Metastaze brez določenega primarnega žarišča so heterogena skupina MN, prva manifestacija katere so žarišča rasti sekundarnega tumorja v različnih organih in sistemih. Pri temeljiti preučitvi ni mogoče ugotoviti primarnega poudarka. V 15-20% primerov ga ne najdemo niti pri obdukcijah.
Epidemiologija
Metastaze iz neopaženega primarnega žarišča predstavljajo 4–15% vseh rakov. Med bolniki s trdnim ZN zasedajo 8. mesto po pogostosti. Pri moških so metastaze nezaznane primarne lezije nekoliko pogostejše, zlasti pri izoliranih lezijah vratnih limfnih vozlov, kosti in mediastinuma. Histološka preiskava v približno 60% primerov kaže na adenokarcinom, pri 5-15% - na skvamoznocelični karcinom. Druge vrste celic (germinomi, melanomi, sarkomi) so opazili manj pogosto. Najpogosteje skrit rak je lokaliziran v pljučih, ENT organih, prostati in trebušni slinavki. Pri 50% bolnikov je opaziti izolirano lezijo metastaz ene cone bezgavk ali enega organa.
Klinična slika in diagnoza
Simptomatologija je odvisna od lokalizacije in rasti metastatskega fokusa. Diagnozo postavimo na podlagi vbodne ali nožne biopsije. Morfološki podatki lahko predvidevajo naravo primarnega tumorja ali njegovo lokalizacijo. Morfološka struktura tumorja in njegova histogeneza igrajo ključno vlogo pri iskanju primarnega žarišča. V mnogih primerih je možno pojasniti izvor metastaz s pomočjo imunohistokemičnih metod, elektronske mikroskopije, pretočne citometrije.
Treba je opozoriti, da iskanje primarnega poudarka ne sme postati cilj sam po sebi. V primeru neuspešnega iskanja primarnega žarišča z uporabo sodobnih metod, po presoji splošnega stanja pacienta, je treba čim prej odločiti o taktiki zdravljenja. Razmislite o histogenezi in ocenjeni lokalizaciji primarnega tumorja. V skladu s histološko strukturo se naslednje skupine metastaz razlikujejo od neopažene primarne lezije.
- Visoko in zmerno diferenciran adenokarcinom.
- Rak nizke stopnje.
- Karcinom skvamoznih celic
- Nediferencirani (anaplastični) rak.
- Rak z nevroendokrino diferenciacijo.
Adenokarcinom se odkrije pri 60% bolnikov z metastazami iz neopažene primarne lezije. Ker je najpogostejši primarni cilj nediferenciranega adenokarcinoma rak trebušne slinavke, pljuč in debelega črevesa, se diagnostika začne z rentgenskim pregledom prsnega koša, ultrazvokom in CT trebušne votline, okultnim krvnim testom, kolonoskopijo. Tipičen kontingent bolnikov so starejši ljudje z več metastazami v pljučih, jetrih ali kosteh. V poznejšem življenju bolnika lahko primarni tumor odkrijemo v 15-20% primerov. Pri obdukcijah ta številka doseže 80%. Glavni poudarek je običajno v pljučih in trebušni slinavki (40%). Manj pogosto je tumor lokaliziran v želodcu, kolonu ali jajčniku. Pri večkratnih metastazah adenokarcinoma je prognoza še posebej neugodna. Povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov ne presega 4 mesecev.
Pri bolnikih z metastazami adenokarcinoma v aksilarnih bezgavkah je treba študijo dopolniti z mamografijo in ultrazvokom medeničnih organov. Pri resekcijskih lezijah po disekciji aksilarnih bezgavk priporočamo določitev ravni estrogenskih in progesteronskih receptorjev. S potrjeno hormonsko občutljivostjo ZN vedno obstaja sum na latentni rak dojke, ki se potrdi po mastektomiji pri vsakem drugem bolniku. Primarni tumor praviloma ne presega 2 cm v premeru.
Rahlo nizko stopnjo (adenokarcinom ali skvamozno celično vrsto) se pogosto pojavljajo v oddaljenih metastazah.
Karcinom skvamoznih celic iz neodkrite primarne lezije brez oddaljenih metastaz pogosto prizadene bezgavke vratu.
Zdravljenje
Taktike zdravljenja se določijo individualno na podlagi kliničnih in morfoloških podatkov. Vsak bolnik potrebuje za njegov razvoj podrobno analizo pri posvetovanju s strokovnjaki z vključevanjem diagnostikov. Če je primarni izbruh neuspešen, se izvede poskusni potek kemoterapije. Kirurgija je obvezna sestavina kombiniranega zdravljenja. Je radikalna ali citoreduktivna.
Napoved
Povprečna pričakovana življenjska doba po potrditvi diagnoze je 5-6 mesecev, vendar se lahko spreminja v zelo širokih mejah.
Simptomi metastaze jeter
Jetrne metastaze - kemoterapija in prehrana. Koliko jih živi z jetrnimi metastazami
Jetra so močan detoksifikator telesa. Hrani jo sistem krvi in portalne vene. To je najpomembnejši sistem, ki absorbira vensko kri, ki prihaja iz prebavil in jo prenaša v jetra. V zvezi s tem obstaja tesna povezava med delovanjem jeter in prebavo. Če je v tem zapletenem sistemu prizadet en organ, sosednje neizogibno trpijo. Glede na stopnjo razvoja raka, splošno zdravje bolnika in stanje jeter je možno določiti nadaljnjo prognozo jetrnih metastaz.
Večja kompleksnost zgodnjega odkrivanja raka je, da se ti procesi morda dolgo ne manifestirajo. Pogosto je onkologijo mogoče najti v 70% primerov le v trenutku, ko so rakaste celice že udarile velik del organa in se dotaknile krvnih žil. Le v zelo redkih primerih zdravniki odkrijejo bolezen, ustavijo ali celo spremenijo proces z uporabo sodobnih tehnik. Toda tudi v takih primerih imajo lahko posledice nekatere zaplete.
Praviloma je metastatski rak prvi jasen znak raka v prebavnem sistemu. Število metastaz je odvisno od stopnje poškodb organov na mestu raka in razvoja same bolezni. Odstranitev vseh večkratnih metastaz hkrati ni mogoča, saj v tem primeru oseba popolnoma izgubi jetra. V zvezi s tem se operacije izvajajo v več fazah in izjemno previdno. Stopnja poškodbe organov in število metastaz v njej neposredno vpliva na pričakovano življenjsko dobo bolnika. Na primer, pacient ne živi več kot eno leto v primeru odkritja onkologije v trebušni slinavki ali želodcu, v primeru metastaz debelega črevesa pa bo bolnik živel do 2 leti.
