Žolč se palpira pod spodnjim robom jeter, navzven od stranskega roba desne mišice trebušnega trebuha, približno na presečišču desne srednje klavikularne linije, ki se nadaljuje do trebušne stene z vodoravno črto na ravni IX rebra. Običajno žolčnika ni mogoče zaznati. Občutek vedno kaže na patologijo.
Torej je možno palpati žolčnik v primerih, ko so njegove stene zapečatene, t.j. pri kroničnih vnetnih procesih (holecistitis), ko je veliko adhezij okoli mehurja (periholecistitis) ali v tumorjih. Na voljo je palpacija z vodenico, kamni v žolčniku, rakom trebušne slinavke. Infiltracija sten mehurčkov in kopičenje kamnov v njej omogočata, da jo čutimo v obliki majhnega ovalnega telesa.
Palpacija žolčnika
Kako je otipljiv žolčnik?
V primeru zamašitve žolča žolčevoda žolč napolni mehur, ga raztegne. Potem se prepere žolčnik v obliki elastične hruškaste vrečke (pozitiven simptom Courvosier-Terriera). Če je skupni žolčevod blokiran s kamnom, se takšno raztezanje mehurja ne pojavi, ker je njegova stena običajno zgoščena zaradi spremljajočega vnetnega procesa.
V vseh primerih, razen kompresije žolčevoda s tumorjem glave trebušne slinavke, je palpacija žolčnika povezana s pojavom zelo pomembne bolečine, ki ima značilno obsevanje na desni lopatici in desnem ramenu. Če se v prisotnosti trajne zlatenice, včasih zelenkaste barve, palpira žolčnik v obliki nebolečega, gladkega, elastičnega, pogosto napetega hruškastega telesa, ki se premika med dihanjem pacienta, je treba najprej predpostaviti prisotnost tumorja glave trebušne slinavke.
Najpogosteje lahko palpacija brez odkrivanja samega žolčnika na njegovem območju pokaže napetost trebušnih mišic in občutno bolečino. Obstajajo številni simptomi in boleče točke, ki označujejo prisotnost vnetnega procesa v žolčniku ali večjih žolčnih vodih.
Tako napetost mišic v projekciji žolčnika kaže na vpletenost v vnetnem procesu peritoneuma. Najbolj značilne cone bolečine so regija žolčnika in Chauffardova cona, ki se nahaja med srednjo črto in simetralom zgornjega kvadranta prednje trebušne stene.
Simptomi vnetja žolčnika
Kakšni so simptomi vnetja žolčnika?
Znani so naslednji simptomi, ki kažejo na vnetje žolčnika med palpacijo: t
- Lidskyjev simptom - pri kroničnem holecistitisu, ohlapnosti in atrofiji mišic v desnem hipohondriju;
- Lepeneov simptom je povečanje ali pojav bolečine v višini globokega vdiha, ko jo udari rob dlani v desnem hipohondru v primerjavi z bolečim občutkom pri izdihu;
- Kerahov simptom - povečana občutljivost na bolečino med normalnim otipavanjem žolča med vdihavanjem;
- Murphyjev simptom je prekinitev dihanja v fazi globokega vdihavanja zaradi akutne akutne bolečine v trebuhu pod palcem raziskovalca (desna roka je postavljena tako, da je palec pod obalnim lokom, približno na mestu žolčnika, preostali prsti pa na robu rebrnega rebra. arc). Obstaja sprememba zadnjega simptoma: bolnik je v sedečem položaju, zdravnik stoji za njim in prsti njegove desne roke so nameščeni v območju žolčnika. V fazi globoke inhalacije ob prisotnosti ostre bolečine bolnik prekine dihanje med palpacijo. Včasih obstaja neodvisno povečanje bolečine v žolčniku na višini vdihavanja.
- Simptom Ortner-Grekov kaže tudi na vnetno lezijo žolčnika - udarjanje z robom dlani vzdolž spodnjega roba rebrnega loka povzroča bolečino.
- Pri boleznih žolčnika, kot tudi v jetrih, če je proces blizu diafragme, lahko opazimo tako imenovani Myussi-Georgievskyjev simptom (phrenicus simptom) na palpaciji - boleč pritisk med nogami desne sternoklavikularne-bradavičke mišice na zgornjem robu ključnice. Na tem mestu je frenični živac, ki je razdražen z boleznimi žolčnika in jeter.
- Simptom Boa je bolečina s pritiskom v območju XII prsnega vretenca, s premikom 4–5 cm v desno.
- Znak Skvirsky - videz bolečine med palpacijo ali svetlobo tolkala z robom čopiča rahlo desno od hrbtenice na ravni IX - XI prsnega vretenca.
V študiji jeter se lahko uporabi in auskultacija. Pri perihepatitisu in redkeje pri periholecistitisu lahko poslušanje včasih zazna perihepatični hrup trenja, ki se včasih počuti s palpacijo.
Kako opraviti palpacijo žolčnika
Dragi bralci, zdravnikom je na voljo več načinov za diagnozo stanja žolčnika, prva stvar, ki jo bo zdravnik opravil med pregledom, je palpacija žolčnika. Zdravo telo je težko čutiti. Zato se ta diagnostična metoda uporablja pri boleznih žolčevodov, ko se pojavijo pritožbe na bolečino pod desnim rebrom, rumenkost kože, slabost in drugi simptomi žolčnih kamnov in vnetje kanalov.
