Strupeno poškodbo jeter (K71)

Vključeno: Zdravilo:

• idiosinkratična (nepredvidljiva) bolezen jeter
• strupena (predvidljiva) bolezen jeter

Če je potrebno, se določi strupena snov z uporabo dodatne kode zunanjih vzrokov (razred XX).

Izključeno:

• alkoholna bolezen jeter (K70.-)
• Budd-Chiari sindrom (I82.0)

V Rusiji je bila Mednarodna klasifikacija bolezni 10. revizije (MKB-10) sprejeta kot enotni regulativni dokument, ki je upošteval pojavnost bolezni, vzroke javnih klicev v zdravstvenih ustanovah vseh oddelkov in vzroke smrti.

ICD-10 je bil uveden v prakso zdravstvenega varstva na celotnem ozemlju Ruske federacije leta 1999 s sklepom Ministrstva za zdravje Rusije z dne 27. maja 1997. №170

SZO načrtuje sprostitev nove revizije (ICD-11) leta 2022.

Sindrom holestaze

Kaj je sindrom holestaze

Stagnacija sestavin žolča v jetrnem tkivu se imenuje holestaza.

Obstaja notranja in ekstrahepatična holestaza. Pri intrahepatični holestazi izločajo intracelularne, intratubularne in mešane oblike:

• Funkcionalna holestaza pomeni zmanjšanje kanaličnega toka žolča, izločanje vode in organskih anionov (bilirubin, žolčne kisline) v jetrih.
• Morfološka holestaza je kopičenje sestavin žolča v hepatocitih, žolčnih vodih.
• Klinična holestaza pomeni zakasnitev v krvi sestavin, ki se običajno izločajo v žolč.. Klinični znaki holestaze so pogosto pruritus, zlatenica, povečana aktivnost alkalne fosfataze, akupunktura, serumski bilirubin in žolčne kisline.

• Mehanizmi nastajanja in izločanja žolča

Ekstrahepatična holestaza se razvije z ekstrahepatično obstrukcijo žolčnih vodov.

Intrahepatična holestaza se pojavi v odsotnosti obstrukcije glavnih žolčnih vodov. Lahko se razvije na ravni hepatocitov ali intrahepatičnih žolčnih vodov. V skladu s tem izoliramo holestazo zaradi poraza hepatocitov, kanalić, duktul ali mešanic. Poleg tega obstajajo akutne in kronične holestaze, kot tudi ikterične in anikterične oblike.

Obstaja več oblik holestaze: delno opustitev zmanjšanja volumna izločenega žolča; disociirana je povezana z zadrževanjem le posameznih sestavin žolča (v zgodnjih fazah primarnega nedestruktivnega holangitisa serum povečuje le vsebino žolčnih kislin in aktivnost alkalne fosfataze, medtem ko je raven bilirubina, holesterola, fosfolipidov še vedno normalna); skupaj z motenim pretokom žolča v dvanajsternik.

• Poudarki normalne tvorbe žolča

Žolč je tekoča, izosimkularna plazma, sestavljena iz vode, elektrolitov, organskih snovi (žolčnih kislin in soli, holesterola, konjugiranega bilirubina, citokinov, eikozanoidov in drugih snovi) in težkih kovin.

Približno 600 ml žolča se sintetizira in izloči iz jeter v 24 urah, hepatociti so odgovorni za izločanje dveh žolčnih frakcij, odvisno od žolčnih kislin (približno 225 ml / dan) in niso odvisni od žolčnih kislin (približno 225 ml / dan). žolč.

Žolč proizvaja hepatocite in izsušuje se skozi kompleksen sistem žolčnih poti, ki se nahaja znotraj jeter. Ta sistem vključuje žolčevod, žolčevod in interlobularne kanale. Žolčni kanali so med hepatociti, ki tvorijo njihove stene. Premer tubulov je 12 µm (v tretji je manjši in postopoma narašča proti prvi coni acinusa) sosednjih zunajceličnih prostorov kanalićev, ločenih s povezovalnimi kompleksi sosednjih hepatocitov. Z žolčnimi kanalići, žolč vstopi v žolčevod (holangioli ali Heringovi vmesni kanalici), ki imajo bazalno membrano. Heringovi kanalići so obloženi z epitelijem in hepatociti. Holangioli tvorijo začetek žolčnih vodov. S pomočjo mejne plošče vstopajo holangioli v portalski trakt, kjer pridobijo strukturo medkrajevnih kanalov, katerih najmanjše veje imajo premer 15–20 μm. Interlobularni kanali so obloženi s kubičnim epitelom, ki leži na osnovni membrani. Kanali se med seboj raztezajo, povečujejo velikost in postanejo veliki (septalni ali trabekularni) s premerom do 100 mikronov, obdani z visokimi prizmatičnimi epitelnimi celicami z osnovno lociranimi jedri.

Dva glavna jetrna kanala izstopata iz desnega in levega režnika v vratnem predelu jeter.

Hepatocit je polarna sekretorna epitelna celica, ki ima bazolateralno (sinusno in lateralno) in apikalno (cevasto) membrano. Cevasta membrana vsebuje transportne proteine ​​za žolčne kisline, bilirubin, katione in anione, mikrovile. Organele predstavljajo Golgijev aparat in lizosomi. S pomočjo veziklov, prenos beljakovin (IgA) iz sinusoidne v kanalično membrano, se izvajajo transportne proteine, ki so sintetizirane v celici za holesterol, fosfolipide, žolčne kisline. Citoplazma hepatocitov okoli tubulov vsebuje strukture citoskeletov: mikrotubule, mikrofilamente, vmesne filamente.

Nastajanje žolča vključuje zajemanje žolčnih kislin, drugih organskih in anorganskih ionov in njihov transport skozi sinusno membrano. Ta proces spremlja osmotska filtracija vode v hepatocitnem in paracelularnem prostoru. Vlogo gonilne sile izločanja izvajajo sinusoidna membrana Na +, K + ATOa3a, ki zagotavlja kemični gradient in potencialno razliko med hepatociti in okoliškim prostorom. Zaradi koncentracijskega gradienta natrija (visoko zunaj, nizko znotraj) in kalija (nizko zunaj, visoko znotraj) je vsebnost celic v primerjavi z zunajceličnim prostorom negativen, kar olajša zajetje pozitivno nabitih in izločanje negativno nabitih ionov. Transportni protein za organske anione je neodvisen od natrija, nosi molekule številnih spojin, vključno z žolčnimi kislinami, bromsulfaleinom in verjetno bilirubinom. Na površini sinusne membrane pride tudi do zajemanja sulfatov, neesterificiranih maščobnih kislin in organskih kationov. Prevoz žolčnih kislin v hepatocitih poteka s citosolnimi beljakovinami, med katerimi je glavna vloga Zagidroksisteroiddehidrogenaze. Mlečne kisline, ki vežejo beljakovine glutation transferaze so manj pomembne. Endoplazmatski retikulum in Golgijev aparat sta vključena v prenos žolčnih kislin. Prenos proteinov tekoče faze in ligandov (IgA, lipoproteini nizke gostote) poteka z vezikularnim transportom. Čas prenosa od bazolaterala do tubularne membrane je približno 10 minut.

Cevasta membrana je specializirani del plazemske membrane hepatocitov, ki vsebuje transportne proteine, odgovorne za prenos molekul v žolč proti koncentracijskem gradientu. Encimi so lokalizirani v kanalkularno membrano: alkalna fosfataza, karbonitamil transpentidaza. Prenos žolčnih kislin z uporabo tubularnega transporta beljakovin za žolčne kisline. Tok žolča, ki ni odvisen od žolčnih kislin, je očitno določen s transportom glugacije, kot tudi s kanikularnim izločanjem bikarbonata, po možnosti z udeležbo beljakovin. Voda in anorganski ioni (zlasti Na4) se izločajo v žolčne kapilare vzdolž osmotskega gradienta z difuzijo preko negativno nabitih polprevodnih tesnih stikov. Izločanje žolča regulirajo mnogi hormoni in sekundarni kurirji, vključno s cAMP in protein kinazo. Epitelne celice distalnih kanalov proizvajajo obogateno skrivnost, ki spreminja sestavo cevastega žolča, imenovanega duktularni žolčni tok. Pritisk v žolčnih vodih, v katerem nastane izločanje žolča, je 15-25 cm vode. Čl. Povečajte tlak na 35 cm vode. Čl. povzroča zatiranje izločanja žolča, razvoj zlatenice.