Simptomi metastaz
Pogosto se simptomi jetrnih metastaz pojavijo prepozno zaradi visokih regenerativnih lastnosti jeter. Do določene točke so znaki razvijajoče se bolezni nejasni in dvoumni, kar praviloma posega v natančno diagnozo.
Sprva obstajajo simptomi motnje v prebavnem sistemu, prebavne motnje in slabost, ki redko kažejo na metastaze pri raku.
V zgodnjih fazah se včasih pojavijo simptomi ascitesa, vendar ne v celoti. Ton kože se morda ne bo spremenil, vendar se lahko bolnik moti zaradi bolečine v desnem ali levem hipohondru, odvisno od velikosti jeter in mesta raka.
Sčasoma se pacientovo splošno zdravje poslabša, slabo počutje, utrujenost, apatija, izrazito zmanjšanje apetita in telesna teža. V primeru obsežne žolčne obstrukcije se lahko glavni simptom metastaz v raku jeter izrazito izrazi - porumenelost kože in oči (zlatenica).
Zdravljenje jetrnih metastaz
Učinkovitost zdravljenja in dolgoživosti je neposredno odvisna od tega, kako daleč je potekel ta proces. Metode zdravljenja so izbrane posebej za vsakega posameznega bolnika, predvsem pa je predpisana stroga prehrana z izjemo alkoholnih pijač in kajenja. Zaradi nezmožnosti filtriranja krvi obolelih jeter, ti vzroki odpravljajo vzroke zastrupitve.
Če starost in bolezensko stanje bolnika omogočata operacijo, se najprej odstranijo posamezne metastaze, nato pa se dodeli resekcija organov, tj. Odstranitev njenega dela, v katerem je opaziti kopičenje rakavih celic. Resekcija je mogoča le, če obstaja možnost, da se loči del organa in ne veliko lezij. Namen te operacije je smiseln pod pogojem, da jetra ohranijo svoje sposobnosti in splošno funkcionalnost.
V nekaterih primerih, ko operacija ni mogoča, se uporablja sevanje ali kemoterapija, katere naloga je vbrizgati posebne snovi v telo, ki uničujejo rakaste celice. Ta terapija ne more ozdraviti bolnika in je namenjena le zmanjšanju intenzivnosti bolečine in upočasnitvi procesa nekroze prizadetega organa.
Tudi pri zdravljenju metastaz obstaja nekaj tradicionalnih medicinskih metod. Nekateri od njih lahko že nekaj časa ublažijo pacientovo stanje, danes pa lahko le dokazno utemeljena medicina v obliki sevanja in kemoterapije daje priložnost za daljše življenje.
Metastazirajte v jetra z visoko pogostnostjo raka črevesja, trebušne slinavke, pljuč. Praktično nikoli ni pregledov v telesu z možganskimi tumorji. Stanje je povezano s posebnostmi oskrbe s krvjo.
Jetrna tkiva uničujejo toksine iz vseh notranjih organov skozi arterije in portalne žile. Pozne metastaze se prenašajo skozi limfne žile. Vzroki za nastanek sekundarnih tumorskih žarišč v tkivih niso jasni, kako niso ugotovili etioloških dejavnikov nastanka malignih novotvorb.
Kako se pojavijo jetrne metastaze?
Imunski sistem se mora fiziološko spopasti z vsemi tujimi celicami. Znanstveniki trdijo, da se v človeškem telesu tumorske celice pojavljajo nenehno, vendar jih imunski sistem učinkovito uniči.
Kdaj se pojavijo simptomi raka? Takoj ko avtonomne celice (sposobne samostojne reprodukcije brez nadzora obrambnih sistemov) niso uničene, ustvarijo tkiva z nenormalnimi lastnostmi za kratek čas - hitro rast, prodor v okoliške strukture, oblikovanje lastnih hranilnih posod.
Zgodnje jetrne metastaze, simptomi, ki se ne kažejo klinično, najpogosteje imajo hematogeni izvor (v krvnih žilah). Zdravniki ne uspejo vedno identificirati primarne usmeritve. Na primer, v primeru raka črevesa se zlatenica najprej pojavi v osebi, zaprtje, driska in bolečine v trebuhu pa se pojavijo nekoliko pozneje.
Glavni znaki jetrnih metastaz
Približno en in pol litra krvi prehaja skozi portalno veno iz gastrointestinalnega trakta na minuto. V prisotnosti metastatskih celic v njem, potem ko vstopijo v jetrni parenhim, se "presadekajo", pomnožijo, kar tvori klinične simptome:
- Bolečina pod rebri na desni;
- Zlatenica obarvanosti beločnice, kože;
- Linearna ekspanzija trebušnih žil (rdeče črte);
- Simptom "glave meduze" - namenski mrežni vzorec arterij na sprednji trebušni steni;
- Hepatosplenomegalija - povečanje jeter, vranice;
- Kopičenje tekočine v trebušni votlini - ascites.
Opisani pojavi se pojavljajo ločeno v določenem zaporedju, vendar brez povratne regresije. Nekateri znanstveniki v procesu metastaz pripisujejo pomembno vlogo anatomski strukturi obtočne mreže jeter. Sprva se kri premika vzdolž velikih arterij, nato pa se postopno zoži v sinusoidih. Te anatomske strukture so nekakšen filter, pri katerem pride do mešanja arterijske in venske krvi. Teoretično je možna zamuda atipičnih celic na tem mestu.
Poleg specifičnih jetrnih manifestacij so tudi raki nespecifična klinika. Znaki malignosti so stalna šibkost, utrujenost, zmanjšana koncentracija, zmanjšana učinkovitost. Veje pajkov, zelenkasta barva kože, pospešena srčna frekvenca, porumenelost kože, povišana telesna temperatura, povečanje površinskih žil v trebuhu, krvavitve iz krčnih žil in otekanje mlečnih žlez so sekundarne manifestacije maligne rasti.
Manifestacije približevanja smrti pri raku jeter
Posamezne metastaze niso smrtna kazen. Zaradi visoke regenerativne sposobnosti organa imajo majhne žarišča asimptomatski potek. Samo po povečanju velikosti se pojavijo klinični simptomi. V zgodnejši fazi se pojavi blokada intrahepatičnih žolčnih vodov.
