Fibrolamelarni karcinom jeter

Mešani hepato-holangiocelularni karcinom (sinonim: hepatobilarni karcinom, kombinirani hepatoholangiokarcinom) je redki tumor, ki združuje področja hepatocelularnega karcinoma in holangiokarcinom, skoraj polovica opazovanj med temi strukturami ima histološke prehode. Glede na svoje klinične manifestacije, povezavo s cirozo jeter, zunanje značilnosti in prognozo, se neoplazma ne razlikuje od hepatocelularnega karcinoma.

Fibrolamelarni hepatocelularni karcinom

Fibrolamelarni hepatocelularni karcinom (sin Fibro lamelarni karcinom jeter) je varianta hepatocelularnega karcinoma, za katero je značilna izrazita fibroza, proliferacija tumorskih celic, kot so onkociti. ugodnejši klinični potek in prognozo. Povprečna starost bolnikov je približno 2C let, ženske so prizadete pogosteje kot moški. Komunikacija z vsemi boleznimi jeter ni znana. Klinične manifestacije vključujejo šibkost, slabost, bruhanje, bolečino, izgubo telesne teže. Funkcionalni testi jeter so rahlo spremenjeni, označevalci hepatotropnih virusov so običajno negativni.

Fibrolamelarni hepatocelularni karcinom je pogosteje lokaliziran v levem režnju in je predstavljen z enim ali več gostimi, neobrezanimi, jasno označenimi vozlišči z nazobčanimi konturami. Tumorsko tkivo je svetlo ali rumeno-rjavo, včasih zelenkasto, pogosto s krvavitvami. V središču vozlišč so zvezdasto oblikovane brazgotine s petrifiti, iz katerih se razteza septum, ki deli tumor na segmente. Okoli tkiva jeter se praviloma ne spremeni. Tumor raste razmeroma počasi (po potrditvi diagnoze bolniki živijo 2 leti ali več), pooperativna 5-letna preživetje doseže 50%. Metastazira v regionalne bezgavke, pljuča in peritoneum.

Pod mikroskopom je jasno, da je tumor sestavljen iz epitelijskih in vlaknatih komponent. Epitelno komponento predstavljajo plasti in tanke trabekule, sestavljene iz velikih poligonalnih ali zaokroženih celic z obilico majhnih zrnastih eozinofilnih citoplazm, ki spominjajo na onkocite. Elektronska mikroskopija odkrije številne mitohondrije v njihovi citoplazmatski matrici. Poleg tega lahko vsebujejo: žolč, kapljice maščob, glikogen, vključke, odporne proti CHIC-pozitivnim diasgasom, imunoreaktivne na alfa-1-antitripsin, negativne CHIC (PAS), slepo steklasto ali "bledo" telo, imunoreaktivne na fibrinogen in bakrene usedline. Zrna rakavih celic so velika z velikimi eozinofilnimi jedri, pogosto vakuoliziranimi, številke mitoze so redke.

Medcelične tubule lahko vsebujejo kapljice žolča, z njihovo razširitvijo nastajajo psevdo-železne strukture. Za diagnostične namene se uporabljajo protitelesa za humane hepatocite (Hep Par I) in za imunsko barvanje žolčnih kanalčkov - poliklonski antiserum proti karcinoembrionskemu antigenu (CEA). Vlaknasto komponento predstavljajo plošče in pregrade različnih debelin, sestavljene iz tankih in hialiniziranih kolagenskih vlaken, retikulina in gladkih mišičnih vlaken, ki ločujejo plasti, trabekule in majhne skupine tumorskih celic, ki se prepletajo. Stromalne strukture so prežete s krvnimi žilami, vsebujejo malo žolčnih vodov in živcev, fokalne vnetne infiltrate, apnene kristale. Fibrolamelarni hepatocelularni karcinom se razlikuje od fokalne podularne hiperplazije, hepatocelularnega karcinoma, holangiokarcina in epitelioidnega hemangioendotelioma.

Fibrolamelarni karcinom. Simptomi, diagnoza, zdravljenje

Čeprav se fibrolamelarni karcinom tradicionalno šteje za histološko varianto hepatocelularnega karcinoma, je bil pred kratkim prepoznan kot ločeno klinično stanje glede na epidemiologijo, etiologijo in prognozo.

Fibrolamelarni karcinom je redka primarna jetrna malignost, ki je bila prvič opisana kot patološka varianta hepatocelularnega karcinoma. Prvi opis je naredil Edmondson leta 1956. Edmondson je v svojem pregledu jetrnih tumorjev predstavil poročilo 14-letnega dekleta z nenavadno dolgo preživetjem po resekciji tega raka iz jeter (kasneje bo ugotovljeno, da je ta rak fibrolamelarni karcinom). Leta 1980 pa se je fibrolamelarni rak pridobil širšo prepoznavnost kot ločena klinična komponenta po sočasni objavi dveh poročil leta 1980, ki sta jih Craig in Berman. Oba raziskovalca sta poudarila mlajšo starost bolnikov v času nastanka tumorja in relativno dobro prognozo za zdravljenje te bolezni, zaradi česar je raziskovalcem uspelo ločiti fibrolamelarni karcinom od običajnega hepatocelularnega karcinoma.

Zaradi njihovih histoloških značilnosti je v literaturi naveden fibrolamelarni karcinom še nekaj drugih imen: eozinofilni hepatocelularni karcinom s ploščno fibrozo;

Fibrolamelarni karcinom. Razlogi

• Specifični dejavniki tveganja za fibrolamelarni karcinom ostajajo neznani.
• V nasprotju s tipičnim hepatocelularnim karcinomom fibrolamelarni karcinom ni povezan s hepatotoksini, jetrno cirozo, pomanjkanjem α1-antitripsina ali hemokromatozo.
• Manj kot 10-20% primerov fibrolamelarnega raka je povezano z virusnim hepatitisom, vendar je to lahko tudi posledica visoke razširjenosti okužbe s hepatitisom B po vsem svetu.
• Fibrolamelarni karcinomi so povezani tudi s hepatitisom C.