Zdravnik opravi palpacijo jeter in žolčnika, saj so ti organi anatomsko povezani in je težko sondirati tudi za izkušenega strokovnjaka.
Metoda informativnosti je veliko slabša od ultrazvočne diagnostike, vendar pa zagotavlja splošne informacije o stanju žolčnika in prebavil.
Cilji palpacije žolča
Običajno palpacija žolčnika ne sme povzročati bolečin. Določitev meja zdravega telesa je skoraj nemogoče. Žolč se nahaja pod spodnjim delom desnega režnja jeter, njegova dolžina je do 14 cm, njegova širina pa je le 4-5 cm, vendar se pri vnetnih procesih, kjer nastajajo kamni, tumorji in druga patološka stanja, velikost organa povečuje, tekstura se spreminja in postane bolj gosto in napeto.
Poleg tega obstajajo določeni simptomi in točke, ki ob palpaciji žolčnika omogočajo sum na prisotnost patologije. Toda metodo uporabljajo samo strokovnjaki. Neodvisna palpacija lahko povzroči zaplete in še večjo intenzivnost vnetnih procesov v žolčniku in kanalih.
S pomočjo palpacije žolčnika lahko sumimo na prisotnost naslednjih bolezni:
- žolčnih kamnov;
- holangitis (vnetje kanalov);
- benigne in maligne neoplazme jeter, žolčnika, trebušne slinavke;
- empiem sečnega mehurja (gnojno vnetje);
- vodenasta žolča.
Zgoraj navedene bolezni spremlja vnetje, spremembe v strukturi in velikosti telesa. Palpacija žolčnika v takem stanju lahko zazna spremembe, značilne za določene patologije. To daje dodatne informacije o stanju žolčnika in omogoča izbiro bolj informativnih diagnostičnih metod.
Indikacije za palpacijo žolča
Palpacijo žolčnika opravi gastroenterolog ali splošni zdravnik ob prisotnosti naslednjih težav:
- boleče občutke v desnem hipohondriju, epigastriju in črevesju;
- slabost in bruhanje;
- rumenkost kože in sluznice;
- napihnjenost;
- paroksizmalne bolečine v desnem hipohondru po zaužitju maščobnih živil, ocvrte hrane in alkohola;
- grenak okus v ustih.
Takšni simptomi omogočajo sum na prisotnost pogostih bolezni žolčnika in jeter. Med palpacijo lahko opazite le hude kršitve velikosti, oblike in konsistence organov. Za razjasnitev diagnoze nujno opraviti ultrazvok.
Tehnika
Obstaja več tehnik za palpacijo žolčnika. Zdravnik izbere tistega, ki je primeren za bolnika, in njegovo trenutno zdravstveno stanje. Možno je palpati jetra in žolčnik tako v sedečem kot v ležečem položaju.
Metoda klasične palpacije
Bolniku se ponudi, da sede na stol ali kavč in se malo nagne naprej. Zdravnik položi roko na zunanji rob mišice rektumov trebuha, ki se nahaja na desni strani. Med vdihavanjem se specialistični prsti premaknejo v hipohondrij. Zdravnik prosi bolnika, da vdihne počasi in globoko, nato pa ga postopoma izdihne. Ob izteku jetra postanejo dostopna za palpacijo. Zdravnik pregleda njegovo skladnost, velikost, stanje roba in dna. S slabostjo trebušne stene in občutnim povečanjem žolčnika, klasična metoda omogoča sondiranje tega organa. Vendar izrazit mišični okvir vpliva na palpacijo.
Za bolj informativno palpacijsko sondiranje izvedemo s palcem. Zdravnik jo postavi na projekcijsko območje žolčnika in med dihanjem drsi. Ko vdihnete, lahko začutite rob žolčnika in ko ste potopljeni v hipohondrij, lahko ocenite doslednost in velikost organa.
Palpacija leži
Bolnika prosimo, da leže na kavču. Zdravnik s palcem preiskuje žolčnik. Palpacija se izvaja na vdih, ko se jetra in žolč naravno dvignejo, specialist pa lahko prodre globlje pod obalno prijateljico, da preuči stanje organov.
Diagnoza je neinformativna za označeni mišični okvir v predelu trebušne stene, prekomerno telesno težo in močno napihnjenost. Palpacija poteka na prazen želodec ali 2-3 ure po obroku.
Točke bolečine
Med palpacijo žolčnika zdravnik pritiska na posebne diagnostične točke, ki lahko kažejo na težave pri delu žolčnika in prebavil. Bolečina na določenih območjih kaže na potek vnetnega procesa, sprememba oblike, konsistence in velikosti organa pa kaže na prisotnost patoloških struktur ali kamnov.