Kaj povzroča sindrom holestaze:

Etiologija intrahepatične holestaze je precej raznolika.

Pri razvoju holestaze je pomembna vloga žolčnih kislin, ki imajo izrazito površinsko aktivne lastnosti, žolčne kisline povzročajo poškodbe jetrnih celic in krepijo holestazo. Njihova toksičnost je odvisna od stopnje lipofilnosti (in s tem hidrofobnosti). Za hepatotoksične žolčne kisline so cenodeoksiholni (primarna žolčna kislina), pa tudi litoholne in deoksiholne kisline (sekundarne kisline, ki nastanejo v črevesju iz primarne pod delovanjem bakterij). Pod vplivom žolčnih kislin opazimo poškodbe mitohondrijskih membran, kar vodi do zmanjšanja sinteze ATP, povečanja znotrajcelične koncentracije Ca2 +, stimulacije kalcijevih odvisnih hidrolaz, ki poškodujejo hepatocitni citoskelet. žolčevodov, ki so lahko dejavnik pri razvoju avtoimunskih reakcij proti hepatocitom in žolčnim kanalom.

Sindrom holestaze se pojavi v različnih pogojih, ki jih lahko združimo v dve veliki skupini:

Kršitev žolča:

• Virusne lezije jeter.
• Alkoholna poškodba jeter.
• Zdravilne lezije jeter.
• Toksična poškodba jeter.
• Benigna ponavljajoča se holestaza.
• Kršitev črevesne mikroekologije.
• Holestaza noseča.
• Endotoksemija.
• Ciroza jeter.
• Bakterijske okužbe.

Motnje pretoka žolča:

• Primarna bilijarna ciroza.
• Primarni sklerozni holangitis.
• Caroli Disease.
• Sarkoidoza.
• Tuberkuloza.
• Limfogranulomatoza.
• Biliarna atrezija.
• Idiopatska ductopenia. Reakcija zavrnitve presadka. Graft v primerjavi z gostiteljsko boleznijo.

Hepatocelularno in kanalikularno holestazo lahko povzročijo virusne, alkoholne, zdravilne, toksične poškodbe jeter, kongestivno srčno popuščanje, endogene motnje (noseča holestaza). Ekstralobularna (duktularna) holestaza je značilna za bolezni, kot je ciroza.

Pri hepatocelularni in kanalikularni holestazi so pretežno poškodovani membranski transportni sistemi in v ekstralobularnem epiteliju holesterola. Za intrahepatično holestazo je značilen vstop v kri in posledično v tkiva različnih sestavin žolča, predvsem žolčnih kislin, in njihovo pomanjkanje ali odsotnost v dvanajstniku in drugih črevesnih odsekih.

Simptomi sindroma holestaze:

Klinične manifestacije. Pri holestazi prekomerna koncentracija sestavin žolča v jetrih in telesnih telesih povzroča jetrne in sistemske patološke procese, ki povzročajo ustrezne klinične in laboratorijske manifestacije bolezni.

Osnova za oblikovanje kliničnih simptomov so trije dejavniki:

• pretiran žolč v kri in tkiva;
• zmanjšanje števila ali odsotnosti žolča v črevesju;
• učinke sestavin žolča in njegovih strupenih metabolitov na jetrne celice in tubule.

Resnost kliničnih simptomov intrahepatične holestaze je odvisna od osnovne bolezni, okvarjene funkcije izločanja hepatocitov in hepatocelularne insuficience. Glavne klinične manifestacije holestaze (akutne in kronične) so pruritus, kršitev prebave in absorpcije. Pri kronični holestazi so lezije kosti (jetrna osteodistrofija), usedline holesterola (ksantomi in ksantelaze), pigmentacija kože zaradi kopičenja melanina.

Za razliko od hepatocelularne poškodbe simptomi, kot so slabost in utrujenost, niso značilni za holestazo. Jetra so povečana z gladkim robom, stisnjena, neboleča. Splenomegalija v odsotnosti bilijarne ciroze, portalna hipertenzija se zgodi redko. Iztrebki so obarvani, domneva se, da holestazni pruritus povzroča spojine, ki se sintetizirajo v jetrih in se običajno izločajo v žolč. Obstaja mnenje o pomembni vlogi opioidnih peptidov pri razvoju pruritusa.

Steatorrhea je posledica nezadostne vsebnosti žolčnih soli v črevesnem lumnu, ki so potrebne za absorpcijo maščob in vitamina A, D, E, K, ki so topni v maščobah, in ustreza resnosti zlatenice. Istočasno ni ustreznega raztapljanja lipelov v miceli. Blato postane tekoče, rahlo obarvano, voluminozno, fetidno. Barvo blata je mogoče oceniti na podlagi dinamike obstrukcije žolčnika (popolna, občasna, reševalna). Pri kratkotrajni holestazi pride do pomanjkanja vitamina K, ki vodi v povečanje protrombinskega časa, dolgoročna holestaza pa pomaga zmanjšati raven vitamina A, ki se kaže kot kršitev prilagajanja oči temi - »nočna slepota«. Pri bolnikih pride do pomanjkanja vitamina D in E. Pomanjkanje vitamina D je ena od povezav jetrne osteodistrofije (osteoporoza, osteomalacija) in se kaže v hudih bolečinah v prsni ali ledveni hrbtenici, spontanih zlomih z minimalnimi poškodbami. Spremembe v kostnem tkivu se poslabšajo zaradi zmanjšane absorpcije kalcija (vezava kalcija na maščobe v črevesnem lumnu, tvorba kalcijevih mil). Poleg pomanjkanja vitamina D, kalcitonin, paratiroidni hormon, rastni hormon, spolni hormoni, zunanji dejavniki (nepremičnost, slaba prehrana, zmanjšanje mišične mase), zmanjšanje proliferacije osteoblastov pod vplivom bilirubina so vpleteni v intrahepatično holestazo.

Označevalci kronične holestaze so ksantomi, ki odražajo zadrževanje lipidov v telesu (najpogosteje se nahajajo okoli oči, na dlanarnih gubah, pod mlečnimi žlezami, na vratu, prsih ali hrbtu). Hiperholesterolemija nastopi pred nastankom ksantomov za 3 mesece ali več.Ksantomi se lahko obrnejo z znižanjem ravni holesterola. Nekateri ksantomi so ksantelazma.

Pri holestazi pride do kršitve metabolizma bakra, kar prispeva k procesom kolagenogeneze. Pri zdravi osebi se približno 80% absorbiranega bakra v črevesu izloči z žolčem in odstrani z blatom.

Ko se kolesteza kopiči v žolču v koncentracijah, ki so blizu tistim, opaženim pri Wilsonovi bolezni. V nekaterih primerih je mogoče zaznati prstan pigmenta rožnice Kaiser-Fleet. Baker v jetrnem tkivu se kopiči v hepatocitih, holangiocitih, celicah mononuklearnega fagocitnega sistema. Lokalizacija odlaganja presežne vsebnosti bakra v celicah cone III ali I je posledica etioloških dejavnikov. Poleg tega smo ugotovili, da je prekomerno odlaganje bakra v Kupfferjeve celice, za razliko od njegovega kopičenja v parenhimskih celicah, prognostično neugoden dejavnik v razvoju pretirane fibroze v tkivih jeter, drugih organih in tkivih.

Pri bolnikih s kronično holestazo pride do dehidracije in sprememb v aktivnosti srčno-žilnega sistema. Vaskularne reakcije kot odziv na arterijsko hipotenzijo (vazokonstrikcija) so motene, opažajo se povečane krvavitve, zmanjšana regeneracija tkiva in visoko tveganje za sepso. Prekinitev jeter se poveže s trajanjem holestaze več kot 35 let. V terminalni fazi se razvije jetrna encefalopatija. Dolgotrajna holestaza je lahko zapletena z nastankom pigmentnih kamnov v žolčnem sistemu, ki je zapleten z bakterijskim holangitisom. Pri tvorbi bilijarne ciroze so našli znake portalne hipertenzije in hepatocelularne insuficience.

Diagnoza sindroma holestaze:

V periferni krvi odkrivamo tarčne eritrocite, anemijo in nevtrofilno levkocitozo. V 3 tednih se v serumu poveča vsebnost vezanega bilirubina. Biokemični označevalci holestaze so alkalna fosfataza in karbonat glutamil transpeptidaza, leucin amino peptidaza in 5 nukleotidaza. Pri kronični holestazi, ravni holesterolnih lipidov, fosfolipidov, trigliceridov, lipoproteinov se povečuje predvsem zaradi frakcije lipoproteinov nizke gostote. Hkrati se zmanjša koncentracija lipoproteinov visoke gostote. Serumske povišane vrednosti cenodeoksiholnih, litoholičnih in deoksiholičnih žolčnih kislin. Raven albumina in globulinov pri akutni holestazi se ne spremeni. Aktivnost AST, ALT se rahlo poveča. V urinu so odkrili žolčne pigmente, urobilin.

