Sindrom mehanske zlatenice je "optični" signal za nevarnost, eden od glavnih znakov obstrukcije ekstrahepatičnih žolčnih vodov različnih etiologij. Najpogosteje spremlja naslednje bolezni, ki zahtevajo diferencialno diagnozo: holedoholitijaza, pogosto z "udarjenim" kamnom velike duodenalne papile ali stenotičnim papilitisom; rak ekstrahepatičnih žolčnih poti (proksimalna lokalizacija, hepatoholedokus, distalni žolčnik); rak žolčnika s prehodom na ekstrahepatične žolčne kanale; rak velike duodenalne papile; rak glave trebušne slinavke; primarnega ali metastatskega raka jeter; parazitske bolezni jeter; stenotični holangitis, stenoza velike duodenalne papile.
Obstajata dve različici obstruktivne zlatenice: ponavljajoči se (običajno se pojavlja pri holedoholitiaziji, stenozi BDS, ciste v žolču) in postopno povečuje intenzivno zlatenico (bolj značilno za obturacijo kanalov, njihovo strikturo, kongenitalno atrezijo). Lahko se nadaljuje tudi brez holangitisa in s holangitisom.
Pri holedoholitiazi so bolniki jasno pokazali, da je v desni hipohondriji in epigastriju prišlo do intenzivnih paroksizmalnih bolečin, značilnega obsevanja desnega ramena, lopatice in videza ikteričnosti bele in kože.
Klinična slika raka biliopanokreatoduodenalnega območja je sestavljena iz simptomov, ki jih povzroča sam tumorski proces, in simptomov, ki so povezani s sekundarnimi učinki, ki jih povzroča anatomsko razmerje tumorja do izločilnih kanalov jeter, trebušne slinavke in dvanajstnika; V klinični sliki te skupine bolezni ločimo dve stopnji: pretekli in zlatenico. Najbolj značilni fizični znaki tumorjev so povečanje jeter in žolčnika, prisotnost otipljivega tumorja, ascites; pri tumorjih samo distalne ravni lokalizacije (tj. pod cističnim kanalom) se palpira povečan, neboleč žolčnik (Courvoisierjev simptom).
V laboratorijski študiji je pomanjkanje stercobilina (ali znatno zmanjšanje njegove ravni pri kvantitativni določitvi) v blatu in urobilinu v urinu, visoka bilirubinemija predvsem zaradi neposredne frakcije bilirubina, hiperholesterolemije; znatno povečanje serumske alkalne fosfataze, medtem ko se raven transaminaz in drugih serumskih encimov ne spremeni ali poveča zmerno, sprememba vzorcev usedlin. Vendar pa ti znaki, kot tudi odsotnost ali močno zmanjšanje izločanja radioaktivnega nalepke Bengal pink 131.1 v črevesje, kar kaže na prisotnost holestaze, ne razkrivajo njene intra- in ekstrahepatične narave ter etiologije obturacije.
Metode instrumentalne diagnostike: ultrazvočni pregled (ultrazvok); Endoskopske in rentgenske metode raziskav in njihova kombinacija: fibrogastroduodenoskopija (FGDS), laparoskopija, holangioskopija, laparoskopska holecistokolangiografija, transdermalna transhepatična holangiografija (HCHHG), endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija (RHPG)) relaksacijska duodenografija; študija radionuklidov; računalniška tomografija (CT); angiografija (AH).
Terapevtske in diagnostične taktike obstruktivne zlatenice tumorskega izvora
- glavna radikalna operacija pri pankreatoduodenalnem raku je pankreatoduodenalna resekcija (PDR). V predoperativni pripravi bolnikov z obstruktivno zlatenico tumorske geneze, ki je prva faza v dvostopenjskem izločanju obstruktivne zlatenice, prevladuje dekompresija žolčnika.
- vse vrste paliativnih operacij za odpravo zlatenice, odvisno od distalnega ali proksimalnega nivoja lokalizacije obstrukcije ekstrahepatičnega žolčevoda, so razdeljene v dve skupini:
- z neresektabilnimi tumorji z distalnim nivojem lokalizacije (rak distalnega žolčevoda, glavno duodenalno papilo in glavo glave trebušne slinavke) opravimo holecisto-anastomozo (operacija ND Monastyrsky);
- na proksimalni ravni lokalizacije tumorja, pri čemer se ohranja prehodnost distalnega žolčevoda, je operacija izbire recanalizacija enega od lobarnih jetrnih kanalov z vzpostavitvijo latentnega ("izgubljenega") ali preko transhepatičnega odvajanja.
Uporaba tehnik kemoterapije in sevanja lahko izboljša izid zdravljenja bolnikov s pankreatoduodenalnimi tumorji, ki so oteženi zaradi obstruktivne zlatenice.
