Kronični nekalculatni holecistitis

Kronična nekalculna (brez holekstitisa) je kronična vnetna bolezen žolčnika v kombinaciji z motorično-toničnimi motnjami (diskinezijami) žolčnika in spremembami fizikalno-kemijskih lastnosti in biokemične sestave žolča (discholia). Trajanje bolezni je več kot 6 mesecev.

Kronični bezcitni holecistitis (HBH) je razširjena bolezen žolčevodov, pojavlja se s pogostnostjo 6-7 primerov na 1000 prebivalcev. Ženske trpijo HBH 3-4 krat pogosteje kot moški.

Bakterijska okužba je eden najpomembnejših etioloških dejavnikov za HBH. Viri okužbe so lahko bolezni nazofarinksa in paranazalnih sinusov (kronični tonzilitis, sinusitis); ustna votlina (stomatitis, gingivitis, parodontalna bolezen);

urinarni sistemi (cistitis, pielonefritis); reproduktivni sistem (prostatitis, uretritis); ginekološke bolezni (adneksitis, endometritis); infekcijske črevesne bolezni; virusne poškodbe jeter.

Okužba vstopi v žolčnik na tri načine:

• hematogeni (iz velikega kroga krvnega obtoka vzdolž jetrne arterije, iz katerega izstopa cistična arterija);

• naraščajoče (iz črevesja); na ta način prodiranje okužb prispeva k pomanjkanju Oddijevega sfinktra, gastrični hiperkretiji, maldigestiji in sindromih malabsorpcije);

• limfogene (skozi limfne poti iz črevesja, genitalnih, jetrnih in intrahepatičnih poti).

Najpogostejši patogeni, ki povzročajo kronični holecistitis, so Escherichia coli in enterococcus (predvsem v naraščajoči poti okužbe žolčnika); stafilokoki in streptokoki (s hematogene in limfatične poti okužbe); zelo redko proteus, dolgoletni tifus in paratifus, kvas. V 10% primerov kronični holecistitis povzročajo virusi hepatitisa B in C, kar dokazujejo klinična opazovanja in morfološki podatki o žolčniku, ki potrjujejo možnost razvoja kroničnega holecistitisa po akutnem virusnem hepatitisu B in C (SD Podymova, 1984). Pogosto je vzrok za HBH mešanje mikroflore v žolčnik.

Parazitska invazija Ya S. S. Zimmerman (1992) opozarja na možno vlogo opisthorchiasis pri razvoju HBH. Opisthorchosis lahko vpliva na žolčnik in jetrno tkivo z razvojem intrahepatične navzee holestaze in reaktivnega vnetja. V redkih primerih je vzrok za HBH ascariasis.

Še vedno ni soglasja o vlogi lamblie v razvoju HBH. A. Myasnikov, N. Dehkan-Khodjaev je menil, da je lambliaza možen vzrok za HBH. F. I. Komarov (1976) meni, da je lambly nosilec bolezen, ki se pojavi na subklinični ravni. Giardia lahko povzroči zmanjšanje obrambe telesa, funkcionalne okvare žolčnih kanalov, 4-5 krat povečajo patogene lastnosti Escherichia coli. Mnogi raziskovalci menijo, da je vloga Giardie v etiologiji kroničnega holecistitisa vprašljiva, saj Giardia v žolču ne more trajati dolgo, umrejo. Možno je, da Giardia, ki jo najdemo v cistični in jetrni žolču, izvira iz dvanajstnika. Ya. S. Zimmerman (1992) meni, da Giardia cholecystitis ne obstaja. Prepričljivi morfološki podatki o prodoru Giardie v steno žolčnika niso, in to je glavni argument proti Giardia cholecystitis.

Vendar to ne pomeni, da Giardia nima nikakršne vloge pri razvoju HBH. Verjetno je pravilneje domnevati, da Giardia prispeva k razvoju kroničnega holecistitisa.

Duodenobiliarni refluks se razvije pri kronični zastoj dvanajstnika s povišanim tlakom v dvanajstniku 12, Oddijevi insuficienci sfinkterja, kroničnem pankreatitisu. Z razvojem duodenobiliarnega refluksa se vsebine dvanajstnika vržejo z aktiviranimi pankreasnimi encimi, kar vodi do razvoja nebakterijskega "encimskega", "kemičnega" holecistitisa (TV Schaak, 1974).

Poleg tega Duodenobiliarni refluks prispeva k stagnaciji žolča in prodiranju okužbe v žolčnik.

Znano je, da lahko hrana in bakterijski alergeni povzročijo razvoj kroničnega holecistitisa, kar dokazuje morfološko odkrivanje znakov vnetja in eozinofilcev v steni žolčnika brez bakterijske okužbe (toksično-alergijski holecistitis).

Kronične vnetne bolezni prebavnega sistema

Kronični hepatitis, ciroza jeter, kronične bolezni črevesja, trebušna slinavka so pogosto zapletene zaradi razvoja kroničnega holecistitisa, ker prispevajo, prvič, k penetraciji okužbe žolčnika, drugič, vključitev patogenetskih dejavnikov kroničnega holecistitisa (glej kasneje). Še posebej pomembne so bolezni holedohoduodenopankreatičnega območja.

Akutni holecistitis, ki je bil prenesen prej, lahko v nekaterih primerih vodi v razvoj kroničnega holecistitisa.

Naslednji dejavniki prispevajo k razvoju kroničnega holecistitisa: t

1. Stagnacija žolča, ki je lahko posledica:

• žolčne diskinezije, predvsem hipomotorično-hipotonična varianta;

• debelost in nosečnost (v teh razmerah se poveča intraabdominalni pritisk in iztok žolča iz žolčnika postane bolj zapleten);

• psiho-čustvene stresne situacije (z razvojem žolčne diskinezije);

• kršitev prehrane (uživanje hrane prispeva k praznjenju žolčnika, redki obroki pa povzročajo zastoj žolča v mehurju); zloraba maščobnih in ocvrte hrane povzroča krče sfinkterja Oddija in Lutkensa ter hipertenzivne diskinezije žolčevodov;

• odsotnost ali nezadostna vsebnost rastlinskih vlaken (grobih vlaken) v hrani, za katere je znano, da prispevajo k redčenju žolča in praznjenju žolčnika;

• prirojene anomalije žolčnika.

2. Refleksni vplivi na trebušne organe med razvojem vnetnega procesa (kronični pankreatitis, kolitis, gastritis, peptični ulkus itd.). To vodi v razvoj žolčne diskinezije in zastoja žolča v žolčniku.

3. Črevesna disbioza. Ko črevesna disbioza ustvari ugodne pogoje za prodor okužbe v vzpenjajočo pot v žolčnik.

4. presnovne motnje, ki prispevajo k spremembam fizikalno-kemijskih lastnosti in sestave žolča (debelost, sladkorna bolezen, hiperlipoproteinemija, protin itd.).

5. Dedno breme v zvezi s kroničnim holecistitisom.

Mikroflora v žolčniku najdemo pri kroničnem holecistitisu le v 33-35% primerov. V večini primerov (50-70%) je pri kroničnem holecistitisu sterilni žolč sterilen. To je mogoče razložiti z dejstvom, da ima žolč bakteriostatične lastnosti (normalno se lahko po žolču razvije samo tifusni bacil) in baktericidna sposobnost jeter (z normalno delujočim jetrnim tkivom, mikrobi, ki so vstopili v jetra s hematogenim ali limfogenim sredstvom). Prisotnost bakterij v žolčniku še ni absolutni dokaz njihove vloge v etiologiji kroničnega holecistitisa (možna je enostavna bakteriokohola (A.M. Nogaller, 1979))..

Zato samo prodiranje okužbe v žolčnik za razvoj kroničnega holecistitisa ni dovolj. Mikrobno vnetje žolčnika se razvije le, ko se okužba žolča pojavi v ozadju stagnacije žolča, sprememb v njegovih lastnostih (discholia), motnja stene žolčnika in zmanjšanje zaščitnih lastnosti imunosti.

Na podlagi zgoraj navedenega lahko glavne patogenetske dejavnike kroničnega holecistitisa obravnavamo kot:

Nevrostrofične spremembe v steni žolčnika

Razvoj nevrodistrofnih sprememb v steni žolčnika spodbujajo žolčne diskinezije, ki spremljajo skoraj vsak kronični holecistitis. Glede na S. S. Zimmerman (1992) se morfološke spremembe v steni pojavljajo že med diskinezijo žolčnika: najprej receptorski aparat živčnih celic in sami nevroni, nato se opazuje sluznica in mišična plast žolčnika, torej slika nevrogene distrofije. Po drugi strani pa so nevrogene distrofične spremembe na eni strani osnova za razvoj "aseptičnega vnetja", na drugi strani pa ustvarjajo ugodne pogoje za prodiranje v steno okužbe mehurja in razvoj infekcijskega vnetja.

