Palpacija vranice

Pri palpaciji vranice (slika 63) mora bolnik ležati na desni strani ali na hrbtu. Njegove roke morajo biti nameščene vzdolž telesa, noge podaljšane. Preiskovalec sedi na desni strani pacienta, položi obraz in levo roko na spodnji del leve polovice prsnega koša (vzdolž aksilarnih črt), ga rahlo stisne (potrebno je omejiti gibljivost prsnega koša med dihanjem, da se poveča gibanje diafragme in vranice navzdol). Desno roko položi z rahlo upognjenimi prsti na sprednjo trebušno steno, nasproti X rebra, vzporedno z obalnim lokom, 3–5 cm pod njo (če perkutana vranica ni spremenjena) ali pol razširjene vranice. Potem, na pacientovem izdihu, površinsko gibanje te roke potegne kožo proti popku, konice prstov pa potopijo globoko v trebušno votlino in jih premaknejo proti levemu hipohondriju. Potem, brez sprostitve desne roke, zdravnik prosi bolnika, da globoko vdihne. Istočasno rob vranice vstopi v žep in se z nadaljnjim premikanjem diafragme spusti z nje, upogne okoli prstov. Če vranice ni mogoče zaznati, se palpacija ponovi, rahlo premakne prste desne roke navzgor iz njihovega prvotnega položaja.

Sl. 63. Palpacija vranice.

Vranica ni otipljiva, če ni povečana. Če je vranica otipljiva na robu obalnega loka, potem to pomeni približno enkrat in pol povečanje. Razlikovanje povečane vranice od tumorjev, ki izvirajo iz drugih organov trebušne votline (leva ledvica, črevo itd.), Omogoča prisotnost izrezov, značilnih za to (1-3) na sprednjem robu.

Povprečna plača zdravnika v ZDA je 294.000 dolarjev na leto (od 202 tisoč za pediatre in do 489 tisoč za ortopede).

Udarec in palpacija vranice

Pri diagnosticiranju bolnikov s sumom bolezni prebavnega sistema se opravi palpacija vranice. Ta organ se nahaja v hipohondru na levi strani. Če se vranica rahlo poveča in ni lahko palpirati, zdravniki predpišejo ultrazvočni pregled za potrditev ali zavrnitev predhodne diagnoze pri otrocih in odraslih.

Zunanji pregled trebuha

Če se pojavijo sumljivi simptomi, se mora bolnik posvetovati z zdravnikom. Pred pregledom specialist zaprosi bolnika in ugotovi pogostost, intenzivnost in naravo bolečine. Pomembno je upoštevati, ali je bolnik imel poškodbe in operacije. Po tem začnite pregledati trebuh. Takšen pregled bo ugotovil, če je bledica kože, povečano znojenje.

Površinska palpacija

Če meje telesa niso skladne z normo in se je povečala, se to zlahka določi med površinsko palpacijo. Ta tip palpacije se imenuje tudi približen. S to tehniko lahko preverite mišični tonus trebušne stene pri odraslih in otrocih, odpornost mišic na palpacijo, boleča mesta, divergenco mišic okoli popka z ravnimi mišicami. Pred pregledom mora pacient ležati na hrbtu, položiti roke vzdolž telesa in poravnati noge. Prav tako je mogoče s palpacijo določiti vzdolžni premer organa. Če želite izvedeti o stanju vzdolžnega in prečnega prereza, se oseba pregleda, ko leži na hrbtu ali na boku.

Pomembno je, da postelja ni bila zelo mehka in z nizkim vzglavjem. Strokovnjak mora sedeti zraven bolnika in se obrniti k njemu z desno stranjo (leva roka mora sedeti na levi strani ležečega). Hkrati je nujno, da je stol, na katerem zdravnik sedi, približno na enaki ravni kot pacientov kolčni sklep. Po drugi strani pa mora biti višina sedeža enaka višini postelje. Potrebno je, da so roke specialistov med palpacijo vranice ali jeter tople, nohti morajo biti skrajšani. Da bi se krtače ogrele, jih lahko zdravnik drgne ali opere s toplo vodo.

Praviloma se trebušna votlina in jetra palpirata na prazen želodec. V tem primeru je treba črevo izprazniti. Med postopkom mora bolnik dihati skozi usta, globoko vdihniti, vendar hkrati ne preobremeniti trebušne stene. Neposredno pred pregledom jeter ali vranice lahko zdravnik položi roko na pacientovo trebušno votlino, kar bo pomagalo zmanjšati napetost mišic. Hkrati je treba paziti na to, kako v proces dihanja sodelujejo enakomerno različni deli trebušne votline. Poleg tega morate preveriti, ali bolnik lahko diha z aktiviranjem diafragme: pri vdihavanju se dlan specialista, ki se nahaja na sprednji steni trebuha, dvigne in med izdihom se spusti.

Globoka metodična palpacija na Obraztsova-Stražesko

Ta tehnika se uporablja za določanje bolezni prebavil. Med študijo se pankreasa in vranica ne palpirata. Eno izmed črevesja (sigmoid) je treba preiskati v ledvični regiji, na slepi strani, slepi pa na desni strani, prečni debelo črevo pa nekaj centimetrov pod popkom. Čreva imajo gosto teksturo, so neboleča, ne smejo brbljati. Dodatek med postopkom se ne zazna. Med postopkom se preveri ukrivljenost trebušne votline. Ima obliko gub, debelina pa je 1 centimetra blizu popka. Med pregledom mezenterične bezgavke niso pregledane.

Klinjanje vranice

Med pregledom hematopoetičnega sistema tolkanje vranice (prisluškovanje) nima pomembne vloge: uporablja se le za določanje približne velikosti jeter in vranice pri otrocih in odraslih. Ker je vranica obdana s votlimi organi prebavnega trakta, ki vsebujejo zrak, med tolkanjem proizvajajo glasne zvoke. Zato je nemogoče natančno določiti velikost in meje tolkanja vranice z uporabo te metode. Opredelitev bolezni s pomočjo tolkala se izvede, ko bolnik stoji ali leži na boku. Da bi dosegli najboljši rezultat, je bolje uporabiti metodo V. P. Obraztsova.

Odpiranje vranice z G. G. Kurlovom

Bolnik mora ležati na desni strani. Specialist udari v medrebrni prostor in robove (začenši z V). S pomočjo tolkal je določena zgornja meja (na območju bluntinga). Potem zdravnik postavi prst na podobno linijo in se prične navzgor, s čimer fiksira spodnje meje. Nato izmerite vrzel med obema mejama. Da bi ugotovili, ali so meje organa normalne, je treba najti X rob. Če želite to narediti, morate udariti pravokotno na linijo popka proti robu in zgoraj. Po tem najdete zadnje in sprednje meje. Po drugi strani se mora pregled jeter začeti z oznako zgornje meje organa.

Palpacija vranice

Palpacijo zgornje in spodnje meje telesa je treba izvesti, ko bolnik leži na hrbtu ali na boku (na desni strani). Če pacient leži na hrbtu, naj raztegne roke in noge. V tem primeru mora biti glava posteljice nizka. Če je bolnik pregledan na desni strani, naj nagne glavo rahlo naprej in z levo roko. Hkrati je treba levo nogo ukriviti, desno pa se raztegniti. Ta položaj telesa vam bo omogočil, da dosežete maksimalno sprostitev tiska, rahlo premaknite vranico naprej. Tako zdravnik odloči

Določite meje organa s palpacijo, tudi če je rahlo povečana. Specialist sedi na desni strani bolnika. Zdravnik postavi levo roko na prsni koš na levi strani med dvema rebroma (X in VII) in malo stisne prsni koš, kar med dihanjem omeji gibanje.