Terapevtske in diagnostične taktike obstruktivne zlatenice, ki ni tumorskega izvora
- da bi dobili pravočasne in popolne informacije o naravi bolezni, vzrokih in stopnji obstrukcije žolčnih vodov, je treba z uporabo neinvazivnih raziskovalnih metod (ultrazvok, CT) oceniti stanje hepatobilarnih organov in pankreatoduodenalnih organov ter jih združiti z RCPG in po potrebi uporabite metode CHCHHG ali laparoskopsko holecistokolangiografijo in radioizotopne raziskovalne metode;
- taktika zdravljenja za zaplete kalcijevega holecistitisa z mehansko zlatenico mora biti v dveh korakih in je sestavljena iz:
a) v prvi fazi popolne eliminacije holestaze in holemije s pomočjo endoskopske papilfosinkterotomije in nazobilijske drenaže ali izvajanja perkutane transhepatične holangiostome in v nekaterih primerih kombinacije teh metod;
b) druga stopnja zdravljenja, ki se začne po dekompresiji žolčnih vodov in izločanju holemije, naj vključuje operacijo, katere obseg v primerih učinkovitosti endoskopskih in rentgenskih endobilijskih terapevtskih metod je običajno omejen na holecistektomijo;
- zaradi neučinkovitosti endoskopskih in rentgenskih endobiliarnih metod zdravljenja ali nezmožnosti njihove uporabe je treba bolnike z progresivno obstruktivno zlatenico operirati najkasneje v 3-5 dneh od trenutka hospitalizacije;
- pri operaciji na »višini« zlatenice je treba predoperativno diagnozo potrditi z rezultati intraoperativne holangiografije in zaznavanjem ekstrahepatičnih žolčnih vodov in, glede na ugotovljeno naravo bolezni, opraviti operacijo v obsegu ustrezne patologije. Ta supraduodenalna holedochotomija in transduodenalna papilosfinkterotomija, ki ju je treba dati prednost v primeru kosti in cicatricialne stenoze velike duodenalne papile, je treba zaključiti z odcejanjem žolčnih poti skozi panj cističnega kanala (po Holsted, Pikovsky ali Keru, A.V. Supraduodenalno holedokoduodenostomijo je treba uporabljati za večkratno holedoholitiazo in podaljšano strikturo distalnega žolčevoda;
- v primeru mehanske zlatenice, ki se je razvila v ozadju akutnega holecistitisa, je treba pri zdravljenju določiti naravo vnetja žolčnika, resnost gnojne zastrupitve in stopnjo širjenja peritonitisa. S klinično sliko gangrenoznega holecistitisa in razširjenega peritonitisa so bolniki izpostavljeni nujnim kirurškim posegom, pri katerem se količina intervencij na žolčnem traktu določi glede na rezultate intraoperativne holangiografije. Pri bolnikih s kataralnimi in flegmonosnimi oblikami akutnega holecistitisa, ki se pojavijo brez peritonitisa, je mogoče vnetni proces razbremeniti z laparoskopsko holecistostomijo in po 1-2 dneh endoskopsko papilotomijo ali nazobilijsko drenažo. Pri teh oblikah akutnega holecistitisa pri bolnikih z velikim operativnim tveganjem so lahko endoskopski terapevtski ukrepi alternativa kirurškim posegom;
- prisotnost divertikul v predelu glavne papile dvanajstnika, ki krši prehodnost distalnega žolčevoda, narekuje nujnost uvedbe supraduodenalne holedokompleksne anastomoze;
- adenom in polipi regije velike duodenalne papile je treba odstraniti med papilosfinkterotomijo ali s papillektomijo s šivanjem ustov žolčnika in kanala trebušne slinavke v črevesno steno;
- Kirurško zdravljenje ciste hepatoholedokusa ali multiplih cističnih ekspanzij intrahepatičnih žolčnih poti (Carolijeva bolezen) zahteva individualni pristop v vsakem posameznem primeru in ga je treba izvajati v specializiranih oddelkih; holedokocistodigestna anastomoza se izvaja pogosteje po izrezovanju prostih mest stene ciste v kombinaciji s papilfosinkterotomijo; v primeru popolne ekscizije hepatohoidne ciste je bolj primerno zapustiti del stene z usti dotočnih lobarnih kanalov, da bi se izognili kasnejšim brazgotinam biliodigestnih fistul majhnega premera;
- pri bolnikih z strikturnimi strikturami in zunanjimi fistulami žolčnih poti so glavni vrsti korektivnih posegov rekonstruktivno-obnovitvene operacije, od katerih se najboljši rezultati dosežejo z uporabo široke (2-2,5 cm premera) biliodigestivne anastomoze z malo spremenjenimi stenami žolčnih vodov; ko med infiltracijskimi spremembami okoli proksimalnega fistulnega prehoda ni mogoče ustvariti široke anastomoze, se zatečejo k ustvarjanju biliodigestivne anastomoze na drenaži okvirja. Najbolj ugodni pogoji za korekcijo striktur in fistul žolčnih vodov padejo na 3-6. Mesec od trenutka njihovega nastanka. Časovni okvir drenaže okvirja v območju nastale fistule ali rekanaliziranega strikture mora biti vsaj 2-2,5 leta;
- Plastična operacija za strikturo hepatoholedokusa je najbolj popolna metoda korekcije, vendar so pogoji za izvajanje takšnih posegov redki; možne so z neraztegnjeno strikturo (0,5-1 cm), glede na premer zgornjih in spodnjih žolčnih vodov in odsotnost izrazitih brazno specifičnih in vnetnih sprememb v okoliških tkivih.
Kaj je mehanska zlatenica in metode obravnave
Razlogi
Mnogi so se spraševali, zakaj se pojavi mehanska zlatenica.
Najpogostejši vzroki te bolezni pri novorojenčkih in odraslih so:
- Tumorji raka. Patogeneza zlatenice je določena v naslednjih primerih:
- pri raku žolčnika, njegovih kanalih in načinih;
- pri raku jeter z metastazami;
- rak trebušne slinavke;
- z rakom želodca lokalne oblike.
V primeru raka organa je postavljena diagnoza obstruktivne zlatenice tumorskega izvora.
- Nastajanje kamnov v žolčniku. Lahko se oblikujejo tako v samem organu kot v žolčnih vodih. Zato kamni predstavljajo močno oviro za normalen pretok žolča. Poškodujejo stene izločilnega trakta in tvorijo brazgotine. Ta razlog ni tipičen za novorojenčke.
- Pankreatitis. To je lahko vzrok za mehansko zlatenico, ki je njena psevdotumorna oblika, ko je patogeneza bolezni v vnetju glave trebušne slinavke in njeno močno povečanje volumna. Posledica tega je obstrukcija glave organa do normalnega pretoka žolča.
- Degenerativne spremembe in vnetje velike duodenalne papile. To patologijo najdemo tako pri odraslih kot pri novorojenčkih.
- Prirojene patologije žolčnih vodov. Strokovnjaki se pogosto srečujejo s to težavo pri novorojenčkih.
- Tumor Klatskina.
- Bolezni v vratih jeter.
- Sindrom Mirritzi.
- Otekanje trebušne slinavke.
- Cholangitis
- Tumorji glave trebušne slinavke. Lahko se pojavi zaradi okvare telesa tako pri odraslih kot pri novorojenčkih.
Simptomi
Klinična slika bolezni je odvisna od patogeneze in vzrokov zlatenice.
