Globoka metodična palpacija na Obraztsova-Stražesko. Oddelek za zgodovino, toksikologijo in medicinsko zaščito Zgodovina bolezni Sigmoidni debelo črevo je otipljivo v levi aliakalni regiji v obliki gladkega čija.
Sigmoidni debelo črevo palpira v levi črtasti regiji v obliki gladkega valja s premerom 3 cm, gosto elastične konsistence, neboleče, mobilne, ne boli.
Cecum se palpira v desni črevesni regiji v obliki gladkega valja premera 2 cm, gosto elastične konsistence, neboleče, mobilne, ne boli.
Končni ileum se palpira v obliki vrvice premera 1 cm, neboleče, gladke, gosta elastična konsistenca, ropotanje.
Dodatek ni otipljiv.
Večja ukrivljenost želodca je otipljiva v obliki nebolečega pregiba debeline 1 cm na ravni popka. Pyloric v obliki nebolečega pramena z debelino 1 cm, premično.
Prečno debelo črevo je otipljivo 2 cm pod popkom v obliki vrvice s premerom 3 cm z gladko površino, tesno elastično konsistenco, ki se enostavno premika gor in dol 3 cm, ne boli, ne povzroča palpacije.
V desnem in levem boku se palpirajo naraščajoči in spuščeni deli debelega črevesa vzdolž roba rektumske trebušne mišice, pravokotno na njihovo os, na mestu njenega prehoda v slepo (ali sigmoidno) črevo v obliki valja elastične konsistence, ki se giblje 3,5 cm v premeru, Ne ropanje, neboleč.
Mezenterična vozlišča niso palpirana.
Jetra ne štrlijo iz roba rebrnega loka. Robovi jeter so gladki, mehki, ostri, neboleči.
Žolč ni otipljiv, kar je normalno. Palpacija žolčnika je neboleča, cistični simptomi Kera-Gausman, Lepene, Ortner, Murphy, Courvosier negativni.
Pankreas in vranica nista otipljiva.
Ta tema pripada:
Tečaj toksikologije in medicinske zaščite
GBOU VPO Iževska državna medicinska akademija. Oddelek za pripravo mobilizacije zdravil in zdravil za nesreče. Tečaj toksikologije in zdravstvene zaščite.
Če potrebujete dodatno gradivo na to temo, ali pa niste našli tistega, kar ste iskali, priporočamo, da uporabite iskanje v naši zbirki del: Globoka metodična palpacija po Obraztsova-Stražesko.
Kaj bomo naredili s pridobljenim materialom:
Če se vam je izkazalo, da je to gradivo koristno, ga lahko shranite na svojo stran na družabnih omrežjih:
Vse teme v tem razdelku:
Anamneza te bolezni
(Anamnesis morbi) 1.1. Glavne pritožbe pacienta ob sprejemu: bolnik se ob prijavi pritoži na boleč suh kašelj, bolečine za g
Prebavni sistem.
Zmanjšan apetit. Nasičenost je normalna. Žeja ne moti. Ni suhih ust ali prekomerne salivacije. Okus česna v ustih. Žvečenje je dobro, zobje so sanirani, karies ne moti, obstaja polnilo
LIFE STORY
(Anamnesis vitae) Rojen 14.6.1988. V razvoju od vrstnikov ni zaostajal. Živi v hiši z udobjem. Stopnja prehranjevanja je redna in raznolika. Dediščine
Splošni pregled bolnika
Splošno stanje zmerne resnosti. Položaj je aktiven. Zavest je jasna. Drža je ravna, negotova hoja. Izraz obraza je normalen, oblika glave je normalna brez deformacij. Razpoke oči
Tolkala v prsih.
A) topografija: Določanje spodnjih meja pljuč: Identifikacijska črta Desna pljuča Leva pljuča
Pregled.
Manjka srce. Apikalni impulz je lokaliziran v 5. medrebrnem prostoru 1 cm navzven od leve srednje klavikularne linije, sistolični, pozitivni, omejeni, ritmični. Srčni potisk
Palpacija.
Apikalni impulz je lokaliziran v 5. medrebrnem prostoru 1 cm navzgor od leve srednje klavikularne linije, ritmično, s površino 2 kvadratnih metrov. cm, srednje amplitude in moči. Simptom "mačji kašelj" zavrže
Tolkanje srca.
Določanje meja relativne in absolutne neumnosti Meja Relativna neumnost Absolutna neumnost Pravice
Auskultacija.
Med akuskultacijo srca pri 5 klasičnih točkah se sliši 2 tona na vsaki točki. V 1 in 2 točkah I in II se sliši ton, jaz sem glasnejši od II. V 3 in 4 točkah I in II se sliši ton II
Pregled ustne votline.
Jezik normalne velikosti, fiziološka barva, mokra, brez cvetenja. Papile so dobro izražene. Ni razpok, razjed, krvavitev. Tonzilov za robove palatine loki ne štrli. Fiziološka sluznica
Tolkala.
Simptom Pasternack negativ na desni in levo Predhodna diagnoza: Akutno zastrupitev z moštami, zmerna resnost.
Podatki laboratorijskih in instrumentalnih študij.
1. Splošni krvni test Eritrociti 3,2 * 10 ^ 12 / l Hemoglobin 110 g / l CPU 0,92 Leukociti 3,8 * 10 ^ 9 / l. Limfociti 20% Monociti 3% Eozinofi
Napoved
Prognoza je ugodna. V primeru pravočasnega zdravljenja se bolezen konča z okrevanjem s popolno obnovitvijo delovanja po nekaj mesecih (1,5-2 meseca). Seznam seznamov
Globoka metodična palpacija na Obraztsova-Stražesko.
Sigmoidni debelo črevo je otipljivo v levem ilealnem področju, neboleče, ima obliko valja debeline 2 cm, gosto konsistenco, z gladko površino, gibljivostjo - 2 cm v obeh smereh; tresenje ni označeno.
Cekum je otipljiv v desnem ilealnem predelu v obliki nebolečega, gladkega cilindra mehke konsistence, debeline 3 cm; mobilnost - 1 cm v obeh smereh; je rahlo tresenje; površina je gladka.
V desnem ileumu se palpira terminalni ileum v obliki nebolečega, gladkega, gostega valja s premerom 1 cm; mobilnost - 3 cm v obeh smereh; tresenje ni označeno.
Žvečilni del cekuma ni palpiran.
Manjša ukrivljenost želodca ni otipljiva, večja ukrivljenost želodca ni otipljiva, vratar pa ne palpira.
Prečna debelega črevesa je otipljiva 2 cm pod popkom v obliki brezbarvnega cilindra z gosto konsistenco debeline 2,5 cm, z gladko površino; mobilnost v obeh smereh - 4 cm; tresenje je odsotno.
Vzponni del debelega črevesa je otipljiv v predelu desnega boka v obliki mehke valjaste konsistence z gladko površino, 3 cm debele, neboleče, sedeče; je rahlo tresenje.
Padajoči del debelega črevesa je otipljiv v območju levega boka v obliki cilindra mehke konsistence z gladko površino, 3 cm debele, neboleče, počasi premikajoče se; tresenje je odsotno.
Palpacija jeter po Obraztsovi: spodnji rob jeter ne izstopa pod desnim obodnim lokom, se nahaja na robu obodnega loka vzdolž desne srednje klavikularne linije; mehka, gladka, ostra, gladka, neboleča. Utripanje med jetrno palpacijo ni opaziti.
Palpacija žolčnika Žolč ni otipljiv. Simptomi negativni Zakharyin, Lepene, Kera-Gausman, Ortner, Obraztsova-Murphy, Courvoisier, Georgievsky-Myussi.
Palpacija trebušne slinavke, trebušna slinavka ni otipljiva. Škodljivost v trikotniku Chauffard ni označena. Vpliv na Desjardinsovo točko ni prisoten. Simptomi Grotte, Mayo-Robson, Katcha negativni.
Palpacija vranice v vodoravnem položaju in na desni strani (po Sali) Vranica ni otipljiva.
Simptom Porgesa negativen.
5. Udarec trebuha: Prosta tekočina v trebušni votlini ni definirana. Simptom Obraztsova negativen.
Velikost jetrnih tolkal po Kurlovih:
- 8 cm - po desni srednji klavikularni liniji;
- 7 cm - vzdolž sprednje srednje črte;
- 5 cm - vzdolž levega obodnega loka.
