Jetrna encefalopatija

Jetrna encefalopatija je eden najresnejših zapletov jetrne odpovedi, ki vključuje toksične poškodbe centralnega živčnega sistema in se kaže v spremembah osebnosti, zmanjšani inteligenci, depresiji, nevroloških in endokrinih motnjah. Za določitev diagnoze se izvajajo biokemični testi jeter, ultrazvok jeter in žolčnika, MRI in CT jeter in žolčevodov, elektroencefalografija. Zdravljenje jetrne encefalopatije vključuje dietno terapijo, izkoreninjenje povzročitelja infekcije, čiščenje črevesja, zatiranje mikroflore črevesja, simptomatske ukrepe.

Jetrna encefalopatija

Jetrna encefalopatija pri boleznih jeter ni tako pogosta, vendar ima zelo težek izid - do 80% primerov jetrne kome povzroči smrt bolnika. Hepatologi opozarjajo na zanimivo dejstvo: razvoj encefalopatije v ozadju akutne odpovedi jeter je skoraj vedno dejavnik, ki v prihodnosti izključuje jetrno cirozo. Pri kronični poškodbi jeter se ta zaplet razvije veliko pogosteje kot z akutnim; je potencialno reverzibilna, vendar pomembno vpliva na socialno dejavnost in delovno sposobnost bolnika. Patogeneza in mehanizmi razvoja PE še danes nista povsem razumljivi, vodilni strokovnjaki s področja gastroenterologije pa se ukvarjajo s preučevanjem tega problema. Razkritje mehanizmov razvoja jetrne encefalopatije bo pripeljalo do razvoja patogenetskega zdravljenja in bo zmanjšalo stopnjo umrljivosti zaradi tega groznega zapleta jetrne odpovedi.

Vzroki jetrne encefalopatije

Obstaja več vrst jetrne encefalopatije, odvisno od razlogov za njen razvoj: PE, povezana z akutno odpovedjo jeter, s črevesnimi nevrotoksini, ki vstopajo v krvni obtok, s cirozo jeter. Dejavniki razvoja akutne odpovedi jeter z jetrno encefalopatijo so lahko akutni virusni hepatitis, alkoholni hepatitis, rak jeter, druge bolezni, ki jih spremlja hepatocitoliza, droge in druge zastrupitve. Razlog za vstop črevesnih nevrotoksinov v krvni obtok je lahko aktivna in pretirana reprodukcija obvezne črevesne flore, uživanje prevelikih količin beljakovinskih živil. Za cirozo jeter z razvojem jetrne encefalopatije je značilna zamenjava normalno delujočih hepatocitov s veznim tkivom z zatiranjem vseh funkcij jeter.

Naslednji dejavniki lahko sprožijo smrt hepatocitov in toksične poškodbe možganov: krvavitev iz želodca in črevesja, zloraba alkohola, nenadzorovano zdravljenje, trajna zaprtost, prekomerni vnos beljakovin, okužba in razvoj peritonitisa z ascitesom.

Ko je odpoved jeter v telesu razvije celoten kompleks patoloških motenj: spremembe v EBS in vodno-elektrolitsko stanje krvi, hemostaza, onkotski in hidrostatski tlak, itd. Vse te spremembe bistveno motijo ​​delovanje takih celic kot astrociti, ki predstavljajo tretjino celične celične mase. možganov. Astrociti imajo funkcijo uravnavanja prepustnosti pregrade med možganskim tkivom in krvjo, nevtralizacijo toksinov in zagotavljanjem, da elektroliti in nevrotransmiterji vstopajo v možganske celice. Nenehna izpostavljenost astrocitam amoniaku, ki presega vstopanje v krvni obtok med odpovedjo jeter, vodi k poslabšanju njihovega delovanja, povečani proizvodnji likvora, razvoju intrakranialne hipertenzije in možganskega edema. Poleg amonijaka lahko toksični učinki na astrocite povzročijo lažne nevrotransmiterje, maščobne kisline in aminokisline, magnezij, produkte razgradnje ogljikovodikov in maščob.

Simptomi jetrne encefalopatije

V klinični sliki jetrne encefalopatije se razlikujejo različne nevrološke in duševne motnje. Ti navadno vključujejo motnje zavesti (patološka zaspanost, fiksacija pogleda, letargija s kasnejšim razvojem stuporja, koma), motnje spanja (podnevi je bolnik patološko zaspan in ponoči se pritožuje zaradi nespečnosti), vedenjske motnje (razdražljivost, evforija, brezbrižnost, apatija), inteligenca (pozabljivost, odsotnost, kršitev črke), monotonija govora. Videz ali povečanje sladkega, jetrnega dihanja je povezano s slabšo presnovo merkaptanov (presnovnih produktov črevesne flore) v jetrih, zato se začnejo izločati skozi dihalne poti.

Pri mnogih bolnikih je znak jetrne encefalopatije asterixis - asimetrično, obsežno aritmično trzanje, ki se pojavi v mišicah okončin, trupa in vratu med tonično napetostjo. Običajno se asteriksi zaznavajo, ko so roke potegnjene naprej, spominja na sitne gibe rok in prstov. Pogosto, kadar je prizadeta jetrna encefalopatija, je prizadet termoregulacijski center, ki lahko povzroči znižano ali povišano temperaturo ali menjavo epitome hipotermije in hipertermije.

S pretokom izoliramo akutno in kronično obliko jetrne encefalopatije. Akutna encefalopatija se razvije zelo hitro in lahko v nekaj urah ali dneh povzroči nastanek kome. Kronična oblika se razvija počasi, včasih tudi več let.

Pri razvoju jetrna encefalopatija poteka skozi več faz. V začetni fazi (subkompenzacija) se pojavljajo manjše spremembe v psihi (apatija, nespečnost, razdražljivost), ki jih spremlja črevesnost kože in sluznice. V fazi dekompenzacije se duševne spremembe poslabšajo, bolnik postane agresiven, pojavi se asteriksis. Možna omedlevica, neprimerno vedenje. V končni fazi je zavest zatrta do soporja, vendar je reakcija na boleče dražljaje še vedno prisotna. Zadnja faza jetrne encefalopatije je koma, reakcije na dražljaje ni, konvulzije se razvijejo. Na tej stopnji umre devet od desetih bolnikov.

Diagnoza jetrne encefalopatije

Namen diagnoze pri jetrni encefalopatiji je ugotoviti njene simptome, ugotoviti resnost in stopnjo bolezni. Za odkrivanje jetrne encefalopatije je zelo pomembna pravilno zbrana zgodovina (omemba virusnega hepatitisa, zlorabe alkohola, nenadzorovanega uživanja drog). Posvetujte se s gastroenterologom čim prej, ta strokovnjak pa mora posvetiti dovolj pozornosti nevrološkim simptomom in znakom duševnih motenj. Ne smemo pozabiti, da pojav simptomov poškodbe možganskih struktur pri bolnikih v komi kaže na možnost smrti v prihodnjih urah.

Opravljena je popolna krvna slika (razkriva anemijo, zmanjšanje števila trombocitov, levkocitoza z zrnatostjo toksičnih nevtrofilcev), pregledan je koagulogram (zaradi supresije beljakovinsko-sintetizirne funkcije jeter, se razvije koagulopatija pomanjkanja, nato sindrom DIC), preiskave jeter (opaženo je povečanje aktivnosti transaminaz)., GGTP, raven bilirubina). Po potrebi je možno opraviti tudi druge laboratorijske teste, ki kažejo na poškodbe notranjih organov (multiplo odpoved organov).

Za določitev obsega poškodbe jeter so potrebne neinvazivne študije kot so ultrazvok jeter in žolčnika, MRI jeter in žolčevodov, CT žolčnika. Za določitev natančnega vzroka odpovedi jeter je potrebna biopsija jeter. Ocena stopnje poškodbe možganov se izvede z uporabo elektroencefalografije.

Diferencialna diagnoza jetrne encefalopatije se izvede z drugimi (ekstrahepatičnimi) vzroki poškodb možganov: intrakranialna katastrofa (hemoragična kap, krvavitev v možganske prekate, ruptura aneurizme možganske žile itd.), Okužba centralnega živčevja, presnovne motnje, ekstrahepatični vzroki zvišane koncentracije v krvi alkoholna, medicinska in postkonvulzivna encefalopatija.

Zdravljenje jetrne encefalopatije

Zdravljenje jetrne encefalopatije je težka naloga, zato se mora začeti z odpravo vzrokov tega stanja, zdravljenja akutne ali kronične odpovedi jeter. Način zdravljenja jetrne encefalopatije vključuje dietno terapijo, čiščenje črevesja, zmanjšano raven dušika in simptomatske ukrepe.