Morfološko, jetra s holestazo so povečana, zelenkasta, z zaobljenim robom. V poznejših fazah so na njeni površini vidna vozlišča. S svetlobno mikroskopijo opazimo 6ilirubinostazo v hepatocitih, sinusoidnih celicah, tubulih tretje lobule. Ugotovijo se jetrna degeneracija hepatocitov, penaste celice, obdane z mononuklearnimi celicami. Nekroza hepatocitov, regeneracija in nodularna hiperplazija so minimalni v začetnih fazah holestaze. V pristaniščih (prva cona) opazimo proliferacijo duktul, prisotnost žolčnih trombov, hepatocite se transformirajo v celice žolčnih vodov in tvorijo 6asal membrano. Obstrukcija žolčevoda prispeva k razvoju fibroze. S holestazo lahko tvorijo Malloryjeva telesa. Mikrocirkulacijska postelja jeter in njenih celičnih elementov so podvrženi reaktivnim spremembam. Opaženo otekanje celic sluznice sinusoidov, njihove distrofične spremembe, prisotnost vakuol, ki vsebujejo sestavine žolča ali njihovih metabolitov. Pri elektronski mikroskopiji spremembe v žolčnih vodih niso specifične in obsegajo dilatacijo, edem, zadebljanje in nagnjenost, izgubo mikrovil, vakuolizacijo Golgijevega aparata, hipertrofijo endoplazmatskega retikuluma. V jetrih (hepatocite, Kupfferjeve celice, epitelij žolčnih vodov) je čezmerno odlaganje bakra in metaloproteinov, lipofuscina, holesterola in drugih lipidov. Spremembe v biopsiji jeter v zgodnjih fazah holestaze so lahko odsotne.

V zgodnjih fazah holestaze se jetra ne spreminjajo mikroskopsko, v kasnejših obdobjih se povečuje in ima zelenkasto barvo. Mikroskopski znaki holestaze v jetrih - kepi bilirubina v citoplazmi hepatocitov in grudice žolča (žolčni strdki) v lumenu razširjenega žolčnega kanala. Razpok žolčnih vodov povzroči sproščanje žolča v medcelični prostor z nastankom "žolčnih jezer". Morfološki znaki holestaze so običajno bolj izraziti v osrednjih conah jetrne lobule. Pri dolgotrajnih motnjah izločanja z žolčem so te spremembe vidne v vmesnih in nadaljnjih periportalnih conah. Kot smo že omenili, obstajajo tri oblike holestaze: intracelularna, intratubularna in mešana. V zgodnjih fazah je ena oblika holestaze redko izražena. Medcelično holestazo opazimo z medicinsko (aminozinsko) lezijo, intratubularno - s subhepatično zlatenico, z mešanico - z virusnimi lezijami jeter. Koagulacija žolča v interlobularnih žolčnih vodih je na voljo le v sekcijskih pripravkih.

Hidropska in acidofilusna distrofija v jetrih se opazuje 7. dan. V redkih primerih je citoplazma hepatocitov, ki se nahaja okrog tromboznih žolčnih kanalov, slabo zaznavajo barve, izgleda reticularno, vsebuje pigmentne granule - »feathery« hepatocitno degeneracijo. Progresivna distrofija vodi do nekrotičnih sprememb v parenhimu.

Obstajajo naslednje vrste nekroze s holestazo:

• fokalna nekroza hepatocitov (zmanjšana dovzetnost za obarvanje, nukleus izgine, hepatocite zamenjajo levkociti);
• nekrobioza skupine hepatocitov v stanju "pernate" degeneracije, ki se konča z žolčno ali retikularno nekrozo;
• centrolobularna conska nekroza hepatocitov (običajno v sekcijskih pripravkih).

Sprememba parenhima je posledica toksičnih učinkov sestavin žolča, pa tudi mehanskega tlaka razširjenih tromboznih žolčnih vodov. Zastoj žolča in nekrobioza hepatocitov spremljajo vnetne mezenhimske celične reakcije (pridružene ne prej kot 10. dan stagnacije), nato se hiperplazija retikulinskih vlaken pojavi v lobuli in proliferacija vezivnega tkiva v portalnem polju - začetek nastanka bilijarne ciroze. Stazo žolča spremlja tudi proliferacija holangiola. Vsebnost glikogena in RNA se zmanjša v jetrnem tkivu, količina lipidov se poveča, pojavijo se pozitivne Schick-akcije glikoproteinov, beljakovin in njegovih aktivnih skupin, oksidoreduktaze se zmanjšajo, KF in ALF pa povečajo. Lumen tubulov se poveča od 1 do 8 μm, viale ni na žolčnem polu hepatocita ali pa so skrajšane in imajo obliko balona ali mehurja. Poveča se ektoplazma predkanalnega območja hepatocita, poveča se Golgijev aparat, opazi hiperplazija gladke EPS. Število lizosomov se poveča, naključno se nahajajo v hepatocitih (ne samo v peribiliarni coni, ampak tudi na žilnem polu) in se razširijo tudi v prostor Disse. Mitohondrije imajo znake distrofnih sprememb. Stik celic v območju žolčnih tubulov je videti nedotaknjen. Ultrastruktura modificirane jeter je identična s intrahepatično in ekstrahepatično holestazo. Razlike so kvantitativne: z ekstrahepatično holestazo so bolj izrazite.

Železni tromb je sestavljen iz zrnatih komponent (dejansko žolča) in obročastih lamelarnih formacij prostega bilirubina in ima grobo zrnato strukturo, lokalizirano v mezosomih.Povezan bilirubin v obliki majhnih zrn se nahaja v EPS mehurčkih in včasih prosto leži v citoplazmi.

Obstajajo razlike v naravi poškodb intrahepatičnih žolčnih vodov pri različnih boleznih. Za CG je značilna tvorba kataralnega in okluzivnega holangitisa, za PBC pa destruktivni holangitis, za subhepatični zlatenico - periholangitis.

Stagnacijo žolča v jetrih naravno spremlja holandiolska proliferacija (duktularna proliferacija). Proliferirajoči žolčevi kanali se ne smejo razlikovati od običajnih žolčnih vodov. Včasih proliferirajoči žolčevi kanali nimajo jasnega lumna, tvorijo jih dve vrsti ovalnih celic z razširjeno jedro in bazofilno citoplazmo. Znatno število kanalov v portalnem polju kaže na njihovo širjenje.

Proliferacija žolčnih vodov ima prilagodljivo kompenzacijsko vrednost in je namenjena popravljanju izločanja žolča. Z odpravo vzroka stagnacije žolča se duktularna reakcija zmanjša, portalna triada se v celoti obnovi.

Rezultati kliničnih in biokemičnih študij ne omogočajo vedno razlikovanja intrahepatične in ekstrahepatične holestaze. Zelo pomemben je algoritem diagnostičnega pregleda. Bolečine v trebuhu (opažene z lokalizacijo kamenja v kanalih, tumorjih), otipljiv žolčnik Vročina in mrzlica so lahko simptomi holangitisa, ki kažejo na ekstrahepatično mehansko obstrukcijo z razvojem žolčne hipertenzije. Gostota jeter in jakost jeter med palpacijo odražata precejšnje spremembe ali poškodbe jeter v jetrih. Algoritem diagnostične preiskave vključuje najprej ultrazvočni pregled organov trebušne votline, kar omogoča identifikacijo značilnega znaka mehanske blokade žolčevodov - suprastenotično dilatacijo žolčnih vodov (premer skupnega žolčevoda je več kot 6 mm). Izbirni postopek je endoskopska retrogradna holangiografija (ERHG). Kadar je nemogoče retrogradno polnjenje žolčnika, se uporablja perkutana transhepatična holangiografija (CCHHG). Če ni znakov ekstrahepatične obstrukcije žolčevodov, se izvede biopsija jeter, ki se lahko izvede le po izključitvi obstruktivne ekstrahepatične holestaze (da bi se izognili razvoju žolčnega peritonitisa). Cholescintigraphy z tehnecijem označeno iminodiacetatno kislino pomaga tudi pri določanju ravni lezij (intrahepatično ali ekstrahepatično). Obetavna je uporaba magnetne resonančne holangiografije.