- Obarvanost kože, bele in sluznice v rumeni barvi. Ta simptom je značilen za odrasle in novorojenčke, lahko se pojavi nenadoma ali postopoma. Po določenem času se zlatenica znova zmanjša in ponovno poveča, včasih pa traja tudi dolgo.
- Pruritus Njegova patogeneza je kopičenje v koži žolčnih pigmentov. Pogosto se ta simptom ponoči povečuje.
- Povečanje telesne temperature do febrilnih enot. Ta simptom kaže na vnetni proces, ki je prisoten v telesu. Lahko kaže na degenerativne spremembe v žolčniku in povečano glavo trebušne slinavke.
- Urin je pobarvan v svetlo bogato barvo, ki spominja na pivo. Stol postane veliko lažji in skoraj brezbarven. Takšni znaki so značilni za novorojenčke in odrasle.
- Pogosti spremljajoči simptom je bolečina v desnem hipohondriju. Praviloma je značilna za holelitiazo in jo predstavljajo ostri krči. V primeru povečanja glave trebušne slinavke je bolečina lahko skodle.
- Dispeptične motnje. Pri pankreatitisu, povečani glavi trebušne slinavke in vnetnih boleznih prebavnega sistema lahko spremljajo zlatenico. So podobni simptomi, kot so driska in napihnjenost, vendar ne zaradi povečane tvorbe plina, ampak zaradi kopičenja tekočine.
- Čustvena izčrpanost, zmanjšana zmogljivost, utrujenost.
- Zmanjšana telesna teža na ozadju zmanjšanega apetita.
- Simptom Courvoisier. To je pomembno povečanje velikosti žolčnika.
Diagnostika
Diagnoza je namenjena ugotavljanju vzroka bolezni in vključuje:
- Vizualni pregled, palpacija in tolkanje trebušne stene pri novorojenčkih in odraslih. Ta metoda diagnoze se izvaja za določitev povečanja jeter, trebušne slinavke in glave, žolčnika. To je ena od metod diferencialne diagnoze. Palpacija je lahko simptom Kurvoisa. Označuje bolečino in vnetje žolčnika. Uporabite metode Ortnerja in Murphyja, ki razkrivajo nežnost jeter.
- Strokovnjaki za posvetovanje. V nekaterih primerih je za potrditev diferencialne diagnoze morda treba pregledati novorojenčke in odrasle z naslednjimi specialisti:
- kirurg;
- endokrinolog;
- urolog;
- nephrogus
Po diferencialni diagnozi se pacienta pošlje na strojne, instrumentalne in laboratorijske raziskovalne metode.
- Krvni testi. Za mehansko zlatenico pri novorojenčkih je značilno povečanje bilirubina in alkalne fosfataze v biokemičnem krvnem testu. Isti znak je značilen za vse starostne skupine.
Krvni test je nujna diagnostična metoda, saj z njim lahko že opravite predhodno diagnozo in izberete smer nadaljnjih raziskav. Biokemijska analiza krvi lahko razkrije raven AST in ALT. V primeru patoloških sprememb v jetrih bodo ti encimi okrepljeni.
Popolna krvna slika razkriva prisotnost patološkega vnetnega procesa v telesu in možno izgubo krvi. To se kaže v ravni rdečih krvnih celic in hemoglobina.
Določanje glukoze v krvi lahko razkrije patološke spremembe v trebušni slinavki in razvoj sladkorne bolezni. Vse krvne preiskave so strogo na prazen želodec.
Zdravljenje
Izbira terapije obstruktivne zlatenice je odvisna od vzroka vzroka, razvoja in poteka bolezni. Praviloma ga izvaja več specialistov v bolnišnici. Zdravljenje temelji na diferencialni diagnozi in strojni raziskavi telesa.
Zdravljenje z zdravili
Namenjen je odstranjevanju akutnih simptomov in vključuje:
- Protivnetna zdravila. Njihova uporaba je primerna, kadar zlatenico povzročajo motnje v žolčniku, trebušni slinavki, v primeru tumorja ter otekanje glave in drugih prebavnih organov. Zdravila je mogoče predpisati v obliki tablet in v obliki injekcij in kapalke.
- Antibakterijsko zdravljenje. Uporablja se, ko so v telesu in v krvi najdene bakterije, ki povzročajo vnetne in degenerativne spremembe.
- Antihelminthic zdravljenje. Primerna je, če obstrukcija žolčevodov zaradi prisotnosti parazitov v telesu.
- Encimska in nadomestna terapija. Izvede se v primeru okvare trebušne slinavke s pankreatitisom in patologijo glave organa.
- Odstranitev zastrupitve. To je indicirano v primeru obstoječih simptomov. Če želite to narediti, uporabite rešitev Gemodez sledi uvedbo diuretikov. Zdravljenje se izvaja za čiščenje krvi.
- Vitaminska terapija.
- Za obnovitev delovanja jeter se uporablja Essentiale. Zdravilo se daje intravensko pod strogim nadzorom zdravstvenega osebja.
- Sredstva proti bolečinam in spazmolitiki. Uporabljajo se za lajšanje bolečin in lajšanje krčev gladkih mišic (No-spa).
- Terapija razstrupljanja. Primerna v primerih, ko je obstruktivna zlatenica posledica holangitisa. Uporabljeno zdravilo Vibramitsin.
- Antihistaminiki. Uporablja se pri hudem srbenju.
Operativno posredovanje
Kirurško zdravljenje je v večini primerov indicirano. Njegov namen je odpraviti vzroke zlatenice in vključuje:
- Obnova prehodnosti žolčnih vodov. Tu govorimo o odstranitvi kamnov, polipov, cist, glave trebušne slinavke in različnih tumorjev. Za patologijo žolčnih poti pri novorojenčkih je indicirana nujna operacija.
- Zmanjšanje obremenitve na stenah žolčnika in njegovih kanalov. Izvaja se na naslednje načine:
- odvajanje drenaže žolčnika za izločanje;
- drenaža kanala žolčnika;
- bougienage žolčevoda.
- Obnova normalnega delovanja žolčnika in njegovih kanalov. Lahko se izvede z nastavitvijo sonde na področju žolčevodov.
- Ko se odkrijejo patologije dvanajstnika, se opravi papilosfinketerotomija. To je endoskopski kirurški poseg, v katerem je zarezan njegov zoženi del.