Norme in patologije

Norm zahteva implikacijo vranice. Organ postane otipljiv le z opaznim spuščanjem in z očitnim povečanjem. V primeru razvoja nalezljivih bolezni zmanjša gostoto telesa. Postane mehka, če ima oseba sepso. Pri kroničnih oblikah nalezljivih bolezni, jetrne ciroze, levkemije se poveča gostota vranice. Z razvojem večine bolezni palpacija ne povzroča bolečin. Bolečina se pojavi v primerih srčnega infarkta in perisplenitisa.

Palpacija norme vranice

Vranica se nahaja v globini levega podkožnega predela stransko od želodca. Nahaja se neposredno pod levo kupolo trebušne prepone, zato ima poleg jeter tudi dihalno mobilnost. Vranica ima jajčasto obliko in se projicira na levo stransko površino prsnega koša med 9. in 9. rebrom, dolžina organa pa približno ustreza poteku 10. rebra.

Način palpacije vranice je v bistvu enak kot v jetrih. Palpacija se najprej izvede v položaju bolnika, ki leži na hrbtu. Dlan palpirajoče desne roke je nameščen v levem boku trebuha navzven od roba rektusne mišice, tako da je dlan dlani usmerjen proti pubisu, konice zaprtih in rahlo upognjenih prstov pa so na istem nivoju na robu levega obodnega loka. V tem primeru naj bi vrh srednjega prsta ležal v kotu med spodnjim robom X rebra in prostim koncem XI rebra. Palec desne roke ni vpleten v palpacijo. Dlan leve roke je nameščen v prečni smeri na bočnem delu leve polovice prsnega koša vzdolž rebrnega loka, da se omejijo njegovi bočni premiki med dihanjem med palpacijo in ustvarijo pogoji za povečanje respiratornih ekskurzij leve preponske kupole in s tem vranice. Med palpacijo zdravnik uravnava dihanje bolnika.

Zdravnik najprej predlaga, da bolnik diha v "trebuhu", in v tem času bo pacient trebušne stene premaknil 3-4 cm v smeri dlani s prsti desne roke, tj. v smeri nasproti obalnemu loku. To ustvarja oskrbo kože pod prsti, da se olajša njihov nadaljnji napredek v globino trebušne votline. Po tem pacient opravi izdih in zdravnik po spuščeni trebušni steni gladko potegne prste desne roke v globine trebuha in v tem položaju do konca vdihavanja fiksira roko.

Diafragma na dahu gre navzdol, leva kupola pa potisne slezeno navzdol. Če je vranica na voljo za palpacijo, hkrati njen spodnji pol, ki pada, prodre med prste in obodni lok v žep, ki ga ustvari pritisk prstov na trebušno steno, nato pa, ko se iz nje izvleče, sega okoli konic prstov in s tem seže okoli konic prstov.

Včasih vranica ne pade v žep, ampak le spodrslja na prste. V tem primeru, da bi ga začutili, je treba malo vdihniti, da potisnemo desno roko naprej, poravnamo prste v ukrivljenih falangah in naredimo, da se božajo nad ali pod prsti (kot s palpacijo jetrnih gibov). Vendar pa mora biti palpacija vranice zelo previdna, da je ne poškodujete.

Pri odkrivanju vranice določimo stopnjo njegovega povečanja, konsistenco, naravo površine, prisotnost bolečine.

Normalno vranica ni otipljiva. Če je mogoče testirati, potem se poveča. Pri izrazitem povečanju vranice (splenomegalija) je pomemben del izstopa pod obalnim lokom in ga je mogoče pregledati s površinsko palpacijo brez uporabe opisane metode globoke palpacije.

Da bi razlikovali povečano vranico od povečane ledvice, je potrebno dodatno stati ob palpaciji: vranica se umakne posteriorno in njena palpacija je težka, ledvica pa se spusti in tako postane bolj dostopna za palpacijo. Poleg tega se pri splenomegaliji na sprednjem robu vranice palpirajo značilni izrezki, medtem ko ima palpus svoje posebnosti pri palpaciji.

Po palpaciji vranica po Kurlovih določa njegove razsežnosti tolkanja. V ta namen najprej najdemo zgornjo in spodnjo mejo vranice, nato pa sprednje in zadnje robove. Študija se izvede v položaju bolnika, ki leži na desni strani, kot v palipaciji Sali. Prst-plezimetr ima vzporedno z določeno mejo telesa. Tolkanje poteka iz območja čistega (timpaničnega) zvoka v bolj topo, s tihimi tolkali. Po vsakem parih utripov se prst premakne za 0,5-1 cm, najdena meja pa je označena na robu prstnega pasu, obrnjena proti jasnemu (timpaničnemu) zvoku.

Upoštevati je treba, da se pri normalni velikosti vranice nad njim ne določa dolg, temveč zmerno umazan tolkalni zvok z bobnastim odtenkom zaradi tesne lokacije zračnega "mehurčka" želodca (prostor Traube) in črevesja, ki vsebuje plin.

Najprej določite zgornje in spodnje meje vranice. Za to je v prečni smeri na levi bočni površini prsnega koša nameščen merilnik prstov na ravni V rebra. Srednja falang prsta mora ležati na srednji aksilarni črti in biti pravokotna na to. Tolkanje vzdolž te linije vzdolž reber in medrebrnega prostora, pri čemer se drži prečni položaj prstnega plašnika v smeri krila levega aliakinega kosti, dokler se ne najde meja prehoda čistega pljučnega zvoka v dolgočasno. Ta meja ustreza zgornji meji vranice in se običajno nahaja na IX rebru (rebra se štejejo od prostega konca XII rebra).

Po ugotavljanju najdene meje z dermografom ali fiksiranjem z majhnim prstom leve roke je neposredno nad (proksimalno) krilo levega aliakalnega kosti nameščen prstni pleimeter in v nasprotni smeri udaril vzdolž srednje aksilarne črte (sl. B3a). Meja prehoda timpanitisa v zaobljenem zvoku ustreza spodnji meji vranice in običajno leži na robu XI. Izmerite razdaljo med zgornjo in spodnjo mejo vranice. Običajno je 4-7 cm in se imenuje širina blunting.

Pri določanju sprednjega roba (sprednji spodnji pol) vranice, se plešimeter postavi vzdolžno vzdolž sprednje osi trebuha, tako da je srednja falang prsta na popkovni črti in je pravokotna na to. Prečkamo v smeri vranice vzdolž črte, ki povezuje pop in točko presečišča X levega rebra s srednjo aksilarno linijo (sl. 63a). Meja prehoda zvijača bobničev v tanjši ustreza sprednji rob vranice. Običajno se ne razteza čez sprednjo aksilarno linijo.

Za določitev posteriornega roba (posteriornega pola) vranice morate najprej poiskati levi rob X in najti njegov posteriorni konec blizu hrbtenice. Nato se vzdolž leve paravtebralne linije namesti merilnik prstov, tako da njegova srednja falang leži na robu X in je pravokotna nanj. Postopite vzdolž roba X v smeri vranice, pri tem pa držite položaj prstnega plemeta (sl. 63b). Prehod timpaničnega zvoka v zaobljen ustreza zadnjemu robu vranice. Označi to mesto z dermografom.

Običajno posteriorni rob vranice ne štrli izven leve skapularne linije. Z merjenjem razdalje med sprednjim in zadnjim robom vranice najdemo dolžino tanjšanja, ki je običajno enaka 6-8 cm, s precejšnjim povečanjem vranice pa lahko njegov prednji rob štrli iz spodnjega oboda. V tem primeru se dodatno izmeri tudi štrleči del vranice.
Dimenzije Kurnovine vranice so zabeležene v zgodovini primera v obliki frakcije, na primer: kadar celotno število ustreza velikosti dela vranice, ki sega preko obalnega loka, je števec dolžina topine, imenovalec pa je širina blunting.

Uporabite lahko tudi drugo preprosto metodo za odkrivanje povečanja velikosti vranice. Torej, če je v bolnikovem položaju na desni strani (po Saliju) s perkusijo na presečišču X levega rebra s srednjo aksilarno linijo, se pokaže dolg zvok, podoben tolkalnemu zvoku preko jeter, kar kaže na znatno povečanje vranice (simptom Ragose).