Zdravljenje sindroma holestaze:

Značilnost prehrane s holestazo je omejitev količine nevtralnih maščob na 40 g / dan, vključitev v hranljivo prehrano rastlinskih maščob, margarin, ki vsebujejo trigliceride s povprečno dolžino verige (njihova absorpcija poteka brez udeležbe žolčnih kislin).

Etiotropno zdravljenje je indicirano pri določanju vzročnega faktorja, odvisno od stopnje razvoja intrahepatične holestaze pa je indicirana patogenetska terapija. Z zmanjšanjem prepustnosti bazolateralne in / ali kanalikularne membrane, kot tudi z zaviranjem nosilcev št. +, K + ATPaze in drugih membran, je prikazana uporaba zdravila Heptral - zdravilo, katerega učinkovina (Sademethionin) je del telesnih tkiv in tekočin ter sodeluje pri reakcijah transmetilacije. Heptral ima antidepresivno in hepatoprotektivno aktivnost, uporablja se 2 tedna v 5-10 ml (400-800 mg) intramuskularno ali v / v in kasneje 400 mg 2-4 krat dnevno 1,5-2 meseca. Z istim namenom so prikazani antioksidanti, metadox.

Uničenje hepatocitnega citoskeleta, prekinitev vezikularnega prevoza zahteva uporabo heptralnih, antioksidantov, rifampicia (300-400 mg / dan za 12 tednov), na podlagi indukcije jetrnih mikrosomskih encimov ali inhibicije zaprtih kislin. Rifampicin vpliva tudi na sestavo kislinske mikroflore, ki je vključena v presnovo žolčnih kislin, ki je tudi induktor jetrnih mikrosomskih fermentov, ki se uporabljajo v odmerku 50-150 mg / dan 12 tednov.

Spremembe v sestavi žolčnih kislin, motnje tvorba micelna žolča zahteva ursodeoksiholično kislino, kar pripomore k zmanjšanju hidrofobne žolčne kisline, s čimer se prepreči toksične učinke na membrani hepatocitov, epitelija biliarngh vodov, normaliziranje antigene HLA UDCA ima choleretic učinek, ki izhaja holegepaticheskoy obtok pri intrahepatičnih žolčnih vodov - bazolateralna membrana hepatocitov. Zdravilo se uporablja po 10 do 15 mg / dan do ločitve holetaze in pri boleznih, ki vključujejo kongenitalne motnje presnove žolčne kisline, s PBC, PSC - dolgo časa. V nasprotju s celovitostjo kanaliculije (membrane, mikrofilamenti, celične spojine) je prikazana uporaba vlečne mreže, kortikosteroidov. Med jemanjem zdravila Heptral, ursodeoksiholne kisline in metotreksata v odmerku 15 mg peroralno enkrat na teden se normalizira kršitev celovitosti epitela lumnov in njihova prehodnost.

Pri zdravljenju pruritusa so dokazali učinkovitost receptorjev za zaviralce centralnega živčnega sistema in opiatov: nalmefen s 580 mg / dan, naloxoc pri 20 mg / dan i.v. blokatorji serotoninskih receptorjev (ondansetron 8 mg i.v.). Za vezavo pruritogena v črevesju se holestiramin uporablja 4 g pred in po zajtrku, 4 g po kosilu in po večerji (12-16 g) od 1 meseca do več let.

Pri simptomih osteoporoze je priporočljivo vzeti vitamin D3 50 000 ME 3-krat na teden ali 100 000 ME enkrat na mesec v kombinaciji s kalcijevimi dodatki do 1,5 g / dan (kalcijev glukonat, apnenčasti D3 nycomed). Za izrazito bolečino v kosteh se kalcij glukonat predpisuje v / na kapljično 15 mg / kg v 500 ml 5% raztopine glukoze ali dekstroze vsak dan v tednu. Vitamin A je bolnikom prikazan v odmerku 100.000 ME enkrat na mesec, vitamin E (tokoferol) po 30 mg / dan za 10-20 dni. Pri hemoragičnih manifestacijah se vitamin K (vikasol) predpisuje v 10 mg enkrat na dan, zdravljenje poteka 5-10 dni, dokler se ne odpravi krvavitev, čemur sledi ena injekcija. V nekaterih primerih so bolnikom prikazane metode ekstrakorporalne hemokorekcije: plazmafereza, levkocitfereza, sorpcija s krioplazmom, obsevanje z ultravijolično krvjo.

Prognoza Jetrna funkcija pri sindromu holestaze ostaja nedotaknjena dolgo časa. Hepatocelularna insuficienca se razvija precej počasi (praviloma z trajanjem zlatenice več kot 3 leta). V terminalni fazi se razvije jetrna encefalopatija.

Zdravimo jetra

Zdravljenje, simptomi, zdravila

Mb 10 holestaza

• idiosinkratična (nepredvidljiva) bolezen jeter
• strupena (predvidljiva) bolezen jeter

Če je potrebno, se določi strupena snov z uporabo dodatne kode zunanjih vzrokov (razred XX).

• alkoholna bolezen jeter (K70.-)
• Budd-Chiari sindrom (I82.0)

Toksična poškodba jeter z holestazo

Holestaza s porazom hepatocitov “Pure” holestaza

Toksična poškodba jeter z jetrno nekrozo

Jetrna insuficienca (akutna) (kronična) zaradi zdravil

Toksična poškodba jeter, ki se pojavi zaradi vrste akutnega hepatitisa

Toksična poškodba jeter, ki se pojavi zaradi vrste kroničnega trajnega hepatitisa

Toksična poškodba jeter, ki poteka kot vrsta kroničnega lobularnega hepatitisa

Strupeno jetrno okvaro, ki se pojavlja kot kronični aktivni hepatitis

Toksična poškodba jeter, ki poteka kot lupoidni hepatitis

Toksična poškodba jeter s sliko hepatitisa, ki ni uvrščena drugje

Toksična poškodba jeter z fibrozo in cirozo

Toksična poškodba jeter s sliko drugih bolezni jeter

Strupeno poškodbo jeter z: osrednja nodularna hiperplazija. jetrne granulome. jetra. veno-okluzivna bolezen jeter

Toksična poškodba jeter, brez navedbe

Toksična poškodba jeter z holestazo

Naslov ICD-10: K71.0

Vsebina

Definicija in splošne informacije [uredi]

Etiologija in patogeneza [uredi]

Glavni razlog za nastanek tubularne holestaze, kot variacije zdravilnih poškodb jeter, je povezan z vnosom hormonskih pripravkov, ki vsebujejo ciklopentan-perhidrofenantrenski obroč - androgene in estrogene. Lahko je povezana z vnosom androgenih in anaboličnih steroidov (metiltestosteron, nandrolon), kot tudi ciklosporin A.

Patofiziologija tega procesa je zmanjšana na več komponent, med drugim: zmanjšanje žolčnega toka, neodvisno od žolčnih kislin, zatiranje Na +, K + - ATPaz, zmanjšanje fluidnosti sinusne membrane, kršitev gostote medceličnih stikov, zmanjšanje kontraktilne sposobnosti mikrofilamentov filamentov.

Klinične manifestacije [uredi]

Glavne klinične manifestacije tubularne holestaze so pruritus z rahlo stopnjo bilirubinemije, prehodno povečanje transaminaz; medtem ko povečanje alkalne fosfataze ni vedno zabeleženo, pogosto pa ostane v normalnih mejah.

Z morfološkega vidika je za tubularno holestazo značilna ohranjena arhitektura jeter; Holestatska komponenta večinoma prizadene cono III z razvojem neznanega vnetnega celičnega odziva.

Toksična poškodba jeter z holestazo: Diagnoza [uredi]

Diferencialna diagnoza [uredi]

Toksična poškodba jeter z holestazo: Zdravljenje [uredi]

Preprečevanje [uredi]

Drugo [uredi]

1. Osnovne droge hipoglikemična sredstva - derivati ​​sulfonilsečnine (gliklazid, glibenklamid).

Za to vrsto okvare zdravil jeter, skupaj z razvojem holestaze, je značilna večja poškodba hepatocitov, kar je povezano s prevalenco mehanizmov imunskega poraza pri razvoju tega procesa.

Klinični znaki in simptomi

Posebnost te variante zdravilnih poškodb jeter je relativno trajanje holestatskega sindroma, ki je lahko prisoten v klinični sliki bolezni več mesecev in celo let, kljub ukinitvi zdravila.

