Bolezni jeter pri otrocih (2. del) t

Vrste poškodb jeter
Laboratorijske manifestacije poškodbe jeter lahko razdelimo v dve vrsti:
1) holestatske ali obstruktivne lezije žolčnih vodov in. T
2) hepatocelularne poškodbe ali poškodbe jetrnih celic.
Vendar se pogosto pojavlja precejšnje prekrivanje med vrstami poškodb pri bolniku z jetrno boleznijo.

Za holestazo je značilno kopičenje spojin, ki jih ni mogoče izločiti zaradi okluzije ali obstrukcije žolčnika. Zato se serumske koncentracije snovi (žolčnih pigmentov, encimov, žolčnih soli), ki običajno obstajajo v žolču ali odstranijo skozi žolč, običajno povečajo s holestatičnimi stanji. Alkalna fosfataza (AP), gama-glutamil transpeptidaza (GGT) in konjugirani bilirubin (vsi zahtevajo čisto žolno drevo za izločanje) so običajno povišani.

Po drugi strani pa hepatocitna nekroza po virusni ali strupeni kapi v jetrih (npr. Preveliko odmerjanje acetaminofena ali virusnega hepatitisa) običajno povzroči povečanje encimov, ki jih vsebuje hepatocit, kot so aminotransferaze (ALT in AST). Pri hepatocelularni bolezni se serumske vrednosti GGT in AP ne povečajo v enaki meri kot aminotransferaza. Ta razlika med obema vrstama poškodb jeter ni vedno jasna. Na primer, holestaza vedno vodi v določeno stopnjo hepatocelularne disfunkcije zaradi toksičnega kopičenja žolča v hepatocitih in žolčnem drevesu. Pri hepatocelularni bolezni zmanjšan pretok žolčnih krvnih žil (blato), ki nastane kot posledica nekroze hepatocitov, povzroči tudi rahlo povečanje serumskih obstrukcijskih markerjev (AP, GGT).

Dve glavni vrsti bolezni jeter se lahko razlikujeta v zgodnjih fazah procesa bolezni, najpogosteje pa se osnovna vrsta bolezni jeter diagnosticira z razlago kombinacije kliničnih in laboratorijskih meril, vključno z biopsijo jeter. To še posebej velja za novorojenčke in dojenčke, ki imajo najvišjo stopnjo strinjanja med vrstami poškodb jeter. Pri bolnikih v tej starostni skupini je najpomembneje prepoznati prisotnost holestaze, tudi pri nedonošenčkih, ki po 14 dneh življenja potrebujejo oceno. Tabela 7 prikazuje cilje postopne ocene zlatenčice.

Tabela 7.
Cilji za postopno oceno dojenčkov zlatenice
Prepoznajte holestazo (nekonjugirana ali fiziološka hiperbilirubinemija)
Ocena resnosti poškodbe jeter
Ločite posebne nozološke enote (npr. Presnovne in virusne proti anatomski)
Diferencirati žolčne atrezije od idiopatskega neonatalnega hepatitisa
Razlikovati idiopatski neonatalni hepatitis od progresivne družinske intrahepatične holestaze in pomanjkljivosti žolčevodov.

V tabeli 8 so navedena naša priporočila za zbiranje podatkov pri ocenjevanju dojenčka s sumom holestaze. Predlagana je hitra ocena za dojenčke, ki pri starosti 2 mesecev dobijo holestazo, da bi hitro izključili žolčevodno atrezijo.

Tabela 8.
Fazna ocena dojenčkov z domnevno holestatsko boleznijo jeter

Potrdi holestazo
- Klinična ocena (družinska anamneza, zgodovina hranjenja, fizični pregled)
- Frakcioniranje serumskega bilirubina in določanje ravni žolčne kisline v serumu
- Ocenite barvo stola
- Indeks sintezne funkcije jeter (čas protrombina in albumina)

Prepoznajte določene nozološke enote.
- Virusne in bakterijske kulture (kri, urin, cerebrospinalna tekočina)
- Površinski antigen hepatitisa B in drugi titri virusa in sifilisa (VDRL) pri izbranih bolnikih v nevarnosti
- Metabolični presejalni testi (snovi za zmanjšanje urina, aminokisline urina in seruma.) T
-Tiroksin in stimulirajoči hormon ščitnice
- Alfa 1 anti-trispin fenotip
- Znoja klorida
- Kvalitativna analiza profila žolčne kisline v urinu
- Ultrasonografija

Diferenciranje žolčevodne atrezije od neonatalnega hepatitisa
- Hepatobilarna scintigrafija ali duodenalna intubacija za vsebnost bilirubina
- Biopsija jeter

Preverjanje delovanja jeter
Ker ima jetra veliko funkcionalno rezervo, so nenormalni laboratorijski izsledki pogosto edini pojav izrazite bolezni jeter in se lahko pojavijo že pred očitnimi kliničnimi manifestacijami. V običajnem scenariju zdravnik, ki sumi na bolezen jeter, običajno predpisuje "teste delovanja jeter (specifični testi LFT funkcije)" za oceno delovanja jeter. S stalnim opazovanjem teh kazalnikov lahko podate informacije o prognozi, odzivu na terapijo in stopnji disfunkcije.

Vendar izraz LFT ni povsem natančen, saj sta samo dva od parametrov, ki se običajno dobita, resnični kazalci delovanja jeter - protrombinskega časa (PT) in ravni serumskega albumina - od katerih oba merita sintetično sposobnost. Vsi drugi parametri so v bistvu posredni kazalci delovanja jeter in mnogi od teh indikatorjev se spreminjajo v razmerah, ki niso bolezni jeter. Na primer, povečanje aspartat aminotransferaze (AST) spremljajo hemoliza rdečih krvnih celic, razgradnja mišic in bolezen trebušne slinavke.

Biokemične anomalije, povezane z boleznijo jeter, niso omejene na nenormalnosti LFT. Na primer, neketotna hipoglikemija kaže na napako v beta oksidaciji maščobnih kislin in proizvodnjo ketonov. Huda ketoza - redka ugotovitev pri dojenčkih - lahko kaže na organsko acidemijo, bolezen kopičenja glikogena ali pomanjkanje nevrogeneze. Povečanje anionskega premika pri metabolični acidozi prav tako kaže na organsko acidemijo. Hipo- in hipertiroidizem je lahko povezan z zlatenico. Določanje kloridov znoja je lahko potrebno za izključitev cistične fibroze. Študije železa in feritina so uporabne pri diagnozi bolezni novorojenčkov. Določanje ravni žolčnih kislin v urinu in serumu običajno pomaga odpraviti možnost prirojenih motenj presnove žolčne kisline. Sukcinil aceton v urinu lahko kaže na prisotnost tirozinemije. Analizo in urinsko kulturo je treba vedno pridobiti pri vsakem otroku z zlatenico, saj je urosepsa običajno povezana s konjugirano hiperbilirubinemijo (npr. Okužba sečil E coli). Anemija in hemoliza lahko kažeta na prisotnost hemolitičnega stanja, ki je odgovorno za zlatenico (ponavadi nekonjugirano) in morda ni povezano z jetrno boleznijo.

Od vseh laboratorijskih študij je najpomembnejše frakcioniranje bilirubina.
Zdrava zrela jetra odstrani nekonjugiran bilirubin iz krvi in posreduje konjugacijo nekonjugiranega bilirubina z dvema molekulama glukuronske kisline. Konjugacija bilirubina pretvori bistveno maščobno topno snov (nekonjugiran bilirubin) v vodotopno snov (konjugiran bilirubin), ki se lahko sprošča v žolč in vodno okolje. To je topnost v maščobah nekonjugiranega bilirubina, ki ji omogoča, da prodre v krvno-možgansko pregrado in lahko povzroči jedrsko zlatenico.

