resnost ikterične obarvanosti kože je odvisna od koncentracije bilirubina in oskrbe tkiv s krvjo. Najprej se spremeni barva blata - zato zdravnik najprej pregleda sluznice.
Vzroki obstruktivne zlatenice
Vse vzroke mehanske oblike zlatenice lahko razdelimo na benigne, ki s pravočasnim zdravljenjem ne povzročijo nepopravljivih sprememb v hepatobilijarnem traktu, kot tudi maligne, kar povzroča zapleten potek patologije. Prva skupina vključuje:
- brazgotine (adhezije), nastale v pooperativnem obdobju, ki zožijo lumen žolčnika;
- sklerozni holangitis;
- vnetna infiltracija, cevni kanali;
- parazitske ciste (ehinokokoza);
- anomalije razvoja žolčevodov;
- žolčnih kamnov, ko velik kamenček blokira lumen kanala.
Kar zadeva maligne vzroke, vključujejo:
- primarni tumorji;
- metastaze, ki nastanejo zaradi širjenja rakavih celic iz glavnega rakavih centrov.
V odsotnosti zdravstvene oskrbe in ohranjanja obturacije (blokade) žolčnih vodov, koža postopoma pridobi zelenkast odtenek zaradi preoblikovanja bilirubina v biliverdin. Potem se barva spremeni v bron, kar kaže na zanemarjanje patološkega procesa.
Katere vrste zlatenice obstajajo?
Diagnoza pomaga ugotoviti vzrok in obliko bolezni. Obstaja več vrst zlatenice, ki je osnova za ločevanje, ki povzroča:
- mehansko (subhepatic). Ime te oblike označuje "lokalizacijo" vzroka. Patologija se razvije zaradi popolnega ali delnega prekrivanja žolčevodov. To lahko opazimo v prisotnosti cist ali tumorjev trebušne slinavke, žolčnih kamnov, skleroznega holangitisa, pa tudi adhezij, pri katerih pride do zoženja kanalov. Prisotnost bloka vodi do prelivanja mehurja z žolčem in njene absorpcije v krvni obtok;
- parenhimski (jetrni) tip je posledica hepatitisa ali ciroze. V večini primerov vzrok patologije postane virusna okužba ali strupena poškodba žleze. Med provokativnimi dejavniki je treba poudariti alkoholizem, mononukleozo, leptospirozo, septično stanje, zastrupitev z glivičnimi ali kemičnimi strupi. Poleg tega se hepatitis lahko razvije zaradi dolgotrajne uporabe strupenih zdravil v velikih odmerkih. To velja za citostatike, nitrofurane, antikonvulzive, antibakterijska zdravila in antidepresive. Osnova za razvoj bolezni je presnovna motnja in prevoz pigmenta, ki povzroči smrt hepatocitov in kopičenje žolča (holestaze). Zaradi uničenja jetrnih celic se v krvni obtok sprošča bilirubin, ki ga spremlja rumenkost kože.
- suprahepatična oblika. Temelj njegovega pojava je hemoliza rdečih krvnih celic. Zvišanje koncentracije hemoglobina je posledica masivnega uničenja rdečih krvnih celic v ozadju bolezni vranice (hipersplenizem primarnega ali sekundarnega izvora). Poleg tega je vzrok lahko hemolitična anemija, avtoimunske ali dedne bolezni. Pojav svetle kože limonine barve zaradi pomanjkanja možnosti predelave celotne količine posrednega bilirubina v jetrih.
Simptomi obstruktivne zlatenice
Sumiti patologijo ni tako težko. Diagnosticiranje zlatenice ne povzroča posebnih težav, saj ima bolezen značilne simptome. Prvič, zdravnik opozarja na barvo pacientove sluznice in kože. Pridobijo svetlo rumeno ali oranžno barvo. Tudi v fazi fizičnega pregleda lahko naredite predpostavke o obliki bolezni.
Klinika z zlatenico vključuje tudi znake motenega delovanja jeter:
- dispeptične motnje, ki se izražajo s slabostjo, bruhanjem in črevesno motnjo (driska);
- bolečina v jetrih, ki sega v epigastrično področje;
- pruritus;
- slab apetit;
- izguba teže;
- hipertermija;
- fekalno beljenje;
- slabost;
- mrzlica;
- bolečine v telesu;
- temen urin.
Med fizičnim pregledom so odkrili hepatomegalijo (povečanje jeter) in holesterola na vekah.
Diferencialna diagnostika
Ob sumu na zlatenico pri bolniku mora zdravnik diagnosticirati oblike bolezni. To zahteva temeljito objektivno preiskavo, analizo anamnestičnih informacij in dodatno preiskavo.
Ne pozabite na lažno zlatenico, ki se razvije kot posledica kopičenja karotena v koži. Je bogata s korenjem, bučami in agrumi. Njegova glavna razlika je ohranjanje normalne barve beločnice.
Diagnoza obstruktivne zlatenice se izvaja z nadhepatičnimi in parenhimskimi oblikami. Spodaj je tabela glavnih značilnosti.