Sindromi pri boleznih jeter. Kronični hepatitis.
Večje bolezni jeter
1. Razpršena poškodba jeter
Ciroza je kronična difuzna bolezen s porazom hepatocitov, fibrozo in prestrukturiranjem arhitektonike jeter z nastankom regenerativnih vozlov, portalne hipertenzije, odpovedi jeter.
Masna degeneracija jeter, steatohepatitis
Sindromi za bolezni jeter
Raztezanje glisson kapsul
Učinki vnetja (nekroze) na krvne žile, žolčevodov, kapsule jeter
Patologija žolčnika
Citolitik ("majhna jetrna odpoved") - Klinični in laboratorijski učinki nekroze (lize) hepatocitov ali povečanje prepustnosti njihovih membran.
Izguba teže
"Jetrni" vonj, "jetrni" jezik, "jetrne" dlani
Spremeni porazdelitev las, ginekomastija
Krvna moč:
Bilirubin (neposreden, posreden)
Indikatorski encimi - ALT, AST, LDG (skupaj in LDG-4, LDG-5)
Organsko specifični encimi - aldolaza, sorbitol dehidrogenaza
Enostavno manj kot 3-kratna norma
Zmerna do 10-kratno preseganje norme
Težka več kot 10-kratni presežek norme
Povečana koncentracija v krvi:
Zmanjšana koncentracija v krvi:
Povečana koncentracija v krvi:
Vaskulitis (koža, pljuča)
Povečana alfa2- in gama globulina, hiperproteinemija
LE celice, AT v DNA, gladke mišice, mitohondrijski antigeni
Zmanjšanje titra komplementa, test transformacije limfocitov, blage reakcije migracije levkocitov
Rumenkost kože in sluznice, rjavkasto rjava barva kože - »umazana« koža (zvišanje ravni serumskega bilirubina nad 20 µmol / l)
Temen urin, blatni iztrebki
holesterol, lipoproteini, žolčne kisline
Čustvena nestabilnost, živčnost
Težava v epigastriji, belching
Grenkoba v ustih
Vztrajno napenjanje
Krvavitve kože
Klinični znaki C-LS in "majhnega" P-CN
Vročina
Spremenite tip porazdelitve las
Razvrstitev kroničnega hepatitisa
T-celični imunski odziv
HBs Ag-površinski antigen
HBc Ag jedrski antigen
HBe Ag-izločena podenota HBc Ag, marker za visoko infektivnost
Antibiotiki (tetraciklin, kloramfenikol, gentamicin, eritromicin, rifampicin) in protibakterijska sredstva (nitroksolin, sulfasalazin, isoniazid)
Nekatere psihotropne droge
NSAID (paracetamol, indometacin, butadion)
Predvsem zaradi dednih imunskih motenj (funkcionalna pomanjkljivost T-supresorjev)
sprožilni dejavniki: virusi hepatitisa A, B, C, D, E, G, virus herpes simplex tipa I, virus Epstein-Barr
Kronični hepatitis zaradi industrijske zastrupitve
Klorirani naftaleni in bifenili
Benzen, njegovi homologi in derivati
vključeni v koncept "kroničnega hepatitisa" zaradi podobnosti morfoloških sprememb v jetrih
Primarna bilijarna ciroza
Primarni sklerozni holangitis
Poškodbe jeter pri bolezni Wilson-Konovalov
Citolitični sindrom ("majhna odpoved jeter")
Imuno-vnetni sindrom (z poslabšanjem)
Lymphohistiocytic infiltracija z velikim številom plazemskih celic in eozinofilcev v portalnih traktih
Nekroza in degenerativne spremembe hepatocitov; prisotnost periferne stopničaste nekroze hepatocitov (med prehodom v cirozo)
Vlaknaste spremembe portalnih traktov brez spreminjanja strukture lobul
Slabi klinični simptomi
Hepatomegalija (manjša) - pogosto edini objektivni simptom
Širjenje in zmerno utrjevanje portalnih polj ob ohranjanju normalne arhitekture jeter
Mononuklearna infiltracija krožno celic portalnih traktov
Zmerno huda hepatocitna distrofija, v obdobjih poslabšanja je mogoče zaznati minimalno količino nekroze hepatocitov.