Tolkalne dimenzije vranice: vzdolžno - 7 cm, prečno - 6 cm.
6. Auskultacija V vseh delih črevesja se sliši hrup. Hrup trenja peritoneuma nad jetri, vranica se ne sliši.
194.48.155.245 © studopedia.ru ni avtor objavljenih gradiv. Vendar pa ponuja možnost brezplačne uporabe. Ali obstaja kršitev avtorskih pravic? Pišite nam Povratne informacije.
Onemogoči adBlock!
in osvežite stran (F5)
zelo potrebno
Po metodi V.P. Obraztsova in N.D. Stražhesko
Globoko palpacijo opravimo v strogo določenem zaporedju (sigmoidni debelo črevo, slepi črevesje, naraščajoči debelo črevo, spuščeni debelo črevo, prečni debelo črevo, ledvice).
Prva točka je, da raziskovalec postavi desno roko na sprednjo trebušno steno, pravokotno na os črevesja ali na rob organa.
Druga točka je premikanje kože in nastanek kožnih gub.
Tretja točka je postopna potopitev raziskovalca globoko v trebuh do zadnje stene trebušne votline, pri čemer se sproščanje trebušne stene na izdihu
Četrta točka je drsenje vrhov prstov v smeri, ki je prečna na os testnega organa, medtem ko se organ pritiska na hrbtno steno in se še naprej premika, prečka skozi otipljivo črevo.
Pri palpaciji sigmoidnega in cekumskega drsnega gibanja se izvede od znotraj navzven, v študiji želodca in prečnega debelega črevesa - od zgoraj navzdol.
Zaporedje palpacije: sigmoidni debelo črevo, slepiča, naraščajoč debelo črevo, spuščeni debelo črevo, prečni debelo črevo, jetra, vranica.
Globoka palpacija se ne izvede, če se odkrije površinska bolečina, in simptomi draženja peritoneja.
Ovrednotite vrednost (dolžino, premer) otipljive mase, ropanje med palpacijo, gladkost, cevastost, palpacijsko dislokacijo, teksturo in obliko. Pri bolečinah, ki se določijo med površinsko palpacijo, se globoka palpacija opravi zelo previdno. Sigmoidna kolona je palpirana v levem ilealnem predelu (sigmoidno debelo črevo je opredeljeno kot valjak premera 2 cm, neboleč, z gladko površino, gosto elastično konsistenco, ne reže), slepi in vermiformni proces je v desni črtni regiji (cecum je v premeru 4 cm) palpacija brez bolečin, ropotanje, gladka površina, gosta tekstura, premik) med zgornjo in srednjo tretjo črto, ki povezuje desni sprednji zgornji zgornji alični hrbtenico in popka.
V desni polovici srednjega trebuha se palpira naraščajoč debelo črevo, ki se spušča v levo.
Opredelitev gostih, neenakomernih, premakljivih formacij, ki sumijo na odkrivanje malignih tumorjev.
Prečna debela črevesa je palpirana z dvema rokama (bimanualna palpacija). Prečni debelo črevo navadno pade za 1-2 cm pod raven popka, kjer je otipljiv (3 cm pod večjo ukrivljenost želodca). Gre za valj s premerom 4 cm, gladko površino, brez praskanja, gosto elastično konsistenco. Pri palpaciji je prečno debelo črevo mobilno. Pogosto je palpacija debelega črevesa otežena zaradi pretiranega razvoja podkožne maščobne plasti ali ascitesa.
Algoritem za odkrivanje ascitesa
Črevesna tolkala proizvajajo predvsem zvok bobniča. Pojav dolgočasnega zvoka kaže na prisotnost proste tekočine v trebušni votlini (z ascitesom), ponavadi se nabira v nagnjenih delih trebuha. Potrebno je percutirati iz popka v smeri nagnjenega trebuha, da bi zaznali zatemnitev. Potem se mora bolnik obrniti na nasprotno stran (v tem primeru raziskovalec ne odvzame pralnega testerja s površine trebuha). Nadaljevanje zatemnitve po tem obratu ne pomeni ascitesa, pojav timpanitisa pa kaže na prisotnost ascitesa (tekočina se je premaknila). Sprememba tolkalnega zvoka do blunteda kaže na prisotnost patološkega žarišča (ciste, tumorji). Pozitivni valni simptom kaže prisotnost ascitesa. Pri nanašanju dlani na stransko površino trebuha in z uporabo druge roke na nasprotni strani s tekalnimi gibi, občutek vala tekočine kaže na pozitivno interpretacijo simptoma.
Algoritem auskultacije črevesnega hrupa
Hrup, ki izhaja iz peristaltičnih gibov črevesja, dobro slišan s fonendoskopom. Povečano peristaltiko, pogosto slišano na daljavo, povzročajo črevesne bolezni (vnetne bolezni, ki jih spremlja sprememba motorične funkcije hiperkinetičnega tipa ali črevesna obstrukcija). Značilno je, da se v zgodnji fazi ovire zasleduje okrepljena peristaltika, nato pa jo nadomesti njena popolna odsotnost (simptom smrtne tišine). Še en patološki hrup je trenje peritoneuma, ki se pojavi kot reakcija peritoneuma na vnetne bolezni trebušne votline, ki jo spremlja odlaganje fibrina.
Algoritem tolkanja jeter Kurlov
Velikost jeter in njene meje se določijo z uporabo tolkal. Zvok, ki se sliši, ko je tolkanje preko jeter, je topo. Meje jeter so določene z mejo prehoda pljučnega zvoka (vzdolž zgornje meje) in timpanika (ob spodnji meji) v topi jetrni zvok.
Za lažje ocenjevanje dobljenih rezultatov so meje jeter označene neposredno na koži s pralnim črnilom. Da bi določili zgornjo mejo jeter, se tolkanje začne od zgoraj navzdol ob topografskih črtah. Spodnja meja desnega pljuča običajno ustreza zgornji meji jeter. Mejna oznaka na robu prsta, obrnjena proti jasnemu pljučnemu zvoku. Spodnjo mejo jeter določajo najtišja tolkala. Udarec vzdolž enakih topografskih linij kot zgornje meje, ki so se prej umaknili z mesta domnevne spodnje meje tako, da so določili zvok timpanika. Tolkanje od spodaj navzgor, dokler se ne pojavi dolgočasen zvok. Določite tudi tri tolkala velikosti jeter Kurlov.
Določene so naslednje 3 dimenzije: prva dimenzija je po desni srednji klavikalni črti od zgornje do spodnje meje absolutne tuposti (norma je 9-11 cm); druga velikost je vzdolž sprednje srednje črte od zgornje meje jeter do spodnje (norma 7–9 cm); tretja velikost je na robu levega obala (norma je 6-8 cm).
Algoritem palpacije jeter po metodi VP Obraztsova in
N.D. Stražhesko
Izpraševalec sedi desno od postelje, obrnjen proti subjektu, položi dlan in štiri prste na levi roki na desno ledveno območje in s palcem leve roke pritisne na stransko in sprednjo stran obvodnega loka. Dlan desne roke položi ploske ali rahlo upognjene prste na želodec pod obalni lok v srednji čelo. Z odvračanjem pozornosti pacienta postopoma posluša svoje dihalne gibe, ustvari kožno gubo, nato pa, ko skrbno izdihne, potegne roko v trebušno votlino. Od raziskovalcev se zahteva, da globoko vdihnejo; jetra, ki padejo, najprej pridejo do prstov, nato jih obidejo in zdrsnejo pod prsti, t.j. otipljiv. Ocenjeni rob in površina jeter.
Ocenite rob jeter, njegovo gladkost, doslednost, občutljivost na palpacijo. Poveča gostota jeter pri jetrni cirozi, tumorjih. Ko je tumorska degeneracija, nastane grudasta, neenakomerna, gosta jetra. Normalna meja jeter je mehka, celo, njena površina je gladka, palpacija je neboleča.
Algoritem za palpacijo ledvic
Palpacija ledvic poteka po metodi Obraztsova-Stražeske.