Glavne bolečine se nahajajo v epigastrični regiji in v desnem hipohondriju. Če pogledate skozi te cone, lahko odkrijete naslednje značilne simptome:
- Lepene - povečana bolečina v trenutku, ko zdravnik vdihne rahlo udari v dlan spodnjega dela rebra v desno;
- Obraztsova-Murphy - pojav bolečinskega sindroma, ko so prsti specialista potopljeni pod desni hipohondrij;
- Skvirsky - povečana bolečina med palpacijo na ravni prsnega vretenca IX-XI;
- Boas - huda bolečina pri palpaciji regije XII prsnega vretenca, ki najpogosteje kaže razvoj akutnega holecistitisa;
- Myussi-Georgievsky - pojav akutne streljanje bolečine, ko pritisnete na točko, ki se nahaja v zgornjem robu ključnice, kar kaže na razvoj bolezni jeter in žolčnika infekcijsko-vnetne ali neoplastične;
- Lida - med palpacijo žolčnika specialist odkrije značilno atrofijo mišic v predelu desnega hipohondrija, kar kaže na potek kroničnega vnetnega procesa.
Vsak specialist ima svoj algoritem za palpacijo žolčnika. Strokovnjak lahko uporablja različne tehnike, vključno s tapkanjem po roki, prodorno palpacijo, preučevanjem obrisov organov s palcem. Pridobljene informacije niso dovolj za natančno diagnozo, vendar je to potrebno v predhodni fazi pregleda in pregleda, ko specialist pregleda zgodovino in pripravi predhodno diagnozo.
Razkrite kršitve
Med palpacijo žolča se lahko odkrijejo naslednje motnje:
- povečanje velikosti jeter in žolčnika;
- reakcija bolečine v trenutku pritiska na določene točke;
- kopičenje tekočine in gnoj v telesu;
- sprememba oblike mehurčkov;
- prisotnost tumorjev, veliko število kamnov.
Zaradi kroničnih bolezni žolčnika je izločanje žolča moteno, pojavi se vnetna reakcija. To vodi do povečanja žolčnika. Z odkrivanjem takšnih nepravilnosti med palpacijo lahko zdravnik sumi prisotnost kamnov, vodenice, tumorjev. V prisotnosti tumorja ima mehur nepravilno obliko, ima gosto konsistenco in grudaste stene.
Posebna pozornost je namenjena specialistični bolečini pri palpaciji žolča. Pojavi se v ozadju prekomernega raztezanja sten zaradi žolčevodne stagnacije, akutnega in kroničnega vnetnega procesa, rasti benignih in malignih tumorjev.
Boleči triki
Za diagnosticiranje bolezni jeter in žolčnika strokovnjaki uporabljajo več tehnik, ki povzročajo značilno bolečino. Z njim lahko razumete, kakšne težave ima pacient z žolčnikom.
Simptomi bolečine
Zdravnik položi roke na pacientov trebuh, tako da se konice 2 in 3 prstov nahajajo na stičišču zunanjega roba rektusne mišice in desnega oboda. Med vdihom zdravnik premakne prste pod desni hipohondrij. V primeru bolečine se diagnosticira pozitiven simptom zdravila Kera.
Simptomi bolečine Obraztsova-Murphy
Za določitev Obraztsov-Murphyjevega simptoma morate položiti roko vzdolž rektum abdomina, tako da je palec na presečišču zunanjega roba rektusa in obalnega loka na desni. Ta točka se imenuje točka žolčnika. Med stalnim dihanjem zdravnik potisne palec nekaj centimetrov pod desno rebro. Potem mora bolnik počasi globoko vdihniti, med katerim se žolčnik nasloni na prst. Pojav bolečine v tem trenutku kaže na prisotnost pozitivnega simptoma Obraztsova-Murphy.
Boleč simptom Grekov-Ortner
Opredelitev simptoma Grekov-Ortnerja se uporablja tudi za diagnosticiranje obstoječih bolezni žolčnika. V zdravem stanju bolečina pri uporabi teh tehnik ni prisotna. Za določitev simptoma Grekov-Ortnerja je potrebno opraviti še premike vzdolž obalnega loka. Bolečina se pojavi na desni strani žolčnih kamnov.
Definicije bolečine Simptom
Za identifikacijo simptomov Musse med palpacijo žolčnika je potrebno pritisk držati s kazalcem na točkah nad ključnico in nato med nogami mišic cive. Videz bolečine omogoča sum na kršitve žolčnika.
Ponujamo ogled video palpacije žolčnika in drugih organov v prebavnem traktu, uporabo različnih tehnik in točk, ki jih strokovnjaki uporabljajo med inšpekcijskim pregledom.
Palpacija žolčnika
Namen palpacije je: 1) palpacija žolčnika in 2) opredelitev patoloških simptomov v njegovi bolezni.
Palpacija žolčnika Obraztsova-Strazhesko Položaj pregledanega in preiskovanega je enak kot pri palpaciji jeter. Raziskovalec postavi svojo levo roko v položaj, kot pri palpaciji jeter. Desna (palpacijska) roka je dobila začetni položaj za palpacijo: II-V prsti so zaprti in rahlo upognjeni, tako da so konice II-IV prstov na isti liniji. Postavljen je ravno na desno polovico trebuha vzdolžno, tako da je linija konic prstov 2 cm pod robom jeter na zunanjem robu desne pravokotne mišice (sl. 5.124).
Po takšni namestitvi palpacije roke pacient dobi ukaz: "Vdihni" in palpacija se dvigne hkrati z trebušno steno (prepogib). Nato je podan ukaz »Exhale«. Istočasno se prsti palpirajoče roke potopijo globoko v hipohondrij. Potem je ukaz dana: "Globoko vdihnite." Palpacija prstov ostane potopljena v trebušno votlino do konca inhalacije. Če se žolčnik poveča, nato pa med vdihom pade navzdol, gre okoli konic prstov in zdravnik mora določiti njegovo obliko, velikost, konsistenco, pristranskost, bolečino.