Citolitični sindrom, majhni "znaki jeter" (redki)
Blaga hepatomegalija (redko)
Tip akutnega hepatitisa
Z izrazitimi ekstrahepatičnimi manifestacijami
Masivna celična infiltracija jetrnega tkiva
Prisotnost v infiltraciji velikega števila plazemskih celic
Uničevanje mejnih plošč
Izrazite distrofične in nekrotične spremembe parenhima
Kronična holestaza (intrahepatična holestaza zaradi oslabljene delovanja jetrnih hepatocitov, kakor tudi poškodbe najmanjših žolčnih vodov)
Širjenje in zmerno utrjevanje portalnih polj ob ohranjanju normalne arhitekture jeter
Mononuklearna infiltracija krožno celic portalnih traktov
Zmerno huda hepatocitna distrofija, v obdobjih poslabšanja je mogoče zaznati minimalno količino nekroze hepatocitov.
Pogostost kroničnega virusnega hepatitisa
Akutni hepatitis A: 1-2%
Akutni hepatitis B: 5-10%
Akutni hepatitis C: 50-85% (pri bolnikih z alkoholizmom)
Akutni hepatitis B + D: 70–90% (hepatitis D se pojavi kot superinfekcija pri kroničnih nosilcih virusnega hepatitisa B)
Akutni hepatitis mešane etiologije (B ± C ± D ± G): 15%
Kronični aktivni hepatitis
Priložnosti II koraki diagnostičnega iskanja
Ekstrahepatične sistemske manifestacije
Povečanje velikosti absolutne motnosti jeter na 14 cm ali več, ki jo določa srednja klavikularna linija
Zvišanje ultrazvoka jeter v srednji klavikularni liniji je več kot 14 cm, sagitalna pa več kot 6 cm.
Klinični znaki hepatocelularne odpovedi
Priložnosti III koraki diagnostičnega iskanja omogočajo
Popolna krvna slika:
Biokemični test krvi
Povečana raven bilirubina
Povečana aktivnost AlT, AST 4-8 krat
Povečana raven LDH
Redukcija holinesteraze
Povečan holesterol
Povečana alkalna fosfataza
Vrednost biopsije jeter pri kroničnem hepatitisu
Določanje stopnje aktivnosti (vnetja)
Določanje stopnje napredovanja (fibroza)
Ocena učinkovitosti zdravljenja
Merila za ocenjevanje kroničnega hepatitisa
Indeks histološke aktivnosti
Periportalna nekroza z in brez nekroze mostov 0-10
Intralobalna degeneracija in fokalna nekroza 0 - 4
Vnetje portala 0 - 4
Korelacija indeksa histološke aktivnosti in aktivnosti, ki se odraža v diagnozi
Dejavnost diagnoze indeksa
1 - 3 A. Najmanjša
9 - 12 V. Zmerno
13 - 18 G.Vysokaya
Stopnja fibroze (z ultrazvočno elastometrijo)
Sprememba značilnosti Točke
Ni sprememb 0
Portal portal za razširitve 1
Port-portal septa 2
Spremembe in deformacije mostov 3
Zapleti biopsije jetrne punkcije (PBP) t
Označevalci kroničnega hepatitisa B
Prve manifestacije HVG "B" (Pri HVG "B" pritožbe so odsotne v 20%)
Hepatomegalija (pogosteje z ultrazvokom)
Povečana AST, ALT (zmerno)
Pozitiven test HBsAg
Dejavniki, ki vplivajo na zdravljenje kroničnega virusnega hepatitisa
Vrednosti encimov v krvi
Stopnja fibroze (biopsija)
Stopnja vnetja (biopsija)
Odziv na zdravljenje
Prognostično ugodni antivirusni dejavniki
Visoka ALT
Nizka virusna obremenitev (> 10 v 6 žlic. V 1 ml krvi)
Z biopsijo, aktivnim hepatitisom
Zrela okužba
Ni HCV, HDV, HIV
Protivirusno zdravljenje je indicirano:
Z izrazito histološko aktivnostjo
Z žetoni podvajanja
Z visoko viremijo
Pegasys - peginterferon alfa-2A - 180 µg / o, 5 ml - injekcijska cev za subkutano dajanje.