- Litotripsija z endoskopom. Izvaja se z namenom drobljenja ali popolne odstranitve obstoječih kamnov.
- Protetika odtoka žolča. To zdravljenje je indicirano za nastanek tumorja ali deformacijo žolčnika v žolčnem traktu.
- Cholecystectomy. To izrezovanje celotnega žolčnika s kamni.
- Kadar obstruktivno zlatenico povzročijo maligne novotvorbe, se izvede popolna resekcija prizadetega organa skupaj z bližnjimi bezgavkami. Pri raku glave trebušne slinavke nastane njegova ekscizija.
- Podporna terapija Uporablja se v izjemno težkih primerih, ko bolnik ne deluje. Njegovo bistvo je ustvariti umetne poti za pretok žolča.
- Pravilna prehrana. To je potrebno za odstranitev odvečne obremenitve iz jeter. Obroki vključujejo uživanje ogljikovih hidratov v obliki sladkega kompota ali čaja, velike količine tekočine in živil, bogatih z rastlinskimi vlakni. Maščobne, ocvrte in prekajene jedi so izključene. Svežo zelenjavo in sadje lahko zaužijete kar želite. Hrana je namenjena za kemične in mehanske schazhenie prebavnih organov.
Obstruktivna zlatenica je izredno nevarna bolezen in pogosto pomeni resno motnjo v delovanju organa ali celotnega organizma. Če pride do bolezni, je nujno potrebno posvetovanje s strokovnjakom. Pogosto je prognoza in izid bolezni odvisna od pravočasnosti zagotovljene pomoči.
Mehanska zlatenica tumorske geneze
Pomemben sestavni del zdravljenja bolnikov z obstruktivno zlatenico tumorske geneze je izsuševanje perkutanih transhepatičnih endobilijskih intervencij (CERV) pod ultrazvokom in fluoroskopsko kontrolo. Kompleks uporabljenih minimalno invazivnih tehnik, v primerjavi s tradicionalnimi kirurškimi metodami, omogoča reševanje široke palete terapevtskih in diagnostičnih problemov z relativno majhno travmo in majhnim številom zapletov. Naravna raznolikost kliničnih situacij, ki vodijo v nastanek in razvoj sindroma obstruktivne zlatenice v onkološki praksi, določa indikacije za izvajanje CERV v različnih variantah in z različnimi cilji. Vodilne klinične ustanove so zbrale široke izkušnje s transdermalnimi transhepatičnimi endobiliarnimi intervencijami pod ultrazvokom in fluoroskopsko kontrolo, uporabili so jih v klinični praksi in do neke mere postali rutinski [2].
Zapleti po perkutani endobiliarni drenaži z obstruktivno zlatenico, po mnenju različnih avtorjev, so opisani pri 2,4–32,7% bolnikov in od 0,4 do 13,8% umrlih [4, 6, 9]. Tako velike razlike v indeksih neposrednih rezultatov CHEVEV pod ultrazvokom in fluoroskopsko kontrolo kažejo na odsotnost enotnega pristopa k taktičnim in tehničnim vidikom teh posegov in potrebo po razvoju standardiziranih indikacij za uporabo specifičnih minimalno invazivnih tehnik. Smiselno je ugotoviti njihove prednosti in slabosti pri različnih vrstah holestaze in lokalizaciji obstrukcije v žolčnem traktu [3].
Material in metode
Operacije antegradne perkutane transhepatične žolče v Onkološkem raziskovalnem inštitutu v Rostovu se izvajajo od leta 2004. Praktično, od začetka uporabe CERE pod ultrazvočno in fluoroskopsko kontrolo med obstruktivno zlatenico tumorske geneze, so bile izvedene študije za optimizacijo tehnike CER in določitev racionalnih shem za predoperativno pripravo in pooperativno zdravljenje bolnikov [7]. V obdobju 2008–2016 je bilo na oddelku abdominalne onkologije št. 1 Rostovskega raziskovalnega onkološkega inštituta opravljenih 1477 antegradnih žolčnih odtegnitvenih operacij, med katerimi je bila v letu 1094 izvedena zunanja perkutana perhepatična holangiostomija (CCPD), v 383 bolnikih pa je bila izvedena stenting žolčnih kanalov. Pri 369 bolnikih je bil SCF izveden kot druga faza zdravljenja sindroma obstruktivne zlatenice, pri 14 bolnikih je bilo hkratno izvedeno stentiranje žolčnih kanalov.
V 95,2% primerov (pri 1041 bolnikih) je bila izvedena zunanja perkutana perhepatična holangiostomija za maligne tumorje, ki jih je povzročila mehanska zlatenica. V tej skupini bolnikov je 742 (71,3%) bolnikov imelo tumor periampularnega območja (glava trebušne slinavke, velika dvanajstna papila, distalni žolčnik, dvanajsternik), 134 (12,9%) raka jeter in proksimalnih žolčnih vodov., 165 (15,9%) - napredovanje malignih novotvorb drugih mest, predvsem raka želodca, debelega črevesa in danke, manifestirane ali tumorske infiltracije elementov hepatoduodenalnega ligamenta ali metastatske lezije bezgavk "vrat" jeter. Perkutana transhepatična holangiostomija za maligne tumorje je bila prva faza kirurškega zdravljenja v 819 (78,7%) primerih vseh opažanj.
Kasneje je v drugi fazi zdravljenja 369 bolnikov opravilo stentiranje žolčnih vodov, 242 bolnikov je imelo gastropancreatoduodenalne resekcije, v 208 biliodigestnih in (ali) gastroenteroanastomozah. V seriji opazovanj, istočasno z nastankom obvodne gastroenteroanastomoze, je bil namesto formiranja biliodigestivne anastomoze intraoperativno ali po 7–10 dneh izveden stenting žolčnih vodov. po "odprti" operaciji. Pri bolnikih z napredovalnimi in metastatskimi malignimi tumorji je bila izvedba CCA edini kirurški poseg v 238 (22,9%) primerih.