Pri palpaciji, v ležečem položaju, se pacient postavi na plosko posteljo, na hrbet, s podaljšanimi nogami, glava je na spodnjem vzglavniku, tlak v trebuhu je sproščen, roke pa ohlapno položene na prsa. Zdravnik sedi na stolu desno od pacienta in levo roko postavi pod spodnji del hrbta, nekoliko pod 12 rebri, tako da se vsak od prstov nahaja blizu hrbtenice.
Pri palpaciji leve ledvice se leva roka napreduje za hrbtenico - pod levo polovico ledvenega dela bolnika. Desna roka je nameščena na kožo trebuha tik pod ustreznim rebrom, ki je pravokotna na to, nekoliko navzven od pravokotnih mišic. Potem se bolniku ponudi sprostitev trebušnih mišic in globoko dihanje. V tem času zdravnik postopoma potopi roko na izdih, dokler s prsti ne doseže hrbtne stene trebušne votline in hkrati pritisne levo roko na ledveno območje proti prstom desne roke. Priporoča, da bolnik globoko in mirno vdihne s svojim "želodcem", ne da bi napenjal trebušne mišice; medtem ko spodnji pol ledvice, če je rahlo spuščen ali povečan, še bolj pade, doseže prste desne roke in gre pod njimi. Po občutku stika z ledvico zdravnik pritisne prste na zadnji steni trebuha in se nato spusti na sprednjo površino, mimo spodnjega droga. S precejšnjim padcem ledvic je mogoče občutiti njegove pole in celotno sprednjo površino. V tem primeru mora zdravnik ugotoviti, kakšna je oblika, velikost, narava površine (gladka, grbinasta), bolečina, odmik in doslednost ledvic.
Algoritem tolkanja ledvic
Pri preučevanju ledvic je zelo pomembna metoda prisluškovanja. V tem primeru zdravnik postavi desno roko na pacientov spodnji del hrbta v predelu ledvice, s prsti ali robom roke pa mu naredi kratke in ne zelo močne udarce. Če bolnik med dotikom čuti bolečino, se simptom šteje za pozitiven (simptom tapanja). Pozitivni simptom prisluškovanja je določen z urolitiazo, paranefritisom, vnetnim procesom v medenici ter miozitisom in radikulitisom, kar nekoliko zmanjša njegovo diagnostično vrednost.
Metodična, globoka, drsna palpacija na Obraztsov-Stražeski
Po površinski palpaciji trebuha se izvede metodična globoko drsna palpacija Obrazcov-Stražesko. Do V.P. Ugotovili so, da je mogoče palpirati le patološko spremenjene organe trebušne votline. V.P. Vzorci so prvič pokazali, da je možno palpirati trebušne organe pri zdravih ljudeh. Metodična palpacija se imenuje, ker se izvaja v določenem zaporedju.
Zaporedje palpacije trebušnih organov.
1. Sigmoidna kolona.
3. Končni ileum
4. Prečni debelo črevo.
5. Naraščajoči del debelega črevesa.
6. Spuščajoči se del debelega črevesa.
7. Velika in majhna ukrivljenost želodca.
8. Palpacija pylorusa.
9. Palpacija jeter.
10. Palpacija vranice.
11. Palpacija trebušne slinavke.
Imenuje se globoko, drsno, ker zdravnik postopoma prodira globoko med izdihom do posteriorne stene trebušne votline in, drsi po njem, otipava organ.
Pravila palpacije:
1. postavitev roke: rahlo upognjeni prsti desne roke so nameščeni vzporedno s palpiranim organom, za kar je treba jasno poznati njegovo topografijo;
2. nastanek kožne gube;
3. postopno potopitev roke na izdih globoko v trebušno votlino;
4. pravilna palpacija: prste potisnite vzdolž zadnje stene trebuha in testnega organa.
Omogoča metodično globoko drsno palpacijo da dobite idejo o velikosti, konsistenci, bolečini in drugih lastnostih trebušnih organov.
Palpacija sigmoidnega kolona. Sigmoidni debelo črevo se nahaja v spodnjem delu levega boka in v levi aliakalni regiji. Njegova smer je poševna: od leve proti desni in od zgoraj navzdol. Prečka levo popkovno-hrbtno linijo (l. Umbilico-iliaca) skoraj pravokotno na meji srednje in zunanje tretjine.
Bolnik leži na hrbtu, diha skozi usta, roke so raztegnjene vzdolž telesa, trebušne mišice so sproščene. Ta položaj bolnika mora biti v študiji celotnega črevesa in želodca. Zdravnik sedi na desni strani pacienta obrnjenega proti njemu.
Desna roka je postavljena v takem položaju, da so II-V prsti zaprti in napol ukrivljeni (konice vseh prstov morajo biti na isti liniji). Desna roka je položena na levo nožno področje, tako da so konice prstov nad pričakovano projekcijo sigmoidnega kolona. Roka mora ležati tako, da je zadnja površina prstov obrnjena proti popku. Površinsko gibanje (brez potopitve) med globokim dihanjem v trebuhu medialno premika krtačo in oblikuje kožno gubo pred prsti. Po tem pacient naj izdihne in s padcem in sprostitvijo sprednje trebušne stene potopi prste desne roke globoko v trebušno votlino, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Prsti morajo biti potopljeni na mestu kožne gube in ne smejo biti hitri pred mišicami trebušne stene. Na koncu iztekanja se konice prstov drsijo po zadnji trebušni steni v smeri ilijačne kosti in se prevrnejo preko sigmoidnega kolona (sl. 61).
Sl. 61. Palpacija sigmoidnega kolona na dva načina (pogled od zgoraj).
Sl. 62. Palpacija cekuma
Pri ženskah meja cekuma sovpada z zgornjo mejo črevesne regije (interosesna linija), pri moških pa je nekoliko nižja. Vendar je pogosto slepiča bistveno višja od normalne ravni. Leva roka čuti zgornjo hrbtenico desnega Iliuma, ki povezuje hrbtenico s pogojno linijo popka. Cecum se nahaja na meji srednjih in zunanjih tretjin linije umbilično-aliakalne dekstre. Desna (palpacija) roka ima položaj, ki je potreben za palpacijo črevesja. Njena roka je položena na želodec, tako da je hrbtna površina prstov obrnjena proti popku, črta srednjega prsta sovpada z desno smerno-aksialno linijo, konica II-V prstov pa prečka umbilarno-aksialno črto približno v sredini. Dotikanje konic prstov do kože trebuha, raziskovanje premika krtačo proti popku. Hkrati se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Hkrati se od bolnika zahteva, da diha v diafragmi. Po tem pacienta prosimo, da izdihne in s sprostitvijo sprednje trebušne stene potopite prste desne roke globoko v trebušno votlino, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Na koncu iztekanja se konice prstov drsijo vzdolž zadnje trebušne stene v smeri ledvične hrbtenice in se premikajo po valju cekuma. V času valjanja je treba določiti naslednje značilnosti: premer, konsistenca, površina, gibljivost, bolečnost in fenomen roženja (sl.62).
Pri zdravi osebi se palpira slepiča v obliki nebolečega valja z mehko elastično konsistenco, široko 3-4 cm, ima zmerno gibljivost in ponavadi bruha.
Palpacija terminalnega ileuma. Končni ileum se nahaja v desnem ilealnem predelu (smer poševno od spodaj navzdol navzgor) in poteka iz notranjosti pod ostrim kotom v cekum (45 °). Desna (palpacija) roka ima položaj, ki je potreben za palpacijo črevesja. Njena roka je položena ravno na želodec, tako da linija prstov sovpada s projekcijo črevesja. Dotikanje konic prstov do kože trebuha, raziskovanje premika krtačo proti popku. Hkrati se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Po tem pacienta prosimo, da izdihne in s sprostitvijo sprednje trebušne stene potopite prste desne roke v trebuh, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Na koncu izdiha se konice prstov drsijo vzdolž zadnje trebušne stene v poševni smeri od zgornjega levega v desno. V ćasu valjanja je treba doloćiti naslednje znaćilnosti: premer, konsistenca, povrśina, mobilnost, bolećnost in fenomen drmanja.
Končni del ileuma se lahko palpira za 10–12 cm, v primeru, da se črevesje zmanjša ali napolni z gosto vsebino, se ustvari občutek valjanja po gladkem gostem valju, debel kot prst. Če je stena črevesa sproščena in je vsebina tekoča, se pojavi tankoslojna cev, katere otipavanje povzroča glasno tresenje.