Fiziološka zlatenica novorojenčka (v kateri se zvišajo ravni nekonjugiranega bilirubina) je posledica nezrelosti sistema glukuronil transferaze, ki je odgovoren za konjugacijo bilirubina. Zlatica, povezana z dojenjem (rahlo začasno upočasnitev konjugacijske sposobnosti), je običajno posledica sestavin v materinem mleku.

Pri nekonjugirani bilirubinemiji ni verjetna resna bolezen jeter, vendar bo morda treba otroka oceniti glede možne hemolize, prirojenih nepravilnosti metabolizma bilirubina (npr. Crigler-Najar tip 1 in II) in disfunkcije ščitnice. Nekonjugirana hiperbilirubinemija ekstremnih stopenj je lahko povezana z jedrsko zlatenico pri novorojenčku.
V prisotnosti konjugiranega (neposrednega, vezanega) bilirubina mora biti ocena agresivna. Serumski konjugirani bilirubin nad 17 mcmol / l (1 mg / dL) ali nad 15% celotnega bilirubina je treba obravnavati kot nenormalen in opraviti je treba takojšnjo oceno! Ravni nekonjugiranega bilirubina odražajo prekomerno proizvodnjo bilirubina (npr. Zaradi hemolize) ali zapoznelo sposobnost jeter, da veže bilirubin. Konjugirana frakcija je povezana z resno boleznijo jeter in kaže holestazo.

Analiza urina
Urobilinogen nastane kot posledica razgradnje konjugiranega bilirubina z bakterijami, ki so prisotne v črevesnem lumnu, in se nahaja tudi v urinu. Večina urobilinogena izstopa z blatom, kot je koprobilinogen; 20% je podvrženo enterohepatični recirkulaciji. Le majhen del vstopa v urin, vendar se poveča v prisotnosti hepatocelularne poškodbe zaradi zmanjšanega vnosa jeter in recirkulacije. Nedvomno je urobilinogen v urinu skoraj odsoten v prisotnosti obstruktivnega procesa, saj manj bioirubina prodre v črevesje in se manj pretvori v urobilinogen. Zanimivo je, da se delta bilirubin zaradi kovalentne vezave na albumin ne izloča z urinom, zato se po začetnem holestatičnem možganski kapi nekaj časa ohranja povišan v serumu, saj je njegovo izginotje odvisno od razgradnje albumina. -bilubin kompleks.

Aktivnost aminotransferaze
Ravni alanin-aminotransferaze (ALT) (prej znane kot serumski glutamin piruvat transferaza - SGPT) in AST (prej znane kot serumski glutaminski oksaloacetični transamin-SGOT) so najbolj občutljive študije o nekrolizi hepatocitov. Znatno povečanje teh encimov, ki se sproščajo iz poškodovanih hepatocitov, kažejo na hepatocelularno poškodbo. Rahlo moteni nivoji so lahko povezani tudi s holestatičnimi procesi, saj je povratni tok ali žolčeva zastoj strupena za hepatocite. Ti encimi katabolizirajo reverzibilni prehod alfa amino skupine aminokislin alanina in asparaginske kisline v alfa keto skupino ketoglutarne kisline, ki vodi do tvorbe piro-grozdne kisline (ALT) in oksalo ocetne kisline (AST).

ALT je bolj specifična za prisotnost jetrne bolezni, saj jo najdemo le v majhnih koncentracijah v drugih tkivih (npr. V mišicah). Nasprotno, AST najdemo v visokih koncentracijah v mnogih tkivih, vključno s srčnimi in skeletnimi mišicami, ledvicami, trebušno slinavko in rdečimi krvnimi celicami. Koencim obeh encimov je vitamin B6, zato stalno nenormalno nizke vrednosti AST in ALT kažejo na pomanjkanje vitamina B6.

Na splošno stopnje aminotransferaze še vedno ne dajejo informacij o specifičnih diagnozah, še posebej visoke ravni kažejo na hepatotoksičnost zdravil (npr. Preveliko odmerjanje acetaminofena), hipoksijo / šok in virusni hepatitis. Te ravni še vedno nimajo napovedne vrednosti; bolniki z zelo visokimi nenormalnimi stopnjami se lahko počutijo dobro, zlasti v primeru toksičnosti acetaminofena. Vendar pa so koristni pri spremljanju bolnikovega kliničnega napredka, na primer, postopno zmanjševanje stopnje AST / ALT pri mladem bolniku, ki ima okužbo s HAV in se počuti dobro do konca, je tolažujoč znak, da jetrna bolezen izgine. Nasprotno pa sta zmanjšanje vrednosti AST / ALT v prisotnosti krčljivih jeter, povečanje PT parcialnega tromboplastinskega časa (PTT) in odsotnost kliničnega izboljšanja, zloveščni simptom. To kaže na zmanjšano delovanje hepatocitne mase zaradi nekroze, ki zmanjšuje količino encimov, ki so na voljo za sproščanje v obtok.

Ravni alkalne fosfataze (AP)
AP je lokaliziran predvsem v membrani kanalikov celic jeter, zato povišana serumska raven AR ponavadi kaže na obstruktivno bolezen jeter (npr. Obstrukcijo žolčnih vodov). Vendar pa se AR najde v drugih tkivih, vključno s kostmi, ledvicami in tankim črevesom. Visoke stopnje AR se običajno pojavijo pri otrocih v obdobjih pospešene rasti, kot so naraščanje pubertetne rasti. Še posebej visoke ravni bi morale voditi v oko na možno patologijo kosti (npr. Rahitis), še posebej, če povečanje AR ni povezano s povečanjem GGT. Če so vrednosti zadnjega encima prav tako povišane, je bolezen kosti malo verjetna. To preprosto opazovanje zmanjša potrebo po frakcioniranju vrednosti AR v posamezne izoenzime, da se določi točen vir njihovega povečanja. Na primer, cink-koencim-AP - stalno nizke ravni AR lahko pomenijo nizke koncentracije cinka v serumu.

Žolčne kisline v serumu in urinu
Proces proizvodnje in transporta, ki se pojavlja v jetrih (sinteza žolčnih kislin, konjugacija in izločanje), ohranja raven holesterola, olajša pretok žolča in zagotavlja površinsko aktivne molekule detergentov, ki spodbujajo črevesno absorpcijo lipidov. Pravilno delovanje tega sistema spodbuja ravnovesje med absorpcijo žolčnih kislin iz črevesja in njihovim prevzemom s hepatociti. Če ni sprememb v črevesju (npr. Kratkega črevesa, Crohnove bolezni), so serumske koncentracije žolčnih kislin zanesljiv pokazatelj celovitosti enterohepatične cirkulacije.