Potrebno je zmanjšati količino beljakovin, ki prihajajo iz hrane, na 1 g / kg / dan. (odvisno od tolerance takšne prehrane s strani pacienta) dovolj dolgo časa, saj pri nekaterih bolnikih povrnitev normalne vsebnosti beljakovin povzroči ponovni pojav klinike jetrne encefalopatije. V času prehrane predpisanih pripravkov aminokislin, omejena vsebnost soli.

Da bi zagotovili učinkovito odstranitev amoniaka iz blata, je treba doseči praznjenje črevesja vsaj dvakrat na dan. V ta namen se izvajajo redni čistilni klistirji, predpisujejo pripravki laktuloze (njihov sprejem je treba nadaljevati v fazi ambulantnega zdravljenja). Prav tako izboljša uporabo amoniaka ornitina, cinkovega sulfata.

Antibakterijsko zdravljenje vključuje imenovanje zdravil širokega spektra, ki so aktivni predvsem v črevesnem lumenu (neomicin, vankomicin, metronidazol itd.). Zaradi pomirjevalnega namena pri jetrni encefalopatiji ni zaželeno predpisovati zdravil iz serije benzodiazepina, raje je haloperidol.

Potek jetrne encefalopatije je lahko zapleten zaradi možganskega edema, krvavitve, aspiracijske pljučnice, pankreatitisa; Zato je treba zdravljenje bolnikov v 3. in 4. fazi bolezni opraviti na oddelku za intenzivno nego.

Prognoza in preprečevanje jetrne encefalopatije

Prognoza jetrne encefalopatije je odvisna od več dejavnikov, vendar je na splošno neugodna. Preživetje je boljše v primerih, ko se je encefalopatija razvila v ozadju kronične odpovedi jeter. S cirozo jeter z jetrno encefalopatijo se prognoza poslabša ob prisotnosti zlatenice, ascitesa, nizke ravni beljakovin v krvi. Pri akutni odpovedi jeter je prognoza poslabšana pri otrocih, mlajših od 10 let, in pri odraslih, starejših od 40 let, glede na virusni hepatitis, zlatenico in hipoproteinemijo. Umrljivost v fazi 1-2 jetrne encefalopatije je 35%, na stopnji 3-4 pa 80%. Preprečevanje te patologije je zavračanje alkohola in nenadzorovanega zdravljenja, zdravljenje bolezni, ki vodijo v razvoj jetrne encefalopatije.

Kaj je jetrna encefalopatija?

Med hudimi boleznimi, ki jih povzroča akutna ali kronična odpoved jeter, je tudi jetrna encefalopatija. Stanje se pojavi zaradi zastrupitve možganov in toksinov osrednjega živčnega sistema. Bolezen se redko diagnosticira, vendar ima v 80% primerov neugoden izid.

Jetrna encefalopatija kot zaplet kronične bolezni jeter je pogostejša kot v akutnih stanjih. Patogenetski mehanizmi njegovega nastajanja še niso povsem razumljivi, vendar se na tem problemu ukvarjajo vodilni strokovnjaki s področja hepatologije in gastroenterologije.

Obrazci in faze

Jetrna encefalopatija je razdeljena na nekatere oblike, ki temeljijo na patofizioloških motnjah, ki se pojavljajo v telesu. Na podlagi značilnosti tamkajšnjih patoloških procesov:

• Akutna oblika. Nevarno stanje, za katerega je značilen hiter razvoj. V akutnih primerih lahko oseba pade v komo v nekaj urah po pojavu prvih opozorilnih znakov odpovedi jeter.
• Subakutna oblika. Postopek poteka počasi, kar povzroči nastanek kome v 7-10 dneh ali več. Ima ponavljajoč se tečaj.
• Kronična oblika. Zanj je značilno počasno naraščanje simptomov (več mesecev, včasih let) in se razvije v obliki zapleta jetrne ciroze v kombinaciji s portalno hipertenzijo.

Druga razvrstitev temelji na dodelitvi oblik, ki temelji na resnosti kliničnih manifestacij. Iz tega položaja je izolirana latentna, simptomatsko izražena in ponavljajoča se jetrna encefalopatija.

Posebni obrazci vključujejo:

• Hepatocerebralno-degenerativna. Stanje se razvije zaradi kršitve presnove bakra, zaradi kopičenja ionov v notranjih organih.
• Delna paraliza.

Jetrna encefalopatija poteka zaporedno, skozi več faz:

• Latentno. Zavest, inteligenca in vedenje se ne spremenijo, nevromuskularne motnje niso prisotne.
• Enostavno Bolniki imajo prve moteče manifestacije psiho-emocionalne, intelektualne sfere, vedenjske reakcije. Obstajajo blage nevromišične motnje.
• Povprečje. Bolniki imajo zmerne motnje zavesti, moteno dojemanje realnosti. Poveča nevromuskularno disfunkcijo.
• Težka Aktivno se izraža motnja duha in zavesti, pacienta odlikujejo neustrezni vedenjski odzivi.
• Koma - končna stopnja. Bolnik pade v nezavestno stanje, refleksov ni.

Vzroki bolezni

Razlogi za razvoj tega patološkega procesa so različni. V hepatologiji so vsi dejavniki tveganja, ki sprožijo patologijo, razvrščeni v več tipov. Tip A vključuje seznam vzrokov, ki povzročajo razvoj zaradi akutne okvare delovanja jeter:

• Virusni hepatitis.
• Maligne novotvorbe.
• Poraz žleze z več metastazami.
• Žolčna bolezen, ki jo spremlja stagnacija žolčevodov.
• Drog, narkotik, strupeno zastrupitev.
• Alkoholna bolezen jeter.

Seznam vzrokov za vrsto B vključuje dejavnike tveganja zaradi negativnega učinka črevesnih nevrotoksinov in hkratne zastrupitve s krvjo:

• Aktivna reprodukcija patogene črevesne mikroflore.
• Prekomerno uživanje živil z visoko koncentracijo beljakovin (meso, ribe, mleko).

Glavni razlog za tip C je potek ciroze in njenih zapletov. Poleg tega poveča verjetnost razvoja parazitskih invazij, vnetnih procesov v prebavnem in dihalnem sistemu, hudih poškodb in opeklin 3-4 stopinje, notranjih krvavitev.

Simptomi

Simptomi jetrne encefalopatije se kažejo v številnih nevroloških in duševnih motnjah, katerih resnost je odvisna od oblike in stopnje bolezni. Na lahki stopnji ima pacient številne nespecifične znake, povezane z spremembami razpoloženja, vedenjskimi reakcijami in motnjami na strani intelektualne sfere. To se kaže v obliki:

• Pojav depresije, nemotivirana anksioznost. Včasih ima bolnik nerazumno visoko razpoloženje.
• Reči norih idej. Vendar pa zavest ostaja jasna, oseba ustrezno reflektira, prepozna tiste okoli sebe.
• Motnje spanja Bolnik razvija nespečnost ponoči, čez dan - hudo zaspanost.
• Motilnost in majhno drhtanje roke.

Istočasno se razvijejo prvi znaki zastrupitve telesa - pojav sladkastega vonja iz ust, izguba apetita, slabost. Obstaja utrujenost, bolečine v glavi in ​​tinitus. Če ima oseba z začetno fazo EKG, bodo opazne motnje v delovanju srca v obliki motnje alfa-ritma in povečane amplitude valov.

Na stopnji 2 (srednji) so izraženi anksiozni simptomi. Oseba je zavestna, vendar se razlikuje v depresivnem in inhibiranem stanju, ki ga lahko nenadoma nadomesti napad jeze, agresije. Pogosto obstajajo halucinacije - slušne in vizualne. Bolnik nenehno želi spati, lahko zaspi tudi med pogovorom. Drugi znaki srednjega obdobja so:

• Udaranje tresenja roke.
• Prostorska in časovna dezorientacija.
• Kratka omedlevica.
• Hudi glavoboli.
• Trzanje mišic na obrazu, zgornjih in spodnjih okončinah.
• Pojav hitrega plitvega dihanja.
• Razvoj zlatenice.
• Krepitev specifičnega vonja iz ustne votline.
• Zmanjšajte v brezpogojnih refleksih.

V 3. (hudi) fazi se pojavi trdovratna patološka okvara zavesti tipa stuporja. Ostri učinek dražljajev povzroči osebi kratkoročno razburjenje s halucinacijami in blodnjami. Po prenehanju stimulacije se pacient vrne v nezavest.