Povečanje velikosti vranice je pomembna diagnostična značilnost številnih patoloških procesov. Zlasti pri nekaterih akutnih in kroničnih okužbah, sepsi, infektivnem endokarditisu, hemoblastozi in sistemskih imunopatoloških boleznih se določi povečana vranica v kombinaciji s povečanjem velikosti jeter in perifernih bezgavk. Pri bolnikih s kroničnim aktivnim hepatitisom, cirozo jeter, hemolitično anemijo in akumulacijami (Gaucher, Niemann-Pick) se sočasno poveča velikost vranice in jeter.

Izolirano povečanje vranice lahko povzroči tromboza vranične ali portalne vene, razvoj tumorja, ciste in drugih lokalnih patoloških procesov v vranici. Pri akutnih nalezljivih boleznih in septičnih procesih je njegova konsistenca mehka, testna, medtem ko je pri kroničnih okužbah, jetrni cirozi, levkemiji in zlasti pri amiloidozi običajno zgoščena. Najbolj izrazito povečanje vranice opazimo pri posebni obliki kronične mieloidne levkemije - osteomielofibroze. Pri tej bolezni vranica včasih zaseda večino trebušne votline.

Vnetje vranice je lahko povezano s hitrim povečanjem njegovega volumna, kar vodi do raztezanja kapsule ali perisplenitisa. Površinska hrapavost najpogosteje kaže infarkt vranice, včasih pa je posledica njegove ehinokokoze, sifilisa, abscesa, cistične ali neoplastične lezije.

Palpacija jeter in vranice z ascitesom je pogosto težavna. V tem primeru je treba palpacijo jeter z opisano metodo dodatno opraviti v položaju pacienta, ki leži na levi strani in stoji z rahlim nagibom telesa naprej, vranica pa je bolje palpirati v položaju, ki leži na desni strani (po Sali). Pri hudem ascitesu se za ugotavljanje hepato- in splenomegalije uporablja palpacija. Študija poteka v položaju bolnika, ki leži na hrbtu.

Zdravnik, ki ima konice zaprtih in rahlo upognjenih prstov desne roke, ne da bi jih odtrgal s kože, povzroči kratke suhe trnke na sprednji trebušni steni, ki je pravokotna na domnevni spodnji rob preskusnega organa, in poskuša naleteti nanj. Tako se začne potiskati vzdolž ustrezne polovice trebuha na ravni česarske linije in postopoma premika prste v smeri obalnega loka do občutka udarca na trdno telo, ki se nato umakne v globino trebušne votline, nato pa se ponovno pojavi in ​​zadene konice prstov (simptom) plavajoči led “). Na tej točki se lahko dotakne površina organa.

V procesu globoke palpacije trebušnih organov je včasih mogoče identificirati dodatne patološke formacije, zlasti tumor ali cisto. V teh primerih je treba določiti natančno lokalizacijo otipljive mase v trebušni votlini, njeno obliko, velikost, teksturo, nihanje, površinski značaj, mobilnost (premestljivost), komunikacijo s sosednjimi organi in bolečino. Izobraževanje, neposredno povezano s sprednjo trebušno steno, običajno opazno že med inšpekcijskim pregledom. Oprijemljiva je tako med sprostitvijo kot napetostjo trebušnih mišic, med dihalnimi potmi pa se trebuh premika v anteroposteriorni smeri skupaj z trebušno steno.

Intraperitonealna tvorba je vizualno določena le, če je dovolj velika. S samovoljno napetostjo trebušnih mišic je težko doseči palpacijo intraabdominalne tvorbe in ko so trebušne mišice sproščene, lahko zazna gibljivost takšne tvorbe in njeno gibanje v zgornji nizki smeri med dihanjem. Vendar pa se je treba zavedati, da je premestitev intraabdominalne tvorbe odvisna od naravne mobilnosti organa, iz katerega izvira, in, če je ta tvorba tumor, potem na prisotnosti kalitve v sosednjih organih. Za retroperitonealno tvorbo je značilna globoka lega v trebušni votlini in tesna povezava z zadnjo steno. Sedežen je in praviloma prekrit s trebušnimi organi, na primer v črevesju ali v želodcu.

Palpacija in tolkanje jeter in vranice / Palpacija in tolkanje jeter in vranice t

Površinska palpacija pri boleznih jeter lahko razkrije območje bolečine v desnem hipohondriju in epigastrični regiji. Posebno močna lokalna bolečina, tudi z rahlim dotikom prednje trebušne stene v predelu predela žolčnika, se opazi pri akutnem holecistitisu in žolčnih kolikah. Pri kroničnem holecistitisu je na tako imenovani točki žolčnika značilna le blaga ali zmerna bolečina: ustreza projekciji njenega dna na sprednji trebušni steni in je običajno v večini primerov lokalizirana neposredno pod desnim obodnim lokom vzdolž zunanjega roba desnega rektusa.

Palpacija jeter se izvaja po metodi Obraztsova-Strazhesko. Načelo metode je, da se z globokim vdihom spodnji rob jeter spušča proti palpirnim prstom in potem, ko se udarja v njih in zdrsne iz njih, postane otipljiv. Znano je, da ima jetra zaradi svoje bližine diafragmi največjo dihalno mobilnost med trebušnimi organi. Posledično se pri palpaciji jeter aktivna vloga nanaša na lastno dihalno mobilnost in ne na palpiranje prstov kot pri palpaciji črevesja.

Palpacija jeter in žolčnika se izvaja v položaju, ko bolnik stoji ali leži na hrbtu (v nekaterih primerih pa se jetra lažje občutijo, ko je bolnik na levi strani; v tem primeru jetra zapustijo hipohondrij pod vplivom gravitacije in potem je lažje sondirati njeno spodnjo sprednjo rob). Palpacija jeter in žolčnika se izvaja v skladu s splošnimi pravili palpacije, predvsem pa se posveča pozornost frontalnemu robu jeter, glede na njegove lastnosti (konture, oblika, nežnost, konsistenca) presojajo fizično stanje same jeter, njen položaj in obliko. V mnogih primerih (še posebej, če opustimo ali povečamo organ), poleg roba jeter, ki se lahko sledi palpatorno od levega hipohondrija do desnega hipohondrija, lahko sondiramo tudi zgornjo prednjo površino jeter.

Preiskovalec sedi desno poleg postelje na stolu ali blatu obrnjen proti subjektu, postavi dlan in štiri prste leve roke na desno ledveno območje in s palcem leve roke pritisne stransko in sprednjo stran obvodnega loka, kar prispeva k približevanju jeter v palpacijo desne roke in oteževanje širjenja prsnega koša med vdihavanjem pomaga krepiti izlete desne kupole prepone. Dlan desne roke je položen ravno, rahlo upogne prste, na pacientov trebuh neposredno pod obalnim lokom v srednji klavikularni liniji in nežno pritisnite s konicami prstov na trebušno steno. Po takšni namestitvi rok se subjektu predlaga, da globoko vdihne; jetra, ki padejo, najprej pridejo do prstov, nato jih obidejo in zdrsnejo pod prsti, t.j. je otipljiva. Roka raziskovalca ostane ves čas stacionarna, sprejem se večkrat ponovi.

Položaj robov jeter se lahko razlikuje glede na različne okoliščine, zato je treba vedeti, kje položiti prste desne roke, zato je koristno predhodno določiti položaj spodnjega roba jeter s perkusijo.

Po V. P. Obraztsovu je normalna jetra otipljiva v 88% primerov. Palpacijski občutki, ki izhajajo iz spodnjega roba jeter, omogočajo določitev njegovih fizikalnih lastnosti (mehka, gosta, neenakomerna, ostra, zaobljena, občutljiva itd.). Rob nespremenjenih jeter, otipljiv na koncu globokega vdiha, je 1–2 cm pod obalnim lokom, mehak, oster, zlahka vstavljen in neobčutljiv.