Palpacija prečnega debelega črevesa.
Pred palpacijo prečnega debelega črevesa je treba najti veliko ukrivljenost želodca. V ta namen se uporabljajo naslednje metode.
Metoda udarne palpacije. Laktirno rebro izravnane leve roke, postavljeno prečno na os telesa, zdravnik pritisne sprednjo trebušno steno na mestu pritrditve mišice rektumov trebušne mišice na steno prsnega koša. Desna (palpacijska) roka je položena na želodec (smer roke je vzdolžna do telesne osi, prsti so zaprti in obrnjeni proti epigastrični regiji, konice prstov so na ravni spodnje meje jeter, srednji prst je na srednji črti). Pri pregledu nenadnega, zelo hitrega upogibanja II-IV prstov desne roke, ne da bi jih odtrgali s sprednje površine trebušne stene, nastanejo grčeviti kapi. Če je v želodcu znatna količina tekočine, nastane hrup iz brizganja. S premikom palpirne roke za 2–3 cm in podobnimi gibi se študija nadaljuje do ravni, ko je izginil hrup, ki predstavlja mejo večje ukrivljenosti želodca.
Metoda auskultno-tolkalnega. Pri pregledu leve roke se postavi stetoskop (fonendoskop) na prednjo trebušno steno pod robom levega obodnega loka na mišici rektumov trebuha, s konico desnega kazalca desne roke na notranjem robu leve mišice pravega trebuha, ki se postopoma spušča z vrha. S stetoskopom (fonendoskopom) poslušajte pertumske zvoke po želodcu in označite mejo prehoda glasnega timpaničnega zvoka na gluhega. Območje spremembe udarnega zvoka bo ustrezalo meji večje ukrivljenosti želodca.
Metoda auskultno-afrikacije. Ta metoda se razlikuje od prejšnje le v tem, da se namesto udarcev s konico prsta na koži prek leve ravne mišice trebuha naredijo črtkani križi. Mesto, kjer se zvok glasnega šuma spremeni v tiho, je raven večje ukrivljenosti želodca.
Tehnika palpacija prečnega debelega črevesa. Palpacija črevesa poteka z eno (desno) ali dvema rokama (slika 63).
Palpacijska roka ima položaj, ki je potreben za palpacijo črevesja, in se postavi na trebuh vzdolž vzdolžne osi telesa na zunanjem robu rektusa (mišice) trebuha. Istočasno ne sme biti na prsih abdominis le en prst palpacije. Prsti se nahajajo 2 cm pod nivojem predhodno najdene večje ukrivljenosti želodca vzdolž pričakovane projekcije črevesja. Med vdihavanjem bolnika se roka (e) premakne navzgor, tako da se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Po tem pacienta prosimo, da izdihne in s sprostitvijo sprednje trebušne stene potopi prste roke (roke) globoko v trebušno votlino, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Na koncu izdiha se konice prstov potegnejo navzdol po zadnji trebušni steni, medtem ko se po valju prečnega debelega čreva premika občutek.
Sl. 63. Palpacija prečnega debelega črevesa
V ćasu valjanja je treba doloćiti naslednje znaćilnosti: premer, konsistenca, povrśina, mobilnost, bolećnost in fenomen drmanja. V sproščenem stanju lahko črevesna širina doseže 5-6 cm, v stanju spastičnega krčenja - do 2 cm, najpogosteje pa 3-4 cm. Čreva, ki je otekla s plini, je mehka z gladko površino, včasih ropotanje pri roki. Prečno debelo črevo ima pomembno pasivno mobilnost.
Palpacija naraščajočega kolona. Višji del debelega črevesa se nahaja v desnem boku, smer njegove vzdolžne, vzporedne z osjo telesa (sl.64). Zdravnik vodi v smeri prečno na telo, leva roka pod pacientom v ledvenem delu pod dvanajsto rebro, drži prste skupaj in izravnava. To se stori, da se ustvari gosta osnova, ki olajša palpacijo črevesja.
Desna roka v standardnem položaju za črevesno palpacijo je postavljena nad desni bok, tako da je linija prstov vzporedna z zunanjim robom desnega rektusa in 2 cm od nje.
Sl.64. Palpacija naraščajočega kolona
Zadnja površina prstov mora biti obrnjena proti popku, srednji prst je na ravni popka. Med vdihavanjem se krtača premakne v smeri popka, tako da se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Potem se pacientu ponudi, da izdihne in z izkoriščanjem sprostitve sprednje trebušne stene potopi roke globoko v trebušno votlino, dokler se ne dotakne palmarne površine leve roke. Nato konice prstov desne roke drsijo v nasprotno smer od kože, na levi dlani. To naj bi imelo občutek, da se prevrne po valjčku. V času valjanja je treba določiti naslednje značilnosti črevesa: premer, tekstura, površina, mobilnost, bolečnost in fenomen ropanja.
Palpacija padajočega črevesa.
Padajoči del debelega črevesa se nahaja v levem boku, smer njegovega vzdolžnega vzporednika z osjo telesa. Zdravnik vodi v smeri, prečno na telo, leva roka pod levo polovico ledvenega dela pod dvanajsto rebro, pri čemer drži prste skupaj (slika 65). Desna roka v standardnem položaju za črevesno palpacijo je nastavljena nad desnim bokom, tako da je linija konic prstov vzporedna z zunanjim robom mišice levega rektumskega trebuha (2 cm stran od njega), površina prstov mora biti obrnjena proti popku, srednji prst pa na raven popka. Med vdihavanjem se krtača premakne v smeri popka, tako da se pred palmovo površino prstov oblikuje kožna gubica. Potem se pacientu ponudi, da izdihne in z izkoriščanjem relaksacije trebušne stene potopne roke potopite v trebušno votlino v smeri leve roke, preden pridejo v stik z njo.
Sl. 65. Palpacija padajočega kolona
Nato desna roka drsi po levi dlani v smeri od popka proti zunanjosti. V tem primeru morate dobiti občutek, da se pomikate po blazini padajočega črevesa. V času valjanja je treba opredeliti naslednje značilnosti črevesa: premer, konsistenca, površina, mobilnost, bolečnost in fenomen roženja
Taktilni občutki, ki jih dobimo s palpacijo vzpenjajočih in padajočih delov debelega črevesa, podobno kot občutki iz prečnega debelega črevesa.
Palpacija večje ukrivljenosti želodca. Oblika večje ukrivljenosti želodca je ukrivljena črta, konveksnost navzdol. Pred začetkom palpacije večje ukrivljenosti želodca je potrebno določiti njeno mejo na enega od treh načinov: 1) po metodi udarne palpacije; 2) metoda auskultno-tolkalnega; 3) metoda auskultno-afrikacije (glej zgoraj).
Po tem zdravnik daje desno (palpirajočo) roko položaj, ki je potreben za palpacijo. Postavil ga je v vzdolžni smeri na trebuh, tako da so prsti usmerjeni v epigastrično področje, srednji prst naj bi ležal na sprednji srednji črti, linija prstov je na meji predhodno najdene večje ukrivljenosti želodca. Med vdihavanjem se krtača premakne navzgor proti epigastrični regiji, tako da se pred konicami prstov oblikuje kožna gubica. Potem se pacientu ponudi, da izdihne in s tem, da izkoristi sproščenost trebušne stene, se prsti potopijo globoko v trebušno votlino, dokler ne pride v stik s hrbtenico. Ko končate potop, povlecite prste po hrbtenici. V tem primeru bi morali dobiti občutek zdrsa iz koraka. V času drsenja je treba določiti naslednje značilnosti večje ukrivljenosti želodca: debelina, konsistenca, površina, mobilnost, bolečina.
Palpacija želodca. Vratar se nahaja v r. mezogastrium, neposredno na desni strani sredinske črte, 3-4 cm nad nivojem popka. Njegova smer je poševna od leve navzgor in v desno. Njena projekcija na trebušno steno sovpada s simetralom kota, ki ga oblikuje sprednja srednja črta in pravokotna na njeno črto, ki seka prva 3 cm nad popkom.