Druge posebne manifestacije hude stopnje:

• Intenzivna zlatenica.
• Zmanjšana prostornina jeter.
• Užaren tetive in refleksi zenice. Vendar jih lahko imenujemo - z stimulacijo bolečine na obrazu je grimasa.
• Vonj surove jeter, ki prihaja iz kože.

Na končni stopnji (koma) je bolnik popolnoma nezavesten. Stimulacija z bolečino, zvoki, dotiki ne vpliva na osebo. Refleks zenice je odsoten. Anurija se razvije - ledvice prenehajo delovati in izločajo urin. Stanje je oteženo zaradi motenj srčnega ritma, notranjih krvavitev (prebavila, maternice). Iz stanja jetrne kome je nemogoče vrniti življenje nazaj - smrt nastopi po nekaj urah ali dneh.

Diagnostične metode

Preiskava bolnikov s sumom na jetrno encefalopatijo je kompleksna in zahteva takojšnjo izvedbo - lahko traja nekaj ur po pojavu prvih znakov možganske poškodbe jetrne kome. Pomen preiskovalnega postopka je zbiranje anamneze v smislu informiranja o obstoječih in preteklih boleznih jeter, odnosu do alkoholnih pijač in nenadzorovani uporabi drog. Med začetnim pregledom zdravnik opozarja na pacientovo obnašanje, nevrološke manifestacije.

Diagnozo lahko potrdite z rezultati laboratorijske diagnostike:

• Biokemični testi jeter. Pri bolnikih s patološkim procesom v jetrih, bilirubinu, AST in ALT se raven alkalne fosfataze poveča. Aktivnost transaminaz se povečuje.
• Splošni krvni test. Indikacije se indirektno kažejo v povečanju števila ubodnih nevtrofilcev, povečanju ESR, padcu hemoglobina.
• Analiza urina. Pri bolnikih s funkcijsko odpovedjo jeter in poškodbami možganov v urinu, krvnimi nečistočami (hematurijo) se ugotovi povečanje koncentracije beljakovin (proteinurija), zazna se urobilin.

Od instrumentalnih metod diagnoze uporabili ultrazvok jeter za oceno velikosti žleze in biopsijo jeter. Biopsija, ki ji sledi morfološka analiza, omogoča 100% potrditev prisotnosti odpovedi jeter tudi v latentni fazi encefalopatije. Elektroencefalografija je potrebna za določanje aktivnosti destruktivnih sprememb v možganih.

V postopku pregleda je pomembno razlikovati med jetrno encefalopatijo in drugimi boleznimi, ki lahko povzročijo poškodbe možganov:

• Nalezljive bolezni centralnega živčnega sistema.
• Alkohol in encefalopatija.
• Intracerebralno krvavitev.
• Razpok cerebralne anevrizme.
• Akutna cerebrovaskularna nesreča.

Zdravljenje

Zdravljenje jetrne encefalopatije je organizirano izključno v bolnišnici, bolniki pa so nameščeni v enoti intenzivne nege. Cilj zdravljenja je obnoviti zdravje jeter, odpraviti toksični učinek amoniaka na možgane. Kombinirana terapija vključuje:

• Organizacija posebne diete z nizko vsebnostjo beljakovin.
• Zdravljenje z drogami.
• Ukrepi razstrupljanja.
• Simptomatsko zdravljenje.

Zdravljenje z drogami je omejeno na imenovanje:

• Pripravki laktuloze (Duphalac, Normase). Namen njihovega sprejema - zatreti sintezo amoniaka v črevesju in odstraniti njegov presežek z blatom. Poleg tega pripravki laktuloze zmanjšujejo prekomerno rast patogene črevesne mikroflore. Za nezavestne bolnike se laktulozo daje sondo.
• Antibiotiki (metronidazol, rifamiksin). Zdravljenje z antibiotiki se zmanjša na peroralno, intravenske infuzije so nezaželene zaradi visoke obremenitve jeter. Jemanje antibiotikov pomaga uničiti škodljivo floro v črevesju, ki proizvaja amoniak. Odmerki antibiotikov se redno prilagajajo glede na bolnikovo stanje.
• Zdravila, ki normalizirajo razgradnjo amoniaka v jetrih (Hepa-Mertz, Ornitoks). Takšna zdravila se uporabljajo intravensko, pri maksimalnem odmerku.
• Sorbenti (Enterosgel, Filtrum). Sprejem sorbentov omogoča pravočasno sklepanje črevesnih toksinov, kar preprečuje njihovo absorpcijo v kri.
• Zdravila, ki zavirajo sintezo kislega želodčnega soka (Omez, Omeprazol).

Med obveznimi terapevtskimi ukrepi sodijo infuzijska terapija z intravensko infuzijo raztopin polionske in glukozno-kalijevega insulina. Za izboljšanje strjevanja krvi se izvede transfuzija plazme. Hemodializa je organizirana pri bolnikih s kritično visokim nivojem kalija v krvi.

Bolniki dnevno kažejo velike klice. Kreme se izvajajo s hladno 1% raztopino sode. Izvajanje klizmov je potrebno za izločanje presnovkov v črevesju. Poleg tega je z obarvano vodo ali barvo fekalnih mas lahko nemudoma prepoznati nastajanje notranjih krvavitev iz črevesja.

Kirurški poseg se omeji na izvajanje operacij v obliki:

• Transjugalni intrahepatski portokavalni premik (TIPS). Po operaciji se tlak v portalni veni pri bolnikih stabilizira, prekrvavitev jeter se normalizira, negativni simptomi pa se zmanjšajo.
• Presaditev jeter iz darovalca. Presaditev žleze je indicirana za akutne in kronične dekompenzirane oblike.

Diet

Bolniki z akutnim ali kroničnim tokom potrebujejo prehransko prehrano. Namen prehrane je zmanjšati sproščanje amoniaka v črevesju in njegovo koncentracijo v krvni plazmi zaradi izključitve beljakovinskih živil iz prehrane. Vendar pa mora hrana ustrezati telesnim potrebam po kalorijah in energiji. Pomanjkanje aminokislin se dopolni s pomočjo posebnih mešanic (hepamina). Pri nezavestnih bolnikih se zmes daje sondo.

Z zmerno izraženimi manifestacijami je dnevni vnos beljakovin omejen na 30 g, omejitev pa velja tudi za maščobe - ne več kot 20 g na dan. Dnevna količina ogljikovih hidratov - do 300 g. Prehrana bolnikov je sestavljena iz sluzastih juh, tekočih poršev na vodi, želeja, zelenjavnega pireja. Hrano je treba jemati vsakih 2 uri, v majhnih količinah.

Če se stanje bolnika izboljša - količina beljakovin v prehrani se postopoma poveča - vsake 3 dni za 10 g. Če se stanje poslabša - maščobe so popolnoma izključene iz prehrane, pri čemer ogljikovi hidrati in beljakovine ne presegajo 2-3 g na dan. Prednost imajo rastlinske beljakovine.

Prognoza in preprečevanje

Prognoza za preživetje pri bolnikih z jetrno encefalopatijo je odvisna od oblike in stopnje bolezni. Če se bolezen odkrije v latentnih in blagih stopnjah, ko so patološke spremembe v jetrih minimalne in ni motenj zavesti, je možno popolno okrevanje. Prognoza je vedno bolj ugodna pri kroničnem poteku s počasnim napredovanjem. Za akutni potek zdravljenja so značilni neugodni prognostični načrti, zlasti pri otrocih, mlajših od 10 let, in odraslih, starih 40 let in več.

Stopnja smrtnosti, ki jo odkrijemo na stopnjah 1-2, ne presega 35%. Na 3-4 stopnjah umrljivosti se poveča na 80%. Prognoza za bolnike, ki so padli v jetrno komo, je vedno neugodna - 9 od 10 ljudi umre.

Preprečevanje se nanaša na ohranjanje normalnega delovanja jeter, pravočasno zdravljenje bolezni žolčevodov. Pomembno vlogo ima ohranjanje zdravega načina življenja z zavračanjem alkohola in nikotina. Za preprečevanje strupenih učinkov na jetra je pomembno opustiti nekontrolirano zdravljenje in samozdravljenje.

Jetrna encefalopatija - diagnoza, vzroki, simptomi in zdravljenje

Jetrna encefalopatija je eden od možnih zapletov jetrnih bolezni, kot so ciroza, virusni hepatitis, akutna ali kronična insuficienca. To patološko stanje je poškodba možganov in živčnega sistema z amoniakom in drugimi toksičnimi črevesnimi izdelki. V večini primerov se pri bolnikih zmanjša inteligenca, duševne motnje, čustvene in hormonske motnje ter nevrološki simptomi. Jetrna encefalopatija ni ozdravljena, prognoza za paciente je precej pesimistična: v osmih primerih od desetih pade v komo, kar neizogibno vodi v smrt.