Večkratne jetrne metastaze - simptomi pred smrtjo:
- Povečana utrujenost in zaspanost se ne izničita s konzervativnimi zdravili. Zjutraj je nemogoče zbuditi bolnika, kar je posledica pomanjkanja vitaminov in mineralov. Pomanjkanje vode moti dotok krvi v notranje organe zaradi debele krvi. Če bolnik z rakom že dolgo leži v postelji zjutraj, je znak pomanjkanja moči. Oseba v tem trenutku sliši, kaj se dogaja, lahko govorite z njim;
- Pomanjkanje hranil ne poveča apetita. Količina hrane se zmanjša vsak dan. Maligne novotvorbe "silijo", da zavrnejo celo vodo. Ko onkologi zberejo anamnezo, bolniki opišejo stanje, ko "želodec ne prebavi mesa", "črevesje zaduši kaša". V hujših primerih se izgubi sposobnost za žvečenje delcev hrane;
- Pomanjkanje vode, vitaminov, aminokislin, energije vodi do zmanjšanja mišične aktivnosti. Bolnik sam ne more obrniti na drugo stran. Fizična šibkost se v nekaj tednih poveča do popolne nepremičnosti;
- Za medrebrne mišice je značilna dihalna aktivnost Cheyne-Stokes. Pogosto plitko dihanje je znanilec smrti. Bolniki dihajo glasno, hripanje. Simptomi povzročijo smrt v nekaj dneh ali tednih;
- Hladilni prsti pričajo o skorajšnji smrti. Stanje panike se pojasni s centralizacijo oskrbe s krvjo - od perifernih organov do osrednje (možgani in srce);
- Pomanjkanje oskrbe s krvjo v možganskem tkivu vodi do nevroloških motenj - dezorientacije v prostoru, zmedenosti in govora. Pogovor z bolnikom je brez pomena zaradi nepovezanosti, prekinitve izjav. Po kratkotrajnem jemanju zdravil za izboljšanje možganske mikrocirkulacije se oseba vrne v zavest;
- Pogunost spodnjih okončin pred smrtjo je standardna situacija, ki izhaja iz odpovedi notranjih organov in kopičenja vode v nogah;
- Žile so polne krvi. Oblikovanje velikih modrih madežev je tipična manifestacija stanja. Nepravilnost krvnega obtoka vodi do prednostne poškodbe venskega omrežja spodnjih okončin;
- Pred pristopom smrti se izgubi zanimanje za ljubljene in okolje. Bolnik je izoliran od situacije, gre noter;
- Poškodbe ledvic, nevrogene motnje povzročajo motnje uriniranja. Povečana vaskularna prepustnost sečil je določena z rdečkastim odtenkom urina;
- Zlatenica pri blokiranju žolčnih vodov ni ozdravljena s holelitičnimi zdravili, ima progresivni potek;
- Sočasen metastaz v kosteh se pojavi v različnih delih telesa.
- Povečana žilna prepustnost, težave s strjevanjem krvi povzročijo kap, mišično paralizo;
- Anemični sindrom v analizi je lahko posledica kršenja hematopoetske funkcije kostnega mozga.
Dodatni simptomi se pojavijo, ko se pridružijo duševni simptomi - halucinacijski sindrom, blodnje, mišična paraliza.
Simptomi metastaz pri raku 4. stopnje
Kakovost življenja bolnika z rakom je odvisna od števila in razširjenosti metastaz, resnosti primarnega tumorja.
Dvig klinične slike kaže pristop smrti pri raku četrte stopnje:
- Rumena koža - znak blokade žolčnika, ki povzroča težave pri prebavi in absorpciji maščob;
- Hude glavobole med metastazami v možgane izločajo le narkotični analgetiki. Intervali med obdobji uporabe drog se stalno zmanjšujejo glede na rast izobraževanja;
- Pogosti zlomi in paraliza okončin so simptomi šibkih kosti in mehkih tkiv;
- Tromboza, kapi - težave s koagulacijo krvi;
- Vztrajna pljučnica se pojavi, ko se zmanjša imunost;
- Gangrena, ishemična kap, arterijska trombembolija lahko povzroči hitro smrt, če strdek vstopi v pljučno arterijo;
- Povečanje stopnje anemije bo povzročilo neuspeh kardiovaskularnega sistema.
Huda bolečina v rakavih tumorjih sooča osebo z izbiro - začeti jemati narkotične analgetike, ki skrajšajo življenjsko dobo ali tolerirajo. Dodatni zapleti so težave, ki jih je težko prenašati psihično in fizično - halucinacije, črevesna zaprtje, mišična atonija, bruhanje s krvjo, krvavitev iz danke, intracerebralno krvavitev.
Ekstremna izčrpanost (kaheksija) vodi v oslabitev fizioloških procesov, povečanje duševnih motenj.
Prognoza in zdravljenje jetrnih metastaz
Na trajanje življenja posameznika vpliva veliko dejavnikov. Različni tumorji, lokalizacija, prevalenca. Po statističnih podatkih ljudje po identifikaciji metastaz ne živijo več kot leto in pol, vendar sodobne medicinske tehnologije postopoma povečujejo čas. Evropske onkološke klinike izvajajo resekcijo jeter, kar lahko znatno poveča preživetje. Če radikalno odstranite primarni fokus, potem obstajajo možnosti, da se znebite raka za vedno. Težave se pojavijo pri izbiri optimalnega darovalca za kratek čas, medtem ko je primarni tumor majhen in obstaja le ena metastaza. Praksa kaže učinkovitost transplantacije le za rak debelega črevesa, ki nima invazivnosti.
V večini primerov zdravljenje z antitumorskimi sredstvi, ki zavirajo aktivnost tumorskih celic. Velika izobrazba sega preko telesa, zato se izvaja kirurgija. Če se prizadenejo velike količine organa, bo učinkovita le presaditev. Uspešno se lahko doseže preživetje v 5 letih. Hkrati je večina bolnikov sposobna normalno življenje in iti na delo.
V Rusiji je 40% operiranih ljudi preživelo 5 let. Pri 30% bolnikov je pričakovana življenjska doba 3 leta. V primeru ciroze je ta obdobja težko doseči, vendar onkologi včasih uspejo.