Pri vseh bolnikih, ki so bili podvrženi stentiranju žolčnika, je bil maligni tumor morfološko potrjen v 100% primerov. Najpogosteje so v 307 primerih, ki so predstavljali 80,6% vseh opravljenih FGM, odkrili maligne tumorje trebušne slinavke in druge anatomske oblike periampularnega območja, pri 25 (6,6%) primerih raka jeter in proksimalnih žolčnih vodov. Napredovanje drugih lokalizacijskih rakov je bila indikacija za pojav FGM pri 51 (13,4%) bolnikih (Tabela 1).
Vrste uporabljenih perkutanih transhepatičnih endobilijskih intervencij pri malignih tumorjih
Patološki proces, ki vodi do razvoja sindroma obstruktivne zlatenice
Perkutana transhepatična holangiostomija
Biliarna stenting
ChCHS je bila prva faza zdravljenja
ChCHS je bil edino zdravljenje
Je bila druga stopnja zdravljenja
Periampularni tumor (glava trebušne slinavke, velika dvanajstna papila, distalni žolčnik, dvanajsternik)
Rak jeter in proksimalnega žolčnega kanala
Napredovanje malignih tumorjev na drugih mestih (želodec, debelo črevo in danka, mlečna žleza, pljuča)
Rezultati
Tehnično uspešno izvedemo zunanjo perkutano transhepatično holangiostomijo pod ultrazvokom in fluoroskopsko kontrolo pri vseh bolnikih. Pri 7 (0,6%) bolnikih so se pojavile komplikacije CHChs, od katerih so bile 4 neposredno povezane z manipulacijo, v 3 primerih je bila ugotovljena žolčna "puščanje", v 1 primeru je prišlo do travmatične poškodbe okroglega ligamenta jeter z intraabdominalno krvavitvijo. Pri 2 bolnikih je bila potrebna laparotomija; v enem primeru je bila krvavitev ustavljena z utripanjem ligamenta jeter, v drugem pa je bila izvedena rehabilitacija in drenaža trebušne votline. Pri 3 bolnikih z erozivnimi lezijami sluznice želodca, duodenalnega ulkusa in proksimalnega jejunuma so se v ozadju izrazitih kršitev sistema strjevanja krvi opazili razvoj intenzivnih gastrointestinalnih krvavitev. Pri dveh od njih je bila krvavitev ustavljena konzervativno. Pri 1 bolniku je po opravljenem CCPD obilno krvavitev v lumen gastrointestinalnega trakta povzročila smrt zaradi prirojene žilne angiodisplazije tankega črevesa.
Pri 26 bolnikih so opazili zaplete pri stentiranju žolčnih vodov, ki so znašali 6,8%. Najpogostejši je bil akutni pooperativni pankreatitis, ki se je razvil pri 15 bolnikih. Pri 10 bolnikih z visokim deležem hiperbilirubinemije so opazili znake odpovedi jeter na ravni jetrne kome v II. Po stentiranju žolčevoda je umrl 1 bolnik, ki je imel rak glave trebušne slinavke IV in več kostnih metastaz. Smrt je nastala zaradi obsežnih gastrointestinalnih krvavitev na podlagi akutnih erozijskih in ulceroznih lezij v želodcu in izredno izrazite koagulacije, hipokagulacije. Skupno je po opravljenih transdermalnih transhepatičnih endobilijskih intervencijah pod ultrazvočno in fluoroskopsko kontrolo umrlo 2 bolnika (tabela 2). Skupna pooperativna umrljivost po CHEV je bila 0,14%.
Zapleti po minimalno invazivnih perkutanih transhepatičnih endobilijskih intervencijah
Perkutana transhepatična holangiostomija (n = 1094)
Stentiranje žolčnih vodov (n = 381)
Akutne gastrointestinalne krvavitve
Pogovor
Trenutno so perkutane transhepatične endobiliarne intervencije pod ultrazvokom in fluoroskopsko kontrolo postale ena najbolj razširjenih minimalno invazivnih kirurških posegov pri zdravljenju bolnikov z obstruktivno zlatenico tumorskega izvora. To je olajšano z nenehnim razvojem vseh komponent, ki zagotavljajo sposobnost, ustreznost in uspešnost zagotavljanja diagnostične in terapevtske pomoči bolnikom v tej kategoriji.
Najpomembnejši dejavnik pri zmanjševanju števila zapletov v CHEVA je tehnični vidik njihovega izvajanja [1, 3, 4]. 100% uspeh ChChS v našem materialu povezujemo z uporabo dostopa na desno vzdolž srednje aksilarne linije v VI., VII. Ali VIII. Medrebrnem prostoru na Seldingerju. S tem dostopom je vektor "napadnega kota" med vbodom usmerjen vzporedno ("na poti") do desnega lobarnega žilnega kanala. Eden od možnih zapletov uporabe takšne tehnike za perkutano punkcijo žolčnih vodov je včasih prehod igle za ubod skozi spodnji rob desnega plevralnega sinusa, kar je polno razvoja specifičnih zapletov. V našem materialu nismo opazili poškodbe pljuč, hemo- ali biliotoraksa, redko pa manjši pnevmotoraks, ki je nastal zaradi manipulacij, ni zahteval nobenega popravka in nismo menili, da je to zaplet.
Širitev arsenala tehnik CHEVA je neločljivo povezana z ustvarjanjem posebnih orodij v kombinaciji z uporabo novih materialov za njegovo izdelavo. Zato menimo, da je uporaba 9 Fr in 12 Fr LLC MIT katetra namesto plastičnega ali poliuretanskega katetra v perkutanem drenažnem sistemu CPD 8.5 Fr in 10.2 Fr Dawson-Mueller drenažnega katetra namesto plastičnega ali poliuretanskega katetra. Ta drenažni sistem ima gladko hidrofilno prevleko in se izvaja v skupni žolčevod z minimalnimi poškodbami kapsule in parenhima jeter ter sten žolčnih vodov. Drenažna cev ima dober notranji lumen in podpira pretok žolča. Odpornost na prelom in robustna blokirna naprava za pritrditev drenaže v žolčevodu povečata udobje bolnika.