Zakaj se bolezen razvije

Jetrna encefalopatija spada v skupino vnetnih bolezni, ki se pojavijo v ozadju slabitve filtracijskih funkcij jeter. Vzroki in mehanizmi razvoja te patologije niso povsem razumljivi, kar pojasnjuje visoko stopnjo umrljivosti med bolniki. Ob upoštevanju etioloških dejavnikov je razvrščenih več njenih oblik:

• Tip A: razvije se v ozadju akutne odpovedi jeter.
• Tip B: pojavlja se s cirozo.
• Tip C: povzroča črevesni nevrotoksini, ki vstopajo v krvni obtok.

Vzroki odpovedi jeter, ki povzročajo encefalopatijo tipa A, vključujejo posledice prenosa hepatitisa, dolgotrajne odvisnosti od alkohola in onkoloških poškodb jeter. Tudi bolezen se lahko pojavi na ozadju zastrupitve z drogami, drogami in kemikalijami. Bolj redki dejavniki, ki lahko povzročijo patologijo tipa A, so:

• Budd-Chiari sindrom;
• posledice kirurškega posega;
• mastna distrofija pri nosečnicah;
• Westfal-Wilson-Konovalov sindrom.

Druga vrsta jetrne encefalopatije je ciroza organa, za katero je značilna smrt hepatocitov, čemur sledi zamenjava z vlaknastim tkivom. Posledica takšnih sprememb so disfunkcije telesa. V ozadju se lahko razvije patološki proces:

• pogosto krvavitev v prebavnem traktu;
• kronično zaprtje;
• dolgoročna zdravila;
• okužbo z okužbo;
• prisotnost parazitov v telesu;
• odpoved ledvic;
• opekline, poškodbe.

Sprožilci za pojav hepatične encefalopatije tipa C niso ozadje bolezni jeter, ampak črevesna patogena in nevrotoksini. Pri tej obliki bolezni opazimo hude nevrološke simptome. Glavni vzrok za to vrsto jetrne encefalopatije je hitra rast in delitev črevesne mikrobiote, kar je pojasnjeno z:

• prekomerno uživanje beljakovin živalskega izvora;
• posledice portosistemskega ranžiranja;
• aktivni potek kroničnega duodenitisa, kolitis, gastroduodenitis.

Patogeneza bolezni

Da bi razumeli, kaj je jetrna encefalopatija pri ljudeh, se moramo obrniti na fiziološke značilnosti človeškega telesa. Kot veste, se amonijak proizvaja v mišicah, ledvicah, jetrih in debelem črevesju. Pri zdravi osebi se ta snov pretaka s krvnim tokom v jetra, kjer se pretvori v sečnino. Ta presnovni proces preprečuje absorpcijo strupenih elementov v krvni obtok. Pri motnji presnove jetrne encefalopatije in vstopu amoniaka v kri, prizadene centralni živčni sistem.

Intoksikacija je posledica uničenja krvno-možganske pregrade. Strupene snovi spodbujajo proizvodnjo glutamina, upočasnjujejo oksidacijo sladkorjev. Posledično nastane edem, nastane energetska stradanje možganskih celic. Poleg amonijaka se v možganska tkiva dobavljajo tudi aminokisline, ki so skoncentrirane v njenih strukturah in povzročajo zaviranje encimskega sistema in zaviranje delovanja osrednjega živčnega sistema. Ko bolezen napreduje, se razmerje med aminokislinami v krvi in ​​cerebrospinalno tekočino bistveno zmanjša. Običajno je ta indikator znotraj 3,5 enot, pri jetrni encefalopatiji pa komajda doseže 1,5.

Med strupenim napadom se poveča tudi koncentracija klora in upočasnjuje prevodnost živčnih impulzov. Vse to vodi do akutne odpovedi jeter in sprememb v kislinsko-bazični sestavi krvi (povečana količina amoniaka, maščobnih kislin, ogljikovih hidratov, holesterola), neravnotežja elektrolitov. Te motnje imajo katastrofalen učinek na stanje celic astrocitov, ki so glavna zaščitna pregrada med možgani in krvnim obtokom, ki nevtralizira toksine. Posledično pride do znatnega povečanja volumna cerebrospinalne tekočine, kar vodi do povečanja intrakranialnega tlaka in edema možganskega tkiva.

Omeniti je treba, da je bolezen, kot je jetrna encefalopatija, lahko kronična ali sporadična, kar vodi do spontanega izida. Pogosto kronična oblika patologije pri bolnikih s cirozo traja več let.

Začetne faze in njihovi simptomi

Na začetku razvoja bolezni ni očitnih simptomov. Prvo stopnjo subkompenzacije lahko spremljajo periodične psiho-čustvene motnje, blagi tremor okončin, motnje spanja, komaj vidna rumenkost kože in sluznice. Bolniki pogosto opažajo, da postanejo odsotni, nepazljivi, izgubijo sposobnost, da se osredotočijo na nekaj, vendar tem simptomom ne pripisujejo velikega pomena. Mnogi ljudje se niti ne zavedajo jetrne encefalopatije prve stopnje, saj menijo, da so utrujenost, prejšnje bolezni, avitaminoze in drugi dejavniki vzrok za motnje v intelektualnem razvoju.

Večja klinična resnost ima naslednjo stopnjo encefalopatije. Jetrna dekompenzacija druge stopnje se kaže z asterixisom (nezmožnost vzdrževanja določene drže, tremor okončin) in simptomi, kot so: t

• kršitve dnevnega režima, za katere je značilna stabilna zaspanost podnevi in ​​nespečnost ponoči;
• dolga fiksacija pogleda na eno točko;
• monotono;
• vizualne halucinacije;
• pozabljivost;
• postopna izguba pisnih spretnosti;
• bolečine v desnem hipohondriju;
• razdražljivost;
• nihanje razpoloženja: stanje evforije lahko nenadoma umakne apatiji.

V drugi fazi jetrne encefalopatije postane bolnik počasen, umaknjen, nejasno govori in daje vsa vprašanja jedrnate odgovore, blizu "da", "ne". V ozadju bolezni trpijo motorična koordinacija, razvija se dezorientacija v vesolju.

Še ena specifična manifestacija te bolezni je pometanje nenadzorovanega trzanja, mišičnega tika. Nezavestna telesna dejavnost se dogaja z močno napetostjo mišic telesa, okončin. Da bi preverili, ali ima bolnik takšen simptom, ga prosijo, da pred njim iztegne roke: test se šteje za pozitiven, če se v sklepih prstov in rok pojavijo gibljivi refleksni gibi. Med patologijo bolnik preneha prepoznati obliko predmetov, razvije inkontinenco urina in blata.

Nepovratne spremembe v zaključnih fazah

3. stopnja jetrne encefalopatije je neozdravljiva. Možnosti za srečen izid pri teh bolnikih skoraj ne. Sopor je značilen za to stopnjo razvoja patologije - za to stanje je značilna globoka depresija zavesti z izgubo prostovoljne dejavnosti, vendar prisotnost pogojenih in nekaterih pridobljenih refleksov.

Pri tretji stopnji jetrne encefalopatije so opazili naslednje klinične znake: t

• hiperventilacija pljuč (bolnik močno diha);
• letargija, otrplost;
• iz ust priteče sladkoben vonj;
• Zaradi povečanega mišičnega tonusa se pogosto pojavijo krče, epileptični napadi.

Bolnik, ki trpi zaradi te patologije, pogosto zamrzne v enem položaju, pade v stupor. Če želite izvesti osebo iz stupor lahko samo fizični učinek, po katerem so mimične kontrakcije obraza kot odziv na bolečino. V prihodnosti lahko žganje vodi v komo.

Zadnja faza progresivne jetrne encefalopatije je koma bolnika. Oseba izgubi zavest in reflekse, ne reagira na dražljaje. V posameznih primerih je možen mišični klonus, za katerega je značilna nezavedna manifestacija primitivnih refleksov (sesanje, prijemanje). Učenci bolnika ne reagirajo na svetlobo, sfinkterji so paralizirani, pojavijo se konvulzije in dihalni zastoj. Neposredni vzrok smrti pri jetrni encefalopatiji je možganski hidrocefalus, pljučni edem in toksični šok.

Razvrstitev bolezni

Glede na resnost simptomov jetrne encefalopatije se lahko bolezen nadaljuje odprto in latentno. Skrita narava patologije je za pacienta najbolj nevarna. Mimogrede, po statističnih podatkih je asimptomatska jetrna encefalopatija diagnosticirana v 60% primerov ciroze.