Zdravnik daje desno (palping) roko začetni položaj za palpacijo in jo položi na trebuh, tako da so prsti usmerjeni v levi obodni lok, črta prstov sovpada s pričakovano projekcijo pilorusa na desno trebušno mišico. Potem se med vdihom roka premakne v smeri levega obodnega loka, tako da se pred površino nohtov konic prstov oblikuje kožna gubica. Po tem se pacienta naproša, da izdihne in s sprostitvijo trebušne stene prsti potopijo globoko v trebušno votlino pred stikom z zadnjo trebušno steno. Na koncu izdiha se konice prstov zdrsnejo po zadnji trebušni steni desno in navzdol. Hkrati pa bi moral obstajati občutek, da se valja prevrne. Palpacijo pylorusja lahko spremlja zvok, ki spominja na škripanje miške, ki nastane zaradi iztiskanja tekoče vsebine in zračnih mehurčkov iz pilorusa. V času palpacije je treba določiti značilnosti pylorusa: premer, konsistenca, površina, mobilnost, bolečina.
Pylorus je bolje oprijemljiv v obdobju krčenja: gladek, neboleč valj s premerom do 2 cm, delno gibljiv. V obdobju relaksacije je pylorus zelo redko oprijemljiv in ima videz mehkega valja z mehkimi konturami. Upoštevati je treba, da pri zdravem človeku krčenje pilorusa traja 30-50 sekund, sprostitev pa 15-30.
1) določi mejo med želodcem in črevesjem,
2) poiščite meje jeter in vranice (glej opis v ustreznih razdelkih spodaj),
3) ugotoviti prisotnost proste tekočine v trebušni votlini.
Globoka, drsna, metodična palpacija po Obraztsov-Stražeski
Sigmoidna kolona: ni otipljiva; če je otipljiv, navedite:
- lokalizacija (levi aliakalni predel na meji srednje in zunanje tretjine črte, ki povezuje popke z zgornjim delom hrbtenice levega aliakinega kosti, odstopanje od zgoraj navedenih smernic);
- debelina (2-3 cm, tanek pramen, debel pramen večji od 3 cm, različne širine);
- gostota (zmerna gostota, gosta konsistenca, trdna, pastasta);
- površina (ploska, gladka, neenakomerna, grbasta, brdsko-zgibna);
- pristranskost (3-5 cm, omejena gibljivost, nepremična, znatna gibljivost, potepanje sigmoidnega kolona);
- tresenje (ne gunanje, gunđanje).
Cecum: ni otipljiv; če je otipljiv, navedite:
- lokalizacija (desna aliakalna regija na meji srednje in zunanje tretjine črte, ki povezuje popka z zgornjo hrbtenico desne aliakalne kosti - na razdalji 5-6 cm od spine sprednjega zgornjega dela, odstopanje od zgoraj navedenih mejnikov);
- debelina (3-4 cm, široka, tanka, različnih širin);
- gostota (mehka teža, gosta, neenakomerna gostota);
- površina (gladka, gladka, neenakomerna, neravna);
- bolečine (neboleče, boleče);
- pristranskost (2-3 cm, premaknjena, znatno premaknjena, potepušna cekum);
- tresenje (ne tresenje, rahlo ali glasno tresenje).
Delci debelega črevesa, ki se dvigajo in spuščajo: niso otipljivi; če je otipljiv, navedite: širino (debelino), gostoto, občutljivost, premakljivost, prisotnost tresenja, oceno površine;
Prečno debelo črevo: ni otipljivo; če ga palpirate, določite:
- lokalizacija (2-3 cm pod spodnjo mejo želodca);
- površina (gladka, gladka, neenakomerna, neravna);
- bolečine (neboleče, boleče);
tresenje (brez trde, prede);
Želodec (večja ukrivljenost): ni otipljiv; če ga palpirate, določite:
- lokalizacija (pri moških 3–4 cm nad popkom, pri ženskah 1–2 cm nad popkom ali na ravni popka; sprememba lokalizacijske ravni večje ukrivljenosti želodca);
- konsistenca (mehka, tanka kratica, tesen valj);
- bolečine (neboleče, boleče);
- tresenje (ne tresenje, predenje);
Jetra
Tolkala Kurlova (9x8x7 ± 1-2cm; več kot 9x8x7 ± 1-2cm; manj kot 9x8x7 ± 1-2cm);
a) sprednja aksilarna linija (ni palpabilna; če se palpira, pokažite, koliko cm njen rob štrli iz roba rebrnega loka);
b) srednjeklavikularna linija (ne otipljiva; otipljiva na robu obalnega loka, koliko cm je otipljiva pod robom obalnega loka);
c) desna okolovrudnaya linija (2 cm pod robom obalnega loka, pod robom obalnega loka več kot 2 cm);
d) sprednja srednja črta (na ravni zgornje tretjine razdalje med procesom xiphoide in popka; več kot 1/3 razdalje od procesa xiphoide do popka); če se jetra palpirajo, opišite:
- rob (zaobljen, nazobčan, oster, dolg);
- površina (ravna, hribovita);
- konsistenca (zmerna gostota, mehka, gosta);
- bolečina (boleča, neboleča).
Žolčnik: ni otipljiv; če je otipljiv, navedite: velikost, obliko, konsistenco, bolečino, pristranskost
Pankreas: ni otipljiv; če ga palpirate, določite:
- lokalizacija (4-5 cm nad popkom, druge možnosti);
- konsistenca (gosta pas s premerom 1-2 cm, druge možnosti);
- bolečina (boleča, neboleča).
Slezena
Tolkala a) premer (4-6 cm, več kot 6 cm);
b) dlinnik (6-8 cm, več kot 8 cm);
Palpacija (ne otipljiva; če se palpira, določi:
- lokalizacija (štrli 1-2 cm pod robom obrežnega loka - sredina razdalje med popko in levim obalnim lokom; doseže srednjo črto - zavzema levo polovico trebušne votline; prihaja tudi tekstura (mehka, gosta, trda);
- površina (gladka, neenakomerna, neravna);
- bolečina (boleča, neboleča).
Prisotnost dodatnih tumorskih tvorb
(ni določeno; če je določeno, navedite: lokacija, velikost, tekstura, površina, bolečina)
Auskultacija trebuha
Hrup črevesne gibljivosti: poslušan, ne slišen;
Trenje hrup peritoneum: ni slišal, poslušal;
Sistolični šum na aorti in mezenterične arterije: ni slišan, poslušan.
PRIMERI OPISA PALPTION IN ŽIVALI IZVLEČEK
1. Z globoko metodično drsno palpacijo trebuha po metodi Obraztsov-Stražesko se v levem aliakalnem predelu palpira sigmoidni debelo črevo v obliki gladke, zmerno gostih vrvic debeline 2-3 cm; je neboleč, lahko se odstrani, ne boli, počasi in redko peristaltično. V desnem ilealnem predelu se cepica palpira v obliki gladkega, mehkega, elastičnega, rahlo razširjenega cilindra navzdol 3-4 cm; je neboleč, zmerno mobilen, roča se, ko je pritisnjen. Naraščajoči in spuščeni deli debelega črevesa so palpirani v desnem in levem boku v obliki gibljivih, zmerno gostih nebolečih valjev debeline približno 2 cm, prečni del debelega črevesa pa je 2 cm nad popkom v obliki prečno ležečega, lokasto upognjenega navzdol, zmerno gosto cilindra s premerom približno 2,5 cm, neboleč, se lahko premika gor in dol. Na 4 cm nad popkom se palpira večja ukrivljenost želodca v obliki gladke, mehke, sedeče, neboleče blazine. Jetra, žolčnik, trebušna slinavka in vranica niso otipljive. Velikost jeter po Kurlovih je 9x8x7 cm, tolkanje vranice po Kurlovih: širina 4 cm, dolžina 6 cm, dodatne patološke tvorbe v trebušni votlini niso otipljive. Pri auskultaciji trebuha so odkrili hrupe črevesne motilitete v obliki periodičnega ropotanja in transfuzije tekočine. Šum peritonealnega trenja, sistolični šum nad aorto in mezenterične arterije so odsotni.