Čeprav serumske žolčne kisline še vedno ne zagotavljajo natančnih podatkov o vrsti obstoječe bolezni jeter, so povišane pri bolnikih z akutno ali kronično boleznijo jeter, pri katerih so ravni bilirubina še vedno normalne. Spremembe serumskih koncentracij žolčnih kislin so lahko ne le kvantitativne, ampak tudi kvalitativne. Pri nekaterih boleznih se "netipične" žolčne kisline, kot je litoholna kislina, kopičijo namesto običajnih holnih in cenodeoksiholnih kislin. Interpretacija povišanih ravni žolčnih kislin v serumu pri novorojenčkih in dojenčkih je otežena zaradi prisotnosti relativne "fiziološke holestaze", ki lahko pri zdravih dojenčkih povzroči povišane ravni žolčnih kislin v serumu. Vendar pa so specifične napake v presnovi žolčnih kislin povezane s holestazo ali zaradi nezadostne produkcije normalnih trofičnih in koleretičnih žolčnih kislin ali prekomerne proizvodnje hepatotoksičnih žolčnih kislin. Natančna identifikacija predhodnikov metabolitov omogoča identifikacijo specifičnih prirojenih motenj presnove žolčnih kislin. Z nedavnimi tehnološkimi dosežki, kot je hitra atomska masa - masna spektrometrija (hitra atomska bombardijska masna spektrometrija), je mogoče opraviti hitro analizo vzorcev urina pri posameznikih z domnevnimi specifičnimi boleznimi žolčnih kislin in identificirati posebne prirojene motnje presnove žolčne kisline, kot je neuspeh -beta-hidroksisteroidna dehidrogenaza / izomeraza in pomanjkanje delta-4-3-oksosteriod-5-beta reduktaze, ki se kažejo kot huda jetrna bolezen.

Gama-glutamil transferaza (GGT)
GGT - najdemo v epitelu malega žolčevoda, kot tudi znotraj hepatocitov; v trebušni slinavki, vranici, možganih, mlečnih žlezah, tankem črevesju in zlasti v ledvicah. Zato zvišanje serumskega GGT ne kaže posebej na bolezen jeter.

Ker stopnje GGT še vedno niso povišane pri posameznikih s kostnimi ali črevesnimi nepravilnostmi, je takšna ugotovitev še posebej uporabna za ugotavljanje izvora povišanih ravni AR. Vrednosti GGT (kot npr. AR) se s starostjo spreminjajo, laboratorij mora uporabiti referenčne vrednosti, ki ustrezajo starosti. Na primer, navidezno visoka raven GGT pri novorojenčku morda ni nenormalna; podobni kazalniki v tej starostni skupini so običajno do 8-krat višji kot pri odraslih. Končno se lahko GGT indikatorji izboljšajo v odgovor na različne farmakološke metode, kot so antikonvulzivi, zato mora zdravnik vedeti o pacientovi izpostavljenosti drogam v bližnji preteklosti.

Albumin
Zmanjšana koncentracija albumina v serumu, ki se sintetizira v neenakomerni endoplazmatski retikulum zdravih hepatocitov, lahko kaže na zmanjšano proizvodnjo zaradi zmanjšane funkcije jeter po hepatocelularni bolezni. Vendar pa je nizka koncentracija albuminov kasnejša manifestacija pri jetrni bolezni. Ko je na voljo, povzroča sum kronične bolezni. Nobenega dvoma ni, da je padec albumina pri bolniku z dolgotrajno boleznijo še posebej zaskrbljujoč, čeprav lahko takšno zmanjšanje pri bolnikih z ascitesom preprosto odraža spremembo celotne porazdelitve.

Amoniak
Proizvodnja amoniaka nastane kot posledica delovanja bakterij kolona na beljakovine v prehrani in jetra igrajo pomembno vlogo pri njeni odstranitvi. Nedvomno slabo delujoča jetra še vedno ne razgrajuje amoniaka. Hiperamonemija in encefalopatija sta klasični manifestaciji odpovedi jeter, prisotna je labilna korelacija med encefalopatijo in serumskim nivojem amoniaka (razen če je vzorec pridobljen v stanju lakote in se hitro prenese v laboratorij na ledu - doseže se povišana raven amoniaka).

Protrombinski čas (PT)
Razvoj koagulacijskih faktorjev II, VII, IX in X je odvisen od ustreznega vnosa vitamina K (ogroženi so ljudje s podhranjenostjo). Ker gre za vitamin, ki je topen v maščobah, je pomanjkanje vitamina K pogosta pri ljudeh z obstruktivno boleznijo jeter, pri kateri žolčne kisline še vedno ne dosežejo črevesja. Posledično je PT čas, ki je potreben, da se protrombin (faktor II) spremeni v trombin, običajno povečan v prisotnosti obstrukcije žolča. RT se lahko poveča tudi z resnično hepatocelularno boleznijo, slabo delujoča jetra ne more ustrezno izvesti gama-karboksilacije zgoraj navedenih faktorjev v jetrih kljub prisotnosti vitamina K. To je osnova za parenteralno dajanje (ne-peroralnega) vitamina K bolnikom z zvišanimi PT indeksi.. Če to zdravljenje popravi vrednost PT, je delovanje jeter verjetno v normalnih mejah in neustreznost je najverjetneje posledica obstrukcije. Zato je koristno ponovno izmeriti vrednost PT po dajanju vitamina K.

Eden prvih korakov pri oceni novorojenčka s holestazo je merjenje PT / PTT in dajanje vitamina K. Neobdelana hipoprotrombinemija lahko vodi do spontane krvavitve in intrakranialnega krvavitve.

Motnje v sledovih in vitamini
Med holestazo se kopiči baker v jetrih, ker se izloča predvsem skozi žolč. Možno je, da interakcija med bakrom, prooksidantom, ki proizvaja proste radikale, in jetra, ki je že prizadeta s holestazo (v prisotnosti antioksidacijskega izčrpanja, kot je glutation in vitamin E), dodatno prispeva k že obstoječi poškodbi jeter.

Mangan se izloča predvsem skozi žolčnik in se zato lahko kopiči v jetrih in povzroči hepatotoksičnost. Zato zmanjšujemo ali celo ustavljamo dodatke mangana v raztopinah za popolno parenteralno prehrano, ki se uporablja za bolnike z jetrno boleznijo.

Aluminij se sprosti tudi z žolčem in se v velikih odmerkih hepatotoksičen. Holestaza lahko povzroči kopičenje v jetrih.

Vitamini, topni v maščobah (A, D, E in K), se absorbirajo zaradi ustrezne jetrne sekrecije žolčnih kislin v črevesni lumen. Ko se žolčne kisline ne izločajo v črevesje, pride do malabsorpcije vitaminov, topnih v maščobah. Poleg tega estri vitamina A in E zahtevata hidrolizo pred absorpcijo in, odvisno od žolčnih kislin, intestinalno esterazno katalizo te reakcije. Zato se pri bolnikih s holestazo zmanjša absorpcija vitaminov A in E. Jetra so tudi odgovorna za enega od korakov hidroksilacije, potrebnih za presnovo vitamina D v njegovo aktivno obliko. Nedvomno zmanjšana jetrna funkcija običajno zmanjša raven vitamina D, rahitis pa je pogost pri otrocih s holestazo.

IMAGING IN HISTOPATOLOGIJA ŽIVLJENJA IN BILIARNEGA TRACTA
Abdominalna ultrazvok -
razmeroma poceni, enostavna za nošenje in se običajno lahko izvaja brez sedativov bolnika. Omogoča merjenje velikosti jeter, potrditev sprememb v strukturi jeter in prisotnost cističnih ali necističnih parehimatoznih lezij. Choledoch ciste in kamne lahko zaznavajo s točnostjo 95%. Ultrasonografija je uporabna tudi kot presejalna metoda za volumske lezije v jetrih in razširjenih žolčnih vodih. Končno potrjuje tudi odsotnost žolčnika, kar lahko nakazuje prisotnost žolčne atrezije.