Obstajajo tudi akutna jetrna encefalopatija in kronična. Prvi napreduje hitro, lahko se razvije nekaj dni pred fazo komatoze. Znaki kronične jetrne encefalopatije so manj izraziti, potek bolezni je lahko trajnica.

Koma v ozadju encefalopatije je resnična (endogena) ali napačna. V prvem primeru govorimo o fulminantnih poškodbah centralnega živčnega sistema pri posameznikih, ki trpijo zaradi odpovedi jeter ali ciroze jeter. Pri kronični encefalopatiji s kroničnim potekom se pogosto pojavi napačna (eksogena) koma. To stanje je za pacienta manj nevarno in s pravočasnim intenzivnim zdravljenjem zdravniki uspejo privesti bolnika v zavest. Kljub temu pa napoved ne dopušča upanja: v 90% primerov bolniki umrejo v prvem mesecu.

Raziskava

Za ugotavljanje diagnoze mora nevrolog pregledati bolnika, preveriti njegove reflekse, opraviti anketo, prisluhniti pritožbam, oceniti ustreznost odgovorov in vedenja. Pogosto so bolniki poslani k zdravniku skupaj s sorodniki, ki bi lahko dopolnili opis poteka bolezni, pomagali zdravniku pri pripravi anamneze prejšnjih bolezni, odvisnosti bolnikov od odvisnosti, zdravil, dednosti itd.

Laboratorijska in instrumentalna diagnostika jetrne encefalopatije je kompleks kompleksnih raziskovalnih postopkov:

• Biokemični krvni test za teste delovanja jeter. Študija omogoča, da oceni stopnjo aktivnosti aminotransferaz, za določitev ravni gama-aminobutirne kisline, bilirubina, amoniaka. Pri encefalopatiji v krvi se zmanjša koncentracija hemoglobina, albumina, protrombina, holinesteraze.
• Analiza tekočine. V sestavi cerebrospinalne tekočine odkrijemo povečano prisotnost beljakovin.
• Ultrazvok jeter, žolčnika in trebušnih organov. Študija je bila izvedena za določitev vzrokov odpovedi jeter. Če je bil pregled neinformativen, prebodite jetra.
• Elektroencefalogram možganov. Postopek vam bo omogočil, da dobite resnično idejo o funkcionalnosti CNS.
• MRI, CT. Te raziskovalne metode dajejo podroben odgovor o lokalizaciji prizadetih območij, intrakranialnem tlaku, resnosti bolnika.

Poleg glavne diagnoze je v primeru jetrne encefalopatije pomembno, da se izvede diferencialna študija, da se izključi možganska kap, ruptura anevrizme, meningitis, odtegnitev alkohola.

Zdravljenje akutne jetrne encefalopatije

Boj proti bolezni je treba začeti čim prej. Zdravljenje bolezni temelji na treh glavnih stopnjah: t

• iskanje in odpravljanje faktorja, ki povzroča odpoved jeter;
• znižanje ravni amoniaka, klora in drugih strupenih snovi v krvi;
• stabilizacijo razmerja nevrotransmiterjev v možganih.

V akutni obliki jetrne encefalopatije se zdravljenje začne z uporabo diuretičnih zdravil. Da bi odstranili otekanje telesa in notranjih organov, možgane, parenteralno injicirali "furosemid", "Lasix".

Če so bolnikove duševne motnje preveč izrazite, so predpisani sedativi. Tinkture valerijane in materinščice morda ne dajejo pričakovanega učinka, kot alternativno priporočilo močnejših zdravil ("Haloperidol", "Eperazin", "Invega", "Rispolept").

Če je bil vzrok odpovedi jeter bakterijska okužba, so predpisani antibiotiki za lajšanje vnetja. Za zdravljenje encefalopatije praviloma predpisujejo antibakterijska sredstva širokega spektra, ki so aktivna v lumnu debelega črevesa glede na različne mikroorganizme:

Vzporedno z antibiotiki se raztopine za razstrupljanje dajejo intravensko. Takoj ko se stanje stabilizira, jih nadomestijo hranilne raztopine glukoze, natrijevega bikarbonata in kalija, da zapolnijo telo s pomanjkanjem pomembnih elementov v sledovih.

Pri jetrni encefalopatiji tipa C se uporabljajo visokokakovostni klistirji z laktulozo. Za čiščenje črevesja, zaradi katerega se zmanjša tvorba amoniaka, preprečimo njegovo absorpcijo, bolniku predpišemo zdravila iz skupine disaharidov (Dufalac, Normase, Goodluck, Lizolak). Skupaj z blatom, mikroelement zastrupljanja hitro zapusti telo.

Da bi preprečili možganske edeme v zgodnjih fazah bolezni, uporabite hormonska sistemska zdravila "deksametazon", "prednizolon". Ko se pacientovo splošno stanje poslabša, so hospitalizirani v enoti za intenzivno nego.

V primeru jetrne encefalopatije na ozadju akutne odpovedi jeter se bolnika nujno napoti na presaditev jeter. Presaditev organov bo povečala možnosti za preživetje (statistika kaže, da je 70% operiranih ljudi prestalo petletni prag). Vendar pa je zaradi visokega tveganja zapletov in smrti potrebno predhodno posvetovanje v specializiranem zdravniškem centru za izbiro darovalcev in pregled prejemnika.

Prehrana in prehrana

Pri akutni jetrni encefalopatiji je priporočljivo, da se posti 1-2 dni, po katerem se bolniku predpiše prehrana z nizko vsebnostjo beljakovin. Ko je jetrna encefalopatija omejena, uporaba rastlinskih in živalskih beljakovin na 0,5 g na 1 kg telesne teže na dan. Poleg beljakovinskih živil poraba soli ni dovoljena. Za stabilizacijo bolnikovega stanja so predpisani kompleksi maščobnih kislin Omega-3. S pozitivnim trendom se dnevna količina beljakovin postopoma poveča. Volumen se poveča vsakih pet dni za 5-10 g, vendar je največji za bolnika dovoljeno, da ne jede več kot 50 g nemastnega dietetičnega mesa (kunčje meso, piščanec, puran).

Treba je omeniti, da post v prvih dneh akutne encefalopatije ni predpogoj. Če sta bolnikovo stanje in rezultati testa v sprejemljivih vrednostih, je dovolj, da iz prehrane izključimo beljakovinske proizvode, pri čemer dajemo prednost nizkocelični domači hrani - juhe, žitarice, solate, pecivo. V tem primeru bodite pozorni na hrano in pijačo, uporaba katere je v akutnih in kroničnih oblikah bolezni nesprejemljiva: t

• jabolka, grozdje, zelje in druga zelenjava, ki fermentira v črevesju;
• fermentirani mlečni izdelki;
• polnomastno mleko;
• alkohol;
• Sladka soda;
• Kava;
• močan čaj.

Jetrno encefalopatijo pri jetrni cirozi spremljajo destruktivne spremembe organov. Z uspešnim zdravljenjem bolezni, kljub zmožnosti hitrega okrevanja jetrnega parenhima, morate stalno upoštevati dieto, da se izognete ponovitvi, saj so jetrne celice občutljive na učinke škodljivih snovi.

Kronična jetrna encefalopatija, terapija

Pri kroničnem poteku bolezni upoštevajte načela simptomatske terapije. Pri poslabšanju bolezni je treba takoj prilagoditi prehrano in preiti na dieto z nizko vsebnostjo beljakovin.

Kot pri akutni obliki jetrne encefalopatije zdravljenje vključuje izločanje strupenih elementov iz telesa. Najpogosteje je potrebno čiščenje črevesja v dveh korakih z zdravili, ki zmanjšujejo količino amoniaka v krvi. Pacientu zagotovimo intravenozno injicirano raztopino glukoze. V kombinaciji z uporabo zdravil se jetrna encefalopatija zdravi s postopki plazmafereze.

Kakšne so možnosti, ki jih predvidevajo bolniki?

Uspeh zdravljenja je v veliki meri odvisen od resnosti bolnika. Na primer, koma skoraj neizogibno vodi do smrti pacienta. Prognoza se poslabša z visoko stopnjo skupnih beljakovin, albuminov in razvoja ascitesa, zlatenice.

Med bolniki z jetrno encefalopatijo manj kot 25% preživi v zadnji fazi, z začetno stopnjo bolezni - več kot 60%. Možnosti za spremembo se po presaditvi povečajo. Če pa ima bolnik nepopravljivo možgansko poškodbo, se ne bo mogel vrniti v normalno polno življenje.

Učinkovitost zdravljenja te bolezni določa več dejavnikov, vključno z vzrokom bolezni in starostjo bolnika. Za otroke, mlajše od 10 let, in bolnike, starejše od 40 let, je napoved najmanj optimistična.