Nevroendokrine motnje vključujejo motnje avtonomnega živčnega sistema in endokrinega sistema, vključno s prebavilnim sistemom. Te motnje, na eni strani, povzročajo razvoj diskinezije žolčevoda, na drugi strani - prispevajo k stagnaciji žolča in distrofičnih sprememb stene žolčnika.

V fizioloških pogojih ima simpatična in parasimpatična inervacija sinergijski učinek na motorično funkcijo žolčnika, ki spodbuja pretok žolča iz žolčnika v črevesje.

Povečanje tonusa vagusnega živca vodi do spastičnega krčenja žolčnika, do sprostitve Oddijevega sfinkterja, tj. Do praznjenja žolčnika. Simpatični živčni sistem povzroča sproščanje žolčnika in poveča tonus Oddijevega sfinkterja, kar vodi do kopičenja žolča v mehurju.

Pri disfunkciji avtonomnega živčnega sistema se krši načelo sinergizma, nastane diskinezija žolčnika in oteži pretok žolča. Hiperaktivnost simpatičnega živčnega sistema prispeva k razvoju hipotoničnega in hipertoničnega vagusnega živca - hipertonične diskinezije žolčnika.

Zmanjšanje in praznjenje žolčnika izvajamo tudi s pomočjo freničnega živca.

Pomembno vlogo pri regulaciji motoričnih funkcij žolčnika imajo endokrini sistem, predvsem prebavni sistem (tabela 67).

Hormoni Vpliv na motorično funkcijo mehurja

I. Cholecystokinin Urocholecystokinin Pankreasna gastrin Glukagonska sekrecija insulina

Ii. Neurotensin Vasoaktivni črevesni polipeptid enpefalina Angiotenzinski hormoni ščitnice Antiholecistokinin *

Spodbujajo krčenje žolčnika, sprostite sfinkter Oddija, pospešite izpraznitev žolčnika Sprostite žolčnik, zvišajte tonik Oddijevega sfinkterja, zavirajte praznjenje žolčnika

* Opomba: antiholecistokinin se oblikuje v sluznici žolčnika in cističnega kanala.

Iz tabele je razvidno, da razširjenost delovanja hormonov skupine I lahko povzroči razvoj hipertenzivnega tipa diskinezije, visoka aktivnost hormonov II. Skupine in nizke skupine I pa povzroči razvoj hipotoničnega tipa diskinezije žolčnika. Kršitev funkcij ščitnice 1, nadledvičnih žlez, spolnih žlez prav tako igra določeno vlogo pri nastanku diskinezije žolčno-izločajočih poti.

Zastoj in diskolični žolč

Biliarna diskinezija pretežno hipomotornega tipa, kronične motnje duodenalne permeabilnosti in duodenalne hipertenzije ter drugi dejavniki, navedeni v poglavju »Etiologija«, povzročajo zastoj žolča, ki je zelo patogenetskega pomena. S stagnacijo žolča se zmanjšajo njene bakteriostatične lastnosti in stabilnost sluznice žolčnika do patogene flore, poslabšajo se nevrodistrofne spremembe v steni žolčnika, kar zmanjšuje njegovo odpornost. Pri kroničnem holecistitisu se spremenijo tudi fizikalno-kemijske lastnosti žolča in njegove sestave (diskolij): moti se koloidno ravnovesje žolča v mehurju, zmanjša se vsebnost fosfolipidov, lipidni kompleks, beljakovine, žolčne kisline, zviša se bilirubin, spremeni se pH.

Te spremembe prispevajo k vzdrževanju vnetnega procesa v žolčniku in nagnjenju k tvorjenju kamna.

Motnje stene žolčnika

V patogenezi kroničnega holecistitisa imajo veliko vlogo dejavniki, ki spreminjajo stanje stene žolčnika:

• okvarjena oskrba s krvjo pri hipertenziji, ateroskleroza trebušnih žil, nodularni periarteritis in drugi sistemski vaskulitis;

• dolgotrajno draženje sten žolčnika zaradi visoko kondenziranega in fizično in kemično spremenjenega žolča (V. A. Galkin, 1986);

• serozni steni edema zaradi vpliva toksinov, snovi, podobne histaminu, nastale pri vnetnih in infekcijskih žariščih.

Ti dejavniki zmanjšujejo odpornost stene žolčnika, prispevajo k vnosu okužbe in razvoju vnetnega procesa.

Alergijske in imunsko-vnetne reakcije

Alergijski dejavnik in imunsko-vnetne reakcije igrajo pomembno vlogo pri vzdrževanju in napredovanju vnetnega procesa v žolčniku. Alergeni dejavniki so bakterijski in živilski alergeni v začetnih fazah bolezni. Vključitev alergijske komponente, sproščanje histamina in drugih mediatorjev alergijske reakcije povzroča serozni edem in neinfekcijsko vnetje stene žolčnika. Kasneje se avtoimunski procesi, ki nastanejo zaradi ponavljajočih se poškodb stene žolčnika, ohranijo z ne-mikrobnim vnetjem. Nato se razvije specifična in nespecifična senzibilizacija, oblikuje se patogenetski začaran krog: vnetje žolčnika spodbuja mikrobne antigene in antigene snovi, ki vstopajo v krvni obtok samega mehurja, v steni mehurja pa se razvijejo imunske in avtoimunske reakcije, ki otežijo in podpirajo vnetje.

Patološka preiskava žolčnika kaže naslednje spremembe v kroničnem holecistitisu: otekanje in različna stopnja infiltracije levkocitov v sluznico in preostale plasti stene; zgoščevanje, skleroza, tesnjenje sten; v primeru dolgotrajnega kroničnega holecistitisa, poglobitve in skleroze stene žolčnika, se pojavijo mehurčki mehurčkov, nastane periholecistitis, znatno zmanjša kontraktilna funkcija.

Najpogosteje pri kroničnem holecistitisu opazimo kataralno vnetje, vendar z izrazitim vnetjem, flegmono in zelo redko gangrenozo. Dolgotrajno trenutno vnetje lahko privede do motenj iztoka žolča (zlasti pri vratnem holecistitisu) in nastanku "vnetnih prometnih zamaškov", ki lahko povzročijo celo vodenico žolčnika.

Kronični holecistitis lahko vodi v razvoj sekundarnega (reaktivnega) kroničnega hepatitisa (staro ime je kronični holecistophepatitis), holangitis, pankreatitis, gastritis, duodenitis. Kronični brezcitni holecistitis ustvarja predpogoje za razvoj žolčnih kamnov.

Patogeneza kroničnega holecistitisa po Ya.Vitebsky

Osnova za razvoj kroničnega holecistitisa in diskinezije žolčevodov je kronična poškodba duodenalne prehodnosti (CNDP). Hiper motorična diskinezija se razvije s kompenzirano obliko CKDP, ta vrsta diskinezije pa omogoča premagovanje ovir za pretok žolča v obliki visokega tlaka v dvanajstniku pri CKDP. Hipomotorna diskinezija se razvije z dekompenzirano obliko CKDP.

Bolniki s HNDP imajo pomanjkanje piloričnega ventila in veliko duodenalno bradavico, kar vodi do refluksa dvanajstnika v žolčnem traktu, okužbe žolča in razvoja bakterijskega holecistitisa. Med refluksom dvanajstnika v žolčnem traktu enterokinaza črevesnega soka aktivira tripsinogen, pankreasni sok z aktivnim tripsinom se vrže v žolčevod in razvije se encimski holecistitis.

Ni splošno sprejeta klasifikacija kroničnega holecistitisa. Najsodobnejša in najobsežnejša je klasifikacija Ya S. S. Zimmerman (1992).

Akutni in kronični holecistitis

Etiologija in patogeneza akutnega holecistitisa, prehod v kronično. Dejavniki kršitve iztoka žolča iz mehurja, njegova stagnacija in spremembe fizikalno-kemijskih lastnosti. Vzroki za nastanek kamna v notranjih organih. Humoralni mehanizem dvanajstnika.

Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja preprosto. Uporabite spodnji obrazec.

Študenti, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki uporabljajo znanje v svojem študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.

Objavljeno na http://allbest.ru

Kolecistitis je vnetje žolčnika. Obstajajo akutni in kronični holecistitis.

Akutni holecistitis je ena najpogostejših kirurških bolezni in je druga po pogostosti po apendicitisu.

Problem akutnega holecistitisa v zadnjih treh desetletjih je pomemben zaradi velikega širjenja bolezni in zaradi številnih spornih vprašanj. Trenutno je opazen pomemben napredek: umrljivost med kirurškim zdravljenjem se je zmanjšala.