Morfološko sliko parenhimske kanalikularne holestaze predstavlja holestatska komponenta v večji meri con III in I acinusa z izrazitim celičnim odzivom, lokaliziranim predvsem v portalnih traktih, z velikim številom eozinofilcev v infiltratu. Možna je tudi tvorba granulomov.

2. Glavna zdravila, katerih uporaba je povezana z razvojem sindroma blata, so predstavljeni z antibiotiki iz skupine cefalosporina (predvsem ceftriaksona in ceftazidima). Ta varianta medicinske poškodbe je značilna v večji meri s kršitvijo prehoda žolča, predvsem prek ekstrahepatičnih kanalov. Ta pojav je posledica kršitve, po eni strani, prenosa žolčnih kislin v jetrih in na drugi strani izločanja lipidov z žolčem. Hkrati se spremeni fizikalno-kemijske lastnosti žolča v kombinaciji z visoko vsebnostjo kalcijevih soli zdravil.

Klinični znaki in simptomi

Klinično je sindrom zgoščevanja žolča pogosto asimptomatsko, pri nekaterih bolnikih pa se lahko razvije tipičen napad žolčnih kolik.

3. Glavni vzroki za razvoj holestitisa z drogami: uvajanje kemoterapevtikov neposredno v jetrno arterijo (5-fluorouracil, cisplatin, tiabendazol), uvedba koncentriranega etanola v ciste pri zdravljenju ehinokokoze; radioterapija s sevanjem spodnjega dela trebuha, na primer za limfogranulomatozo.

Klinični znaki in simptomi

Klinična slika tega zapleta medikamentozne terapije je v mnogih pogledih podobna tisti pri primarnem skleroznem holangitisu in se kaže v obstojni in trdovratni holestazi.

K71.0 Strupeno poškodbo jeter z holestazo

Uradna stran skupine RLS ®. Glavna enciklopedija drog in farmacevtski izbor ruskega interneta. Referenčna knjiga zdravil Rlsnet.ru omogoča uporabnikom dostop do navodil, cen in opisov zdravil, prehranskih dopolnil, medicinskih pripomočkov, medicinskih pripomočkov in drugega blaga. Farmakološki priročnik vsebuje informacije o sestavi in ​​obliki sproščanja, farmakološkem delovanju, indikacijah za uporabo, kontraindikacijah, neželenih učinkih, interakcijah z zdravili, načinu uporabe zdravil, farmacevtskim podjetjem. Referenčna knjiga o zdravilih vsebuje cene zdravil in izdelkov farmacevtskega trga v Moskvi in ​​drugih mestih Rusije.

Prenos, kopiranje, distribucija informacij je prepovedana brez dovoljenja RLS-Patent LLC.
Pri navajanju informativnega gradiva, objavljenega na spletni strani www.rlsnet.ru, je potrebno sklicevanje na vir informacij.

Smo na socialnih omrežjih:

© 2000-2018. REGISTRACIJA MEDIJEV RUSIJA ® RLS ®

Vse pravice pridržane.

Komercialna uporaba materialov ni dovoljena.

Informacije, namenjene zdravstvenim delavcem.

Noseča holestaza - 6 vzrokov bolezni

Nosečnost holestaza - vzroki in simptomi. Učinki gestacijske holestaze na mater in otroka. Metode za pravilno zdravljenje holestaze pri nosečnicah.

Intrahepatična holestaza nosečnic prizadene 2% nosečnic v Rusiji. Delež žensk, ki med nosečnostjo trpijo zaradi holestaze, je v Južni Ameriki veliko večji in dosega 25%.

Stagnacija žolča se razume kot težavnost izločanja žolča v žolčevodu in kopičenje žolča v jetrnih celicah. V člankih spletne strani boste našli odgovor na vprašanje: Ali se zastoj žolča pojavi, če ni žolčnika?.

Nosečnice trpijo zaradi intrahepatične holestaze (HCB). To se zgodi kot posledica kršitve žolčnega toka na ravni jetrnih celic - hepatocitov. Ta bolezen ogroža nerojenega otroka.

Noseča holestaza ICB 10 - K.83.1.

Cholestasis med nosečnostjo - mnenje zdravnikov

Vzroki nosečnosti zaradi holestaze

1. Zastoj žolča v hepatocitih
2. Po porodu presega normalno koncentracijo žolčnih kislin v serumu
3. Preobčutljivost na rast spolnih hormonov v 30. tednu nosečnosti - estrogen in progesteron
4. Prekomerna aktivnost transaminaz (AST in ALAT) - encimi, ki sodelujejo pri presnovi presnovnih proteinov
5. Povečanje koncentracije bilirubina v serumu in alkalne fosfataze
6. Sekretorne motnje v žolčnih vodih zaradi prehrane ali genetske predispozicije

Simptomi noseče holestaze

Simptomi holestaze niso nevarni, samo neprijetni. Manifest v tretjem trimesečju nosečnosti. Simptomi intrahepatične holestaze nosečnic so:

• intenzivno srbenje kože nog in rok
• težave s spanjem in nespečnostjo, ki jih povzroča stalno srbenje
• kožne spremembe zaradi praskanja srbečih madežev
• zlatenica, ki se pojavi v 1-4 tednih po srbenju
• slabost, bruhanje, izguba apetita
• povečanje jeter

Sledenje kože se z razvojem nosečnosti poveča in se poslabša tik pred porodom. Občutek srbenja se najprej pojavi na rokah in nogah, čez čas pa pokrije trup, trebuh, vrat in obraz. Simptomi holestaze izginejo v treh tednih po rojstvu otroka.

Internetne razprave

Zdravljenje holestaze pri nosečnicah. Top 8 načinov

1. Odpravite vzroke rumenenja kože: hepatitis in učinek nekaterih zdravil
2. Začnite s farmakološkimi oprostitvami simptomov bolezni v oddelku za patologijo nosečnosti
3. V primeru trajnega srbenja uporabite holestiramin in antihistaminik
4. Pijte vitamin K, da zmanjšate tveganje za krvavitev. Holestaza nosečnosti povzroča disfunkcijo jeter in povzroča motnjo strjevanja - zato se nagnjenost k krvavitvam poveča.
5. Vzemite vzporedno s prehrano, če je bila stagnacija žolča, cholagogue
6. Ne jejte veliko maščobnih živil, ker so jetra šibka.
7. Odpadne sode, sladkarije in visoko ogljikove hidrate
8. Raje pečene jedi, sadje, zelenjavo in kompote

Vpliv gestacijske holestaze na mater in otroka

Holestaza ne ovira nosečnice in je kmalu pozabljena po porodu. Toda težave z jetri preprečujejo normalno nosečnost.

Tveganja za mater, ki trpi zaradi gestacijske holestaze: t

• krvavitev, ki jo povzroči izguba vitamina k
• prezgodnji porod s hudimi simptomi in zlatenico

Nosečnica s holestazo naj:

• spremlja plod. Tveganje za hitro zorenje placente se poveča, zato sta zelo pomembna NST, CTG, Manningov test in amnioskopija.
• za ovrednotenje mobilnosti ploda s pomočjo intrauterinega gibanja. Holestaza ogroža smrt ploda
• sprejeti odločitev o pospešitvi poroda v primeru hude holestaze v 25. tednu nosečnosti
• odloča o umetni stimulaciji dela in carskem rezu z intrahepatično holestazo
• ne pozabite, da se odstotek zapletov poveča sorazmerno s trajanjem nosečnosti
• Ne pozabite, da huda holestaza vodi do prekinitve nosečnosti pred 36. tednom
• Ne uporabljajte peroralne hormonske kontracepcije z okuženo holestazo. Bolezen se pogosto ponovi s ponavljajočimi se nosečnostmi in se pojavi pri 40% žensk, ki rodijo drugega otroka.

Nosečnice morajo biti pregledane. Zgodnje odkrivanje in ustrezno zdravljenje holestaze se konča z naravnim porodom brez ogrožanja matere in otroka.

NEONATALNE KOLESTASTASE, KI VPLIVAJO ZUNANO TOPLOTNO PERINATALNO PATOLOGIJO

Prehodna holestaza pri novorojenčkih.

Neonatalna holestaza zaradi ekstrahepatične perinatalne patologije je kršitev izločajoče funkcije hepatobilijarnega sistema, ki jo povzroča kombinacija patoloških in iatrogenih dejavnikov perinatalnega obdobja ter morfofunkcionalna nezrelost jeter.