Uporaba novih materialov je privedla do korekcije pogledov na taktiko obvladovanja bolnikov z obstrukcijo tumorja žolčnih vodov. Šteje se, da je, če je nemogoče izvesti radikalno operacijo in je pričakovana življenjska doba krajša od 3–4 mesecev, priporočljivo opraviti stentiranje žolčnih poti po CCAF z uporabo oblikovanega drenažnega kanala. Za daljša obdobja pričakovane življenjske dobe se pokaže odprta kirurška intervencija z nastankom biliodigestivne anastomoze, najpogosteje hepaticoenteroanastomoza na zanki črevesja, izolirana po Ru [10]. Po našem mnenju je takšen pristop povsem upravičen v primerih uporabe plastičnih stentov (uporabili smo "Plastične 12 stentov s stranskimi luknjami" MIT LLC). V obdobju uporabe takšnih stentov je bilo razmerje med številom bolnikov, ki so bili izpostavljeni stentingu, in tvorbo obvodnih anastomov 1,0: 1,6 (130 stentov, 204 obvodne anastomoze). Ko smo ga uporabili v kasnejših samopovzročenih nikeljid-titanovih stentih s termalnim spominom »Hanarosten«, smo opazili izboljšanje kakovosti življenja bolnikov po endoprotetiki z zmanjšanjem števila zapletov, predvsem holangitisa, ter zmanjšanjem bolečinskega sindroma zaradi odsotnosti ekstrahepatičnih struktur na koži in v subdafragmatskem prostoru. Notranji premer drenaže je 8 mm, zaradi česar je možno v celotnem času, ko je takšen stent v žolčnem kanalu, zanesljivo žolčati. V primeru gostih in obsežnih tumorjev (še posebej pogosto v glavi trebušne slinavke) in nezadostne ekspanzije endoproteze (manj kot 50% premera) smo po kontrolni holangiografiji uporabili balon choledoch. Opazili smo številne bolnike z uveljavljenimi stentovi za nikeljid-titan 14–18 mesecev. brez kakršnihkoli zapletov iz endoproteze. V zvezi s tem je trenutno edina indikacija prisotnosti duodenalne stenoze ali veliko tveganje za njen pojav kot absolutna indikacija za nastanek različnih obvodnih anastomov. Po začetku uporabe drenaže s spominom oblike je bilo razmerje med številom pacientov, ki so bili podvrženi tvorbi obvodnih bioiodigestnih anastomoz in stentiranja 1: 4,9 (52 primerov obvodnih anastomoz in 253 primerov obstruktivne ulkusne bolezni).
Ni dvoma, da so taktični pristopi k uporabi perkutanih transhepatičnih endobilijskih intervencij pod ultrazvokom in fluoroskopsko kontrolo pri zdravljenju obstruktivne zlatenice tumorja in ne-tumorske geneze različni [8]. Vendar pa je po našem mnenju treba razlikovati med drugim tudi algoritme za obvladovanje bolnikov, ki lahko kasneje opravijo radikalno kirurško intervencijo in bolnike z neoperabilnimi oblikami tumorja. Tako smo v naši praksi ChChS redko uporabljali ločeno drenažo lobarnih žolčnih vodov (ne več kot 12 primerov s Klatskinovim tumorjem). V teh primerih je bil postopek izveden hkrati ali v intervalu 4–7 dni. med eno hospitalizacijo. Ločeno drenažo manjših (segmentnih in subsegmentalnih) žolčnih vodov z več katetri (več kot 2) z razširjenim tumorskim blokom v "vratih" jeter ali več lezij se šteje za neprimernega. Po našem mnenju se v teh primerih tveganje zapletov manipulacije dramatično poveča, medtem ko je učinek drenaže kanalov zaradi hitrega napredovanja tumorja zelo kratkoročen in ne vpliva na trajanje in kakovost življenja.
V analiziranem obdobju smo v naši praksi samo enkrat uporabili perkutano punkcijo žolčnika. To je posledica dejstva, da imajo takšne manipulacije, ki so enostavnejše v tehniki izvedbe, več pomanjkljivosti. Najpomembnejši so pogoste edemi žolčevoda po manipulaciji, velika verjetnost zaprtja žolčnika, ko se tumor širi na hepatoduodenalni ligament in nezmožnost stenta žolčnih vodov po predhodno vzpostavljeni drenaži. Pomembno je tudi, da je bilo po naših prejšnjih opažanjih pri perkutani punkciji žolčnika pogosto opazen bolečinski sindrom.
Preprečevanje zapletov pri izvajanju CHEVA pri bolnikih z obstruktivno zlatenico, zlasti tumorskega izvora, je neločljivo povezano s potrebo po korekciji endogene toksikoze, jetrne insuficience in motenj sistema strjevanja krvi [3, 5, 6]. Po našem mnenju bolniki s kazalniki mednarodnega normaliziranega razmerja, ki je večji od 2, in protrombinskega indeksa manj kot 40% potrebujejo intenzivno predoperativno pripravo 5-7 dni. za korekcijo hipokagulacije.
Vsi bolniki z začetno hiperbilirubinemijo več kot 300 µmol / l prvega dne po zunanji perkutani transhepatični holangiostomi so bili podvrženi gravitacijski terapevtski izmenjavi plazme. Nekateri od njih so zahtevali izvedbo 2 in 3 postopkov plazmafereze za popravek odpovedi jeter z intervalom 3-4 dni. Načrtovani plazmaferezo so izvajali tudi pri vseh bolnikih, ki naj bi v prihodnosti izvedli radikalno operacijo. Po naših podatkih je to omogočilo normalizacijo indeksov homeostaze za 2-3 tedne. hitreje kot pri tradicionalni infuzijski terapiji, kar zmanjšuje verjetnost napredovanja tumorja.