Spodnji rob normalnih jeter je običajno otipljiv v desni srednji klavikularni liniji; desno od nje se jetra ne morejo palpirati, ker jo skrivajo podkožni lok in pogosto levo, je težka zaradi resnosti trebušnih mišic. Z naraščanjem in zbijanjem jeter se lahko sondira po vseh linijah. Bolnike s napihnjenostjo je treba pregledati na prazen želodec, da se olajša palpacija. Ko se tekočina nabira v trebušni votlini (ascites), ni vedno mogoče palpati jeter v vodoravnem položaju pacienta. V teh primerih uporabite predpisano metodo, palpacija pa se izvaja v navpičnem položaju ali v položaju bolnika na levi strani. Ko se kopiči velika količina tekočine, se predhodno sprosti s paracentezo. Če se v trebušni votlini kopiči velika količina tekočine, se jetrna palpacija palpira tudi z drgnasto palpacijo. Če želite to narediti, desno roko z rahlo upognjenimi II IV prsti nastavite na dnu desne polovice trebuha, pravokotno na ocenjeni spodnji rob jeter. Zaprti prsti desne roke prizadenejo trebušno steno in se premikajo od spodaj navzgor do občutka gostega jetrnega telesa, ki se pri udarcu s prsti najprej premakne v globino trebušne votline, nato pa jih otipne (simptom plavajočega ledu).

Bolečina je značilna za vnetno lezijo jeter s prehodom vnetnega procesa v jetrno kapsulo ali za raztezanje (npr., Ko kri v jetrih zaradi srčnega popuščanja zastane).

Jetra zdrave osebe, če je otipljiva, ima mehko teksturo, pri čemer je hepatitis, hepatoza, srčna dekompenzacija bolj gosta. Jetra so še posebej gosta s cirozo (njen rob je oster, površina je enakomerna ali majhna), tumor poškoduje večkratne metastaze raka (v teh primerih je površina jeter včasih groba gomoljnica oz. Površinska metastaza, spodnji rob je neenakomeren), z amiloidozo. Včasih je mogoče palpatirati relativno majhen tumor ali ehinokokno cisto.

Višina spodnjega roba povečane jeter se določi glede na obalni lok ob desni sprednji aksilarni, tik ob prsni in levi okolodrudnoj liniji. Te palpacije pojasnjujejo dojemanje velikosti jeter.

Žolč se običajno ne zazna, zato je mehak in praktično ne izstopa pod robom jeter. Toda s povečanjem žolčnika (vodenica, polnjenje s kamni, rak, itd.) Postane otipljiva. Občutek mehurja se izvaja v istem položaju kot bolnik kot palpacija jeter. Obstajajo robovi jeter in neposredno pod njo, na zunanjem robu desne rektusne mišice, se opravi palpacija žolčnika po pravilih sondiranja same jeter. Najlažje je najti, ko se prsti premaknejo prečno na os žolčnika. Palpacija žolčnika je opredeljena kot hruškasto telo različnih velikosti, gostote in bolečine, odvisno od narave patološkega procesa v njem ali v okoliških organih (npr. Povečan mehki elastični mehur, ko je tumor žolčnih kanalov blokiran z znakom Courvosier-Terrier; hribovit mehur z novotvorbami v steni, s prelivom s kamni, z vnetjem stene itd.). Povečani mehur je pri dihanju mobilen in povzroča gibe, podobne nihalom. Med vnetjem periholecistitisa, ki prekriva peritoneum, se izgubi mobilnost žolčnika. S kolecistitisom in holelitiazo ostra bolečina in refleksna mišična napetost v prednji trebušni steni v desnem hipohondriju otežita palpacijo.

Ta metoda palpacije jeter in žolčnika je najbolj preprosta, priročna in daje najboljše rezultate. Težava s palpacijo in hkrati zavest, da le to omogoča pridobitev dragocenih podatkov za diagnozo, je prisiljena iskati najboljšo metodo palpacije. Predlagane so bile različne tehnike, ki se v glavnem zožijo na različne položaje roke raziskovalca ali spremenijo odnos raziskovalca do pacienta. Vendar te metode nimajo prednosti pri študiji jeter in žolčnika. Ne gre za različne tehnike, temveč za izkušnje raziskovalca in sistematično izvajanje načrta za preučevanje trebušne votline kot celote.

Metoda tolkanja omogoča določitev meja, velikosti in konfiguracije jeter. Tolkanje določa zgornjo in spodnjo mejo jeter. Obstajajo zgornje meje dveh vrst jetrne motnosti: relativna tupost, ki daje idejo o resnični zgornji meji jeter in absolutni zatrtosti, tj. zgornja meja prednje površine jeter, ki je neposredno ob prsih in ni prekrita s pljuči. V praksi so omejeni le na določitev meja absolutne motnosti jeter, saj lega zgornje meje relativne tromosti jeter ni konstantna in je odvisna od velikosti in oblike prsnega koša, višine desne kupole membrane. Poleg tega je zgornji rob jeter zelo globoko skrit pod pljuči, zgornja meja relativne tuposti jeter pa je težko določiti. Na koncu se v skoraj vseh primerih povečanje jeter pojavi pretežno navzdol, glede na položaj njegovega spodnjega roba.

Tolkanje jeter se izvaja v skladu s splošnimi pravili topografskih tolkal. Za določitev zgornje meje absolutne tromosti jeter, uporabite tiho tolkanje. Udarec od zgoraj navzdol vzdolž navpičnih linij, kot pri določanju spodnjih meja desnega pljuča. Meje so v nasprotju med jasnim pljučnim zvokom in topo iz jeter. Najdena meja je označena s pikami na koži vzdolž zgornjega roba plašča za prste na vsaki navpični črti. Običajno se zgornja meja absolutne motnosti jeter nahaja vzdolž desne okrogravodne črte na zgornjem robu VI rebra, vzdolž desne srednje klavikularne linije na VI rebru in vzdolž desne prednje aksilarne linije na VII rebru, tj. Zgornja meja absolutne slepote jeter ustreza položaju spodnjega roba. desna pljuča. Na enak način je mogoče določiti položaj zgornje meje jeter in zadaj, vendar je običajno omejena na določanje le vzdolž treh označenih vrstic.

Določitev spodnje meje absolutne dunosti jeter je zaradi bližine votlih organov (želodca, črevesja), ki povzročajo visok timpanitis med tolkanjem, težavno, skriva jetrni zvok. Glede na to morate uporabiti najtišje tolkala in še bolje uporabiti neposredno tolkanje z enim prstom po metodi Obraztsov. Udarec spodnje meje absolutne sleposti jeter po Obraztsov Strazhesko se začne v predelu desne polovice trebuha vzdolž desne sprednje aksilarne linije v vodoravnem položaju pacienta. Prstni pulzimeter je nameščen vzporedno s predvidenim položajem spodnjega roba jeter in na tako oddaljenosti od njega, da se ob udarcu bobna zvok sliši (npr. Na ravni popka ali spodaj). Postopoma premikajte prst, da dosežete mejo prehoda zvijača bobna na popolnoma neumno. Na tej točki vzdolž vsake navpične črte (desna srednja klavikularna črta, desna okoloprudinnaya linija, sprednja srednja črta) in z občutnim povečanjem jeter in vzdolž leve sterialne črte na hrbtu naredite pečat na koži, vendar spodnji rob prstnega plezimetra.

Pri določanju leve meje absolutne sleposti jeter se merilnik prstov postavi pravokotno na rob levega obodnega loka na ravni VIII reber IX in se usmeri desno neposredno pod rob obalnega loka do točke prehoda zvoka timpanije (v regiji Traube), da se zatre.