PegIntron –Peginterferon alpha -2B - posušen prašek + topilo 0,1 ml -50-80-100-120-150 μg
Neželeni učinki interferonske terapije
Izguba teže
Lamivudin virusni DNA polimerazni inhibitor (tudi famciklovir)
Ribavirin 0,2 - zaviralec sinteze nukleinskih kislin
Phosphogliv- glicirizinska kislina + fosfatidilholin
Kontraindikacije za imenovanje alfa interferona
Preobčutljivost za zdravilo
Dekompenzirana jetrna ciroza
Huda jetrna odpoved
Leuko- in trombocitopenija
Hude bolezni ledvic, kardiovaskularnega in centralnega živčnega sistema
Označevalci pozitivnega odziva na protivirusno zdravljenje
Visoka aktivnost ALT
Viremia pod 10. T
Kratkoročna okužba
Merila za avtoimunsko bolezen
Pomanjkanje etiološkega dejavnika
Pojav avtoprotiteles v krvi
Pozitivni terapevtski učinek glukokortikoidov in imunosupresivov
HAIG - kombinacija hude poškodbe jeter in anomalij imunskega sistema
Značilni znaki CAG
Običajno so ženske bolne
Starost 15-25 let in obdobje menopavze
Dvakrat povečajte raven g-globulinov
Povečana ALT, AST 10-krat
Kombinacija z drugimi avtoimunskimi boleznimi
Protitelesa proti DNA, protitelesa proti aktinu - tip I ("lupoid") t
Protitelesa proti mikrosomom jeter in ledvic
Antigen za histokompatibilnost B8, DR3, DR4
Dober odziv na kortikosteroide
Prvi nastop HAIG
Simptom kompleks akutnih poškodb jeter
Klinika ekstrahepatičnih sistemskih lezij
Latentna manifestacija hepatocelularne lezije (CP)
Zdravljenje HAIG-glukokortikoidi 1 mg / kg
odvisen od stopnje bolezni, histoloških znakov aktivnosti, vrste nekroze
Popolno okrevanje: izredno redko
Spontane remisije: pri 10-25% bolnikov
Prehod na cirozo jeter: 30-50%
Razvoj karcinoma jeter: značilen za virusni hepatitis B in C (tveganje je večje pri zgodnjem začetku bolezni ali zlorabi alkohola)
Smrtnost: še posebej visoka pri hepatitisu D
Najmanj ugodna prognoza: avtoimunski hepatitis (visoko tveganje za prehod na cirozo, najmanj preživetje)
Kaj storiti v stiku z okuženo kri?
Za čiščenje krvi, obrišite kožo z alkoholom in vodo, sperite sluznico z obilo vode
Določite HBsAg in protitelesa proti virusu hepatitisa C pri domnevnem nosilcu okužbe, če teh testov še niste opravili.
Izvedite test AT za HBsAg in HBcAg pri osebi, ki se je morda okužila.
Uvesti 5 ml anti-hepatitis B virusa (Aunativ). Če je kontakt naknadno potrjen, nadaljujte s cepljenjem po 1 in 6 mesecih.
Simptomatologija kroničnega hepatitisa. Značilnosti glavnih kliničnih sindromov
Klinika za kronični hepatitis vključuje več sindromov.
1. Asthenovegetativni sindrom: povezan s slabšo razstrupljenostjo jeter. Pojavlja se v splošni šibkosti, povečani razdražljivosti, zmanjšanem spominu, zanimanju za okolje.
2. trebuhu ali dispepsije sindrom. Izguba apetita, sprememba okusa, napenjanje, občutek teže v želodcu v pravo hypochondrium in epigastrium, nestabilna stol - izmenični driske z zaprtjem, nestrpnost do mastne hrane, alkohol (dopolnjena dispepsija), grenak, suh, kovinski okus v ustih, riganje grenka, zrak, bruhanje. Pogosto je trajna izguba teže.
Sindrom bolečine Mrtva, ne intenzivna, boleča bolečina v desnem hipohondriju, dolga, lahko oddaja hrbet, desno ramo. Poveča se med telesno aktivnostjo, po pitju maščobe, alkohola, s palpacijo trebuha v desnem hipohondru, zaradi povečanih jeter in raztezanja kapsule.