Skoraj vsi bolniki, ki so bili podvrženi stentiranju z žolčem, so imeli hiperamilazemijo. Povišane vrednosti α-amilaze v krvi so bile izrazitejše in so bile opazne dlje časa z uporabo samodejnega razpakiranja nikelj-titanovih stentov. Skoraj vsi primeri akutnega pooperativnega pankreatitisa, opaženi v pooperativnem obdobju, so pripadali začetni fazi uporabe takšnih endoprotezov za FSC. Kasneje je bilo pri vseh bolnikih, ki so bili podvrženi stentiranju z žolčnikom, sandostatin ali njegovi analogi, kot tudi inhibitorji proteinaz, nujno vključeni v pooperativni režim zdravljenja. Sandostatin je bil uporabljen 0,1 mg subkutano 3-krat na dan, s povišanjem ravni a-amilaze v krvi nad 300 U / l, kot tudi pri balonih iz plastike holedoch, pri čemer se je enkratni odmerek sandostatina povečal na 0,3 mg. Ta terapija je bila izvedena 3-4 dni, med katerim je prišlo do popolne razporeditve stenta.
Da bi preprečili obstrukcijo lumena stenta s strdki žolča in kristalov žolčne kisline zaradi blata žolča, so vsi bolniki z ugotovljenimi endoprotezami dobili vseživljenjske pripravke ursodeoksiholne kisline po 250 mg 1-krat na dan.
Zaključek
Trenutno je izvajanje perkutanih transhepatičnih endobilijskih intervencij pod ultrazvokom in fluoroskopsko kontrolo učinkovit in najpogostejši način zdravljenja bolnikov z obstruktivno zlatenico.
Stalno izboljševanje posebnih orodij in uporaba novih materialov za endobiliarne katetre in stente je povzročilo perkutane transhepatične žolčne dekompresijske metode, zlasti pri malignih tumorjih, z relativno nizko stopnjo zapletov in smrtnosti.
Najbolj učinkovita je uporaba sodobnih visokotehnoloških materialov in orodij za CSE v velikih specializiranih klinikah.
Analiza zbranih kliničnih izkušenj pri zdravljenju bolnikov z obstruktivno zlatenico tumorske geneze z metodami CCEP omogoča pravočasno izvedbo potrebnih korekcij taktičnih pristopov in postoperacijskih shem bolnišničnega zdravljenja za izboljšanje takojšnjih rezultatov njihovega zdravljenja.
Mehanska zlatenica
Mehanska zlatenica je klinični sindrom, ki se pojavi zaradi kršitve iztoka žolča po žolčniku v dvanajsternik in se kaže z obarvanjem kože in sluznic z zlatenico, bolečinami v desnem hipohondru, temnim urinom, akolohičnimi blatom in povečanjem koncentracije bilirubina v krvnem serumu.
Najpogosteje se obstruktivna zlatenica razvije kot zaplet žolčnih kamnov, lahko pa je tudi posledica drugih patologij organov prebavnega trakta. Če je zagotovljena nepravočasna zdravstvena oskrba, lahko to stanje povzroči razvoj jetrne odpovedi in povzroči smrtni izid.
Vzroki obstruktivne zlatenice
Neposredni vzrok obstruktivne zlatenice je obstrukcija (blokada) žolčnika. Lahko je delna ali popolna, kar določa resnost kliničnih manifestacij sindroma.
Obstruktivna zlatenica je lahko posledica naslednjih bolezni:
- holecistitis;
- holangitis;
- ciste žolčevoda;
- žolčnih kamnov;
- strikture ali brazgotine žolčevodov;
- hepatitis, ciroza jeter;
- pankreatitis;
- tumorji jeter, dvanajstnika, želodca ali trebušne slinavke;
- parazitske invazije;
- mirizzi sindrom;
- povečane bezgavke v portalni razpoki;
- operacijo na žolčnem traktu.
Patološki mehanizem razvoja obstruktivne zlatenice je zapleten. V večini primerov temelji na vnetnem procesu, ki vpliva na žolčnik. V ozadju vnetja se pojavi edem in odebelitev sluznice kanalov, kar vodi do zmanjšanja njihovega očistka. Sam po sebi ta proces krši prehod žolča. Če v tem trenutku celo majhen kamenček vstopi v kanal, lahko odtekanje žolča po njem celo popolnoma preneha. Z akumulacijo in stagnacijo v žolčnem traktu žolč prispeva k njihovi razširitvi, uničenju hepatocitov, vstopu bilirubina in žolčnih kislin v sistemski krvni obtok. Bilirubin iz žolčevoda, ki prodira v kri, ni povezan z beljakovinami - to pojasnjuje njegovo visoko toksičnost za celice in tkiva v telesu.
Prekinitev žolčnih kislin v črevesju krši absorpcijo maščob in maščobnih topnih vitaminov (K, D, A, E). Posledično je moten proces strjevanja krvi, razvije se hipoprotrombinemija.
Dolgotrajno zastajanje žolča v intrahepatičnih kanalih prispeva k izrazitemu uničenju hepatocitov, kar postopoma vodi do nastanka odpovedi jeter.
Dejavniki, ki povečujejo tveganje za obstruktivno zlatenico, so:
- ostra izguba teže ali, nasprotno, debelost;
- okužbe jeter in trebušne slinavke;
- kirurške posege na jetrih in žolčnem traktu;
- poškodbe desnega zgornjega kvadranta trebuha.
Simptomi obstruktivne zlatenice
Akutni začetek je redka, najpogosteje pa se klinična slika razvija postopoma. Pred simptomi obstruktivne zlatenice je običajno vnetje žolčevodov, simptomi pa so:
Kasneje se pojavi ikterična obarvanost kože in sluznice, ki se sčasoma poveča. Kot rezultat, koža pacienta dobi rumenkasto-zelenkasto barvo. Drugi znaki obstruktivne zlatenice so temno obarvanje urina, razbarvanje blata, srbeča koža.
Če bolniku ni zagotovljena zdravniška pomoč, se v primeru masivne smrti hepatocitov motijo jetrne funkcije in razvije se jetrna odpoved. Klinično kaže naslednje simptome:
- povečana utrujenost;
- zaspanost;
- koagulopatske krvavitve.
Z napredovanjem odpovedi jeter so bolnikove možgane, ledvice, srce in pljuča oslabljeni, kar pomeni, da se razvije večkratna odpoved organa, kar je neugoden prognostični znak.