Cholescintigraphy -
razkriva nenormalnosti zajetja jeter, pa tudi sposobnosti parenhimske koncentracije in izločanja. Pri slikanju otrok z jetrno boleznijo se uporablja slikanje z galofilnimi radioaktivno označenimi atomi N-substituiranega imino diacetata (IDA), označenega s tehnecijem-99, kot je diizopropil-IDA (DISIDA) ali para-izopropil-IDA (PIPIDA). Ti radioaktivno označeni atomi se koncentrirajo v žolču in tako dobijo podobo pretoka žolča, tudi v prisotnosti izrazite holestaze. Pojav označenega atoma znotraj črevesne regije po 24 urah dejansko izključuje žolčne atrezije, toda obratno ni res. Dejstvo je, da odsotnost označenega atoma v črevesju morda ne predstavlja obstruktivnega defekta, temveč bolj parenhimski boleč proces, pri katerem je zajetje ali koncentracija označenega atoma slaba. Da bi olajšali pretok žolča, bolniki pogosto prejmejo fenobarbital (5 mg / kg na dan, razdeljen na 2 dnevna odmerka) 3-5 dni pred skeniranjem. Fenobarbital olajša pretok žolča z indukcijo specifičnih jetrnih encimov pri dojenčkih z nezrelimi sistemi jetrnih encimov, vendar brez drugih anomalij.

Na splošno radionuklidni izločilni posnetki niso bistveni za oceno neonatalne holestaze. Ta zamuden proces lahko povzroči zamudo pri diagnozi. Poleg tega ima visoke lažno pozitivne (t.j. ne izločanje) in lažno negativne (tj. Jasno izločanje označenih atomov) (vsaj 10%) in ni zelo učinkovito, če so ravni serumskega bilirubina povišane. Perkutana biopsija jeter nikoli ne sme biti odložena zaradi radionuklidnega skeniranja.

Računalniška tomografija (CT) in magnetna resonanca (MRI) t
Ti dve metodi sta redko potrebni kot metode prvega reda pri diagnosticiranju bolezni jeter pri otrocih. Vendar pa so lahko uporabne v določenih situacijah. CT skeniranje jeter lahko razkrije depozite glikogena, železa in lipidov v jetrih parenhima in lahko jasno identificira in karakterizira nove rasti v jetrih. Vendar pa je CT pri dojenčkih dražji in tehnično težji od ultrasonografije, bolnik pa je izpostavljen ionizirajočemu sevanju. MRI ima primerljivo občutljivost za CT pri prepoznavanju kemičnih razlik v tkivih in odkrivanju tumorjev in infiltratov brez injiciranja kontrastnega sredstva ali izpostavljenosti pacienta ionizirajočemu sevanju. Vendar pa je MRI dražji in ga ni mogoče uporabiti za odkrivanje kalcijevih depozitov ali pri bolnikih z implantiranimi kovinskimi napravami.

Perkutana biopsija jeter -
kardinalna metoda, ki hitro doseže diagnozo, ki je osnova za bolezen jeter. Hitra, varna in učinkovita metoda običajno ne zahteva, da je bolnik ponoči v operacijski sobi ali hospitaliziran. Lahko se pregleda histološka slika jeter; količino glikogena, bakra, železa in drugih sestavin v jetrnem tkivu. Patologi lahko ugotovijo, ali obstaja kakršna koli akumulacijska motnja: potrdite prisotnost Wilsonove bolezni (kopičenje bakra), bolezni kopičenja glikogena ali neonatalne bolezni kopičenja železa, kot tudi mnoge druge patološke bolezni. Histološka slika tkiva zagotavlja koristne informacije o stopnji fibroze ali prisotnosti ciroze in vam omogoča diagnosticiranje žolčne atrezije, neonatalnega hepatitisa, prirojene jetrne fibroze in pomanjkanja alfa-1-antitripsina. Poročali so, da perkutana biopsija jeter lahko zagotovi natančno diagnozo žolčevodne atrezije v 94-97% vseh primerov, s čimer se odpravi tveganje izpostavitve otroka s holestazo zaradi pomanjkanja intrahepatičnega žolčevoda do nepotrebnega kirurškega posega.

KRATICE
AIH - avtoimunski hepatitis
ALT - alanin aminotransferaza
AR - alkalna fosfataza
AST - aspartatna aminotransferaza
GGT - Gama glutamil transpeptidaza
HAV - virus hepatitisa A
HVB - virus hepatitisa B
HCV - virus hepatitisa C
HDV - virus hepatitisa D
HEV - virus hepatitisa E
LFT - test delovanja jeter
RT - protrombinski čas
PTT - delni čas tromboplastina

Obstrukcija žolčevodov

Vsebina

Splošne informacije

Obstrukcija žolčevodov je zamašitev žolčnih poti, skozi katere žolč iz jeter vstopa v žolčnik in tanko črevo.

Razlogi

Žolč je tekočina, ki se oblikuje v jetrih. Vsebuje holesterol, žolčne soli in presnovne produkte, kot je bilirubin. Žvečilne soli pomagajo telesu razgraditi maščobe. Iz jeter žolč vstopa v žolčnik skozi žolčevod, kjer se nabira. Po jedi žolč vstopi v tanko črevo.

Ko so žolčni kanali blokirani, se žolč nabira v jetrih in v krvi se razvije zlatenica zaradi povečanja ravni bilirubina (rumene barve kože).

Možni vzroki za žolčem: t

Ciste žolčevodov
Otekle bezgavke v vratih jeter
Železni kamni
Vnetje žolčnih vodov
Zoženje žolčevoda zaradi tvorbe brazgotine
Poškodbe žolčevoda med operacijami na žolčniku
Tumorji žolčnih poti in trebušne slinavke
Metastaze tumorjev v žolču
Infiltracija jeter in žolčnih vodov parazitov - lamblia

Dejavniki tveganja za bolezni vključujejo:

Prisotnost v zgodovini bolezni žolčnih kamnov, kroničnega pankreatitisa ali raka trebušne slinavke
Abdominalna travma
Nedavna operacija na žolču
Rak žolčevoda v preteklosti (na primer rak žolčnih vodov) t

Pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom lahko okužbo povzroči tudi okužba.

Simptomi

Bolečina v zgornjem desnem kotu trebuha
Temen urin
Vročina
Srbenje
Zlatenica (ikterična obarvanost kože)
Slabost in bruhanje
Sprememba barve kalcija

Diagnostika

Zdravnik ali medicinska sestra vas bosta pregledala in želodec.

Naslednji rezultati krvnih preiskav lahko kažejo na možno oviro:

Povečan bilirubin
Povečana alkalna fosfataza
Povečani jetrni encimi

Za ugotavljanje morebitne obstrukcije žolčevoda se lahko predpišejo naslednji pregledi:

Ultrazvok trebuha
CT abdominalnih organov
Endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija (ERCP)
Perkutana transhepatična holangiografija (CHCG)
Magnetna resonančna holangiopanokreatografija (MRCP)

Obstrukcija žolčevoda lahko vpliva tudi na rezultate naslednjih preiskav:

Vsebnost amilaze v krvi
Skeniranje žolčnega mehurja z radionuklidom
Lipaza v krvi
Protrombinski čas (PV)
Vsebnost bilirubina v urinu

Zdravljenje

Cilj zdravljenja je odpraviti oviro. Kamni se lahko odstranijo skozi endoskop med ERCP.

V nekaterih primerih je za odstranitev ovire morda potrebna operacija. Če blokado povzročijo kamni v žolčniku, se običajno odstranijo. Če sumite na okužbo, vam lahko zdravnik predpiše antibiotike.

Če obstrukcijo povzroči rak, se lahko kanal poveča. Ta postopek se imenuje endoskopska ali perkutana (opravljena skozi kožo poleg jeter). Da bi zagotovili drenažo v kanalu, lahko namestimo posebno cev.