Operacije za večkratne metastaze niso izvedene. V takem primeru je predpisano simptomatsko zdravljenje in kemoterapija malignih tumorjev. V poznih fazah je napoved slaba. Petletno preživetje v tej patologiji je mogoče zaslediti le pri 2% ljudi.
Kombinirano zdravljenje vključuje ablacijo, žilno embolizacijo, radioterapijo, kemoterapijo.
Lokalno uničevanje raka se izvaja z medicinskim alkoholom, kriorazgraditvijo (zamrznjeni plin) in visoko energetsko izpostavljenostjo. Manipulacija poteka pod nadzorom ultrazvočnega pregleda. Metoda zdravljenja je smiselna za tumorje s premerom, manjšim od 3 cm.
Embolizacija vključuje vnos posebne snovi v rak, da se ustavi mikrocirkulacija tumorja. Metoda se uporablja s fokusom premera največ 5 cm.
Kemoterapija z Nexavarom in sorafenibom uničuje maligne celice z minimalnim učinkom na zdravo tkivo. Pri jetrnih metastazah je to zdravljenje neučinkovito.
Zdravljenje z rentgenskim sevanjem se uporablja za zatiranje aktivnosti maligne lezije. Minimalno obsevanje zdravih tkiv je posledica jasnega žarka, ki kaže na mesto tumorja.
Če povzamemo, se z majhnimi intrahepatičnimi metastazami simptomi ne pojavijo. Začetek neoplazme ima izrazite simptome, ki se povečujejo pred smrtjo. Konzervativno zdravljenje ne olajša. Pogostost uporabe narkotičnih analgetikov za odpravo bolečinskega sindroma se poveča.
Onkološke bolezni še vedno zasedajo eno od prvih mest na seznamu bolezni, iz katerih umirajo ljudje. V večini primerov je to posledica dejstva, da rakaste celice metastazirajo v druge vitalne organe. Najpogosteje so jetra, trebušna slinavka, pljuča. Pogosto oseba ne opazi posebnih simptomov raka, dokler ne preide v tretjo stopnjo in se metastaze ne pojavijo. Metastaze v jetrih se kažejo v najmočnejših in najbolj izrazitih simptomih.
Jetrne metastaze
Celica raka z metastazami
Celice raka se lahko premikajo po celem telesu in tako najdejo drug kraj za njegovo lokalizacijo in razmnoževanje. Metastaze so sekundarni tumor ali pa ga imenujemo tudi tumorsko vozlišče, ki se širi v bližnji organ. Običajno so metastaze veliko bolj nevarne kot primarni tumor, saj nobena rentgenska ali ultrazvočna slika ne more natančno pokazati svojega števila, velikosti itd. Pri bolnikih z rakom se lahko pojavijo jetrne metastaze:
- Prsi, to je prsi
- Želodec
- Pankreas
- Pljuča in požiralnika
- Debelo črevo
- Melanom
Poleg tega se pogosto zgodi, da če ima človek rak na jetrih, potem je v jetrih sam, sekundarni, to je metastaziranje, ki se lahko nahaja nedaleč od glavne pozornosti. Včasih se po operaciji lahko pojavijo jetrne metastaze v organih prebavil.
Na žalost, če ima oseba metastaze v jetrih, to kaže na resnost razvoja raka, saj jih ni vedno mogoče izločiti iz jeter, ker nekateri tumorji niso občutljivi na glavna zdravila, zaradi česar je popolno uničenje raka. celic.
V večini primerov je zgodnje širjenje metastaz v jetra asimptomatsko, zato se v redkih primerih lahko zaznajo pravočasno, ko je še vedno mogoče popraviti. Najpogosteje se simptomi začnejo pojavljati, ko so se že dovolj razširili in obstajajo velika prizadeta območja. Glavni simptomi jetrnih metastaz so torej:
- Stalna utrujenost, ki ne izgine, tudi če je oseba dobro spala ali sploh ni aktivna, ne igra športa, ne opravlja fizičnega in duševnega stresa
- Znatno povečanje telesne temperature. Poleg tega lahko temperaturo znižamo le na kratko in zelo močne antipiretične droge.
- Vročina
- Pomembna izguba teže, ki jo lahko primerjamo le z anoreksijo. Oseba začne dobesedno "odtajati" na očeh, čeprav se njegova prehrana ne spremeni. Te izgube teže ni mogoče nadzorovati, ne glede na to, kako težko oseba poskuša
- Težave z blatom, ki se razlikujejo za vsako osebo. Včasih je to lahko trajna zaprtost, ki je ni mogoče nadzorovati z ničemer in jih ni mogoče razbremeniti ali, nasprotno, ohlapne blato, ki ga tudi ne moremo zdraviti.
- Bolečine močne zatiralske narave. Ponavadi se pojavijo na desnem hipohondru. In vsak dan bolečina lahko postane močnejša in močnejša, ko tumor raste.
- Povečanje velikosti jeter sama. V bistvu ga lahko med pregledom opazi le zdravnik, vendar pogosto pacienti sami opazijo njegovo znatno povečanje, saj ga lahko zaznajo.
- Bolečina v prsnem košu, ki je lahko zelo močna ali precej sprejemljiva. Poleg tega lahko pride do nerazumljivih občutkov trenja na desni strani, ki vodijo v nastanek te bolečine, oziroma njenega odboja.
- Povečana vranica. Velikost vranice v človeškem telesu je precej pogojna. Seveda obstaja določena vrednost, toda zelo pogosto velikost celo v zdravem organizmu presega te norme. Odstopanje je takrat, ko se lahko pri pregledu občutijo vranice
- Zlatenica Človeška koža postopoma postane rumena. To je posledica dejstva, da se raven bilirubina v krvi izrazito poveča. Poleg glavnega simptoma (sprememba barve kože), se v času zlatenice spremeni barva urina bolnika, postane zelo temna. Lahko se pojavijo tudi slabost, bruhanje, pruritus in mrzlica. Točna diagnoza je narejena na podlagi testov in pregleda pri specialistu.
To so glavni simptomi jetrnih metastaz. Seveda, kot je navedeno zgoraj, se vsi ti simptomi pojavijo, ko je pomemben del tega organa že prizadet. Prej jih je skoraj nemogoče opaziti, razen v primerih, ko poteka stalna diagnostika in izvedba vseh potrebnih analiz.