Običajno spodnja meja absolutne slepote jeter v vodoravnem položaju pacienta z normosteničnimi oblikami prsnega koša prehaja v desno prednjo aksilarno linijo na X rebru, vzdolž srednjeklavikularne črte na spodnjem robu desnega obodnega loka, vzdolž desne okolovrudne linije 2 cm pod spodnjim robom desnega rebra lok, ob sprednji srednji črti, 3 do 6 cm od spodnjega roba xiphoidnega procesa (na meji zgornje tretjine razdalje od spodnjega dela xiphoidnega procesa do popka), na levi strani ne vstopi v posteriorno srednjo linijo. Položaj spodnjega roba jeter in v normalnem stanju je lahko različen glede na obliko prsnega koša, konstitucijo osebe, vendar se to v glavnem odraža le na ravni njegovega položaja vzdolž prednje srednje črte. Tako je v primeru hipersteničnega prsnega koša spodnji rob jeter nekoliko višji od označene ravni, v spodnjem delu astennega prsnega koša pa približno na sredini od spodnjega dela xiphoidnega procesa do popka. Premik spodnjega roba jeter navzdol od 1 do 1,5 cm se kaže v navpičnem položaju bolnika. Z naraščanjem jeter se meja lokacije njegovega spodnjega roba meri od roba obrnjenega loka in procesa xiphoida; meja levega režnja jeter je določena z desno okolovrudnoy linijo navzdol od roba obalnega loka in levo od te črte (vzdolž obalnega loka).

Ugotovitve tolkanja jeter nam omogočajo, da določimo višino in velikost jetrne motnosti. V ta namen navpične črte merijo razdaljo med dvema ustreznima točkama zgornje in spodnje meje absolutne tromosti jeter. Ta višina je normalna na desni sprednji aksilarni liniji 10 - 12 cm. po desni srednji klavikularni liniji 9–11 cm in po desnem okolovrudnem 8–11 cm Težko je določiti območje tolkanja jeter (združuje se z območjem dolgočasnega zvoka, ki ga tvori debela plast spodnjih hrbtnih mišic, ledvic in trebušne slinavke), včasih v obliki širine traku 4-6 cm. S tem se izognemo napačnemu sklepu o povečanju jeter v primerih, ko je spuščen in izstopi pod desnim obodnim lokom, in je tudi rahlo zavrtel okrog svoje osi spredaj, nato pa se linija zatemnjenega zvoka za njim ožja.

Tolkanje jeter Kurlov. Tolkanje jeter po Kurlovih določa naslednje tri velikosti: prva velikost po desni srednji klavikularni liniji od zgornje do spodnje meje absolutne zatupljenosti jeter (normalne 9 11 cm), druga velikost vzdolž sprednje srednje črte od zgornje meje jeter do dna (normalna7) 9 cm), tretja dimenzija vzdolž roba obalnega loka (običajno 6–8 cm).

Opredelitev udarnih meja jeter in njene velikosti ima diagnostično vrednost. Vendar pa je premik zgornje meje (navzgor ali navzdol) pogosteje povezan z ekstrahepatičnimi spremembami (visoko ali nizko stanje diafragme), prisotnostjo subfreničnega abscesa, pnevmotoraksom, eksudativnim plevritisom). Samo z ehinokokozo in rakom jeter se lahko zgornja meja premakne navzgor. Premik spodnje meje jeter navzgor kaže na zmanjšanje njegove velikosti, lahko pa se opazi tudi pri napihovanju in ascitesu, pri čemer se jetra dvignejo navzgor. Premik spodnjega roba jeter navzdol je običajno opazen s povečanjem v telesu kot posledica različnih patoloških procesov (hepatitis, ciroza, rak, ehinokok, zastoj krvi pri srčnem popuščanju itd.), Včasih pa zaradi nizkega stanja membrane. Sistematično opazovanje tolkalnih meja jeter s spreminjanjem višine jetrne sivine omogoča presojo povečanja ali zmanjšanja tega organa med potekom bolezni.

Perkutana žolčnika ponavadi ni zaznana, vendar se lahko z znatnim povečanjem določi z zelo tihim tolkanjem.

Tolkanje se uporablja ne samo za določanje velikosti jeter in žolčnika (topografsko tolkanje), temveč tudi za oceno njihovega stanja: tolkanje (previdno) na površini povečane jeter ali na območju žolčnika povzroča boleče občutke pri vnetnih procesih (hepatitis, holecistitis, periholecistitis in drugih). Razpočenje (succusio) vzdolž desnega obalnega loka povzroča tudi bolečine pri boleznih jeter in žolčevodov, zlasti pri holelitiazi (Ortnerjev simptom).

Palpacija vranice poteka v položaju bolnika, ki leži na hrbtu ali na desni strani. V prvem primeru bolnik leži na postelji z nizko glavo, roke so podaljšane vzdolž telesa, noge pa so tudi razširjene. V drugem primeru je pacient postavljen na desno stran, glava je rahlo nagnjena naprej do prsnega koša, leva roka, upognjena na komolcu, leži na sprednji površini prsnega koša, desna noga je iztegnjena, leva pa je kolena in kolka. V tem položaju dosežemo maksimalno sprostitev trebuha in vranico se spredaj približamo. Vse to olajša njegovo definicijo s palpacijo, tudi z rahlim povečanjem. Zdravnik sedi na desni strani pacienta obrnjenega proti njemu. Zdravnik levo roko položi na levo polovico bolnikovega prsnega koša med rebra VII in X vzdolž aksilarnih linij in jo nekoliko stisne, kar omejuje gibanje med dihanjem. Zdravnik postavi desno roko z rahlo upognjenimi prsti na anterolateralno površino pacientove trebušne stene na robu rebrnega loka, na stičišču konca X rebra na stičišču, ali, če podatki o pregledu in predhodnem tolkanju nakazujejo povečano vranico, na predvidenem mestu njegovega prednjega spodnjega roba. Potem, na izdihu bolnika z desno roko, zdravnik rahlo pritisne na trebušno steno in oblikuje žep; potem zdravnik predlaga bolniku, da globoko vdihne. V trenutku vdihavanja, če je vranica otipljiva in se izvaja pravilno, vranica, ki se premika navzdol navzdol, s svojim sprednjim robom, približa prste zdravnikove desne roke, se nasloni na njih in se pod njimi pomakne z nadaljnjim gibanjem. Ta tehnika se ponovi večkrat, pri čemer se poskuša raziskati celotno palpacijo roba vranice. Hkrati bodite pozorni na velikost, bolečino, gostoto (teksturo), obliko, mobilnost vranice, določite prisotnost kosov na sprednjem robu. Za vranico je značilno, da se z velikim povečanjem določi en ali več odrezov na sprednjem robu. Omogočajo razlikovanje vranice od drugih povečanih organov trebuha, kot je leva ledvica. S precejšnjim povečanjem vranice je možno raziskati tudi njegovo prednjo površino, ki se razteza pod robom obalnega loka.

Normalno vranica ni otipljiva. Palpaciji postane dostopna le s pomembno opustitvijo (redko z ekstremno stopnjo enteroptoze), najpogosteje s povečanjem. Pri nekaterih akutnih in kroničnih nalezljivih boleznih (abdominalni in ponavljajoči tifus, Botkinova bolezen, sepsa, malarija itd.), Jetrna ciroza, tromboza ali kompresija vranice v venah, kot tudi pri mnogih boleznih hematopoetičnega sistema (hemolitična anemija, trombocitopenična purpura, opažena je povečana vranica). akutna in kronična levkemija). Znatno povečanje vranice se imenuje splenomegalija (od grščine. Splen - slezena, megas - velika). Največjo povečavo vranice opazimo v končnem stadiju kronične mieloične levkemije, v kateri pogosto zasede celotno levo polovico trebuha, s svojim spodnjim polom pa gre v medenico.

Pri akutnih nalezljivih boleznih je gostota vranice majhna; vranica s sepso je še posebej mehka in dosledna. Pri kroničnih nalezljivih boleznih, cirozi jeter in levkemiji vranica postane gosta; Je zelo gosta pri amiloidozi.