Pri zdravi osebi žolčnik ni otipljiv. Prisotnost povečanega elastičnega žolčnika (znak Courvosierja) je značilna za blokado skupnega žolčevoda s tumorjem glave trebušne slinavke. Prisotnost gostega, grudičnega mehurja je značilna za neoplazmo v steni žolčnika, njeno prelivanje s kamni.
Opredelitev patoloških simptomov: določeni so simptomi Zakharyina, Vasilenka, Ortnerja, Kera, Murphyja, Mussija.
Simptom Zakharyin, pacient je v ležečem položaju. Zdravnik postavlja udarna udarca na površino trebuha na mestu projekcije žolčnika z indeksnim ali srednjim prstom (točka na presečišču roba desnega obodnega loka in črte, ki poteka na zunanjem robu desne mišice pravega trebuha; mišice)). Če bolnik med tem počuti bolečino, navedite pozitivni simptom Zakharyina.
Simptom Vasilenko Ta simptom je definiran kot prejšnji. Razlika je v tem, da pacienta pred nanosom udarcev prosimo, da vzame dih. Če se oseba po dotiku na mestu žolčnika na višini vdihavanja pojavi bolečina, se zabeleži pozitiven simptom Vasilenka.
Simptom Ortner.V položaju bolnika, ki leži na hrbtu, zdravnik udari (srednje moči) z laktorskim robom desne roke na desnem obodnem loku v predelu žolčnika. Če oseba doživlja bolečino, potem govorijo o pozitivnem simptomu Ortnerja.
Simptom Kera: Položaj bolnika na hrbtu. Palec desne roke je nameščen v predelu predela žolčnika, med vdihavanjem se koža premika navzdol, pri izdihu pa je prst globoko potopljen v trebušno votlino, med nadaljnjim globokim vdihavanjem pa se upira potiskanju prsta ven. Če to poveča bolečino žolčnika, je simptom pozitiven.
Simptom Murphy, bolnik je v sedečem položaju. Zdravnik se nahaja za bolnikom. Med izdihom se 4 prsta (II-V) desne roke potopijo v področje žolčnika, med vdihavanjem pa se upirajo izmetu. Povečana bolečina pri navdihu kaže na pozitiven simptom Murphyja.
Simptom Mussi (desni simptom frenikusa). Indikatorji obeh rok tvorita hkratni pritisk med desno in levo sternokleidomastoidno mišico na zgornjem robu ključnice. Simptom velja za pozitivnega, če je bolečina na desni, bolečina včasih izžareva v desno ramo, desno roko in desni hipohondrij.
Ti simptomi so značilni za akutni holecistitis, poslabšanje kroničnega holecistitisa, holelitiazo.
S pomočjo zelo tihega tolkanja je mogoče ugotoviti velikost žolčnika s pomembnim povečanjem (raztezanje žolčnika med hipokinezijo, žolčnično boleznijo).
Jetra in žolčnika. Palpacija.
Ampak najprej eno splošno pripombo. Nekateri zdravniki verjamejo, da vse te prefinjenosti palpacije niso več potrebne: navsezadnje je potrebno le pritrditi ultrazvočni senzor na trebušno steno, ne samo dimenzije notranjih organov, ampak tudi njihova notranja struktura, prisotnost kamnov in na splošno masa pomembne informacije, o katerih bi lahko zdravniki prej le sanjali. Vse to je res, vendar obstaja ena velika. Če želite izkoristiti te prednosti strojne opreme že na prvem sestanku s pacientom, je to mogoče le v urgentni sobi velike bolnišnice. V kliniki bo morala ta študija počakati nekaj dni. Kaj potem lahko rečemo o pacientih, ki so v postelji na domu, pa tudi o stotinah tisočih pacientov, ki živijo na oddaljenih območjih, kjer vsi dosežki medicinskega napredka še niso dosegli? Zdravnik mora biti pripravljen na srečanje z bolnikom v vseh pogojih! Mimogrede, ta celoten postopek (če je narejen za splošno usmeritev) traja le eno ali dve minuti...
Pogosto vidim zdravnika z dolgoletnimi izkušnjami, ki z roko poking želodec bolnika - lopato, in seveda ne najdem ničesar, premakne se iz tega brezplodnega (po njegovem mnenju), vendar iz nekega razloga obvezen korak k bolj zanesljivi, kot se zdi., metoda - za opredelitev spodnjega roba jeter s pomočjo tolkala. Vsakič, ko pomislim: “Slaba stvar, kako si nesrečen! Nisi vas naučil palpacije jeter, ampak je tako enostavno! «. In spet se z veliko hvaležnostjo spominjam mojega čudovitega učitelja V. A. Kanevskyja.