Jetrna encefalopatija. Algoritem diferencialne diagnoze in referenčne taktike

O članku

Za citat: Polunina TE, Maev I.V. Jetrna encefalopatija. Algoritem diferencialne diagnostike in taktike upravljanja // BC. 2010. №5. Str

Hepatična encefalopatija (PE), sindrom, značilen za bolnike z jetrnimi boleznimi, je opredeljen kot spekter nevropsihiatričnih motenj pri bolnikih, ki potrebujejo diferencialno diagnozo z drugimi nevropsihiatričnimi motnjami. PE je značilna sprememba osebnosti, intelektualne motnje in depresije. Pomemben pogoj za ta sindrom je kršitev portalnega krvnega pretoka. PE razvija pri bolnikih brez ciroze med spontanim nastajanjem portoakavalnih anastamoz ali kirurško ustvarjenih porto-sistemskih shuntov.

Kljub pogostemu razvoju encefalopatije pri bolnikih z jetrno cirozo danes ni zanesljivih laboratorijskih metod za diagnosticiranje in objektivno ocenjevanje njegove resnosti. Na predlog nekaterih avtorjev je bila objavljena klasifikacija PE, predlagana leta 1998 na kongresu strokovnjakov s tega področja. Po njenem mnenju je jetrna encefalopatija razdeljena na vrste: A (akutna) - povezana z akutno odpovedjo jeter; B (Bypass) - povezan s porto - sistemsko rangiranje krvi, jetrna bolezen ni prisotna; C (Cirrohosis) - povezana s cirozo jeter, portalno hipertenzijo in portosistemskim ranžiranjem.
Klinična klasifikacija vključuje epizodne, obstojne in minimalne PE. Večino epizod encefalopatije so odkrili z napredovanjem bolezni in podaljšanim obarjanjem dejavnikov, včasih pa jo spremlja dekompenzacija jetrne ciroze. PE z minimalnimi manifestacijami ali se pojavi na začetku bolezni ali se šteje kot subklinična oblika. Pri takšnih bolnikih se klinični simptomi encefalopatije odkrijejo le z izredno podrobno študijo. Zgodnji znaki motnje vključujejo zmanjšanje števila spontanih gibov, fiksen pogled in kratek odgovor. Spremembe osebnosti so najbolj opazne pri bolnikih s kroničnimi boleznimi jeter. Vključujejo otroškost, razdražljivost, izgubo zanimanja za družino. Takšne osebnostne spremembe je mogoče zaznati tudi v remisiji. Duševne motnje se razlikujejo po stopnjah z minimalnimi kliničnimi manifestacijami in kažejo blage motnje v organizaciji duševnega procesa. Izolirane motnje se pojavijo na ozadju jasne zavesti in so povezane z oslabljeno optično-prostorsko aktivnostjo: prepoznavanje prostorske figure ali dražljaja. Frustracija pisanja se kaže kot kršitev oblike črk. Za oceno napredovanja bolezni lahko bolnike zaporedno pregledamo z Reitanovim testom za združevanje številk. Koma pri akutni odpovedi jeter pogosto spremlja psihomotorna agitacija in otekanje možganov; zaspanost in zaspanost, ki je manifestacija poškodbe astrocitov. V nadaljevanju bomo obravnavali vprašanja diagnoze, zdravljenja in zdravljenja takih bolnikov.
Manjše znake PE opazimo pri skoraj 70% bolnikov s cirozo jeter. Simptomi so opaženi pri 24–53% bolnikov, ki so bili podvrženi kirurškim posegom za vzpostavitev portosistemskega ranžiranja.
Z minimalnim PE lahko imajo bolniki normalne sposobnosti na področju spomina, jezika, motoričnih sposobnosti. Vendar pa je pri bolnikih z minimalno PE stalno motnja v delovanju. Lahko imajo zamudo pri izbiri reakcijskega časa, kar odpravlja vožnjo. Praviloma imajo bolniki z minimalno PE sprememb psihometričnih in nevrofizioloških testov: test zavezujočih števil, evocirani potenciali raziskovanja odzivnega časa na svetlobo in zvok.
Bolniki z blagim in zmernim PE kažejo zmanjšanje kratkotrajnega spomina, koncentracijo pri preučevanju duševnega stanja. Lahko se kažejo znaki "ploskanja" tremor okončin, kar je opaziti tudi pri bolnikih z uremijo, pljučno insuficienco, prevelikim odmerkom barbituratov.
Bolniki imajo lahko sladki "jetrni" dih, ki se kaže med izdihom merkaptanov.
Patogeneza
Trenutno je najpogostejši patogenetski model PE glija hipoteza. Hepatocelularna insuficienca in / ali porto-sistemska rana krvi vodi do razvoja neravnotežja aminokislin in povečanja vsebnosti endogenih nevrotoksinov v krvi. To povzroča edeme in funkcionalne motnje astrogle: povečana prepustnost krvno-možganske pregrade (BBB), spremembe v aktivnosti ionskih kanalov, motnje v nevrotransmisiji in oskrba nevronov z ATP energijo, kar se klinično manifestira s simptomi PE (sl. 1).
Klinična slika
Ko PE vpliva na vse dele možganov, je klinična slika kompleks različnih sindromov. Vključuje nevrološke in duševne motnje: t
- sprememba osebnosti (otročje, razdražljivost, izguba zanimanja za družino);
- oslabljena zavest s motnjo spanja (inverzija normalnega ritma spanja in budnosti, stalen pogled, letargija in apatija, kratki odgovori);
- motnje intelekta (počasnost govora, monotonija glasu, motnje optično-prostorske aktivnosti, ki se kaže v preizkusu združevanja števil, oblike črk);
- vonj „iz jeter“ iz ust;
- tresenje z "ploskanjem" (asterixis).
Za utemeljitev diagnoze PE je treba opraviti temeljito anamnezo, fizični pregled in nevrološki pregled. Tako psihometrični testi kažejo na povečanje časa izvajanja in števila napak; elektroencefalografija - upočasnitev a-ritma na 7–8 štetij na sekundo, evocirani možganski potenciali - zmanjšanje amplitude in povečanje latentnih obdobij, magnetna resonančna spektroskopija - povečanje intenzivnosti signala T1, zmanjšanje mio-inozitola / kreatina in povečanje vrha glutamina. Občutljivost teh metod je 60–85, 40–50, 50–85 in 100%.
Diagnozo PE lahko domnevamo pri odkrivanju znakov kronične bolezni jeter (telangiektazija, palmarni eritem, ginekomastija, ascites, zlatenica, krvavitve iz krčnih žil). Pri bolnikih s cirozo je bilo priporočeno, da se sprememba duševnega stanja kot PE najprej obravnava, dokler se ne dokaže drugačna etiologija sprememb. Tabela 1 prikazuje metodo za ocenjevanje resnosti PE s strani West-Haven. Jetrne zvezdice ali tremor so značilne za zgodnje faze bolezni, vendar niso patognomonične, kot tudi uremija, narkotično stanje zaradi ogljikovega dioksida, hipomagnemije in zastrupitve z difenilhidantoinom. Pogosto se pri bolnikih z encefalopatijo lahko zazna vonj in hiperventilacija jeter.
Pri opravljanju laboratorijskih testov pri bolnikih s PE, se pogosto zaznajo znaki hudih biokemičnih motenj in sintetične motnje delovanja jeter. Potrebne so tudi druge študije, vključno z elektroencefalogramom. Evocirani potenciali in psihometrične raziskave so lahko koristni za razlikovanje PE od demence, vendar se vprašanje njihove izvedljivosti obravnava posamično v vsakem posameznem primeru.
Da bi odpravili okvaro delovanja živčnega sistema zaradi drugih vzrokov in identificirali dejavnike, ki vplivajo na razvoj PE, skupaj z instrumentalnimi študijami možganov, pogosto izvajajo:
- študija plinov arterijske krvi;
- biokemični krvni test;
- splošne preiskave urina in krvi;
- bakteriološko preiskavo sputuma in urina;
- urinske in krvne preiskave za vsebnost strupa;
- študija o ravni alkohola v krvi.
V prisotnosti povišane telesne temperature in levkocitoze v kombinaciji s PE, je potrebna lumbalna punkcija, da se izključi meningitis. V tabeli 2 je prikazana diferencialna diagnoza encefalopatije.
Taktika upravljanja bolnikov
Najpomembnejša smer v upravljanju PE je stalno iskanje, identifikacija in obravnava vzrokov simptomov PE. Dejavniki, ki vplivajo na razvoj bolezni, so:
• presežek beljakovin v hrani;
• gastrointestinalne krvavitve;
• okužbe (zlasti spontani bakterijski peritonitis, okužba sečil in kože, dihalni trakt, bacteremija);
• neravnotežje elektrolitov, acidoza, dehidracija;
• stanje po transjugularni intrahepatični portosistemski ranžiranju;
• okvarjeno delovanje ledvic;
• hipoglikemija;
• hipoksija;
• hepatocelularni karcinom;
• poslabšanje kroničnega aktivnega hepatitisa na podlagi ciroze;
• zdravila, ki lajšajo razburjenje centralnega živčnega sistema (sedativi, hipnotiki itd.);
• otekanje možganov (pri akutni odpovedi jeter);
• ciroza terminalne faze.
Nekatere bolezni jeter, kot so kronični virusni hepatitis, avtoimunski hepatitis ali akutni alkoholni hepatitis, lahko povzročijo PE v akutnih poslabšanjih, če ni zadostnih kompenzacijskih mehanizmov. Tako se v prvi epizodi encefalopatije povečuje tveganje za nastanek hepatocelularnega karcinoma. Ko se po TBPS razvije encefalopatija, je treba omejiti vnos beljakovin iz hrane in vnos laktuloze. V odsotnosti dejavnikov padavin po temeljitem iskanju je ta encefalopatija najverjetneje ena od manifestacij bolezni jeter. Opozoriti je treba, da je problem encefalopatije mogoče rešiti s presaditvijo jeter.
Nasveti za prehrano
Omejevanje beljakovin v hrani se je upravičilo že več let. Vendar pa je za etapo z minimalnimi manifestacijami to izjema, ki ni nujen pogoj. Vnos beljakovin je manjši od 40 g / dan. vodi do negativnega ravnovesja dušika in postopnega razvoja izčrpavanja. Takšne kršitve otežujejo velike izgube beljakovin med periodično paracentezo. Zato je priporočljivo omejiti vnos beljakovin s hrano, predvsem z negativno dinamiko. Pri bolnikih z encefalopatijo I. in II. Stopnje je priporočeni dnevni odmerek beljakovin 30–40 g / dan. Huda encefalopatija III. Ali IV. Stopnje zahteva nadaljnjo omejitev beljakovin z 0 na 20 g na dan med intenzivnim zdravljenjem. Vendar je treba po okrevanju dnevno količino beljakovin postopoma povečevati v skladu z bolnikovim nevrološkim statusom. Glavni koncept terapije je ohraniti ravnotežje med korekcijo encefalopatije in preprečevanjem izčrpanosti. Hkrati pa morajo biti rastlinske beljakovine glavni del zaradi visoke vsebnosti vlaknin in majhnih količin aromatskih aminokislin. Takšna prehrana ni priporočljiva za daljšo uporabo. Zato je priporočljivo opraviti podroben pogovor s pacientom in njegovimi sorodniki, da se pojasni nujnost in metode omejevanja beljakovin v hrani.