Še posebej nesoglasja glede časa posega. Odgovor na to vprašanje v mnogih pogledih določa ustanova, ki jo je oblikoval B. A. Petrova: nujna ali nujna operacija na višini napada je bolj nevarna, kot je bilo načrtovano, po pogrezanju akutnih pojavov.

Etiologija in patogeneza

Pojav akutnega holecistitisa je povezan z delovanjem ne enega, več etioloških dejavnikov, vendar je vodilna vloga v njenem pojavu povezana z okužbo. Okužba prodre v žolčnik na tri načine: hematogeni, enterogeni in limfogeni.

Na hematogeni poti okužba vstopi v žolčnik iz splošne cirkulacije skozi sistem skupne jetrne arterije ali iz črevesnega trakta skozi portalno veno naprej v jetra.

Samo z zmanjšanjem fagocitne aktivnosti jeter, mikrobi preidejo skozi celične membrane v žolčne kapilare in nato v žolčnik.

Limfogena pot okužbe v žolčniku je možna zaradi obsežne povezave limfnega sistema jeter in žolčnika z organi v trebušni votlini.

Enterogena (naraščajoča) - pot infekcije v žolčniku je možna z boleznijo terminalnega dela skupnega dela skupnega žolčevoda, funkcionalnimi motnjami aparata sfinkterja, ko se lahko okužena duodenalna vsebina vrže v žolčevod. Ta pot je najmanj verjetna.

Vnetje v žolčniku se ne pojavi, ko okužba vstopi v žolčnik, razen če je njegova drenažna funkcija motena in ni nobene zamude pri žolču. V primeru kršitve drenažne funkcije nastanejo potrebni pogoji za razvoj vnetnega procesa.

Dejavniki kršitve odtok žolča iz mehurja: kamni, ekscesi podolgovatega ali mučnega cističnega kanala, njegovo zoženje.

Akutni holecistitis zaradi žolčnih kamnov je 85-90%. Pomembna je tudi kronična sprememba žolčnika v obliki skleroze in atrofije elementov sten žolčnika.

Bakteriološka osnova akutnega holecistitisa so različni mikrobi in njihova združenja. Med njimi so primarno pomembne gram-negativne bakterije skupine Esherichia coli in gram pozitivne bakterije iz rodu Staphilococcus in Sterptococcus.

Drugi mikroorganizmi, ki povzročajo vnetje žolčnika, so zelo redki.

Zaradi anatomske in fiziološke povezanosti žolčevodov z izločilnimi kanali trebušne slinavke je možen razvoj encimskega holecistitisa. Njihov pojav ni posledica delovanja mikrobnega faktorja, ampak iztekanja pankreasnega soka v žolčnik in škodljivega učinka encimov trebušne slinavke na tkivo mehurja.

Praviloma so te oblike kombinirane s pojavom akutnega pankreatitisa. Kombinirane oblike akutnega pankreatitisa in holecistitisa se obravnavajo kot samostojna bolezen, imenovana holecistokanitis.

Znano je, da so v patogenezi akutnega holecistitisa pomembne žilne spremembe v steni žolčnika. Hitrost razvoja vnetnega procesa in resnost bolezni sta odvisna od motnje cirkulacije v mehurju zaradi tromboze cistične arterije.

Vaskularne motnje povzročijo žarišča nekroze in perforacije stene mehurja. Pri starejših bolnikih lahko žilne motnje, povezane s starostnimi spremembami, povzročijo razvoj destruktivnih oblik akutnega holecistitisa (primarna gangrena žolčnika).

Vprašanje klasifikacije akutnega holecistitisa je poleg teoretičnega pomena zelo praktičnega pomena. Racionalno sestavljena klasifikacija daje kirurgu ključ do ne le pravilne pripisovanja ene ali druge oblike akutnega holecistitisa določeni skupini, ampak tudi izbire ustrezne taktike v predoperativnem obdobju in med operacijo.

Kakorkoli že, razvrstitev akutnega holecistitisa praviloma temelji na kliničnem in morfološkem načelu - odvisnost kliničnih manifestacij bolezni od patoloških sprememb v žolčniku, trebušni votlini in naravi sprememb v ekstrahepatičnih žolčnih vodih.

V tej klasifikaciji se razlikujeta dve skupini akutnega holecistitisa: zapleteni in nezapleteni.

Vse patološke oblike vnetja žolčnika, ki se rutinsko pojavljajo v klinični praksi - kataralne, flegmonalne in gangrenozne holecistitis, so razvrščene kot zapletene. Vsako od teh oblik je treba obravnavati kot naravni razvoj vnetnega procesa, postopen prehod iz kataralnega vnetja v gangreno.

Izjema pri tem vzorcu je primarni gangrenozni holecistitis, saj je v mehanizmu njegovega razvoja primarna tromboza cistične arterije.

Akutno vnetje žolčnika se lahko pojavi v prisotnosti kamnov v lumenu in brez njih. Sprejeta delitev akutnega holecistitisa na tubularno in kalculno je pogojna, saj bo ne glede na to, ali so v mehurju kamni ali pa so odsotni, klinična slika bolezni in taktika zdravljenja skoraj enaka za vsako obliko holecistitisa.

Zapletena skupina holecistitisa je sestavljena iz zapletov, ki so neposredno povezani z vnetjem žolčnika in sprostitvijo okužbe.

Ti zapleti vključujejo vezikularni infiltrat in absces, perforacijo žolčnika, peritonitis različnih obolenj, žolčo fistulo, akutni pankreatitis, najpogostejši zapleti pa so obstruktivna zlatenica in holangitis. Zapletene oblike najdemo v 15 - 20% primerov.

V nekaterih primerih se lahko bolezen spremeni v kronično obliko, pogosteje jo opazimo pri gnojnem ali flegemskem kolecistitisu ali pri kataralni.

Pri neugodnem poteku je akutno obdobje bolezni odloženo, po možnosti dodatek zapletov: perforacija žolčnika v trebušni votlini z razvojem peritonitisa ali širjenje okužbe na notranje organe z nastankom žolčnih fistul, naraščajočega holangitisa, jetrnih abscesov itd.

Skladnost z razumno prehrano, telesno vzgojo, preprečevanje motenj metabolizma maščob, odpravljanje žarišč okužbe.

Vnetje stene žolčnika zaradi dolgotrajnega draženja s kamnom ali ponavljajočih se akutnih vnetnih procesov ali bakterijske obstojnosti.

Razvrstitev

1. Holecistitis:

a) izračuna

b) brez kosti

Etiologija:

Okužba je pogosto pogojno patogena flora: E. coli, streptokok, stafilokoki, tifusni bacili, protozoe (lamblia).

Žuželka ima baktericidni učinek, toda ko se sestava žolča spremeni in še posebej, ko stagnira, se bakterije lahko dvignejo skozi žolčevod v žolčnik.

Pod vplivom okužbe pride do pretvorbe holne kisline v litokoli. Običajno se ta proces zgodi samo v črevesju. Če bakterije prodrejo v žolčnik, se ta proces začne v njem. Litoholna kislina ima škodljiv učinek in vnetje stene sečnega mehurja se začne, zato se lahko okužba poveča na te spremembe.

Diskinezija je lahko v obliki spastične kontrakcije žolčnika in v obliki atonije z zastojem žolča. Na začetku so lahko spremembe zgolj funkcionalne narave. Poleg tega obstaja nedoslednost v delovanju mehurja in sfinkterjev, kar je povezano z moteno inervacijo in humoralno regulacijo motorične funkcije žolčnika in žolčevodov. holekstitis dvanajstnika žolč

V normalni regulaciji je postopek naslednji: krčenje žolčnika in sprostitev sfinkterjev - vagusa. Krč sphinterjev, prelivanje žolčnika je simpatični živce. Humoralni mehanizem: v dvanajstniku se proizvajajo 2 hormona - holecistokinin in sekretin, ki delujejo kot vagus in tako vplivata na žolčnik in poti. Kršitev tega mehanizma se pojavi pri vegetativni nevrozi, vnetnih boleznih prebavil, motenih prehranskih ritmih itd.

Discholia - kršitev fizikalno-kemijskih lastnosti žolča.

Koncentracija žolča v mehurju je 10-krat večja kot v jetrih. Normalni žolč sestoji iz bilirubina, holesterola (netopen v vodi, zato ga je treba ohraniti v koloidnem stanju, prisotnost oblek je potrebna), fosfolipidov, žolčnih kislin, pigmentov itd. Običajno se žolčne kisline in njihove soli (kopalni plašči) nanašajo na holesterol kot 7: 1, če se količina holesterola poveča, na primer na 1: 1. nato se obori in tako prispeva k tvorbi kamnov.

