Pod holestazo je treba razumeti stagnacijo žolča in njegovih sestavin s kopičenjem v jetrih in nezadostnim izločanjem v dvanajsternik. Ta sindrom je zelo pogost in se pojavi pri različnih težavah z jetri in načinom izločanja žolča.
Vzroki in mehanizmi razvoja
Holestaza je lahko posledica nepravilnosti na vseh ravneh hepatobilarnega sistema. V klinični praksi je običajno razlikovati med dvema različicama te patologije:
V prisotnosti patologije jetrnih celic ali intrahepatičnih žolčnih vodov se razvije intrahepatična holestaza. V večini primerov je to povezano z motnjo v procesu nastanka žolča in poškodbo strukture žolčne micele. Vzrok tega stanja je lahko tudi povečanje prepustnosti žolčnih kapilar, ki predisponira izgubo tekočine in zgostitev žolča. Drug mehanizem za povečanje viskoznosti žolča je lahko uhajanje beljakovin iz krvi. To vodi do nastanka žolčnih strdkov in motenj normalnega kroženja žolča.
Intrahepatična holestaza je opažena pri naslednjih patoloških stanjih:
- virusni hepatitis;
- poškodbe jeter z zlorabo alkohola;
- poškodbe hepatocitov zaradi zdravil ali strupenih snovi;
- ciroza jeter različne narave;
- primarna biliarna ciroza;
- zastoj žolča med nosečnostjo;
- sarkoidoza;
- granulomatoza;
- hude bakterijske okužbe;
- sekundarni sklerozni holangitis;
- benigna ponavljajoča se holestaza itd.
V središču extrahepatic holestaze je kršitev odtoka žolča, ki je povezana s prisotnostjo mehanske pregrade na poti, ki se nahaja znotraj velikih žolčnih vodov. Vzroki za to stanje so lahko:
- obturacija jetrnega ali skupnega žolčevoda s tumorjem, kamni, paraziti;
- kompresija zunanjih žolčnih poti (rak trebušne slinavke ali žolčnika, rak velike duodenalne papile, akutni pankreatitis, jetrne ciste);
- zoženje žolčevoda po operaciji;
- atrezija žolčevodov.
Pri razvoju holestaze je pomembna vloga žolčnih kislin, ki v pogojih dolgotrajne stagnacije povzročajo poškodbe hepatocitov. Resnost njihovega toksičnega delovanja je odvisna od stopnje lipofilnosti. Najbolj strupeni med njimi so:
- cenoodeksikolni;
- deoksikolični;
- litoholna kislina.
Glede na splošno sprejeto klasifikacijo v klinični praksi so:
- Delna stagnacija žolča (zmanjšanje količine izločenega žolča).
- Disocirana holestaza (zamuda le posamezne komponente žolča).
- Popolna stagnacija žolča s prenehanjem njegovega prejemanja v črevesju.
Simptomi
Pri holestazi je klinična slika posledica:
- prekomerna koncentracija sestavin žolča v jetrnih celicah in tkivih;
- pomanjkanje žolča (ali zmanjšanje njegove količine) v prebavnem traktu;
- toksični učinki žolčnih kislin in drugih sestavin žolča na jetrne strukture.
Patološki simptomi holestaze imajo lahko različne stopnje resnosti, ki je odvisna od:
- o naravi osnovne bolezni;
- kršitve izločajoče funkcije hepatocitov;
- odpoved jeter.
Med njimi so glavne:
- srbeča koža;
- zlatenica (nekateri bolniki so lahko odsotni);
- kršitev procesov prebave in absorpcije;
- beljeni feces;
- mehko blato z neprijetnim vonjem;
- temen urin;
- ksantomi na koži (usedline holesterola);
- povečane jeter.
Nastajanje ksantomov odraža zadrževanje lipidov v telesu. Vidne so na vratu in dlaneh, hrbtu in prsih, pa tudi na obrazu (okoli oči). Z zmanjšanjem koncentracije holesterola v krvi izginejo.
Bolezen ima lahko akutni in kronični potek. Z dolgotrajnim obstojem holestaze se pojavijo simptomi, povezani s pomanjkanjem maščobo topnih vitaminov in mikroelementov, ki so posledica slabše prebave in absorpcije.
- Pri pomanjkanju vitamina A je vid zmanjšan (zlasti pri prilagajanju oči v temi) in lahko se pojavi hiperkeratoza kože.
- Pomanjkanje kalcija in vitamina D povzroča poškodbe kosti - jetrno osteodistrofijo, ki se kaže v bolečinah v kosteh in nagnjenosti k spontanim zlomom.
- Pomanjkanje vitamina K povzroča povečanje protrombinskega časa in hemoragičnega sindroma.
- Prekinitev metabolizma bakra vodi do njenega kopičenja v žolču in jetrnih celicah.
Pri bolnikih s kroničnim zastojem žolča so:
- dehidracija;
- kardiovaskularne motnje;
- povečana krvavitev;
- tvorba kamna v žolčnem traktu;
- bakterijski holangitis;
- tveganje za nastanek septičnih zapletov.
Po nekaj letih obstoja bolezni se hepatocelularna insuficienca vključi v manifestacije holestaze, v zadnji fazi katere se razvije encefalopatija.
Načela diagnoze
Diagnoza bolezni, povezanih s sindromom holestaze, na podlagi kliničnih podatkov, rezultatov laboratorijskih in instrumentalnih metod preiskave.
Načrt ankete za bolnike s sumom holestaze vključuje:
- klinična analiza krvi (anemija, levkocitoza);
- biokemične krvne preiskave (povišane ravni vezanega bilirubina, alkalne fosfataze, gamaglutamiltranspeptidaz, levcin aminopeptidaz, 5-nukleotidaz; povečanje koncentracije holesterola, lipoproteinov nizke gostote, trigliceridov, žolčnih kislin);
- krvni test za markerje virusnega hepatitisa;
- analiza urina (zaznane so spremembe barve, žolčni pigmenti, urobilin);
- koprogram (steatorrhea, beljeni izcedki);
- pregled abdominalnih organov z uporabo ultrazvoka (vizualizira strukturo jeter in drugih organov; razkriva znake mehanske blokade iztočnih poti žolča);
- endoskopska retrogradna holangiografija (omogoča ocenjevanje prehodnosti žolčevodov);
- cholescintigraphy (omogoča določanje stopnje škode);
- magnetna resonančna holangiografija;
- biopsija jeter (uporablja se le ob odsotnosti znakov ekstrahepatične holestaze).
Taktika upravljanja
Zdravljenje oseb, ki trpijo za sindromom holestaze, je namenjeno zmanjšanju njegovih manifestacij in lajšanju bolnikovega stanja.
- Prvič, če je mogoče, se vzrok patološkega procesa odpravi.
- Dodeljena prehrani z omejitvijo količine nevtralnih maščob.
- Zdravljenje z zdravili poteka v skladu s patološkimi spremembami, ugotovljenimi pri bolniku.
- V nasprotju s prepustnostjo celične membrane jeter se uporablja Heptral, antioksidanti, Metadoxil.
- Ko se spremeni sestava izločanja žolča in pride do motenj nastajanja žolčnih micel, je učinkovita uporaba ursodeoksiholne kisline in rifampicina.
- Kortikosteroidi se lahko uporabljajo kot stabilizatorji celične membrane.
- Pruritus srbi pomaga zmanjšati zaviralce opiatov (naloksona) ali serotoninskih receptorjev (Ondansetron).
- Pri simptomih osteodistrofije je priporočljivo jemati vitamin D v kombinaciji z dodatki kalcija.
- Kronična bolezen zahteva vnos vitaminov (A, E, K).
Poleg tega se lahko uporabijo metode ekstrakoralne hemokorekcije:
- obsevanje z ultravijolično krvjo;
- izmenjava plazme;
- krioplazmoza.
Kateri zdravnik naj stopi v stik
Če sumite na stagnacijo žolča in razvoj holestaze, se morate obrniti na hepatologa ali gastroenterologa. Poleg tega se boste morda morali posvetovati s kirurgom, specialistom za nalezljive bolezni, oftalmologom, ortopedom, hematologom, nevrologom, kardiologom ali celo onkologom.
Napoved
Prognoza za sindrom holestaze je relativno ugodna. Jetra še dolgo delujejo. Simptomi odpovedi jeter se pojavijo po nekaj letih in rastejo počasi. Pomembno je pravočasno prepoznavanje bolezni in ustrezno zdravljenje.
Pro-Gastro
Bolezni prebavnega sistema... Povejmo vse, kar želite vedeti o njih.
Sindrom holestaze
Sindrom holestaze je kompleksni simptom, ki ga povzroča slabša proizvodnja, izločanje in izločanje žolča. Ni neodvisna nozološka enota, ampak je del kliničnih manifestacij nekaterih bolezni.
Holestatski sindrom se lahko razvije pri posameznikih vseh starosti, vključno z novorojenčki. Bolj pogoste pri ženskah kot pri moških. Pri povečanem tveganju za pojav intrahepatične holestaze so nosečnice v tretjem trimesečju gestacijskega obdobja.
Razvrstitev
Glede na raven, pri kateri je bil iztok žolča moten, se holestaza deli na:
- intrahepatična (intralobularna in interlobularna);
- ekstrahepatična;
- kombinaciji (združuje prva dva tipa).