Fibrolamelarni karcinom. Patofiziologija

Tipična oblika hepatocelularnega karcinoma je pogosto povezana z aktivnim vnetjem jeter, hepatitisom B ali C, uživanjem alkohola, brezalkoholnimi maščobnimi boleznimi in jetrno cirozo zaradi katerega koli drugega razloga. V nasprotju s tem pa etiologija fibrolamelarnega karcinoma ostaja neznana. Ta rak se ponavadi začne razvijati brez prisotnosti vnetja ali fibroze v jetrih.

Tudi danes je malo znanega o molekularni patogenezi fibrolamelarnega karcinoma. Pri posameznikih z fibrolamelarnim karcinomom se pogosto opazi prekomerna ekspresija genov RAS, MAPK, PIK3. Za razliko od virusno povezanih hepatocelularnih karcinomov je epigenetska nestabilnost redka pri fibrolamelarnem karcinomu.

Poročali so, da se fibrolamelarni karcinomi pojavljajo v povezavi s fokalnimi nodularnimi hiperplazijami in benignimi jetrnimi lezijami, pri čemer se oba stanja razvijejo pri mlajših bolnikih in v pogojih normalnega jetrnega parenhima. Poleg tega imajo fibrolamelarni karcinomi in fokalne nodalne hiperplazije nekaj podobnih lastnosti, kot je akumulacija bakra, kar je spodbudilo nekatere raziskovalce, da so predlagali, da je fokalna nodularna hiperplazija lahko benigna lezija pred fibrolamelarnim rakom.

Fibrolamelarni karcinom. Fotografija

Fibrolamelarni karcinom. Bodite pozorni na velikost tumorja.

Fibrolamelarni karcinom (1).

Fibrolamelarni karcinom (2).

Fibrolamelarni karcinom (3).

Intraoperativna slika tumorja.

Fibrolamelarni karcinom. Makroskopsko je očitno oblikovana, vozasta, rumeno / rjave barve z obsežno fibrozo.

Fibrolamelarni karcinom. Simptomi in manifestacije

Fibrolamelarni karcinomi se ponavadi kažejo v nespecifičnih simptomih ali pa se običajno pojavijo brez simptomov. Če se simptomi razvijejo, bodo najpogosteje:

• Bolečine v trebuhu
• Izguba teže
• Slabo

Nekateri bolniki imajo lahko tudi zelo nenavadne znake in simptome, lahko vključujejo:

• Migracijski tromboflebitis (Trussojev sindrom) ali venska tromboza kot posledica neposrednega vdora tumorja v jetrno veno in v spodnjo veno cavo
• Bolečina in vročina, ti vidiki lahko posnemajo jetrni absces
• Zlatenica
• Ginekomastija se pojavi v povezavi s proizvodnjo aromataze s celicami fibrolamelarnega karcinoma

Fibrolamelarni karcinom. Fizični pregled

Najpogostejša fizična manifestacija tumorja je prisotnost otipljive mase v trebušni votlini ali polnosti, ki se razvije zaradi hepatomegalije. Za razliko od bolnikov s tipičnimi hepatocelularnimi karcinomi, so pri bolnikih s fibrolamelarnim karcinomom praviloma prisotni stigmi kronične bolezni jeter in portalna hipertenzija.

Fibrolamelarni karcinom. Diagnostika

• Ugotovimo lahko zmerno zvišane ravni aspartata, alanin aminotransferaze (AST in ALT) in alkalne fosfataze, vendar jih pri bolnikih s to vrsto raka običajno ni.
• Povišan serumski bilirubin je le redko zaznan, vendar je lahko subklinična obstrukcija žolčnika precej pogosta pri več kot 40% bolnikov.
• Ravni α-fetoproteina (AFP) so običajno normalne, vendar so lahko povišane. Manj kot 10% bolnikov s fibrolamelarnimi karcinomi ima raven AFP višjo od 200 ng / ml.

Drugi trenutni tumorski markerji

• Ravni karcinoembrionskega antigena (CEA) so lahko povišane.
• Poročali so tudi o povezavi med fibrolamelarnim karcinomom in povečano sposobnostjo vezave vitamina B-12 v serumu. Vendar, ne glede na to, kako je bilo, danes ni niti enega testa, ki bi natančno razlikoval fibrolamelarni rak od drugih rakov jeter. Vendar so te vrednosti lahko uporabne za določanje in spremljanje odziva tumorja na kemoterapijo ali za spremljanje ponovitve bolezni pri bolnikih po resekciji tumorja.

• Ta rentgenski tumor ponavadi izgleda kot ena sama masa v ozadju normalnega jeter. Fibrolamelarni karcinom je lahko precej velik.
• Fibrolamelarni karcinom je treba skrbno razlikovati od fokalne nodularne hiperplazije, ker je njihovo zdravljenje zelo različno. Epidemiološke značilnosti teh tumorjev so podobne, obe se pojavita pri mladih zdravih bolnikih, ki običajno nimajo cirozo ali jetrno boleznijo. Vendar pa fibrolamelarni karcinomi, za razliko od nodularne hiperplazije, zahtevajo bolj agresivno zdravljenje z resekcijo, medtem ko je fokalna nodularna hiperplazija benigna bolezen, ki ne zahteva zdravljenja, če bolnik nima simptomov.