Kar se tiče ljudskega sveta, da s pomočjo tolkala določi spodnji rob jeter, za njegovo vrednotenje spomnimo nekaj anatomskih dejstev. Jetra v sagitalni ravnini so podobna ostremu klinu, z vrhom obrnjenim spredaj in navzdol. Samo na precejšnji razdalji od roba debeline jeter postane dovolj, da povzroči dolgočasen zvok. Če je treba upoštevati, da je treba spremeniti ton zvoka v ozadju glasnega črevesnega timpanika, potem postane vsa dvomljivost jasna, lahko rečemo celo brezupnost te diagnostične tehnike. In res, če ne boste leni in najdejo rob jeter s pomočjo palpacije, potem bo zagotovo vsaj 2-3 cm nižja, kot se zdi iz podatkov o tolkalih. Zato osebno nikoli ne uporabljam tolkal za ta namen.
Če se jetra povečajo za vsaj dva centimetra, jo lahko skoraj vedno čutimo. Kako to storiti? Za predhodno usmeritev, nežno položite desno dlan na želodec v desni hipohondrij, tako da bo smer prstov sovpadala z vzdolžnim telesom, njihovi konci pa bodo ležali tik pod obalnim lokom. Nato rahlo potopite večkrat v trebuh, rahlo upognjene nohne falange II-IV prstov. Če se jetra podrgnejo pod obalni rob, bomo občutili nekaj odpornosti, odpornosti. Takoj, dokler tega občutka ne pozabite, premaknite dlan na simetrični del levega hipohondrija in ponovite isti manever. Takoj boste začutili, da je potopitev veliko lažje, in to ni presenetljivo - tukaj le prsne črevesne zanke ali želodec nasprotujejo. Vrnimo se nazaj v desni hipohondrij, zdaj pa roko malo spustimo (bližje medenici) in ponovno rahlo pritisnemo prste v želodec. Takšna alternativna svetlobna palpacija na obeh straneh v smeri od lokov rebra do medenice omogoča hitro in popolnoma brez bolečin določiti približen položaj spodnjega roba jeter: to je meja med normalno in povečano odpornostjo. Ni treba posebej poudarjati, da če jetra niso povečana, potem ne bo nobene dodatne odpornosti v desnem hipohondriju, desni in levi občutki palpacije bodo enaki.
Lahko narediš malo drugače. Poskusimo prste, kot smo pravkar opisali, potopiti neposredno pod desni obodni lok, nato pa takoj premakniti palpirno roko čim nižje v desno ilijačno regijo in jo ponoviti še enkrat. Tu spodaj, prsti očitno ne bodo dosegli upora. Potem ko smo sprejeli ta zadnji občutek kot »standard«, bomo postopoma začeli premikati roko navzgor, proti želenemu robu jeter, vsakokrat le rahlo potapljamo konice prstov. Takoj, ko bodo žebeljske lisice ležale na sprednji površini jeter, bomo takoj in jasno občutili, da se je upor povečal.
Da bi uspel, mora biti pritisk prstov mehak, občutljiv, kajti le takrat se lahko ujame razlika v odpornosti obeh sosednjih delov trebušne stene. Ne pritiskajte prstov zelo globoko; nasprotno, globina potopitve ne sme presegati enega ali dveh centimetrov. Če pritisnete grobo, z vsemi urinom, se bo trebušna stena nujno upogibala, spustila, ne glede na to, kaj leži pod njo - črevesna zanka, napolnjena z zrakom, ali gosta jetra. Palpacija v obeh primerih bo enaka. Torej, nežno, nežno palpacijo je bolje ne le za humane vidike: to je tudi veliko bolj informativen!
Mimogrede, kateri koli žepar raje krade v gosto množico, v simpatijah: zelo dobro ve, da je v ozadju močnega pritiska skoraj neviden dodaten lahek dotik. Zato, če palpira roko močno pritisne, potem prsti ne bodo čutili dodatnega enostavnega gibanja želenega organa pod njimi!
In zdaj se preverimo. Postavite dlan na želodec, tako da bodo falange nohtov II-IV prstov tik pod mejo jeter, ki jih najdemo pri nas, in jih ponovno potopite v želodec, vendar tokrat malo globlje. S pritrditvijo potopljenih prstov prosimo bolnika, da globoko vdihne (vsi predhodni manevri se izvajajo s tihim spontanim dihanjem). Takoj, ko bolnik v naši ekipi vdihne, takoj začutimo, kako se je pod našimi prsti zdrsnilo nekaj debelega. Da bi bil ta občutek bolj razločen, bomo naredili protitočno gibanje: takoj, ko se začne inhalacija, bomo prste hitro premaknili navzgor do reber, skupaj s kožo; medtem ko morajo prsti še vedno ostati ukrivljeni in rahlo potopljeni v trebuh. Med naslednjim iztekanjem se bodo ukrivljene falange nohtov spet premaknile, a zdaj navzdol do medenice. Hkrati pa zadnji manever pogosto daje vtis, da prsti zdrsnejo z nekega koraka.
Opisane tehnike olajšajo in popolnoma brez bolečin najdejo rob jeter, tudi z zelo debelo trebušno steno. Če na ta način zaznani rob štrli daleč od pod rebri (3-5 cm ali več), je treba takoj pregledati sprednjo (zgornjo) površino jeter - bodisi gladko ali nodularno. V ta namen bomo na sprednjo površino jeter položili falange nohtov II-IV prstov desne roke, to je med najdeno robo in obalni lok ter ponovno naredili več drsnih gibov: pri vdihavanju (do rebra) in pri izdihu navzdol (v medenico). Hkrati mora biti pritisk prstov tudi nizek, da ne bi omrtvi taktilnih občutkov; prsti se morajo premikati s kožo. S premikanjem prstov na ta način lahko zlahka zaznamo tudi majhne nepravilnosti na površini jeter.