Po naravi toka:
Glede na značilnosti kliničnih simptomov lahko:
- z zlatenico;
- brez manifestacij zlatenice.
Vzroki
Intra- in ekstrahepatična holestaza ima nekaj razlik glede vzročnih dejavnikov. Patološki procesi, ki se pojavijo na ravni jetrnih celic:
- zloraba alkohola;
- infekcijske lezije (Epstein-Barr virus, CMV, hepatitis B, C, D);
- zastrupitev s strupenimi snovmi (npr. težke kovine);
- jemanje določenih zdravil (nesteroidna protivnetna zdravila, steroidni hormoni);
- avtoimunska patologija (avtoimunski hepatitis, primarna biliarna ciroza);
- bolezni (cistična fibroza, Bylerjeva bolezen).
Ekstrahepatski vzroki holestaze:
- žolčnata bolezen (če kamen blokira lumen žolčevoda ali pape Vater);
- zoženje holedoka;
- sfinkter Oddijeve sfinkterja;
- kompresija malignih in benignih novotvorb skupnega žolčevoda.
Razvojni mehanizem
Pojav intrahepatične holestaze zaradi naslednjih mehanizmov:
- Kršitev sinteze žolča. Sestava in lastnosti se spremenijo.
- Stagnacija žolča na ravni jetrnih celic. Prepustnost njihovih membran se zmanjša, aktivnost nosilnih beljakovin se zmanjša.
- Neuspeh v sistemu intrahepatičnih žolčnih vodov. Sinteza žolča hkrati ne sme trpeti, vendar pogosto pride do kršitve prehodnosti in celovitosti epitelija holangiola.
Ekstrahepatična holestaza je povezana s težavami pri odstranjevanju žolča skozi ekstrahepatične kanale. Patogenetski mehanizmi:
- strukturne spremembe v stenah žolčnih vodov;
- prekrivanje lumna s strani nekaterih teles (npr. kamni, paraziti) od znotraj;
- stiskanje žolčevoda od zunaj.
Simptomi
Holestatski sindrom ima bogato klinično sliko, vključno z naslednjimi manifestacijami:
- zlatenica (ni obvezen simptom);
- srbenje (boleče, podaljšano);
- ksantomi (majhne lipidne usedline v obliki rumenih madežev na koži);
- sprememba barve blata (postane lažja);
- temen urin;
- zmerno povečanje velikosti jeter (včasih zaradi tega pojav bolečine ali teže v desnem hipohondru).
V večini primerov holestaza spremlja sindrom gastrointestinalne dispepsije:
- izguba apetita (lahko vodi do izgube telesne teže);
- zgaga, belching (najpogosteje po zaužitju maščobnih živil);
- ponavljajoče se pojave slabosti;
- napenjanje;
- driska
Pri hudi holestazi se astenovegetativni sindrom združi:
- povečana utrujenost;
- stalni občutek utrujenosti;
- povečano znojenje.
Podaljšane patološke intrahepatične spremembe lahko povzročijo hkratno kršitev absorpcije vitaminov, topnih v maščobah. Nato se pojavijo naslednji simptomi:
- poslabšanje vida somraka („nočna slepota“ zaradi A-hipovitaminoze);
- osteoporoze, pogostih zlomov kosti (pomanjkanje vitamina D)3);
- šibkost v mišicah, poškodbe perifernih živcev, cerebelarne motnje (pomanjkanje vitamina E);
- povečana krvavitev, nagnjenost k modricam (z zmanjšanjem ravni vitamina K).
Diagnostični pristop
Sindrom holestaze se ugotavlja na podlagi reklamacij, inšpekcijskih podatkov in analize rezultatov laboratorijskih in instrumentalnih metod raziskovanja. Glavni cilj, s katerim se sooča zdravnik, je ugotoviti pravi vzrok simptomov.
Laboratorijska diagnoza
Bolniku se priporoča, da opravi naslednje teste: t
- biokemijska analiza krvi (poveča aktivnost številnih encimov - alkalna fosfataza, gama-glutamil-transpeptidaza, levcin aminopeptidaza, 5-nukleotidaza, citolizni encimi; holesterol, povečanje žolčnih kislin;
- klinični krvni test (po možnosti pospešen ESR v vnetnem procesu);
- analiza urina (zatemnitev barve, povečanje ravni urobilinogena);
- koprogram (čiščenje blata, steatorrhea (visoka vsebnost maščobe v fekalnih masah), včasih se odkrijejo paraziti, ki povzročajo obstrukcijo (obstrukcijo) žolčnih vodov);
Instrumentalne študije
Dodatne diagnostične metode, ki pomagajo določiti vrsto holestaze (intra- ali ekstrahepatično): t
Ultrazvok trebušnih organov (povečanje velikosti jeter, prisotnost kamnov v žolčniku in sprememba njegove konfiguracije);
Načela zdravljenja
Glavni cilj je odpraviti vzroke sindroma holestaze. To lahko zahteva operacijo ali imenovanje določenih skupin zdravil.
Konzervativno zdravljenje
- Dietna terapija. Normalizacija prehrane. Omejevanje vnosa maščobnih, začinjenih živil.
- Imenovanje več skupin zdravil, usmerjenih v patogenetske povezave in odpravo simptomov:
- choleretic zdravila (Ursosan, Ursofalk);
- hepatoprotektorji (Heptral, Karsil);
- antipruritogenija za srbenje (Ondasetron, Naloxon);
- encimi za izboljšanje prebave (Creon, Mezim);
- vitamini (zdravila, ki vsebujejo A-, D-, E-, K).
- Fizioterapija Imenovan zunaj akutnega obdobja bolezni. Vrste zdravljenja: t
- elektroforeza s pripravki, ki vsebujejo magnezij;
- diadinamično zdravljenje.
Kirurško zdravljenje
Kirurški poseg se uporablja le, če druge metode zdravljenja niso učinkovite. Glavna področja:
- obnavljanje izločanja žolča (odstranjevanje kamnov, parazitov, novotvorb, vgradnja stentov in disekcija zoženja žolčnih vodov);
- presaditev jeter iz darovalca (skrajni ukrep za hudo odpoved jeter).
Holestaza je pomemben klinični laboratorijski sindrom. To je jasen signal, da je v telesu lahko prisotna dokaj resna patologija, ki zahteva pravočasno zdravljenje. Nadaljnja napoved bo neposredno odvisna od časa iskanja kvalificirane pomoči.
Holestaza: simptomi in zdravljenje
Holestaza - glavni simptomi:
- Bolečine v spodnjem delu hrbta
- Pruritus
- Povečana jetra
- Bolečina v prsnem košu
- Izguba teže
- Rumene lise na koži
- Suha koža
- Pigmentacija kože
- Ohlapno blato
- Bela Cal
- Dehidracija
- Zlatenica
- Temen urin
- Slabo prilagajanje oči temi
- Zlomi z majhnim učinkom
- Poškodba kosti
Holestaza je bolezen, za katero je značilno zmanjšanje pretoka žolča v dvanajsternik zaradi kršitve njegovega izločanja, tvorbe ali izločanja. Holestaza, katere simptomi se pojavljajo predvsem v pruritusu, temnem urinu in lahkem blatu, je odvisno od značilnosti etiologije, lahko ekstrahepatični ali intrahepatični, odvisno od narave poteka - akutne ali kronične, z zlatenico ali brez nje.
Splošni opis
Holestazo pogosto imenujemo tudi »sindrom holestaze«. Morfologi ime te bolezni določajo prisotnost v hepatocitih in v hipertrofiranih Cooperjevih celicah žolč (celularni bilirubinostaza), ki se zlasti kaže v obliki majhnih kapljic žolča, koncentriranih v območju podaljšanih kanikul (kanalikularni bilirubinostaza). V primeru ekstrahepatične holestaze je lokacija žolča koncentrirana v območju interlobularnih razširjenih žolčnih poti (ki določa duktularno holestazo), kot tudi v parenhimu jeter, kjer se žolč pojavi v tako imenovanih »žolčnih jezerih«.
Obstojna holestaza, ki traja več dni, povzroča potencialno reverzibilne ultrastrukturne spremembe. Za napredovalno fazo bolezni so značilne številne histološke spremembe v obliki dilatacije žolčnih kapilar, tvorbe žolčnih trombov, izginotja resic iz kanalikularne membrane in poškodbe celičnih membran, kar pa povzroči njihovo prepustnost. Poleg tega, med spremembami v podaljšani fazi, je kršitev integritete v tesnih stikih in bilirubinostaze, nastajanje jetrnih rozet in periduktalnega edema, skleroze in žolčnih infarktov. Istočasno se tvorijo tudi mikrobisce, mezenhimna in periportalna vnetja itd.
Z vztrajno obliko holestaze z ustrezno obliko vnetja in reakcijo v vezivnem tkivu postane bolezen nepopravljiva. Po določenem času (v nekaterih primerih, izračunanih v mesecih, v nekaterih - letih), takšen potek bolezni vodi v razvoj žolčne fibroze in primarne / sekundarne bilijarne ciroze.