Računalniška tomografija (CT)

• Fibrolamelarni karcinom ponavadi predstavlja dobro opredeljeno, samotno maso. Če je CT poleg tega dinamično povečan s kontrastnimi spojinami, potem so vsi žilni pleksusi vidni v dobljenih rezultatih.
• Za razliko od običajnih rentgenskih žarkov ima CT večjo občutljivost in boljšo kakovost.
• Kalcifikacije so prisotne pri 33-55% bolnikov z fibrolamelarnim karcinomom.
• Tudi na CT-ju je mogoče odkriti invazijo žil v jetrih ali žolčevodov v tumor (ta dogodek je izključen v primeru fokalne nodularne hiperplazije in hemangiome)
• Zunajterapijske metastaze lahko odkrijemo na CT (to ponovno izključuje prisotnost fokalne nodularne hiperplazije in hemangiome).
• Lobularna površina tumorja

Slikanje z magnetno resonanco (MRI)

Na splošno bodo rezultati s CT zelo podobni, vendar je kakovost interpretacije rezultatov MRI višja kot pri CT.

Druge metode vizualizacije

• Enostavna abdominalna radiografija. Ima le omejeno vlogo pri diagnozi ali razmejitvi poškodb jeter.
• Angiografija lahko pomaga pri ugotavljanju hipervaskularnih lezij. Vendar pa ima ta metoda omejeno vrednost pri diagnozi fibrolamelarnega karcinoma. Po drugi strani pa ima ta metoda plus, ki je sestavljena iz možnosti določanja anatomije portalne vene in jetrne arterije, kar lahko pomaga pri predoperativnem načrtovanju in določanju vaskularne invazije.
• Pozitronska emisijska tomografija (PET) je običajno omejene vrednosti.

Aspiracijska biopsija in biopsija tkiva sta potrebni za natančno določitev vrste tumorja.

Fibrolamelarni karcinom. Zdravljenje

Kirurška resekcija ali presaditev jeter je glavni standard za zdravljenje fibrolamelarnega karcinoma.

• Trans-arterijska kemoembolizacija je lahko uporabna metoda za bolnike z neoperabilno obliko bolezni. Kemoterapijo lahko uporabimo tudi za zdravljenje metastatske bolezni. Uporaba enega samega kemoterapevtskega sredstva ali kombinacije kemoterapevtskih zdravil lahko pomaga izboljšati stanje pri do 25% bolnikov.
• Takšne kemoterapevtske droge vključujejo sorafenib, to zdravilo se jemlje peroralno. Sorafenib zavira več različnih protein kinaz, vključno z Raf-1 in B-Raf, rastnim faktorjem trombocitov β (PDGFR-β), rastnimi faktorji za vaskularne endotelijske receptorje (VEGFR) 1, 2 in 3. Rezultati nadzorovane študije učinkov sorafeniba v 602 Pri bolnikih s tipičnim hepatocelularnim karcinomom in dobro kompenzirano cirozo se je preživetje povečalo za več kot tri mesece (10,7 proti 7,9 meseca).
• V drugem kliničnem preskušanju leta 2003 so bolniki opravili neprekinjeno dajanje 5-fluorouracila mesečno in trikrat na teden s subkutanim rekombinantnim interferonom α-2b. Vsi ti bolniki niso imeli pravice do kirurškega zdravljenja v povezavi s sočasnimi boleznimi jeter, ki so bili določeni z rezultati računalniške tomografije, vendar nobeden od njih ni imel ekstrahepatičnih invazij raka. Od 9 bolnikov z fibrolamelarnim karcinomom se je 8 radiološko odzvalo. Med temi 8 bolniki je imel eden popoln odziv, štirje so imeli delni odziv, eden je imel majhen odziv. Preživetje pri teh bolnikih z fibrolamelarnim karcinomom se je povečalo na 23 mesecev v primerjavi s 15,5 meseca za tipično prognozo hepatocelularnega karcinoma. Treba je opozoriti, da je eden od glavnih razlogov, zakaj so raziskovalci izbrali to posebno zdravljenje, to, da so pričakovali, da bo to dobro prenašano zdravljenje za bolnike s cirozo. Ker pa bolniki s fibrolamelarnim karcinomom praviloma ne razvijejo ciroze, lahko zdravniki v to terapijo dodajo nekatere kemoterapevtske droge, ki imajo lahko tudi pozitiven učinek.
• Druga zdravila, ki se lahko uporabljajo za zdravljenje te oblike raka, so cisplatin, doksorubicin in vinkristin.

• Najboljše zdravljenje za vse maligne jetrne tumorje, vključno s tipičnim hepatocelularnim karcinomom in fibrolamelarnim karcinomom, je popolna kirurška odstranitev (npr. Klinasta resekcija, anatomska resekcija jeter ali popolna resekcija jeter z ortotopičnimi presaditvami jeter).
• Zdravniki lahko poleg kirurškega posega uporabijo tudi neoadjuvantno kemoterapijo ali trans-arterijsko kemoembolizacijo, da zmanjšajo stopnjo tumorja, tako da jo lahko brez težav odpravimo.

Ciroza pogosto omejuje možnost resekcije jeter pri bolnikih s tipičnim hepatocelularnim karcinomom, saj se pri bolnikih s cirozo povečuje tveganje za perioperativne zaplete. V tem primeru bodo morali kirurgi pustiti velik ostanek jeter, kar bo zagotovilo ustrezno delovanje jeter. Toda za razliko od tipičnega hepatocelularnega karcinoma se fibrolamelarni karcinom redko povezuje s cirozo in bolniki s to vrsto raka so pogosto mladi in zdravi. Zaradi tega se lahko agresivne resekcije jeter lažje izvajajo pri bolnikih z fibrolamelarnim karcinomom. Do danes je bilo opisanih le nekaj modernih kirurških resekcij fibrolamelarnega karcinoma, in sicer:

• Pina (1997) je poročala o rezultatih za 28 bolnikov, ki so bili podvrženi resekciji fibrolamelarnega karcinoma, več kot 85% bolnikov je živelo več kot 5 let. Ponovitev tumorja je bila ugotovljena pri 18% bolnikov.
• Kakar (2005) je poročal o rezultatih za 20 bolnikov, ki so bili podvrženi resekciji fibrolamelarnega karcinoma in rezultate primerjali z rezultati resekcije tipičnega hepatocelularnega karcinoma. Petletna stopnja preživetja je bila 45%, podobno kot pri bolnikih s hepatocelularnim karcinomom brez ciroze, vendar bistveno boljše kot pri hepatocelularnem karcinomu s cirozo.
• Stipa (2006) je poročala o rezultatih odstranitve tumorja pri 28 bolnikih. Mediana preživetja je bila 112 mesecev (v primerjavi s 37 mesecih pri osebah s tipičnim hepatocelularnim karcinomom). Mediana preživetja brez ponovitve je bila 33 mesecev, 5-letna stopnja preživetja brez bolezni pa 18%.