Napoved

Če obstrukcija ni odpravljena, lahko povzroči smrtno nevarne okužbe in nevarno kopičenje bilirubina.

Dolgotrajna obstrukcija lahko vodi do kronične bolezni jeter. Večino ovir lahko odpravite z endoskopijo ali operacijo. Pri blokadi zaradi raka je napoved običajno slabša.

Možni zapleti

Če se ne zdravi, se lahko pojavijo zapleti, kot so okužbe, sepsa in bolezni jeter, kot je bilaarna ciroza.

Ko potrebujete zdravnika

Če opazite spremembo barve urina in blata ali zlatenico, se posvetujte s svojim zdravnikom.

Preprečevanje

Zavedajte se svojih dejavnikov tveganja, zato boste lažje opravili pravočasno diagnozo in zdravljenje v primeru blokade žolčevoda. Ni metod za preprečevanje obstrukcije žolčevodov.

Nealkoholne bolezni maščobnih jeter in kronična obstruktivna pljučna bolezen: ali obstaja podlaga za komorbidnost? (pregled literature) Besedilo znanstvenega članka o posebnosti "Medicina in zdravstveno varstvo"

Označevanje znanstvenega članka o medicini in javnem zdravju, avtor znanstvenega dela je Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Tuev

Upoštevani so glavni vidiki epidemiologije bolezni, kot so brezalkoholna bolezen maščobnih jeter (NAFLD) in kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB), razširjena v populaciji, katerih pojavnost se stalno povečuje. Predstavljene so teorije razvoja teh nosologij domačih in tujih avtorjev. Pri analizi literature smo ugotovili skupne patogenezne povezave predstavljenih bolezni, kot so sistemsko vnetje in oksidativni stres, v študijah tujih avtorjev pa tudi učinek NAFLD na dihalno funkcijo. Trenutno kombinirani potek NAFLD in KOPB ni bil dovolj raziskan, kar zahteva nadaljnje raziskave.

Sorodne teme v medicinskih in zdravstvenih raziskavah, avtor znanstvenega dela je Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Tuev,

NEALKOHOLNA MAŠČOBNA HEPATNA BOLEZNI IN KRONIČNA OBSTRUKTIVNA BOLEZNI: Ali obstaja osnova za komorbiditeto? (pregled literature)

Osnovni vidiki epidemiologije jetrne bolezni (NAFHD) in kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB) sta epidemiologija, ki je zelo razširjena. Tu je predstavljeno mnenje domačih in tujih avtorjev. Pokazalo se je, da je bilo dokazano, da je bilo dokazano, da je bilo dokazano. Trenutno potreben nadaljnji študij NAFHD in KOPB.

Besedilo znanstvenega dela na temo »Brezalkoholna bolezen maščobnih jeter in kronična obstruktivna pljučna bolezen: ali obstaja podlaga za komorbidnost? (pregled literature)

NELALKOHOLNA MAŠČOBNA BOLEZEN IN KRONIČNA OBSTRUKTIVNA BOLEZNI: Ali obstaja osnova za komorbiditeto? (PREGLED LITERATURE)

G. A. Bykova *, O.V. Khlynova, A.V.

Medicinska univerza v Permu. Akademik E. A. Wagner, Perm, Ruska federacija

NEALKOHOLNA MAŠČOBNA HEPATNA BOLEZNI IN KRONIČNA OBSTRUKTIVNA BOLEZNI: Ali obstaja osnova za komorbiditeto? (PREGLED LITERATURE)

G. A. Bykova, O. V. Khlynova, A. V. Tuev

Perm State Medical University, poimenovana po E. A. Wagnerju, Perm, Ruska federacija

Ključne besede. Nealkoholna maščobna jetrna bolezen, kronična obstruktivna pljučna bolezen, komorbidnost.

[Bykova G. A. (* kontaktna oseba) - pripravnik na oddelku bolnišnične terapije; O. Khlynova - doktor medicinskih znanosti, profesor Oddelka za bolnišnično terapijo; Tuev A. V. - doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja oddelka za bolnišnično terapijo].

Vedno bolj je očitno, da so brezalkoholne bolezni maščobnih jeter (NAFLD) in brezalkoholni sagestoheshtit (NASH) glavni vzroki bolezni jeter v zahodnih državah. Prevalenca jetrne steatoze se je v zadnjih 20 letih podvojila, prevalenca drugih kroničnih jetrnih bolezni pa ostaja stabilna ali celo zmanjšana [22]. Po podatkih svetovne revije za gastroenterologijo je NAFLD leta 2013 priznan kot najpogostejša bolezen jeter na svetu [14].

Izraza "brezalkoholna maščobna obolenja jeter" in "brezalkoholna steatohepta-tit" sta bila obravnavana kot neodvisna nozološka enota šele leta 1980, ko je J. Ludwig et al. opisali morfološke spremembe v jetrih, ki so značilne za alkoholno škodo, pri posameznikih, ki ne uživajo alkohola v hepatotoksičnih odmerkih [6]. Danes se obravnavata dva fenotipa maščobne bolezni: NAFLD (kot preprosta steatoza brez poškodb hepatocitov) in NASH, ki bistveno poveča tveganje za razvoj fibroze, ciroze jeter, odpovedi jeter in hepatocelularnega karcinoma. Oba fenotipa imata lahko progresivni potek - od steatoze (kopičenje trigliceridov v več kot 5% hepatocitov) ali NASH (steatoza + vnetje) do ciroze jeter [6, 7].

V skladu z opredelitvijo NAFLD pomeni razvoj patološkega procesa brez zlorabe alkohola. Vendar natančna opredelitev hepatotoksičnega odmerka še vedno ni povsem jasna. V znanstveni literaturi o problemu brezalkoholne maščobne degeneracije jeter se vrednost hepatotoksičnega odmerka alkohola giblje od 1 alkoholne enote (približno 10 gramov etanola na odmerek) do 40 gramov etanola na dan [5, 7]. Trenutno je Ameriško gastroenterološko združenje (AGA - ameriška gastroenterološka zveza-

V priporočilih priporoča, da to priporočilo v klinični praksi priporoča, da je pitje več kot 21 alkoholnih enot za moške in več kot 14 enot za ženske v povprečju na teden bistveno in preuči možnost alkoholnih poškodb jeter. Ena alkoholna enota je vsebovana v približno 250 ml piva (jakost)

4,8%), 100 ml suhega vina (12%), 70 ml alkoholiziranega vina (18%) in 30 ml močnih pijač (40%) [7, 10].

Da bi ocenili razširjenost NAFLD, je treba upoštevati nekatere značilnosti. Natančnost diagnoze je odvisna od metod za ocenjevanje kopičenja medceličnih lipidov, uporabe alkohola in meril za določanje meje med »normalno« uporabo in zlorabo alkohola [5, 7, 19].

Po podatkih svetovnega časopisa za gastroenterologijo 2012 je umrljivost zaradi NAFLD v splošni populaciji 0,2%, od steatohepatitisa pa 16-6,8%. Pri bolnikih z jetrno steatozo opazimo prehod v NASH v 10-20% primerov, pri cirozi - 0–4% v obdobju 10–20 let spremljanja. Prehod steatohepatitisa na cirozo se pojavi v 5-8% po 5 letih opazovanja, v 3-15% po 10-20 letih. Hepatocelularni karcinom se razvije v 2–5% tistih, ki jih opazimo na leto [24]. Razširjenost NAFLD med debelimi bolniki je 40–90%, v splošni populaciji v Evropi - 20–30%, v zahodnih državah - 20–40% in v Združenih državah - 27–34% [21]. V Saudski Arabiji so bili znaki debelosti jeter ugotovljeni pri 10% bolnikov, ki so bili pregledani med jetrno CT [13]. To težavo so raziskovali iranski znanstveniki: razširjenost NASH, po njihovih podatkih, je bila

2,9%, pri čemer so dejavniki tveganja moški spol, urbani življenjski slog, povečan indeks telesne mase in debelost [21]. Glede na biopsijo, izvedeno pri 437 bolnikih v Braziliji, je bila izolirana steatoza odkrita v 42% primerov, steatohepatitis pri 58%, v 27% pa v fibrozi. Ciroza

15,4%, hepatocelularni karcinom - 0,7% [13].