Med palpacijo v predelu trebušnih mišic je včasih mogoče občutiti depresijo zaradi prečnih tetivnih mostičkov, značilnih za te mišice. Če želite izvedeti, ali je to nepravilnost jeter ali trebušne stene, je dovolj, da pacientu ponudite ležeče, da nekoliko dvigne glavo. Trebušne mišice bodo zategnjene, če pa bodo nepravilnosti ostale, potem je to v rektusni mišici.
S tem, ko najdemo rob jeter, to je spodnjo mejo, bomo poskušali ugotoviti lastnosti tega roba - ali je oster ali ne, stopnja njegove gostote in občutljivost. V ta namen uporabite več drugih tehnik palpacije. Falange nohtov II-IV prstov desne roke položite tik pod predvideni rob jeter. Med mirnim izdihom nežno potopite pol-upognjene prste globlje in jih pritrdite v ta položaj: v prvih trenutkih naslednjega globokega vdiha naj naši prsti ostanejo nepremični, to pomeni, da postanejo nekateri (vendar zmerni!) Odpornost na trebušno steno, ki se že začenja dvigovati. V tem času bo rob jeter padel in se naslonil na konice prstov; če je trebušna stena ohlapna in so prsti dovolj globoki, bo rob jeter, ki se premika navzdol do medenice, ležal na površini nohtov končnih falang. Običajno je ta dotik otipljiv, čeprav ni zelo razločen. Tudi če bi jo čutili, je potrebno po nekaj trenutkih od začetka vdihavanja narediti hitro ekstenzorsko gibanje s prsti in celotno krtačo (vendar ne s prsti na koži trebuha!). Rezultat je pot, ki spominja na "viteški korak" v šahu. V tem manevru, ki je, mimogrede, zelo preprost in enostaven, kljub okornemu opisu, rob jeter, ki se nadaljuje gibanje navzdol do medenice, zdrsne okoli prstov, tako da se na koncu inhalacije izkaže, da so palmarne površine (blazinice) prstnih žebljev na sprednji površini. jetra, tik nad robom. Še enkrat, med celotnim manevrom, prsti nikoli za trenutek ne izstopijo s trebušne stene: ves čas ostanejo potopljeni v želodec. Samo na koncu niso tako globoke kot na začetku. Poleg tega vas ponovno spominjam, da brez pravilne, to je globlje od normalne, vendar ne prisilnega dihanja, palpacija jeter redko daje želene rezultate.
Samo zdrsa traja samo trenutek, vendar je občutek tako različen, da lahko takoj podate podrobno značilnost roba jeter: oster ali zaobljen, mehak ali trden, boleč ali ne, enak ali nazobčan. Ne glede na to, ali na ta način najdemo rob jeter ali ne, moramo narediti obratno gibanje: takoj, ko se začne naslednji izdih, premaknete prste skupaj s kožo navzdol (v medenico) in navznoter. V tem primeru obstaja občutek, da so prsti, kot so bili, zdrsnili z nekega koraka. Pogosto je že na tej drugi stopnji, to je že med iztekom, mogoče čutiti rob jeter.
Seveda je te tehnike najlažje obvladati pod vodstvom izkušenega zdravnika. Žal, mladi zdravnik ni vedno srečen v tem pogledu, vendar ne smete obupati. V tem primeru morate sami najti najprimernejši predmet za začetno usposabljanje. Potrebna je kombinacija hepatomegalije s precej tanko in mehko trebušno steno. Seveda se lahko v takih razmerah jetra in njen rob sondirajo brez zgoraj opisanih manipulacij, preprosto z metodo "kopje". Toda zdravnik, ki se želi naučiti resnično palpati v kakršnihkoli pogojih, bo lahko v takem olajšanem položaju preučil tehniko drsne palpacije, saj je tu možna stalna samokontrola.
Zdaj pa se obrnemo na diagnostične zaključke, ki lahko dajo palpacijo jeter. Pri zdravi osebi se rob jeter sploh ne čuti, ali pa najbolj malo na višini vdihavanja pod desnim obalnim lokom. V tem primeru je neboleč, nežno elastičen in rahlo zaobljen. Če je rob jeter štrli en prečni prst ali še nižji, je to očitno odstopanje od norme.
Prva stvar, ki jo je treba ugotoviti v tem primeru je, ali so jetra dejansko povečana ali pa je preprosto znižana, pritisnjena. Slednje je pogosto v primeru hudega emfizema, saj se s to boleznijo diafragma splošči in je zelo nizka. Pri tem pomaga pomoč pri določanju tolkal za zgornjo mejo jeter, ki je, mimogrede, veliko bolj zanesljiva kot tolkanje spodnje meje. Razdalja med otipljivim spodnjim robom jeter in njegovo zgornjo (udarno) mejo ob desni srednji klavikularni liniji ne sme presegati 10-12 cm (približno širino dlani). Če je jetra stisnjena z desno stransko masivnim hidrotoraksom, potem seveda tolkanje ne bo pomagalo. Toda ko je jetra preprosto spuščena, njen rob obdrži normalno mehko-elastično konsistenco, je neboleč in ne deluje preveč - največ 3-4 cm. Če je rob jeter močno stresen - z dvema ali tremi prečnimi prsti ali celo več, nedvomno: jetra so povečana, obstaja hepatomegalija.
