Kako je Gilbertov sindrom razvrščen: koda ICD

Genetska bolezen, katere posledica je neuspeh pri normalizaciji bilirubina, se imenuje Gilbertov sindrom. Pri ljudeh jetra ne morejo nevtralizirati tega elementa. Začne se kopičiti in povzroča resne zaplete.

Gilbertov sindrom praviloma ne moti njegovega lastnika. V bistvu je edini znak patologije zlatenica v blagi obliki.

Pomembno je! Našel edinstveno orodje za boj proti bolezni jeter! Če ga vzamete, lahko v enem tednu premagate skoraj vsako bolezen jeter! Preberite več >>>

Kodiranje dekodiranja mkb 10

V skladu z Mednarodno klasifikacijo bolezni se Gilbertov sindrom nanaša na bolezni endokrinega tipa in presnovne motnje. Gilbertova bolezen (koda ICD-10, E 80.4) pomeni preveliko količino bilirubina za prirojene ali pridobljene vzroke. Sindrom povzroča rumenenje kože in sluznice.

Pridobljene vzroke povzročajo poškodbe jeter in pretirana razgradnja rdečih krvnih celic.

Kdo je bolj dovzeten za ta sindrom?

Gilbertov sindrom velja za generično bolezen in je zelo redka. Ljudje s takšno patologijo so na svetu le 4%. Ta sindrom najpogosteje prizadene moške. Prisotnost enega od staršev s to diagnozo lahko nakazuje verjetnost, da ga je otrok podedoval.

Posebnost te patologije je tveganje za nastanek holelitiaze. Vzrok za razvoj sindroma je poškodovan gen, ki spodbuja povečanje bilirubina. Za Gilbertovo bolezen je značilno povečanje posrednega bilirubina. To se izraža v rumenkasto kožo in očesni bleski.

Možni zapleti

Nevarnost je v kopičenju bilirubina v žolču in v jetrih. Zato vpliva na vse telesne sisteme. Možnosti za blokado žolčevodov so visoke.

Zelo hud zaplet je jedrska zlatenica. Pojavijo se nepovratni učinki in moteno je delovanje možganov. Med nosečnostjo sindrom vodi do izgube ploda.

Posebna priprava na osnovi naravnih snovi.

Cena zdravila

Pregledi zdravljenja

Prvi rezultati se pojavijo po enem tednu dajanja zdravila.

Preberite več o zdravilu

Samo 1 čas na dan, 3 kapljice

Navodila za uporabo

Vendar ponavadi povišan bilirubin ne sme povzročiti tesnobe. Znaki se začnejo pojavljati, če so prisotni ugodni dejavniki (stresni pogoji, alkoholne pijače, nezdrava živila). Remisija bolezni se podaljša s kompetentno preventivo.

Metode zdravljenja

Bolezen ni nevarna za zdravje, zapleti pa so zelo redki. Zaradi tega posebnega zdravljenja Gilbertova bolezen ne bo potrebna.

V bolnišnici

Zdravljenje z zdravili se uporablja za odpravo znakov bolezni. Da bi preprečili njihovo pojavljanje, se uporabljajo metode brez zdravil: posebna prehrana, poseben režim, odpravljanje učinkov, ki lahko povzročijo poslabšanje.

Če je potrebno, uporabite naslednje metode zdravljenja:

  • Predpišejo zdravila, ki zmanjšujejo vsebnost bilirubina. Sem spadajo zdravila, ki vsebujejo fenobarbital. Zdravilo se jemlje približno mesec dni, dokler simptomi zlatenice ne izginejo in se ponovno vzpostavi normalna raven bilirubina. To zdravljenje ima velik minus: droge povzročajo zasvojenost. In ustavitev zdravil bo zmanjšala njihovo učinkovitost na nič. Mimogrede, mnogi pacienti nadomestijo fenobarbital z blagimi učinki: Valocordin ali Corvalol.
  • Uporaba aktivnega oglja in diuretikov. Pospešujejo absorpcijo in odstranjujejo bilirubin.
  • Za nevtralizacijo bilirubina naredimo injekcije albumina. To je potrebno, ko bilirubin doseže kritično točko povečanja.
  • Dodelite vitamine skupine B.
  • Za normalizacijo delovanja jeter so predpisani hepatoprotektorji (Essentiale).
  • V primeru poslabšanja jemljejo choleretic zdravila (Hofitol).

Fototerapija je priljubljena. Posebne modre svetilke uničujejo bilirubin v koži, prav tako pa odpravljajo rumeno kožo. Včasih je simptomatsko zdravljenje predpisano z zdravili, ki preprečujejo drisko, zmanjšujejo slabost in različne pojave slabe prebave. Zdravljenje z antibiotiki se uporablja za preprečevanje širjenja okužbe. Več o zdravljenju bolezni v bolnišnici.

Osnova Gilbertovega sindroma so značilnosti telesa, ki jih povzroča mutacija genov v DNA. Zato posebna metoda zdravljenja manjka. Preprosto mora slediti določenim pravilom in pozorno spremljati zdravje.

Narodne metode

V boju proti bolezni ne smemo izključiti in ljudske metode. Dobro očistite in izboljšajte delo jetrne juhe. Uporabljajo se naslednje rastline: ognjiča, pasja vrtnica, koruzna svila, mati in mačeha.

Treba je poudariti nekaj receptov:

  • Sok od repinca se iztisne. Vzemite 15 ml na dan 10 dni.
  • Mešana aloe, sok pese, korenje in redkve. Doda se stopljeni med. Mešanica se vzame v 2 žlici na dan. Hranite potrebo v hladilniku.
  • Kukuruzne stigme kuhajo. Vzeti ga je treba šestkrat na dan.

Ne smemo pozabiti, da se morate pred uporabo tradicionalne medicine vedno posvetovati z zdravnikom.

Preventivni ukrepi

Gilbertova bolezen je genetske narave, zato preprečevanje ne more preprečiti tega stanja. Lahko samo ublaži poslabšanje

Treba je upoštevati nekatera pravila:

  • Treba se je izogibati domačim dejavnikom, ki lahko negativno vplivajo na jetra.
  • Odpravite stresne situacije.
  • Prehrano je treba pregledati.
  • Zmanjšajte težke fizične napore.
  • Priporočljivo je, da uporabite čisto vodo približno 2 litra na dan.
  • Če depresija ne poslabša stanja, se posvetujte s specialistom.

Priporočila zdravnika za Gilbertov sindrom

Vsakemu pacientu se dajo klinična priporočila, katerih izvajanje olajša življenje.

Ti so naslednji:

  • Izogibajte se izpostavljanju neposredni sončni svetlobi.
  • Ne prezrite zdravljenja nalezljivih bolezni, še posebej, če gre za žolčnik in jetra.
  • Pražena hrana je prepovedana.
  • Post je prepovedan.
  • Izključite samozdravljenje, saj lahko pride do resnih posledic.

Če upoštevate ta priporočila, bolezen ne bo povzročila težav.

Napoved

Hiperbilirubinemija traja vse življenje, vendar je verjetnost smrti odsotna. Spremembe v jetrih običajno ne napredujejo. Z ustreznim zdravljenjem s kordiaminom ali fenobarbitalom se količina bilirubina zmanjša.

Gilbertovega sindroma ni mogoče popolnoma odpraviti. Vendar je bolezen v naravi benigna in ne povzroča manifestacije malignih motenj. Če sledite navodilom zdravnika in strogo spremljate trenutno stanje, traja remisija več let. Simptomi ne bodo moteni.

Gilbertov sindrom

ICD-10 Razdelek: E80.4

Vsebina

Definicija in splošne informacije [uredi]

Gilbertov sindrom (SJ) je najpogostejša oblika funkcionalne hiperbilirubinemije: v različnih regijah sveta se pojavlja s frekvenco 1-5 do 11-12% v populaciji.

Prva omemba SJ je povezana z imenom A. Gilbert et al. (1900-1901), ki je podal podroben opis pod imenom „enostavna družinska holemija“ (cholemia simple familiale). V naslednjih letih je bil Gilbertov sindrom imenovan drugače: »idiopatska nekonjugirana hiperbilirubinemija«; "Družinska nehemolitična zlatenica"; "Družinska intermitentna zlatenica"; "Kronična benigna pigmentna hepatoza" itd.

Etiologija in patogeneza [uredi]

V LF ni soglasja o vrsti dedovanja. Nedavno je bila nagnjena avtosomno dominantna vrsta dedovanja, vendar z nepopolno penetracijo, tj. z različno pogostnostjo manifestacije pokvarjenega gena v fenotipu njegovih nosilcev.

Gilbertov sindrom je torej očitno ne bolezen, temveč posebno stanje (sui generis) zaradi porodne okvare - primanjkljaj mikrosomalnega encima UDP-GT.

SJ temelji na dedno določeni genski okvari mikrosomalnega encima UDP-GT, ki povzroči delno zmanjšanje jetrnega očistka prostega (nekonjugiranega) bilirubina in njegovega kopičenja v krvi. V promotorski regiji (regiji) A (TA) 6 gena TAA, ki kodira mikrosomski encim UDF-GT (ekson 1 gena UDF-GT 1A), obstaja dodatni dinukleotid TA, ki povzroči nastanek regije (regije) A (TA) 7 TAA. To vodi do zmanjšanja aktivnosti encima UDP-GT 1A1, ki je odgovoren za konjugacijo prostega bilirubina z glukuronsko kislino in tvorbo vezanega bilirubina. Ta proces se zmanjša na 30% norme. Poleg tega, ko je SJ ugotovljen, obstaja pomanjkanje encima bilitransferaze in Y- in Z-proteinov (sedaj so identificirani z encimom glutation-S-transferaza), pri čemer je moten zajetje (ekstrakcija) prostega bilirubina iz krvne plazme v sinusoidih jeter, prenos na hepatocitno citoplazmo in transport do mikrosomov jetrnih celic. To vodi v pretirano kopičenje prostega bilirubina v krvi.

Klinične manifestacije [uredi]

Gilbertov sindrom se ponavadi kaže v adolescenci, mladosti ali mlajši starosti (od 7 do 28-30 let), bolj pogosto pri moških (v razmerju 3-7: 1). Dejstvo, da se SJ najpogosteje pojavlja v obdobju pubertete pri moških, lahko kaže na določeno vlogo pri očistku bilirubina pri moških spolnih hormonih (androgenih).

Pri pomembnem deležu bolnikov je SJ dolgo časa latentna ali subklinična, zato jo pogosto odkrijemo naključno. Na primer, v biokemičnem krvnem testu se ugotovi zvišana raven prostega bilirubina ali pa se pri pregledovanju bolnikov za druge bolezni odkrijejo skleralna subikteričnost in lahka ikterična barva kože.

Za SJ so značilne: mat rumena barva kože obraza, nasolabialni trikotnik in aksilarne votline; hiperpigmentacija kože okoli oči. A. Gilbert je opisal tipično "diagnostično triado" simptomov:

• jetrna "maska" (rumena);

• Xanthelasma na vekah;

• valovit videz in izginotje simptomov.

Ugotovljeno je, da se pigmentacija kože poveča pod vplivom svetlobnih žarkov in toplote, kemičnih in mehanskih dražljajev. Približno 50% bolnikov s SJ ima naslednje klinične simptome: motna bolečina ali občutek teže v desnem hipohondru, dispeptični simptomi (izguba apetita, slabost, zaprtje ali driska itd.); chilliness s pojavom "gosjih izboklin"; migrenski glavobol; nagnjenost k bradikardiji in hipotenziji; nevromuskularne motnje. Pogosto so definirani sinovija z asthenovegetativnim sindromom, povečana anksioznost, depresija ali blaga vzburjenost, motnje nočnega spanja in bioritmični premiki. Pri 15-20% bolnikov so jetra rahlo povečana (za 1-2 cm), neboleča, normalne konsistence. Včasih se odkrije disfunkcija žolčnika in sfinkterja ekstrahepatskega žolčevoda.

Pomembno je poudariti, da pojav kliničnih simptomov pri bolnikih z LJ, vključno z zvišanjem zlatenice (hiperbilirubinemija), pogosto sproži medsebojna okužba, stradanje, duševne in fizične preobremenitve ter alkohol.

Gilbertov sindrom: Diagnostika [uredi]

Na splošno, analiza krvi v LF, praviloma ni anemije, retikulocitoze; zmanjšanje osmotske stabilnosti eritrocitov in pričakovane življenjske dobe (brez znakov hemolize); ESR - v normalnih mejah; občasno se poveča raven hemoglobina (do 150 g / l).

V biokemijski analizi krvi ni nobenih znakov citolize, holestaze, hepatocelularne insuficience (raven aminotransferaz, koncentracije alkalne fosfataze, γ-GTP, holesterola in fosfolipidov, albumin ostanejo normalne). Bilirubinurija ni določena.

Posebne diagnostične metode

• Vzorec z bromsulfaleinom (Caroli): po intravenskem dajanju 5% raztopine bromsulfaleina (s hitrostjo 5 ng / kg telesne teže) določite čas njegovega pojavljanja v vsebnosti dvanajstnika. Da bi to naredili, se kapljica vsebine KDP postavi v 10 N raztopino natrijevega hidroksida vsakih 30 sekund - vijolična barva (kromodiagnostika) kaže prisotnost bromsulfaleina. Pri LF je zamik pri izločitvi indikatorja do 20-40 minut (običajno 5-15 minut). Določite lahko tudi izločanje bromsulfaleinskih RES jeter. V ta namen se vsebnost indikatorja v krvi določi pred in 45 minut po intravenski infuziji bromsulfaleina. Ko SJ v krvnem obtoku ostaja> 10% injiciranega barvila (normalno iskanje)

Gilbertov sindrom

Gilbertov sindrom (po ICD-10 E80.4)

Gilbertov sindrom (preprosta družina cholehemia, ustavna hiperbilirubinemija, idiopatska nekonjugiran hiperbilirubinemija, nonhemolytic družina zlatenica) - pigmentozni steatoza, značilna zmerna prekinitvami povečanje vsebnosti niso vezani (posredno) bilirubina v krvi zaradi kršitve znotrajcelične prevoz bilirubina v hepatocitov na kraj njegove povezave z glukuronsko kislino, zmanjšanje stopnje hiperbilirubinemije pod vplivom fenobarbitala in avtosomno dominantnega tipa IAOD. To benigno, a kronično tekočo bolezen so leta 1901 prvič odkrili francoski gastroenterolog Augustin Nicolas Gilbert.

Najpogostejša oblika dedne pigmentirane hepatoze, ki jo zaznamo pri 1-5% prebivalstva. Ta sindrom je pogost med Evropejci (2-5%), Azijci (3%) in Afričani (36%). Bolezen se najprej kaže v adolescenci in mladosti, 8-10-krat pogosteje pri moških.

Podrejeni v zgodovini patogeneze sindroma je kršitev zajetja bilirubina z mikrosomi vaskularnega pola hepatocita, kršitev njegovega prevoza z glutation-S-transferazo, ki prinaša nekonjugiran bilirubin v mikrosome hepatocitov, kot tudi manjvrednost mikrosoma mikrosoma uridin difosfat glukuroniltransferaze. Posebnost je povečanje vsebnosti nekonjugiranega bilirubina, ki je v vodi netopen, vendar dobro topen v maščobah, zato lahko medsebojno deluje s fosfolipidi iz celičnih membran, zlasti možganov, kar pojasnjuje njegovo nevrotoksičnost. Obstajajo vsaj dve obliki Gilbertovega sindroma. Za eno od njih je značilno zmanjšanje očistka bilirubina v odsotnosti hemolize, drugo na podlagi hemolize (pogosto latentne).

Za morfološke spremembe v jetrih so značilne maščobna distrofija hepatocitov in kopičenje rumenkasto rjavega pigmenta lipofuscina v jetrnih celicah, pogosto v središču lobuljev vzdolž žolčnih kapilar.

Induktorji encimov monooksidaznega sistema hepatocitov: fenobarbital in zixorin (flumecinol) v odmerkih od 0,05 do 0,2 g na dan v obdobju 2-4 tednov. Pod njihovim vplivom se zmanjša raven bilirubina v krvi in ​​dispeptični pojavi izginejo. V procesu zdravljenja s fenobarbitalom se včasih pojavijo zaspanost, zaspanost in ataksija. V teh primerih je najmanjša količina zdravila (0,05 g) predpisana pred spanjem, kar vam omogoča, da jo vzamete dlje časa. Pri jemanju zixorina je zdravilo dobro prenašano, odsotnost kakršnih koli stranskih učinkov.

Obstajajo dvomi o Zixorinu: od leta 1998. njena distribucija v Rusiji je prepovedana in proizvajalec (Gideon Richter) je ne proizvaja več.

Kordiamin 30-40 kapljic lahko nanesete 2-3 krat na dan med tednom. Glede na dejstvo, da velik delež bolnikov razvije kolecistitis in holelitiazo, je priporočljivo, da jemljejo infuzije choleretic zelišč, periodično izvajajo tubule sorbitola (ksilitol), soli Karlovy Vary in soli Barbara. Če bilirubin doseže 50 µmol / l in ga spremlja slabo zdravje, je možno jemati fenobarbital v kratkem toku (30–200 mg / dan za 2-4 tedne). Fenobarbital je del zdravil, kot so barboval, Corvalol in valocordin, zato nekateri raje uporabljajo te kapljice (20-25 kapljic 3-krat na dan), čeprav je učinek tega zdravljenja opažen le pri majhnem deležu bolnikov.