Opozoriti je treba, da se lahko kakršna koli patologija, povezana z jetri, kombinira s holestazo. V nekaterih primerih so ugotovljeni vzroki za poškodbe jeter (alkohol, virusi, droge), v nekaterih primerih pa niso identificirani (primarna biliarna ciroza, sklerozni primarni holangitis). Številne bolezni (histiocitoza X, sklerozni holangitis) povzročajo hkraten poraz obeh intrahepatičnih kanalov in ekstrahepatičnih kanalov.
Glavne oblike bolezni
Holestaza se lahko manifestira kot intrahepatična ali ekstrahepatična oblika. Intrahepatična holestaza, katere simptomi se pojavijo glede na lastne oblike ločevanja, opredeljuje naslednje tipe:
- Funkcionalna holestaza. Zanj je značilno zmanjšanje nivoja žolčnega kanikularnega toka, zmanjšanje organskih anionov (v obliki žolčnih kislin in bilirubina) in izločanje vode iz jeter.
- Morfološka holestaza. Značilna je kopičenje v žolčnih vodih in hepatocitih komponent žolča.
- Klinična holestaza. Določa zakasnitev v sestavi komponent krvi, ki se običajno izločajo v žolč.
Kar se tiče ekstrahepatične holestaze, se razvije med zunajtelesno obstrukcijo žolčnih vodov.
Če se vrnemo na intrahepatično holestazo, ugotavljamo, da se pojavlja kot posledica odsotnosti obstrukcije v glavnih žolčnih vodih, njen razvoj pa lahko poteka tako na ravni žolčnih intrahepatičnih kanalov kot na ravni hepatocitov. Na tej osnovi se izolira holestaza, ki jo povzroča poraz hepatocitov, duktul in kanalikov ter mešana holestaza. Poleg tega se določita tudi akutna holestaza in kronična holestaza v ikterični ali anikterični obliki.
Vzroki holestaze
Vzroki bolezni, o katerih razmišljamo, so zelo raznoliki. Pomembno vlogo pri ugotavljanju razvoja holestaze določajo žolčne kisline, za katere je značilna površinsko aktivna značilnost v skrajni stopnji manifestacije njihovih manifestacij. To so žolčne kisline, ki povzročajo celično poškodbo jeter, medtem ko povečujejo holestazo. Toksičnost žolčnih kislin se določi na podlagi stopnje njihove lipofilnosti in hidrofobnosti.
Na splošno se sindrom holestaze lahko pojavi v najrazličnejših pogojih, od katerih je vsako mogoče definirati v eni od dveh skupin motenj:
- Motnje, povezane z nastankom žolča:
- Alkoholna poškodba jeter;
- Virusna poškodba jeter;
- Strupena poškodba jeter;
- Poškodbe jeter na jetrih;
- Benigna oblika ponavljajoče se holestaze;
- Kršitve v črevesni mikroekologiji;
- Ciroza jeter;
- Holestaza noseča;
- Bakterijske okužbe;
- Endotoksemija.
- Motnje, povezane s pretokom žolča:
- Primarna ciroza žolča;
- Caroli Disease;
- Sclerosing primarni holangitis;
- Bilijarna atrezija;
- Tuberkuloza;
- Sarkoidoza;
- Limfogranulomatoza;
- Duktopenija je idiopatska.
Kanalikularno in hepatocelularno holestazo lahko sprožijo alkohol, droge, virusne ali strupene poškodbe jeter, pa tudi endogene motnje (holestaza pri nosečnicah) in srčno popuščanje. Duktularna (ali ekstralobularna) holestaza se pojavi v primeru bolezni, kot je ciroza jeter.
Te kanalične in hepatocelularne holestaze vodijo predvsem do poškodb transportnih membranskih sistemov, ekstralobularna holestaza pa se pojavi, ko je epitel žolčnih vodov poškodovan.
Za intrahepatično holestazo je značilen vstop v kri in s tem tudi v tkiva različnih vrst žolčnih sestavin (predvsem žolčnih kislin). Poleg tega je njihova odsotnost ali pomanjkanje v lumen duodenuma, kot tudi v drugih črevesnih delih.
Holestaza: simptomi
Cholestasis zaradi prekomerne koncentracije žolčnih sestavin v jetrih, kot tudi v telesu telesa, izzove pojavljanje jetrnih in sistemskih patoloških procesov, ki pa povzročajo ustrezne laboratorijske in klinične manifestacije te bolezni.
Osnova za oblikovanje kliničnih simptomov temelji na naslednjih treh dejavnikih:
- Prekomerno vnos v krvi in v žolčnem tkivu;
- Zmanjšanje volumna žolča ali njegova popolna odsotnost v črevesju;
- Stopnja izpostavljenosti žolčnim komponentam, kakor tudi toksični metaboliti žolčkov neposredno v tubulih in jetrnih celicah.
Splošna resnost simptomov, značilnih za holestazo, je določena z osnovno boleznijo, pa tudi s hepatocelularno insuficienco in okvarjenimi izločilnimi funkcijami hepatocitov.
Med vodilnimi manifestacijami bolezni, kot smo že omenili zgoraj, ne glede na obliko holestaze (akutne ali kronične), se zazna srbenje, pa tudi motnje v prebavi in absorpciji. Za kronično obliko holestaze so značilne manifestacije kostne lezije (v obliki jetrne osteodistrofije), usedline holesterola (v obliki ksantama in ksantelaze) ter pigmentacija kože zaradi kopičenja melanina.
Utrujenost in šibkost niso značilni simptomi zadevne bolezni, v nasprotju z njihovo pomembnostjo pri poškodbah hepatocelul. Jetra se povečajo po velikosti, njen rob je gladek, opazi se odebelitev in nebolečnost. V odsotnosti portalne hipertenzije in žolčne ciroze je splenomegalija (povečanje vranice) kot simptom, ki spremlja patološki proces, izjemno redka.
Poleg tega so med simptomi razbarvanja fekalij. Steatorrhea (pretirano sproščanje maščobe iz blata zaradi črevesnih absorpcijskih motenj) je posledica pomanjkanja žolčnih soli v črevesnem lumnu, ki so potrebne za absorpcijo vitaminov in maščob, topnih v maščobah. To po drugi strani ustreza izrazitim pojavom zlatenice.
Blato postane smrdljivo, postane tekoče in voluminozno. Barva iztrebkov vam omogoča, da določite dinamiko v procesu obstrukcije žolčnika, ki je lahko popolna, presihajoča ali rešena.
Kratka holestaza vodi do pomanjkanja vitamina K v telesu, dolgotrajna bolezen pa povzroči zmanjšanje ravni vitamina A v telesu, kar se kaže v "nočni slepoti", to je v slabšem prilagajanju temi vida. Poleg tega obstaja tudi pomanjkanje vitaminov E in D. Slednje deluje kot ena glavnih povezav pri jetrni osteodistrofiji (v obliki osteoporoze ali osteomalacije), ki se kaže v precej hudem bolečinskem sindromu, ki se pojavi v ledvenem ali prsnem predelu. Ob tem se opaža tudi spontanost zlomov, ki se pojavijo tudi pri manjših poškodbah.
Spremembe na ravni kostnega tkiva so tudi zapletene zaradi dejanskega poslabšanja v procesu absorpcije kalcija. Poleg pomanjkanja vitamina D je pojav osteoporoze pri holestazi določen s kalcitoninom, rastnim hormonom, obščitničnim hormonom, spolnimi hormoni in številnimi zunanjimi dejavniki (podhranjenost, nepremičnost, zmanjšana mišična masa).
Zato je zaradi pomanjkanja žolča, značilne za bolezen, prebava motena, prav tako tudi absorpcija prehranskih maščob. Driska, ki je spremljevalec steatorrhee, povzroča izgubo tekočin, maščobnih vitaminov in elektrolitov. Zato se razvije malabsorpcija, ki ji sledi hujšanje.
Kot označevalci holestaze (zlasti njene kronične oblike) so ksantomi (rumene tumorske madeže na koži, ki se pojavljajo kot posledica motenj v metabolizmu lipidov v telesu). Predvsem območje koncentracije teh madežev je lokalizirano v območju okoli oči, na prsih, hrbtu, vratu in tudi v območju palmarnih gub in pod mlečnimi žlezami. Pred pojavom hiperholesterolemije, ki jo povzroči ksantom, lahko traja tri mesece ali več. Treba je omeniti, da so ksantomi tvorba, ki je nagnjena k njenemu nasprotnemu razvoju, ki se zlasti pojavi, ko se znižuje raven holesterola. Druge vrste ksantomov so takšne oblike, kot je ksantelazma (rumenkaste plakete, koncentrirane v območju okoli oči in neposredno na veke).
Značilna manifestacija holestaze je tudi kršitev v presnovi bakra, ki prispeva k razvoju kolagenogeneze. Približno 80% celotne količine absorbiranega bakra pri normalni osebi se običajno izloča v črevo z žolčem, potem pa se odstrani skupaj z blatom. V primeru holestaze se kopičenje bakra v telesu pojavi v pomembnih koncentracijah (po analogiji z Wilson-Konovalovo boleznijo). Številni primeri kažejo na odkrivanje pigmentnega obroča roženice.
Kopičenje bakra v jetrnem tkivu se pojavi v holangiocitih, hepatocitih in sistemskih celicah mononuklearnih fagocitov. Lokalizacijo presežne vsebnosti v celicah bakra povzročajo etiološki dejavniki.