Obstaja več razlogov za povečanje jeter, toda v vsakdanjem delu splošnega zdravnika morajo biti prvi diagnostični premisleki naslednji. Splošno stanje bolnika je povsem zadovoljivo (brez hujšanja, bolečine v trebuhu, zlatenice, dispeptičnih težav), jetra so zmerno povečana (za dva ali tri centimetre), njen rob je normalen in neboleč. V tem primeru morate razmišljati o srčnem popuščanju, alkoholizmu, sladkorni bolezni. Vsekakor je treba iskati vranico: njeno povečanje bo neposredno usmerilo diagnostično iskanje v smeri ciroze jeter ali krvnih bolezni. Vendar pa pogosto ni potrjena nobena od zgornjih predpostavk; testi delovanja jeter in ultrazvok so normalni. V tem primeru se lahko začasno vzdržite nadaljnjih, bolj zamudnih in zapletenih raziskav in se omejite na spremljanje bolnika.
Jetra so znatno povečana (za dva ali tri križe in več prstov). Najpogosteje je to posledica dolgotrajnega srčnega popuščanja. S tako stagnirno ostrino je rob jeter koničast, gost, neboleč. Vranica ni oprijemljiva (najpogosteje) ali pa rahlo štrli iz levega obodnega loka. Drugi, bolj redki vzroki so kronični hepatitis, maščobna degeneracija jeter na podlagi kroničnega alkoholizma ali sladkorne bolezni in, končno, metastaze malignega tumorja (mimogrede, jetra niso nujno grudasta). V naštetih primerih vranica ni otipljiva.
Nasprotno, če je tudi vranica povečana, je diagnostično iskanje usmerjeno v krvne bolezni (kronična mieloidna levkemija, mielofibroza) in cirozo jeter. Seveda so tukaj navedeni le najpogostejši vzroki hepatomegalije, ki jih je treba najprej in predvsem pomisliti tam, na postelji bolnika, še vedno v procesu neposrednih fizikalnih raziskav. Rezultati dodatnih laboratorijskih in instrumentalnih metod lahko zagotovijo novo hrano za diagnostično razmišljanje.
Drugače je treba iskati jetra za velike ascitese. Položite bolnika na hrbet. Prinesemo desno roko v desni hipohondrij pacienta in se dotaknemo trebušne stene s konci rahlo ukrivljenih prstov II-IV (medtem ko dlan ostane na teži in se ne dotakne trebušne stene!). Nato nenadoma nenadoma potisnite trebušno steno navpično navznoter in pustite konice prstov v stiku s kožo. Če je na tem mestu jetra pod prsti, potem bo od našega potika najprej šel v globine - "utaplja" in se nato ponovno pojavlja. V trenutku, ko se vrne v izhodiščni položaj, bodo naši prsti počutili rahlo potiskanje. Na istem mestu, kjer ni jetra za trebušno steno in le čepne zanke plavajo, opisana sunkovita palpacija ne daje takšnega občutka. Ta sprejem mi je pokazal moj učitelj V.A. Kanevsky; imenoval ga je »pojavni pojav«. S postopnim premikanjem roke od obvodnega loka do medenice in ponavljajočih se potiskanj je mogoče dobiti približno idejo o stopnji povečanja jeter, čeprav ni mogoče preiskati roba jeter v ascitesu.
PALPACIJA BILARY BUBBLE. Če je iztok žolča iz žolčnika moten, nabrekne, raztegne in pride iz roba jeter. Potem ga lahko pogosto čutite. S precejšnjim povečanjem žolčnika je opredeljeno kot gladko elastično telo z jasno zaokroženo spodnjo mejo (dno mehurčka). Njegovo telo se ne počuti tako jasno, čeprav se zdi, da gre nekje globoko v, pod desni obodni lok ali - če se jetra povečajo - pod njegovim robom. Včasih se mehurček toliko poveča, da se počuti kot majhen jajčevcev. V tem primeru se premakne ne samo med dihanjem skupaj z jetri (kranialno in kaudalno), lahko pa se celo premakne s palpacijsko roko v desno in levo. To telo se od povečane ledvice razlikuje po tem, da se z bimanualno palpacijo občuti le prednja roka, ki leži na želodcu, medtem ko jo druga dlan, ki se nahaja v ledvenem delu, ne čuti. Vendar so takšne velike dimenzije žolčnika redke.
Pogosteje lahko čutite samo dno mehurčka, ki štrli iz jeter od enega do treh centimetrov. Če je hkrati jetra sama povečana, potem pa pogosto s palpacijo njene sprednje površine, se lahko v bližini njenega roba pojavi rahla oteklina: zdi se, da je tik pod spodnjim robom jeter nekaj majhnega zaobljenega telesa, kot sliv, ki dviguje precej tanek jezik. jeter. Tudi sam rob oblikuje majhno zaobljeno polico. Da bi ugotovili, ali se ukvarjamo samo z neenakostjo jetrne regije ali če je ta izboklina oblikovana na dnu žolčnika, je tehnika, ki me je dr. AS naučila, uporabna. Wolfson. Začetni položaj palpacijske roke je enak kot pri normalni palpaciji roba jeter (dlan na želodcu, terminalne falange II-IV prstov tik pod robom jeter). Sedaj premaknite tretji in četrti prst, tako da je »izboklina«, ki nas zanima, v vrzeli med njimi, in prosimo bolnika, da globoko vdihne. Če je ta izboklina dno žolčnika, to je sferična tvorba, potem, ko se vdihne, ko se mehurček spusti, bo ta »krogla« še bolj odmaknila naše prste. Če je le neravnost jetrnega roba, se bodo vsi prsti preprosto potisnili navzdol do medenice, vendar ne bomo čutili dodatnega širjenja tretjega in četrtega prsta.