3. Sindrom zlatenice. Značilne so jetrne in holestatske zlatenice.
4. holestatski sindrom. Za hepatitisa označen s intrahepatično holestazo. Povzroča ga uničenje epitelija intrahepatičnih žolčnih vodov z lumnom, ki ga blokira celični detritus, celični infiltrati in kompresija kanalov edematozne strome jeter, kar vodi do oslabljenega izločanja vezanega bilirubina, žolčnih kislin in holesterola ter nezadostne razgradnje maščob in slabe absorpcije vitamina A, D in holesterola. E in K. Glavni simptomi: temno intenzivno rjava barva urina, penjenje; CAL aholichny, obarvane gline, sijajna slabo sprali s straniščem ustreznem steatorrhea, srbenje, zlatenica (barva kože je rumeno zelena (verdinicterus) in temno oljke (melasieterus). Daljša holestaza koža debeli, coarsens, zlasti dlani in podplati ( pergament koža) osuši, luskasta, xanthelasma in ksantoma zaradi hiperholesterolemije; kseroderma (hipovitaminoze a in E), bolečine kosti (zaradi osteoporoze ustreznem Hipovitaminoza D) za epistakse (hipovitaminoze k, poslabšanje vida (pomanjkanja vitamina a). Označi chaetsya bradikardija in hipotenzija (zaradi aktivacije n.vagus).
5. Manjši sindrom insuficience jeter: 80% tranzitne funkcije jetrne funkcije, jetrna zlatenica se razvije, poleg tega je sinteza beljakovin motena v jetrih in inaktivacija aldosterona - to vodi do edema, lahko je hemoragični sindrom zaradi kršitve sinteze koagulacijskega faktorja.
Poleg tega je vročina, alergijski izpuščaj, perikarditis, nefritis (pogosteje z avtoimunskim hepatitisom).
Značilnosti klinike avtoimunskega kroničnega hepatitisa:
1. Pogosteje se razvije pri dekletih in mladih ženskah, starih od 10 do 20 let.
2. Začne se kot akutni virusni hepatitis, vendar se njegova aktivnost ne zmanjšuje pod vplivom tradicionalne terapije. Glukokortikosteroidi in imunosupresivi so učinkoviti.
3. Značilna je bolečina v sklepih, pogosto v velikih sklepih zgornjih in spodnjih okončin. Klinika za artritis - oteklina in hiperemija - niso tipični.
4. Pogosto so kožne spremembe v obliki ponavljajoče se purpure. To so hemoragični eksantemi, ki ne izginejo pod pritiskom in pustijo rjavo-rjavo pigmentacijo. V nekaterih primerih obstaja "lupus metulj", eritem nodosum, žarišče skleroderma.
5. Lahko se razvije kronični glomerulonefritis, serozitis (suhi plevrit, perikarditis), miokarditis, tiroiditis.
6. Značilnost generalizirane limfadenopatije in splenomegalije. Vse to nakazuje, da je kronični avtoimunski hepatitis sistemska bolezen s primarno lezijo jeter. Njegovi simptomi pogosto spominjajo na sistemski eritematozni lupus. Zato se je zgodnejši avtoimunski hepatitis imenoval "lupoid", tj. eritematozni lupus.
Objektivni simptomi
Velikost jeter se je povečala.
Na palpaciji, rob jeter povečane gostote, oster, tanek, manj pogosto - zaobljena, gladka površina. Jetra so občutljiva ali zmerno boleča.
2. Spremembe v koži: rumenkost v 50%, včasih s umazano senco zaradi prekomernega odlaganja melanina in železa, sekundarna hematokromatoza (pogosteje pri alkoholikih) - ena od manifestacij je hiperpigmentacija kože, ki na prvi pogled prevzame sivo-rjavo ali rjavo barvo. pod pazduho, na površini dlani, kot tudi v vratu in spolnih organih, nato difuzno (melasma), praskanje zaradi pruritusa, včasih ksantelaze in ksantoma; pajkove žile, jetrne dlani - manifestacija hiperestrogenizma; lahko pride do pojava hemoragične diateze.
3. Splenomegalija - pogostejša pri avtoimunski varianti hepatitisa. Palpacija vranice zmerno gosta, ponavadi neboleča
11. Klinični in laboratorijski sindromi pri kroničnem hepatitisu: t
b) odpoved jeter;
Obvezen znak kroničnega hepatitisa je nekrotizo hepatocitov ali citoliza, uničenje teh celic. Med citolizo hepatocitov se v celico sprosti več snovi, ki jih vsebuje celica. Določanje koncentracije teh snovi kaže na resnost nekrotičnega procesa.