2. Pri globoki metodični drsni palpaciji trebuha po metodi Obraztsov-Stražesko se v levem aliakalnem predelu palpira sigmoidni debelo črevo v obliki gladke, zmerno zgoščene vrvi s premerom s palcem; je neboleč, lahko se odstrani, ne boli, počasi in redko peristaltično. V desnem ilealnem predelu palpira slepiča v obliki gladkega, mehkega, elastičnega, nekoliko razširjenega cilindra, ki sega navzdol 4 cm; je neboleč, zmerno mobilen, roglja pod pritiskom. Naraščajočih in padajočih odsekov debelega črevesa, prečnega debelega črevesa, večje ukrivljenosti želodca ni bilo mogoče palpirati (navedite razlog). Velikost jeter po Kurlovih je 12 x 11 x 10 cm, spodnji rob jeter vzdolž srednjeklavikularne linije pa štrli 6 cm pod rob obvodnega loka, vzdolž sprednje srednje črte pa polovico razdalje od xiphoidnega procesa do popka. Jetra so gosta, gomoljasta, neboleča. Žolčnik, trebušna slinavka, vranica niso palpirana. Velikost vranice po Kurlovih: širina 6 cm, dolžina 8 cm. Dodatne patološke tvorbe v trebušni votlini niso otipljive. Črevesni hrup se ne sliši.
Globoka metodična drsna palpacija po metodi Obraztsov-Stražesko
Ta tip palpacije se imenuje
- globoko, ker ko je roka, roka prodre globoko v trebušno votlino;
- drsenje, ker se različne lastnosti otipljivih organov ocenjujejo z drsenjem palpirnih prstov vzdolž njihove površine;
- metodično, saj se izvaja po ustaljenem načrtu in v določenem zaporedju.
Cilji izvajanja globoke metodične drsne palpacije z metodo Obraztsov-Stražesko:
1. Preučevanje lastnosti trebušne votline (tekstura, oblika, velikost, stanje površine, bolečina, gibljivost, tresenje).
2. Odkrivanje patoloških tvorb.
1. Pomembna gostota, hrapavost površine, nizka gibljivost - z črevesnimi novotvorbami.
2. Nizka mobilnost - med postopki lepljenja.
3. Zmanjšanje velikosti, tresenje (za sigmoidno debelo črevo), bolečine, induracija - z vnetjem črevesja.
4. Povečanje premera - z atonijo črevesja, zmanjšanje premera - s krči.
Pravila in tehnike za:
1. Bolnika naučite dihati v želodcu (med vdihom prosimo, da dvignete roko z želodcem, med izdihom pa se roka spusti).
2. Izvedite štiri korake (korake):
· Pritrditev prstov vzporedno z osjo telesa.
· Tvorba kožne gube na vdihu (da bi se izognili napetosti kože pri premikanju palpacije v globino). Pregib poteka v smeri, ki je nasprotna smeri nadaljnjega premikanja roke med palpacijo.
· Med izdihom potopite globoko v trebušno votlino.
· Drsenje prstov na hrbtni trebušni steni, kot da bi se "zvijali" skozi organ in ocenili njegove lastnosti v času takega valjanja.
Zaporedje predlaganega V.P. Obraztsov in N.D. Strazhesko:
Sigmoidna kolona.
2. Cecum z dodatkom.
3. Zadnji del ileuma.
4. Naraščajoče in padajoče odseke kolona.
5. Želodec (večja ukrivljenost in vratar).
Prečni debelo črevo.
Jetra, žolčnika.
8. Pankreas.
Slezena.
Ledvice.
Kontraindikacije za globoko palpacijo: krvavitev, hude bolečine, okorelost trebušnih mišic, gnojni proces v trebušni votlini.
Palpacija sigmoidnega kolona:
· Razporedite prste palpacije v levem aliakinem (dimeljskem) območju vzporedno s poševno lokacijo sigmoidnega kolona (vzporedno z grebenom ilikalne žleze);
· Zbrati kožno gubo v smeri popka;
· Potopite roko v trebušno votlino na izdihu (za več izdihov);
· Potisnite v smeri grebena ilikalne žleze in se prevrnite preko sigmoidnega kolona.
Pri zdravi osebi se sigmoidno debelo črevo palpira v obliki nebolečega, zmerno gostega, gladkega valja, premera 2-3 cm, premaknjenega v 3-5 cm, ne ropotanje in redko peristaltično.
Palpacija cekuma:
· Razporedite prste palpacije v desnem aliakalnem (preporodnem) območju vzporedno z grebenom ilijačne žile;
· Zbrati kožno gubo v smeri popka;
· Potopite roko v trebušno votlino na izdihu (za več izdihov);
· Potisnite v smeri grebena ilikalne žleze, ki se premika preko slepega črevesa.
Pri zdravi osebi se palpira slepiča v obliki nebolečega, mehkega elastičnega, gladkega valja s premerom 3-4 cm, premaknjenega v 2-3 cm, nežno ropotajočih ob palpaciji.
Določitev spodnje meje želodca
1. Metoda tolkanja, ki omogoča razlikovanje med timpaničnim zvokom, določenim nad črevesjem, od bobničnega zvoka, ki nastane pri tolkanju nad želodcem. Ker je želodčni timpanitis običajno nižji in glasnejši od črevesnega, nato pa se prst prilega vzporedno z spodnjo mejo želodca (tj. Horizontalno) v epigastrični regiji, tolkanje poteka vzdolž sprednje srednje linije navzdol, proti popku, pri čemer se spreminjanje tona udarnega zvoka na zgornjem robu merilnika prstov. Uživajte v tihih tolkalih.
2. Metoda za določanje hrupa pljuskanja (udarna palpacija). Kadar se ta tehnika izvaja z rebrom leve dlani, so mišice sprednje trebušne stene na dnu xiphoidnega procesa prsnice natančno določene, kar omogoča nadaljnje zmanjšanje širjenja nihanj. Ko so prsti upognjeni in rahlo narazen, kožo rahlo premaknejo navzgor v epigastrično področje in jih brez odtrganja od površine trebuha povzročijo kratke potiske, ki se postopoma premikajo navzdol proti popku. Ti šoki se dobro prenašajo skozi tekočino in plin, ki jih vsebuje želodec, in povzročajo precej glasen hrup, ki se jasno sliši od daleč. Najnižja raven, kjer je še vedno prisoten hrup, bo spodnja meja želodca. Ker je običajno hrup zaradi brizganja povzročen šele po zaužitju, potem, da bi določili spodnjo mejo želodca ob drugem času, morate pacienta najprej popiti s kozarcem vode.
3. Stetakustična palpacija (auskultacijska metoda). Pri tej tehniki se membrana fonendoskopa postavi neposredno pod levi obalni lok tik pod prostorom Traube. Hkrati s poslušanjem s prstom druge roke se na sprednji abdominalni steni nanesejo posebne poteze v vodoravni smeri, ki se postopoma spuščajo iz xiphoidnega procesa. Značilni "šumenje" zvokov, ki se slišijo skozi fonendoskop, se ohranijo, dokler je prst v projekciji želodca. Trenutek izginotja zvokov bo pokazal na izstop prstov izven njegovih meja.
Palpacija prečnega debelega črevesa (bimanual):
· Prste položite na obe strani navzven od mišic s pravokotnim trebušnim robom 2-3 cm pod spodnjo mejo (večjo ukrivljenost) želodca.
· Zbiranje kožne gube v smeri obalnih lokov;
· Potopite prste v trebušno votlino na izdihu (za več izdihov);
· Potisnite prste v nasprotno smer od zbirke kožnih gub.
Pri zdravi osebi se prečnik debelega črevesa palpira v obliki nebolečega, zmerno gostega, gladkega valja, premera 2–2,5 cm, ki se lahko premika gor in dol.
Metodična, globoka, drsna palpacija na Obraztsov-Stražeski
Po površinski palpaciji trebuha se izvede metodična globoko drsna palpacija Obrazcov-Stražesko. Do V.P. Ugotovili so, da je mogoče palpirati le patološko spremenjene organe trebušne votline. V.P. Vzorci so prvič pokazali, da je možno palpirati trebušne organe pri zdravih ljudeh. Metodična palpacija se imenuje, ker se izvaja v določenem zaporedju.
Zaporedje palpacije trebušnih organov.
Končni ileum
Naraščajoči del debelega črevesa.
Spuščeni del debelega črevesa.
Velika in majhna ukrivljenost želodca.
Palpacija trebušne slinavke.