Р59.1 - sindrom zgostitve žolča.

K83.9 - Bolezni žolčevodov.

V strukturi ekstrahepatičnih vzrokov nastanka novorojenčka holestaze prevladujejo stanja, ki jih spremlja razvoj hipoksije ali ishemije hepatobilijarnega sistema, hipoperfuzija

Gastrointestinalna, trajna hipoglikemija metabolična acidoza in kongestivna srčno-žilna insuficienca. Slabo izločajočo funkcijo hepatobilijarnega sistema je lahko posledica povečane vsebnosti bilirubina v HDN, zaradi pomembne spremembe koloidnih lastnosti žolča, povečanja njegove viskoznosti in v nekaterih primerih zaradi neposrednega toksičnega učinka bilirubina na membrane hepatocitov in celične mitohondrije. Pomembno mesto imajo sistemske in lokalizirane bakterijske okužbe, ki sprožajo sintezo in izločanje kompleksne kaskade vnetnih mediatorjev s Kupfferjevimi celicami, pa tudi s hepatociti in sinusoidnimi endotelijskimi celicami, ki neposredno vplivajo na nastanek in izločanje žolča. Terapevtski ukrepi, ki jih izvajajo novorojenčki v pogojih RITN, vključujejo potencialno hepatotoksična zdravila, sredstva za PP. Prav tako prispevajo k kršenju funkcionalnega stanja hepatobilijarnega sistema. Razvoj holestaze se pogosteje pojavlja pri nedonošenčkih s sočasnim delovanjem več patoloških in iatrogenih dejavnikov na delovanje jeter in stanje žolčnih vodov.

Te spremembe temeljijo na različnih destruktivnih spremembah žolčnih vodov, slabši prepustnosti membran hepatocitov in medceličnih spojin (v večini primerov reverzibilnih).

Za neonatalno obdobje je značilno nastajanje neonatalne holestaze na osnovi ekstrahepatične perinatalne patologije, saj je v tej starosti prisotna morfofunkcionalna nezrelost hepatobilijarnega sistema, ki je posledica kombiniranega delovanja patoloških in iatrogenih dejavnikov.

Klinični znaki vključujejo zlatenico z zelenkastim odtenkom, povečanje velikosti jeter, bogato rumeno barvo urina, epizode stolice Acholia.

Pri zbiranju anamneze se odkrijejo patološka stanja perinatalnega obdobja in terapevtski učinki, ki prispevajo k kršitvi izločajoče funkcije jeter.

Pri pregledu bolniki ocenjujejo barvo kože in beločnice, velikost jeter in vranice, barvo blata in urina.

Laboratorijski testi Biokemijska analiza krvi:

• Povečani označevalci holestaze: neposredni bilirubin za več kot 20% v primerjavi z ravnijo skupne alkalne fosfataze, GGT, holesterola, B-lipoproteinov in žolčnih kislin.

• Pogosto je opaziti upočasnjeno (glede na holestazo) povečanje encimov citolize manj kot 6-8 krat. Razmerje ALT / AST je manjše od 1.

• Indikatorji, ki odražajo sintetično funkcijo jeter (albumin, holin esteraza), se praviloma ne spreminjajo.

• Fibrinogen, ki odraža sintetično funkcijo jeter, se običajno ne spremeni.

• Pogosto se odkrije nizka raven protrombinskega indeksa in PV, kar je povezano z oslabljeno absorpcijo vitamina K v črevesju.

• Treba je opozoriti, da je raven fibrinogena, holesterola in aktivnosti encima holinesteraze najbolj objektivno merilo za sintetično funkcijo jeter v tej starosti. Medtem ko je zmanjšanje albumina in protrombinskega indeksa v novorojenčku lahko posledica drugih razlogov. Spremembe protrombinskega indeksa, ki so lahko

Posledica pomanjkanja vitamina K se pogosto opazi v neonatalnem obdobju kot posledica prehodne pomanjkljivosti tega vitamina in drugih vzrokov. Razvoj holestaze je dodaten dejavnik, saj se absorpcija vitamina K v črevesju izvaja z udeležbo žolča. V večini primerov se raven tega indikatorja ob uporabi vitamina K (vikasol) ponovno vzpostavi. Vzrok hipoalbuminemije je pomanjkanje prehranskih beljakovin, ki se pogosto pojavlja pri nedonošenčkih in pri novorojenčkih z intrauterino hipotrofijo.

Ko ultrazvok, nespecifične spremembe so opazili v obliki različnih stopenj resnosti povečanja velikosti jeter, šibko povečanje echogenicity njegovega parenhima.

Namen zdravljenja: obnovitev prehodnosti žolčnih vodov.

Da bi popravili sekundarni sindrom malabsorpcije maščob, ki se razvije kot posledica pomanjkanja žolča v črevesju, je indicirana terapevtska prehrana s povečano vsebnostjo trigliceridov srednje verige. Absorpcija trigliceridov srednje verige se izvaja v črevesju brez udeležbe žolča, kar določa učinkovitost te prehrane v pogojih nezadostnega pretoka žolča v črevesje. Razvoj holestaze, ki jo povzroča ekstrahepatična perinatalna patologija, se pogosteje pojavlja pri nedonošenčkih, vključno z nedonošenčki, zato je treba pri izbiri terapevtske diete upoštevati naslednje sestavine:

• resnost in trajanje holestaze;

• gestacijsko in postnatalno starost otroka;

• kršitev delitve in absorpcije drugih sestavin, vključno z beljakovinami in ogljikovimi hidrati.

Pri otrocih s hudo perinatalno patologijo lahko opazimo kršitev absorpcijskih procesov beljakovin in ogljikovih hidratov, ki skupaj s malabsorpcijskim sindromom maščob zaradi holestaze služi kot indikacija za uporabo ustrezne terapevtske prehrane (sl. 33-1). V tem primeru je priporočljivo uporabiti mešanico na osnovi beljakovinskega hidrolizata, ki ne vsebuje laktoze, ki vsebuje 50% trigliceridov srednje verige.

Pri nedonošenčkih, predvsem pri nedonošenčkih, prvih 2-3 tednih življenja, je izbira terapevtske prehrane določena s stopnjo holestaze. Prisotnost beljenih blato, skupaj z znatnim povečanjem izločanja lipidov z blatom, je osnova za imenovanje zmesi na osnovi proteinov hidrolizata. Pri manj izrazitih manifestacijah holestaze in njenem trajanju manj kot 10 dni je priporočljivo dodeliti mešanico, namenjeno prehranjevanju prezgodaj, s povečano (do 30%) vsebnostjo trigliceridov s srednjo verigo.

Pri otrocih, starejših od 2-3 tednov življenja s trajanjem holestaze več kot 10 dni, je prikazana terapevtska prehrana z visoko vsebnostjo (do 50%) srednje verižnih trigliceridov.

Opozoriti je treba na odsotnost kontraindikacij za uporabo materinega mleka. Hkrati le dojenje ne more zadostiti otrokovim potrebam po glavnih sestavinah in predvsem maščobni komponenti, zato je priporočljivo kombinirati materino mleko s terapevtsko mešanico pod nadzorom dinamike teže in lipidne sestave blata. Poleg tega je za povečanje odstotka materinega mleka v prehranski sestavi mogoče uporabiti encimske pripravke, ki razgrajujejo maščobe (pancreatin (CREON)) v odmerku 1000 U lipaze / kg x dan)).

Etiotropic: ustrezno zdravljenje osnovne bolezni, izločanje ali omejevanje potencialno hepatotoksičnih zdravil in krvnih produktov, zgodnji začetek EP.

Patogenetski: pri izbiri choleretic terapije je treba upoštevati morfofunkcionalne značilnosti hepatobilijarnega sistema pri novorojenčkih, vključno z visoko stopnjo sinteze primarnih žolčnih kislin in nezrelostjo izločilnih mehanizmov. V tej starosti je uporaba preparatov ursodeoksiholne kisline v obliki suspenzije v odmerku 20–30 mg / kg x dan) v 2-3 odmerkih najbolj patogenetsko utemeljena.

S trajanjem holestaze je prikazana uporaba vitaminov, topnih v maščobah (tabela 33-1).

Tabela 33-1. Doze vitamina, topnih v maščobah, ki se priporočajo za novorojenčke s trajanjem holestaze več kot 10 dni (Eipsap, K. Ragelin1 ı1gShop Gog MeopaGe 2002)

BOLEZNI ŽIVLJENJA IN BILIARNIH NAČIN V NOVOROČNIH BOLEZNI

Najzgodnejša manifestacija večine bolezni jeter in žolčevodov je sindrom holestaze.