Ortotopična presaditev jeter

• Pri bolnikih z neuporabnim fibrolamelarnim karcinomom, ki je omejen le na jetra, je treba upoštevati hepatektomijo, ki ji sledi presaditev jeter. Pri bolnikih, pri katerih poteka presaditev jeter, lahko pričakujete 5-10 letno preživetje.
• Tudi pri bolnikih, pri katerih pride do relapsa, se bo čas njegovega razvoja bistveno podaljšal pri bolnikih z fibrolamelarnim karcinomom kot pri tistih s tipičnim hepatocelularnim karcinomom. To je lahko posledica bolj “lenobnega” vedenja fibrolamelarnega karcinoma v primerjavi s tipičnim hepatocelularnim karcinomom. Po drugi strani pa je to lahko posledica dejstva, da spremljajoča ciroza s tipičnim hepatocelularnim karcinomom poveča tveganje za ponovitev bolezni.
• Ortotopična presaditev jeter lahko vodi tudi v dolgoročno preživetje, vendar je sam pristop in samo zdravljenje zelo intenzivna (danes sta jetra eden od najbolj pomanjkljivih organov).

Fibrolamelarni karcinom. Progoz

Prognoza za tiste, ki so bili operirani, je boljša kot pri tistih, ki so prejeli samo zdravljenje z zdravili. Pri bolnikih z neoperabilnim metastatskim karcinomom je mediana preživetja 14 mesecev.

Informacije o redkih boleznih, objavljene na spletni strani m.redkie-bolezni.com, so namenjene le izobraževalnim namenom. Nikoli se ne sme uporabljati za diagnostične ali terapevtske namene. Če imate vprašanja o svojem osebnem zdravstvenem stanju, se morate posvetovati samo s strokovnimi in usposobljenimi zdravstvenimi delavci.

m.redkie-bolezni.com je neprofitno spletno mesto z omejenimi viri. Zato ne moremo zagotoviti, da bodo vse informacije, ki so na voljo na m.redkie-bolezni.com, popolnoma posodobljene in točne. Informacije, ki so na voljo na tem spletnem mestu, se nikakor ne smejo uporabljati kot nadomestek za strokovno medicinsko svetovanje.

Poleg tega lahko zaradi velikega števila redkih bolezni informacije o nekaterih motnjah in stanjem predstavimo le v obliki kratkega uvoda. Za podrobnejše, specifične in aktualne informacije se obrnite na svojega osebnega zdravnika ali zdravstveno ustanovo.

Simptomi in zdravljenje raka na jetrih

Hepatocelularni karcinom (HCC), imenovan tudi maligni hepatom, je najpogostejši tip raka na jetrih. V večini primerov se HCC razvije kot sekundarna patologija, pogosto v ozadju virusnega hepatitisa B ali C ali ciroze, pri kateri je alkoholizem najpogostejši vzrok. Možnosti zdravljenja za HCC in prognozo so odvisne od številnih dejavnikov, zlasti pa od velikosti tumorja in njegove lokacije. Tudi ocena tumorja je zelo pomembna. Visokonapetostni neoplazmi bodo vedno imeli neugodno prognozo, medtem ko lahko tumorji nizke stopnje ostajajo neopaženi že vrsto let in ne odražajo nobenih pomembnih kliničnih simptomov.

Razvrstitev raka na jetrih in njene faze

Klasifikacija malignih tumorjev jeter se izvaja podobno kot pri drugih organih - sistemu TNM (tumorska vozlišča, metastaze). Na podlagi te metode razvrščanja je možno v celoti oceniti stopnjo bolezni ob upoštevanju anatomskega položaja tumorja, njegovih histoloških značilnosti, širjenja metastaz na regionalne bezgavke ali odstranjenih tkiv.

Obstaja več stopenj raka na jetrih (tu: T je primarni tumor, N metastaza v regionalne bezgavke, M so oddaljene metastaze. Številka kaže prisotnost ali odsotnost indikatorja).

• Faza I: -T1N0M0.
• Faza II: -T2N0M.
• Faza IIIA: -T3N0M0.
• Faza IIIB: -T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0.
• Faza IVA: -T4N (katera koli) M0.
• Faza IVB: -T (katera koli) N (katera) M1.
  

Kaj lahko povzroči rak na jetrih?

• Kronični alkoholizem.
• Hepatitis B.
• Hepatitis C - do 25% vseh primerov bolezni.
• Aflatoksin.
• Ciroza jeter.
• Nealkoholni steatohepatitis v primeru napredovanja ciroze.
• Hemochromatosis.
• Wilsonova bolezen. Ta dejavnik tveganja je po mnenju različnih strokovnjakov nekoliko sporna točka. Nekateri teoretizirajo povečanje tveganja, drugi pa kažejo, da so študije primerov na tem področju redke in kažejo na nasprotno - Wilsonova bolezen lahko dejansko zagotovi zaščito pred razvojem atipičnih celic v jetrih.
• Diabetes mellitus tipa II, po možnosti v splošnem ozadju debelosti.
• Hemofilija.