Discholia prispeva k visokemu holesterolu (sladkorna bolezen, debelost, družinska hiperholesterolemija), bilirubin (s hemolitično anemijo itd.), Maščobne, žolčne kisline. Vendar je okužba žolča zelo pomembna. V praksi se zgornji dejavniki najpogosteje združujejo. Škodljivi učinek litoholne kisline, ki nastane v žolčniku namesto v dvanajstniku pod vplivom okužbe, je povezan s spremembo pH, izgubo kalcijevih soli itd.

Kronični holecistitis (XX) vodi do stagnacije žolča in sprememb fizikalno-kemijskih lastnosti. Okužba se lahko pridruži tej spremenjeni žolču. Vnetni proces lahko izzove kamen, nenormalen razvoj mehurja, diskinezija slednjega. Vnetje žolčnika lahko prispeva k nadaljnjemu nastajanju kamnov. Vnetje povzroča sekundarno deformacijo, gubanje mehurja, nastanek različnih zaprtih votlin iz gube sluznice. Znotraj teh gube je okužen žolč, širjenje slednjega podpira vnetje stene žolčnika.

Okužba je možna vzdolž žolčnih poti in prehodov z razvojem holangitisa in poškodb jetrnega tkiva z razvojem holangiohepatitisa. Calculous holecistitis je preobremenjen z obstrukcijo žolčevoda in razvojem vodnega kančka ter z zgoščevalnim emimemom žolčnika. Kamen lahko povzroči perforacijo stene žolčnika.

Potek kroničnega holecistitisa

Ponavljajoče se; latentni latentni tok; žolčnih kolik. Tečaj je v večini primerov dolg, za katerega so značilna izmenična obdobja remisije in poslabšanja; slednji se pogosto pojavijo kot posledica podhranjenosti, alkohola, težkega fizičnega dela, dodajanja akutnih črevesnih okužb, podhladitve.

Prognoza je v večini primerov ugodna. Poslabšanje splošnega stanja bolnikov in začasna izguba njihove sposobnosti za delo - samo za obdobja poslabšanja bolezni. Odvisno od značilnosti tečaja oddajajo latentno (počasno), najpogostejše - ponavljajoče se, gnojno-ulcerozne oblike kroničnega holecistitisa. Zapleti: dodatek kroničnega holangitisa, hepatitisa, pankreatitisa. Pogosto je vnetni proces "potiskanje" k nastanku žolčnih kamnov.

Prehod vnetja v okoliška tkiva: periholecistitis, periduodenitis itd. Prehod vnetja v okoliške organe: gastritis, pankreatitis. Cholangitis s prehodom na bilinarno cirozo. Lahko pride do mehanske zlatenice. Če je kamen obtičal v cističnem kanalu, se pojavi vodenica, empiema, perforacija s kasnejšim peritonitisom; lahko pride do skleroze stene mehurja in kasneje raka.

Indikacije za operacijo

Mehanska zlatenica v obdobju 8-12 dni, pogoste izbruhe žolčnih kolik, nedelovanje žolčnika - majhna, nagubana, ne nasprotuje. Kapljica mehurja in drugi napovedni neželeni zapleti.

Preprečevanje

Sanacija žarišč kronične okužbe, pravočasno in racionalno zdravljenje holecistitisa, prehrane, preprečevanje infestacij s črvi, akutne črevesne bolezni, šport, preprečevanje debelosti.

Seznam uporabljene literature

1. Velika medicinska enciklopedija

2. "Cholecystitis" Aut. Anna Kuchanskaya Ed. "Vse" S. Petersburg 2001.

Holecistitis

Holecistitis - različne oblike vnetnih poškodb žolčnika v etiologiji, poteku in kliničnih manifestacijah. V spremstvu bolečine v desnem hipohondriju, ki sega v desno roko in ključno kost, slabost, bruhanje, driska, napenjanje. Simptomi se pojavijo na podlagi čustvenega stresa, napak v prehrani, zlorabe alkohola. Diagnoza temelji na fizičnem pregledu, ultrazvoku žolčnika, holecistokolangiografiji, duodenalnem sondiranju, biokemični in splošni analizi krvi. Zdravljenje vključuje dietno terapijo, fizioterapijo, imenovanje analgetikov, spazmolitikov, choleretic drog. Glede na pričevanje opraviti holecistektomijo.

Holecistitis

Holecistitis je vnetna bolezen žolčnika, ki je kombinirana z motorično-tonično disfunkcijo žolčnika. Pri 60-95% bolnikov je bolezen povezana s prisotnostjo žolčnih kamnov. Cholecistitis je najpogostejša patologija trebušnih organov, ki predstavlja 10-12% skupnega števila bolezni v tej skupini. Vnetje organov je zaznano pri ljudeh vseh starosti, bolniki srednjih let (40–60 let) pa pogosteje trpijo. Bolezen je 3-5-krat bolj verjetno prizadela žensko. Za otroke in mladostnike je išias oblika patologije, medtem ko v odrasli populaciji prevladuje calculous holecistitis. Še posebej pogosto se bolezen diagnosticira v civiliziranih državah, zaradi posebnosti prehranjevalnega vedenja in življenjskega sloga.

Vzroki holecistitisa

Najpomembnejši v razvoju patologije je stagnacija žolča in okužbe v žolčniku. Patogeni mikroorganizmi lahko prodrejo v organ s hematogenim in limfogenim iz drugih žarišč kronične okužbe (parodontalna bolezen, vnetje ušesa itd.) Ali s kontaktom iz črevesja. Patogeno mikrofloro pogosteje predstavljajo bakterije (stafilokoki, Escherichia coli, streptokoki), redkeje virusi (hepatotropni virusi C, B), protozoe (Giardia), paraziti (ascaris). Kršitev uporabe žolča iz žolčnika se pojavi pri naslednjih pogojih:

  • Žolčeva bolezen. Holecistitis na ozadju JCB se pojavi v 85-90% primerov. Concrementi v žolčniku povzročajo zastoj žolča. Blokirajo lumen odtoka, traumatizirajo sluznico, povzročajo ulceracije in adhezije, podpirajo proces vnetja.
  • Diskinezija žolčevodov. Razvoj patologije prispeva k funkcionalni okvari gibljivosti in tonusu žolčevoda. Motorno-tonična disfunkcija vodi do nezadostnega praznjenja organa, tvorba kamna, pojav vnetja v žolčniku in kanalih, povzroča holestazo.
  • Prirojene nepravilnosti. Tveganje za kolecistitis se poveča s prirojenim ukrivljenjem, brazgotinami in zožitvijo organa, podvojitvijo ali zoženjem mehurja in kanalov. Zgoraj navedeni pogoji povzročajo kršitev drenažne funkcije žolčnika, stagnacijo žolča.
  • Druge bolezni žolčnika. Na pojav holekstitisa vplivajo tumorji, ciste žolčnika in žolčevodov, disfunkcija ventila v žolču (Oddijev sfinkter, Lutkens), Mirizzi sindrom. Ta stanja lahko povzročijo deformacijo mehurja, kompresijo kanalov in nastanek zastoja žolča.

Poleg glavnih etioloških dejavnikov obstajajo številna stanja, katerih prisotnost povečuje verjetnost pojava simptomov holecistitisa, kar vpliva na izkoriščanje žolča in spremembo njegove kvalitativne sestave. Ta stanja vključujejo diskolijo (motnje normalne sestave in doslednosti žolča žolčnika), hormonske spremembe med nosečnostjo in menopavzo. Razvoj encimskega holecistitisa prispeva k rednemu injiciranju encimov trebušne slinavke v votlino mehurja (pankreatobiliarni refluks). Holecistitis se pogosto pojavi v ozadju podhranjenosti, zlorabe alkohola, kajenja, adinamije, sedečega dela, dedne dislipidemije.

Patogeneza

Glavna patogenetska povezava kolecistitisa velja za zastoj cističnega žolča. Zaradi diskinezije žolčevodov, obstrukcije žolčevoda se zmanjša pregradna funkcija epitela sluznice mehurja in odpornost njegove stene na učinke patogene flore. Kongestivni žolč postane ugodno gojišče za mikrobe, ki tvorijo toksine in spodbujajo migracijo snovi, podobnih histaminu, na vir vnetja. Pri kataralnem holecistitisu v sluznici pride do otekanja, odebelitev stene telesa zaradi infiltracije njenih makrofagov in levkocitov.

Napredovanje patološkega procesa vodi do širjenja vnetja v submukoznih in mišičnih plasteh. Kontraktilna sposobnost organa se zmanjša na parezo, njegova drenažna funkcija pa se še poslabša. V okuženem žolču se pojavi primes gnoj, fibrina, sluzi. Prehod vnetnega procesa v sosednja tkiva prispeva k nastanku perivaskularnega abscesa, nastajanje gnojnega izcedka pa vodi do razvoja flegmonosnega holecistitisa. Zaradi motenj cirkulacije se v steni organa pojavijo žarišča krvavitve, pojavijo se področja ishemije in nato nekroza. Te spremembe so značilne za gangrenozno holecistitis.