Med bolniki s kelestazo v kronični obliki in takšno manifestacijo, kot je dehidracija, se aktivnost srčno-žilnega sistema spremeni. Kršitev vaskularnih reakcij nastane zaradi arterijske hipotenzije, poleg tega pride do kršitve pri regeneraciji tkiva, povečane krvavitve. Povečano tveganje za sepso.
Dolgotrajni potek holestaze je pogosto zapleten z nastajanjem pigmentnih kamnov v žolčnem sistemu, kar je zapleteno zaradi bakterijskega holangitisa. Nastanek bilijarne ciroze določa pomembnost znakov hepatocelularne insuficience in portalne hipertenzije.
Anoreksija, vročina, bruhanje in bolečine v trebuhu so lahko simptomi bolezni, ki je povzročila holestazo, vendar niso simptomi same holestaze.
Diagnosticiranje holestaze
Holestazo določimo na podlagi anamneze bolnika in prisotnosti značilnih simptomov ob palpaciji ustreznih območij. Kot diagnostični diagnostični algoritem je zagotovljen ultrazvočni pregled, s katerim je mogoče določiti mehansko blokado, ki se oblikuje v žolčnem traktu. Pri odkrivanju ekspanzije v kanalih se uporablja holangiografija.
V primeru suma na relevantnost intrahepatične holestaze se lahko izvede biopsija jeter, za katero pa je treba pri bolniku popolnoma izključiti možnost prisotnosti ekstrahepatične oblike holestaze. V nasprotnem primeru lahko ignoriranje tega faktorja privede do razvoja žolčnega peritonitisa.
Lokalizacijo nivoja lezij (ekstrahepatična ali intrahepatična holestaza) je mogoče izvesti z uporabo holestercetigrafije, v kateri se uporablja iminodiacetična kislina, označena s tehnecijem.
Zdravljenje s holestazo
Intrahepatična oblika bolezni kaže na učinkovitost etiotropnega zdravljenja. To pomeni, da pomeni posebno zdravljenje, osredotočeno na odpravo vzrokov, ki so povzročili obravnavano bolezen. To lahko vključuje odstranitev kamna, deworming, resekcijo tumorja itd. Na podlagi številnih študij je bila ugotovljena visoka stopnja učinkovitosti pri zdravljenju ursodeoksiholne kisline v primeru holestaze pri sedanji biliarni cirozi, pa tudi pri skleroznem primarnem holangitisu, alkoholni bolezni jeter itd.
Plazmaferezo, kolestipol, holestiramin, opioidni antagonisti itd. Se uporabljajo za zdravljenje nastalega pruritusa. Poleg tega je priporočljivo jesti dieto, razen prehranjevanja z nevtralnimi maščobami, hkrati pa zmanjšati njegovo prostornino na dnevno normo, ki je manjša od 40 g. Poleg tega so vitamini, topni v maščobah, dodeljeni kot nadomestilo za njihovo pomanjkanje (K, A, E, D) kot tudi za kalcij. V primeru mehanske obstrukcije iztoka žolča se izvede endoskopsko ali kirurško zdravljenje.
Če sumite na holestazo s simptomi, ki so zanjo pomembni, se obrnite na svojega gastroenterologa. Poleg tega se boste morda morali posvetovati s kirurgom.
Če menite, da imate holestazo in simptome, značilne za to bolezen, vam lahko pomagajo zdravniki: gastroenterolog, kirurg.
Predlagamo tudi uporabo naše spletne storitve za diagnostiko bolezni, ki izbere možne bolezni na podlagi vnesenih simptomov.
Hepatitis C je nalezljiva bolezen, ki prizadene jetra in je ena najpogostejših vrst hepatitisa. Hepatitis C, katerega simptomi dolgo časa sploh ne morejo nastopiti, se pogosto odvija z njegovim poznim odkrivanjem, zaradi česar bolniki z vzporednim širjenjem virusa povzročajo njegovo latentno prenašanje.
Rak glave trebušne slinavke je ena izmed najbolj neugodnih rakavih patologij, pri katerih je napoved v večini primerov neugodna, razlog za to pa je, da se ta bolezen redko diagnosticira v začetni fazi, ker v tem času simptomi niso prisotni. Ob istem času, ko odkrivanje onkologije v zgodnji fazi, kar je mogoče zaradi nenamerne diagnoze med profilaktičnim pregledom, daje osebi možnost, da se trajno znebi bolezni - v tem primeru je zelo učinkovito kirurško zdravljenje, sestavljeno iz resekcije tumorja.
Mehanska zlatenica se razvije, ko je proces izločanja žolča vzdolž poti izločanja žolča moten. To se zgodi zaradi mehanskega stiskanja kanalov s strani tumorja, ciste, kamna ali drugih oblik. Ženske pretežno trpijo zaradi bolezni, v mladosti pa se zaradi holelitiaze razvije obstruktivna zlatenica, patologija pri srednjih in starejših ženskah pa je posledica tumorskih procesov v organu. Bolezen ima lahko druga imena - obstruktivno zlatenico, ekstrahepatično holestazo in druge, vendar je bistvo teh bolezni ena in je v nasprotju s pretokom žolča, kar vodi do nastanka specifičnih simptomov in kršitve človeškega stanja.
Alveokokoza je parazitska bolezen, ki jo povzroča alveokokus in za katero je značilna tvorba primarne lezije v jetrih. Ta bolezen ima hude simptome in posledice, v mnogih primerih pa se bolezen konča tudi s smrtjo bolnika. Zato je treba njegovo diagnozo in zdravljenje pri ljudeh opraviti pravočasno, da se prepreči razvoj zapletov.
Avtoimunski hepatitis - je počasi razvijajoča se poškodba jetrnih celic, imenovanih hepatociti, in to se zgodi zaradi vpliva imunskega sistema lastnega organizma. Omeniti je treba, da se bolezen lahko razvije tako pri odraslih kot pri otrocih, vendar je glavna skupina tveganja ženske.
Z vadbo in zmernostjo lahko večina ljudi brez zdravila.
Holestaza
Holestaza je klinični in laboratorijski sindrom, za katerega je značilno povečanje vsebnosti krvi, ki se izloča z žolčnimi snovmi zaradi oslabljene produkcije žolča ali njegovega odtoka. Simptomi vključujejo pruritus, zlatenico, zaprtje, grenak okus v ustih, bolečine v desnem hipohondru, temno barvo urina in obarvanost blata. Diagnoza holestaze je določiti raven bilirubina, alkalne fosfataze, holesterola, žolčnih kislin. Od instrumentalnih metod se uporabljajo ultrazvok, radiografija, gastroskopija, duodenoskopija, holeografija, CT in drugi. Zdravljenje je kompleksno, predpisani so hepatoprotektorji, antibakterijska zdravila, citostatiki in pripravki ursodeoksiholne kisline.
Holestaza
Holestaza - upočasnitev ali ustavitev sproščanja žolča, ki ga povzroči motnja sinteze jetrnih celic ali prekinitev transporta žolča skozi žolčevod. Prevalenca sindroma ima v povprečju približno 10 primerov na 100 tisoč prebivalcev na leto. Ta patologija se pogosteje odkrije pri moških po 40 letih. Ločena oblika sindroma je holestaza v nosečnosti, katere pogostost je od skupno 2%. Nujnost problema je posledica težav pri diagnosticiranju tega patološkega sindroma, ugotavljanju primarne povezave patogeneze in izbiri nadaljnje racionalne sheme terapije. Gastroenterologi se ukvarjajo s konzervativnim zdravljenjem sindroma holestaze in kirurgi, če je to potrebno za operacijo.
Vzroki in razvrstitev holestaze
Etiologijo in patogenezo holestaze določajo številni dejavniki. Glede na razloge obstajata dve glavni obliki: ekstrahepatična in intrahepatična holestaza. Ekstrahepatična holestaza nastane z mehansko obstrukcijo kanalov, najpogostejši etiološki dejavnik pa so kamni žolčnika. Intrahepatična holestaza se razvije pri boleznih hepatocelularnega sistema, kar je posledica poškodb intrahepatičnih kanalov ali združuje obe povezavi. V tej obliki ni ovir in mehanskih poškodb žolčnika. Posledično je intrahepatična oblika nadalje razdeljena na naslednje podvrste: hepatocelularna holestaza, pri kateri je prisoten poraz hepatocitov; kanalični, ki tečejo s poškodbami membranskih transportnih sistemov; ekstralobularno, povezano s kršitvijo strukture epitela kanalov; mešana holestaza.
Manifestacije sindroma holestaze temeljijo na enem ali več mehanizmih: pretoku žolčnih komponent v krvni obtok v presežnem volumnu, njegovem zmanjšanju ali odsotnosti v črevesju, učinkih žolčnih elementov na kanalike in jetrne celice. Posledično žolč vstopi v krvni obtok in povzroči nastanek simptomov in poškodb drugih organov in sistemov.
Glede na naravo poteka se holestaza deli na akutno in kronično. Tudi ta sindrom se lahko pojavi v anikterni in ikterični obliki. Poleg tega obstaja več vrst: delna holestaza - skupaj z zmanjšanjem izločanja žolča, disocirana holestaza - značilna zamuda posameznih sestavin žolča, skupna holestaza - poteka s kršitvijo pretoka žolča v dvanajsternik.