Najpomembnejši dejavniki tveganja se od države do države zelo razlikujejo. V državah, kjer je hepatitis B endemična bolezen, kot je Kitajska, postane ta bolezen glavni vzrok za nastanek hepatocelularnega karcinoma. Medtem ko v drugih državah, kot so Združene države ali Rusija, kjer je hepatitis redko posledica visokih stopenj cepljenja, jetrna ciroza je glavni vzrok za raka na jetrih, pogosto zaradi zlorabe alkohola.

Tveganje za razvoj hepatocelularnega karcinoma pri sladkorni bolezni tipa II je veliko večje, kar je odvisno od odvisnosti od trajanja sladkorne bolezni in protokola zdravljenja. Osumljen prispevek k temu povečanju tveganja je koncentracija insulina v obtoku. Zato imajo diabetiki s slabim terapevtskim nadzorom inzulina glede na njegovo kronično povečanje veliko večje tveganje za nastanek hepatocelularnega karcinoma kot diabetiki, katerih zdravljenje je namenjeno zmanjšanju koncentracije tega hormona.

Pri nekaterih bolnikih s sladkorno boleznijo, ki sodelujejo pri strogem nadzoru hormona in ga ohranjajo pred povišanimi koncentracijami, je pogostnost tumorjev v jetrih precej nizka. In toliko, da se lahko bistveno razlikuje od splošne pogostosti tveganja prebivalstva.

Pri hepatocelularnem adenomu je tumorska rast do velikosti več kot 6-8 cm maligna, kar poveča tveganje za večkratni hepatocelularni karcinom. Čeprav hepatocelularni adenom najpogosteje prizadene odrasle in otroke, ki so trpeli zaradi žolčnih atresij, otroške holestaze in drugih bolezni jeter, redko dobijo nagnjenost k razvoju hepatocelularnega karcinoma.

Otroci in mladostniki redko imajo kronične bolezni jeter, če pa imajo prirojene nepravilnosti organa, to dejstvo poveča verjetnost za razvoj hepatocelularnega karcinoma.

Mladi, ki trpijo za redko fibrolamelarno različico hepatocelularnega karcinoma, v zgodovini ne kažejo nobenega od tipičnih dejavnikov tveganja, kot so ciroza jeter in hepatitis. Kaj pravzaprav odraža manifestacijo malignih tokov v vseh organih.

Poleg tega se lahko številni vzroki in stanja pripišejo fibrolamelarnemu raku jeter.

• Specifični dejavniki tveganja za fibrolamelarni rak jeter ostajajo neznani.
• Za razliko od tipičnega hepatocelularnega karcinoma, fibrolamelarni tumor ni povezan s koncentracijo hepatotoksinov, jetrne ciroze, pomanjkanja alfa-1-antitripsina ali hemokromatoze.
• Manj kot 10–20% primerov te vrste raka se razvije v okviru virusne okužbe s hepatitisom. Vendar pa je to lahko posledica visoke razširjenosti hepatitisa na svetu.
• Fibrolamelarni karcinom se redko povezuje z virusno okužbo s hepatitisom C.
  

Simptomi in diagnoza bolezni

Kljub fiziološki in anatomski kompleksnosti jeter, razpon znakov simptomov malignih tokov v njem ni tako raznolika. Fibrolamelarni karcinom običajno povzročajo nespecifični simptomi ali popolno pomanjkanje simptomov. Najpogosteje bolniki najdejo le nekatere točke.

• Bolečine v trebuhu, predvsem na desni strani.
• Izguba teže
• Splošna slabost.

Obstajajo tudi nespecifični znaki in simptomi.

• Migracijski tromboflebitis ali Trussojev sindrom ali venska tromboza. Patologija, ki je posledica neposrednega vdora tumorske rasti v jetrno veno in spodnje vene cave. Tudi te znake lahko opazimo s prodiranjem tumorjev v sistem žolčne tvorbe.

• Močne bolečine v desnem hipohondriju skupaj z vročino in imitacijo abscesa v jetrih.
• Zlatenica zaradi stiskanja žolčnih vodov.
• Ginekomastija zaradi povečane produkcije aromataze v celicah karcinoma fibolamelarnih celic in posledične konverzije krožečih androgenov v estrogene.

Najpogostejši simptom v trebušni votlini je močno povečanje jeter - hepatomegalija.

Za razliko od bolnikov s tipičnim hepatocelularnim karcinomom so simptomi kronične bolezni jeter in portalne hipertenzije običajno odsotni pri bolnikih z fibrolamelarnim karcinomom.

Z uporabo takšnih laboratorijskih testov razkrijejo številne parametre.

• Določanje kakovosti in ravni jetrnih encimov v serumu.
• V redkih primerih lahko določimo rahlo povečanje serumske aspartat-aminotransferaze, alanina in alkalne fosfataze.
• Raven bilirubina v krvi je redko določena, vendar lahko njegova prisotnost kaže na subklinično obstrukcijo žolčnika. V 40% primerov je rezultat raziskave pokazal dilatacijo intrahepatičnih žolčnih kanalov, kar je nadalje potrjeno z vizualnimi metodami pregleda.
• Raven alfa-fetoproteina je praviloma normalna, vendar se lahko poveča. Manj kot 10% bolnikov z fibrolamelarnim rakom ima raven AFP več kot 200 ng / ml. Tudi tak rezultat lahko delno povzroči nepravilno diferenciacijo hepatocelularnega od fibrolamelarnega karcinoma.
• Drugi tumorski označevalci.
• Ravni serumskih karcinoembrionskih antigenov so lahko povišane.

Ugotovili smo povezavo med rakom in povečano vezavno sposobnostjo vitamina B-12 v serumu. Poleg tega je bila v fibrolamelarnem karcinomu ugotovljena povišana raven nevrotensina. Noben test ne more natančno razlikovati tega tipa karcinoma od drugih jetrnih tumorjev. Vendar pa so laboratorijske ugotovitve lahko koristne pri napovedovanju odziva tumorja na kemoterapijo ali pri spremljanju ponovitve bolezni pri bolnikih po resekciji tumorja.