Razvrstitev

V gastroenterologiji obstaja več klasifikacij bolezni, od katerih je vsaka zelo pomembna, daje strokovnjakom možnost, da te ali druge klinične manifestacije pripišejo določeni vrsti bolezni in izberejo racionalno strategijo zdravljenja. Glede na etiologijo ločimo dve vrsti holecistitisa:

  • Calculous. Konkretnosti najdemo v telesni votlini. Calculous holecistitis predstavlja do 90% vseh primerov bolezni. Lahko ga spremlja intenzivna simptomatologija z napadi žolčnih kolik ali pa je že dolgo asimptomatska.
  • Non-calculous (brez kamna). To je 10% vsega holecistitisa. Zanj je značilno odsotnost kamnov v lumenu organa, ugodna smer in redke eksacerbacije, ki so običajno povezane s prehranjevalnimi napakami.

Glede na resnost simptomov in vrsto vnetnih in destruktivnih sprememb, je holecistitis lahko:

  • Ostro Spremljajo ga hudi znaki vnetja z nasilnim nastopom, živimi simptomi in simptomi zastrupitve. Bolečina je običajno intenzivna, valovita.
  • Kronična. Pojavlja se s postopnim počasnim potekom brez izraženih simptomov. Sindrom bolečine je lahko odsoten ali ima dolgočasno, nizko intenzivno naravo.

Glede na resnost kliničnih manifestacij se razlikujejo naslednje oblike bolezni:

  • Enostavno Zanjo je značilen sindrom bolečine nizke intenzivnosti, ki traja 10-20 minut in se sam ustavi. Prebavne motnje so le redko zaznane. Eksacerbacija se pojavi 1-2 krat na leto, ne traja več kot 2 tedna. Delovanje drugih organov (jetra, trebušna slinavka) se ne spremeni.
  • Zmerna resnost. Bolečina, odporna na hude dispeptične motnje. Eksacerbacije se pogosteje pojavljajo 3-krat na leto in trajajo več kot 3-4 tedne. Obstajajo spremembe v jetrih (zvišana ALT, AST, bilirubin).
  • Težka Spremlja ga izrazita bolečina in dispeptični sindromi. Eksacerbacije so pogoste (ponavadi enkrat na mesec), podaljšane (več kot 4 tedne). Konzervativno zdravljenje ne zagotavlja bistvenega izboljšanja zdravja. Delovanje sosednjih organov je oslabljeno (hepatitis, pankreatitis).

Po naravi toka vnetno-destruktivnega procesa se razlikujejo:

  • Ponavljajoči se tečaj. Pojavljajo se obdobja poslabšanja in popolne remisije, med katerimi ni manifestacij holecistitisa.
  • Monotoni tok. Tipičen simptom je pomanjkanje remisije. Bolniki se pritožujejo zaradi stalne bolečine, neugodja v desnem trebuhu, vznemirjenega blata, slabosti.
  • Intermitentni tok. V ozadju konstantnih blagih manifestacij holecistitisa se občasno pojavijo poslabšanja različne resnosti s simptomi zastrupitve in žolčnih kolik.

Simptomi holecistitisa

Klinične manifestacije so odvisne od narave vnetja, prisotnosti ali odsotnosti konkretnih učinkov. Kronični holecistitis se pogosteje pojavlja akutno in ponavadi ima valovit potek. V obdobju poslabšanja, z brezoblično in kalculično obliko, se v desnem trebuhu pojavi paroksizmalna bolečina različne intenzivnosti, ki sega v desno ramo, lopatico, ključnico. Bolečina je posledica nezdrave prehrane, težkega fizičnega napora, hudega stresa. Bolniški sindrom pogosto spremljajo vegetativno-žilne bolezni: šibkost, potenje, nespečnost, nevrozo podobna stanja. Poleg bolečine pride do slabosti, bruhanja z dodatkom žolča, slabšim blatom, napihnjenosti.

Pacienti ugotavljajo zvišanje telesne temperature na febrilne vrednosti, mrzlico, občutek grenkobe v ustih ali grenakanje. V hudih primerih so zaznani simptomi zastrupitve: tahikardija, zasoplost, hipotenzija. Pri kalkuloski obliki na ozadju trdovratne holestaze so opazili rumenkost kože in beločnice, pruritus. V fazi remisije so simptomi odsotni, včasih pa pride do neugodja in teže v predelu desnega hipohondrija, obremenjenega blata in slabosti. Občasno se lahko pojavi kolecistokardni sindrom, za katerega je značilna bolečina za prsnico, tahikardija in motnje ritma.

Akutni holecistitis brez kamnov je redko diagnosticiran, kar se kaže v občasnih bolečinah v hipohondriju po prenajedanju, pitju alkohola. Ta oblika bolezni se pogosto pojavi brez prebavnih motenj in zapletov. V akutni kalkulistični obliki prevladujejo simptomi holestaze (bolečina, srbenje, rumenkost, grenak okus v ustih).

Zapleti

Z dolgim ​​potekom lahko pride do prehoda vnetja v bližnje organe in tkiva z razvojem holangitisa, plevritisa, pankreatitisa, pljučnice. Pomanjkanje zdravljenja ali pozna diagnoza v flegmonalni obliki bolezni vodi do emyema žolčnika. Prehod gnojno-vnetnega procesa v bližnja tkiva spremlja nastanek paravesical absces. Ko perforacija organske stene z računom ali gnojno fuzijo tkiv, tok žolča v trebušno votlino se pojavi z razvojem difuznega peritonitisa, ki se v odsotnosti nujnih ukrepov lahko konča s smrtjo. Ko bakterije vstopijo v krvni obtok, pride do sepse.

Diagnostika

Glavna težava pri preverjanju diagnoze je opredelitev vrste in narave bolezni. Prva stopnja diagnoze je posvetovanje z gastroenterologom. Specialist lahko na podlagi pritožb, preučevanja zgodovine bolezni, opravljanja fizičnega pregleda, vzpostavi predhodno diagnozo. Po pregledu se razkrijejo pozitivni simptomi Murphyja, Kera, Mussi, Ortner-Grekova. Za določitev vrste in resnosti bolezni se opravijo naslednji pregledi: t

  • Ultrazvok žolčnika. To je glavna diagnostična metoda, ki vam omogoča, da nastavite velikost in obliko telesa, njegovo debelino stene, kontraktilno funkcijo, prisotnost kamnov. Pri bolnikih s kroničnim holecistitisom se vizualizirajo odebeljene sklerotične stene deformiranega žolčnika.
  • Frakcijsko sondiranje dvanajstnika. Med postopkom se zberejo trije deli žolča (A, B, C) za mikroskopski pregled. S to metodo lahko ocenite gibljivost, barvo in konsistenco žolča. Za odkrivanje patogena, ki je povzročil bakterijsko vnetje, določite občutljivost flore na antibiotike.
  • Holekistokolangiografija. Omogoča vam, da dobite informacije o delu žolčnika, žolčevodov v dinamiki. S pomočjo rentgenske kontrastne metode ugotavljamo kršitev motorične funkcije žolčnika, kamenca in deformacije organov.
  • Laboratorijski test krvi. V akutnem obdobju KLA je bila ugotovljena nevtrofilna levkocitoza, pospešena hitrost sedimentacije eritrocitov. Pri biokemični analizi krvi se zvišuje raven ALT, AST, holesterolemije, bilirubinemije itd.

V dvomljivih primerih se dodatno preučujejo delovanje žolčevodov, hepatobilarna scintigrafija, FGDS, MSCT žolčnika in diagnostična laparoskopija. Diferencialno diagnozo holecistitisa izvajamo z akutnimi boleznimi, ki jih spremlja bolečinski sindrom (akutni pankreatitis, apendicitis, perforirana želodčna razjeda in 12 razjed dvanajstnika). Kliniko holecistitisa je treba razlikovati od napada ledvične kolike, akutnega pielonefritisa in desne pljučnice.