Odstranitev konjugiranega bilirubina (povečana diureza, aktivni ogljik kot adsorbent bilirubina v črevesju);

Vezava bilirubina, ki že kroži v krvi (dajanje albumina v odmerku 1 g / kg za 1 uro). Zlasti priporočljivo je uvesti albumin pred nadomestno transfuzijo krvi;

Uničenje bilirubina v tkivih, s čimer se sprostijo periferni receptorji, ki lahko vežejo nove dele bilirubina, preprečuje njegovo prodiranje skozi krvno-možgansko pregrado. To se doseže s fototerapijo. Največji učinek opazimo pri valovni dolžini 450 nm. Modre žarnice so učinkovitejše, vendar je težko opazovati kožo otroka. Vir slike je postavljen na razdalji 40 - 45 cm od telesa. Oči je treba zaščititi.

Želja, da bi se izognili izzivalnim dejavnikom (okužba, fizični in psihični stres, alkohol in hepatotoksična zdravila)

Prehrana z omejevanjem ognjevzdržnih maščob in izdelkov, ki vsebujejo konzervanse.

Vitaminska terapija - predvsem vitamini skupine B.

Priporočena šolska sredstva.

Sanacija kroničnih žarišč okužbe in zdravljenje obstoječe patologije žolčevodov.

V kritičnih primerih - izmenjava transfuzije krvi.

Možni tečajni hepatoprotektorji: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagogue med eksacerbacije

Klinično se kaže ne prej kot pri starosti 20 let. Pogosto se bolnik ne zaveda, da trpi zaradi zlatenice, dokler se ne odkrije pri kliničnem pregledu ali med laboratorijskimi študijami.

Metode fizičnega pregleda

- zasliševanje - zgodovina ponavljajočih se epizod blage zlatenice, ki se pojavljajo pogosteje po fizičnem preobremenitvi ali nalezljivi bolezni, vključno z gripo, po daljšem tešče ali po nizkokalorični dieti, pri bolnikih s hemolizo pa se med tešenjem raven bilirubina ne poveča;

- pregled - subikterične sluznice in koža.

- popolna krvna slika;

- urina;

- koncentracija bilirubina v krvi - povečanje ravni skupnega bilirubina zaradi posredne frakcije;

- test s stradanjem - povečanje ravni bilirubina na ozadju lakote - V 48 urah bolnik prejme hrano z energijsko vrednostjo 400 kcal / dan. Prvi dan testa na prazen želodec in dva dni kasneje se določi serumski bilirubin. Ko ga dvignete za 50 - 100%, se šteje, da je vzorec pozitiven.

- test s fenobarbitalom - znižanje ravni bilirubina med prejemanjem fenobarbitala zaradi indukcije konjugiranih jetrnih encimov;

- preizkus z nikotinsko kislino - v / v uvodu povzroči zvišanje ravni bilirubina z zmanjšanjem osmotske odpornosti eritrocitov;

- analiza blata za stercobilin - negativna;

- molekularna diagnostika: DNA analiza gena UDHT (v enem od alelov je zaznana mutacija na ravni TATAA);

- krvni encimi: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - običajno v normalnih vrednostih ali rahlo povišani.

Če obstajajo dokazi:

- serumske beljakovine in njihove frakcije - lahko opazimo povečanje skupnih beljakovin in disproteinemije;

- protrombinski čas - v normalnih mejah;

- markerji hepatitisa B, C, D - odsotnost označevalcev;

- bromsulfalein test - zmanjšanje bilirubina pri dodelitvi 20%.

Instrumentalne in druge diagnostične metode

Obvezno: ultrazvok trebušnih organov - določitev velikosti in stanja jetrnega parenhima; velikost, oblika, debelina stene, prisotnost kamnov v žolčniku in žolčnih vodih.

Če obstajajo dokazi: perkutana biopsija jeter z morfološko oceno biopsije - da se izključi kronični hepatitis, jetrna ciroza.

V prisotnosti dokazov: klinični genetik - za preverjanje diagnoze.

(Criggler-Nayarjev sindrom, Dabin-Johnson, Rotor), virusni hepatitis, mehanska in hemolitična zlatenica. Posebna značilnost Gilbertovega sindroma je družinska, nekonjugirana, ne-hemolitična (kakšne 2 oblike, od katerih je ena z latentno hemolizo?) Hiperbilirubinemija. Diferencialno diagnostično merilo za odpravo virusnega hepatitisa je odsotnost označevalcev v serumu replikativne in integrativne faze razvoja virusov hepatitisa B, C in delte. V nekaterih primerih je punktacijska biopsija jeter potrebna za razlikovanje med Gilbertovim sindromom in kroničnim hepatitisom z malo izrazito klinično aktivnostjo. Konjugirana hiperbilirubinemija, prisotnost tumorja, kamenček, strikture žolčnika in trebušne slinavke, ki jih potrjujejo ultrazvok, endoskopija, CT itd., So v prid obstruktivni zlatenici.

Diferencialna diagnoza Gilbertovega sindroma z Dabin-Johnsonovim in Rotorjevim sindromom:

- Bolečina v desnem hipohondru - redko, če je - boleča.

- Srbeča koža ni prisotna.

- Povečana jetra - običajno rahlo rahlo.

- Širitev vranice - št.

- Povišan serumski bilirubin - večinoma posreden (nevezan)

- Povečani koproporfirini v urinu - št.

- Aktivnost glukuronil transferaze je zmanjšanje.

- Bromsulfalein test - pogosto norma, včasih rahlo zmanjšanje očistka.

- Biopsija jeter - normalno ali lipofuscin odlaganje, maščobna degeneracija.

Skladnost z režimom dela, prehrane, počitka. Izogibajte se znatnim fizičnim naporom, omejevanju tekočine, tešče in hiperinsolaciji. V prehrani bolnikov, še posebej v obdobju poslabšanj, je priporočljivo omejiti maščobno meso, ocvrte in pikantne jedi, začimbe, konzervirana živila. Pitje alkohola je nesprejemljivo. Gilbertov sindrom ni razlog za zavrnitev cepljenja.

Prognoza je ugodna. Hiperbilirubinemija traja vse življenje, vendar je ne spremlja povečana smrtnost. Progresivne spremembe v jetrih se običajno ne razvijejo. Pri zavarovanju življenja takih ljudi so razvrščeni kot običajno tveganje. Pri zdravljenju s fenobarbitalom ali kordiaminom se raven bilirubina zmanjša na normalno. Bolnike je treba opozoriti, da se lahko pojavijo zlatenice po interkurentnih okužbah, ponavljajočem bruhanju in preskokih obrokov. Opažena je bila visoka občutljivost bolnikov na različne hepatotoksične učinke (alkohol, številna zdravila itd.). Morda razvoj vnetja v žolčnem traktu, žolčnih kamnov, psihosomatskih motenj. Starši otrok, ki trpijo zaradi tega sindroma, se morajo pred načrtovanjem nosečnosti posvetovati z genetikom. Enako bi bilo treba storiti, če sorodniku diagnosticira sorodnike, ki bodo imeli otroke.

Gilbertov sindrom

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja, Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiv - Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2010 (Odlok št. 239)

Splošne informacije

Kratek opis


Protokol "Gilbertov sindrom"

Kode ICD-10: E 80.4

Razvrstitev

Obstaja ena glavna diagnoza.

Diagnostika


Pritožbe in anamneza
Zmerna zlatenica s periodičnim poslabšanjem zaradi fizičnega stresa, febrilnih bolezni, prehranskih napak, duševnega stresa, posta, stresa zaradi drog (levometsitin, prednizon, vitamin K).
Prisotnost sorodnikov s periodično hiperbilirubiemijo.
Asteno-vegetativni sindrom: razdražljivost, utrujenost, znojenje, psihoemocionalna labilnost, manj pogosto dispeptični simptomi v obliki zmanjšanega apetita, slabost, bolečine v desnem hipohondru ali epigastrični regiji.


Fizikalni pregled: zlatenica se kaže v obliki ikterične bleščice, ikterične obarvanosti kože le pri nekaterih bolnikih v obliki dolgočasne ikterične obarvanosti predvsem obraza, ušes, trdega neba, pa tudi aksilarnih predelov, dlani, stopal.
Holemija je lahko brez zlatenice. Pri nekaterih bolnikih - Xanthelasma stoletja, razpršene pigmentne lise na koži.
Jetra običajne konsistence segajo iz hipohondrija za 1,5-3,0 cm v 20%, vranica pa ni otipljiva. Številni bolniki imajo multiplo stigmatsko disembriogenezo.


Laboratorijske študije: v KLA 40% ima visoko vsebnost hemoglobina (140-150,8 g / l), eritrocite 4,9-5,8 x 10 12 l. 15% - retikulocitoza. V biokemični analizi krvi - posredna hiperbilirubinemija (18,81-68,41 µmol / l).


Instrumentalne študije: ultrazvok trebušnih organov - reaktivne ali difuzne spremembe v jetrih.


Indikacije za strokovno svetovanje:

3. Infectist - hepatolog (če je naveden).


Minimalni pregled pri bolnišnici:

1. Ultrazvočni pregled trebušnih organov.

2. ALT, AST, bilirubin.

3. Izmet na jajcih helmintov.

4. Strganje za enterobiazo.


Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:

1. Popolna krvna slika (6 parametrov).

2. Ultrazvok trebušnih organov.

3. Določanje bilirubina in njegovih frakcij.

4. Določanje celotnih beljakovin.

5. Določanje beljakovinskih frakcij.

6. Določanje holesterola.

7. Določanje alkalne fosfataze.

8. Izvedite timolni test.

9. Določanje železa.

10. Izmet na jajčecih helmintov.

11. Strganje za enterobiazo.

14. Okužite hepatologa (če je naveden).


Dodatne diagnostične študije:

1. Koagulogram (protrombinski čas, fibrinogen, fibrinolitična aktivnost plazemskega hematokrita).

2. Opredelitev retikulocitov.

3. Opredelitev ALT.

4. Opredelitev AST.

6. Opredelitev kreatinina.

7. Definicija stop. dušika.

8. Splošna analiza urina.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza dedne pigmentne hepatoze

Kaj je Gilbertov sindrom, koda ICD-10, simptomi in zdravljenje bolezni z ljudskimi zdravili

Gilbertov sindrom ni nevarna genetska bolezen, ki ne zahteva posebne obravnave. Najpomembnejši diagnostični simptom Gilbertovega sindroma je zvišanje ravni bilirubina. Vzrok bolezni so lahko poškodbe jeter ali bolezni žolčevodov. Govorijo tudi o prirojeni hiperbilirubinemiji.

Bilirubin je rumena barva, ki nastane med razgradnjo hemoglobina (rdeci krvni pigment), ki se sprosti iz uničenih rdecih krvnih celic (eritrocitov). Posledično se tvori indirektni bilirubin (prost), ki je slabo topen v vodi. Veže se na krvne beljakovine. V tej obliki lahko prečka placento, krvno-možgansko pregrado in poškoduje osrednji živčni sistem. Prosti bilirubin se prenaša z beljakovinami v jetrih, kjer se podvrže nadaljnjim spremembam in „agregaciji“ s kemično spojino, imenovano glukuronska kislina, pod vplivom encima glukuroniltransferaze.

Kot rezultat povratne informacije z glukuronidom se oblikuje direktni bilirubin, ki postane topen v vodi in izgubi sposobnost prehoda skozi placento in krvno-možgansko pregrado. Direktni bilirubin se aktivno izloča v žolč v jetrih. Skupaj z žolčem vstopi v črevo, kjer se še naprej spreminja in izloči iz telesa.

Pri bolnikih z Gilbertovo boleznijo se presežek barvil ne sprosti v žolčevod, kar vodi v hiperbilirubinemijo - povečano raven bilirubina v krvi.

Bolezen se pojavi le pri 7% prebivalstva in je najpogosteje diagnosticirana pri moških.

Gilbertov sindrom (koda ICD-10: E 80.4) je prisotnost presežne količine bilirubina v človeškem telesu. Vzroki hiperbilirubinemije so lahko pridobljeni ali prirojeni. Pridobljeni vzroki bolezni so:

  • prekomerna razgradnja rdečih krvnih celic v krvi (povzročena, na primer, z imunskim odzivom);
  • poškodbe jeter;
  • bolezni žolčevodov.

Kongenitalna hiperbilirubinemija je povišana koncentracija bilirubina v krvnem serumu, ki jo povzroča genetsko pomanjkljivost v presnovi. Oba tipa hiperbilirubinemije sta lahko povezana tako z vezanim bilirubinom kot s prostim. Najpomembnejši simptom bolezni je zlatenica, v kateri je rumena koža, sluznice in belje oči.

Vrste bilirubina in njihove norme za odrasle so:

  • skupni bilirubin - 0,2-1,1 mg / dL (3,42–20,6 µmol / l);
  • direktni bilirubin (vezan) - 0,1-0,3 mg / dL (1,7-5,1 μmol / l) 4;
  • posredni (prosti) bilirubin - 0,2-0,7 mg / dl (3,4–12 µmol / l).

Izjeme pri teh vrednostih so nosečnice in novorojenčki, pri katerih se povišane ravni bilirubina pojavljajo fiziološko.

Kaj pomeni Gilbertov sindrom, kako se prenaša in zdravi?

Dedna bolezen s precej pogostimi simptomi se imenuje Gilbertov sindrom. Prvič je to bolezen leta 1901 opisal francoski gastroenterolog Augustin Nicolas Gilbert.

Ta sindrom je zelo razširjen, vendar le nekaj bolnikov ve, kaj ima. Kakšne so značilnosti take bolezni, kot tudi pomembne informacije o njej so opisane v informacijah v našem članku.

Koncept bolezni in oznaka za MKB-10

Gilbertov sindrom je opisan v svetovni medicinski enciklopediji pod različnimi imeni. Ti vključujejo „preprosto družinsko holemijo“, dedno encimopatijo, ustavno disfunkcijo jeter in benigno družinsko nehemolitično hiperbilirubinemijo.

Prenaša se z avtosomno dominantnim tipom, ki se najpogosteje pojavlja pri moških v puberteti, manj pogosto v odrasli dobi.

Slika bolnika z Gilbertovim sindromom

Koda v ICD - 10 (mednarodna klasifikacija bolezni) - E 80.4. značilen po povišani ravni posrednega bilirubina v krvi.

Statistični podatki o diagnosticiranih primerih

Posebne študije te bolezni niso bile. Po mnenju nekaterih trpijo od 1 do 35 ljudi.

Predstavniki negroidne rase so nosilci takšne mutacije v več kot 265 zabeleženih primerih. Predstavniki srednje Azije so manj dovzetni za sindrom (manj kot 1,5%).

Vzroki in simptomi

Primarna povezava je prenos mutiranega gena na potomce. Ta gen je odgovoren za sintezo encimov, ki tvorijo neposredni bilirubin iz posrednega. Kompleksen proces takšne transformacije naše telo preprosto ne »bere«, kar pomeni, da se kopiči.

Posredni bilirubin in njegovi derivati ​​so strupena snov za naš živčni sistem, kar povzroča njegovo neuspeh in pojav blage zlatenice.

Mehanizem dedovanja mutiranega gena je zelo kompleksen in vključuje pogosto skrite oblike bolezni. Hkrati pa večina sorodnikov morda teh simptomov sploh ne manifestira, pogosto pa popolnoma zdravi starši rodijo otroka, ki takšno značilnost podeduje.

Najpogosteje imajo starši, od katerih je eden nosilec ali trpi zaradi te bolezni, popolnoma zdrave otroke z normalno funkcijo jeter.

Prepoznajte bolezen z naslednjimi značilnostmi:

  • Splošna slabost, utrujenost. Rahlo porumenelost beločnic na koži. Rumenilo se povečuje s postom, telesno in čustveno preobremenitvijo.
  • Nelagodje v desnem hipohondru.
  • Nastajanje kamnov bilirubina v žolčniku in njegovih kanalih.
  • Povečana velikost jeter.

Simptomi se običajno pojavijo ali poslabšajo po zaužitju maščobnih živil, alkohola ali fizične preobremenitve. Pri nekaterih bolnikih zunanji znaki niso tako izraziti, da je bolezen skrita.

Nosečnost

Med nosečnostjo pojav Gilbertovega sindroma še zdaleč ni nenavaden. V tem obdobju poveča celotno obremenitev telesa kot tudi notranjih organov. To vodi do dejstva, da sindrom, ki prej ni motil bolnika, vstopi v poslabšano fazo.

Novorojenčki

Gilbertov sindrom je pri majhnih otrocih izjemno redek. To je posledica dejstva, da imajo hormoni velik vpliv na klinično sliko.

Začetek nastajanja teh snovi se pojavi med 13 in 25 let, zato se Gilbertov sindrom pri novorojenčkih ne pojavlja.