Glede na stopnjo poškodbe hepatobilijarnega sistema je običajno izolirati bolezni, ki se kažejo v ekstrahepatični in intrahepatični holestazi.

Bolezni hepatobilijarnega sistema, ki se kažejo v ekstrahepatični holestazi

Vzroki ekstrahepatične holestaze pri novorojenčkih so lahko:

• Atresija ekstrahepatičnih žolčnih vodov (AVZHP).

• Cista skupnega žolčevoda.

• žolčasta cev ali kamni žolčevoda.

• Stiskanje skupnega žolčevoda.

Za bolezni hepatobilijarnega sistema, ki se kaže v ekstrahepatični holestazi, je značilna kombinacija konstantnega akolija blata, povečane aktivnosti encima GGT in pomanjkanja vizualizacije žolčnika med ultrazvokom na tešče.

Atresija sinergij nižjih jetrnih kanalov

Bilijarna atrezija, obstrukcija ekstrahepatičnih žolčnih vodov.

AVZHP - postopno uničevanje ekstrahepatičnih žolčnih poti, ki se začne v obdobju intrauterinega razvoja, s postopnim vključevanjem intrahepatičnega žolčevoda in nastajanjem žolčne ciroze.

44.2 Atresija žolčnih vodov.

AVP je najpogostejši vzrok ekstrahepatične holestaze in neonatalne holestaze na splošno. Pojavnost AVZHP se v različnih državah razlikuje od 1: 3500 d: 1:20 živorojenih otrok. Opazili so veliko pogostost pojavljanja v francoskem delu Polinezije, na Japonskem, v Avstraliji, Veliki Britaniji, Franciji in na Nizozemskem. Pri deklicah je ta bolezen pogostejša kot pri dečkih.

Nizka raven encima GGT v amnijski tekočini 18. tedna nosečnosti lahko nakazuje AVZHP. Ultrazvok zarodka v 19. in 20. tednu nosečnosti razkriva kombinirano patologijo - atrezijo žolčnih poti s cisto žolčevoda.

Obstajata dve obliki AVZHP:

• Sindromična oblika, pri kateri se AVZhP kombinira z različnimi prirojenimi razvojnimi anomalijami v obliki polislenije, viskozne tuberkuloze, preodenalnega mesta portalne vene, odsotnosti ali retrohepatične postavitve notranje veje cele vene, črevesne malrotacije.

• Nonsindromična oblika, v kateri ni nobenih drugih nepravilnosti :: malformacije.

Obstajajo štiri vrste bolezni:

• tip I (3%) - le atrezija samo za žolčnik;

• Tip II (6%) - cista na vratih jeter, povezana z intrahepatičnimi žolčnimi kanali;

• Tip III (19%) - atrezija levega in desnega jetrnega kanala, žolčnika, cističnih in žolčnih vodov so prehodni;

• IV tip (72%) - atrezija celotnega ekstrahepatskega sistema;

Trenutno etiologija ni jasna. Razpravljajo o teoriji malformacij, virusnih, genetskih in drugih. V skladu s teorijo malformacij kažejo na odsotnost odplak primarnega epitelnega zaznamka v embrionalni fazi. Možnost kombiniranja več malformacij lahko govori

te teorije. Vendar pa so lahko deformacije žolčevoda posledica okužbe, zastrupitve ali drugih patoloških dejavnikov, ki vplivajo na morfogenezo v zgodnjih fazah intrauterinega razvoja. Večina otrok z AVZHP ima mekonij, obarvan z žolčem. To kaže na normalno začetno zaznavanje žolčnih vodov in praktično odpravlja teorijo malformacij.

Teorija virusov temelji na razmerju med vztrajnostjo CMV, respiratornim sincicijskim virusom, virusom Epstein-Barr, virusom humanega papiloma ter reovirusom tipa III in nastajanjem AVHP.

Predispozicijo genetske teorije na razvoj AVHP potrjuje dejstvo, da velika večina takih bolnikov razkriva človeški antigen levkocitov: B12, A9-B5 in A28-B35.

Nastajanje AVZhP je lahko posledica nenormalne morfogeneze ali poškodbe običajno nastalih žolčnih vodov.

Ekstrahepatični žolčnik se razvije iz kaudalnega dela zarodka jeter okoli 4. tedna nosečnosti.

Dokončno vlogo v patogenezi AVHD ima imunski sistem. Pri izvedbi citokemične študije biopsije jeter celični označevalci vnetja, vključno s CB14, so pozitivni makrofagi, ki sprožijo nastanek kaskade imunoloških reakcij. Izraz intracelularnih adhezivnih molekul tipa I pospešuje nastanek levkocitov Ag okoli žolčnih vodov, kar sproži citotoksični "limfocitni napad". Proces vnetja epitelijskih celic žolčnih poti spremlja aktivna produkcija rastnih dejavnikov, ki stimulirajo transkripcijo kolagena tipa I, ki je podlaga za periduktalno fibrozo.

V večini primerov se otroci z AVZHP rodijo polnoročno z antropometričnimi kazalci, ki ustrezajo fiziološki normi. Zlatenica se pojavi na 2-3. Dan življenja, tj. v normalnih pogojih za fiziološko zlatenico. Približno 2/3 bolnikov je opazilo zmanjšanje intenzivnosti zlatenice do konca 1-2. Tedna življenja, sledilo pa mu je postopno povečevanje in pojav zelenkastega tonusa do konca prvega meseca. Acholia blato - najstarejša in najbolj obstojna klinična bolezen. Pred nastopom mekonija se pogosto pojavlja. Pri ocenjevanju barve blata je treba tudi upoštevati, da lahko pri uporabi nekaterih terapevtskih zmesi (Humana z dodatkom lipoproteinov in trigliceridov srednje verige, Alphare) različni odtenki sive barve ustrezajo beljenim blatom. Značilnost za AVZHP odsotnost hepatomegalije ob rojstvu, ki ji sledi povečanje velikosti jeter in sprememba njegove konsistence od elastičnega do gostega v prvih dveh mesecih življenja. Do starosti enega meseca se lahko razvije hemoragični sindrom (krvavitev sluznice prebavil, popkovna rana, intrakranialna krvavitev). Do starosti 12 mesecev življenja se praviloma oblikuje primanjkljaj telesne teže, katerega resnost je odvisna od vrste hranjenja otroka. Najbolj izrazita pomanjkljivost je ugotovljena med dojenjem ali uporabo umetnih mešanic, namenjenih za hranjenje zdravih novorojenčkov. Pri uporabi klinične prehrane, visokokalorične, z delno delitvijo različnih sestavin, je lahko pomanjkanje telesne teže odsotno ali minimalno izraženo. Znaki portalne hipertenzije, splenomegalije, pruritusa in ksantoma se pojavljajo brez kirurškega zdravljenja v starosti 5-6 mesecev. ki se postopoma povečujejo in kažejo na nastanek bilijarne ciroze.

DIAGNOSTIKA Fizične raziskave

Pri zbiranju anamneze je treba pojasniti značilnosti poteka nosečnosti, obdobje rojstva, stanje otroka ob rojstvu in njegove antropometrične kazalnike. Čas zlatenice, barve blata in velikosti jeter ob rojstvu.

Fizikalni pregled bolnikov ocenjuje barvo kože in beločnice, velikost jeter in vranice, barvo blata in urina ter telesni razvoj. Pri uporabi nekaterih terapevtskih mešanic (Humana z dodatkom lipoproteinov in trigliceridov srednje verige, Alfar) je lahko enakovredna beljakovina različni odtenki sive od svetle do temne.

Možno je identificirati hematome na različnih delih telesa in krvavitve iz popkovne rane, kar je povezano s pomanjkanjem faktorjev strjevanja krvi, odvisnih od vitamina K, zaradi oslabljene absorpcije vitamina K v črevesju.

Biokemijski test krvi:

• zvišanje bilirubina zaradi neposredne frakcije več kot 20% v primerjavi z ravnijo celotnega bilirubina (zgodnji znak);

• značilen po pojavu drugih biokemičnih označevalcev holestaze (GGT), (3-lipoproteini, holesterol, povečana aktivnost alkalne fosfataze, žolčnih kislin), katerih jakost se v dinamiki povečuje od minimalnega povečanja v prvih 2-3 tednih življenja do znatnega povečanja na 2-3 mesec;

• aktivnost encimov citolize (ALT, AST) se zmerno poveča in praviloma zamuja. V večini primerov, v prvih 2-3 tednih po rojstvu, ti kazalniki ostanejo v normalnem razponu in se nato postopoma povečujejo;

• Stopnja albumina, holinesteraze, ki odraža sintetično funkcijo jeter, v zgodnjih fazah bolezni (v prvih 3-4 mesecih življenja) se ne spremeni.