Diagnostika
Jetrne metastaze kažejo na napredovanje raka
Diagnoza raka ne traja tako dolgo časa, še posebej, ko gre za tretjo in četrto fazo, ker že obstajajo neposredne manifestacije in simptomi. Zato je pri odkrivanju rakavih celic v telesu vsaka oseba preverjena na prisotnost metastaz. Najprej gledajo na jetra, saj se v tem organu pojavljajo pogoste metastaze.
Prvič, oseba je predpisana testi, rezultati katerih bo pokazal pomanjkanje ali presežek tistih ali drugih sestavin, ki lahko kažejo na prisotnost tega problema. Toda nobena taka analiza ne bo popolnoma zanesljiva brez dodatnih raziskav, kot so ultrazvok, magnetna resonanca in računalniška tomografija z uvedbo kontrasta.
Računalniška tomografija s kontrastom bo dala najbolj natančne rezultate, saj lahko na njej vidite natančno ostrino in njene približne dimenzije. Ko so vse te študije pokazale pozitiven rezultat, je treba opraviti obvezno biopsijo jeter. Izvaja se pod popolnim nadzorom z ultrazvočnim strojem, saj je ta postopek precej nevaren. Prav tako se opravi histološka preiskava celic metastaz, da se določi vrsta rakavih celic.
Zdravniki pogosto ne morejo natančno diagnosticirati prisotnosti metastaz v jetrih. To se zgodi, ko je bolniku diagnosticiran rak, vendar ne more prepoznati, ali obstaja metastaza ali ne. V tem primeru se lahko zanesete le na rezultate krvnih preiskav in povečanje serumskega bilirubina.
Tudi zelo pomembna točka pri diagnozi metastaz v jetrih je natančna določitev lokacije primarnega tumorja. To je potrebno za pravočasno zdravljenje in odstranitev rakavih celic. Metastaze preprosto ni mogoče odstraniti brez vpliva na glavno težišče, saj obstaja velika verjetnost ponovitve bolezni.
Simptome metastaz v jetrih opazi praktično vsak onkološki bolnik, saj je v tem organu najpogostejša porazdelitev sekundarnih vozlov. Če čas ne začne z zdravljenjem, je lahko usoden in v bližnji prihodnosti, saj se rakaste celice zelo hitro razmnožujejo in povzročajo nepopravljivo škodo telesu.
O zdravljenju raka jeter in jetrnih metastaz na radiokirurškem sistemu bo Cyber Knife povedal video posnetke:
Metastaze v jetrih so precej pogoste, saj ima organ bogato žilno mrežo in intenzivno prekrvavitev. Več kot 1,5 litra krvi prehaja skozi jetra na minuto, tako da je tveganje za širjenje metastaz po hematogeni poti precej veliko.
Po ICD je koda te bolezni C78.7 (sekundarna maligna jetrna neoplazma). Še posebej pogosto rak dojke in trebušne slinavke, pljuč itd.
Obstajajo različne klasifikacije jetrnih metastaz.
- Po lokaciji so jetrne metastaze razdeljene na bilobarne (ki prizadenejo 2 zgornji del organa) in enakomerne lobarje (ki prizadenejo 1 lobe).
- Odvisno od kvantitativnih kazalcev so metastatski jetrni tumorji večkratni (na desetine tumorskih vozličkov) ali posamezni (kadar so 2-3 nodule).
Slika jetrnih metastaz
Nastajanje metastatskih žarišč v jetrih se pojavi v povezavi s presejanjem rakavih celic v obtočnem sistemu.
Če so metastaze v strukturah jeter oddaljene narave, to kaže na zanemarjanje procesa raka, ki je že dosegel 4. stopnjo. V tem primeru so možnosti za zdravljenje praktično odsotne.
Vzrok metastatskih tumorjev v jetrih je običajno primarni maligni tumor, lokaliziran v strukturah, kot so:
Pri jetrnem raku 4 stopinje
Vsakršno jetrno maligno neoplazmo je težko zdraviti, zlasti v slednjih fazah.
Za 4. stopnjo malignega procesa v tkivih jeter je značilna ireverzibilnost, to je nemogoče popolnoma ozdraviti takšno onkologijo, ker se formacija nekontrolirano razvija in se onkociti aktivno širijo po telesu.
To je zelo nevarna stopnja bolezni z velikim tveganjem za smrt.
Jetra, ki jih prizadenejo tumorji, lahko kadar koli ne uspe. Četrta faza renalne onkologije se jasno kaže. Zaskrbljeni zaradi intenzivne bolečine in manifestacije odpovedi jeter.
Tumorji trebušne slinavke
Pankreas je najpomembnejši prebavni organ. Ko onkopatologija vpliva na njene strukture, se metastaze širijo predvsem v jetra, pljuča in ledvice.
Razlog za to metastazo je tesno funkcionalno-anatomsko razmerje med temi organi. Obstaja celo poseben koncept - nastanek hepatopancreatoduodenalnega območja.
Med njimi so neoplazme jeter, žolčnika in trebušne slinavke, dvanajstnika in žolčevodov. Jetrne metastaze v tumorjih trebušne slinavke se začnejo v fazi 4.
Rak cekuma in danke
Kolorektalni rak se pogosto izbriše in v zgodnjih fazah patologije je lahko podoben motnji prebavnega trakta.
Posebnost takšne onkologije je značilna sposobnost metastaziranja pretežno v jetra.
Preživetje kolorektalnega raka z jetrnimi metastazami je približno 35%.
Čeprav so končne napovedi odvisne od stopnje metastatske lezije jetrnih struktur.
Brez primarnega poudarka
Metastaze z neidentificiranim maternim tumorjem niso redke. Pogosto se podobne metastatske tvorbe odkrijejo v jetrih, kjer metastazirajo iz mlečnih železnih tkiv ali organov prebavil.
Takšne metastaze se kažejo tudi ne takoj, ampak samo v zadnjih fazah onkologije. Običajno se takšne metastaze odkrijejo z računalniško ali ultrazvočno diagnozo in se zdravijo z resekcijo s predoperativno kemoterapijo.
Simptomi jetrnih metastaz
Klinična slika ledvičnih metastaz je raznolika. Bolniki opazujejo:
- Zmanjšana zmogljivost;
- Kronična šibkost;
- Sindrom navzeje-bruhanja;
- Prisotnost pajek;
- Zemljani odtenek kože;
- Tahikardne manifestacije;
- Hipertermija;
- Ascites;
- Zlatenica;
- Venski problemi itd.