Če ima otrok virusni hepatitis, se lahko bolezen pojavi prej, vendar je sovpadanje teh dveh verjetnih dejavnikov skoraj nemogoče.

Možni zapleti

Kljub temu, da se bolezen ponavadi ne manifestira dolgo časa, imajo lahko redne kršitve prehrane in zlorabe alkohola resne posledice. To ponavadi povzroči kronično poškodbo jeter (hepatitis), videz kamnov in blokado žolčnih vodov.

Diagnostika

Možno je določiti Gilbertov sindrom s pomočjo biokemičnega krvnega testa. Če indeks bilirubina presega normalne vrednosti, lahko posumimo na to posebno bolezen.

Norma za odrasli bilirubin:

  • Skupni bilirubin - od 5,1 do 17,1 mmol / l.
  • Bilirubin raven - od 1,7 do 5,1 mmol / l.
  • Bilirubin posreden - od 3,4 do 12,0 mmol / l.

Če želite izključiti druge možne bolezni jeter, izvedite dodatne raziskave bolnika.

Vzorec s stradanjem vključuje zbiranje krvi po tem, ko dva dni ni hotel jesti. Bolnik bodisi sledi nizkokalorični dieti bodisi popolnoma ne želi jesti. Z Gilbertovim sindromom se bodo po taki prehrani kazalniki bilirubina v krvi povečali za 50 do 100 krat.

Vnos pripravkov nikotinske kisline v telo povzroča tudi povečanje bilirubina.

Druga metoda je uporaba zdravil, ki vsebujejo fenobarbital. Ta snov, nasprotno, zmanjšuje raven bilirubina v krvi. Danes so te diagnostične metode najpogostejše.

Z uporabo genetskih raziskav je mogoče pridobiti največjo možno vsebino in natančno potrditi diagnozo.

Genetska analiza Gilbertovega sindroma, njegova cena

Ta sodobna vrsta laboratorijskih raziskav bo omogočila identifikacijo in natančno diagnozo te bolezni. Edina pomanjkljivost je potreba po iskanju klinike, ki bi jo prenesla.

Na klinikah in v večini bolnišnic ta možnost ni na voljo, zato se veliko bolnikov ne zaveda svojih značilnosti. Povprečna cena takšne študije je 200 rubljev, rok dveh tednov.

Metode zdravljenja

Ta sindrom ne zahteva posebnega zdravljenja. Bolezen je dedna, zato tudi popolno zdravljenje ni možno. Edine metode zdravljenja vključujejo odstranitev simptomov in izboljšanje bolnikovega splošnega stanja.

Kaj je mogoče storiti:

  • Obvezna je prehrana, ki vam omogoča, da pozabite na bolezen že več let. Brez provokacij hrane se bolezen ne bo pokazala.
  • Vnos koloretičnih zdravil za preprečevanje stagnacije.
  • Popoln mir, zmanjšan stres in vadba.
  • Dodatni pregled notranjih organov za odpravo možnosti dodatnih okužb.
  • Za take bolnike je še posebej pomembna recepcija vitaminov skupine B.
  • Zmanjšanje ravni bilirubina je možno pri jemanju fenobarbitala in drugih zdravil s podobnim učinkom.

Povišanje bilirubina v krvi na 60 µmol / l je popolnoma normalno, ker bolnik ni zaskrbljen zaradi simptomov.

Zelo pogosto pride do apatije, solzavosti, izgube apetita in omotice. Vse to je zadosten razlog, da gremo k zdravniku.

Bolnišnično zdravljenje

Bolnišnično zdravljenje se izvede le, če se stanje močno poslabša, testi pa pokažejo, da je bilirubin nekajkrat višji od običajnega. Načrt zdravljenja se razvija individualno.

Opozoriti je treba, da je razvoj žolčnih kamnov in stagnacija žolča značilen za bolnike z Gilbertovim sindromom. Vse to lahko povzroči dodatno povečanje bilirubina in negativne reakcije v telesu.

Ljudska pravna sredstva

Med takšnimi metodami dobro potekajo redni tečaji odrezkov zdravilnih zelišč. Za izboljšanje delovanja jeter in normalnega pretoka žolča se uporabljajo posebne decoction.

To so lahko že pripravljene zbirke in enokomponentni čaji iz kamilice, barberice, smaragdne smole, mlečne ličinke, ognjiča in drugih okusov.

Sprejem takih sredstev mora biti usklajen tudi z zdravnikom. Glavna kontraindikacija je prisotnost kamnov v žolčniku in jetrih, ki se lahko premikajo in blokirajo tok takšne zeliščne medicine.

Napoved

Kljub temu, da se bolezen ne odziva na zdravljenje, je prognoza za to zelo ugodna. Če se pacient drži osnovnih kriterijev pravilne prehrane in zdravega načina življenja, ne bo občutil neugodja in poslabšanja kakovosti življenja.

Običajno so taki ljudje bolj dovzetni za toksične učinke alkohola in se odzivajo tudi na jemanje določenih skupin zdravil. Vse to ne predstavlja grožnje za življenje, in če je bolnik natančno obveščen o svoji bolezni, ga varuje pred ponovitvijo bolezni.

Vojaška služba

Gilbertov sindrom ni razlog za zavrnitev zaposlitve v vojski. Med poslabšanjem bolezni ali po nastopu negativnih simptomov je potrebna hospitalizacija, vendar se ponavadi veliko mladih moških seznani s svojo boleznijo po služenju v vojski in povsem naključno.

Po drugi strani pa poklicna kariera na vojaškem področju pri zaposlovanju ne bo uspešna, ker preprosto ne bo opravil zdravniškega pregleda in predaje standardov.

Preprečevanje

Ni potrebe po posebnih dogodkih. Večina pacientov že leta živi s tako diagnozo, ne da bi sploh vedela za njihove značilnosti. Običajno priporočamo, da se standardna priporočila izogibajo negativnim dejavnikom, ki lahko povzročijo bolezen.

Kaj se morate odreči:

  • Dolgotrajna izpostavljenost sončni svetlobi lahko povzroči zlatenico.
  • Tudi alkohol, zlasti v velikih odmerkih, bo prizadel telo.
  • Hrana, ki je preveč mastna ali začinjena, lahko poveča ravni bilirubina in poslabša splošno stanje.
  • Stresi in fizični napori so zdaj prepovedani, saj lahko povzročijo močno povečanje ravni bilirubina in poslabšanje.

Napake v hrani, vnos alkohola in živčni stres lahko povzročijo poslabšanje. Kako je značilna bolezen in kaj je mogoče storiti v tem primeru, vam bo povedal naš članek.

Poglavje 6. Bolezni jeter

E80.4. Gilbertov sindrom.

Gilbert sindrom - pigmentni steatoze (preprosta družina cholehemia, ustavna hiperbilirubinemija, idiopatska nekonjugirani hiperbilirubinemija, družinska niso hemolitični zlatenica) z avtosomno dominantno način dediščine, ki je označen s prekinjenim zmerno povečanje vsebnosti nevezanega (posredne) bilirubin. Sindrom so prvi opisali francoski zdravniki A.N. Gilbert in P. Lereboullet leta 1901

To je najpogostejša oblika dedne pigmentirane hepatoze, ki jo odkrivamo pri 2-5% populacije. Med belci je razširjenost sindroma 2-5%, med mongoloidi - 3%, med negroidi - 36%. Bolezen se manifestira v adolescenci in se pojavlja skoraj vse življenje. Pogosteje je pri moških.

Etiologija in patogeneza

Sindrom povzroča mutacija v genu UGT1A1, ki kodira encim uridin difosfat glukuronil transferazo (UDPT). V patogenezi sindroma so naslednje povezave:

• kršitev zajetja bilirubina z mikrosomi vaskularnega pola hepatocitov;

• motnje transporta bilirubina z glutation-8-transferazo, ki zagotavlja nekonjugiran bilirubin v mikrosomih hepatocitov;

• manjvrednost encima mikrosoma UDHT, s katerim je bilirubin konjugiran z glukuronsko in drugimi kislinami.

Pri Gilbertovem sindromu se aktivnost PDHHT zmanjša le za 10–30% v primerjavi z normo, pri čemer je glavni pomen pripisana motnji ujetja bilirubina s hepatociti, kar je povezano z anomalijo permeabilnosti membrane in napako v proteinu znotrajceličnega transporta.

Izmenjavo bilirubina sestavljajo transport v krvni plazmi, zajetje jeter, konjugacija, izločanje z žolčem (slika 6-1).

Vsak dan se v človeškem telesu proizvede približno 250-300 mg nekonjugiranega bilirubina: 70-80% te količine je posledica dnevne razgradnje hemoglobina rdečih krvničk; 20-30% nastane iz beljakovin hema v kostnem mozgu ali v jetrih. V enem dnevu se pri zdravi osebi razgradi približno 1% eritrocitov, ki krožijo.

Bilirubin, ki nastane v celicah retikuloendotelija, je strupena spojina. Imenuje se nekonjugiran, posreden ali prost, nevezan bilirubin (zaradi specifičnosti reakcije pri določanju), je v vodi netopen. Zato je v krvni plazmi prisotna v obliki spojine z albuminom. Kompleks albumin-bilirubin preprečuje vstop bilirubina skozi glomerularno membrano v urin.

S pretokom krvi posredni bilirubin vstopi v jetra, kjer se ta oblika bilirubina pretvori v manj strupeno obliko - neposreden (vezan, konjugiran) bilirubin. Obe frakciji tvorita skupni bilirubin.

V jetrih je nekonjugiran bilirubin ločen od albumina na ravni mikrovilov hepato-

Sl. 6-1. Izmenjava in injekcija bilirubina

zajemajo s intrahepatičnimi beljakovinami. Konjugacija bilirubina z nastankom mono- in diglukuronida (konjugiranega bilirubina) zagotavlja UDHHT.

Izolacija bilirubina v žolču je končna faza izmenjave pigmentov in poteka skozi citoplazmatske membrane hepatocitov.

Pri žolču konjugirani bilirubin tvori makromolekularni kompleks s holesterolom, fosfolipidi in žolčnimi solmi. Nadalje, z žolčem, vstopi v dvanajstnik in tanko črevo, kjer se pretvori v urobilinogen, katerega del se absorbira skozi črevesno steno, vstopi v portalno veno in se s krvjo prenese v jetra (črevesna jetrna cirkulacija), kjer se popolnoma uniči.

Glavna količina urobilinogena iz tankega črevesa vstopi v debelo črevo, kjer se pod delovanjem bakterij spremeni v stercobilinogen in se izloči z blatom. Količina fekalnih stercobilina in stercobilina se giblje od 47 do 276 mg / dan, odvisno od telesne mase in spola.

Manj kot 2% bilirubina se izloči z urinom kot urobilin.

Glavni simptom bolezni je rahla rumenkost, vključno z ikterusom sklerale. V nekaterih primerih se pojavi obarvanje kože (sl. 6-2, a), zlasti stopala, dlani, nasolabialni trikotnik, pazduhe.

Sl. 6-2. Gilbertov sindrom: a - bolnik - udeleženec v lepotnem tekmovanju; b - ultrazvok: ni sprememb; in - makroskopske jetra s kopičenjem lipofuscina

Bolnike je treba pregledati pri dnevni svetlobi. Pri električni svetlobi je barva kože popačena in se lahko napačno razlaga.

Rumena koža in vidne sluznice postanejo jasno vidne, ko raven bilirubina v krvnem serumu doseže 43-50 µmol / l in več.

Rumenkost in hiperbilirubinemija sta v naravi občasna, zato so ti simptomi redko trajni. Stres (npr. Med preiskavami ali ko je veliko fizičnih naporov, ki se pojavijo med dvigovanjem uteži) prispeva k pojavu zlatenice in povečuje utrujenost beločnic. Simptomi se povečajo z različnimi operacijami, kataralnimi boleznimi, nepravilno prehrano, postom, pitjem alkohola in določenimi vrstami zdravil. Skupni bilirubin v Gilbertovem sindromu se giblje od 21 do 51 µmol / l in se občasno poveča na 85-140 µmol / l.

V polovici primerov so opazili dispeptične motnje: napenjanje, moteno blato, slabost, bruhanje, pomanjkanje apetita. Pojav zlatenice lahko spremlja neugodje v jetrih in šibkost.

Sindrom je povezan z displazijo vezivnega tkiva (zlasti pri tipu Marfanovih in Ehlers-Danlosovih sindromov).

Diagnoza bolezni vključuje testiranje.

Test za vsebnost bilirubina v krvnem serumu, ki se poveča na ozadju posta. Pacient prejema prehrano 2 dni, energijska vrednost pa ne presega 400 kcal / dan. Opravite določitev ravni bilirubina v krvnem serumu na prazen želodec in po 48 urah.

Testirajte s fenobarbitalom - raven bilirubina se zmanjša, medtem ko jemljete fenobarbital zaradi indukcije konjugiranih jetrnih encimov.

Test z nikotinsko kislino - intravensko dajanje zdravila povzroči zvišanje ravni bilirubina z zmanjšanjem osmotske odpornosti eritrocitov.

Rezultat analize stolca za stercobilin je običajno negativen.

Zlasti jetrni testi so ravni AST, ALT, alkalne fosfataze in drugih encimov, praviloma, v normalnih mejah ali rahlo povišani. Lahko se pojavi povečanje skupnih beljakovin in disproteinemije; protrombinski čas - v normalnih mejah. Markerji hepatitisa B, C, D so odsotni.

Molekularna diagnostika vključuje DNK analizo gena PDHGT.

Uporaba ultrazvoka trebušnih organov za določitev velikosti in stanja jetrnega parenhima (sl. 6-2, b); velikost, oblika, debelina stene, možni kamni v žolčniku in žolčnih vodih.

Če obstajajo indikacije za izključitev kroničnega hepatitisa (CG) in jetrne ciroze, se opravi perkutana biopsija jeter z morfološko oceno biopsije.

Za morfološke spremembe v jetrih je značilna maščobna distrofija hepatocitov in kopičenje rumenkasto rjavega pigmenta lipofuscina v njih, običajno v središču lobuljev vzdolž žolčnih kapilar (slika 6-2, c).

Diferencialno diagnozo izvajamo z vsemi vrstami hiperbilirubinemije (tabela 6-1), hemolitično anemijo, prirojeno cirozo jeter in hepatitisa, atrezijo žolčnih vodov ali tankega črevesa itd.

Tabela 6-1. Diferencialna diagnoza dedne hepatoze

Bolniki običajno ne potrebujejo posebne obravnave, saj Gilbertov sindrom ni bolezen, temveč individualna, genetsko določena značilnost organizma. Glavni pomen je upoštevanje načina študija, dela, počitka, prehrane.

Alkoholne pijače in mastna živila so zelo nezaželena, fizične preobremenitve (profesionalni športi), insolacija, dolge prekinitve med obroki in omejitve tekočine niso priporočljive.

Komponente terapije in preprečevanje poslabšanja Gilbertovega sindroma:

• izključitev izzivalnih dejavnikov (okužbe, telesni in duševni stres, uporaba hepatotoksičnih zdravil in alkohola);

Epizoda zlatenice se lahko razpusti sama, brez uporabe zdravil.

Če raven bilirubina doseže 50 µmol / l in jo spremlja slabo zdravje, lahko fenobarbital jemljemo v kratkem toku (1,5-2,0 mg / kg ali 30-200 mg / dan v 2 odmerkih za 2 do 4 tedne). Phenobarbital (luminal *) je del takih zdravil, kot Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, zato včasih raje uporabljajo ta zdravila (20-30-40 kapljic 3-krat na dan za 1 teden),

čeprav je učinek takšnega zdravljenja opažen le pri majhnem deležu bolnikov. Induktorji encimov monooksidaznega sistema hepatocitov poleg fenobarbitala vključujejo zixorin (flumecinol *), ki se daje mladostnikom v odmerku 0,4-0,6 g (4-6 kapsul) 1-krat na teden ali 0,1 g 3-krat na dan. v 2-4 tednih Pod vplivom teh zdravil se koncentracija bilirubina v krvi zmanjša, dispeptični simptomi izginejo, v času zdravljenja pa se pojavita letargija, zaspanost in ataksija. V takih primerih so ta zdravila predpisana v minimalnih odmerkih pred spanjem, kar vam omogoča, da jih vzamete dolgo časa.

Glede na to, da se pri pomembnem deležu bolnikov pojavijo holecistitis in žolčni kamni, priporočajo jemanje choleretic infuzij, periodično izvajanje tubulov sorbitola (ksilitola), karlovske soli itd. Prikazani so hepatoprotektorji: pripravki ursodeoksiholne kisline (ursosan *, ursofalk *), fosfolipidi (Essentiale *), silibinin (Karsil *), sadni ekstrakt mlečnega čičnika (legalon 70 *), ekstrakt listnih listov artičok (hofitol *), Liv 52 *; choleretics: cholagol *, holenzim *, alohol *, berberin *, holosas *; vitaminska terapija, zlasti vitamini skupine B.

Odstranitev konjugiranega bilirubina je možna s pomočjo povečane diureze, uporabe aktivnega oglja, adsorbiranja bilirubina v črevesju.

Termična fizioterapija na območju jeter je kontraindicirana.