Pri večini bolezni je palpacija vranice neboleča. To postane boleče v primeru infarkta vranice, perisplenitisa in tudi v primeru hitrega povečanja zaradi raztezanja kapsule, na primer, ko se venska kri stagnira med trombozo vene vranice. Površina vranice je običajno tudi ravna, neravnost njenega roba in površine je določena s perisplenitisom in starimi srčnimi napadi (obstajajo retractions), njena površinska hrapavost je opažena s sifilitičnimi dlesnimi, ehinokokami in drugimi cistami ter zelo redkimi tumorji vranice.

Mobilnost vranice je običajno zelo pomembna; omejen je priperisplenit. Ostro povečana vranica, ko dihanje ostaja nezmožna, vendar je ponavadi še vedno mogoče premakniti z roko med palpacijo. Pogosto se poveča levkemija, ne le vranica, temveč tudi jetra (zaradi metaplazije), ki jo preučuje tudi palpacija.

Pri preučevanju sistema krvotvornih organov ima tolkanje omejeno vrednost: uporablja se le za približno določitev velikosti vranice. Ker je vranica obdana z votlimi organi (želodec, črevesje), ki vsebujejo zrak in daje glasen timpanični zvok med tolkanjem, s to metodo ni mogoče natančno določiti njene velikosti in meja.

Udarec se izvaja v položaju bolnika, ki stoji ali leži na desni strani. Z jasnim zvokom morate vtisniti zelo tiho; najbolje uporabiti metodo Obraztsova. Za določitev premera slepotne lupine poteka tolkanje vzdolž črte, ki je 4 cm stransko od leve kostno-sklepne linije (ta linija povezuje sternoklavikularni sklep s prostim koncem XI rebra). Normalno je tanjšanje vranice med IX in XI rebri: njegova velikost je 4–6 cm, dolžina vranice pa je medialna do kostno-zgibne linije; tolkala velikost dullness dolžine vranice je 6-8 cm

Kontrola vranice

Kratka anatomija vranice. Kratka fiziologija vranice. Pregled vranice. Udarec vranice. Palpacija vranice. Auskultacija vranice.

Kratka anatomija vranice

Vranica (C) je neparni parenhimski organ, njegova dolžina je 8,0–15,0 cm, širina je 6,0-9,0 cm, debelina je 4,0-6,0 cm, teža je približno 170 g. s koničastim spodnjim polom.

• zunanja konveksna membranska površina, ki meji na obalni del prepone, in. t
• visceralno površino, obrnjeno proti drugim trebušnim organom.

Prednji del visceralne površine vranice je v bližini želodca (površina želodca), zadnji del spodnjega dela pa je v bližini ledvic in nadledvične žleze (ledvična površina). Dno vranice v stiku z ovinkom debelega črevesa.

Na meji sprednjega in posteriornega dela spodnje ploskve so vranice - mesto, kjer vstopajo arterije, živci in žile ter limfne žile.

Vranica leži neposredno pod levo kupolo trebušne prepone med 9. in 9. rebrom. Dolga os vranice sovpada z robom X. Za zgornjim posteriornim robom vranice ne doseže hrbtenice za 3-4 cm, spredaj - njena sprednje-spodnja meja se ne razteza čez sprednjo aksilarno linijo in obalni lok.

Pri astenični vranici leži bolj navpično in nižje, t
v hipersteniki, bolj horizontalno in visoko.

Velikost, polnjenje, položaj želodca in prečno debelo črevo pomembno vplivajo na položaj vranice.

Peritoneum pokriva vranico z vseh strani, razen vrat in mesta, na katerega je pritrjen rep trebušne slinavke.

Podvajanje ligamentov peritoneuma:

• gastro-vranične,
• diafragmatsko-vranično,
• vranične-ledvične.

Pritrditev vranice je zagotovljena z intraabdominalnim tlakom, ligamentom diafragme in vranice. Vranica ima lastno vlaknasto kapsulo.

Krvavitev vranice je vranična arterija, največja veja debelega črevesa. Dolžina arterije je 8,0-30,0 cm, premer je 0,5-1,2 cm, vranična vena je 1,5-krat večja od vranične arterije. Limfna drenaža vranice se pojavi skozi limfne žile in bezgavke, koncentrirane v območju njenih vrat. Limfni tok teče v bezgavke celiakije.

Vranica je okužena z vejami celiakijskega pleksusa in vagusnih živcev, ki tvorijo močan subsezični in tanjši pleksus v območju vrat vranice.

Kratka fiziologija vranice

Vranica je med vitalnimi organi.

• imunološki,
• filtriranje,
• hematopoetski in
• depo funkcijo
• sodeluje pri presnovi, zlasti železu, beljakovinah itd.

Imunska funkcija vranice je zajemanje in predelavo škodljivih snovi z makrofagi, čiščenje krvi različnih tujih povzročiteljev: bakterij, virusov, endotoksinov, pa tudi netopnih sestavin celičnih delcev pri opeklinah, poškodbah itd.

Celice vranice prepoznajo tuja protitelesa in sintetizirajo specifična protitelesa.

Vranica nadzoruje krvne celice v obtoku, uničuje staranje in poškodovane eritrocite, odstranjuje zrnate vključke iz eritrocitov (Jolly, Heinz tele, železna zrnca).

Spericni makrofagi reutilizirajo železo iz uničenih rdečih krvnih celic in ga spremenijo v transferin.

Menijo, da se smrt levkocitov ne pojavi le v pljučih, jetrih, ampak tudi v vranici; trombociti se uničijo v jetrih in vranici. Vranica ne samo uničuje, temveč tudi nabira nastale elemente krvi - rdečih krvnih celic, belih krvnih celic, trombocitov. 30 do 50% krožečih trombocitov se deponira v vranici in se po potrebi sprosti v kri. Normalno vranica ne vsebuje več kot 20-40 ml krvi, vendar lahko v določenih pogojih v njem nastane depo.

Vranica sodeluje pri presnovi beljakovin, sintetizira albumin, globin (beljakovinsko komponento hemoglobina), VIII faktor koagulacijskega sistema krvi. Pomembna je udeležba vranice pri tvorbi imunoglobulinov, proizvaja limfocite in monocite.

Kontrola vranice

Študija vranice se začne z oceno velikosti trebuha, simetrijo leve in desne polovice, oceno resnosti poglabljanja trebuha na robu levega obodnega loka.

Pri zdravi osebi velikost in oblika trebuha ustreza vrsti ustave, spolu, stopnji debelosti in telesnemu razvoju.

Če gledamo iz trebuha v vodoravnem položaju, se na robu obalnih lokov na levi in ​​desni strani navadno določi majhna depresija.

Patološke procese vranice vedno spremlja njegovo povečanje od nepomembnih do kolosalnih dimenzij, ko vranica doseže vdolbino.

Pri velikem povečanju vranice se poveča velikost trebuha, pridobi asimetrijo z izmetom leve polovice in v vodoravnem položaju bolnika skozi trebušno steno vidimo obrise povečane vranice. To je še posebej opazno pri izčrpanih, kahektičnih bolnikih. Ob tem se poglobitev trebuha na levem robu rebrnega loka in celo štrlitev spodnjega dela leve polovice prsnega koša zgladi ali izgine.

Udarec vranice

Pri začetku tolkanja vranice je pomembno, da se spomnite, da se nahaja v hrbtnem delu levega hipohondrija, da je ta organ majhen, da je 1/3 vranice zelo globoko in da je tolkanje nedostopno. Samo 2/3 njene diafragmatske površine, ki leži neposredno pod steno prsnega koša, je mogoče opaziti.

Sl. 443. Projekcija ovalne vranice na steni prsnega koša. Dolžina ovala leži na robu X, premer - med IX in XI robovi.

Projekcijsko območje vranice na prsnem košu je podoben ovalu s skrajšanim hrbtom. Na stranski ploskvi prsnega koša med rebri IX in XI je projiciran oval, njegova vzdolžna črta leži na robu X (sl. 443).