• fibrinogen, ki odraža sintetično funkcijo jeter, se v prvih 4-5 mesecih ne spremeni. Z razvojem hemoragičnega sindroma je pokazala nizko raven protrombinskega indeksa in PTV, kar je povezano z oslabljeno absorpcijo vitamina K v črevesju.

Z ultrazvokom hepatobilijarnega sistema se žolčnika na praznem želodcu ne da vizualizirati ali ga lahko definiramo kot »hiperehoični sev« (sl. 33-2, glejte barvni vložek).

V nekaterih primerih atresija žolčevodov razkriva razširitev intrahepatičnih žolčnih vodov, redkeje - ciste na vratih jeter in polisplenie. Pri pridobivanju dvomljivih rezultatov ultrazvoka in pomanjkanja natančnih informacij o barvi pacienta je priporočljivo opraviti test z uporabo ursodeoksiholne kisline, katere namen je odmerek 20 mg / kghsut 1,5 do 2 tedna, medtem ko AVZHP ne spremeni ultrazvoka žolčnika in stol ostane. razbarvana.

Epatobiliarna scintigrafija: ima precej visoko občutljivost pri bolnikih z AVHP. Možno je opaziti odsotnost radioizotopne snovi, ki vstopa v črevesje, skupaj z zadovoljivo absorpcijsko in akumulacijsko funkcijo jeter.

Retrogradna holecistokolangiografija ima v prvih mesecih življenja številne tehnične omejitve. V neonatalnem obdobju se ta študija ne izvaja.

MRI Ta študija ima visoko občutljivost (100%), specifičnost (96%) in zanesljivost (98%). MRI je najbolj natančen med neinvazivnimi raziskovalnimi metodami, kar omogoča nedvoumno diagnozo.

Biopsija jeter. Mikroskopske spremembe so odvisne od stopnje bolezni, ki je neposredno povezana z otrokovo starostjo. Tipična histološka slika AVZHP vključuje holestazo, periportalno proliferacijo duktul, prisotnost žolčnih trombov v intrahepatičnih žolčnih vodih. V 15% primerov opazimo preoblikovanje vedenjskih celic v hepatocitih. Fibroza napreduje od periportalne, perilobularne do mikronodularne ciroze do starosti 4-5 mesecev.

AVZHP razlikujejo z drugimi boleznimi jeter in žolčevodov, ki se kažejo v sindromu holestaze.Največja težava je diferencialna diagnoza Alagillejevega sindroma, ki temelji na prirojeni hipoplaziji intrahepatičnih žolčnih vodov, skupaj z okvarami ali nepravilnostmi drugih organov.

Identifikacija AVZHP - indikacija za posvet s kirurgom.

Namen zdravljenja: obnovitev prehodnosti žolčnih vodov. Otroci z AVZHP so hospitalizirani v bolnišnico zaradi kirurškega zdravljenja.

Medicinska prehrana se uporablja v pred- in pooperativnem obdobju za ponovno vzpostavitev telesne mase. Absorpcija trigliceridov srednjeverižne verige ni odvisna od vsebnosti žolča v črevesju, ker se z večjo topnostjo v vodi absorbirajo v želodcu in tankem črevesu brez sodelovanja žolčnih kislin. Po pravočasni kirurški korekciji AVHP je za vzpostavitev funkcionalnega stanja prebavnega trakta potrebno veliko časa. V večini primerov opazimo sekundarno malabsorpcijo maščob od nekaj tednov do več mesecev po kirurškem zdravljenju, kar določa potrebo po uporabi terapevtske prehrane.

V predoperativnem obdobju je imenovanje visokih odmerkov vitaminov, topnih v maščobah, oralno: vitamin D v odmerku 5000-8000 ie / dan, vitamin A v odmerku 5000-20000 ie / dan, vitamin E - 20-25 ie / kghsut), vitamin CZ - 1 mg / kghsut). Uvajanje vitamina K je priporočljivo izvesti pod nadzorom protrombinskega indeksa. V primeru zmanjšanja protrombinskega indeksa pod 40% se za 3 dni pokaže parenteralno (intramuskularno) dajanje vitamina K v odmerku 1 mg / kghsut, nato pa prehod na peroralno uporabo. Prav tako predpisani makro in mikrohranila: kalcij - 50 mg / kghsut). fosfor - 25 mg / kghsut), cink (cinkov sulfat) - 1 mg / kghsut). Trajanje zdravljenja je odvisno od učinkovitosti kirurškega zdravljenja AVZHP in predhodne pomanjkljivosti vitaminov, makro- in mikrohranil.

Po portoenterostomiji jeter (po Kasai): v postoperativnem obdobju je treba izvajati protivnetno in choleretic terapijo.

Shema pooperativne terapije:

• 1. dan - 10 mg / kghsut);

• 2. dan - 8 mg / kghsut);

• 3. dan - 6 mg / kghsut);

• 4. dan - 5 mg / kghsut);

• 5. dan - 4 mg / kghsut);

• 6. dan - 3 mg / kghsut);

• 7. dan - 2 mg / (kgšut).

Nato 0,5 mg / kghsut) peroralno na raven bilirubina pod 40 µmol / l. Izjema so bolniki s pomembno stopnjo vnetja pri histološki preiskavi vzorcev jetrne biopsije ter klinični in laboratorijski znaki akutne, generalizirane okužbe (virusne, bakterijske ali mešane etiologije) v pooperativnem obdobju. V tem primeru je treba ukiniti uporabo prednizona.

Antibakterijska zdravila širokega spektra. Začetna shema: cefalosporini III generacije + metronidazol v standardnem terapevtskem odmerku, potem so antibiotiki predpisani ob upoštevanju mikrobioloških raziskav.

S pozitivnim rezultatom se PCR na CMV v biopsiji jeter in krvi poveže s posebno terapijo: intravensko dajanje imunoglobulina proti CMV (Neocytotect) v skladu s shemo. V primeru odkritja CMV DNK v krvi po zdravljenju, ponovite potek zdravljenja s tem zdravilom.

Za najboljše rezultate so potrebni zgodnja diagnoza AVZhP in pravočasna napotitev kirurgom.

Operacija jetrne portoenterostomije (pri Kasai). Optimalno obdobje za to operacijo so prva dva meseca življenja. Pri opravljanju operacije pri starosti 3 mesecev ali več se njegova učinkovitost bistveno zmanjša. Otroci, starejši od 4 mesecev, so nepraktični. Načelo kirurškega posega po Kasai (hepatoportoenterostomija) je sestavljeno iz izoliranja struktur, ki se nahajajo v območju portalne razpoke jeter, pri čemer se na tej ravni opravi transverzalni incizija "vlaknastega ostanka" žolčevoda. Ta zareza odpre lumen introhepatičnih žolčnih vodov, ki so še vedno prohodni.

Po operaciji so možni zapleti v obliki holangitisa, portalne hipertenzije, hepato-pljučnega sindroma ali pljučne hipertenzije, intrahepatičnih cist in tumorjev. Za preprečevanje in zdravljenje holangitisa po izpustu otroka iz bolnišnice nadaljujte s protivnetnim zdravljenjem s sulfametosolom trimetoprimom (baktrim) v odmerku 30 mg / kgxut) za sulfametoksazol ali 6 mg / kg / dan za trimetoprim za 3 pooperativne mesece s prehodom na zdravilo. prvo leto. Z razvojem holangitisa je prikazano imenovanje antibakterijskih zdravil širokega spektra.

Priporočajo tudi neprekinjen vnos ursodeoksiholne kisline v obliki suspenzije v odmerku 20 mg / kg / dan v 2 deljenih odmerkih.

Presaditev jeter je druga faza kirurškega posega. Brez Kasai kirurgije se potreba po presaditvi jeter pojavi že pri starosti 6-10 mesecev in praviloma teža bolnikov ne presega 6-7 kg.

Preživetje bolnikov po operaciji jetrnih portoenterostomov: 5-letni do 40-60%, 10-letni - do 2533%, 20-letni - 10-20%. Stopnja preživetja bolnikov z AVZHP po presaditvi jeter trenutno presega 90%.