Kombinirana terapija
Laktuloza (Dufalac) - zdravilo, ki se metabolizira v kolonu saccharolytic bakterij (Bifidobacterium, Lactobacillus) na kratko verigo maščobnih kislin, kar vodi do nakisanjem črevesne vsebine, zavira rast proteolitičnih mikroflore (Clostridium, Enterobacter, Bacteroides) in s tem zmanjšuje nastajanje amonijaka. Poleg tega zmanjšanje pH v debelem črevesu vodi k pospešitvi gibanja črevesne vsebine, kar skrajša čas nastanka amoniaka in pospeši njegovo izločanje. Priporočeni odmerek zdravila Duphalac je 30 ml peroralno 2-4 krat / dan. Vendar pa je občutljivost na Duphalac individualna, zaradi česar je priporočljivo, da bolnike poučite o potrebi po samo titraciji odmerka zdravila do postopnega doseganja 3-5 pol-tekočih izločkov na dan. Na žalost je najpogostejša napaka zdravnikov pri zdravljenju encefalopatije opustitev obveščanja bolnikov o pravilni uporabi Dufalaca. Možni neželeni učinki zdravljenja z laktulozo v primeru visokih odmerkov so: občutek preveč sladkega, tveganje za zvišanje ravni glukoze v krvi pri bolnikih s sladkorno boleznijo, napihnjenost in napenjanje. Peroralno je laktuloza indicirana pri bolnikih s stopnjo I ali II encefalopatije in če se razvije težka encefalopatija ali jetrna koma (stopnja III ali IV), je treba Dufalac dajati skozi nazogastrično cevko. Nekatere klinike raje držijo klistir z Duphalacom, saj se zadržujejo v debelem črevesu in debelem črevesu, kar omogoča povečanje odmerka (klistir: 300 ml Duphalac plus 700 ml vode iz pipe) in se izognemo tveganju aspiracije pri bolnikih, ki se v takih primerih povečuje. Kljub visoki učinkovitosti tega orodja je treba njegovo uporabo pri bolnikih s hudo encefalopatijo skrbno spremljati.
Laktuloza je ne-adsorbirajoči disaharid. Duphalac vpliva na sintezo črevesnega amonijaka s številnimi mehanizmi. Pretvorba Duphalaca v mlečno kislino je posledica njene razgradnje s sharoloznimi bakterijami. Zaradi tega se vsebine črevesja nakisajo, kar prispeva k pretvorbi NH3 v NH4 + in prepreči prehod NH3 iz črevesja nazaj v kri. Poleg tega je rast bakterij E. coli inhibirana, kar vodi do povečanja ravni laktobacilov (slika 2).
Začetni odmerek zdravila Duphalac je 90-120 ml / dan, dnevno 30–45 ml 2-3 krat / dan. Odmerek se lahko poveča. Bolnikom je treba naročiti, naj zmanjšajo odmerek zdravila Duphalac v primeru driske, spastične bolečine v trebuhu ali napetosti v trebuhu. Merilo za učinkovitost zdravljenja je prisotnost mehkega blata 2-3 krat / dan. Preveliko odmerjanje lahko povzroči hudo drisko, neravnovesje elektrolitov in hipovolemijo. Že skoraj štiri desetletja je bila laktuloza predmet kliničnih preskušanj, ki so dokazala učinkovitost zdravila pri zdravljenju PE.
Antibiotiki
Neomicin, metronidazol, vankomicin, fluorokinoloni se priporočajo za zmanjšanje prekomerne kontaminacije mikroflore kolona. Začetni odmerek neomicina je 250 mg peroralno 2-4 krat / dan. Zdravljenje z aminoglikozidi ima neželene učinke: ototoksičnost in nefrotoksičnost, ki preprečujejo uporabo zdravil.
Rifaksimin, široko spektralni antibiotik, je polsintetični derivat rifamicina, ki nepovratno veže b-podenoto bakterijskega encima, DNA-odvisno RNA polimerazo, in tako zavira sintezo RNA in bakterijskih proteinov. Zaradi nepovratne vezave z encimom rifaksimin kaže baktericidne lastnosti proti občutljivim bakterijam.
Zdravilo ima širok spekter antimikrobne aktivnosti, vključno z večino gram-negativnih in gram-pozitivnih, aerobnih in anaerobnih bakterij, ki povzročajo gastrointestinalne okužbe. Leta 2005 je bilo zdravilo priporočeno za zdravljenje PE. Za razliko od neomicina je profil tolerance primerljiv s profilom placeba. Več kliničnih preskušanj je pokazalo, da je rifaksimin v odmerku 400 mg, ki ga jemlje 3-krat na dan, po učinkovitosti primerljiv z laktulozo, da se popravijo simptomi PE. Terapevtski odmerek rifaksimina pri zdravljenju PE zahteva titracijo, odvisno od resnosti simptomov encefalopatije. Rifaksimin je učinkovit pri manjšem odmerku (400 mg). Poleg tega se trajanje zdravljenja spreminja (od 1 do 4 tedne). Dolgotrajno zdravljenje z rifaksiminom lahko povzroči odpornost. Širok antibakterijski spekter rifaksimina prispeva k zmanjšanju patogene bakterijske obremenitve prebavil, kar povzroča nekatera patološka stanja. Zdravilo zmanjšuje:
- nastajanje amoniaka in drugih toksičnih spojin, ki jih povzročajo bakterije, ki so v primeru hude bolezni jeter, ki jih spremlja kršitev postopka razstrupljanja, vključene v patogenezo in simptomatiko PE;
- povečana proliferacija bakterij v sindromu prekomerne rasti mikroorganizmov v črevesju.
Odstranjevanje amoniaka
Za povečanje odstranitve amoniaka se uporablja L - ornitin L - aspartat. Glavni mehanizem delovanja zdravila je aktiviranje nastanka sečnine iz amoniaka preko stimulacije encima karbamoil sintetaze ornitinskega cikla in neposrednega sodelovanja aspartata kot substrata Krebsovega cikla.
V sistemu intrahepatične nevtralizacije amonijaka sodelujeta dva glavna sistema: periportalni in perivenalni hepatociti. V skladu s tem sta dva glavna mehanizma sinteza sečnine s karbamoil sintetazo v periportalnem hepatocitu in sinteza glutamina v perivenalnem hepatocitu.
Ornitin se absorbira v mitohondrijih periportalnih hepatocitov, kjer služi kot metabolit pri nastajanju sečnine in aktivira tudi karbamoil fosfat sintetazo, encim, ki pospešuje sintezo sečnine. Ornitin je vključen v sintezo poliamina, ki vodi do aktivacije proizvodnje NADP, kar povečuje oskrbo z mitohondriji hepatocitov.
Ornitin aspartat: nevtralizira amoniak v perivennih hepatocitih in v mišičnem tkivu. V perivennih hepatocitih, v mišicah in možganih, kot dodatna možnost izkoriščanja amoniaka, deluje cikel nastajanja aminokislin glutamina, pri katerem je sestavni del - aspartat - glavna sestavina pri njegovi sintezi. Aspartat se pretvori v alanin in oksalacetat, alanin pa zmanjša izločanje encimov iz hepatocitov (preprečevanje zmanjšanja ATP, zmanjšanje aktivnosti transaminaz) - to prispeva k pozitivnemu učinku na prizadete hepatocite. Ornitin aspartat zmanjšuje povečano raven amoniaka v telesu in zlasti v možganih, kar je v nasprotju z razstrupljanjem jeter. Ima izrazit učinek na PE. Delovanje zdravila je povezano z njegovim sodelovanjem v ornitinskem ciklu nastajanja sečnine. Ornitin aspartat disociira na svoje sestavne dele, na aminokisline ornitin in aspartat, ki se v tankem črevesu absorbirajo z aktivnim transportom skozi črevesni epitelij in se izločajo skozi cikel sečnine.
Zmanjšanju sinteze sečnine v acidozi sledi povečanje amonijevih ionov v urinu. Pod temi pogoji je glutamin netoksična oblika, ki prenaša amoniak iz jeter v ledvice. Način odmerjanja v notranjosti - 1 vrečka granulata, raztopljen v 200 ml tekočine, 2-3 krat / dan. po jedi z minimalnimi manifestacijami encefalopatije. V primeru poslabšanja zavesti, odvisno od resnosti stanja, se 20 do 40 g dajemo intravensko 24 ur, trajanje infuzije, pogostost in trajanje pa se določijo individualno. Največja hitrost infundiranja je 5 g / h. Priporočljivo je, da na 500 ml raztopine za infundiranje ne raztopite več kot 6 vial.
Razporeditev aminokislin z razvejano verigo (levcin, izolevcin in valin) za preprečitev vstopa lažnih nevrotransmiterjev v CNS se je dolgo dokazala kot možna terapija za PE.
PE z akutno jetrno boleznijo
neuspeh
Pri akutni (fulminantni) odpovedi jeter se vedno pojavi PE, ki se hitro razvija zaradi progresivnega zmanjšanja delovanja jeter. Potrebno je jasno opraviti diferencialno diagnozo med simptomi možganskega edema in PE, ki se pojavi pri akutni odpovedi ledvic. V ta namen je priporočljivo opraviti klinični pregled pacienta, v primeru jetrne kome pa je pogosto potrebno merjenje intrakranialnega tlaka.
Taktika obravnave bolnikov z encefalopatijo v primeru akutne odpovedi ledvic brez možganskega edema je podobna kot pri PE zaradi kronične bolezni jeter. Nasprotno, prisotnost cerebralnega edema zahteva imenovanje manitola in barbituratov ter pripravo na nujno presaditev. Hkrati popolnoma izločite beljakovine iz zaužite hrane, energijski substrati pa se uporabljajo intravensko. Prav tako je smiselna uporaba peroralne laktuloze pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic in zmerno encefalopatijo (stopnje I in II) za čiščenje črevesja. Pri bolnikih z hudo encefalopatijo se priporočajo ektazmi z laktulozo, pri čemer je uporaba peroralnih zdravil težka. Korekcija presnovnih motenj pri bolnikih z encefalopatijo s SNP je podobna kot pri akutni odpovedi ledvic. Pri prehodu na stopnjo III in IV je treba bolnika intubirati, da se zmanjša tveganje aspiracije.
Tako je zdravljenje PE kombinirana terapija, ki v različnih fazah resnosti zdravljenja vključuje terapijo z ornitin aspartatom in Duphalac (laktulozo). Način odmerjanja ornitin aspartata: peroralno 3–6 g 3-krat na dan. po jedi z minimalnimi manifestacijami encefalopatije; intravensko do 40 g v 24 urah v primeru poslabšanja zavesti, odvisno od resnosti bolezni (stopnja 3–4). Priporočeni odmerek zdravila Duphalac (laktuloza) je 30 ml peroralno 2-4 krat / dan. Če je laktuloza neučinkovita, je rifaksimin vključen v zdravljenje.