Od množičnih metod vizualnih raziskav, ki so bile uporabljene najbolj priljubljene.

• Radiografija

Jetrni tumorji so ponavadi predstavljeni kot ena gosta masa v primerjavi z normalno strukturo organa. Fibrolamelarni karcinom je lahko precej velik, zgleda kot osrednja brazgotina, ki jo opazimo v 20-60% primerov.

Radiografska diferencialna diagnoza raka določa številne benigne in maligne tumorje jeter.

1. Fokalna nodularna hiperplazija.
2. Hepatocelularni adenom.
3. Hepatocelularni karcinom.
4. Intrahepatični holangiokarcinom.
5. Ogromna jetrna hemangioma.
6. Hipervaskularne metastaze.

• Računalniška tomografija (CT)

Fibrolamelarni karcinom se ponavadi pojavi kot hipoehojska, dobro opredeljena osamljena masa. Z dinamično okrepitvijo CT je opazen celični del nastanka in heterogenost njegove konsistence v skladu z vaskularnimi značilnostmi.

• Slikanje z magnetno resonanco (MRI)

MRI ponavadi kaže veliko, lobirano, homogeno maso. Dejstvo, da fibrozna fokalna hiperplazija kaže hiperintenzivnost na MRI, se lahko uporabi za diferenciacijo tumorjev.

• Ultrazvok je pogost začetni pregled, ki se izvaja v desnem hipohondru ob prisotnosti bolečin v trebuhu

Rezultat metode navadno označuje fibrolamelarni karcinom kot eno samo definirano maso s spremenljivo odmevno strukturo. Najpogostejši (60%) in pretežno hiperehoični tumorji z mešano ehoteksturo. Občutljivost ultrazvoka za določitev kakovosti tumorja je na voljo le v 33-60% primerov v primerjavi s CT in patološko analizo. Ultrazvok je prav tako manj natančen kot CT ali MRI za oceno poškodb bezgavk in postavitev diagnoze.

Preproste trebušne radiografije imajo le omejeno vlogo pri diagnosticiranju ali razlikovanju poškodb jeter. Vendar je lahko fibrolamelarni karcinom povezan s kalcifikacijo v obliki vozliščnega ali stelatnega vzorca pri do 40% abdominalnih rentgenskih slik bolnikov.

Angiografija lahko pokaže lezije z gostim tumorjem in območjem brez žil, ki ustreza meji tumorja. Vendar ima metoda pri diagnosticiranju raka omejeno vrednost. Po drugi strani lahko angiografija pomaga pri določanju anatomije portalnih in jetrnih arterij ter pri preoperativnem načrtovanju, kar omogoča oceno invazije žil.

Positronska emisijska tomografija (PET) je običajno omejena v primeru značilnega hepatocelularnega karcinoma zaradi nizke občutljivosti. Vendar pa bolj agresivni ali diferencirani hepatocelularni tumorji kažejo povečano absorpcijo sledilca.

Kateri histološki postopki so bolj zanimivi?

• Fizična aspiracijska biopsija (TAB)

Pri nekaterih bolnikih lahko ta metoda vnaprej vpliva na histopatološko diagnozo pred operacijo. TAB se ne sme izvajati, če se tumor na podlagi vizualnih pregledov šteje za operabilnega. Če pa je neuporabna, lahko TAB olajša diagnozo tkiva in izbere ustrezen režim kemoterapije. Metodo je treba uporabiti v primerih, ko diagnoza ni jasna. Na primer, če se v asimptomatskem primeru razvije fokalna globularna hiperplazija. To je pomembno, ker je sposobnost za razlikovanje raka od fibrolamelarne fokalne nodularne hiperplazije zelo pomembna za zdravljenje in prognozo.

• Osnovna biopsija

Indikacije za glavno biopsijo in poznejša histološka preiskava so skupni za vse primere suma raka jeter.

Sodobne metode zdravljenja raka jeter

Kirurška resekcija ali presaditev jeter je standard za zdravljenje fibrolamelarnega karcinoma za operativne bolnike. Trans-arterijska kemoembolizacija je lahko koristna možnost pri bolnikih, pri katerih je bil diagnosticiran neučinkovit potek bolezni.

Kemoterapija metastatske bolezni, na primer metastatski tipični hepatocelularni karcinom, se običajno uporablja kot monoterapija ali kombinacija kemoterapevtskih zdravil. Ta pristop ima pozitiven učinek v največ 25% primerov, pri čemer je vprašljiva korist za splošno preživetje.

Optimalno zdravljenje za večino malignih jetrnih tumorjev, vključno s hepatocelularnimi in fibrolamelarnimi karcinomi, je popolna kirurška odstranitev, na primer klinasta resekcija, anatomska resekcija jeter ali popolna resekcija jeter z naknadno presaditvijo. V nekaterih primerih lahko adjuvantno kemoterapijo ali trans-arterijsko kemoembolizacijo uporabimo pri zdravljenju fibrolamelarnega raka, da bi zmanjšali upadanje tumorja s kasnejšo resekcijo.

Ciroza pogosto omejuje možnost resekcije jeter pri bolnikih s tipičnim hepatocelularnim karcinomom zaradi visokega tveganja pooperativnih zapletov. Za razliko od fibrolamelarnega karcinoma, ki se redko pojavi na podlagi ciroze jeter, so bolniki, ki so diagnosticirani, pogosto mladi. Zaradi tega lahko agresivne resekcije jeter opravimo več brez težav.

Fibrolamelarni karcinom jeter

Jetrov fibrolamelarni karcinom se pojavlja pri otrocih in mladostnikih (5–35 let) ne glede na spol. Začetni znaki bolezni so palpirani tumor v desnem hipohondriju, včasih bolečina. Razvoj tumorjev ni povezan z uživanjem spolnih hormonov. Cirotične spremembe v jetrih so odsotne.