Zdravljenje holecistitisa

Osnova zdravljenja akutnega in kroničnega nekalculatnega holecistitisa je kompleksna terapija z zdravili in dieto. Z pogosto ponavljajočo se kalkulično obliko bolezni ali z nevarnostjo zapletov zatečejo k kirurškemu posegu na žolčniku. Glavne smernice pri zdravljenju holecistitisa so priznane:

  1. Dietna terapija. Prehrana je indicirana v vseh fazah bolezni. Priporočena delna hrana 5-6-krat na dan v kuhani, dušeni in pečeni obliki. Izogibajte se dolgim ​​premorom med obroki (več kot 4-6 ur). Bolnikom svetujemo, da izključijo alkohol, fižol, gobe, mastno meso, majonezo, pecivo.
  2. Zdravljenje z zdravili. Pri akutnem holecistitisu, protibolečinskih zdravilih so predpisana antispazmodična zdravila. Pri odkrivanju patogenih bakterij v žolču se uporabljajo protibakterijska sredstva, ki temeljijo na vrsti patogena. Med remisijo se uporabljajo choleretic zdravila, ki stimulirajo tvorbo žolča (choleretics) in izboljšajo pretok žolča iz telesa (holekinetika).
  3. Fizioterapija Priporoča se v vseh fazah bolezni za namene anestezije, zmanjšuje znake vnetja, obnavlja tonus žolčnika. Ko holecistitis predpisana inductothermy, UHF, elektroforeza.

Odstranitev žolčnika poteka z zanemarjeno holecistitisom, neučinkovitostjo konzervativnih metod zdravljenja, kalculno obliko bolezni. Dve tehnik odstranitve organov sta našli široko uporabo: odprto in laparoskopsko holecistektomijo. Odprta operacija se izvaja z zapletenimi oblikami, prisotnostjo obstruktivne zlatenice in debelostjo. Video laparoskopska holecistektomija je sodobna tehnika z majhnim vplivom, katere uporaba zmanjšuje tveganje za pooperativne zaplete, skrajša obdobje rehabilitacije. V prisotnosti kamnov je možno nekirurško drobljenje kamnov z uporabo ekstrakorporalne litotripsije udarnega vala.

Prognoza in preprečevanje

Prognoza bolezni je odvisna od resnosti holecistitisa, pravočasne diagnoze in pravilnega zdravljenja. Z rednimi zdravili, dieto in nadzorom eksacerbacij je napoved ugodna. Razvoj zapletov (celulitis, holangitis) znatno poslabša prognozo bolezni, lahko povzroči resne posledice (peritonitis, sepsa). Da bi preprečili poslabšanje, moramo upoštevati načela racionalne prehrane, odstraniti alkoholne pijače, ohraniti aktivni življenjski slog in reorganizirati žarišča vnetja (antritis, tonzilitis). Bolnikom s kroničnim holecistitisom se priporoča letno ultrazvočno pregledovanje hepatobilijarnega sistema.

Etiologija kroničnega holecistitisa in patogeneza

Kronični holecistitis je lahko posledica ponavljajočega se zmernega ali hudega akutnega holecistitisa, vendar se v večini primerov pojavi sam. V več kot 90% primerov je kronični holecistitis povezan s holelitiazo. Patogeneza kroničnega holecistitisa ni povsem jasna.

Na primer, ni jasno, ali žolčni kamni vplivajo na razvoj vnetja in bolečinskega sindroma ter zakaj sta klinična slika in morfologija kroničnega nekalculnega in kalkuloznega holecistitisa podobni. Možno je, da povečanje koncentracije žolča vodi v razvoj kroničnega vnetja in tvorbe kamnov.

V 30% primerov žolča lahko sejejo mikroorganizmi, običajno E. coli in enterokoki. Za razliko od akutnega calculous holecistitisa, za razvoj kroničnega holecistitisa ni nujno kršitev odtoka žolča. Kljub temu so simptomi kroničnega kalkuloznega holecistitisa podobni simptomom njegove akutne oblike in se razlikujejo od žolčnih kolik do manjših bolečin v desnem hipohondriju in neprijetnih občutkov v epigastriju.

Ker večina žolčnikov, ki se odstranijo med elektivnimi operacijami za holelitiazo, kažejo znake kroničnega holecistitisa, lahko sklepamo, da se simptomi žolčnika pojavijo po dolgem obdobju žolčnih kamnov in manjših vnetij.

a) Morfologija. Morfološke spremembe pri kroničnem holecistitisu so zelo različne in včasih minimalne. Serozna membrana je običajno gladka in sijoča, lahko pa je zaradi subserozne fibroze dolgočasna. Gosta vlaknasta adhezija je lahko rezultat predhodnega akutnega vnetja. Na rezu je stena žolčnika zgoščena (v različnem obsegu), sivo-bele barve.

V zapletenih primerih lumen žolčnika vsebuje precej svetlo, zelenkasto rumeno, sluzasto žolč in praviloma kamenje. Sluznica je običajno ohranjena. Histološka preiskava stopnje vnetnih sprememb je zelo različna. V blagih primerih se v sluznici zazna le nekaj limfocitov, plazemskih celic in makrofagov ter subserozne fibroze. V hujših primerih opazimo izrazito subepitelno in subserozno fibrozo, ki jo spremlja infiltracija stene žolčnika z mononuklearnimi celicami.

Reaktivna proliferacija celic sluznice in fuzija njenih gub lahko povzročita nastanek globokih epitelnih kript v steni žolčnika. Oblikujejo se lahko tudi izločki sluznice skozi njeno steno, sinusi Rokitansky-Askhoff. Prekrivanje na opisani histološki sliki kliničnih znakov akutnega vnetja kaže na poslabšanje bolezni.

V redkih primerih lahko pojavi obsežnih področij distrofičnega kalcifikacije v steni žolčnika nastanejo tako imenovani porcelanski žolčnik, ki bistveno poveča tveganje za nastanek raka. Ksantogranulomatozni holecistitis je redka bolezen, pri kateri je stena žolčnika močno odebeljena, deformirana, ima vozličast izgled in vsebuje področja kroničnega vnetja s področji nekroze in krvavitev.

Stanje, v katerem atrofični, kronično zaprti žolčnik vsebuje le transparentno skrivnost, se imenuje edem žolčnika.

b) Klinični znaki. Kronični holecistitis se ne razvije tako nenadno kot akuten in je ponavadi značilen za ponavljajoče se napade ali kolikaste epigastrične bolečine ali v desnem hipohondriju. Pogosto lahko bolečine spremljajo slabost, bruhanje in nestrpnost do maščobnih živil. Pravočasna in natančna diagnoza akutnega in kroničnega holecistitisa je zelo pomembna, ker Pri teh boleznih so možni naslednji zapleti:
- dodajanje bakterijske okužbe z razvojem holangitisa ali sepse;
- perforacija žolčnika z nastankom lokalnega abscesa;
- ruptura žolčnika z razvojem difuznega peritonitisa;
- nastajanje črevesne fistule žolčnika z drenažo žolča v sosednje črevesne zanke, vstop zraka in bakterij v žolčnik in žolčevod ter možen razvoj črevesne obstrukcije, ki jo povzročajo žolčni kamni;
- poslabšanje drugih kroničnih bolezni z razvojem srčne, pljučne, ledvične ali jetrne insuficience;
- nastajanje porcelanastega žolčnika, pri katerem se poveča tveganje za razvoj raka (podatki se zelo razlikujejo).

a - Slika žolčne kamne z okroglo hiperehoično strukturo in premerom 3 mm (tanko puščico), dobljena z ultrazvokom. Ultrazvočna senca (debela puščica) je določena navzdol od žolčnika.
b, c - kalculni holecistitis. Zgoščena stena žolčnika (a) (črna puščica). Žolčni kamni (b) (bela puščica).
Ultrazvočna senca se nahaja za kamni. Kronični holecistitis:
(A) Sluznica žolčnika je infiltrirana z vnetnimi celicami.
(B) izbočenje sluznice skozi steno vodi v nastanek Rokitanskega-Aschoffovega sinusa,
ki je žolč.

Holecistitis - etiologija, patogeneza in zdravljenje

Kolecistitis je vnetje žolčnika. Obstajajo akutni in kronični holecistitis.

Etiologija holecistitisa:

Glavni vzroki vnetja žolčnika so bakterijske okužbe in zastoj žolča. Med bakterijami so E. coli, stafilokoki, streptokoki in drugi. V žolčnik vstopajo iz dvanajstnika, s krvjo in limfo iz akutnih ali kroničnih žarišč infekcije, na primer z zobnim kariesom, parodontalno boleznijo, kroničnim tonzilitisom, vnetjem ušesa, sinusitisom, adneksitisom itd.

Stagnacija žolča prispeva k razvoju holecistitisa. Razlog za zastoj lahko biliarne diskinezija, prirojena deformacija izstopnim delom žolčnika, oslabljeno uravnavanje sfinkter aparati neuroreflex, vnetje velika dvanajstnika papile (Vater bradavica) predhodno oblikovane kamne premostitvi cistična in skupna žolčevodov, tumorjev trebušne votline, nosečnost, sedeči življenjski slog itd.
Pri vnetju žolčnika so kršene fizikalno-kemijske lastnosti žolča, razmerje žolčnih kislin in holesterola. Žaj postane manj baktericidna. Spremeni pH (reakcijo) žolča, pogoje za nastanek žolčnih kamnov.