S fototerapijo dosežemo uničenje bilirubina v tkivih, s čimer sprostimo periferne receptorje, ki lahko vežejo nove dele bilirubina in preprečijo njegovo penetracijo skozi krvno-možgansko pregrado.

Preprečevanje vključuje spoštovanje dela, prehranjevanje, počitek. Izogibajte se znatnim fizičnim naporom, omejevanju tekočine, tešče in hiperinsolaciji. Uporaba alkohola, hepatotoksičnih zdravil je nesprejemljiva.

Gilbertov sindrom ni razlog za zavrnitev cepljenja.

Obvezna rehabilitacija kroničnih žarišč okužbe in zdravljenje obstoječe patologije žolčevodov.

Prognoza je ugodna. Hiperbilirubinemija traja vse življenje, vendar je ne spremljajo postopne spremembe v jetrih in povečana smrtnost. Pri življenjskem zavarovanju so takšni ljudje razvrščeni kot običajno tveganje. Pri zdravljenju s fenobarbitalom se raven bilirubina zniža na normalne vrednosti. Morda razvoj vnetja žolčevodov, JCB, psihosomatske motnje.

Starši otrok, ki trpijo zaradi tega sindroma, se morajo pred načrtovanjem nosečnosti posvetovati z genetikom.

Podobno je treba storiti, če so s temi sindromom diagnosticirani sorodniki para, ki nameravajo imeti otroke.

OBRAZLOŽITEV OBRAZA

K76.0. Maščobna degeneracija jeter.

Hepatoza (jetrna steatoza, nealkoholni steatohepatitis) je skupina bolezni jeter, ki temelji na presnovnih motnjah v hepatocitih in razvoju distrofičnih sprememb v jetrnih celicah, medtem ko je vnetje odsotno ali šibko.

V zadnjih letih je prišlo do znatnega povečanja pojavnosti maščobne degeneracije jeter, predvsem zaradi povečane razširjenosti debelosti. Med bolniki, pri katerih je bila opravljena biopsija jeter, je zaznanih približno 7–9% primerov hepatoze v zahodnih državah in 1-2% na Japonskem.

Etiologija in patogeneza

Vzroki bolezni so debelost, diabetes mellitus, dislipidemija, hitra izguba teže, pomanjkanje beljakovin v prehrani, prirojene okvare β-oksidacije maščobnih kislin, pomanjkanje α-1-antitripsina, učinki strupenih za jetra, vključno z alkoholom itd. kot samostojna bolezen in manifestacija drugih bolezni.

Prekomerno kopičenje maščob v jetrnem tkivu (v hepatocitih in Ito celicah) je lahko posledica prve izpostavljenosti (slika 6-3, a, d) - nasičenih z lipidi, preprostimi ogljikovimi hidrati in visoko kaloričnimi živili:

• povečanje vnosa prostih maščobnih kislin v jetrih;

• zmanjšanje stopnje β-oksidacije prostih maščobnih kislin v jetrnih mitohondrijih;

• povečana sinteza maščobnih kislin v mitohondrijih jeter;

• zmanjšanje sinteze ali izločanja lipoproteinov zelo nizke gostote in izvoz trigliceridov v njihovo sestavo.

Posledica kršitve prehrane so odpornost na inzulin in maščobna infiltracija jeter.

Drugi vpliv (glej sliko 6-3, d) pomeni kršitev odstranjevanja lipidov iz jeter, ki se pojavi, ko se zmanjša število snovi, ki so vključene v njihovo predelavo (beljakovine, lipotropni faktorji). Nastane fosfolipidov iz maščob, β-lipoproteinov in lecitina. V patogenezi so pomembni faktor tumorske nekroze-α, endotoksin, imunski faktorji. Menijo, da so, ne glede na vzroke steatoze, osnova vnetno-nekrotičnih sprememb v jetrih univerzalni mehanizmi. Kot visoko reaktivne spojine, proste maščobne kisline služijo kot substrat za peroksidacijo lipidov. Nastali prosti radikali povzročajo uničenje lipidov, beljakovinskih sestavin membran, jetrnih receptorjev itd., Kar povzroča nadaljnje spremembe v jetrih.

Obstajajo pigment in maščobna hepatoza. Najpogosteje izraz »hepatoza« pomeni maščobno hepatozo (steatoza), ker je pigmentna hepatoza veliko manj pogosta in se obravnava ločeno (glejte »Redki sindromi«), razen Gilbertovega sindroma.

Klinična slika in diagnoza

V začetnih fazah so simptomi minimalni. Praviloma je potek bolezni skrit, le povečanje aktivnosti jetrnih transaminaz in hepatomegalije. Pri mnogih bolnikih se ob pregledu zaradi drugih bolezni odkrijejo nenormalne funkcije jeter. Med biokemijskimi raziskavami krvnega seruma je zaznana minimalna ali zmerno izražena aktivnost vnetja v jetrih. Vendar pa brez zdravljenja lahko opazimo prehod na cirozo jeter in pojav pojava odpovedi jeter se postopoma poveča.

Maščobno hepatozo pogosto zaključijo zdravniki ultrazvočne diagnostike na podlagi značilnih znakov: enotno povečanje jeter, razpršeno povečanje njegove ehogenosti (včasih izrazito) z ohranjanjem homogenosti, čeprav se z napredovanjem procesa pojavi značilna zrnatost parenhima, ki kaže na pojav steatohepatitisa in hepatitisa (sl. 6-3, b).

Po morfoloških raziskavah je steatohepatitis pretirano kopičenje trigliceridov v jetrih, ki ga spremljajo poškodbe celičnih membran in drugih organelov hepatocitov, vnetni proces, fibroza, do ciroze jeter (sl. 6-3, c).

Sl. 6-3. Jetrne funkcije in bolezni: a - sodelovanje jeter pri presnovi lipidov; b - ultrazvok: hepatomegalija in povečana ehogenost jeter; in - makropreparacija: jetrna steatoza; g - postopna tvorba patologije jeter

Dietna terapija je trajna in varna metoda zdravljenja maščobnih jeter.

Da bi normalizirali oksidacijo maščobnih kislin v mitohondrijih, izboljšali transport trigliceridov iz jeter, zmanjšali procese peroksidacije lipidov, predpisali zdravila, ki izboljšajo presnovo lipidov - hepatoprotektorji, vitamin B12, folna kislina, tioktična kislina (lipoična kislina *) itd.

Osnova primarne preventive je zdrav način življenja in zdrava prehrana (sl. 6-4). Priporoča se zadostna telesna aktivnost.

Sl. 6-4. Prehranska piramida v maščobnih jetrih

Klinično opazovanje je opisano spodaj (glejte “Preprečevanje kroničnega hepatitisa”).

Z izključitvijo vzročnih dejavnikov in pravočasnega zdravljenja je možno okrevanje, vendar se lahko hepatoza spremeni v kronični hepatitis in cirozo (glej sliko 6-3, d).

K73 Kronični hepatitis.

Kronični hepatitis je skupina bolezni, ki jo spremlja razvoj difuznega vnetnega procesa v jetrih, ki traja več kot 6 mesecev, potrjujejo ga biokemični kazalniki, rezultati morfološke študije jeter ter specifični markerji v krvnem serumu.

Prevalenca kroničnega hepatitisa ni natančno določena zaradi velikega števila izbrisanih in asimptomatskih oblik, pomanjkanja populacijskih študij. Kronični virusni hepatitis (CVH), ki ga povzroča obstojnost virusov hepatitisa B (29,2%), C (33,3%), kronični hepatitis B + C (16,7%), redkeje B + D (4,1%). %), D + G (ne več kot 2%). Hepatitis neznane etiologije je odkrit v 16,7% primerov.

Trenutna razvrstitev hepatitisa je predstavljena v tabeli. 6-2. Glede na etiologijo naslednjih vrst hepatitisa.

• Specifični virusni hepatitis. Glavne oblike takšnega hepatitisa so hepatitis A, B in C. Hepatitis D je manj pogost na svetu. Hepatitis E ostaja velik problem v državah v razvoju. Opisani so bili tudi drugi virusi hepatitisa (G, TTV itd.), Vendar je njihov klinični pomen majhen.

• Nespecifični virusni hepatitis povzroča skupina virusov, ki lahko prizadenejo jetra in druge organe. Na primer, virus infekcijske mononukleoze (virus Epstein-Barr) selektivno prizadene celice retikuloendotelijskega sistema (klinično se kaže v obliki angine, hipersplenizma, hepatitisa itd.). Adenovirus povzroča zvišano telesno temperaturo, akutno pljučnico in hepatitis. Virus herpes simplex - indikator okužbe z aidsom.

• Hepatitis - manifestacija etiološko neodvisne bolezni (z leptospirozo, psevdotuberkulozo).

• Hepatitis, povezan z uporabo drog - toksično-alergijski in zdravilni hepatitis. Alkoholni hepatitis je kombinirana lezija z acetaldehidom in drugim dejavnikom.

• Nespecifični reaktivni hepatitis - reakcija jetrnih celic na patologijo sosednjih organov: trebušna slinavka, žolčnik, dvanajstnik. Reaktivni hepatitis se razvije pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom, YAB dvanajstniku.

• Med avtoimunskimi oblikami kroničnega hepatitisa so bile ugotovljene tri vrste bolezni (glej tabelo 6-2).

• Številne redke bolezni jeter lahko imajo klinične in histološke značilnosti kroničnega persistentnega hepatitisa: t

- primarna biliarna ciroza;

- primarni sklerozni holangitis;

Faza fibroze je ugotovljena na podlagi patološke morfološke študije vzorcev jetrne biopsije (tabela 6-3), približno po podatkih iz ultrazvoka (tabela 6-4).

Tabela 6-2. Klasifikacija kroničnega hepatitisa (mednarodna strokovna skupina, Los Angeles, 1994)

* Ustanovljen glede na rezultate histološke preiskave jetrnega tkiva in približno - glede na stopnjo aktivnosti ALT in AST (1,5-2 norme - minimalne, 2-5 norme - nizke, 5-10 norme - zmerne, nad 10 normativov - izrazite). ** Vzpostavljena na podlagi morfološke študije jeter in približno po ultrazvočnih podatkih.

Tabela 6-3. Indeks histološke aktivnosti hepatitisa B v točkah (Knodell R..J. Et al., 1994)

Opomba: 1-3 točke - minimalna stopnja aktivnosti kroničnega hepatitisa; 4-8 - kronični hepatitis zmerne resnosti; 9-12 točk - zmerni kronični hepatitis; 13-18 točk - hud kronični hepatitis.

Tabela 6-4. Ultrazvočna merila za fazo jetrne fibroze pri otrocih s kroničnim hepatitisom

Mešani hepatitis je glavna diagnoza ob sočasni replikaciji dveh vrst virusov in več. Pri razmnoževanju in integraciji drugega se ugotavlja primarni hepatitis in sočasno zdravljenje.

Kronični virusni hepatitis

B18. Kronični virusni hepatitis.

818.0. Virusni hepatitis B kroničen z D-sredstvom.

818.1. Virusni hepatitis B kronični brez D-sredstva.

818.2. Virusni hepatitis C je kroničen.

818.8. Kronični virusni hepatitis.

818.9. Kronični virusni hepatitis, nedoločen. V več kot 70% primerov so hepatotropni virusi B, C in D vzrok kroničnega hepatitisa, 350 do 400 milijonov ljudi je po celem svetu okuženih z virusom hepatitisa B in približno 1 milijon ljudi vsako leto umre zaradi bolezni, povezanih z virusnim hepatitisom B (HBV).. Razširjenost okužbe s HBV v različnih državah je od 0,1 do 20%. Tveganje za akutno okužbo z virusom HBV se s starostjo zmanjšuje: s perinatalno okužbo doseže 90%, pri okužbi pri starosti 1-5 let - 25-35% in pri okužbi odraslih - manj kot 10%.

Etiologija in patogeneza

Mehanizem nastajanja, diagnozo hepatitisa B in C so predstavljeni na sliki 1. 6-5. Virusni hepatitis B (8 glavnih genotipov - AH) je odkrit v krvi in ​​drugih bioloških tekočinah (seme, slina, nazofaringealna sluz), ki se prenaša na štiri glavne načine:

• perinatalno (od matere do otroka v predporodnem obdobju in med porodom);

• parenteralno (prek krvi);

• horizontalna (s tesnim stikom z gospodinjstvom ali z okuženimi skupnimi predmeti; večinoma v zgodnjem otroštvu).

Pri otrocih je glavna pot prenosa virusnega hepatitisa B perinatalna. Če je noseča ženska nosilec virusnega hepatitisa B (in poleg tega HBeAg-pozitivna), je verjetnost okužbe novorojenčka z razvojem nosilca virusa 90%. Kot odrasli, 25% teh otrok umre zaradi kronične odpovedi jeter ali raka na jetrih. Čeprav HBsAg, HBeAg in DNA virusnega hepatitisa B najdemo v materinem mleku, vrsta hranjenja ne vpliva na tveganje prenosa virusnega hepatitisa B. t Drugi dejavniki tveganja za hepatitis B vključujejo:

- transfuzija krvi in ​​/ ali njenih sestavin;

- injiciranje drog, tetoviranje, prebadanje in drugi invazivni postopki na koži;

- nezaščiten penetracijski spol, še posebej analni in vaginalni seks;

- delo v zdravstvenih ustanovah;

V regijah z nizko endemičnostjo okužbe s HBV je največja incidenca pri mladostnikih in mladih. Najpogostejše poti prenosa virusnega hepatitisa B v teh skupinah so spolne in parenteralne (z nevarnimi injekcijami zdravil, zlasti s ponovno uporabo brizgalk za enkratno uporabo).

Kronični hepatitis B (CHB) naj bi bil primarna kronična bolezen ali bolezen, ki se pojavi po dotrajani ali subklinični obliki akutne okužbe.

- začetno ali imunsko toleranco;

- imunski odziv (replikativni), ki poteka z izrazito klinično in laboratorijsko aktivnostjo;

DNA virusa hepatitisa B (HBV DNA) ne povzroča citolize. Poškodbe hepatocitov so povezane z imunskimi odzivi, ki se pojavijo kot odgovor na krožeče virusne in jetrne antigene. V 2. fazi replikacije virusa so izraženi virusni antigeni: HBsAg (površina), HBcAg, (jedrski), HBeAg (slika 6-5, a), imunski odziv je bolj izrazit, kar povzroča masivno nekrozo jetrnega parenhima in nadaljnjo mutacijo virusa.

Replikacija virusa hepatitisa B je možna tudi zunaj jeter - v celicah kostnega mozga, mononuklearnih celicah, žlezi ščitnice in slinavke, kar povzroča ekstrahepatične manifestacije bolezni.

Načini prenosa kroničnega hepatitisa C (CHC) so podobni tistim v CHB. Za razliko od virusnega hepatitisa B ima virus hepatitisa C RNA neposreden hepatotoksični učinek. Posledično je replikacija virusa in njegova obstojnost v telesu povezana z aktivnostjo in napredovanjem hepatitisa. Zanimivo je, da virusni hepatitis C lahko blokira apoptozo (programirano smrt) celic, ki jih prizadene, da bi lahko dolgo ostal v človeškem telesu. Apoptoza je normalen proces, ki razbremeni telo "izrabljenih" ali bolnih celic. Protein, kodiran v genomu virusnega hepatitisa C, znan kot NS5A, blokira odprtje kalijevih kanalov v jetrnih celicah in ščiti "zavetja" pred naravno smrtjo in se tako dolgo zadržuje v človeškem telesu. Življenjski cikel virusnega hepatitisa C je prikazan na sl. 6-5, b.

Sl. 6-5. Kronični hepatitis C in B: a - diagnoza hepatitisa C in B ter dinamika seroloških označevalcev hepatitisa B; b - življenjski cikel virusa hepatitisa C

Povzročitelj kroničnega hepatitisa D (HGO) je delec, ki vsebuje RNA, katerega zunanja lupina predstavlja HBsAg. V središču delca je antigen virusa hepatitisa D. Delta virus se lahko razmnožuje v jetrnih celicah le v prisotnosti virusnega hepatitisa B, saj se njegove beljakovine uporabljajo za izhod iz celice delta virusa. Bolezen se pojavi sočasno s superinfekcijo z virusom hepatitisa B.

Klinična slika kroničnega hepatitisa je blaga in nespecifična. Asimptomatski potek zdravljenja so opazili pri 25% bolnikov. Nastajanje kroničnega hepatitisa se pogosto pojavi v izidu akutnega hepatitisa, ki se pojavlja v obliki atipičnih (izbrisanih, anikteričnih, subkliničnih) oblik in zelo redko pri manifestnih (ikteričnih) oblikah akutnega hepatitisa. Akutna faza hepatitisa in pojav kliničnih simptomov kronične oblike bolezni sta razdeljeni na 5 let ali več.

Klinične manifestacije kroničnega hepatitisa so odvisne od starosti otroka v času okužbe, resnosti morfološkega

spremembe v jetrih, faza infekcijskega procesa (razmnoževanje, integracija), premorbidno ozadje. Pri otrocih je holestatska varianta kroničnega hepatitisa v nasprotju z odraslimi redka; v prisotnosti holestaze je treba izključiti prirojene nepravilnosti znotraj ali zunaj črevesja, pomanjkanje α-1-antitripsina, cistične fibroze. Glavni sindromi bolezni so navedeni v tabeli. 6-5.