Diagnostika
Za identifikacijo jetrnih metastaz se uporabljajo posebni funkcionalni testi. Ultrazvok je tudi zelo informativen, toda kontrastno izboljšana spiralna računalniška tomografija je veliko pomembnejša.
Končno potrditev diagnoze je možna z biopsijo jeter.
Vzorčenje biopsije je priporočljivo z ultrazvokom ali računalniško tomografijo. Poleg tega, rentgenski pregled žolčnika in jeter.
Kako ozdraviti?
Pristop zdravljenja metastaz je določen s stopnjo širjenja sekundarnih malignih tumorjev. Včasih lahko resekcija bistveno podaljša življenje bolnika, čeprav je pogosto nemogoče doseči končno sprostitev iz onkologije na ta način.
Videoposnetek o zdravljenju jetrnih metastaz:
Metastatske formacije so zelo počasne. V približno 5-12% primerov s podobno diagnozo je dovoljena resekcija prizadetega območja. Ta način zdravljenja je prikazan, če je število metastaz v tkivih jeter majhno (ne presega 4).
Običajno se med resekcijo opravi segmentektomija ali lobektomija.
Po statističnih podatkih so po resekciji jetrnih metastaz opazili ponovitev metastaz pri približno 42-44% bolnikov z rakom.
Povečana verjetnost ponovnega pojava metastatskih lezij se pojavi, ko so metastaze lokalizirane v obeh režnjah in med resekcijo ni mogoče umakniti zadostne razdalje od tumorja.
Radioembolizacija
Ta tehnika je dokaj zapletena tehnika obdelave. Vključuje izpostavljenost metastatskemu jetrnemu tumorju z obsevanjem z radioaktivnim itrijem (90), ki ga dobimo s posebnimi mikrosferami.
Včasih se obsevanje izvaja po metodi brahiterapije, ko se vir sevanja nahaja v prizadetem organu. Običajno se vir sevanja začasno vsadi v tkivo in po operaciji se odstrani nazaj.
Kemoterapija
Kemoterapevtski učinek povzroči prenehanje rasti tumorja pri približno 20% bolnikov z rakom, približno polovica vseh bolnikov pa opaža izrazito izboljšanje splošnega počutja.
Jetrni tumorji se praviloma hranijo s krvjo, ki prihaja iz jetrne arterije, zato se citostatična protitumorska zdravila pogosto uporabljajo s pomočjo katetra neposredno v tumor.
Najpogostejša uporaba ledvičnih metastatskih lezij je Floxuridine. To zdravilo se daje bolniku z rakom s posebej nameščenim infuzorjem 2 tedna.
Dietna hrana
Osnova prehrane pri jetrnih metastazah so načela zdrave prehrane. Hrana mora biti lahka in ne preobremeniti jeter.
Pogosteje strokovnjaki priporočajo mediteransko prehrano, ki ne obremenjuje strukture jeter in jim pomaga pri obravnavi patologije.
- Štirje obroki;
- Majhne porcije;
- Pogosto jejte surovo zelenjavo;
- Jejte kaljena zrna;
- V prehrani so potrebni sveži sokovi;
- Prednostna metoda kuhanja je parenje;
- Riba ali meso z nizko vsebnostjo maščob je dovoljeno, vendar le v majhni količini;
- Jedo fermentirane mlečne izdelke vsak dan;
- Priporočena svetla zelenjavna juha, tekoča žita, laneno seme in oljčno olje.
Kategorično je izključena uporaba kakršnih koli alkoholnih in maščobnih jedi, kumaric in konzerviranih živil, živilskih dodatkov in sode, čokolade in peciva, pečenke, dimljene itd.
Irina:
Oče ima rak. Zdravniki so dobesedno omamljeni, dejali, da nič ne more pomagati. Več kot 20 let je trpel za kroničnim sinusitisom, zaradi česar je nastal tumor v nosu. Takrat so zdravniki prepričali, da bo vse v redu, najsodobnejša oprema, dobro poznani strokovnjaki in vse to. Po radioterapiji je bilo ugotovljeno, da je tumor popolnoma regresiran. Toda kmalu je limfni vozel začel rasti v vratu, v skladu z analizo je pokazala, da je bilirubin in metastaze najdene v jetrih. Iščemo možnosti zdravljenja, ki so optimalne in učinkovite prav za naš primer in upamo na najboljše.
Victor:
Na žalost rak vedno pride nepričakovano. Rak pankreasa sem dobil z jetrnimi metastazami. Sprva so me zdravniki v jasnem besedilu poslali, da umrem, napovedal, da so ostali 3 mesece. Minilo je 8 mesecev, sem sedel na kemoterapiji, a zdravila kupujemo sami. Po prvih treh tečajih se je zmanjšal s 85.000 na 640. To je dobra novica. Glavna stvar je, da vztrajamo na biopsiji, tako da je vse jasno z vidika tumorja. Potem bo zdravljenje lažje izbralo prav, kot v mojem primeru.
Pričakovano trajanje življenja za jetrne metastaze
Pogosto bolniki z rakom umrejo leto po odkritju jetrnih metastaz.
Metastaze brez primarnega žarišča: prognoza, simptomi, faze, zdravljenje
Metastaze iz neopaženega primarnega žarišča.
Potrditev diagnoze
Metastaze iz neopažene primarne lezije najdemo pri približno 15% bolnikov, ki so hospitalizirani v onkoloških ustanovah. Naloge zdravnika, ki pregleduje take bolnike, vključujejo naslednje ukrepe:
- izključiti potencialno zdravljiv maligni tumor, kot je zarodna celica, limfom ali rak ščitnice;
- identificirati specifične klinične sindrome, ki napovedujejo odziv na terapijo, kot je skvamozni karcinom, metastaze na bezgavke materničnega vratu, ki se obravnava kot pogosta stopnja tumorja glave ali vratu;
- opravlja le študije, ki lahko vplivajo na izbiro zdravljenja; na primer kolonoskopija pri bolnikih brez simptomov črevesne obstrukcije, vendar z metastatskim adenokarcinomom, očitno lokaliziranim v spodnjem delu prebavil, ne more vplivati na izbiro zdravljenja.