Označevalci sindroma citolize (tabela 3) so povečanje krvne aktivnosti naslednjih encimov:
- alanin aminotransferaza (normalno 5-42 U / l; 0,1-0,68 µmol / (hl;);
- aspartat-aminotransferaza (norma je 5-42 U / l; 0,1-0,45 umol / (tsp);
- gama-glutamiltranspeptidaza (normalno 9-65 U / l);
- laktat dehidrogenaze (4-5 izomerov) (norma - 100-340 ie).
Razmerje AST / ALAT (koeficient De Ritis) odraža resnost poškodbe jeter - norma je 1,3–1,4. Povečanje koeficienta več kot 1,4, predvsem zaradi AsAT, je opaženo pri hudih poškodbah jeter z uničenjem večine jetrnih celic (kronični hepatitis z izrazito aktivnostjo, CP, jetrni tumor).
Citolizni sindrom se nanaša na glavne kazalce aktivnosti patološkega procesa v jetrih. AlAT je najbolj občutljiv indikator citolize. Normalne ravni ALT ne izključujejo aktivne poškodbe jeter, vendar so pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo z izrazito aktivnostjo praviloma povečane. Gama-glutamiltranpeptidaza reagira na več načinov, kot so transaminaze. Ne povečuje se le pri kroničnem alkoholnem hepatitisu, ampak tudi pri kroničnem hepatitisu C in tudi pri kroničnem hepatitisu B, pogosto na normalni ravni AlAT. Drugi encimi so lahko koristni za dodatno oceno resnosti citolitičnega sindroma, vendar so slabši od ALT v občutljivosti in specifičnosti.
Ti encimi se sintetizirajo in delujejo v jetrih in se imenujejo indikator.
Poleg indikatorskih encimov je znak sindroma citolize povečanje serumske koncentracije železa, feritina, vitamina B12 in konjugiranega bilirubina.
Železo se med citolizo sprošča iz hepatocitov. Serumsko železo se lahko poveča tudi pri primarni hemokromatozi (genetska bolezen, ki na začetku poveča absorpcijo železa v črevesju in se odlaga ne le v jetrih, ampak tudi v trebušni slinavki, miokardiju, sklepih, koži, modih pri moških in koži - bronasti diabetes)..
Tabela 3. Biokemijski kazalci sindroma citolize
Mezenhimsko-vnetni sindrom (sindrom imunskega vnetja) odraža resnost vnetnega procesa v jetrih.
Biokemični kazalniki MVS odražajo aktivnost Kupfferjevih celic, limfoidne plazme in makrofagnih elementov, ki so vključeni v vnetne infiltrate, zlasti na portalnih traktih jeter. Povečanje vsebnosti g-globulinov, imunoglobulinov, vzorcev timola je pomembno pri diagnozi aktivnih oblik kroničnega hepatitisa C in CPU. Določanje titrov protiteles na specifični jetrni lipoprotein (SLP), DNA in celice gladkih mišic je pomembno pri diagnosticiranju avtoimunske komponente in podtipov avtoimunskega hepatitisa. Koncentracija b2-mikroglobulin (b2-MG) je humoralni kazalec aktivnosti T-celic, povečuje se z aktivnimi oblikami CG in Cp in ima visoko stopnjo korelacije z markerji avtoimunskih reakcij (v prisotnosti odpovedi ledvic in sočasno sladkorno boleznijo in mielomu se indikator ne uporablja).
Kazalniki tega sindroma so (tabela 4):
- povečanje skupnih beljakovin, zlasti pri avtoimunskem hepatitisu (normalne 65-85 g / l);
- povečanje α2-,β-, γ-frakcije globulinov;
- povišane ravni JgA, JgM, IgG;
- pozitivni vzorci sedimentov:
· Timol - N - 0 - 4 enote.
· Sublimat - N 1,8 - 2,2 ml.
- pozitivni C-RP (C reaktivni protein);
- protiteles proti jetrnemu tkivu, t
- LE - celice pri AIG;
- levkocitoza, pospešen ESR.
Tabela 4. Glavni biokemični kazalci sindroma imunskega vnetja (mezenhimsko-vnetna).
Klinika - vročina, limfadenopatija, splenomegalija.