Literatura
1. Polunina T.E., Maev I.V., Polunina E.V. Hepatologija za zdravnika / urednik Maeva I.V. - M: Avtorska akademija 2009.– 350 str.
2. Polunina T.E.. Maev I.V. Alkoholna poškodba jeter Zdravstveni svet, №2. 2009 str. 10-19
3. Mayer K.P. Hepatitis in učinki hepatitisa: Praktični vodnik: Trans. z njim. / Uredil A.A. Sheptulina. M: Geotar Medicine 2000. - 432с. Bianchi GP.
4. Sherlock S., Dooley J. Bolezen jeter in žolčevodov: Praktična. Hand: Trans.Ang. / uredil Z.G. Aprosinoy.N.A. Mukhina., M.: Geotar Medicine, 1999. - 864 s.
5. Ivashkin V.T., Nadinskaya M.Yu., Buyever A.O. Jetrna encefalopatija in metode njene metabolične korekcije // Bolezni prebavil. - 2001. - №1. - str. 25–27.
6. Bianchi GP, Marchesini G, Fabbri A, et al. Prehrana rastlinskih beljakovin v primerjavi z živalskimi beljakovinami pri bolnikih s cirozo s kronično encefalopatijo. Naključna primerjava med križanjem. J Intern Med 1993; 233: 385-92
7. Blei AT. Jetrna encefalopatija. V: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, et al, uredniki. Oxfordski učbenik klinične hepatologije. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1999. str. 765–83.
8. Conn HO, Leevy CM, Vlahčević ZR, et al. Primerjava laktuloze in neomicina pri zdravljenju kronične portalno-sistemske encefalopatije. Dvojno slepo kontrolirano preskušanje. Gastroenterol 1977; 72 (1. del): 573-83.
9. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K et al. Jetrna encefalopatija: definicija, nomenklatura, diagnoza in kvantifikacija: 11. svetovni kongresi gastroenterologije, Dunaj, 1998. Hepatology 2002; 35: 716–21.
10. Larsen FS, Hansen BA, Blei AT. Intenzivna oskrba bolnikov s poudarkom na sistemski nestabilnosti in cerebralnem edemu: kritična ocena patofiziologije. Can J Gastroenterol 2000; 14 (priloga D): 105-11D.
11. Marchesini G, Bianchi G, Merli M, et al. Prehranska dopolnitev z razvejano verigo aminokislin v napredni cirozi: dvojno slepa, randomizirana raziskava. Gastroenterol 2003; 124: 1792–801.
12. Mas A, Rodes J. Sunyer L, et al. Primerjava rifaksimina in laktitola pri zdravljenju jetrne encefalopatije: rezultati randomiziranega, dvojno slepega, kontrolirane klinične študije z dvojno slepo. J Hepatol 2003; 38: 51-8.
13. Mullen KD, Dasarathy S. Jetrna encefalopatija. V: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, uredniki. Schiffove bolezni jeter. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott - Raven Pubs; 1999, str. 545–74.
14. Munoz S. Težke težave pri upravljanju pri fulminantni odpovedi jeter. Sem Liv Dis 1993; 13: 395–413.
15. Munoz S. Prehranske terapije pri bolezni jeter. Sem Liv Dis 1991; 11: 278–91.
16. Ong JP, Aggarwal A, Krieger D, et al. Korelacija med ravnmi amonijaka in resnostjo jetrne encefalopatije. Am J Med 2003; 114: 188-93.

Kljub postopnemu razvoju medicinske znanosti v 21. stoletju se je problem terapije zastrupil.