Imenuje se globoko, drsno, ker zdravnik postopoma prodira globoko med izdihom do posteriorne stene trebušne votline in, drsi po njem, otipava organ.
pozicioniranje roke: rahlo upognjeni prsti desne roke so nameščeni vzporedno s palpiranim organom, za kar je treba jasno poznati njegovo topografijo;
tvorba kožnih gub;
postopno potopitev roke na izdih globoko v trebušno votlino;
pravilno palpacijo: prste potisnite vzdolž hrbta trebuha in organ za testiranje.
Omogoča metodično globoko drsno palpacijo da dobite idejo o velikosti, konsistenci, bolečini in drugih lastnostih trebušnih organov.
Palpacija sigmoidnega kolona. Sigmoidni debelo črevo se nahaja v spodnjem delu levega boka in v levi aliakalni regiji. Njegova smer je poševna: od leve proti desni in od zgoraj navzdol. Prečka levo popkovno-hrbtno linijo (l. Umbilico-iliaca) skoraj pravokotno na meji srednje in zunanje tretjine.
Bolnik leži na hrbtu, diha skozi usta, roke so raztegnjene vzdolž telesa, trebušne mišice so sproščene. Ta položaj bolnika mora biti v študiji celotnega črevesa in želodca. Zdravnik sedi na desni strani pacienta obrnjenega proti njemu.
Desna roka je postavljena v takem položaju, da so II-V prsti zaprti in napol ukrivljeni (konice vseh prstov morajo biti na isti liniji). Desna roka je položena na levo nožno področje, tako da so konice prstov nad pričakovano projekcijo sigmoidnega kolona. Roka mora ležati tako, da je zadnja površina prstov obrnjena proti popku. Površinsko gibanje (brez potopitve) med globokim dihanjem v trebuhu medialno premika krtačo in oblikuje kožno gubo pred prsti. Po tem pacient naj izdihne in s padcem in sprostitvijo sprednje trebušne stene potopi prste desne roke globoko v trebušno votlino, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Prsti morajo biti potopljeni na mestu kožne gube in ne smejo biti hitri pred mišicami trebušne stene. Na koncu iztekanja se konice prstov drsijo po zadnji trebušni steni v smeri ilijačne kosti in se prevrnejo preko sigmoidnega kolona (sl. 61).
V trenutku drsenja prstov vzdolž črevesja določite njegov premer, konsistenco, površino, mobilnost, bolečino in fenomen ropanja. Pri zdravi osebi sigmoidno debelo črevo je otipljivo v obliki neboleče, gosto, 2-3 cm široke. Gladek valj, ki se ne roza, ima pasivno gibljivost 3-5 cm.
Sl. 61. Palpacija sigmoidnega kolona na dva načina (pogled od zgoraj).
P alpacija cekuma. Cekum se nahaja v desnem ilealnem področju in ima rahlo poševno smer: desno od zgoraj navzdol proti levi.
Sl. 62. Palpacija cekuma
Pri ženskah meja cekuma sovpada z zgornjo mejo črevesne regije (interosesna linija), pri moških pa je nekoliko nižja. Vendar je pogosto slepiča bistveno višja od normalne ravni. Leva roka čuti zgornjo hrbtenico desnega Iliuma, ki povezuje hrbtenico s pogojno linijo popka. Cecum se nahaja na meji srednjih in zunanjih tretjin linije umbilično-aliakalne dekstre. Desna (palpacija) roka ima položaj, ki je potreben za palpacijo črevesja. Njena roka je položena na želodec, tako da je hrbtna površina prstov obrnjena proti popku, črta srednjega prsta sovpada z desno smerno-aksialno linijo, konica II-V prstov pa prečka umbilarno-aksialno črto približno v sredini. Dotikanje konic prstov do kože trebuha, raziskovanje premika krtačo proti popku. Hkrati se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Hkrati se od bolnika zahteva, da diha v diafragmi. Po tem pacienta prosimo, da izdihne in s sprostitvijo sprednje trebušne stene potopite prste desne roke globoko v trebušno votlino, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Na koncu iztekanja se konice prstov drsijo vzdolž zadnje trebušne stene v smeri ledvične hrbtenice in se premikajo po valju cekuma. V času valjanja je treba določiti naslednje značilnosti: premer, konsistenca, površina, gibljivost, bolečnost in fenomen roženja (sl.62).
Pri zdravi osebi se palpira slepiča v obliki nebolečega valja z mehko elastično konsistenco, široko 3-4 cm, ima zmerno gibljivost in ponavadi bruha.
Palpacija terminalnega ileuma. Končni ileum se nahaja v desnem ilealnem predelu (smer poševno od spodaj navzdol navzgor) in poteka iz notranjosti pod ostrim kotom v cekum (45 °). Desna (palpacija) roka ima položaj, ki je potreben za palpacijo črevesja. Njena roka je položena ravno na želodec, tako da linija prstov sovpada s projekcijo črevesja. Dotikanje konic prstov do kože trebuha, raziskovanje premika krtačo proti popku. Hkrati se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Po tem pacienta prosimo, da izdihne in s sprostitvijo sprednje trebušne stene potopite prste desne roke v trebuh, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Na koncu izdiha se konice prstov drsijo vzdolž zadnje trebušne stene v poševni smeri od zgornjega levega v desno. V ćasu valjanja je treba doloćiti naslednje znaćilnosti: premer, konsistenca, povrśina, mobilnost, bolećnost in fenomen drmanja.
Končni del ileuma se lahko palpira za 10–12 cm, v primeru, da se črevesje zmanjša ali napolni z gosto vsebino, se ustvari občutek valjanja po gladkem gostem valju, debel kot prst. Če je stena črevesa sproščena in je vsebina tekoča, se pojavi tankoslojna cev, katere otipavanje povzroča glasno tresenje.
Palpacija prečnega debelega črevesa.
Pred palpacijo prečnega debelega črevesa je treba najti veliko ukrivljenost želodca. V ta namen se uporabljajo naslednje metode.
Metoda udarne palpacije. Laktirno rebro izravnane leve roke, postavljeno prečno na os telesa, zdravnik pritisne sprednjo trebušno steno na mestu pritrditve mišice rektumov trebušne mišice na steno prsnega koša. Desna (palpacijska) roka je položena na želodec (smer roke je vzdolžna do telesne osi, prsti so zaprti in obrnjeni proti epigastrični regiji, konice prstov so na ravni spodnje meje jeter, srednji prst je na srednji črti). Pri pregledu nenadnega, zelo hitrega upogibanja II-IV prstov desne roke, ne da bi jih odtrgali s sprednje površine trebušne stene, nastanejo grčeviti kapi. Če je v želodcu znatna količina tekočine, nastane hrup iz brizganja. S premikom palpirne roke za 2–3 cm in podobnimi gibi se študija nadaljuje do ravni, ko je izginil hrup, ki predstavlja mejo večje ukrivljenosti želodca.
Metoda auskultno-tolkalnega. Pri pregledu leve roke se postavi stetoskop (fonendoskop) na prednjo trebušno steno pod robom levega obodnega loka na mišici rektumov trebuha, s konico desnega kazalca desne roke na notranjem robu leve mišice pravega trebuha, ki se postopoma spušča z vrha. S stetoskopom (fonendoskopom) poslušajte pertumske zvoke po želodcu in označite mejo prehoda glasnega timpaničnega zvoka na gluhega. Območje spremembe udarnega zvoka bo ustrezalo meji večje ukrivljenosti želodca.
Metoda auskultno-afrikacije. Ta metoda se razlikuje od prejšnje le v tem, da se namesto udarcev s konico prsta na koži prek leve ravne mišice trebuha naredijo črtkani križi. Mesto, kjer se zvok glasnega šuma spremeni v tiho, je raven večje ukrivljenosti želodca.
Tehnika palpacija prečnega debelega črevesa. Palpacija črevesa poteka z eno (desno) ali dvema rokama (slika 63).
Palpacijska roka ima položaj, ki je potreben za palpacijo črevesja, in se postavi na trebuh vzdolž vzdolžne osi telesa na zunanjem robu rektusa (mišice) trebuha. Istočasno ne sme biti na prsih abdominis le en prst palpacije. Prsti se nahajajo 2 cm pod nivojem predhodno najdene večje ukrivljenosti želodca vzdolž pričakovane projekcije črevesja. Med vdihavanjem bolnika se roka (e) premakne navzgor, tako da se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Po tem pacienta prosimo, da izdihne in s sprostitvijo sprednje trebušne stene potopi prste roke (roke) globoko v trebušno votlino, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Na koncu izdiha se konice prstov potegnejo navzdol po zadnji trebušni steni, medtem ko se po valju prečnega debelega čreva premika občutek.