Tabela 6-5. Glavni sindromi kroničnega virusnega hepatitisa

Ekstrahepatične manifestacije, povezane z ekstrahepatično replikacijo virusa, bolj značilne za CHC, lahko kažejo ponavljajoči se dermatitis, hemoragični vaskulitis, glomerulonefritis, artropatija, tiroiditis, Sjogrenov sindrom, pankreatopatija. Ekstrahepatične manifestacije se najpogosteje razvijejo v puberteti, dekleta razvijejo endokrine motnje, fantje razvijejo glomerulonefritis in druge bolezni.

Ekstrahepatične manifestacije vključujejo žilne spremembe (tabela 6-6; slika 6-6). Pri otrocih so veliko manj pogosti, njihova prisotnost zahteva obsežno študijo o funkcijah jeter.

Tabela 6-6. Žilne ekstrahepatične manifestacije pri kroničnem hepatitisu

Sl. 6-6. Žilne ekstrahepatične manifestacije pri kroničnem hepatitisu: a - telangiektazija; b - kapilar; v - palmarni eritem

Posebne metode. Z uporabo encimsko vezanega imunskega testa (ELISA) odkrivamo glavne označevalce CG, z uporabo verižne reakcije s polimerazo (PCR), odkrivamo virus DNA ali RNA (tabela 6-7; slika 6-5, a).

Tabela 6-7. Označevalna diagnoza kroničnega hepatitisa B in C

Serološki označevalci virusnega hepatitisa B se uporabljajo za ugotavljanje diagnoze in stopnje bolezni.

Antigeni so bili predstavljeni zgoraj (glej sliko 6-5, a). Protitelesa proti površinskemu antigenu virusa (anti-HBsAg) se pojavi v krvi po 3-6 mesecih in ostanejo dolga leta ali po možnosti celo življenje. Njihovo odkrivanje kaže na predhodno okužbo ali predhodno cepljenje.

Jedrski antigen (HBcAg) v krvi običajno ne kroži, vendar se njegova protitelesa pojavijo v zgodnjih fazah bolezni, njihov titer hitro doseže maksimum, nato pa se postopoma zmanjša (vendar ne izgine popolnoma). Najprej se pojavijo protitelesa razreda IgM (anti-HBcAg IgM), nato se pojavijo IgG. Antigen E (HBeAg) se pojavi v krvi za kratek čas ob začetku bolezni, ki ga spremlja proizvodnja protiteles proti njemu (anti-HBe).

Za kronično okužbo s HBV je značilna prisotnost HBsAg in anti-HBcAg IgG v krvi.

Pri CHC so poleg viremije (HCV RNA) zaznana protitelesa razredov IgM in IgG. Zunaj poslabšanja RNA, CHC in anti-HCV IgM nista zaznana, vendar protitelesa razreda IgG vztrajajo (glej tabelo 6-7).

Nespecifične metode vključujejo biokemične, imunološke teste in instrumentalne študije.

Biokemični testi ne vsebujejo podatkov o etiologiji bolezni, ampak odražajo naravo poškodbe jeter in stanje njene funkcije. Te vključujejo:

• povečana raven jetrnih encimov: pri CG je povečanje ALT bolj izrazito kot AST, kar je povezano z različno lokalizacijo encimov (AST - v citoplazmi, AST - v mitohondrijih), s cirozo, nasprotno, aktivnost AST prevladuje nad ALT; značilno tudi povečanje takih encimov kot laktat dehidrogenaza, γ-glutamiltranspeptidaza,

• poslabšanje presnove maščob in pigmentov: povečanje neposredne frakcije bilirubina, celotnega holesterola, β-lipoproteinov, aktivnosti ALP, 5-nukleotidaze;

• kršitev protein-sintetične funkcije jeter: zmanjšanje skupnih beljakovin, povečanje timolnega testa, zmanjšanje sublimatnega vzorca, zmanjšanje ravni protrombina, obstojna disproteinemija zaradi povečanja globulinskih frakcij, zlasti γ-globulinov, in zmanjšanje albumina.

Biokemijski sindromi, ki odražajo okvarjeno funkcijo jeter, so predstavljeni v 1. poglavju (glej tabelo 1-8, spremembe v beljakovinskih frakcijah - sl. 1-16, b).

Imunološki testi. Značilna je nižja raven T-supresorjev, povečana raven imunoglobulinov v serumu.

Instrumentalne metode. Ultrazvok jeter je obvezna metoda za raziskovanje kroničnega hepatitisa, saj omogoča vizualizacijo jeter, določanje njene velikosti, prepoznavanje jetrne ciroze in portalne hipertenzije. Tudi z asimptomatsko boleznijo s to metodo lahko ugotovite povečanje jeter, spremembe v ehogenosti parenhima. Uporabi se lahko reohepatografija, biopsija jeter.

Danes je biopsija jeter zlati standard za diagnosticiranje bolezni jeter (sl. 6-7, a). V procesu biopsije s posebno iglo dobimo košček jeter s premerom približno 1 mm. Postopek se izvaja v lokalni ali splošni anesteziji in pod nadzorom ultrazvoka, saj je potrebno nadzorovati potek igle, kar omogoča varno manipulacijo.

Stopnja aktivnosti CG se najpogosteje ocenjuje z uporabo polkvantitativnega indeksa histološke aktivnosti, znanega tudi kot Knodellov sistem, definiranega v točkah (glej tabelo 6-3). Histologija biopsije (vzorca tkiva) jeter vam omogoča, da se odločite o potrebi in taktiki protivirusnega zdravljenja.

Morfološka preiskava vzorcev jetrne biopsije že v prvih mesecih življenja otroka s primarnim kroničnim hepatitisom razkriva znake vnetja, ki traja več let, ter progresivno fibrozo z nastankom jetrne ciroze.

Sl. 6-7. Diagnoza kroničnega hepatitisa: a - metoda biopsije; histološka slika: b-CHB (barvanje s hematoksilin-eozinom; χ 400); v - CHC (x 400).

Za HBV je značilna nekroza (sl. 6-7, b); patognomonični znak kroničnega hepatitisa C - vakuolacija jeder hepatocitov, tako imenovani steklasto motni hepatociti in njihova stopničasta nekroza (slika 6-7, c).

Diferencialna diagnostika se izvaja z dednimi boleznimi (glikogenoza, lipidoza, pomanjkanje α-1-antitripsina, Gilbertov sindrom in druga pigmentirana hepatoza); parazitske (opisthorhoza, ehinokokoza), izmenljive (Wilson-Konovalova bolezen), itd. Pri preverjanju bolezni uporabljamo podatke ultrazvoka jeter, ezofagogastroduodenoskopijo, CT in druge posebne metode raziskovanja.

V fazi replikacije (eksacerbacije) je prikazana hospitalizacija v specializiranem oddelku, počitek v postelji, stroga dietna terapija.

Osnovna terapija vključuje imenovanje protivirusnih zdravil. Indikacije za njegov namen:

• prisotnost označevalcev aktivne replikacije hepatitisa;

• raven ALT je več kot 2-3 krat večja od normalne;

• odsotnost holestaze in znaki ciroze z dekompenzacijo;

• odsotnost hudih spremljajočih bolezni v fazi dekompenzacije;

• odsotnost avtoimunskih bolezni, imunske pomanjkljivosti, mešanega hepatitisa.

Za induktorje interferonov je značilna nizka toksičnost in odsotnost stranskih učinkov, za razliko od pripravkov interferona, zaradi njihove uporabe je mogoče znatno povečati pričakovano življenjsko dobo pri otrocih in odraslih (sl. 6-8).

Sl. 6-8. Kronični hepatitis (potek in zdravljenje): a - protivirusno zdravljenje otrok in odraslih s kroničnim virusnim hepatitisom B in C ter zmagovalnih let življenja; b - naravni potek hepatitisa B

Pripravki interferona so kontraindicirani pri psihozah, epidemijskem sindromu, hudi nevtro- in trombocitopeniji, avtoimunskih boleznih (AIG, tiroiditis itd.), Dekompenzirani jetrni cirozi in ledvičnih boleznih ter srčnih boleznih v fazi dekompenzacije.

Interferon-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - liofilizat za pripravo peroralne suspenzije - je predpisan 30 minut pred obrokom, k vsebini viale pa dodamo 1-2 ml ohlajene vrele vode. Injekcije zdravila se dajejo s CHB v odmerku 5 milijonov ie / m 2, pri čemer je CHC - 3 milijone ie / m2 telesne površine trikrat na teden (1 čas z intervalom 72 ur) s / c ali V / m. Izračunani odmerek interferona se najprej aplicira v 3 mesecih. Po tem obdobju opravite kontrolno študijo (RNA ali DNA virusa, aktivnost). Če ni jasnega pozitivnega trenda pri teh kazalnikih (izginotje RNA, virusna DNA iz krvi, zmanjšanje ALT), je bolje, da zdravljenje prekine s to shemo ali preklopi na kombinirano zdravljenje. Če pa se aktivnost ALT zmanjša, se v krvi zmanjša koncentracija RNA, DNA virusa, se zdravljenje po izbrani shemi nadaljuje še 3 mesece, sledi pa nadzor

laboratorijske raziskave. Pri pozitivnem trendu pri kroničnem hepatitisu C se zdravljenje še 3 mesece nadaljuje, da se dosežejo rezultati zdravljenja. Tako je potek zdravljenja za CHB 6 mesecev, pri CHC - 9-12 mesecev.

V pediatrični praksi se uporablja Viferon (kombinacija α-interferona z membranskimi stabilizatorji), ki se proizvaja v rektalnih svečkah. Odmerki za otroke: do 3 leta - 1 milijon ie, starejši od 3 let - 2 milijona ie 2-krat na dan z intervalom 12 ur 3-krat na teden. Pri bolnikih, zdravljenih s programskim protokolom z uporabo zdravila Viferon, se učinkovitost zdravljenja ocenjuje v skladu z zgoraj navedenimi načeli. Če v tej kategoriji bolnikov s kontrolno študijo 3 mesece po začetku zdravljenja ni pozitivnega učinka, lahko zdravilo Viferon nadomestimo z reaferonom *, Roferonom *.

Induktor α-interferona meglumina akridonacetata (cikloferona *) se daje s CG 6-10 mg / kg na dan, 10 injekcij dnevno, 3-krat na teden pa 3 mesece kot kompleksna terapija.

Protivirusno zdravilo tiloron (amixin) se predpisuje otrokom, starejšim od 7 let, v tabletah po 0,125 peroralno po obroku, prva 2 dni na dan, nato 125 mg vsak drugi dan - 20 tablet, nato 125 mg 1-krat na teden v obdobju 10-20 tednov. Potek zdravljenja CHA - 2-3 tedne, s CHB - 3-4 tedne.

V primeru CHB v ozadju razmnoževanja virusa je pri peroralni raztopini in tabletah priporočljivo antivirusno zdravilo za kemoterapijo lamivudin (zeffix, epivir *). Odmerek po 3 mg / kg na dan za otroke od 3 mesecev, vendar ne več kot 100 mg peroralno enkrat na dan v obdobju 9-12 mesecev. Tablete 100 mg 1-krat na dan se predpisujejo mladostnikom (16 let in starejšim) peroralno, ne glede na obrok.

Na splošno je interferonska terapija učinkovita pri 40% bolnikov s kroničnim hepatitisom B in 35% bolnikov s kroničnim hepatitisom C, vendar je pri 10–30% bolnikov po koncu zdravljenja možna ponovitev bolezni.

Pri hudi obliki kroničnega hepatitisa C se predpisujejo glukokortikoidi: prednizon ali metilprednizolon v tabletah po 0,001; 0,0025 in 0,005 mg 1-2 mg / kg na dan v 2 deljenih odmerkih, razen dnevnega ritma. Po doseganju remisije se odmerek zmanjša za 5-10 mg na vzdrževalni odmerek 0,3-0,6 mg / kg na dan: 10-15 mg / dan prednizolona ali 8-12 mg / dan metilprednizolona.

Merila za učinkovitost zdravljenja:

• biokemijska - najbolj informativna določitev ravni ALT, med zdravljenjem pa je treba aktivnost ALT določiti v celotnem poteku in 6 mesecev po odpovedi in nato vsakih 3-6 mesecev 3 leta;

• virološko - določanje RNA, DNA virusa z uporabo PCR;

• histološki - najbolj informativen za oceno učinkovitosti zdravljenja, vendar v praksi ni vedno uresničljiv, zlasti pri pediatriji.

Biokemijska remisija ob koncu zdravljenja vključuje normalizacijo ravni encimov takoj po koncu zdravljenja; popolna remisija - normalizacija ravni AST in ALT ter izginotje RNA, virusne DNA takoj po zdravljenju; stabilna biokemijska remisija - vzdrževanje normalne vrednosti transaminaz 6 mesecev ali več po prekinitvi zdravljenja; stabilna popolna remisija - vzdrževanje normalnih ravni AST in ALT ter odsotnost RNA, virusne DNA 6 mesecev po zdravljenju.

V primeru doseganja stabilne popolne remisije je priporočljivo, da bolnik nadaljuje s spremljanjem vsaj 2 leti s pogostnostjo 1 na šest mesecev. V fazi remisije (stopnja integracije HVG) se protivirusna terapija ponavadi ne izvaja, zdravljenje obsega organiziranje prehrane, režima, povezovanja probiotikov, encimov, zeliščnih zdravil, laksativov v skladu z indikacijami za preprečevanje gastrointestinalne disfunkcije in avtocetoksikacije črevesja.

Spremljevalno zdravljenje je simptomatsko in patogenetsko zdravljenje.

Za lajšanje holestaze se kot monoterapija v nereplikativni fazi hepatitisa, v replikativni fazi - v kombinaciji z interferoni do 6 do 12 mesecev pri 10 mg / kg enkrat na dan pred spanjem - uporabljajo monoterapija ursodean-kislinskih pripravkov (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *).

Hepatoprotektorji s sposobnostjo zaščite hepatocitov se predpisujejo v času do 1,5-2 meseca. Ponavljajoči se tečaj - po 3-6 mesecih po indikacijah.

Izvleček listov artičok (hofitol *) je zdravilo rastlinskega izvora, ki ima hepatoprotektivne in choleretic učinke. Hofitol * je predpisan za otroke, starejše od 6 let, po 1-2 tablet ali 1/4 žličke. peroralna raztopina 3-krat na dan pred obroki, mladostniki - 2-3 tablete ali 0,5-1 žličke. raztopina 3-krat na dan, tečaj - 10-20 dni. Raztopina za intramuskularno ali intravensko počasno injiciranje - 100 mg (1 ampula) 8-15 dni; povprečne doze se lahko znatno poveča, zlasti pri bolnišničnem zdravljenju.

Hepatoprotektor "Liv 52 *" je kompleks biološko aktivnih snovi rastlinskega izvora; predpisano je za otroke, starejše od 6 let, 1-2 tableti 2-3 krat dnevno, mladostniki - 2-3 tablete 2-3 krat na dan.

Ademetionin (Heptral *) je hepatoprotektor, ki ima choleretic in holekinetiko, pa tudi antidepresiven učinek. Otroke predpisujejo previdno v notranjosti, v / m, v / v. Z intenzivno nego v

prvih 2-3 tednih zdravljenja - 400-800 mg / dan počasi ali v / m; prašek se raztopi samo v posebnem priloženem topilu (raztopina L-lizina). Za vzdrževalno zdravljenje - 800–1600 mg / dan med obroki, brez žvečenja, po možnosti zjutraj.

Glavni preventivni ukrepi morajo biti usmerjeni v preprečevanje okužbe z virusi hepatitisa, zato je potrebno zgodnje odkrivanje bolnikov z izbrisanimi oblikami bolezni in njihovo ustrezno zdravljenje. Nosilci HBsAg zahtevajo redno (vsaj enkrat v 6 mesecih) spremljanje biokemičnih in viroloških kazalcev, da se prepreči aktiviranje in razmnoževanje virusa.

Za cepljenje proti hepatitisu B se uporabijo rekombinantna cepiva: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" in drugi RD za novorojenčke in otroke, mlajše od 10 let - 10 mcg (0, 5 ml suspenzije), za otroke, starejše od 10 let - 20 μg (1 ml suspenzije).

Novorojenčki, rojeni materam, ki nosijo hepatitis B, skupaj s cepivom, se priporočajo za dajanje imunoglobulina proti hepatitisu B, zdravila pa je treba dajati na različnih mestih. V skladu s pravili, ki obstajajo v Ruski federaciji, cepljenje te kategorije otrok se izvaja štirikrat po naslednji shemi: 0 (na dan rojstva) -1-2-12 mesecev življenja. Proti hepatitisu B so zagotovo cepljeni mladostniki, stari 11–13 let, po isti shemi.

Zdravstveni delavci in ljudje iz rizičnih skupin za okužbo s hepatitisom B so zelo cepljeni, cepljenje pa postopoma zmanjšuje stopnjo okužbe ruskega prebivalstva z virusom hepatitisa B.