Vaskularne motnje v steni žolčnika vodijo do vnetnega procesa, zlasti med kapilarno toksikozo, periarteritis nodozo, torzijo žolčnika, hipertenzivnimi krizami, aterosklerotično lezijo trebušnih organov, vključno z žolčnikom.

Patogeneza holecistitisa:

Holecistitis se pojavi, ko so v žolčniku kamni, ki traumatizirajo sluznico, kar pomaga ohranjati vnetni proces in moti evakuacijo vsebine žolčnika.
Veliki kamni lahko povzročijo erozijo in razjede sluznice žolčnika, sledi nastanek perifokalnih adhezij, deformacija žolčnika in oslabljen žolč v žolčniku. Poleg tega so sami kamni rezervoar kronične okužbe.

Vzrok za holecistitis je lahko tudi prodiranje žolčnika v lumen, ki je posledica pankreatobiliarnega refluksa (povratnega refluksa) pankreasnih encimov. Bolezen poteka hitro in jo spremlja razvoj žolčnega peritonitisa, ne da bi pri tem motili celovitost stene žolčnika.

Nekateri avtorji (M. Konchalovsky, R.A. Luria) menijo, da je alergijska narava holecistitisa možna. Pri pojavu bolezni je bila ugotovljena vloga lokalne alergije na steni žolčnika in alergije na hrano.

Poraz žolčnika pri parazitskih boleznih - giardiasis, amebiasis, opisthorchiasis, ascariasis - lahko prispeva k pojavnosti bolezni ali vzdrževanje vnetnega procesa v žolčnika.

Akutni holecistitis je pogosteje kalkulan, lahko pa je tudi ne-kalkuliran. Kronični holecistitis je lahko samostojna bolezen ali se razvije kot zaplet akutnega holecistitisa. Kot akutni holecistitis je tudi kalkuličen in ne-kalkuliran, zato je pri bolnikih različna taktika zdravljenja.

Akutni gnojni in difteritski holecistitis:

Za akutni holecistitis je značilno nespecifično vnetje. Lahko je kataralna in destruktivna. Uničujoči holecistitis je po drugi strani razdeljen na gnojno, flegmono, flegmono in ulcerozno, difterično in gangreno.

Akutni gnojni holecistitis se najpogosteje razvije v prisotnosti kamnov v žolčniku. Žolčnik je povečan, napet, serozna membrana je zatemnjena, prekrita s fibrinskim plakom. V žolčniku najdemo gnojno vnetno tekočino, obarvano z žolčem, včasih zmešano s krvjo. Akutni gnojni holecistitis pogosto poteka kot vnetje pljuč. Stena mehurja je zgoščena, obstajajo področja nekroze in taljenja tkiva. Sluznica je polnokrvna, otečena, s krvavitvami, erozijami in razjedami. Včasih ima vnetje gnojno hemoragijo. Pogosto nastanejo abscesi, ki se odprejo bodisi v lumen mehurja z nastankom razjed, bodisi v trebušno votlino, nato pa se razvije peritonitis.

Za difteritični holecistitis je značilno nastajanje mrtvih točk na sluznici, ki je prekrita s fibrinom. So v obliki umazano-zelenih filmov, katerih zavračanje povzroča globoke razjede. Če se nekroza razširi na celotno debelino stene mehurja, se razvije gangrenski holecistitis. Pojavi se lahko tudi kot posledica primarne lezije krvnih žil, na primer pri hipertenziji in periarteritis nodosa.

Kataralni in gnojni kronični holecistitis:

Kronični holecistitis je lahko kataralni in gnojni. V kataralni obliki je stena žolčnika debela, gosta, sklerotična in sluznica je atrofirana. Gnojni holecistitis vključuje vse plasti stene žolčnika; nastajajo abscesi - viri novih poslabšanj kroničnega holecistitisa. Ko se bolezen ponovno pojavi, obstajajo številne krvne žile, ki hranijo steno žolčnika in njegov edem. Sluznica je odebeljena, z določenimi polipoznimi spremembami in nastankom razjed. Slednji, napolnjeni z granulacijami (vezivno tkivo), tvorijo brusne spremembe (deformacije). Včasih nastajajo konici s sosednjimi organi (periholecistitis).

Med perforacijo stene žolčnika se razvije difuzni žolčni peritonitis. Blokada cističnega kanala (kamen, tumor, itd.) Lahko povzroči edem žolčnika - napolnjen je z "belim žolčem" in napetim. Intenziviranje okužbe lahko povzroči empiem žolčnika. Dolgotrajno odkrivanje kamnov v žolčniku včasih vodi do stene; zaradi anatomske bližine z drugimi organi je možna penetracija (penetracija) v njih.

Tako nastajajo fistule s prečno debelo črevo, dvanajstnikom, želodcem, itd. Pri poslabšanju vnetnega procesa so možni subhepatični in podpredenični abscesi, komunikacija s prednjo trebušno steno pa lahko privede do zunanje žleze fistule.

Refluks (povratno vlečenje) žolča v kanale trebušne slinavke povzroča hude holecistopankreatitis - akutno hemoragično nekrozo trebušne slinavke, toksični edem tkiva, s kasnejšim prehodom na fibrozo. Okužba trebušne slinavke z limfnim tokom vodi do kroničnega pankreatitisa.

Klinična slika akutnega holecistitisa:

Klinične manifestacije akutnega holecistitisa, tako kalkulne kot ne-kalcijeve, so označene kot poslabšanje kroničnega holecistitisa, ki se včasih naenkrat pojavi v ozadju normalnega zdravja. Glavni simptom bolezni je bolečina, ki ima značaj jetrne (žolčne) kolike. Kolika se pojavi nenadoma v desnem hipohondriju, pogosto ponoči in je v naravi krč, s premikom na desni spodnji del hrbta, desno ramo in lopatico, desno polovico vratu in obraza. Bolečina je povezana s konvulzijskimi kontrakcijami mehurja, ki jih povzroča obstrukcija (blokada) cističnega kanala s kamnom, vnetje, spremembe v cikatriji, diskinezija vratu mehurja. Bolečine spremlja slabost in bruhanje, ki ne olajšata, včasih z upočasnjevanjem srčnega utripa in zvišanjem temperature. Bolečine so tako močne, da se bolniki omedlijo. Če se premaknete v levo polovico prsnega koša, lahko bolečine povzročijo aritmije (kolecistokardijev sindrom).

Napad bolečine s kolecistitisom lahko traja od nekaj ur do 1-2 tednov. Najprej so bolečine ostre, nato se njihova intenzivnost zmanjša, postanejo stalne in dolgočasne. V primeru akutnega holecistitisa v ozadju kroničnega holecistitisa lahko pred napadom bolečine več dni pride do občutka teže v zgornjem delu trebuha, slabosti in neugodja. Pred začetkom holecistitisa pride do napak v prehrani, fizične in čustvene preobremenitve.

Glede na naravo vnetnega procesa ima potek akutnega holecistitisa svoje značilnosti. Kataralni holecistitis se odlikuje po benignem poteku: bolečine hitro izginejo, temperatura se povrne v normalno stanje, splošno stanje se izloči. Lahko pa gre v gnojni holecistitis. Nato se temperatura dvigne na 38-39 ° C, pojavijo se šibkost in simptomi zastrupitve. Splošno stanje je hudo, boleče dolgotrajno. Najhujša oblika akutnega holecistitisa je gangrenozni holecistitis. Lokalna bolečina je lahko odsotna zaradi nekrotičnega procesa v steni žolčnika. Intoksikacija in peritonealni pojavi naraščata, hepatitis postaja vse ostrejši.

Trajanje akutnega holecistitisa je od 2-3 tednov do 2-3 mesecev. Obstajajo primeri atipičnega poteka, zlasti pri starejših ljudeh z akutnim kalculnim holecistitisom.

Otroci imajo običajno nekalculatni holecistitis. Opažajo se povečanja jeter, napenjanje in bolečine v trebuhu, simptomi draženja peritoneja, splošna zastrupitev.

Klinična slika kroničnega holecistitisa:

Grenkoba v ustih je eden od znakov začetne stopnje kroničnega holecistitisa; Obstaja tudi občutek neugodja in zmerne bolečine v desnem hipohondriju. Intenzivnost bolečine je odvisna od resnosti vnetnega procesa v žolčniku in spremljajoče diskinezije. Diskinezija hipotoničnega tipa daje bolečine konstantno in blago, z diskinezijo hipertonskega tipa pa je ostra bolečina paroksizmalne narave, ki spominja na žolčne kolike. Bolečine se premaknejo v desno ledveno območje, desno ramo in lopatico.

Obstajajo prebavne motnje (bruhanje, slabost, bruhanje). Telesna temperatura je povišana.
Kronični holecistitis se pojavi s periodičnimi poslabšanji in remisijami. Odvisno od značilnosti tečaja oddajajo skrito in ponavljajočo se obliko bolezni.