Najpogosteje se obstruktivna zlatenica razvije kot zaplet žolčnih kamnov, lahko pa je tudi posledica drugih patologij organov prebavnega trakta. Glejte tudi:
Diagnostika
Bolnik z mehansko zlatenico je hospitaliziran na Oddelku za gastroenterologijo ali kirurgijo. Kot del začetne diagnoze se opravi ultrazvok žolčevoda in trebušne slinavke. Če se odkrije podaljšanje intrahepatičnih žolčnih vodov in holedoha (žolčevod), se lahko doda še kompjutorska tomografija žolčevodov in magnetna resonanca pankreatoholangiografija.
Dinamična scintigrafija hepatobilijarnega sistema in perkutana transhepatična holangiografija se izvajajo, da se ugotovi stopnja obstrukcije žolčnika, značilnosti lokacije kamenca in odtok žolča.
Najbolj informativna diagnostična metoda obstruktivne zlatenice je retrogradna holangiopanokreatografija. Metoda združuje rentgenske in endoskopske študije žolčevodov. Če se med študijo odkrijejo konkrementi, ki se nahajajo v holedohovem lumenu, se odstranijo (ekstrahirajo), to pomeni, da se postopek prenese iz diagnostike v medicinski. Ko se odkrije tumor, ki povzroča obstruktivno zlatenico, se izvede biopsija, ki ji sledi histološka analiza biopsije.
Laboratorijske študije obstruktivne zlatenice vključujejo naslednje študije: t
- koagulogram (odkrit je podaljšanje protrombinskega časa);
- biokemične krvne preiskave (povečanje transaminaze, lipaze, amilaze, alkalne fosfataze, ravni direktnega bilirubina);
- popolna krvna slika (povečanje števila levkocitov, premik levkocitne formule v levo, povečanje ESR, možno je zmanjšati število trombocitov in rdečih krvničk);
- koprogram (v blatu ni žolčnih kislin, prisotna je znatna količina maščobe).
Zdravljenje obstruktivne zlatenice
Glavna metoda zdravljenja obstruktivne zlatenice je operacija, katere namen je obnoviti pretok žolča v dvanajstnik. Za stabilizacijo bolnikovega stanja se izvaja detoksikacija, infuzija in antibakterijsko zdravljenje. Za začasno izboljšanje pretoka žolča se uporabljajo naslednje metode:
- holedokostomija - ustvarjanje drenaže z uvedbo zunanje fistule na žolčevod;
- cholecystostomy - tvorba zunanjih fistul žolčnika;
- perkutana punkcija žolčnika;
- nasobilirno drenažo (nameščanje katetra v žolčnem traktu med retrogradno holangiopanokreatografijo).
Če se kljub poskusu zdravljenja obstruktivne zlatenice stanje bolnika ne izboljša, je indicirana perkutana transhepatična drenaža žolčnih vodov.
Po stabilizaciji bolnikovega stanja je naslednja faza zdravljenja obstruktivne zlatenice odpravljena. Endoskopija je zaželena, ker je manj travmatična. Pri tumorskih strikturah in cicatricialni stenozi se izvaja žolčenje žolčnika, sledi vstavitev stentov v lumen, to je endoskopsko stentiranje holedohusa. Ko blokirajo sfinkter Oddi s kamnom, se zatekajo k endoskopski dilataciji balona.
V primerih, ko endoskopske metode ne odpravijo ovire za odtok žolča, uporabite tradicionalno odprto abdominalno operacijo. V pooperativnem obdobju, da se prepreči žolčevod v trebušno votlino skozi šive, se izvede zunanja drenaža žolčnih poti vzdolž Halsteada (vgradnja polivinilkloridnega katetra v panj cističnega kanala) ali zunanja drenaža žolčevodov vzdolž Keru (vgradnja posebne T-oblike cevi).
Prehrana za obstruktivno zlatenico
Pri kompleksnem zdravljenju obstruktivne zlatenice je pomembna klinična prehrana. V predoperativnem obdobju mora prehrana zagotoviti zmanjšanje obremenitve jetrnih celic, po operaciji pa pospeševanje hitrega okrevanja telesa.
Bolniku je priporočljivo piti vsaj dva litra tekočine na dan, kar prispeva k hitri odstranitvi bilirubina, s čimer se zmanjša njegov negativen vpliv na osrednji živčni sistem, ledvice in pljuča.
Preoperativni bolniški meni mora vključevati pijače, bogate z ogljikovimi hidrati (raztopina glukoze, kompot, sladki, šibki čaj). To vam omogoča, da izpolnjujejo energetske potrebe telesa in hkrati ne povzroča preobremenitve jeter, pomaga izboljšati presnovne procese.
Po opravljenih operacijah in izboljšanju bolnikovega stanja se prehrana počasi širi, postopoma uvaja sadne sokove, mlečne žitarice, zelenjavne juhe v prehrano. Hrano je treba jemati v zanikrni obliki in imeti sobno temperaturo. Pri običajni prehranski toleranci so v prehrano vključene ribe ali mesne jedi (pare ali kuhane).
Maščobe v prehrani so znatno omejene. Z dobro toleranco se lahko pacient daje v zelo majhni količini masla in rastlinskega olja. Živalske maščobe so kontraindicirane.
Ko se stanje bolnika stabilno stabilizira, je dovoljeno v hrano vključiti včerajšnji ali suhi bel kruh, mlečne izdelke z nizko vsebnostjo maščob.
Preprečevanje
Preprečevanje obstruktivne zlatenice vključuje naslednja področja:
- pravočasno odkrivanje in aktivno zdravljenje holelitiaze, kroničnih okužb hepatobilijarnega sistema;
- pravilna prehrana (omejitev ocvrte, maščobne in bogate s hrano, ekstraktivne snovi, spoštovanje prehrane);
- zavrnitev zlorabe alkohola;
- vodenje aktivnega življenjskega sloga;
- normalizacijo telesne teže.
Možni zapleti
S pravočasnim začetkom zdravljenja je napoved ugodna. To se poslabša v primeru kompresije žolčevoda z malignim tumorjem. Če se bolnik ne zdravi takoj s kirurškim zdravljenjem, se razvijejo resni zapleti:
- ciroza jeter;
- bilirubinska encefalopatija;
- sepsa;
- akutna (s popolno obstrukcijo žolčevoda) ali kronična (z delno obstrukcijo) odpoved jeter.