Del vranice, ki je dostopen za tolkanje, je obdan z organi, ki vsebujejo zrak (pljuča, želodec, črevesje), zato je bolje, da ga percutiramo s tihim, neposrednim tolkanjem po GF. Yanovsky, kot rezultat absolutne neumnosti. Lahko pa uporabite globoko povprečno tolkanje, medtem ko bo čez vranico določena le tupost zaradi vpletenosti v udarno kroglo okoliških tkiv, ki dajejo glasen timpanični zvok.

Udarec vranice se izvaja v bolnikovem navpičnem ali vodoravnem položaju na desni strani (sl. 444). V teh položajih se tekoča vsebina želodca premakne iz vranice navzdol ali v desno, kar izboljša pogoje študije. Prstni plašč je nameščen na rebrih in medrebrnem prostoru.

Sl. 444. Udarec vranice v položaju bolnika na desni strani. Zaporedje določanja meja.

Po tolkanju se merijo vzdolžni in premer vranice v normalni dolžini 6-8 cm, premer 4-6 cm.

Določa jo 2 velikosti ovalne vranice - vzdolžno in stransko.

Zgornji in zgornji rob dolžine poteka po desnem robu ali medrebrnem prostoru. Študija se začne s hrbtenice, vzporedno s hrbtenico je nameščen merilec prsta. Ko se pojavi tupost ali tupost, je na zunanjem robu prsta narejena oznaka.

Za določitev sprednjega-spodnjega roba vzdolžne vranice se tolkanje začne s popka, prstom se postavi vzdolž sredinske črte in se nadaljuje proti robu obalnega loka, dokler se ne pojavi tupost ali zatemnitev.

Zadnji hrbtni rob vranice je običajno nameščen vzdolž roba X na ravni skapularne ali posteriorne aksilarne linije, anteroposterior pa se ne razteza čez rob rebrnega loka.

Premer vranice je določen s srednjo aksilarno linijo, zgornje tolkanje se začne od V-VI reber, pod robom obvodnega loka ali nekoliko spodaj. To velikost je mogoče določiti s tolkanjem vzdolž pravokotnice na sredino dolžine vranice, ki poteka od sprednje in nato iz zadnje aksilarne linije. Premer vranice se običajno nahaja med IX in XI rebri, čeprav se lahko premika, kar je odvisno od vrste ustave. Običajno je dolžina vranice 6-8 cm, premer je 4-6 cm.

V klinični praksi je veliko situacij, v katerih je težko oceniti rezultate tolkanja vranice.

Podatki o tolkalih se lahko razlikujejo od prave velikosti vranice:

• ko kompaktiramo spodnji del pljuč na levi ali levi stranski plevralni izliv, bomo odkrili napačno povečanje velikosti vranice;
• pri emfizemu pljuč otečena pljuča premaknejo vranico in jo prekrijejo, kar »zmanjša« velikost vranice;
• z znatnim povečanjem levega režnja jeter se pojavi fuzija tolkanja jeter in vranice, kar ustvarja napačen vtis povečane vranice;
• z močnim prelivom črevesnih zank v bližini vranice s trdno ali tekočo vsebino se pojavi »povečanje« v območju slepilne tuposti;
• z otekanjem črevesa, ko so njegove zanke nameščene med vranico in steno prsnega koša ali otekle zanke otstenya vranice pod diafragmo, se zmanjša območje zatrtine vranice;
• s pomembnim izlivom v trebušno votlino v vodoravnem položaju pacienta, da bi ugotovili, da je vranica nezavestna zaradi združitve dveh tuposti.

Tako lahko na podlagi predstavljenega povečanje vranice ocenjujemo le s precejšnjim povečanjem območja njegovega tolkanja in v stanju zdravega stanja organov, ki obdajajo vranico.

Pravo povečanje tolkalnosti vranice je brezpogojni simptom patologije in se pojavi iz več razlogov, o čemer bomo razpravljali v poglavju o palpaciji vranice. V teh primerih je pri pregledu trebuha in površinske palpacije trebuha razvidni očitni znaki splenomegalije, zato ni smiselno določati velikosti vranice s perkusijo, njena palpacija bo bolj informativna.

Palpacija vranice

Palpacija se nanaša na glavne metode raziskovanja vranice. Pri površinski palpaciji trebuha je potrebno pazljivo pregledati levi hipohondrij, saj ga lahko tudi z majhnim povečanjem vranice na robu obalnega loka občutimo v obliki gostih stožčastih tvorb, ki izhajajo iz hipohondrija.

Palpacija vranice poteka v bolnikovem položaju na hrbtu in / ali diagonalno na desni strani pod kotom 45 ° (sl. 445).

In - palpacija pri bolniku na hrbtu (pogled od zgoraj),

Sl. 445. Palpacija vranice.
B - palpacija v bolnikovem položaju na strani. Zdravnik čepi na kavču ali poklekne

Načelo palpacije je v obeh primerih enako. Položaj na desni strani se šteje za bolj uspešnega, prispeva k večji sprostitvi mišic leve polovice trebuha in nekaj premikanja vranice navzdol, hkrati pa se ustvari nekaj neprijetnosti za zdravnika: za boljšo penetracijo palpirajočih prstov v hipohondrij, mora zdravnik sedeti na kavču ali poklekniti na tla..

Palpacija v pokončnem položaju bolnika je pogosto težka zaradi napetosti trebušnih mišic. Pri palpaciji vranice v pacientovem položaju na hrbtu se mora približati desnemu robu postelje, noge morajo biti raztegnjene, roke položene vzdolž telesa. Zdravnik ima običajno lego ob postelji. Zdravnikova leva roka je postavljena na levo polovico bolnikovega prsnega koša na ravni prednje aksilarne linije vzdolž VII-X rebrov s prsti proti hrbtenici. Med vdihavanjem testnega subjekta naj se zadržuje gibanje obrnjenega loka, kar ustvarja pogoje za večji premik vranice navzdol. Desna roka z rahlo upognjenimi terminalnimi falangami prstov je položena ravno na trebuh s prsti pravokotno na obodni lok na koncu konca X rebra ali na sprednjo aksilarno linijo neposredno na robu obalnega loka ali nekoliko odmaknjeno od nje.

Če že obstajajo informacije o položaju spodnjega pola vranice na rezultatih površinske palpacije ali udarca, potem so prsti nastavljeni 1-2 cm pod njo. Nato naredimo kožno gubo s prsti, ki se premaknejo za 3-4 cm od obodnega loka.

Z izdihom vsakega pacienta se prsti na desni strani rahlo potopijo v hipohondrij pod kotom 35-45 °, tako da oblikujejo žep na enak način, kot ga naredijo z jetrno palpacijo. Običajno zadostuje 2-3 potopov. Če prsti gredo površinsko pod obalni lok, lahko potisnejo ali potisnejo vranico nazaj v hipohondrij pod diafragmo. Zato še enkrat poudarjamo - prsti se pomaknejo naprej in navzdol.

Zdravnik, ki je prodrl globoko v hipohondrij, prosi pacienta, naj umirjeno in globoko vdihne s “trebuhom”. V vdihu se vranica čim bolj spusti in vstopi v žep med obalnim lokom in hrbtiščem prstov. Na izdihu se vrne v prejšnji položaj, drsi po prstih. V tem času zdravnik oceni njegovo kakovost. Na višini vdihavanja je bolje, da s prsti pomaknete drsnik proti zunanjemu robu rebrnega loka, torej aktivno izstopite iz hipohondrija, ne da bi se oddaljili od roba reber.

V nekaterih primerih vranica ne sme padati v žep in se samo dotakniti, udariti v zdravnikove prste in to je tudi dragocena informacija.