Diagnostika in diagnostika:

Akutni holecistitis:

Diagnozo postavimo na podlagi bolnikovih pritožb, inšpekcijskih podatkov in laboratorijskih testov. Hkrati se ugotavljajo pogoji (neaktivnost), ki predisponirajo za razvoj bolezni, podhranjenost, sočasne bolezni prebavil, dedno breme in nosečnost. Kadar je trebušna palpacija določena z lokalno bolečino v desnem hipohondru, pozitivni simptomi Kera (povečana bolečina pri palpaciji med vdihavanjem), Murphy (bolnik ne more globoko vdihniti zaradi bolečine, ko potaplja prste ob pregledu tik pod robom obrežnega loka). rahlo tapkanje po desni strani loka dlani vzdolž desnega obodnega loka), simptom phrenicus (bolečina pri pritiskanju na ključnico na vilici sternokleidomastoidne mišice) itd. Število levkocitov se poveča v krvi, povečuje se E. Od instrumentalnih metod pregleda se priporočata ultrazvočna diagnostika in računalniška tomografija.

Diferencialna diagnoza akutnega holecistitisa se izvaja z apendicitisom, perforirano duodenalno razjedo (peptični ulkus), desno stransko pljučnico, plevritisom, subfreničnim abscesom, miokardnim infarktom.

Kronični holecistitis:

Diagnozo postavimo na podlagi anketnih podatkov, klinične slike, laboratorijskih podatkov, rentgenskih in instrumentalnih metod. Pri kroničnem holecistitisu z bilestonom se žolč pregleda s kromatičnim frakcijskim duodenalnim sondiranjem. Določena je sočasna hipotonična ali hipertonična diskinezija.

Ena od zanesljivih metod preiskav je radiološka. Izvede se radiografski pregled desnega hipohondrija, pri katerem se lahko zaznajo sence radioaktivnih kamnov. Z ultrazvokom določimo stanje stene žolčnika, prisotnost kamnov v njem in kontraktilnost mehurja. Uporabljena je metoda raziskav radioizotopov, računalniška tomografija jeter, žolčnika in trebušne slinavke pri bolnikih z zlatenico. Bakteriološke preiskave za sejanje odvzemajo žolč iz različnih delov. Pri kroničnem holecistitisu so odkrili mešano kolibacilarno in koko mikrofloro. Ko se vnetni proces razvije v žolču, se zmanjša vsebnost holne kisline, bilirubina, lipoproteinskega kompleksa in spremeni indeks holetoholesterola. V krvi je rahla levkocitoza, povečana ESR. Če je trebušna slinavka vključena v vnetni proces, potem najdemo amilorejo, kreatorijo, steatorrheo.

Diferencialno diagnozo izvajamo s peptično razjedo, kroničnimi vnetnimi boleznimi sečil in debelega črevesa. Peroralna razjeda ima sezonsko poslabšanje, rentgenske in endoskopske preiskave pa dajejo drugačno sliko. Pri kroničnih boleznih sečil se bolečina prenaša v dimlje in perineum, opažajo se disurične motnje (motnje urina) in spremembe v urinu.

Zdravljenje gangrenoznega, flegmonosnega akutnega holecistitisa:

Bolnike z akutnim holecistitisom je treba hospitalizirati v kirurškem oddelku. Pri gangrenoznem in flegmonosnem holecistitisu, kot tudi pri peritonitisu, je potrebno hitro posredovanje. Pri katarilnem holecistitisu, ko je potek bolezni razmeroma blag, je indicirano konzervativno zdravljenje. V kateri koli obliki holecistitisa, počitka v postelji, lakote za 1-2 dni, nato pa varčna prehrana - 4-6-krat na dan v majhnih porcijah (kuhana riba in meso, ometa za parne proteine, kuhana zelenjava, nizko vsebnost maščobe, ovsena kaša ali ajdova kaša, decoctions divje vrtnice, črni ribez, sadni sokovi, kuhana jabolka itd.). Od zdravil, predpisanih antibiotiki širokega spektra, sulfonamidi, spazmolitiki, sedativi; s hudimi bolečinami naredijo perirefalično novokainsko blokado.

Če je bilo konzervativno zdravljenje neučinkovito in je v 20% primerov (V.I. Pod, itd.) Ne daje pozitivnega rezultata zdravljenja, se zateči k nujnemu kirurškemu posegu. Potrebo po nujnih operacijah narekujejo stopnja vnetnega procesa in njegova razširjenost, pa tudi prisotnost ovir za odtekanje žolča. Zamuda je poglobitev bolezni.

Pred operacijo se izvaja intenzivna priprava pacienta v smislu razstrupljanja in antibakterijske terapije z uvedbo antispastičnih sredstev, korekcijo vodne in elektrolitske uravnoteženosti ter preprečevanje holemične krvavitve. Anestezija - endotrahealna anestezija z mišičnimi relaksanti. Obseg delovanja - holecistektomija (odstranitev žolčnika) s celovito študijo žolčnih poti (holangiografija, holedohoskopija itd.). V resnem stanju pacienta, ko holecistektomije ni mogoče izvesti, se izvede holecistostomija ali holecistolitotomija.

Starejši bolniki predstavljajo 50% bolnikov z akutnim holecistitisom. Pogosteje se pojavljajo destruktivne oblike holecistitisa, ki se pojavljajo brez izrazitih kliničnih manifestacij. Zaradi visokega tveganja za operacijo v višini napada starejši pogosto vzamejo žolčnik. Po odstranitvi tekočine se v žolčnik vbrizgajo antibiotiki širokega spektra in kortikosteroidi. Pri holedoholitiaziji (zlasti v prisotnosti kamna v veliki duodenalni papili), ki jo zaplete z obstruktivno zlatenico, je indicirana endoskopska papilotomija. Prispeva k dekompresiji žolčevodov in sproščanju kamnov iz žolčevoda. Če kamni ostanejo v žolčniku ali žolčnem kanalu, potem po tem, ko se proces zniža, po 2-3 tednih, dokler bolnik ni odpuščen iz bolnišnice, ga operirajo zaradi kalkulnega holecistitisa ali pa se operacija opravi v "hladnem" obdobju po 4-6 mesecih; Ta pristop je zaželen za napoved.

Zdravljenje kroničnega nekalculatnega holecistitisa:

Kronični calculous holecistitis in zapletene oblike kroničnega nekalculatnega holecistitisa se zdravijo s kirurškim posegom. Konzervativno zdravljenje nekomplificiranega nekalculatnega holecistitisa. Konzervativno zdravljenje je namenjeno odpravljanju vnetnega procesa, boju proti zastojem žolča in žolčni diskineziji. Bolniki so 2-3 tedne predpisali zdravo prehrano, antibiotike in sulfa. Ko diskinezija hipotonično tipa prikazano holetsistokinetiki -. Magnezijevim sulfatom, Carlsbad sol, olivno olje, gipofizin, sorbitol, ksilitol, itd tipa diskinezija hipertenzija uporablja choleretic - Holagol, holosas, allohol in spazmolitikov - atropin, pripravki Belladonna, but shpu, platifilin, itd. Pri mešanih oblikah diskinezije se priporočajo choleretic izdelki rastlinskega izvora - decoction of corn silk, rosehip, itd; sedativi - baldrijana, maternice, broma.

Pri vključevanju v proces trebušne slinavke zdravljenje dopolnjujejo encimski pripravki. V prisotnosti alergijskih reakcij je predpisan difenhidramin, suprastin in drugi, imunska pomanjkljivost - levamisol. Duodenalni sondirni, tubularni cevki, alkalne mineralne vode (Essentuki št. 17, Arzni, Batalinskaya, itd.) So učinkoviti za diskinezijo hipotoničnega tipa; Essentuki št. 4, št. 20, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Zheleznovodskaya - z hipertenzivno diskinezijo. Predpisani so fizioterapevtski postopki - diatermija, UHF, ultrazvok, blato, ozoker, parafinski premazi na področju žolčnika, radonske in vodikove sulfidne kopeli. V remisiji se bolnikom predpisuje zdraviliško zdravljenje (Essentuki, Borjomi, Zheleznovodsk itd.). Zdravljenje kroničnega holecistitisa je dolgoročno in se izvaja pod zdravniškim nadzorom.

Preprečevanje je namenjeno ohranjanju prehrane in boju proti adinamiji in debelosti, zdravljenju bolezni trebušnih organov ter pravočasni popolni in učinkoviti obravnavi akutnega holecistitisa. Preprečevanje kroničnega holecistitisa temelji na življenjskem slogu: prehrani, boju proti debelosti in zaprtju, adinamiji in boleznih trebušnih organov.