Glede na sodobno gastroenterologijo je pri pojavu holestaze najpomembnejše poškodbe jeter virusne, strupene, alkoholne in zdravilne narave. Tudi pri nastanku patoloških sprememb je pomembna vloga srčnega popuščanja, presnovnih motenj (holestaza nosečnic, cistične fibroze in drugih) ter poškodbe interlobularnih intrahepatičnih žolčnih vodov (primarna biliarna ciroza in primarni sklerozni holangitis).
Simptomi holestaze
S tem patološkim manifestacijskim sindromom in patološkimi spremembami povzroča odvečna količina žolča v hepatocitih in tubulih. Resnost simptomov je odvisna od vzroka, ki je povzročil holestazo, resnosti strupenih poškodb jetrnih celic in tubulov, ki so posledica poškodbe žolčnega prometa.
Za katerokoli obliko holestaze so značilni številni skupni simptomi: povečanje velikosti jeter, bolečine in neugodja v desnem preddvorju, pruritus, akološki (beljeni) blato, temna barva urina in prebavne motnje. Značilnost srbenja je intenziviranje v večernih urah in po stiku s toplo vodo. Ta simptom vpliva na psihološko udobje bolnikov, kar povzroča razdražljivost in nespečnost. S povečanjem resnosti patološkega procesa in stopnje obstrukcije iztrebki izgubijo barvo do popolne razbarvanja. Blato postane pogostejše, postaja tanko in smrdljivo.
Zaradi pomanjkanja žolčnih kislin v črevesju, ki se uporabljajo za absorpcijo vitaminov, topnih v maščobah (A, E, K, D), se raven maščobnih kislin in nevtralnih maščob poveča v blatu. Zaradi kršitve absorpcije vitamina K z dolgotrajnim potekom bolezni pri bolnikih se poveča čas strjevanja krvi, kar se kaže v povečani krvavitvi. Pomanjkanje vitamina D povzroča zmanjšanje gostote kosti, zaradi česar bolniki trpijo zaradi bolečin v okončinah, hrbtenici in spontanih zlomih. Pri dolgotrajni nezadostni absorpciji vitamina A se zmanjša ostrina vida in pojavi se hemeralopija, ki se kaže v poslabšanju adaptacije oči v temi.
V kroničnem poteku procesa pride do kršitve izmenjave bakra, ki se nabira v žolču. To lahko povzroči nastanek vlaknastega tkiva v organih, vključno z jetri. S povečanjem ravni lipidov se začne tvorba ksantama in ksantelaze, ki nastane zaradi odlaganja holesterola pod kožo. Ksantomi imajo značilno mesto na koži vek, pod mlečnimi žlezami, v vratu in hrbtu, na palmarni površini rok. Te tvorbe se pojavijo z vztrajnim zvišanjem ravni holesterola tri ali več mesecev, z normalizacijo njegove ravni, možno je njihovo neodvisno izginotje.
V nekaterih primerih so simptomi blagi, kar otežuje diagnozo sindroma holestaze in prispeva k dolgemu poteku patološkega stanja - od nekaj mesecev do več let. Določen delež bolnikov išče dermatološko zdravljenje pruritusa, pri čemer ne upošteva drugih simptomov.
Holestaza lahko povzroči resne zaplete. Ko traja zlatenica več kot tri leta v večini primerov, se oblikuje odpoved jeter. Pri dolgotrajnem in nekompenziranem poteku se pojavi jetrna encefalopatija. Pri majhnem številu bolnikov se lahko zaradi odsotnosti pravočasne terapije razvije sepsa.
Diagnoza holestaze
Posvetovanje z gastroenterologom vam omogoča, da ugotovite značilne znake holestaze. Pri zbiranju anamneze je pomembno določiti trajanje pojava simptomov ter stopnjo njihove resnosti in povezanost z drugimi dejavniki. Ob pregledu bolnika se ugotovi prisotnost zlatenice kože, sluznic in beločnic različne jakosti. Ocenjuje tudi stanje kože - prisotnost prask, ksantomov in ksantelaze. Skozi palpacijo in tolkanje strokovnjak pogosto ugotovi povečanje velikosti jeter, njegovo bolečino.
Anemija, levkocitoza in povečana hitrost sedimentacije eritrocitov se lahko zabeležijo v rezultatih celotne krvne slike. V biokemični analizi krvi so se pokazale hiperbilirubinemija, hiperlipidemija, presežna aktivnost encimov (AlAT, AcAT in alkalna fosfataza). Analiza urina vam omogoča oceno prisotnosti žolčnih pigmentov. Pomembna točka je določitev avtoimunske narave bolezni z odkrivanjem označevalcev avtoimunskih lezij jeter: anti-mitohondrijskih, antinuklearnih protiteles in protiteles proti gladkim mišičnim celicam.
Instrumentalne metode so namenjene razjasnitvi stanja in velikosti jeter, žolčnika, vizualizaciji kanalov in določanju njihove velikosti, ugotavljanju obturacije ali zoženja. Ultrazvočni pregled jeter vam omogoča, da potrdite povečanje njegove velikosti, spremembe v strukturi žolčnika in poškodbe kanalov. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija je učinkovita za odkrivanje kamnov in primarnega skleroznega holangitisa. Perkutana transhepatična holangiografija se uporablja, kadar je nemogoče zapolniti žolčevod z retrogradnim kontrastom; Te metode dodatno omogočajo odvajanje kanalov med blokado.
Magnetna resonančna holangiopankreatografija (MRPHG) ima visoko občutljivost (96%) in specifičnost (94%); je sodobna neinvazivna nadomestitev za ERCP. V težko diagnosticiranih situacijah se uporablja pozitronska emisijska tomografija. Če so rezultati dvoumni, je možna biopsija jeter, vendar histološka metoda ne omogoča vedno razlikovanja ekstrahepatične in intrahepatične holestaze.
Pri diferencialni diagnozi se je treba zavedati, da se sindrom holestaze lahko pojavi s kakršnimi koli patološkimi spremembami v jetrih. Takšni procesi vključujejo virusni in zdravilni hepatitis, holedoholitiazo, holangitis in periholangitis. Ločeno je potrebno dodeliti holangiokarcinom in tumorje trebušne slinavke, intrahepatične tumorje in njihove metastaze. Redko obstaja potreba po diferencialni diagnozi s parazitskimi boleznimi, atrezijo žolčnih poti, primarni sklerozni holangitis.
Zdravljenje s holestazo
Konzervativna terapija se začne z dieto z omejevanjem nevtralnih maščob in dodajanjem rastlinskih maščob hrani. To je zato, ker se absorpcija takšnih maščob pojavlja brez uporabe žolčnih kislin. Zdravljenje z zdravili vključuje imenovanje zdravil ursodeoksiholne kisline, hepatoprotektorjev (ademetionina), citostatikov (metotreksat). Poleg tega se uporablja simptomatsko zdravljenje: antihistaminiki, vitaminska terapija, antioksidanti.
V večini primerov se kot etiotropno zdravljenje uporabljajo kirurške metode. Mednje spadajo operacije nalaganja holecistodigestivnih in holedokompleksnih anastomoz, zunanje drenaže žolčnih poti, odpiranje žolčnika in holecistektomije. Ločena kategorija so kirurški posegi za zoženje in kamni žolčnih vodov, namenjeni odstranjevanju zamaškov. V rehabilitacijskem obdobju se uporabljajo fizioterapija in fizikalna terapija, masaža in druge metode za spodbujanje naravnih obrambnih mehanizmov telesa.
Pravočasna diagnoza, ustrezni terapevtski ukrepi in podporna terapija omogočajo večini bolnikov, da si opomorejo ali ohranijo remisijo. S spoštovanjem preventivnih ukrepov je napoved ugodna. Preprečevanje se nanaša na prehrano, ki izključuje uporabo začinjene, ocvrte hrane, živalskih maščob, alkohola, pa tudi pravočasno zdravljenje patologije, ki povzroča zastoj žolča in poškodbe jeter.
Sindrom holestaze
Stagnacija sestavin žolča v jetrnem tkivu se imenuje holestaza.
Obstaja notranja in ekstrahepatična holestaza. Pri intrahepatični holestazi izločajo intracelularne, intratubularne in mešane oblike:
- Funkcionalna holestaza pomeni zmanjšanje kanaličnega toka žolča, izločanje vode iz jeter in organskih anionov (bilirubin, žolčne kisline).
- Morfološka holestaza je kopičenje sestavin žolča v hepatocitih, žolčnih vodih.
- Klinična holestaza pomeni zamudo pri komponentah krvi, ki se običajno izločajo v žolč, klinični znaki holestaze so pogosto pruritus, zlatenica, povečana aktivnost alkalne fosfataze, akupunktura, serumski bilirubin in žolčne kisline.
- Mehanizmi nastajanja in izločanja žolča
Ekstrahepatična holestaza se razvije z obstrukcijo žolčnih poti.
Intrahepatična holestaza se pojavi v odsotnosti obstrukcije glavnih žolčnih vodov. Lahko se razvije na ravni hepatocitov ali intrahepatičnih žolčnih vodov. V skladu s tem izoliramo holestazo zaradi poraza hepatocitov, kanalić, duktul ali mešanic. Poleg tega obstajajo akutne in kronične holestaze, kot tudi ikterične in anikterične oblike.