Mimogrede, treba je opozoriti, da se pri palpaciji žolčnik pogosto izkaže, da ni v tradicionalni "točki žolčnika", temveč mnogo bolj bočno, desno od desne srednjekolikularne linije. Seveda se žolčnika ne čuti pogosto kot rob jeter, vendar še vedno veliko pogosteje, kot se zdi zdravnikom, ki ne uporabljajo tehnike drsne palpacije. Zato vam svetujem, da ne obžalujete nekaj deset sekund in v vsakem primeru poiščete žolčnik, če predpostavimo možnost njegove bolezni.
Žolčnik je otipljiv v več situacijah. Če je mehur boleč in če je bolezen akutna (nedavna bolečina v desnem hipohondriju, vročina), postane diagnoza akutnega holecistitisa zelo verjetna. Če je mehur neboleč, morate razmisliti o kronični hidropsiji žolčnika in obstajata dve popolnoma različni možnosti.
Povečan, neboleč žolčnik brez zlatenice kaže na staro blokado (z kamnom) vratu mehurja ali cističnega kanala (ductus cysticus). V tem primeru žolč iz jeter še naprej teče v dvanajstnik, kot je bilo pričakovano, vzdolž skupnega žolčevoda (ductus choledochus) mimo žolčnika in zlatenica se ne pojavi.
Če v ozadju zlatenice najdemo neboleč povečan žolč, to pomeni, da je skupni žolčnik zaprt. To stanje je najpogosteje posledica tumorja glave trebušne slinavke (Courvosierjev simptom). Mimogrede, če sumite na rak trebušne slinavke, je koristno, da fonendoskop pritrdite na trebušno steno epigastrija v srednji črti približno na ravni trebušne slinavke. Dejstvo je, da včasih rakasti tumor stisne veliko arterijo, ki prodre v dolžino trebušne slinavke, nato pa med sistolnim stenotičnim žilnim šumom. Če je zaznan takšen hrup, se pojavi vprašanje, kje se tvori - v sklerotični abdominalni aorti ali pa je to res v pankreatični arteriji, ki jo stisne tumor? Če želite izvedeti, premaknite glavo fonendoskopa levo od srednje črte. Če je hrup posledica stenoze pankreatične arterije, se bo razširil po njenem toku, to je na levo. Če se hrup pojavi v aorti, se bo razširil le po srednji črti, torej vzdolž aorte, in ne bomo slišali levo in desno od aorte. Ta pojav sem večkrat srečal v svoji praksi.
Za zaključek, še eno pripombo. Vse diagnostične manipulacije, ki jih opravi zdravnik z lastnimi rokami, mu ne zagotavljajo le pomembnih informacij. Poleg tega vsaka taka manipulacija prispeva k vzpostavitvi sočutja in zaupanja med pacientom in zdravnikom. Njeno ravnanje bolnika bolje prepričuje kot katerokoli diplomo, ki visi na steni pisarne, da pred njim ni uradnik v belem plašču, ampak pravi zdravnik; v tistem trenutku dobesedno s svojo kožo čuti, da je padel v tople, spretne in prijazne roke...
Mimogrede, opozarjam pred palpacijo samo za vrsto v upanju, da bolnik tega še vedno ne razume. Opazovanje in inteligenca naših bolnikov je včasih preprosto neverjetna. Tukaj je nepozaben primer iz mojega študija v kliničnem pripravništvu.
Enkrat se je Boris Evgenievich Votchal obrnil k kardiološki pacientki, ki sem jo nadzoroval med mojim profesorskim ogledom. Pozorno je prisluhnil njenemu srcu in nameraval iti k naslednjemu pacientu, vendar sem mu povedal: "B.E., je jetra povečana." Profesor je položil roko na želodec, naredil nekaj palpirajočih gibov in impresivno rekel: "Ja, jetra so povečana." Videl sem, da ni palpirao jeter, vendar sem razumel, da je profesor utrujen do konca delovnega dne, in vprašanje, ali so se jetra povečale, v tem primeru ni bilo pomembno; Želela sem, da profesor preveri moje podatke o palpaciji, ker je vedel veliko o palpaciji. Torej mi je povzročilo le rahlo obžalovanje. Toda po obvozu me je pacient klical in šepetal v razočaranju: "N.A. in profesor ni preizkusil mojih jeter." Pacienti se čutijo zelo jasno, ko rob jeter zdrsne mimo zdravnikovih prstov. Strašno me je bilo sram vseh naših zdravil...
Uporabljeni materiali iz moje knjige "Diagnoza brez testov in zdravljenja brez zdravil", M. 2014