Cepivo proti hepatitisu C še ni bilo razvito, zato je preprečevanje hepatitisa C zasnovano na zatiranju vseh možnosti parenteralne (vključno s transfuzijo) okužbe.

Klinično opazovanje je opisano spodaj.

Verjetnost popolnega okrevanja je zanemarljiva. Pri CHB pride do dolgotrajne vztrajnosti vzročnega virusa, ki je lahko kombinacija z aktivnim patološkim procesom. V povprečju po 30 letih 30% bolnikov s kroničnim aktivnim hepatitisom B razvije cirozo jeter. V petih letih se približno vsak četrti bolnik s cirozo, ki ga povzroča hepatitis B, pojavi z dekompenzirano jetrno funkcijo, pri 5–10% bolnikov pa se razvije rak na jetrih (glej sliko 6-8). Brez zdravljenja približno 15% bolnikov s cirozo umre v 5 letih. V 1-1,5% primerov se oblikuje ciroza, v preostalih 89% pa dolgotrajna remisija pri nosilcu HBsAg. Pri,D je prognoza neugodna: v 20-25% primerov se proces preliva v cirozo jeter; iz patogena ne pride. CHC teče počasi, nežno, ne da bi ustavil viremijo več let, z občasnim povečanjem aktivnosti transaminaz in izrazito nagnjenostjo k fibrozi. Z napredovanjem procesa se razvije ciroza in hepatocelularni karcinom.

K75.4. Avtoimunski hepatitis.

AHI je progresivno hepatocelularno vnetje jeter neznane etiologije, za katero je značilno prisotnost periportalnega hepatitisa, pogosto povezovanje z drugimi avtoimunskimi boleznimi, povečana koncentracija imunoglobulinov (hipergamaglobulinemija) in prisotnost avtoantitij v krvi.

Kot pri drugih avtoimunskih boleznih je AIH pogostejša pri ženskah s skupno incidenco približno 15-20 primerov na 100.000 prebivalcev. V otroštvu je delež AIG med kroničnim hepatitisom od 1,2 do 8,6%, opazen pri starosti 6-10 let. Razmerje med dekleti in fanti je 3-7: 1.

Etiologija in patogeneza

Osnova patogenetskega mehanizma razvoja AIH je prirojena napaka membranskih receptorjev HLA. Bolniki imajo okvaro v T-supresorski funkciji, ki je povezana s hLAlotipom HLA, kar povzroči nenadzorovano sintezo B-limfocitov protiteles razreda IgG, ki uničijo membrane normalnih hepatocitov in razvijejo patološki imunski odziv proti lastnim hepatocitam. Pogosto ta proces vključuje ne samo jetra, ampak tudi velike žleze zunanje in notranje sekrecije, vključno z trebušno slinavko, ščitnico in žlezami slinavke. Genetska predispozicija (imunoreaktivnost na avtoantigene), ki pa ni zadostna, velja za glavni dejavnik patogeneze AIH. Menijo, da proces zahteva sprožilne dejavnike (sprožilce), med katerimi so virusi (Epstein-Barr, ošpice, hepatitis A in C) in nekatera zdravila (npr. Interferonski pripravki) in škodljivi okoljski dejavniki.

Sl. 6-9. Patogeneza AIH

Patogeneza AIH je predstavljena na sl. 6-9. Efektorski mehanizem poškodbe hepatocitov je verjetno bolj povezan z reakcijo avtoprotiteles na hepatocitno specifične hepatocitne antigene kot pa na neposredno T-celično citotoksičnost.

Trenutno obstajajo tri vrste AIG:

- Tip 1 je klasična različica, predstavlja 90% vseh primerov bolezni. Zaznava protitelesa za gladke mišične celice (gladko mišično protitelo - SMA) in jedrske antigene (specifične za jetra)

protiteles - ANA) v titru več kot 1:80 pri mladostnikih in več kot 1:20 pri otrocih;

- Tip 2 - predstavlja približno 3-4% vseh primerov AIH, večina bolnikov so otroci od 2 do 14 let. Odkrili so protitelesa proti mikrosomom jeter in ledvic (mikrosomi jetrnega ledvic - LKM-1);

- Za tip 3 je značilna prisotnost protiteles proti topnemu jetrnemu antigenu (topni jetrni antigen - SLA) in jetrnemu pankreasnemu antigenu (LP).

Nekatere značilnosti AIG, ki upoštevajo tipe, so predstavljene v tabeli. 6-8.

Tabela 6-8. Klasifikacija in značilnosti tipov AIG

Za bolezen v 50-65% primerov je značilen nenaden pojav simptomov, podobnih tistim pri virusnem hepatitisu. V nekaterih primerih se začne postopoma in se kaže v utrujenosti, anoreksiji in zlatenici. Drugi simptomi so zvišana telesna temperatura, artralgija, vitiligo (motnja pigmentacije, ki povzroči izginotje melaninovega pigmenta na nekaterih področjih kože) in krvavitve iz nosu. Jetra štrlijo 3-5 cm od roba obrnjenega loka in se stisnejo, je splenomegalija, trebuh je povečan po velikosti (slika 6-10, a). Praviloma so zaznani ekstrahepatični znaki kronične bolezni jeter: žleze pajka, telangiektazije, eritema palmar. Nekateri bolniki imajo izgled cushingoida: akne, hirzutizem in roza strij na stegnih in trebuhu; 67% ima diagnosticirane druge avtoimunske bolezni: Hashimotov tiroiditis, revmatoidni artritis itd.

Diagnoza temelji na odkrivanju sindromov citolize, holestaze, hipergamaglobulinemije, povečanja koncentracije IgG, hipoproteinemije, močnega povečanja ESR, kar potrjuje odkrivanje avtoprotiteles proti hepatocitom.

Značilen sindrom hipersplenizma, njegovi simptomi:

• pancitopenija (zmanjšanje števila vseh krvnih celic): anemija, levkopenija, nevtropenija, limfopenija, trombocitopenija (z ostro stopnjo resnosti se pojavi krvavitev);

• kompenzacijska hiperplazija kostnega mozga.

Pri diagnozi absolutnega pomena se uporabljajo instrumentalne raziskovalne metode (skeniranje, biopsija jeter itd.).

Morfološke spremembe v jetrih z AIH so značilne, vendar ne specifične. CG se praviloma spremeni v multilobularno cirozo (sl. 6-10, b); značilna visoka stopnja dejavnosti: periportal

nekroza, porto-portalni ali centroportalni mostni nekroza, manj pogosto - portalni ali lobularni hepatitis, predvsem limfocitna infiltracija z velikim številom plazemskih celic, nastajanje vtičnic (sl. 6-10, c).

Sl. 6-10. AIG: a - otrok s posledicami ciroze jeter; b - makropreparacija: makronodularna ciroza; c - mikroskopski vzorec: histološka slika (barvanje s hematoksilin-eozinom; χ 400)

Diferencialna diagnostika se izvaja s CHB, holecistitisom, Wilson-Konovalovo boleznijo, z zdravilom povzročenim hepatitisom, pomanjkanjem α-1-antitripsina itd.

Dodeli določeno in verjetno AIG. Za prvo možnost je značilna prisotnost zgoraj navedenih indikatorjev, vključno s povečanjem titrov avtoprotiteles. Poleg tega v krvnem serumu ni virusnih označevalcev, poškodb žolčnih vodov, odlaganja bakra v jetrno tkivo, ni znakov transfuzije krvi in ​​uporabe hepatotoksičnih zdravil.

Verjetna možnost AIG je upravičena, če obstoječi simptomi omogočajo razmišljanje o AIG, vendar ne zadostujejo za diagnozo.

Osnova je imunosupresivna terapija. Predpisan prednizon, azatioprin ali kombinacije le-teh, ki omogočajo klinično, biokemično in histološko remisijo pri 65% bolnikov v 3 letih. Zdravljenje traja vsaj 2 leti, da se doseže odpust za vsa merila.

Prednizolon se predpiše v odmerku 2 mg / kg (največji odmerek je 60 mg / dan) s postopnim zmanjševanjem za 5-10 mg vsaka 2 tedna pri tedenskem spremljanju biokemičnih parametrov. V odsotnosti normalizacije ravni transaminaz se azitioprin dodatno predpisuje z začetnim odmerkom 0,5 mg / kg (največji odmerek 2 mg / kg).

Po letu dni od začetka remisije je zaželeno, da se prekine imunosupresivno zdravljenje, vendar le po kontrolni punkcijski biopsiji jeter. Morfološka študija naj bi kazala na odsotnost ali minimalno aktivnost vnetnih sprememb.

Zaradi neučinkovitosti glukokortikoidne terapije se ciklosporin (Sandyummum neoral *) uporablja za peroralno uporabo od prvega leta življenja, ki se sprosti v raztopini po 100 mg v 50 ml v plastenki, kapsulih po 10, 25, 50 in 100 mg,

predpiše zdravilo v odmerku 2-6 mg / kg na dan (ne več kot 15 mg / m 2 na teden). Ciklofosfamid (ciklofosfamid *) se predpiše intravensko v kapljicah v odmerku 10-12 mg / kg 1-krat v 2 tednih, nato v tabletah po 0,05 g 15 mg / kg 1-krat v 3-4 tednih, odmerek odmerka - ne več. 200 mg / kg.

Primarna odpornost na zdravljenje je opažena pri 5-14% bolnikov. Predvsem so predmet posvetovanj v transplantacijskih centrih za jetra.

Primarna profilaksa ni bila razvita, sekundarna je zgodnja diagnoza, spremljanje bolnikov (opisano spodaj) in dolgotrajna imunosupresivna terapija.

Bolezen brez zdravljenja nenehno napreduje in nima spontane remisije - nastane ciroza jeter. Pri AIG tipu 1 so glukokortikoidi pogosteje učinkoviti, prognoza je relativno ugodna: v mnogih primerih je mogoče doseči podaljšano klinično remisijo. Pri AIH tipa 2 se bolezen običajno hitro razvije v cirozo. Tip 3 ni klinično dobro opredeljen in njegov potek ni raziskan.

Z neučinkovitostjo imunosupresivne terapije je pri bolnikih indicirana presaditev jeter, po kateri je 5-letna stopnja preživetja več kot 90%.

K71. Zdravilni hepatitis.

Zdravilni hepatitis je strupena poškodba jeter, vključno z idiosinkratično (nepredvidljivo) in strupeno (predvidljivo) bolezenjo jeter, povezano z jemanjem, povezano z jemanjem hepatotoksičnih zdravil in strupenih snovi.

Etiologija in patogeneza

Jetra igrajo pomembno vlogo pri presnovi ksenobiotikov (tujih snovi). Skupina encimov, ki se nahajajo v endoplazemskem retikulumu jeter, znana kot citokrom P450, je najpomembnejša družina encimov presnove v jetrih. Citokrom P450 absorbira približno 90% toksičnih in zdravilnih učinkovin.

Pogosto postanejo jetra tarča škodljivih učinkov. Razlikujejo se neposredne in posredne vrste poškodb jeter.

Neposredna vrsta poškodbe jeter je odvisna od odmerka zdravila in je posledica učinka zdravila na jetrne celice in njene organele. Za zdravila z obveznim od odmerka odvisnega hepatotoksičnega učinka so paracetamol in antimetaboliti, ki vodijo do nekroze hepatocitov. Tetraciklin, merkaptopurin, azatioprin, androgeni, estrogeni itd. Lahko povzročijo tudi neposredno poškodbo jeter.

Pri jemanju nitrofuranov, rifampicina, diazepama, meprobamata itd. Opazimo indirektno vrsto poškodbe jeter, ki ni odvisna od odmerka zdravil. Ta vrsta odraža individualno reakcijo otrokovega telesa kot manifestacijo preobčutljivosti za zdravilo.

Jetra sodelujejo v presnovi različnih ksenobiotikov z biotransformacijskimi procesi, razdeljenimi v dve fazi.

• Prva faza - oksidacijske reakcije, ki potekajo s sodelovanjem citokromov P450. V tej fazi se lahko tvorijo aktivni presnovki, od katerih imajo nekateri hepatotoksične lastnosti.

• Druga faza, v kateri poteka konjugacija predhodno nastalih metabolitov z glutationom, sulfatom ali glukuronidom, kar ima za posledico tvorbo netoksičnih hidrofilnih spojin, ki se odstranijo iz jeter v kri ali žolč.

Posebno mesto med toksičnimi lezijami jeter so droga ali zdravilo hepatitis. Njihova tvorba se pogosteje pojavlja zaradi nenadzorovane uporabe zdravil (sl. 6-11, a). Skoraj vsako zdravilo lahko povzroči poškodbo jeter in razvoj hepatitisa različne stopnje.

Toksine lahko razdelimo na domače in industrijske. Proizvajajo industrijske strupe organske narave (ogljikov tetraklorid, klorirani naftalen, trinitrotoluen, trikloretilen itd.), Kovine in metaloide (baker, berilij, arzen, fosfor), insekticide (diklorodifeniltrikloroetan - DDT, karbofos itd.).

Sl. 6-11. Zdravilni hepatitis: a - nastanek zdravilnega hepatitisa s hepatocitno nekrozo; b - histološka slika zdravilnega hepatitisa po zdravljenju akutne levkemije (madež hematoksilin-eozina; χ 400)

Še posebej hude oblike porazov hepatocitov se razvijejo v primeru zastrupitve s snovmi, kot so paracetamol, toadstool za strup, beli fosfor, ogljikov tetraklorid, vsi proizvodni strupi.

Tipične oblike poškodb jeter z hepatotoksičnimi učinki zdravil so predstavljene v tabeli.

Tabela 6-9. Najpogostejši hepatotoksični učinki zdravil

Reakcije zdravil so lahko prehodne, kronični hepatitis opazimo redko. Funkcionalni jetrni testi se lahko normalizirajo v nekaj tednih (do 2 meseca) po prekinitvi zdravil, vendar pa se pri holestatskem hepatitisu to obdobje lahko poveča na 6 mesecev. Zlatica vedno kaže na hujše poškodbe jeter, lahko se razvije akutna odpoved jeter.

Osnova za diagnozo zdravilnih lezij jeter je skrbno zbrana zgodovina uporabljenih zdravil, predpisanih ali uporabljenih kot samozdravljenje. Običajno časovni interval med jemanjem zdravila in začetkom bolezni je od 4 dni do 8 tednov.

Biopsija je lahko indicirana, če obstaja sum na predhodno patologijo jeter ali če ni normaliziranih biokemičnih parametrov krvi (testi delovanja jeter) po prekinitvi zdravljenja.

Opažamo hemoragično nerazloženo, hudo beljakovinsko (zrnato in balonsko) degeneracijo hepatocitov, polimorfizem hepatocitnega jedra, degenerativne in nekrobiotične spremembe v jedrih hepatocitov (sl. 6-11, b).

Možnost strupenih učinkov zdravil je treba upoštevati pri diferencialni diagnozi odpovedi jeter, zlatenice. Odprava drugih vzrokov je nujna: virusni hepatitis, bolezni žolčnih vodov itd. V redkih primerih je treba izvesti diferencialno diagnostiko s prirojenimi presnovnimi boleznimi, ki lahko povzročijo poškodbo jeter, glikogenoza tipa I (Gyrkejeva bolezen),

Tip III (Cory disease), Tip IV (Andersenova bolezen), Tip VI (Gersova bolezen). Te bolezni povzroča prekomerno kopičenje glikogena v jetrnih celicah. Kronično jetrno okvaro medicinske geneze je treba razlikovati od lipidoze: Gaucherjeve bolezni (na podlagi kopičenja dušikovih cerebrozidov v retikulocitnih celicah) in Niemann-Pickove bolezni (ki je posledica kopičenja fosfolipidov v celicah retikuloendotelnega sistema fosfolipidov, predvsem sfingomilina). Prav tako je treba izključiti galakto in fruktozemijo.

Obvezen in glavni pogoj za zdravljenje je popolna zavrnitev uporabe hepatotoksičnih zdravil.

Visoko kalorična (90-100 kcal / kg na dan) prehrana, bogata z beljakovinami (2 g / kg na dan) in ogljikovimi hidrati, pomaga obnoviti funkcionalno stanje jeter. Za terapevtske namene se priporočajo esencialni fosfolipidi z membransko stabilizacijskimi in hepatoprotektivnimi učinki ter inhibitorji lipidne peroksidacije. Predpisana je tudi tioktična kislina.

lotu (lipoična kislina *, lipamid *), ki zmanjšuje toksične učinke zdravil zaradi svojega antioksidativnega učinka; za otroke, starejše od 12 let - flavonoidni silibinin (Kars * 5) s 5 mg / kg v 3 odmerkih (ne žvečite dražejev, jemljite po obrokih z veliko količino vode).

Prognoza je odvisna od tega, kako hitro je zdravilo, ki je povzročilo poškodbo jeter, preklicano. Značilno je, da se klinične manifestacije in spremembe v biokemičnih parametrih normalizirajo v nekaj dneh, redko tedne.

Prognoza je vedno resna, kadar se oblikuje slika kronične okvare jeter s hepatocelularno insuficienco.