V Ruski federaciji leta 2007 je bila izvedena odprta multicentrična randomizirana prospektivna študija - opazovanje DIREG_L_01903. Ta študija je zagotovila izčrpne informacije o epidemiologiji NAFLD v Rusiji [4]. Od 25. marca do 26. novembra 2007 je bilo v 208 raziskovalnih centrih v Rusiji pregledanih 30.787 bolnikov, ki so se prijavili pri zdravnikih poliklinike. V tem obdobju so bili vsi bolniki, vključeni v raziskavo, ne glede na razlog za zdravniško pomoč, bili podvrženi ultrazvokom jeter, kliničnim in biokemičnim preiskavam krvi. Zbrani in analizirani so bili demografski in antropometrični kazalniki subjektov (starost, spol, socialni status). Pri zbiranju anamneze so pripisovali pomembnost sočasnim boleznim in stanjem, ugotovljenim pred vključitvijo v študijski program (bolezni srca in ožilja, razen arterijske hipertenzije, dislipidemije, sladkorne bolezni, menopavze, bolezni jeter). Posebno pozornost je zaslužila uporaba alkoholnih pijač, zato je raziskava pojasnila količino in vrsto alkoholnih pijač, njihovo količinsko vsebnost alkohola. Pri pregledu so bili zaznani znaki okvare jeter (telangiektazija - 6,7%, ikteričnost sklera - 5,7%, palmarni eritem - 2,2%, tresenje z roko v roki -1,2%). Poleg tega je bila med perkusijo in palpacijo ocenjena velikost jeter. Hepatomegalijo smo odkrili pri 11,9% oseb. V laboratorijski študiji so bili upoštevani naslednji kazalniki: aktivnost ALaT, ASaT, gama-glutamiltranspeptidaze, glukoze, holesterola, trigliceridov, protrombinskega časa, števila trombocitov, IB8-protiteles in ICS-protiteles. Ultrazvočni abdominalni pregled parenhima in velikosti jeter ter trebušne slinavke

žleze, premer portalne in vranične žile [4, 7].

Tako so na podlagi anamneze, laboratorijskih testov in ultrazvoka jeter bolnikom diagnosticirali NAFLD. Glede na veliko število bolnikov ni bila izvedena biopsija jeter. Posledica tega je bila ugotovitev NAFLD pri 26,1% bolnikov, med njimi ciroza je bila ugotovljena pri 3% bolnikov, steatoza - pri 79,9%, steatohepatitis - pri 17,1%. V starostni skupini do 48 let je bila ta diagnoza opažena pri 15% bolnikov; v starostni skupini 48 let - pri 37,4% bolnikov. Glede na raziskavo je bil ugotovljen pomen vseh analiziranih dejavnikov tveganja, najpogostejši pa je prisotnost arterijske hipertenzije, dislipidemije, nenormalnega holesterola in abdominalne debelosti. Za vsak dejavnik tveganja je bil delež bolnikov z boleznijo maščobnih jeter višji od deleža bolnikov z enakim dejavnikom tveganja v celotni populaciji bolnikov, vključenih v analizo [4, 7].

Analiza rezultatov te študije je pokazala, da je za NAFLD značilna visoka razširjenost med prebivalstvom Ruske federacije. Pri večini bolnikov je asimptomatska ali asimptomatska. Zaznavanje bolezni poteka po naključju z ultrazvokom in povečanjem aktivnosti transaminaz med pregledovanjem bolnikov, ki v času zdravljenja ne kažejo nobenih težav v zvezi s patologijo jeter [4, 5, 7].

Glede na povečano razširjenost se mehanizmi NAFLD še naprej aktivno preučujejo. Na linijah mišjih hepatocitov III-7 in Jer3B so bili pridobljeni podatki o nekaterih možnostih blokiranja apoptoze, ki jo povzroča kopičenje nasičenih prostih maščobnih kislin (NSLC). Presežek NSLC povzroča endoplazmatski reticularni stres, za katerega je značilno poškodovanje in uničenje beljakovin retikuluma plazemske membrane.

Fragmenti uničene membrane sprožijo apoptozo [9, 16].

Znano je, da je določena vloga v patogenezi brezalkoholne distrofije jeter pripisana oksidativnemu stresu [22]. Zaradi pomanjkanja sinteze encimskih antioksidantov lahko pride tudi do steatoze. Pri bolnikih z biopsijo, potrjeno z NAFLD, so proučili polimorfizem MTP-493 G / T gena, ki kodira protein trigliceridnega nosilca v apolipoproteine z zelo nizko gostoto. Inferiornost tega proteina vodi k oslabljenemu odstranjevanju odvečnih lipidov iz jetrnih celic in hepatotematoze [20].

Inzulinska rezistenca (IR), oksidativni stres in vnetni proces so še vedno ključni patogenetski mehanizmi NAFLD. Za opis patogeneze bolezni je bila predlagana teorija "večkratnih zadetkov" (multi-hit). Kršitev občutljivosti celic na insulin povzroči prekomerno absorpcijo hepatocitov sproščenih prostih maščobnih kislin in tvorbo steata za »prvo stavko«. Na podlagi steatoze in nastajanja reaktivnih kisikovih oblik zaradi kompleksnih interakcij med celicami imunskega sistema, makrofagov, hepatocitov je to druga faza - »multipla sekundarna kap«, steatoza se spremeni v steatohepatitis in naprej v brezalkoholno jetrno cirozo [6, 7].

Celoten proces biokemičnih sprememb izvira iz IR. Izguba občutljivosti insulina na hormonsko odvisna tkiva vodi v neravnovesje metabolizma lipidov. Aktivirajo se encimi, ki razgrajujejo trigliceride v maščobnem tkivu, sproščene maščobne kisline pa se kopičijo v jetrih. V hepatocitih je beta oksidacija blokirana, zato sistem jetrnih encimov ne more presnoviti njihovega presežka. Nastanejo lipidne vakuole - jetrna steatoza [5, 7].

Vzroki in mehanizmi steatohepatitisa niso popolnoma razumljivi. Morda skupni učinek oksidativnega stresa, poškodbe celic in vnetja vodi do tega stanja. Enako pomembna je prisotnost polimorfizma genov, ki uravnavajo imunske procese [18].

Predlagan je bil tudi nov marker za razvoj NAFLD, faktor rasti fibroblastov 21, ki se pri tej bolezni poveča in je povezan s stopnjo trigliceridov [3].

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je bolezen, ki jo je mogoče preprečiti in zdraviti in za katero je značilna trajna omejitev hitrosti pretoka zraka, ki se običajno razvija in je povezana z izrazitim kroničnim vnetnim odzivom pljuč na delovanje patogenih delcev ali plinov. Pri številnih bolnikih lahko poslabšanje in komorbiditete, vključno s kardiovaskularnim sistemom, prebavil, vplivajo na splošno resnost KOPB [15].