Pred diagnosticiranjem metastaz iz neopažene primarne lezije je pomembno, da izvedete naslednje korake:
- skrbno zbirati anamnezo, vključno z družino;
- opravi popoln fizični pregled, vključno z vaginalnim in rektalnim, ter pregled mlečnih žlez pri vseh bolnikih;
- Opravite potrebne dodatne študije, vključno z vsaj kliničnimi in biokemičnimi krvnimi preiskavami, ultrazvokom in pregledom trebuha;
- imenovanje drugih študij, kot so testi za tumorske označevalce, je odvisno od kliničnih značilnosti tumorja; vrednost teh markerjev, zlasti CA-125, CA-15-3, rak-embrionalni antigen, CA-19-9, pri diagnosticiranju in izboljšanju napovedi je omejena;
- razpravljati o bolnikovih podatkih, vključno z rezultati histoloških raziskav, ob posvetovanju s strokovnjaki različnih profilov.
Imunohistokemična študija
Prikazan je v primerih, ko ni mogoče izključiti zarodne celice ali enega limfoma.
Testni komplet od samega začetka mora vključevati protitelesa proti rakavioralnemu antigenu, PSA, citokeratinu, vimentinu, splošnemu levkocitu in drugim antigenom. Na primer, barvanje za skupne antigene levkocitov omogoča razlikovanje raka od limfoma.
Raziskave estrogenskih in progestinskih receptorjev so bile dokazane v primerih, ko obstaja sum na metastaze raka dojke.
Imunohistokemična študija ne more vedno razjasniti narave primarnega tumorja, saj imajo samo nekateri tumorski označevalci strogo specifičnost, na primer, nevroendokrini označevalci in kronični hepatitis so lahko prisotni ne le v tkivu drobnoceličnega raka pljuč in tumorjev zarodnih celic, ampak tudi v drugih tumorjih.
Elektronska mikroskopija
Omogoča diferenciacijo limfoma od raka.
Včasih omogoča identifikacijo nevroendokrinih tumorjev, melanoma in slabo diferenciranih sarkomov.
Genetska analiza
Njegova uporaba je omejena.
Trenutno je mogoče z genetsko analizo identificirati le omejeno število tumorjev, kot je Ewingov sarkom, rabdomino-sarkom ne-Hodgkinov limfom.
Diagnoza metastaz in peritoneuma bezgavk
Metastaze na bezgavke se pojavljajo pogosteje kot na notranje organe in kosti.
Metastaze v aksilarne bezgavke pri ženskah
Odkrivanje adenokarcinoma v aksilarnih bezgavkah pomeni skrit rak dojke, tudi če na mamografiji ni znakov tumorja. V takih primerih je pri normalnih mamografih prikazan MRI mlečnih žlez.
Limfni vozel, odvzet med biopsijo, je treba pregledati za ER in PR
Če ni oddaljenih metastaz, je indicirana kirurška ekscizija tumorja ali odstranitev mlečne žleze z nadaljnjo radioterapijo s kemoterapijo ali brez nje.
Ta kategorija bolnikov se šteje za potencialno zdravljivo.
Metastaze v bezgavkah materničnega vratu
Kadar se v limfnih žlezah materničnega vratu odkrije skvamozen ali nediferenciran rak, mora bolnika pregledati otorinolaringolog z biopsijo sluznice nosu, ustne votline in laringofaringeksa.
Po potrebi se lahko PET vključi tudi v pregled.
Radikalna lokalna regionalna radioterapija lahko poveča mediano preživetje bolnikov do nekaj let, še posebej, če je metastaza omejena na zgornjo skupino limfnih vozlov.
Rak ščitnice je treba izključiti z imunohistokemijskimi raziskavami pripravkov za bezgavke na tiroglobulinu.
Odkrivanje metastaz v nadklavikularnih bezgavkah običajno kaže na razširjen tumorski proces in neugodno prognozo.
Metastaze v dimeljskih bezgavkah
Temeljit pregled običajno pokaže primarni tumor v anorektalni regiji ali genitalijah.
V takih primerih so prikazani digitalni rektalni pregled, proktoskopija in pregled penisa pri moških ali vulvi, vagini in materničnem vratu pri ženskah.
Zdravljenje običajno vključuje izrez limfnih vozlov in kombinirano kemoradioterapijo.
Izključiti je treba tudi primarni kožni rak.
Metastaze v retroperitonealnih in mediastinalnih bezgavkah pri moških
Zvišane vrednosti CG in α-FP kažejo na možnost tumorja zarodnih celic.
Za slabo diferenciran adenokarcinom s znaki tumorja zarodnih celic, ekstragonadalno lokalizacijo, je zdravljenje enako kot pri ne-seminomičnih ekstragonadnih tumorjih zarodnih celic. Zdravljenje je mogoče.
Kemoterapijo izvajamo z bleomicinom, etopozidom in cisplatinom, ki pogosto daje dober rezultat tudi v odsotnosti histološke potrditve remisije in povišane vsebnosti tumorskih markerjev v krvnem serumu.
Karcinomatoza peritoneuma pri ženskah
Pri difuznem peritonealnem adenokarcinomu je primarni tumor v 55% primerov lokaliziran v genitalijah (pri večini bolnikov - v jajčnikih).
Preostali bolniki se ukvarjajo s primarno peritonealno karcinomatozo (najpogosteje pri ženskah z mutacijo gena BRCA1), rakom prebavil (zlasti adenokarcinomom sluznice) in rakom dojke.
Določanje vsebnosti antigena CA125 v serumu in ultrazvok trebušnih organov, čeprav specifičnost teh študij ni dovolj visoka.
Paliativna terapija s platinskimi zdravili lahko pacientom olajša.
Pri znatni masi tumorskega tkiva je citoreduktivna operacija včasih upravičena.
Tumorski ascites pri ženskah, tudi če primarni fokus ni ugotovljen, se obravnava kot skupni rak jajčnikov. Taki bolniki pogosto lahko znatno podaljšajo življenje.
Diagnoza metastaz drugih lokalizacij
Pljučne metastaze
Diagnosticiran na podlagi radiografije in CT na prsih. Na osrednjem mestu tumorja je bronhoskopija prikazana z biopsijo (normalno in krtačo). Če tumor med bronhoskopijo ni viden, preglejte izpiranje iz bronhijev. Lahko izvajamo tudi transbronhialno aspiracijsko biopsijo bezgavk pod ultrazvočno kontrolo (po možnosti s citopatologom).
V perifernem mestu tumorja se perkutana biopsija izvede pod CT kontrolo ali ultrazvokom.