Preprečevanje kroničnega hepatitisa

Primarna profilaksa ni razvita, sekundarna je zgodnje prepoznavanje in ustrezno zdravljenje otrok z akutnim virusnim hepatitisom.

Razširjena uvedba cepljenja proti hepatitisu A in B bo rešila problem ne samo akutnega, ampak tudi kroničnega hepatitisa.

C71.7. Toksična poškodba jeter z fibrozo in cirozo jeter.

K74. Kriptogena fibroza in ciroza jeter. K74.3. Primarna bilijarna ciroza. K74.4. Sekundarna ciroza jeter. K74.5. Biliarna ciroza, nedoločena. K74.6. Druga in nespecificirana ciroza. P78.3. Ciroza je prirojena.

Ciroza jeter je kronična progresivna bolezen, za katero so značilne distrofija in nekroza jetrnega parenhima, ki jo spremlja njena vozelna regeneracija, difuzna proliferacija vezivnega tkiva. Gre za pozno fazo različnih bolezni jeter in drugih organov, pri katerih je motena struktura jeter, funkcije jeter pa se ne izvajajo v celoti, zaradi česar se pojavi odpoved jeter.

Treba je razlikovati cirozo jeter od njene fibroze. Fibroza - osrednja proliferacija vezivnega tkiva pri različnih poškodbah jeter: abscesi, infiltrati, granulomi itd.

V gospodarsko razvitih državah se jetrna ciroza pojavlja pri 1% prebivalstva, je med šestimi vodilnimi vzroki smrti pri bolnikih, starih od 35 do 60 let. Vsako leto 40 milijonov ljudi na svetu umre zaradi virusne ciroze jeter in hepatocelularnega karcinoma, ki se razvije v ozadju nosilca virusa hepatitisa B. Pogosteje pri moških je razmerje do ženskega spola 3: 1.

Atresija žolčevodov je eden najpogostejših vzrokov za bilinarno cirozo pri dojenčkih, incidenca je 1 od 10 000 do 30 000 novorojenčkov.

Etiologija in patogeneza

Številne bolezni jeter in drugih organov, dolgotrajna zdravila (glej sliko 6-11, a, 6-12, a) itd. Vodijo do ciroze jeter. Poleg tega so pri nastanku ciroze pomembne tudi druge bolezni:

• primarna biliarna ciroza;

• parazitske bolezni jeter: ehinokokoza, shistosomijaza itd.;

• dedne presnovne motnje (hemokromatoza, hepatolentična degeneracija, galaktosemija, pomanjkanje α-1-antitripsina itd.);

• oslabljen venski iztok iz jeter (Budd-Chiari sindrom, veno-okluzivna bolezen, huda desna prekata srčnega popuščanja) itd.

Atresija bilijarnega trakta se pripisuje razvojnim nepravilnostim, ki so v večini primerov povezane s hepatitisom v maternici, ki ga pogosto povzroči eden od reovirusov. Pri nekaterih otrocih je ta malformacija posledica neželenih učinkov, ki delujejo na 4-8. Teden intrauterinega življenja. Običajno imajo ti otroci deformacije drugih organov (običajno ledvice, srce, hrbtenica). Nekateri otroci so povezani s trisomijo 13. in 18. pari kromosomov. Za atresijo je značilno popolno zaprtje intra- in ekstrahepatičnih žolčnih vodov v različnih variantah. Najpogosteje (v 70-80% primerov) pride do intrahepatične oblike atrezije.

Eden od glavnih znakov in zapletov ciroze je sindrom portalne hipertenzije, ki se pojavi zaradi povečanega pritiska v portalni veni (vena, ki prinaša kri iz organov trebuha v jetra) več kot 5 mm Hg. Zaradi povečanega pritiska v portalni veni kri ne more priti iz trebušnih organov in v teh organih je zastoj krvi (slika 6-12, b).

Približna sestava celic jeter: 70-80% - hepatociti, 15% - endotelijske celice, 20-30% - Kupfferjeve celice (makrofagi), 5-8% - celice Ito (slika 6-13, a). Ito celice (sinonimi: stelatne celice jeter, maščobne celice, lipociti), ki se nahajajo v perisinusoidnem prostoru Diss, imajo ključno vlogo v patogenezi jetrne ciroze. Kot glavne celice vezivnega tkiva v jetrih tvorijo zunajcelični matriks, ki običajno kopiči lipide. Ko pride do okvare jeter, celice Ito začnejo proizvajati kolagen tipa I in citokine, s čimer pridobijo lastnosti, podobne fibroblastom (sl. 6-13, b). Ta proces poteka s sodelovanjem hepatocitov in Kupfferjevih celic.

Sl. 6-12. Ciroza jeter: a - etiološki dejavniki; b - portalni sistem jeter in mehanizem nastajanja portalne hipertenzije

Patogeneza jetrne ciroze je predstavljena na sl. 6-13, b, vendar približno 10-35% bolnikov z etiologijo in patogenezo ciroze še vedno ni znano.

1 Sl. 6-13. a - del jetrne lobule in njena celična sestava; b - patogeneza jetrne ciroze

Spremembe v jetrih pri cirozi ponavadi porazdeljene, le pri žolčni cirozi so lahko žariščne. Smrt hepatocitov, povezanih z vnetjem in fibrozo, povzroči motnje v normalni arhitektoniki jeter: izguba normalnega jetrnega žilnega omrežja z razvojem portokavalnih shuntov in nastajanje regeneracijskih vozlišč ohranjenih hepatocitov (slika 6-14, a) in ne normalne jetrne lobule, odkrite pri obdukciji. ali in vivo z MRI (sl. 6-14, b).

Sl. 6-14. Spremembe v jetrih pri cirozi: a - makropreparacija mikronodularne ciroze; b - MRI jeter: puščica označuje regeneracijsko vozlišče

Atresija ekstrahepatičnih žolčnikov je izolirana (brez ali v kombinaciji z atrezijo žolčnika), atrezija intrahepatičnih žolčnih poti (brez ali v kombinaciji z atrezijo ekstrahepatičnih žolčnih vodov), totalna atrezija. Razvrstitev ciroze je predstavljena v tabeli. 6-10.

Tabela 6-10. Razvrstitev ciroze

Pri primarni biliarni cirozi, ki se kaže v vnetju žolčevodov jeter z zmanjšanim iztokom žolča, so opazili zlatenico, srbenje, zvišano telesno temperaturo in druge simptome. Biliarna ciroza, povezana s kongenitalno atrezijo žolčevodov, se hitro oblikuje, kar povzroči smrt zaradi odsotnosti kirurškega posega iz zdravstvenih razlogov.

Alkoholna ciroza jeter se razvije pri osebah, ki dolgo pijejo alkoholne pijače v prevelikih odmerkih, vendar se ne upošteva pri hepatologiji v otroštvu.

Ciroza jeter pri starejših otrocih se razvija počasi in se lahko pojavi brez simptomov. Znaki, navedeni v zavihku. 6-11, se praviloma razvijajo postopoma in neopazno za otroka, za dolgo časa trpijo zaradi kronične bolezni jeter ali drugih organov in za njegove starše.

Hepatomegalijo opazimo ob nastopu bolezni. Postopno uničevanje hepatocitov, fibroza kot napredovanje osnovne bolezni vodi do zmanjšanja velikosti jeter. Zlasti je značilno zmanjšanje velikosti jeter pri cirozi, ki jo povzroča virusni in avtoimunski hepatitis.

Tabela 6-11. Znaki ciroze

Zapleti ciroze so sindrom portalne hipertenzije (tabela 6-12), krčne žile spodnjih okončin, krvavitev iz razširjenih žil na požiralniku, jetrna koma.

Tabela 6-12. Diagnoza sindroma portalne hipertenzije

Varikozne vene spodnjih okončin - zaplet ciroze jeter, ki se kaže v bolečinah v okončinah, vidnem in občutnem povečanju žil. Krvavitev iz razširjenih žil na požiralniku se kaže v sproščanju krvi iz ust in / ali po črnitvi blata. Jetrna koma - poškodba možganov, ki se pojavi kot posledica kopičenja v krvi velikega števila strupenih snovi, se praviloma razvije z dekompenzirano cirozo; Glavni znaki sindroma hepatocelularne odpovedi so predstavljeni v tabeli. 6-13.

Tabela 6-13. Znaki sindroma hepatocelularne odpovedi

Sinteza citolize, holestaze, vnetja in kasneje - hepatodepresivnega sindroma (glej tabelo 1-8) je odkrita v biokemijski analizi.

Ultrasonografija opisuje mikronodularne (sl. 6-15, a) ali makronodularne (slika 6-15, b) vrste jetrne ciroze. Histološki sinonimi za ta imena:

• cirozo majhnega vozlišča, za katero je značilno nastajanje majhnih vozličev (premera približno 1 mm);

• ciroza na velikem mestu - na območjih predhodnega uničenja jetrne arhitekture se zaznajo velike vlaknene brazgotine.

Klasična makrodrugova jeter, ki jasno predstavlja bilijarno cirozo, je prikazana na sl. 6-15, c.

V življenju otroka lahko samo biopsija pokaže na cirozo jeter, kar kaže na hude distrofične spremembe v hepatocitih, holestazo, žarišča rasti vezivnega tkiva (vlaknena vozlišča), med katerimi se nahajajo otoki jeter (sl. 6-15, d).

Diferencialna diagnostika se izvaja z boleznimi jeter, ki jih povzročajo motnje prehranjevanja in presnove: maščobna hepatoza, glikogenoza, amiloidoza, cistična fibroza itd. Odprava tumorjev, abscesov, parazitskih bolezni jeter.

Osnovna načela zdravljenja ciroze so naslednji.

• Odprava vzrokov za cirozo (etiotropno zdravljenje): protivirusno zdravljenje (virusni hepatitis), abstinenca (alkoholna ciroza), ukinitev zdravil (zdravilni hepatitis).

Sl. 6-15. Ciroza jeter po ultrazvoku: a - mikronodularna; b - makronodularna: prirojena atrezija žolčnih vodov z nastankom ciroze: c - makropreparacija; g - mikrodrug (barva hematoksilin-eozin; χ 400)

• Zdravljenje naprednih zapletov ciroze: simptomatsko zdravljenje jetrne encefalopatije, sindrom portalne hipertenzije itd.

• Patogenetski: odstranitev presežka železa in bakra (hemokromatoza, Wilson-Konovalova bolezen), imunosupresivna terapija (AIH), zdravljenje holestaze (primarna biliarna ciroza).

Pri ugotovljeni diagnozi atrezije žolčevodov je zdravljenje operativno: holedohojejunostomija ali protoenterostomija (operacija Kasai - ustvarjanje neposredne anastomoze med decapsulirano odprto površino jeter pri

območje vrat in črevesja), presaditev jeter. Pred operacijo je zdravljenje podporno. Glukokortikoidi so neučinkoviti kot tudi druga zdravila. Hkrati je treba vitamin K dajati enkrat tedensko parenteralno, redno izvajati tečaje hepatoprotektorjev, vitaminov E, D.

Zdravljenje zapletov ciroze

Ascites (glavna priporočila):

• strog počitek;

• hiponatrična prehrana: z minimalnim in zmernim ascitesom - omejitev vnosa soli na 1,0-1,5 g / dan; z intenzivnim ascitom - do 0,5-1,0 g / dan;

• omejitev vnosa tekočine na 0,8-1,0 litra na dan;

• zdravljenje z diuretiki: antagonisti aldosterona in natriuretiki;

• terapevtska paracentezija (3-6 l) z intravenozno aplikacijo raztopine albumina (v količini 6-8 g na 1 l odstranjene ascitne tekočine);

• ultrafiltracija z uporabo peritonealno-venskega šanta, transjugularni intrahepatični portosistemski šant;

Diuretiki. Hidroklorotiazid (hipotiazid *) v tabletah in kapsulah je predpisan za otroke od 3 do 12 let v odmerku 1-2 mg / kg na dan v enem sprejemu. Hipokalemiji se je mogoče izogniti z uporabo pripravkov, ki vsebujejo kalij, ali z uživanjem živil, bogatih s kalijem (sadje, zelenjava).

Spironolakton (veroshpiron *, aldakton *, veropilakton *) v tabletah, kapsulah, začetni dnevni odmerek - 1,33 mg / kg, največ - 3 mg / kg v 2 odmerkih ali 30–90 mg / m 2, tečaj - 2 tedna. Kontraindicirana v otroštvu.

Furosemid (lasix *) v tabletah po 40 mg in zrnca za pripravo suspenzij, ampule 1% - 2 ml. Novorojenčki so predpisani 1-4 mg / kg na dan 1-2 krat, 1-2 mg / kg intravensko ali intramuskularno 1-2 krat na dan, otroci 1-3 mg / kg na dan, mladostniki pri 20 -40 mg / dan.

Zjutraj se predpisujejo diuretiki. Potrebno za spremljanje ravni kalija v serumu, EKG.

Kriterij za učinkovitost terapije je pozitivna vodna bilanca, ki znaša 200-400 ml / dan z majhno količino ascitesa in 500-800 ml / dan - s sindromom ejakulacije pri starejših otrocih. Paracentezo izvajamo po strogih indikacijah (z veliko količino tekočine) s sočasnim dajanjem albumina v količini 4-5 g IV. Z neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili je mogoče kirurško zdravljenje (operacija obvoda).

Ključna priporočila za krvavitev iz razširjenih žil na požiralniku

• Hemostatična terapija (ε-aminokaprojska kislina, Vikasol *, kalcijev glukonat, dicin *, masa rdečih krvnih celic).

• okrevanje prostornine krvnega obtoka (raztopina albumina, plazma).

• Farmakološko zmanjšanje portalnega tlaka (vazopresin, somatostatin, oktreotid).

• Mehanska tamponada požiralnika (sonda Sengstaken-Blackmore).

• Endoskopske metode za zaustavitev krvavitve (skleroterapija z etanolaminom, polidokanolom, ligacijo venov žil).

• Transjugularni intrahepatični portosistemski šant.

• Preprečevanje stresnih razjed gastrointestinalnega trakta (H2 blokatorji receptorji histamina, PPI).

• Preprečevanje jetrne encefalopatije (laktuloze, sifonskih klistir).

• Preprečevanje spontanega bakterijskega peritonitisa (antibiotikov).

Osnovni farmakološki dejavniki za hemoragični sindrom

ε-aminokaprojska kislina za intravensko dajanje in v granulah za pripravo suspenzije za peroralno dajanje, dnevni odmerek za otroke, mlajše od 1 leta - 3 g; 2-6 let - 3-6 g, 7-10 let - 6-9 g

Menadione natrijev bisulfat (vikasol *) 1% raztopina, predpisana otrokom do 1 leta starosti - po 2-5 mg / dan, 1-2 leti - 6 mg / dan, 3-4 leta - 8 mg / dan, 5-9 let - 10 mg / dan, 10-14 let - 15 mg / dan. Trajanje zdravljenja je 3-4 dni, po 4-dnevnem premoru se tečaj ponovi.

Etamzilat (Ditsinon *), proizveden v tabletah po 250 mg in v obliki 12,5% raztopine v ampulah po 2 mg (250 mg v ampuli) za intramuskularno in intravensko dajanje. V primeru krvavitve se otrokom do 3. leta starosti injicira po 0,5 ml, starih 4-7 let - 0,75 ml, od 8 do 12 let - od 1 do 1,5 ml in od 13 do 15 let - 2 ml. Ta odmerek se ponavlja vsakih 4-6 ur za 3 do 5 dni. Nadaljnje zdravljenje z dicinonom * se lahko nadaljuje v tabletah (dnevni odmerek - 10-15 mg / kg): za otroke, mlajše od 3 let - 1/4 tableta, 4-7 let - 1/2 tableta, 8-12 let - 1 tableta in 13-15 let - 1,5-2 tablete 3-4 krat na dan.

Sredstvo za krepitev žilne stene je flavonoid trokserutin, askorbinska kislina + rutozid (askorutin *).

Da bi zmanjšali portalni tlak, uporabljamo desmopresin (minirin *) - analog naravnega hormona arginin-vazopresin, 100–200 mg na noč.

Zdravljenje maligne neoplazme v jetrih izvajajo specialisti onkološkega centra. Indikacije za splenektomijo

• Segmentna ekstrahepatična portalna hipertenzija.

• Huda hipersplenizem s hemoragičnim sindromom.

• Zmanjšanje telesnega in spolnega razvoja otrok s cirozo jeter.

• Giantna splenomegalija s hudimi bolečinami (srčni napadi, perisplenitis).

Zdravljenje spontanega bakterijskega peritonitisa se izvaja s cefalosporini generacije III-IV generacije.

Radikalna terapija za cirozo je presaditev jeter.

Osnova sekundarne preventive je pravočasna etiotropna in patogenetska obravnava akutnega in kroničnega hepatitisa.

Preprečevanje ciroze je v bistvu terciarno in kvartarno, saj izvaja zdravljenje, katerega cilj je stabilizirati patološki proces v jetrih, preprečiti eksacerbacije, zmanjšati tveganje za razvoj in napredovanje zapletov. Otroci morajo biti pod dinamičnim nadzorom v specializiranih klinikah in centrih, v ambulantnem okolju pa pod nadzorom pediatra in gastroenterologa. Imunizacija se izvaja strogo individualno.