Histološko so zaznane akumulacije velikih poligonalnih, intenzivno obarvanih eozinofilnih tumorskih celic, ki se izmenjujejo s pasovi zrelega vlaknastega tkiva. V citoplazmi celic lahko vidite bledo vključitev - depozite znotrajceličnega fibrinogena. Včasih ni prisotna vlaknasta stroma.

Elektronsko mikroskopski pregled razkriva grozde mitohondrijev in gosto gosto, vzporedno s linijami kolagena v citoplazmi. Tumorske celice se imenujejo onkociti. V hepatocitih je zaznana prekomerna količina beljakovin, ki vsebujejo baker, ki jo proizvajajo verjetno tumorske celice.

Serumski nivo α-OP je normalen. Zaradi psevdo-hiperparatiroidizma so lahko ravni kalcija v serumu povišane. Prav tako je mogoče povečati raven beljakovin, ki vežejo vitamin B12 in nevrotensin.

Ultrasonografija razkriva hiperehoične homogene žarišča. Na računalniških tomogramih ima fibrolamelarni karcinom zmanjšano gostoto; intenzivnost signala iz tumorja se znatno poveča s kontrastom. Lahko se pojavi kalcifikacija.

Z MRI v načinu T1 imajo signali iz tumorja in nespremenjenega jetrnega tkiva enako intenzivnost, na T2-uteženih slikah se zmanjša intenzivnost signala iz tumorja.

Prognoza za fibrolamelarni karcinom je boljša kot pri drugih oblikah raka jeter (pričakovana življenjska doba je 32-62 mesecev), čeprav lahko tumor metastazira v regionalne bezgavke.

Zdravljenje obsega resekcijo ali presaditev jeter.

Hepatoblastom

Ta redki tumor prizadene otroke, stare do 4 leta, ne glede na spol; le redko se razvije pri starejših otrocih in odraslih. Prvi simptomi hepatoblastoma so hitro povečanje volumna trebuha, ki ga spremljajo anoreksija, zmanjšana aktivnost otroka, zvišana telesna temperatura in, v redkih primerih, zlatenica. Manifestacije hepatoblastoma vključujejo tudi pospešeno puberteto zaradi izločanja tumorja ektopičnega gonadotropina, cistationurija, hemihipertrofije in ledvičnega adenoma. Serumski α-FP je znatno povišan. Vizualizacijske metode razkrivajo volumetrično tvorbo v jetrih, premik od normalnega položaja sosednjih organov, včasih žarišča kalcifikacije. Na jetrnih angiogramih lahko opazimo znake primarnega raka na jetrih - razpršeno obolenje tumorja, ki traja v venski fazi, obilno vaskularizacijo, žarišča kontrastnega materiala in konturno zamegljenost.

Histološki znaki hepatoblastoma so odraz stopenj embrionalnega razvoja jeter, zato so včasih opažene spremembe v teratih. Značilno je, da je hepatoblastom fetalni tumor z zarodnimi celicami v acini, psevdo-vtičnicah ali papilarnih strukturah. Sinusoidi vsebujejo hematopoetske celice. Ko se pojavi mešani epitelialno-mezenhimski tip tumorja, je primitivna mezenhima, osteoid in občasno hrustančno tkivo, rabdomyoblasti ali epidermoidne lezije.

Ugotovljena je bila povezava med družinsko adenomatozno polipozo kolona in hepatoblastomom. Možne so tudi druge kombinacije; na kromosomu 11 je identificiran gen, ki je povezan s hepatoblastomom in drugimi embrionalnimi tumorji. Citogenetske študije so pokazale kromosomske nepravilnosti.

Če je resekcija jeter uspešna, je prognoza običajno boljša kot pri HCC; 36% bolnikov živi 5 let ali več.

Opisani so tudi primeri presaditve jeter.

Intrahepatični holangiokarcinom

Etiološki dejavniki holangiokarcinomov vključujejo klonorhozo, primarni sklerozni holangitis, policistozo, dajanje anaboličnih steroidov in dajanje thorotrast.

Tumor je gosta, belkasta barva. Ima žlezasto strukturo in izvira iz epitelija intrahepatičnih žolčnih vodov. Tumorske celice so podobne epitelu žolčnih vodov; včasih tvorijo papilarne strukture. Izločanje žolča je odsotno. Za razliko od HCC se kapilare skoraj ne oblikujejo. Histološko se intrahepatični holangiokarcinom ne razlikuje od metastaz adenokarcinomov.

Keratin služi kot marker žolčnih epitelov in ga najdemo v 90% primerov holangiokarcinoma.

Tumor je pogostejši pri starejših. Klinično sliko, ki spominja na druge maligne tumorje jeter, prevladuje zlatenica. V serumu α-OP ni opaziti.

Pregled CT odkrije lezijo z nizko stopnjo absorpcije, včasih z žarišči kalcifikacije. Tumor je ponavadi šibko vaskulariziran. Na angiogramih in magnetnih resonančnih tomogramih je gosto "prijemanje" tumorja s plovili.

Rezultati zdravljenja niso zadovoljivi. Tumor se ne odziva na kemoterapijo.

Hepato holangiocelularni karcinom

Pri tej vrsti primarnega raka jeter opazimo znake HCC in holangiokarcinom. Pri nekaterih bolnikih se lahko hkrati razvijejo obe vrsti raka. Včasih se v tumorskem tkivu pojavijo prehodne oblike med HCC in holangiokarcinomom, v nekaterih primerih pa se odkrije tudi fibrolamelarni karcinom.

V 29% primerov se α-FP najde v tumorskih celicah in v 52% primerov se zaznajo keratinski markerji epitelija žolčevoda.

Klinična slika je podobna kot pri HCC. Pri nekaterih bolnikih je lahko jetrna ciroza odsotna.