Pri palpaciji vranice v pacientovem položaju na boku se obrne v desno do 45 ° v ravnino kavča, obema rokama pod desno lice, raztegne desno nogo, levo pa se upogne, da sprosti trebušne mišice. Zdravnik je lahko v običajnem položaju, če je kavč nizek in v sklepnem zapestju ni dovolj plastičnosti, potem je treba čepiti ali stati na desnem kolenu. S tem dosežemo bolj udoben položaj desne roke, ki naj bi, kot v študiji na hrbtu, ležala ravno na želodcu subjekta. Nadaljnja tehnika palpacije se ne razlikuje od zgoraj.

Pri kateri koli metodi palpacije pri zdravi osebi vranica ni otipljiva. Le v redkih primerih pri asteničnih ženskah z nizko stopnjo diafragme, ki vodijo do izpodrivanja vranice, je možno sondirati spodnji pol vranice. Opredeljen je kot elastičen, neboleč, enostavno premakljiv jezik.

Če je vranica v vseh drugih razmerah otipljiva, potem je to znak njene širitve ali opustitve. Povečana vranica vedno postane bolj gosta kot običajno.

Če je vranica velika in močno izstopa pod obalnim lokom, se zgoraj navedene metode njene palpacije ne uporabljajo. Takšno vranico čutimo skozi trebušno steno, preučujemo celotno dostopno površino in celotno konturo.

Opazno vranico je treba opisati na naslednji način:

• vrednost;
• obliki;
• gostota;
• naravo površine in robov;
• prisotnost kosov na sprednjem robu;
• mobilnost;
• bolečine

Nekateri patološki procesi vranice (travmatska poškodba, spontana ruptura, absces) spremljajo refleksna napetost mišic sprednje trebušne stene, ki se odkrije že s površinsko palpacijo, v tem primeru se ne izvede globoka palpacija. Napetost je običajno lokalizirana v levi polovici trebuha, še posebej na robu levega obalnega loka.

Traumatske poškodbe vranice se pojavijo, ko udarite vranico, kompresijo prsnega koša, zlom rebra v levo in padete na levo stran. Spontana ruptura vranice se včasih zgodi z infekciozno mononukleozo, limfosarkom, mieloidno levkemijo, razpadanjem tumorja vranice, prekomernim raztegovanjem kapsule s splenomegalijo. Z vnetjem vranice se lahko vnetni proces razširi na kapsulo vranice z nastankom peritoneja in razvije se peritonitis.

Lokacija vranice normalne velikosti (in povečane) je lahko atipična. Ko se nahaja notranja organa, se nahaja na desni, in ko je slabo pritrjena z ligamentnim aparatom, vranica pade pod obalni lok, včasih znatno. Včasih je lahko v kilah v popkovni kili (»vranična kila«).

Povečana vranica je lahko otipljiva.

Povečanje je običajno razdeljeno na:

• blagi ali zmerni;
• zelo velika.

Zdi se, da je rahlo povečanje, ko vranica štrli od 2-6 cm od roba rebrnega loka, zelo velika - ko spodnji pol vranice doseže levo aliakino jamo in celo gre v desno polovico trebuha.

Pri akutnih nalezljivih boleznih (sepsa, tifus, hepatitis, malarija, sifilis) in pri nekaterih kroničnih okužbah (malarija, sifilis), pri jetrni cirozi, pri nekaterih krvnih boleznih (nekatere vrste anemije, policitemije, akutne in kronične mieloze) opazimo rahlo povečanje vranice. kot tudi pri tuberkulozi vranice, limfogranulomatozi, sistemskim boleznim vezivnega tkiva, boleznim akumulacije.

Prekomerno povečanje vranice (splenomegalija) je opaženo pri levkemiji, amiloidozi, leišmaniozi, kronični malariji, cirozi jeter, trombozi vranice, ehinokokozi vranice, v abscesi vranice.

Gostota povečane vranice je lahko drugačna. Obstaja medsebojna odvisnost med širitvijo in gostoto vranice, večja je vranica, bolj gosta je. Pri akutnih nalezljivih boleznih opazimo rahlo zadebljanje vranice, pri kroničnih boleznih pa se gostota poveča. Opozarjamo na posebno reakcijo vranice v primeru akutnih okužb - rahlo se poveča, rahlo se zgosti in dobi konsistenco. Woody gostota vranice je označena z amiloidozo, rakom vranice.

Površina povečane vranice je lahko ravna in pregibna. Pogosto, tudi s precejšnjim povečanjem njene površine, ostane gladka. Luknjava vranica postane s perisplenitisom posledica odlaganja fibrina na površini, med gumijastim procesom (sifilis), v raku vranice, po infarktu vranice, včasih pri kronični levkemiji. V enokomornem ehinokokusu, cisti in abscesu vranice so opazili omejeno štrlanje na sprednji površini vranice. S palpacijo povečane vranice, enega ali več, pogosto globokih, lahko na njenem sprednjem robu ugotovimo horizontalne izreze. Prisotnost izrezkov potrjuje, da je vranica, ne ledvica ali tumor.

Odpornost na palpacijo normalnega in v večini primerov povečana vranica je odsotna.

To se zgodi le, če:

• hitro povečanje vranice in s tem hitro raztezanje njene občutljive kapsule;
• vnetje peritoneuma, ki pokriva vranico, in njeno hitro raztezanje;
• ruptura vranice;
• zvijanje nog mobilne vranice.

Hitra širitev vranice je pogostejša pri malariji in ponavljajoči se vročini, pri drugih okužbah pa se počasi zgodi in povečana vranica je neboleča. Hitro raztezanje kapsule vranice je možno s trombozo vranične in jetrne žile, z abscesom vranice, subkapsularnim hematomom, ki ga vedno spremlja bolečina na palpaciji. Počasno povečanje vranice do splenomegalije palpatorne bolečine ne.

Vranica z vneto peritoneum, ki jo pokriva, je vedno boleča pri palpaciji. Resnost bolečine je lahko drugačna. Vnetje peritoneuma - perispleitis se razvije, ko vnetje prehaja iz vranice ali sosednjih organov v peritoneum. Bolečina zaradi draženja peritoneuma se ne pojavi samo med palpacijo, ampak tudi, ko bolnik spremeni položaj, globoko vdihne, kašlja, kihne.

Povečana vranica včasih spominja na povečano levo ledvico. Za diferenciacijo je potrebno uporabiti palpacijo teh organov v navpičnem položaju pacienta. V teh pogojih se vranica ponavadi vrne v hipohondrij in je manj otipljiva, medtem ko je ledvica nekoliko nižja in bolj jasna.

Pri ascitesu je palpacija vranice težka. Če je izliv velik, je bolje, da uporabite palpacijo z lističi, kot se to počne s palpacijo jeter. Pacient mora biti na hrbtu, zdravnik postavi desno roko na enak način, kot bi bilo, ko je vranica palpirana, konice prstov postavite na rob obalnega loka. Brez trganja prstov s kože, so kratki potopi globoko v trebušno votlino v smeri predvidene lokacije vranice. Če imate občutek, da udarite po trdnem telesu, sega globoko v potiskanje in nato izstopite pod prsti, potem obstaja razlog za domnevo povečane vranice ("plavajoči simptom ledu"). Tako se preveri celotno območje levega hipohondrija in navzdol do popka.

Auskultacija vranice

Ima omejeno vrednost. Opravlja se na ozadju mirnega in nato globokega dihanja dihanja (dihanje "trebuha").

Sl. 446. Auskultacija vranice

Fonendoskop je nameščen z neoznačeno vranico na robu obodnega loka in z povečano vranico neposredno nad vranico (sl. 446).

Zadostuje 3 do 4 dihalne cikluse. Pregleda vse razpoložljive palpacijske površine. Pri zdravi osebi po avskultaciji vranične ploskve trenja hrupa peritonealnih listov ni slišati, sliši se le črevesna peristaltika. Z razvojem perisplenitisa v vranici lahko prisluhnemo hrupu peritonealnega trenja, ki spominja na plevralni hrup trenja.

Je Kristus živ? Ali je Kristus vstal od mrtvih? Raziskovalci preučujejo dejstva