Preprečevanje zapletov, kot je prva krvavitev iz krčnih žil esophageal, je mogoče z endoskopskim pregledom vsaj enkrat na 2-3 leta, da se dinamično opazuje njihov verjeten razvoj. Stanje bolnikov z začetnim stadijem krčnih žil v požiralniku se endoskopsko nadzira 1 na 1-2 leti. Preventivno zdravljenje poteka zmerno in hudo.

Prognoza jetrne ciroze je neugodna in praviloma negotova in nepredvidljiva, saj je odvisna od vzroka ciroze, starosti bolnika, stopnje bolezni, možnosti nepredvidenih zapletov s smrtnim izidom. Ciroza je sama po sebi neozdravljiva (razen v primerih, ko je bila opravljena presaditev jeter), vendar pravilno zdravljenje ciroze dopušča dolgo časa (20 let ali več), da nadomesti bolezen. Skladnost z dieto, tradicionalnimi in alternativnimi metodami zdravljenja (sl. 6-16), zavrnitev slabih navad bistveno poveča možnosti bolnika za nadomestitev bolezni.

Sl. 6-16. Možnosti zdravljenja za bolnike s cirozo jeter

Brez kirurškega zdravljenja otroci z atresijo žolčevodov umrejo v 2-3 letih življenja. Prejšnja operacija, boljša je prognoza. Približno 25–50% otrok, ki so že bili operirani, preživi 5 let ali več, ko opravijo presaditev jeter. Rezultat je odvisen od prisotnosti ali odsotnosti vnetnega in sklerotičnega procesa v jetrih.

K72. Jetrna insuficienca. K72.0. Akutna in subakutna odpoved jeter. K72.1. Kronična odpoved jeter. K72.9. Jetrna insuficienca, nedoločena.

Okvara jeter je kompleks simptomov, za katere je značilna okvara ene ali več funkcij jeter, ki je posledica poškodbe parenhima (sindrom hepatocelularne ali hepatocelularne insuficience). Portosistemska ali jetrna encefalopatija je simptomski kompleks motenj centralnega živčnega sistema, ki se pojavi pri odpovedi jeter z globoko kršitvijo številnih vitalnih funkcij jeter.

Umrljivost zaradi odpovedi jeter je 50-80%. Pri akutni odpovedi jeter se lahko razvije jetrna encefalopatija, ki je redka pri akutnih boleznih jeter, smrtnost pa lahko doseže 80–90%.

Etiologija in patogeneza

Akutna odpoved jeter se pojavi pri hudih oblikah virusnega hepatitisa A, B, C, D, E, G, zastrupitve s hepatotropnimi strupi (alkohol, nekatera zdravila, industrijski toksini, mikotoksini in aflatoksini, ogljikov dioksid itd.). Njeni vzroki so lahko virusi herpesa, citomegalovirus, virus infekcijske mononukleoze, herpes zoster, Coxsackiejev virus, povzročitelj ošpic; septikemija z abscesi jeter. Opisana je bila akutna odpoved jeter pri toksični hepatozi (Rayjev sindrom, stanje po izklopu tankega črevesa), Wilson-Konovalova bolezen, Budd-Chiari sindrom.

Budd-Chiari sindrom (koda ICD-10 - I82.0) se razvije zaradi progresivnega zoženja ali zapiranja jetrnih ven. Na osnovi tromboflebitisa iz popkovne vene in kanala Arancia, ki se izliva v usta leve jetrne vene, se lahko Badd-Chiarijev sindrom začne v zgodnjem otroštvu. Posledično se jetra razvijejo v stagnacijo s kompresijo jetrnih celic.

Reyjev sindrom (koda ICD-10 - G93.7) - akutna encefalopatija s cerebralnim edemom in maščobno infiltracijo jeter, ki se pojavlja pri predhodno zdravih novorojenčkih, otrocih in mladostnikih (najpogosteje med 4 in 12 let), povezanih s predhodno virusno okužbo (npr., norice ali gripe tipa A) in jemanje zdravil, ki vsebujejo acetilsalicilno kislino.

Kronična odpoved jeter je posledica napredovanja kroničnih bolezni jeter (hepatitis, ciroza jeter, maligni tumorji jeter itd.). Glavni etiološki dejavniki so navedeni na sl. 6-17, a.

Osnova patogeneze jetrne odpovedi sta dva procesa. Prvič, huda distrofija in razširjena nekrobioza hepatocitov vodita do znatnega zmanjšanja delovanja jeter. Drugič, zaradi številnih sorodnikov med portalno in veno cavo, pomemben del absorbiranih strupenih produktov vstopa v sistemski krvni obtok, mimo jeter. Zastrupitev je posledica nevtraliziranih produktov razgradnje beljakovin, končnih produktov presnove (amonijak, fenoli).

Pojav jetrne encefalopatije pri jetrni odpovedi je povezan z okvarjeno homeostazo, kislinsko-baznim stanjem in elektrolitsko sestavo krvi (dihalna in presnovna alkaloza, hipokalemija, metabolna acidoza, hiponatremija, hipokloremija, azotemija). Cerebrotoksične snovi vstopajo v sistemski krvni obtok iz prebavil in jeter: aminokisline in njihovi produkti razkroja (amoniak, fenoli, merkaptani); proizvodi hidrolize in oksidacije ogljikovih hidratov (mlečna, piruvična kislina, aceton); izdelki za presnovo maščob; lažni nevrotransmiterji (asparagin, glutamin), ki imajo toksične učinke na centralni živčni sistem. Mehanizem poškodbe možganskega tkiva je povezan z disfunkcijo astrocitov, ki tvorijo približno 30% možganskih celic. Astrociti imajo ključno vlogo pri uravnavanju prepustnosti krvno-možganske pregrade, pri zagotavljanju prevoza nevrotransmiterjev v možganske nevrone in pri uničevanju strupenih snovi (zlasti amoniaka) (sl. 6-17, b).

Sl. 6-17. Kronična odpoved jeter in jetrna encefalopatija: a - etiologija odpovedi jeter; b - mehanizem nastanka jetrne encefalopatije

Izmenjava amoniaka. Pri zdravih ljudeh v jetrih se amoniak v Krebsovem ciklu pretvori v sečno kislino. Potrebno je pri reakciji glutamata na glutamin, ki ga posreduje encim glutamat sintetaza. Pri kroničnih poškodbah jeter se zmanjšuje število delujočih hepatocitov, kar ustvarja predpogoje za hiperamonemijo. Ko pride do portosistemskega ranžiranja, amoniak, ki obide jetra, vstopi v sistemski krvni obtok - pojavi se hiperamonemija. Amoniak z delovanjem

v možganih, povzroči motnje v delovanju astrocitov, kar povzroči morfološke spremembe. Kot rezultat, ko pride do odpovedi jeter, otekanje možganov, povečan intrakranialni tlak.

V pogojih ciroze jeter in portosistemskega ranžiranja se poveča aktivnost sintetaze glutamata skeletnih mišic, kjer se začne proces uničevanja amonijaka. To pojasnjuje zmanjšanje mišične mase pri bolnikih s cirozo jeter, kar hkrati prispeva tudi k hiperamonemiji. Procesi metabolizma in izločanja amoniaka se pojavijo v ledvicah.

Klinična slika se kaže v motnjah zavesti in kognitivnih funkcij, zaspanosti, monotonem govoru, tremorju, diskoordinaciji gibov. Še posebej pomembni znaki so hitro zmanjšanje velikosti jeter, njegovo mehčanje in občutljivost med palpacijo. V zavihku. 6-14 na kratko povzemajo klinične manifestacije faz odpovedi jeter in encefalopatije, razlike med akutno in kronično odpovedjo jeter pa so v tabeli. 6-15.

Tabela 6-14. Razvrstitev stopenj odpovedi jeter in encefalopatije

Tabela 6-15. Diferencialna diagnoza akutne in kronične odpovedi jeter

Pred jetrno komo sledi splošno razburjenje, ki se spremeni v depresijo zavesti: stupor in stupor, nato pa pride do popolne izgube. Pojavijo se možganski pojavi, patološki refleksi (prijemanje, sesanje), nemir, krči. Dihanje postane aritmično, kot Kussmaul ali Chein-Stokes. Impulz majhen, nepravilen. Iz ust in od

koža izhaja iz jetrnega vonja (feter hepatica) zaradi sproščanja metil merkaptana; povečanje zlatenice in hemoragičnega sindroma, povečanje ascitesa in hipoproteinemskega edema (sl. 6-18, a). Klinične manifestacije dekompenziranih in terminalnih stopenj so jasno predstavljene na sl. 6-18, bd. Izraz »maligna oblika« (najhujša oblika) se nanaša na kvalitativno novo klinično stanje, ki se pojavi pri bolnikih z virusnim hepatitisom B, če se razvijejo masivna ali submasivna jetrna nekroza.

Sl. 6-18. Okvara jeter: a - klinične manifestacije; a in b - dekompenzirana stopnja; in - končna stopnja ("plavajoče oči"); g - jetrna koma

V naslednjih 2-3 dneh se razvije globoka jetrna koma. Včasih pride do kome, mimo stopnje vzbujanja.

Opravite laboratorijske in instrumentalne študije.

• Na splošno krvni test pokaže anemijo, levkocitozo, trombocitopenijo, povečano ESR.

• Biokemijska študija diagnosticira bilirubinemijo, azotemijo, hipoalbuminemijo, hipokelesterolemijo, zvišuje raven ALT, AST, ALP, zmanjšuje ravni fibrinogena, kalija, natrija, protrombinskega indeksa, metabolične acidoze.

• Ultrasonografija, CT v jetrih kaže spremembo velikosti in strukture jetrnega parenhima.

Morfološke spremembe v jetrih se nanašajo na vse njegove tkivne sestavine: parenhim, retikuloendotelij, stromo vezivnega tkiva in v manjši meri žolčnik.

Obstajajo tri variante akutne oblike bolezni:

- akutna ciklična oblika;

- holestatski (periholangiolitski) hepatitis;

- masivna jetrna nekroza.

Resnost morfoloških sprememb je odvisna od resnosti in etiologije bolezni (sl. 6-19, a, b). V višini bolezni prevladujejo alternativni, eksudativni procesi, v obdobju okrevanja pa prevladujejo procesi proliferacije in regeneracije.

Sl. 6-19. Nekroza jeter, makro in mikro pripravki: a - etiologija ni znana; b - adenovirusna etiologija; v - χ 250; d - χ 400 (madež hematoksilin-eozina)

Pri holestatskem (periholangiolitskem) hepatitisu se morfološke spremembe nanašajo predvsem na intrahepatične žolčne kanale (holangiolitis in periholangiolitis).

Jetrna nekroza je ekstremna stopnja spremembe v jetrih, ki je lahko masivna, ko umre skoraj celoten epitelij jeter ali pa je obrobje celic okrog periferije lobanj ali submassive, pri čemer je večina hepatocitov izpostavljena nekrobiozi, predvsem v središču rež (Sl. 6-19)., c, d)

Za diferencialno diagnozo je treba iz CNS izključiti ekstrahepatične vzroke za nastanek simptomov. Raven amoniaka v krvi se določi, ko je bolnik sprejet v bolnišnico s cirozo jeter in znaki poškodbe CNS. V bolnikovi anamnezi je treba ugotoviti prisotnost takih patoloških stanj, kot so presnovne motnje, gastrointestinalne krvavitve, okužbe in zaprtje.

Če se pojavijo simptomi jetrne encefalopatije, se postavi diferencialna diagnoza z boleznimi, ki vključujejo naslednje.

• Intrakranialna patološka stanja: subduralni hematom, intrakranialna krvavitev,

možganska kap, možganski tumor, absces možganov.

• Okužbe: meningitis, encefalitis.

• presnovna encefalopatija, ki se je razvila na podlagi hipoglikemije, elektrolitskih motenj, uremije.

• Hiperamonemija, ki jo povzročajo prirojene nepravilnosti sečil.

• Toksična encefalopatija, ki jo povzroča uživanje alkohola, akutna zastrupitev, Wernickeova encefalopatija.

• Toksična encefalopatija, ki se je pojavila na ozadju zdravil: sedativi in ​​antipsihotiki, antidepresivi, salicilati.

Zdravljenje je omejiti količino beljakovin v prehrani, imenovanje laktuloze. Bolniki z jetrno encefalopatijo so kandidati za presaditev jeter.

V kompleksu terapevtskih ukrepov odpovedi jeter, obstajajo faze (sl. 6-20), kot tudi razlikovati osnovno (standardno) terapijo in številne bolj radikalne načine za očiščenje telesa strupenih presnovnih produktov, kot tudi nadomestne (začasne ali trajne) funkcije. prizadetih jeter.

Osnovna terapija akutne odpovedi jeter je namenjena popravljanju elektrolita, energetski bilanci, kislinsko-bazičnemu stanju, vitaminom in kofaktorjem, motnjam sistema strjevanja krvi, hemocirculaciji, odpravljanju hipoksije, preprečevanju zapletov, preprečevanju absorpcije produktov razkroja iz črevesja. Uporaba glukokortikoidov se nanaša na osnovno zdravljenje.

Splošna načela za zdravljenje bolnikov z akutno odpovedjo jeter

• Individualna medicinska sestra.

• Vsako uro spremljajte uriniranje, glukozo v krvi in ​​vitalne znake.

Sl. 6-20. Stopnje zdravljenja jetrne encefalopatije

• Nadzor kalija v serumu 2-krat na dan.

• Krvni test, določanje kreatinina, albumina, dnevna ocena koagulograma.

Splošna načela za zdravljenje bolnikov s kronično odpovedjo jeter

• Aktivno spremljanje bolnikovega stanja ob upoštevanju resnosti simptomov encefalopatije.

• Dnevno tehtanje bolnika.

• Dnevna ocena ravnovesja pijanih in izločenih tekočin na dan.

• Dnevna določitev krvnih preiskav, elektrolitov, kreatinina.

• Določanje vsebnosti bilirubina, albumina v AST, ALT, alkalnem fosfatu dvakrat na teden.

• Coagulogram, vsebnost protrombina.

• Ocena potrebe in možnosti presaditve jeter v končni fazi ciroze.

Zdravljenje jetrne encefalopatije

• Odprava spodbudnih dejavnikov.

• Ustavitev krvavitve v prebavilih.

• zatiranje rasti proteolitične mikroflore v debelem črevesu in zdravljenje nalezljivih bolezni.

• Normalizacija elektrolitskih motenj.

• Zmanjšanje stopnje hiperamonemije:

a) zmanjšanje amoniakonskega substrata:

- čiščenje prebavnega trakta (sifonski klistir, laksativi);

- zmanjšan vnos beljakovin;

b) vezava amoniaka v krvi: t

c) zatiranje tvorbe amoniaka:

- antibiotiki s širokim spektrom;

- kisanje vsebine črevesa z laktulozo. Za zmanjševanje amoniaka se priporoča uporaba klistir.

ali uporaba laksativov za praznjenje črevesa vsaj 2-krat na dan. V ta namen se predpiše laktuloza (normase *, duphalac *) v sirupu, 20-50 ml peroralno vsako uro, dokler se ne pojavi driska, nato 15-30 ml 3-4 krat dnevno. Za uporabo v klistirju zdravila 300 ml razredčite v 500-700 ml vode.

Pred odpustom bolnika iz bolnišnice je treba odmerek laktuloze čez noč zmanjšati na 20–30 ml, pri čemer je možno kasneje preklicati v ambulantni fazi.

Naslednji ukrepi veljajo za radikalne metode zdravljenja: množično odstranjevanje strupenih produktov iz pacientove krvi.

• Nadomestne transfuzije.

• Začasna (ali trajna) zamenjava bolnikovega jeter z ekstrakorporalno povezavo ksenovih jeter (prašičev), navzkrižno kroženje.

• Hetero- in ortotopična presaditev jeter.

Najboljši način za preprečevanje jetrne odpovedi je preprečiti tveganje za razvoj ciroze ali hepatitisa. To zahteva posebno imunizacijo, pomembno je ohranjanje zdravega načina življenja, pravila osebne higiene, prehranske terapije.

Vnos specifičnega imunoglobulina v primeru nenamerne transfuzije okužene krvi in ​​ob rojstvu otroka v materinem nosilcu HBsAg ali bolniku s hepatitisom B bo omogočil pasivno imunizacijo. Aktivna imunizacija - cepljenje otroka prvega dne po rojstvu, necepljeni otroci vseh starosti, pa tudi osebe iz rizičnih skupin: strokovni (zdravniki, reševalci, vojaški itd.), Ljudje na programski hemodializi itd. let). Cepljenje proti virusnemu hepatitisu B ščiti pred okužbo z virusom hepatitisa D.

Z odpravo vzroka odpovedi jeter je mogoče zmanjšati pojavnost jetrne encefalopatije. Kronična jetrna koma je usodna, toda z akutno hepatocelularno insuficienco je včasih možno okrevanje. Z razvojem jetrne encefalopatije lahko smrtnost doseže 80–90%.