Cistadenokarcinom

Cistadenokarcinom je redki tumor, ki se pojavlja pri odraslih, pogosteje pri ženskah. Klinično se kaže v občutku teže in bolečine v trebuhu, zmanjšanju telesne teže.

Tumor ima veliko velikost, policistična struktura, ki je bolj pogosto lokalizirana v desnem režnju jeter, vsebuje sluz barve žolča. Histološko so ciste obložene z malignimi epitelnimi celicami, ki tvorijo papilarno zlaganje in imajo gosto vlaknasto stromo. Cistadenokarcinom se lahko razvije kot posledica malignoma benignih cistadenomov ali celo prirojenih cist.

Pri vizualizacijskih metodah raziskav razkrivamo volumetrično tvorbo, običajno velike velikosti, ki ima cistično strukturo.

Prognoza je ugodnejša kot pri holangiocelularnem karcinomu; Pričakovana življenjska doba po resekciji jeter lahko doseže 5 let. Pri nekaterih bolnikih se izvede presaditev jeter.

Angiosarkom (hemangioendoteliom)

Jetrni angiosarkom je redek, zelo maligni tumor, ki ga je težko razlikovati od HCC. Jetra so povečana, vsebuje številna vozlišča, ki spominjajo na kavernozni hemangiom. Angiosarkom spada v skupino bolezni, ki se pojavijo s poškodbami sinusne pregrade, ki vključuje tudi pelyozo jeter in dilatacijo sinusov. Ti trije pogoji so lahko povezani s toksičnimi učinki vinilklorida, arzena, torotrasta in anaboličnih steroidov. Angiosarkom lahko oteži potek nevrofibromatoze.

Histološka preiskava tumorja razkriva krvavih kavernoznih sinusov, ki so obloženi z malignimi anaplastičnimi endotelijskimi celicami. Te celice lahko deloma spominjajo na žilne epitelne celice v najzgodnejših fazah razvoja v embriogenezi. Visoko diferencirani tumorji spominjajo na jetrno sklerozo.

Gigantske celice, trdne sarkomatske žarnice in znotraj-sinusoidni širjenje tumorja s kaljivostjo v vejah portala in v jetrih so jasno vidne. V predelih jetrnega tkiva, ki mejijo na tumor, so zabeležene proliferacija žolčnih poti in hipertrofija celic, ki obdajajo sinusoide.

Tumorske celice lahko izražajo antigen, povezan s koagulacijskim faktorjem VIII, markerjem endotelijskih celic.

Pri starejših ljudeh se razvije jetrni angiosarkom. To se kaže v simptomih hepatocelularne bolezni jeter, izgubi telesne mase in zvišane telesne temperature, ki jo spremlja hitro poslabšanje bolnikovega stanja, razvoj kaheksije, hemoragičnega ascitesa; smrt nastopi v 2 letih po pojavu prvih simptomov.

Včasih se sliši zvok jeter. Možno uničenje trombocitov s tumorjem in razvoj DIC. Včasih bolezen traja dolgotrajno z razvojem ascitesa in hepatomegalije skozi leta.

Skeniranje zazna več napak v tkivu jeter. Desno kupolo membrane je visoko.

Napoved je slaba; le v izjemno redkih primerih je tumor občutljiv na radioterapijo.

Epitelioidni hemangioendoteliom

Epiteloidni hemangioendoteliom je redka oblika tumorja, ki se pojavlja pri odraslih, predvsem pri ženskah. Zanj je značilna počasna rast in nizka stopnja malignosti, včasih pa se hitro napreduje. Klinično se lahko kaže kot občutek pritiska v epigastrični regiji in bolečina v trebuhu, zlatenica ali hemoperitoneum.

Histološka preiskava tumorskih celic je dendritična in epitelioidna celica, ki infiltrira sinusoide in intrahepatične žile, ne glede na njihov premer. Vnetje, skleroza in kalcifikacija matriksa.

Histokemična detekcija markerjev endotelija (antigen, ki je povezan s faktorjem VIII in lektini: UEA-1) je diagnostične vrednosti.

Ultrasonografija, CT in MRI razkrivajo konfluentne tumorske vozle, ki se nahajajo na periferiji jeter, in retrakcija kapsule zaradi fibroze. Pri računalniških tomogramih je za tumor značilna majhna absorpcija sevanja s ploskvijo dodatnega slabljenja signala vzdolž periferije (rob hiperemije). MRI razkriva več žarišč, obdanih z robom z nizko intenzivnostjo signala. Na T-uteženih tomogramih so ta platišča svetla zaradi ojačanja signala.

Prognoza je boljša kot pri angiosarkomu, toda metastaze so možne. Zdravljenje obsega resekcijo ali presaditev jeter.

Nediferencirani sarkom jeter

To je izjemno redak tumor, ki se med histološkim pregledom razlikuje od anaplastičnega, HCC, angiosarkoma ali epitelioidnega hemangioendotelioma. Izključiti je treba metastaze sarkoma sosednjih organov: prsne organe, diafragmo ali retroperitonealni prostor.

Tumor običajno prizadene otroke, lahko pa se pojavijo tudi pri odraslih.

Histološka preiskava razkriva sliko, značilno za sarkom. Obstaja enakomerna porazdelitev obarvanih retikulinskih vlaken.

Glavne klinične manifestacije bolezni so vročina in prisotnost otipljivega tumorja v desnem hipohondriju. Morda razvoj hipoglikemije. Bolezen hitro napreduje, pričakovana življenjska doba ne presega 2 meseca.

Metode slikanja razkrivajo trdno tvorbo s cističnimi žarišči. Možna je kalcifikacija in kalitev v desnem atriju in spodnji veni. Stopnja vaskularizacije tumorja na angiogramih je odvisna od njene cistične transformacije.

Kemoterapija je neučinkovita, v redkih primerih je možno presaditev jeter.

(495) 50-253-50 - informacije o boleznih jeter in žolčevodov