Obstaja več oblik holestaze: delno opustitev zmanjšanja volumna izločenega žolča; disociirana je povezana z zadrževanjem le posameznih sestavin žolča (v zgodnjih fazah primarnega nedestruktivnega holangitisa serum povečuje le vsebino žolčnih kislin in aktivnost alkalne fosfataze, medtem ko je raven bilirubina, holesterola, fosfolipidov še vedno normalna); skupaj z motenim pretokom žolča v dvanajsternik.
- Poudarki normalne tvorbe žolča
Žolč je tekoča, izosimkularna plazma, sestavljena iz vode, elektrolitov, organskih snovi (žolčnih kislin in soli, holesterola, konjugiranega bilirubina, citokinov, eikozanoidov in drugih snovi) in težkih kovin.
Približno 600 ml žolča se sintetizira in izloči iz jeter v 24 urah, hepatociti so odgovorni za izločanje dveh žolčnih frakcij, odvisno od žolčnih kislin (približno 225 ml / dan) in niso odvisni od žolčnih kislin (približno 225 ml / dan). žolč.
Žolč proizvaja hepatocite in izsušuje se skozi kompleksen sistem žolčnih poti, ki se nahaja znotraj jeter. Ta sistem vključuje žolčevod, žolčevod in interlobularne kanale. Žolčni kanali so med hepatociti, ki tvorijo njihove stene. Premer tubulov je 12 µm (v tretji je manjši in postopoma narašča proti prvi coni acinusa) sosednjih zunajceličnih prostorov kanalićev, ločenih s povezovalnimi kompleksi sosednjih hepatocitov. Z žolčnimi kanalići, žolč vstopi v žolčevod (holangioli ali Heringovi vmesni kanalici), ki imajo bazalno membrano. Heringovi kanalići so obloženi z epitelijem in hepatociti. Holangioli tvorijo začetek žolčnih vodov. S pomočjo mejne plošče vstopajo holangioli v portalski trakt, kjer pridobijo strukturo medkrajevnih kanalov, katerih najmanjše veje imajo premer 15–20 μm. Interlobularni kanali so obloženi s kubičnim epitelom, ki leži na osnovni membrani. Kanali se med seboj raztezajo, povečujejo velikost in postanejo veliki (septalni ali trabekularni) s premerom do 100 mikronov, obdani z visokimi prizmatičnimi epitelnimi celicami z osnovno lociranimi jedri.
Dva glavna jetrna kanala izstopata iz desnega in levega režnika v vratnem predelu jeter.
Hepatocit je polarna sekretorna epitelna celica, ki ima bazolateralno (sinusno in lateralno) in apikalno (cevasto) membrano. Cevasta membrana vsebuje transportne proteine za žolčne kisline, bilirubin, katione in anione, mikrovile. Organele predstavljajo Golgijev aparat in lizosomi. S pomočjo veziklov, prenos beljakovin (IgA) iz sinusoidne v kanalično membrano, se izvajajo transportne proteine, ki so sintetizirane v celici za holesterol, fosfolipide, žolčne kisline. Citoplazma hepatocitov okoli tubulov vsebuje strukture citoskeletov: mikrotubule, mikrofilamente, vmesne filamente.
Nastajanje žolča vključuje zajemanje žolčnih kislin, drugih organskih in anorganskih ionov in njihov transport skozi sinusno membrano. Ta proces spremlja osmotska filtracija vode v hepatocitnem in paracelularnem prostoru. Vlogo gonilne sile izločanja izvajajo sinusoidna membrana Na +, K + ATOa3a, ki zagotavlja kemični gradient in potencialno razliko med hepatociti in okoliškim prostorom. Zaradi koncentracijskega gradienta natrija (visoko zunaj, nizko znotraj) in kalija (nizko zunaj, visoko znotraj) je vsebnost celic v primerjavi z zunajceličnim prostorom negativen, kar olajša zajetje pozitivno nabitih in izločanje negativno nabitih ionov. Transportni protein za organske anione je neodvisen od natrija, nosi molekule številnih spojin, vključno z žolčnimi kislinami, bromsulfaleinom in verjetno bilirubinom. Na površini sinusne membrane pride tudi do zajemanja sulfatov, neesterificiranih maščobnih kislin in organskih kationov. Prevoz žolčnih kislin v hepatocitih poteka s citosolnimi beljakovinami, med katerimi je glavna vloga Zagidroksisteroiddehidrogenaze. Mlečne kisline, ki vežejo beljakovine glutation transferaze so manj pomembne. Endoplazmatski retikulum in Golgijev aparat sta vključena v prenos žolčnih kislin. Prenos proteinov tekoče faze in ligandov (IgA, lipoproteini nizke gostote) poteka z vezikularnim transportom. Čas prenosa od bazolaterala do tubularne membrane je približno 10 minut.
Cevasta membrana je specializirani del plazemske membrane hepatocitov, ki vsebuje transportne proteine, odgovorne za prenos molekul v žolč proti koncentracijskem gradientu. Encimi so lokalizirani v kanalkularno membrano: alkalna fosfataza, karbonitamil transpentidaza. Prenos žolčnih kislin z uporabo tubularnega transporta beljakovin za žolčne kisline. Tok žolča, ki ni odvisen od žolčnih kislin, je očitno določen s transportom glugacije, kot tudi s kanikularnim izločanjem bikarbonata, po možnosti z udeležbo beljakovin. Voda in anorganski ioni (zlasti Na4) se izločajo v žolčne kapilare vzdolž osmotskega gradienta z difuzijo preko negativno nabitih polprevodnih tesnih stikov. Izločanje žolča regulirajo mnogi hormoni in sekundarni kurirji, vključno s cAMP in protein kinazo. Epitelne celice distalnih kanalov proizvajajo obogateno skrivnost, ki spreminja sestavo cevastega žolča, imenovanega duktularni žolčni tok. Pritisk v žolčnih vodih, v katerem nastane izločanje žolča, je 15-25 cm vode. Čl. Povečajte tlak na 35 cm vode. Čl. povzroča zatiranje izločanja žolča, razvoj zlatenice.
Pojav sindroma holestaze
Etiologija intrahepatične holestaze je precej raznolika.
Pri razvoju holestaze je pomembna vloga žolčnih kislin, ki imajo izrazito površinsko aktivne lastnosti, žolčne kisline povzročajo poškodbe jetrnih celic in krepijo holestazo. Njihova toksičnost je odvisna od stopnje lipofilnosti (in s tem hidrofobnosti). Za hepatotoksične žolčne kisline so cenodeoksiholni (primarna žolčna kislina), pa tudi litoholne in deoksiholne kisline (sekundarne kisline, ki nastanejo v črevesju iz primarne pod delovanjem bakterij). Pod vplivom žolčnih kislin opazimo poškodbe mitohondrijskih membran, kar vodi do zmanjšanja sinteze ATP, povečanja znotrajcelične koncentracije Ca2 +, stimulacije kalcijevih odvisnih hidrolaz, ki poškodujejo hepatocitni citoskelet. lahko povzroči avtoimunske reakcije proti hepatocitom in žolčnim kanalom.
Sindrom holestaze se pojavi v različnih pogojih, ki jih lahko združimo v dve veliki skupini:
Kršitev žolča:
- Virusne lezije jeter.
- Alkoholna poškodba jeter.
- Zdravilne lezije jeter.
- Toksična poškodba jeter.
- Benigna ponavljajoča se holestaza.
- Kršitev črevesne mikroekologije.
- Holestaza noseča.
- Endotoksemija.
- Ciroza jeter.
- Bakterijske okužbe.
Motnje pretoka žolča:
- Primarna bilijarna ciroza.
- Primarni sklerozni holangitis.
- Caroli Disease.
- Sarkoidoza.
- Tuberkuloza.
- Limfogranulomatoza.
- Biliarna atrezija.
- Idiopatska ductopenia. Reakcija zavrnitve presadka. Graft v primerjavi z gostiteljsko boleznijo.
Hepatocelularno in kanalikularno holestazo lahko povzročijo virusne, alkoholne, zdravilne, toksične poškodbe jeter, kongestivno srčno popuščanje, endogene motnje (noseča holestaza). Ekstralobularna (duktularna) holestaza je značilna za bolezni, kot je ciroza.
Pri hepatocelularni in kanalikularni holestazi so pretežno poškodovani membranski transportni sistemi in v ekstralobularnem epiteliju holesterola. Za intrahepatično holestazo je značilen vstop v kri in posledično v tkiva različnih sestavin žolča, predvsem žolčnih kislin, in njihovo pomanjkanje ali odsotnost v dvanajstniku in drugih črevesnih odsekih.
Simptomi sindroma holestaze
Klinične manifestacije. Pri holestazi prekomerna koncentracija sestavin žolča v jetrih in telesnih telesih povzroča jetrne in sistemske patološke procese, ki povzročajo ustrezne klinične in laboratorijske manifestacije bolezni.
Osnova za oblikovanje kliničnih simptomov so trije dejavniki:
- pretiran žolč v kri in tkiva;
- zmanjšanje števila ali odsotnosti žolča v črevesju;
- učinke sestavin žolča in njegovih strupenih metabolitov na jetrne celice in tubule.