Diagnostična vrednost analize sputuma je majhna. Uporablja se v primerih, ko je bronhoskopija neizvedljiva.
Imunohistokemična študija lahko pomaga vzpostaviti primarni tumor. SC-7 antigen je značilen za metastaze pljuč in raka dojke, TTF-1 (površinsko aktivni apoprotein) - za metastaze pljučnega raka, na primer, je pozitivno barvanje zdravila na SC-7 in TTF-1 94% specifično za primarni rak pljuč.
PET lahko uporabimo za določitev stopnje tumorskega procesa, še posebej, če je primarni tumor domnevno lokaliziran v pljučih ali če ga ni bilo mogoče odkriti pri CT.
V pljučih najpogosteje metastazirajo karcinom skvamoznih celic, ki se nahajajo v glavi ali vratu, raku dojk, ledvic in debelega črevesa.
Resekcija pljuč, ki jo prizadene samotne metastaze, včasih znatno podaljša življenje bolnika. To se zlasti pojavi, ko se pojavijo metastaze in pljučni rak debelega črevesa ali ledvic.
Jetrne metastaze
Običajno se odkrije z ultrazvokom ali CT.
Potreben je temeljit pregled, da se pojasni stopnja tumorskega procesa in identificira primarni tumor.
Pred začetkom zdravljenja je treba popraviti parametre strjevanja krvi, nato pa je treba opraviti biopsijo z ultrazvokom ali s kontrolo CT. Omogoča vam izdelavo napovedi in izbiro optimalne taktike zdravljenja.
Reseracija jeter (pogosto po predoperativni kemoterapiji) je včasih indicirana pri samotnih metastazah pri bolnikih z resektabilnim rakom kolona v odsotnosti metastaz v druge organe. Zdravljenje takih bolnikov mora izvajati skupina zdravnikov različnih profilov.
Če je splošno stanje bolnika boljše, kot bi bilo mogoče pričakovati z danim obsegom tumorskega procesa, je treba izključiti nevroendokrini tumor, kot je karcinoid.
Najpogosteje se jetrni rak metastazira v prebavni trakt in mlečno žlezo.
Metastaze kosti
Pri metastatskih spremembah pretežno kosti pri moških je treba določiti serumski PSA. Pri IV. Stopnji raka na prostati lahko vzorce biopsije, pridobljene iz tumorskih lezij v kosteh, obarvamo tudi s PSA.
Če se med biopsijo kosti odkrije kostni adenokarcinom, se lahko primarni tumor nahaja v pljučih, prostati, dojki, redkeje v ledvicah in ščitnici.
Brain
Največ možganskih tumorjev predstavljajo metastatski tumorji.
Prognoza je pogosto odvisna od razširjenosti ekstrakranialnega tumorskega procesa.
Najpogosteje se rak na pljučih, dojkah in melanomu metastazira v možgane.
Pregled plevralnega izliva
CT vam omogoča, da določite stopnjo vključenosti v procesu prsnih bezgavk, kot tudi da ocenite razširjenost primarnih ali metastatskih tumorjev pljuč ali pleure.
Potrebna citološka preiskava plevralnega izliva.
Perkutana plevralna biopsija s CT ali ultrazvočno kontrolo ali brez nje pod lokalno anestezijo. Občutljivost te metode pri plevralnem mezoteliomu je majhna.
Torakoskopija je bolj občutljiva metoda preiskave, zlasti pri plevritisu raka.
Včasih se izvede odprta plepska biopsija.
Bronhoskopija redko pomaga pri diagnosticiranju, razen če rentgenski ali slikovni testi na prsih pokažejo znake poškodb pljuč ali če ima bolnik klinične znake takšne lezije (npr. Hemoptiza).
Verjetnost malignega tumorja se poveča v naslednjih primerih:
- starejši bolnik:
- zgodovino kajenja, daljši stik z azbestnim prahom in drugimi dejavniki tveganja;
- tekočina v plevralni votlini je eksudat.
Onkološki razlogi za plevralni izliv vključujejo:
- metastatskega raka, kot je rak dojke ali pljučnega raka;
- limfom;
- mezoteliom;
- levkemija;
- chylothorax;
- Meigsov sindrom (fibrom jajčnikov, ascites, hidrotoraks);
- paraproteinemijo, npr. povezano z mielomom.
Diferencialna diagnoza za nespecificiran vzrok plevralnega izliva vključuje naslednje bolezni:
- okužbe, kot so bakterijska pljučnica, tuberkuloza;
- pljučna embolija;
- vnetne bolezni, kot so sarkoidoza, pankreatitis.
- presnovne motnje, kot je hipotiroidizem.
Če je izliv v plevralni votlini transudat, je treba upoštevati možnost druge patologije, zlasti kongestivnega srčnega popuščanja, konstriktivnega perikarditisa, hipoalbuminemije, nefrotskega sindroma itd.
Vzroki metastaz brez primarnega žarišča
Nezaznani primarni fokus je najverjetneje tumor z izjemno visoko sposobnostjo metastaziranja. Včasih je primarni tumor (zlasti melanom) podvržen regresiji. Primarni tumor ostane nediagnosticiran po odprtju v približno 25% primerov.
Narava metastaz v neopaženi primarni leziji se pogosto razlikuje od tiste v diagnosticiranem primarnem tumorju. Na primer, pljučni rak, če ga odkrijemo, metastazira v kost 10-krat pogosteje kot takrat, ko je skrit.
Povprečna starost oseb z diagnozo metastaz iz neopaženega primarnega žarišča je 60 let. Pri osebah, starih 70 let in več, so takšne metastaze tretji najpogostejši tumor. V starosti 40 let se le redko diagnosticirajo.
Po večini študij je mediana preživetja 1 gozd. Vendar pa v nekaterih primerih bolniki živijo dlje in naloga zdravnikov je, da takšne primere registrirajo.
Diagnoza metastaz iz neopaženega primarnega žarišča zajema več primarnih tumorjev različne lokalizacije in z različnimi biološkimi lastnostmi.
Na podlagi podatkov svetlobne mikroskopije je mogoče razlikovati pet velikih skupin, ki določajo smer nadaljnjega iskanja:
- adenokarcinom (60-70%);
- slabo diferenciran rak (20-30%), ki ga je mogoče zamenjati s seminomom, amelanotičnim melanomom in rakom skvamoznih celic;
- nediferencirani rak (
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5