Trenutno je KOPB svetovno vprašanje. V nekaterih državah sveta je njegova razširjenost zelo visoka (več kot 20% v Čilu), v drugih pa je manjša (približno 6% v Mehiki). Razlogi za to variabilnost so razlike v načinu življenja ljudi, njihovem vedenju in stiku z različnimi škodljivimi snovmi [11, 15].

Ena od globalnih študij (projekt BOLD) je zagotovila edinstveno priložnost za oceno razširjenosti KOPB z uporabo standardiziranih vprašalnikov in testov pljučnih funkcij pri populacijah starejših od 40 let v razvitih državah in državah v razvoju. Tako je bila razširjenost KOPB od II. Stopnje med osebami, starejšimi od 40 let, 10,1 ± 4,8%, vključno za moške - 11,8 ± 7,9% in za ženske - 8,5 ± 5,8% [ 2]. Glede na epidemijo

V študiji je bila razširjenost KOPB v regiji Samara (prebivalci 30 let in več) v celotnem vzorcu 14,5% (18,7% med moškimi, 11,2% med ženskami). Glede na rezultate druge ruske študije, ki je bila izvedena na Irkutski regiji, se bolezen pojavi pri osebah, starejših od 18 let, med mestnim prebivalstvom v 3,1% primerov, med podeželsko populacijo pa 6,6%. Ugotovljeno je bilo tudi, da se razširjenost obstruktivne pljučne patologije s starostjo povečuje, kar potrjujejo rezultati te študije - v starostni skupini od 50 do 69 let je bila prevalenca med moškimi, ki živijo v mestu, 10,1%, med podeželskimi prebivalci pa 22,6%. Poleg tega je bil skoraj vsak drugi moški, starejši od 70 let, ki živi na podeželju, diagnosticiran s KOPB [1, 11].

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je trenutno KOPB četrti vodilni vzrok smrti na svetu. Od tega letno umre približno 2,75 milijona ljudi, kar je 4,8% vseh vzrokov smrti. V Evropi se smrtnost zelo razlikuje: od 0,2 na 100 000 prebivalcev v Grčiji, na Švedskem, Islandiji in Norveški do 80 na 100 000 prebivalcev v Ukrajini in Romuniji [11, 15].

Med letoma 1990 in 2000 se je umrljivost zaradi bolezni srca in ožilja na splošno in zaradi kapi zmanjšala za 19,9 oziroma 6,9%, umrljivost zaradi KOPB pa se je povečala za 25,5%. Posebej izrazito povečanje umrljivosti je opaženo pri ženskah [1, 11]. Hkrati so napovedovalci smrtnosti bolnikov s to patologijo dejavniki, kot so resnost bronhialne obstrukcije, prehranski status (indeks telesne mase), fizična vzdržljivost po testu s 6-minutno hojo in resnost kratka sapa, pogostost in resnost poslabšanj, pljučna hipertenzija [11, 23] ].

Proučujejo se tudi patogenetske povezave KOPB, za to bolezen pa povečanje števila

trofile, makrofage in T-limfocite (zlasti CD8 +) v različnih delih dihalnih poti in pljuč. Takšno povečanje je posledica povečanega zaposlovanja, povečanega preživetja in / ali aktivacije. Makrofagi imajo verjetno regulativno vlogo pri vnetju pri KOPB z sproščanjem mediatorjev, kot so faktor tumorske nekroze, interlevkin-8 (IL-8) in levkotrien B4, ki prispevajo k nevtrofilnemu vnetju. Vloga T-limfocitov še vedno ni povsem razumljena. Epitelne celice dihalnih poti in alveoli so pomembni viri vnetnih mediatorjev. Učinek dušikovega dioksida (NO, ozon (O3), izpušni plini na dizelske celice na epitelne celice, kot je bilo dokazano v poskusu z zdravimi prostovoljci, vodi do močne sinteze in sproščanja pro-vnetnih mediatorjev, vključno z eikozanoidi, citokini in adhezijskimi molekulami [1]., 15].

Sistemski vnetni odziv je relativno nov koncept pri bolnikih s KOPB, kar potrjuje pogosto pojavljanje povečanja ravni vnetnih markerjev v periferni krvi (C-reaktivni protein, fibrinogen, levkociti, proinflamatorni citokini: faktor tumorske nekroze, IL-2p, IL-6, IL -8, kemo-kins). Natančni mehanizmi sistemskega vnetja niso dobro razumljeni. Predpostavlja se, da je razmerje med lokalnim (tj. Bronhopulmonarnim) in sistemskim vnetjem doseženo na več načinov:

1) sproščanje citokinov in prostih radikalov, induciranih s stresom, iz bronholekularnega sistema v sistemski krvni obtok;

2) aktiviranje levkocitov periferne krvi ali progenitornih celic v kostnem mozgu; 3) stimulacija kostnega mozga in jeter s proinflamatornimi mediatorji, ki jih sproščajo vnetne in strukturne celice [1].

Glavni vir oksidantov (prostih radikalov) pri bolnikih s KOPB je

Dim cigaret v kampu (tobak): v enem dihu cigaretnega dima vsebuje 1015 prostih radikalov in 1 g tobačnega katrana vsebuje 1018 prostih radikalov. Poleg tega tobačni dim povečuje pritok in aktivacijo nevtrofilcev in makrofagov, ki so glavni vir proizvodnje endogenih oksidantov. Oksidacijski stres, tj. izločanje prevelike količine prostih radikalov v dihalnem traktu ima močan škodljiv učinek na vse strukturne komponente pljuč, kar vodi do nepopravljivih sprememb v pljučnem parenhimu, dihalnih poteh, pljučnih žilah. Prosti radikali vodijo v zmanjšanje sinteze elastina in kolagena, motijo strukturo drugih komponent zunajceličnega matriksa, kot je npr. Hialuron. Končno, oksidativni stres aktivira produkcijo transkripcijskega faktorja n-kV, ki je odgovoren za povečanje izražanja genov, ki so odgovorni za sintezo tumor-nekrotizirajočega faktorja-a, IL-8 in drugih pro-vnetnih proteinov, kar vodi do povečanja vnetnega odziva [1, 11, 15].

Osrednje mesto v patogenezi KOPB je neravnovesje "proteinaze-antiproteinaze". Do neravnotežja pride zaradi povečane proizvodnje ali aktivnosti proteinaz in zaradi inaktivacije ali zmanjšanja proizvodnje antiproteinaz. Pogosto je neravnotežje proteinaza-antiproteinaza posledica vnetja, ki ga povzroča inhalacija. Tako makrofagi, nevtrofilci in epitelne celice izločajo celo kombinacijo proteinaz. Sposobni so uničiti elastin, kot tudi kolagen, še eno pomembno sestavino alveolarne stene [1].

Tako so NAFLD in KOPB pogosto diagnosticirane bolezni, katerih razširjenost, pa tudi smrtnost zaradi njihovega vzroka, nenehno narašča. Zato je zanimivo upoštevati obe bolezni

prizmo komorbidnosti. Poleg tega se je v zadnjem času večkrat posvetila vprašanju kombiniranega poteka številnih patogenetsko povezanih in nepovezanih patologij [9, 10].

Torej bi pri KOPB in NAFLD verjetno bilo mogoče izolirati skupno patogenezo - oksidativni stres in sistemsko vnetje: na primer, tobačni dim povzroči nastanek prostih radikalov, ki vstopajo v sistemsko cirkulacijo in lahko povzročijo poškodbo jeter. Poleg tega pro-vnetni mediatorji nevtrofilcev, sintetizirani, ko jih poškodujejo prosti radikali, stimulirajo jetrne celice.