Resnost kliničnih simptomov intrahepatične holestaze je odvisna od osnovne bolezni, okvarjene funkcije izločanja hepatocitov in hepatocelularne insuficience. Glavne klinične manifestacije holestaze (akutne in kronične) so pruritus, kršitev prebave in absorpcije. Pri kronični holestazi so lezije kosti (jetrna osteodistrofija), usedline holesterola (ksantomi in ksantelaze), pigmentacija kože zaradi kopičenja melanina.
Za razliko od hepatocelularne poškodbe simptomi, kot so slabost in utrujenost, niso značilni za holestazo. Jetra so povečana z gladkim robom, stisnjena, neboleča. Splenomegalija v odsotnosti bilijarne ciroze, portalna hipertenzija se zgodi redko. Iztrebki so obarvani, domneva se, da holestazni pruritus povzroča spojine, ki se sintetizirajo v jetrih in se običajno izločajo v žolč. Obstaja mnenje o pomembni vlogi opioidnih peptidov pri razvoju pruritusa.
Steatorrhea je posledica nezadostne vsebnosti žolčnih soli v črevesnem lumnu, ki so potrebne za absorpcijo maščob in vitamina A, D, E, K, ki so topni v maščobah, in ustreza resnosti zlatenice. Istočasno ni ustreznega raztapljanja lipelov v miceli. Blato postane tekoče, rahlo obarvano, voluminozno, fetidno. Barvo blata je mogoče oceniti na podlagi dinamike obstrukcije žolčnika (popolna, občasna, reševalna). Pri kratkotrajni holestazi pride do pomanjkanja vitamina K, ki vodi v povečanje protrombinskega časa, dolgoročna holestaza pa pomaga zmanjšati raven vitamina A, ki se kaže kot kršitev prilagajanja oči temi - »nočna slepota«. Pri bolnikih pride do pomanjkanja vitamina D in E. Pomanjkanje vitamina D je ena od povezav jetrne osteodistrofije (osteoporoza, osteomalacija) in se kaže v hudih bolečinah v prsni ali ledveni hrbtenici, spontanih zlomih z minimalnimi poškodbami. Spremembe v kostnem tkivu se poslabšajo zaradi zmanjšane absorpcije kalcija (vezava kalcija na maščobe v črevesnem lumnu, tvorba kalcijevih mil). Poleg pomanjkanja vitamina D, kalcitonin, paratiroidni hormon, rastni hormon, spolni hormoni, zunanji dejavniki (nepremičnost, slaba prehrana, zmanjšanje mišične mase), zmanjšanje proliferacije osteoblastov pod vplivom bilirubina so vpleteni v intrahepatično holestazo.
Označevalci kronične holestaze so ksantomi, ki odražajo zadrževanje lipidov v telesu (najpogosteje se nahajajo okoli oči, na dlanarnih gubah, pod mlečnimi žlezami, na vratu, prsih ali hrbtu). Hiperholesterolemija nastopi pred nastankom ksantomov za 3 mesece ali več.Ksantomi se lahko obrnejo z znižanjem ravni holesterola. Nekateri ksantomi so ksantelazma.
Pri holestazi pride do kršitve metabolizma bakra, kar prispeva k procesom kolagenogeneze. Pri zdravi osebi se približno 80% absorbiranega bakra v črevesu izloči z žolčem in odstrani z blatom.
Ko se kolesteza kopiči v žolču v koncentracijah, ki so blizu tistim, opaženim pri Wilsonovi bolezni. V nekaterih primerih je mogoče zaznati prstan pigmenta rožnice Kaiser-Fleet. Baker v jetrnem tkivu se kopiči v hepatocitih, holangiocitih, celicah mononuklearnega fagocitnega sistema. Lokalizacija odlaganja presežne vsebnosti bakra v celicah cone III ali I je posledica etioloških dejavnikov. Poleg tega smo ugotovili, da je prekomerno odlaganje bakra v Kupfferjeve celice, za razliko od njegovega kopičenja v parenhimskih celicah, prognostično neugoden dejavnik v razvoju pretirane fibroze v tkivih jeter, drugih organih in tkivih.
Pri bolnikih s kronično holestazo pride do dehidracije in sprememb v aktivnosti srčno-žilnega sistema. Vaskularne reakcije kot odziv na arterijsko hipotenzijo (vazokonstrikcija) so motene, opažajo se povečane krvavitve, zmanjšana regeneracija tkiva in visoko tveganje za sepso. Prekinitev jeter se poveže s trajanjem holestaze več kot 35 let. V terminalni fazi se razvije jetrna encefalopatija. Dolgotrajna holestaza je lahko zapletena z nastankom pigmentnih kamnov v žolčnem sistemu, ki je zapleten z bakterijskim holangitisom. Pri tvorbi bilijarne ciroze so našli znake portalne hipertenzije in hepatocelularne insuficience.
Diagnoza bolezni Cholestasis sindrom
V periferni krvi odkrivamo tarčne eritrocite, anemijo in nevtrofilno levkocitozo. V 3 tednih se v serumu poveča vsebnost vezanega bilirubina. Biokemični označevalci holestaze so alkalna fosfataza in karbonat glutamil transpeptidaza, leucin amino peptidaza in 5 nukleotidaza. Pri kronični holestazi, ravni holesterolnih lipidov, fosfolipidov, trigliceridov, lipoproteinov se povečuje predvsem zaradi frakcije lipoproteinov nizke gostote. Hkrati se zmanjša koncentracija lipoproteinov visoke gostote. Serumske povišane vrednosti cenodeoksiholnih, litoholičnih in deoksiholičnih žolčnih kislin. Raven albumina in globulinov pri akutni holestazi se ne spremeni. Aktivnost AST, ALT se rahlo poveča. V urinu so odkrili žolčne pigmente, urobilin.
Morfološko, jetra s holestazo so povečana, zelenkasta, z zaobljenim robom. V poznejših fazah so na njeni površini vidna vozlišča. S svetlobno mikroskopijo opazimo 6ilirubinostazo v hepatocitih, sinusoidnih celicah, tubulih tretje lobule. Ugotovijo se jetrna degeneracija hepatocitov, penaste celice, obdane z mononuklearnimi celicami. Nekroza hepatocitov, regeneracija in nodularna hiperplazija so minimalni v začetnih fazah holestaze. V portalnem traktu (prva cona) opazimo duktulsko proliferacijo, prisotnost žolčnih trombov, hepatocite se transformirajo v celice žolčnih poti in tvorijo 6asal membrano. Obstrukcija žolčevoda prispeva k razvoju fibroze. S holestazo lahko tvorijo Malloryjeva telesa. Mikrocirkulacijska postelja jeter in njenih celičnih elementov so podvrženi reaktivnim spremembam. Opaženo otekanje celic sluznice sinusoidov, njihove distrofične spremembe, prisotnost vakuol, ki vsebujejo sestavine žolča ali njihovih metabolitov. Pri elektronski mikroskopiji spremembe v žolčnih vodih niso specifične in obsegajo dilatacijo, edem, zadebljanje in nagnjenost, izgubo mikrovil, vakuolizacijo Golgijevega aparata, hipertrofijo endoplazmatskega retikuluma. V jetrih (hepatocite, Kupfferjeve celice, epitelij žolčnih vodov) je čezmerno odlaganje bakra in metaloproteinov, lipofuscina, holesterola in drugih lipidov. Spremembe v biopsiji jeter v zgodnjih fazah holestaze so lahko odsotne.
V zgodnjih fazah holestaze se jetra ne spreminjajo mikroskopsko, v kasnejših obdobjih se povečuje in ima zelenkasto barvo. Mikroskopski znaki holestaze v jetrih - kepi bilirubina v citoplazmi hepatocitov in grudice žolča (žolčni strdki) v lumenu razširjenega žolčnega kanala. Razpok žolčnih vodov povzroči sproščanje žolča v medcelični prostor z nastankom "žolčnih jezer". Morfološki znaki holestaze so običajno bolj izraziti v osrednjih conah jetrne lobule. Pri dolgotrajnih motnjah izločanja z žolčem so te spremembe vidne v vmesnih in nadaljnjih periportalnih conah. Kot smo že omenili, obstajajo tri oblike holestaze: intracelularna, intratubularna in mešana. V zgodnjih fazah je ena oblika holestaze redko izražena. Medcelično holestazo opazimo z medicinsko (aminozinsko) lezijo, intratubularno - s subhepatično zlatenico, z mešanico - z virusnimi lezijami jeter. Koagulacija žolča v interlobularnih žolčnih vodih je na voljo le v sekcijskih pripravkih.
Hidropska in acidofilusna distrofija v jetrih se opazuje 7. dan. V redkih primerih je citoplazma hepatocitov, ki se nahaja okrog tromboznih žolčnih kanalov, slabo zaznavajo barve, izgleda reticularno, vsebuje pigmentne granule - »feathery« hepatocitno degeneracijo. Progresivna distrofija vodi do nekrotičnih sprememb v parenhimu.
Obstajajo naslednje vrste nekroze s holestazo:
- fokalna nekroza hepatocitov (zmanjšana dovzetnost za obarvanje, nukleus izgine, hepatocite zamenjajo levkociti);
- nekrobioza skupine hepatocitov v stanju "pernate" degeneracije, ki se konča z žolčno ali retikularno nekrozo;
- centrolobularna conska nekroza hepatocitov (običajno v sekcijskih pripravkih).