Sl. 63. Palpacija prečnega debelega črevesa
V ćasu valjanja je treba doloćiti naslednje znaćilnosti: premer, konsistenca, povrśina, mobilnost, bolećnost in fenomen drmanja. V sproščenem stanju lahko črevesna širina doseže 5-6 cm, v stanju spastičnega krčenja - do 2 cm, najpogosteje pa 3-4 cm. Čreva, ki je otekla s plini, je mehka z gladko površino, včasih ropotanje pri roki. Prečno debelo črevo ima pomembno pasivno mobilnost.
Palpacija naraščajočega kolona. Višji del debelega črevesa se nahaja v desnem boku, smer njegove vzdolžne, vzporedne z osjo telesa (sl.64). Zdravnik vodi v smeri prečno na telo, leva roka pod pacientom v ledvenem delu pod dvanajsto rebro, drži prste skupaj in izravnava. To se stori, da se ustvari gosta osnova, ki olajša palpacijo črevesja.
Desna roka v standardnem položaju za črevesno palpacijo je postavljena nad desni bok, tako da je linija prstov vzporedna z zunanjim robom desnega rektusa in 2 cm od nje.
Sl.64. Palpacija naraščajočega kolona
Zadnja površina prstov mora biti obrnjena proti popku, srednji prst je na ravni popka. Med vdihavanjem se krtača premakne v smeri popka, tako da se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Potem se pacientu ponudi, da izdihne in z izkoriščanjem sprostitve sprednje trebušne stene potopi roke globoko v trebušno votlino, dokler se ne dotakne palmarne površine leve roke. Nato konice prstov desne roke drsijo v nasprotno smer od kože, na levi dlani. To naj bi imelo občutek, da se prevrne po valjčku. V času valjanja je treba določiti naslednje značilnosti črevesa: premer, tekstura, površina, mobilnost, bolečnost in fenomen ropanja.
Palpacija padajočega črevesa.
Padajoči del debelega črevesa se nahaja v levem boku, smer njegovega vzdolžnega vzporednika z osjo telesa. Zdravnik vodi v smeri, prečno na telo, leva roka pod levo polovico ledvenega dela pod dvanajsto rebro, pri čemer drži prste skupaj (slika 65). Desna roka v standardnem položaju za črevesno palpacijo je nastavljena nad desnim bokom, tako da je linija konic prstov vzporedna z zunanjim robom mišice levega rektumskega trebuha (2 cm stran od njega), površina prstov mora biti obrnjena proti popku, srednji prst pa na raven popka. Med vdihavanjem se krtača premakne v smeri popka, tako da se pred palmovo površino prstov oblikuje kožna gubica. Potem se pacientu ponudi, da izdihne in z izkoriščanjem relaksacije trebušne stene potopne roke potopite v trebušno votlino v smeri leve roke, preden pridejo v stik z njo.
Sl. 65. Palpacija padajočega kolona
Nato desna roka drsi po levi dlani v smeri od popka proti zunanjosti. V tem primeru morate dobiti občutek, da se pomikate po blazini padajočega črevesa. V času valjanja je treba opredeliti naslednje značilnosti črevesa: premer, konsistenca, površina, mobilnost, bolečnost in fenomen roženja
Taktilni občutki, ki jih dobimo s palpacijo vzpenjajočih in padajočih delov debelega črevesa, podobno kot občutki iz prečnega debelega črevesa.
Palpacija večje ukrivljenosti želodca. Oblika večje ukrivljenosti želodca je ukrivljena črta, konveksnost navzdol. Pred začetkom palpacije večje ukrivljenosti želodca je potrebno določiti njeno mejo na enega od treh načinov: 1) po metodi udarne palpacije; 2) metoda auskultno-tolkalnega; 3) metoda auskultno-afrikacije (glej zgoraj).
Po tem zdravnik daje desno (palpirajočo) roko položaj, ki je potreben za palpacijo. Postavil ga je v vzdolžni smeri na trebuh, tako da so prsti usmerjeni v epigastrično področje, srednji prst naj bi ležal na sprednji srednji črti, linija prstov je na meji predhodno najdene večje ukrivljenosti želodca. Med vdihavanjem se krtača premakne navzgor proti epigastrični regiji, tako da se pred konicami prstov oblikuje kožna gubica. Potem se pacientu ponudi, da izdihne in s tem, da izkoristi sproščenost trebušne stene, se prsti potopijo globoko v trebušno votlino, dokler ne pride v stik s hrbtenico. Ko končate potop, povlecite prste po hrbtenici. V tem primeru bi morali dobiti občutek zdrsa iz koraka. V času drsenja je treba določiti naslednje značilnosti večje ukrivljenosti želodca: debelina, konsistenca, površina, mobilnost, bolečina.
Palpacija želodca. Vratar se nahaja v r. mezogastrium, neposredno na desni strani sredinske črte, 3-4 cm nad nivojem popka. Njegova smer je poševna od leve navzgor in v desno. Njena projekcija na trebušno steno sovpada s simetralom kota, ki ga oblikuje sprednja srednja črta in pravokotna na njeno črto, ki seka prva 3 cm nad popkom.
Zdravnik daje desno (palping) roko začetni položaj za palpacijo in jo položi na trebuh, tako da so prsti usmerjeni v levi obodni lok, črta prstov sovpada s pričakovano projekcijo pilorusa na desno trebušno mišico. Potem se med vdihom roka premakne v smeri levega obodnega loka, tako da se pred površino nohtov konic prstov oblikuje kožna gubica. Po tem se pacienta naproša, da izdihne in s sprostitvijo trebušne stene prsti potopijo globoko v trebušno votlino pred stikom z zadnjo trebušno steno. Na koncu izdiha se konice prstov zdrsnejo po zadnji trebušni steni desno in navzdol. Hkrati pa bi moral obstajati občutek, da se valja prevrne. Palpacijo pylorusja lahko spremlja zvok, ki spominja na škripanje miške, ki nastane zaradi iztiskanja tekoče vsebine in zračnih mehurčkov iz pilorusa. V času palpacije je treba določiti značilnosti pylorusa: premer, konsistenca, površina, mobilnost, bolečina.
Pylorus je bolje oprijemljiv v obdobju krčenja: gladek, neboleč valj s premerom do 2 cm, delno gibljiv. V obdobju relaksacije je pylorus zelo redko oprijemljiv in ima videz mehkega valja z mehkimi konturami. Upoštevati je treba, da pri zdravem človeku krčenje pilorusa traja 30-50 sekund, sprostitev pa 15-30.
določiti mejo med želodcem in črevesjem,
poiščite meje jeter in vranice (glej opis v ustreznih poglavjih spodaj),
ugotovi prisotnost proste tekočine v trebušni votlini.
Pri zdravi osebi se zvok črevesne peristaltike sliši po trebušni votlini, ko je uporabljen fonendoskop. Ti zvoki so neke vrste ropotanje, transfuzije, brizganje. Črevesna peristaltica izgine, ko pride do črevesne pareze. To se zgodi pri difuznem akutnem peritonitisu. Z razvojem mehanske črevesne obstrukcije (v prvi fazi) lahko opazimo močno povečanje peristaltike z vnetjem tankega črevesa. Včasih se pri bolnikih s fibrinoznim peritonitisom zasliši hrup tlakovanja peritoneuma, ki spominja na šum zvoka trenja med suho pleuritisom. Hrup peritonealnega trenja se pojavi z vpletenostjo peritoneumskega lista, ki prekriva jetra (perihepatitis) in vranico (perispleitis) v vnetnem procesu.
V območju projekcije aorte se lahko sliši arterijski šum. To se zgodi, ko je aorta zožena (koarktacija aorte). Poleg tega se auskultacija uporablja za zoženje ledvičnih arterij in določanje spodnje meje želodca (metoda stetoakustičnega tolkanja in auskulto-afrikcije).
Tako cilji abdominalne auskultacije:
raziskati črevesno gibljivost;
določitev spodnje meje želodca po metodi stetohakusa;
določanje hrupa peritonealnega trenja;
poslušanje arterijskega šuma med zoženjem aorte, ledvičnih arterij.