V zadnjih letih so se razlikovali bolniki s KOPB s presnovnim sindromom, njegova značilna merila pa so: abdominalna debelost, povečane koncentracije trigliceridov v krvi, dislipidemija zaradi aterogene vrste, povečana odpornost na glukozo ali insulin, protrombotična in pro-vnetna stanja, endotelna disfunkcija in nagnjenost k aterosklerotični vaskularni bolezni, ki povečuje koncentracijo C-reaktivnega proteina. Dislipidemija, insulinska rezistenca, vnetna stanja so tudi dejavniki tveganja za razvoj NAFLD. Med bolniki, ki spadajo v ta fenotip, je visoka incidenca bolezni srca in ožilja, zlasti arterijske hipertenzije (ta klinična oblika KOPB je pogostejša pri ženski populaciji) [12].

Poleg tega, po S.D. Podimova, kronične izčrpavajoče bolezni (rak, itd.), Kot tudi kongestivno srčno popuščanje, pljučne bolezni in kronična dihalna odpoved pogosto spremljajo maščobna hepatoza [8].

Kombinacija NAFLD in pljučne patologije, vključno s KOPB, ni dobro razumljena. Skupina avtorjev je v letu 2012 izvedla študijo o proučevanju funkcije

Zunanje dihanje pri bolnikih z brezalkoholno maščobno degeneracijo jeter, ugotovljeno z ultrazvokom. V raziskavi je sodelovalo 2119 Korejcev, starih od 30 do 75 let. Pri bolnikih z maščobnim obolenjem jeter je raven vitalne zmogljivosti pljuč in prisilni prosti pretok v 1 s nižja kot v kontrolni skupini. Indikatorji dihalne funkcije se postopoma zmanjšujejo glede na stopnjo debelosti jeter [17]. Ugotovljeno je bilo tudi, da je NAFLD povezan s povečanim tveganjem za bolezni srca in ožilja in odpornostjo proti insulinu, funkcionalna aktivnost dihal pa lahko okrepi razvoj in poslabšanje poteka kardiovaskularnih bolezni in metaboličnega sindroma.

Študija značilnosti kombinirane patologije KOPB in NAFLD je pomembna tudi zato, ker se pri bolnikih s KOPB tveganje smrti poveča s povečanjem števila povezanih bolezni in ni odvisno od vrednosti FEV1 [11].

Zato menimo, da je vprašanje preučevanja te komorbidnosti pomembno, obetavno in bo imelo praktično in teoretično pomembnost v kliniki notranjih bolezni.

1. Avdeev S. N. Kronična obstruktivna pljučna bolezen. M.: Atmosphere 2010; 160

2. Globalna pobuda za kronično obstruktivno pljučno bolezen. Globalna strategija za diagnozo, zdravljenje in preprečevanje kronične obstruktivne pljučne bolezni (revidirana 2008); na. iz angleščine z ed. A. S. Belevsky. M.: Ruska dihalna družba 2008; 80

3. Drapkina O. M, Smirin V. I, Ivashkin V. T. Brezalkoholna bolezen maščobnih jeter - sodoben pogled na problem. Prisotni zdravnik 2010; 5: 57-61.

4. Drapkina O. M, Gatsolaeva D. S, Ivashkin V. T. Nealkoholna bolezen maščobnih jeter kot sestavni del presnovnega sindroma. Ruske medicinske novice 2010; 2: 72-78.

5. Ivashkin V. T., Drapkina O. M. Priporočila za diagnozo in zdravljenje brezalkoholne maščobne bolezni jeter. M.: Znanstveni svet za terapijo Ruske federacije 2012; 12

6. Pavlov H, Glushenkov D, Vorobyev A, Nikonov E, Ivashkin B. Diagnoza brezalkoholne bolezni maščobnih jeter z neinvazivnimi metodami presejanja populacije. Zdravnik 2010; 12: 13-19.

7. Pankiv V. I. Diabetes mellitus tip 2 in brezalkoholna maščobna bolezen jeter. Učinki metformina. International Endocrinological Journal 2013; 5 (53), na voljo na http: //www.mif-ua.com/archi-ve/article/36883.

8. Podymova S.D. Bolezen jeter: vodnik. M.: Medicina 2005; 410-426.

9. Khlynova O.V., Kokarovtseva L.V., Beresne-va L.N., Kachina A.A. Katere so civilizacijske bolezni za kardiovaskularni sistem nevarne? Bilten Permskega znanstvenega centra URO RAMS 2012; 3-4: 4-10.

10. Khlynova O. V, Tuev A. V, Beresneva L. N, Agafonov A. V. Problem komorbidnosti arterijske hipertenzije in bolezni, povezanih s kislino. Terapevtski arhiv 2013; 85: 101-106.

11. Chuchalin A. G., Aisanov Z. R., Avdeev S. N., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N. Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Zvezne klinične smernice za diagnozo in zdravljenje kronične obstruktivne bolezni pljuč. Rusko dihalno društvo 2014; na voljo na http: //pulmonology.ru/publi-cations/guide.php.

12. Chuchalin A. G. Kronična obstruktivna pljučna bolezen in povezane bolezni. Pulmologija 2008; 2: 5-13.

13. Bellentani S, Scaglioli F, Marino M., Bedogni G. Epidemiologija brezalkoholne bolezni maščobnih jeter. Dig Dis 2010; 28: 155-161.

14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J. W. et al. American College of Gastroenterology in American Gastroenterological Association. Hepatologija 2012; 26: 202-208.

15. Globalna pobuda za obstruktivno pljučno bolezen, Globalna strategija za kronično obstruktivno pljučno bolezen 2014, globalna pobuda za kronično obstruktivno pljučno bolezen avtorskih pravic, MCR VISION, 2014.

16. Ibrahim S. H, Akazawa Y., Cazanave S. C, Bronk S. F, Elmi NA, Werneburg NW, Bil-ladeau D. D, Gores GJ Glikogen sintaza kinaza-3 (GSK-3) inhibicija lipoapoptoze hepatocitov. J. Hepatol. 2011; 54 (4): 765-772.

17. Jung D.H., Shim J.Y., Lee H.R., Moon B.S., Park B.J., Lee Y. J. Povezava med brezalkoholno boleznijo maščobnih jeter in pljučno funkcijo. Journal of Internal Medicine 2012; 42 (5): 541-546.

18. Lewis J. R, Mohanty S. R. Brezalkoholna bolezen maščobnih jeter: pregled in bolezni prebavil in znanosti 2010; 55: 560-578.

19. Nealkoholno združenje maščobnih jeter, ameriško združenje za

študija gastroenterologije, 2012

20. Petta S., Muratore C, Craxi A. Patogeneza brezalkoholnih maščobnih jeter: sedanjost in prihodnost. Dig. Jetra Dis. 2009; 41 (9): 615-625.

21. Simonen P, Kotronen A., Hallikainen M, Se-vastianova K, Makkonen J, Hakkarainen A, Lundbom N, Miettinen T. A, Gylling H, Yki-Jarvinen H. Sinteza holesterola in brezalkoholni bolezni maščobnih jeter neodvisno od debelosti. Journal Hepatology 2011; 54 (1): 153-159.

22. Souza O.C.P.M., Tadeu S.J., Cavaleiro A, M. et al. Povezava polimorfizmov glutamat-cistein ligaze in brezalkoholne maščobne bolezni jeter. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2010; 25: 357-361.

23. Tarantino G, Finelli C. Določite presnovni sindrom? World Journal of Gastroenterology 2013; 19 (22): 3375-3384.