Sprememba parenhima je posledica toksičnih učinkov sestavin žolča, pa tudi mehanskega tlaka razširjenih tromboznih žolčnih vodov. Zastoj žolča in nekrobioza hepatocitov spremljajo vnetne mezenhimske celične reakcije (pridružene ne prej kot 10. dan stagnacije), nato se hiperplazija retikulinskih vlaken pojavi v lobuli in proliferacija vezivnega tkiva v portalnem polju - začetek nastanka bilijarne ciroze. Stazo žolča spremlja tudi proliferacija holangiola. Vsebnost glikogena in RNA se zmanjša v jetrnem tkivu, količina lipidov se poveča, pojavijo se pozitivne Schick-akcije glikoproteinov, beljakovin in njegovih aktivnih skupin, oksidoreduktaze se zmanjšajo, KF in ALF pa povečajo. Lumen tubulov se poveča od 1 do 8 μm, viale ni na žolčnem polu hepatocita ali pa so skrajšane in imajo obliko balona ali mehurja. Poveča se ektoplazma predkanalnega območja hepatocita, poveča se Golgijev aparat, opazi hiperplazija gladke EPS. Število lizosomov se poveča, naključno se nahajajo v hepatocitih (ne samo v peribiliarni coni, ampak tudi na žilnem polu) in se razširijo tudi v prostor Disse. Mitohondrije imajo znake distrofnih sprememb. Stik celic v območju žolčnih tubulov je videti nedotaknjen. Ultrastruktura modificirane jeter je identična s intrahepatično in ekstrahepatično holestazo. Razlike so kvantitativne: z ekstrahepatično holestazo so bolj izrazite.
Železni tromb je sestavljen iz zrnatih komponent (dejansko žolča) in obročastih lamelarnih formacij prostega bilirubina in ima grobo zrnato strukturo, lokalizirano v mezosomih.Povezan bilirubin v obliki majhnih zrn se nahaja v EPS mehurčkih in včasih prosto leži v citoplazmi.
Obstajajo razlike v naravi poškodb intrahepatičnih žolčnih vodov pri različnih boleznih. Za CG je značilna tvorba kataralnega in okluzivnega holangitisa, za PBC pa destruktivni holangitis, za subhepatični zlatenico - periholangitis.
Stagnacijo žolča v jetrih naravno spremlja holandiolska proliferacija (duktularna proliferacija). Proliferirajoči žolčevi kanali se ne smejo razlikovati od običajnih žolčnih vodov. Včasih proliferirajoči žolčevi kanali nimajo jasnega lumna, tvorijo jih dve vrsti ovalnih celic z razširjeno jedro in bazofilno citoplazmo. Znatno število kanalov v portalnem polju kaže na njihovo širjenje.
Proliferacija žolčnih vodov ima prilagodljivo kompenzacijsko vrednost in je namenjena popravljanju izločanja žolča. Z odpravo vzroka stagnacije žolča se duktularna reakcija zmanjša, portalna triada se v celoti obnovi.
Rezultati kliničnih in biokemičnih študij ne omogočajo vedno razlikovanja intrahepatične in ekstrahepatične holestaze. Zelo pomemben je algoritem diagnostičnega pregleda. Bolečine v trebuhu (opažene z lokalizacijo kamenja v kanalih, tumorjih), otipljiv žolčnik Vročina in mrzlica so lahko simptomi holangitisa, ki kažejo na ekstrahepatično mehansko obstrukcijo z razvojem žolčne hipertenzije. Gostota jeter in jakost jeter med palpacijo odražata precejšnje spremembe ali poškodbe jeter v jetrih. Algoritem diagnostične preiskave vključuje najprej ultrazvočni pregled organov trebušne votline, kar omogoča identifikacijo značilnega znaka mehanske blokade žolčevodov - suprastenotično dilatacijo žolčnih vodov (premer skupnega žolčevoda je več kot 6 mm). Izbirni postopek je endoskopska retrogradna holangiografija (ERHG). Kadar je nemogoče retrogradno polnjenje žolčnika, se uporablja perkutana transhepatična holangiografija (CCHHG). Če ni znakov ekstrahepatične obstrukcije žolčevodov, se izvede biopsija jeter, ki se lahko izvede le po izključitvi obstruktivne ekstrahepatične holestaze (da bi se izognili razvoju žolčnega peritonitisa). Cholescintigraphy z tehnecijem označeno iminodiacetatno kislino pomaga tudi pri določanju ravni lezij (intrahepatično ali ekstrahepatično). Obetavna je uporaba magnetne resonančne holangiografije.
Zdravljenje sindroma holestaze
Značilnost prehrane s holestazo je omejitev količine nevtralnih maščob na 40 g / dan, vključitev v hranljivo prehrano rastlinskih maščob, margarin, ki vsebujejo trigliceride s povprečno dolžino verige (njihova absorpcija poteka brez udeležbe žolčnih kislin).
Etiotropno zdravljenje je indicirano pri določanju vzročnega faktorja, odvisno od stopnje razvoja intrahepatične holestaze pa je indicirana patogenetska terapija. Z zmanjšanjem prepustnosti bazolateralne in / ali kanalikularne membrane, kot tudi z zaviranjem nosilcev št. +, K + ATPaze in drugih membran, je prikazana uporaba zdravila Heptral - zdravilo, katerega učinkovina (Sademethionin) je del telesnih tkiv in tekočin ter sodeluje pri reakcijah transmetilacije. Heptral ima antidepresivno in hepatoprotektivno aktivnost, uporablja se 2 tedna v 5-10 ml (400-800 mg) intramuskularno ali v / v in kasneje 400 mg 2-4 krat dnevno 1,5-2 meseca. Z istim namenom so prikazani antioksidanti, metadox.
Uničenje hepatocitnega citoskeleta, kršitev vezikularnega prevoza zahteva uporabo Heptral, antioksidantov, rifampicia (300-400 mg / dan za 12 tednov), ki temelji na indukciji mikrosomskih jetrnih encimov ali zaviranju ujetja mlečne kisline. Rifampicin vpliva tudi na sestavo kislinske mikroflore, ki je vključena v presnovo žolčnih kislin, ki je tudi induktor jetrnih mikrosomskih fermentov, ki se uporabljajo v odmerku 50-150 mg / dan 12 tednov.
Spremembe v sestavi žolčnih kislin, motnje tvorba micelna žolča zahteva ursodeoksiholično kislino, kar pripomore k zmanjšanju hidrofobne žolčne kisline, s čimer se prepreči toksične učinke na membrani hepatocitov, epitelija biliarngh vodov, normaliziranje antigene HLA UDCA ima choleretic učinek, ki izhaja holegepaticheskoy obtok pri intrahepatičnih žolčnih vodov - bazolateralna membrana hepatocitov. Zdravilo se uporablja po 10 do 15 mg / dan do ločitve holetaze in pri boleznih, ki vključujejo kongenitalne motnje presnove žolčne kisline, s PBC, PSC - dolgo časa. V nasprotju s celovitostjo kanaliculije (membrane, mikrofilamenti, celične spojine) je prikazana uporaba vlečne mreže, kortikosteroidov. Med jemanjem zdravila Heptral, ursodeoksiholne kisline in metotreksata v odmerku 15 mg peroralno enkrat na teden se normalizira kršitev celovitosti epitela lumnov in njihova prehodnost.
Pri zdravljenju pruritusa so dokazali učinkovitost receptorjev za zaviralce centralnega živčnega sistema in opiatov: nalmefen s 580 mg / dan, naloxoc pri 20 mg / dan i.v. blokatorji serotoninskih receptorjev (ondansetron 8 mg i.v.). Za vezavo pruritogena v črevesju se holestiramin uporablja 4 g pred in po zajtrku, 4 g po kosilu in po večerji (12-16 g) od 1 meseca do več let.
Pri simptomih osteoporoze je priporočljivo vzeti vitamin D3 50 000 ME 3-krat na teden ali 100 000 ME enkrat na mesec v kombinaciji s kalcijevimi dodatki do 1,5 g / dan (kalcijev glukonat, apnenčasti D3 nycomed). Za izrazito bolečino v kosteh se kalcij glukonat predpisuje v / na kapljično 15 mg / kg v 500 ml 5% raztopine glukoze ali dekstroze vsak dan v tednu. Vitamin A je bolnikom prikazan v odmerku 100.000 ME enkrat na mesec, vitamin E (tokoferol) po 30 mg / dan za 10-20 dni. Pri hemoragičnih manifestacijah se vitamin K (vikasol) predpisuje v 10 mg enkrat na dan, zdravljenje poteka 5-10 dni, dokler se ne odpravi krvavitev, čemur sledi ena injekcija. V nekaterih primerih so bolnikom prikazane metode ekstrakorporalne hemokorekcije: plazmafereza, levkocitfereza, sorpcija s krioplazmom, obsevanje z ultravijolično krvjo.
Prognoza Jetrna funkcija pri sindromu holestaze ostaja nedotaknjena dolgo časa. Hepatocelularna insuficienca se razvija precej počasi (praviloma z trajanjem zlatenice več kot 3 leta). V terminalni fazi se razvije jetrna encefalopatija.