Za sindrom holestaze je značilno povečanje encimske aktivnosti:
- γ - glutamat transpeptidaza (GGTP).
Ti encimi so povezani z membrano hepatocitov in epitelijem tubulov žolčnih vodov in se imenujejo t izločajo.
Alkalna fosfataza, 5-nukleotidaza, so večinoma kazalci holestaze, medtem ko na raven g-GTP, bilirubina vpliva citoliza. Pri kroničnem hepatitisu C in holestatskem hepatitisu (žolčna ciroza jeter) je povečanje alkalne fosfataze in / ali g-GTP možno glede na normalne kazalnike AlAT (tabela 5).
Morda izrazito povečanje holesterola, nastanek ksantelaze na koži vek.
Tabela 5 Glavni biokemični kazalci holestatskega sindroma
Znaki holestaze vključujejo tudi povečanje serumske koncentracije:
Klinične manifestacije holestaze:
- srbenje, včasih intenzivno
- absorpcijske motnje (malabsorpcija)
- ksantomi - ploske ali visokotvorne formacije, mehke, rumene, ponavadi okoli oči, v dlanarnih gubah, pod mlečnimi žlezami, na vratu, prsih, okoli hrbta (zakasnjeni lipidi v telesu)
Sindrom hepatocelularne insuficience ali sindrom pomanjkanja funkcije jeter odraža funkcionalno stanje organa in stopnjo njegove okvare. Ko odpoved jeter v krvi gredo dol ravni snovi, ki se sintetizirajo v jetrih (tabela 6):
- Faktorji strjevanja krvi V, VII, IX, X;
Prav tako zmanjša aktivnost sekretor encimi:
Tabela 6. Glavni biokemični kazalci sindroma hepatocelularne odpovedi.
Indikatorji hepatodepresivnega sindroma odražajo resnost majhne odpovedi jeter. Dovolite, da pojasnite stopnjo hepatocelularne odpovedi. Najpogosteje se uporabljajo albumini, protrombinski indeks in holinesteraza - vzorci srednje občutljivosti. Visoko občutljivi vzorci vključujejo bromsulfalein, indocianin, antipirin in serumski prokonvertin, ki se uporabljajo v specializiranih oddelkih. Zmanjšanje kazalnikov povprečne občutljivosti za hepatodepresijo za 10-20% je zanemarljivo, za 21–40% - do zmerne, za več kot 40% - do pomembne stopnje hepatocelularne odpovedi.
Sindromi hepatocelularne insuficience in citolize so pogosto kombinirani.
Simptomi, načela diagnostike in zdravljenja kroničnega hepatitisa B
Kronični hepatitis B spremljajo vnetne in distrofične lezije strome in parenhima organov, ki trajajo več kot šest mesecev. Tako zapleten potek akutnega hepatitisa B je opažen pri približno 10% bolnikov. Pri tej bolezni jeter se v tkivih pojavijo fibrozne in nekrotične spremembe, vendar se motnje v strukturi lobul in portalna hipertenzija ne razvijejo.
Kako se pojavi kronični hepatitis B? Kateri so simptomi bolezni? Kakšni so zapleti? Kako se odkrije in zdravi? Po branju tega članka boste dobili odgovore na ta vprašanja.
Zaradi stalnega naraščanja števila bolnikov je problem kroničnega virusnega hepatitisa postal socialno-ekonomski in strokovnjaki se aktivno ukvarjajo z njim. Po statističnih podatkih je bilo v svetu 400 milijonov bolnikov s kroničnim hepatitisom B in vsako leto se več kot 50 milijonov ljudi, ki jim je bil prvič diagnosticiran hepatitis, pridružijo. Vsako leto 1 milijon ljudi umre zaradi te bolezni. Znanstvene raziskave so omogočile, da se 20-25 let zbere veliko informacij o bolezni, strokovnjakom pa uspe razviti naprednejše metode zdravljenja.
Razvrstitev
Glede na aktivnost patološkega procesa manifestacije kronične oblike hepatitisa so lahko:
- minimalno - zvišanje ravni ALT in AST za 3-krat, gama globulini do 30%, timolov do 5 U;
- zmerno - zvišanje ravni ALT in AST za 3-10-krat, gama globulini do 30-35%, timolov do 8 U;
- izrazita - povišane vrednosti ALT in AST za več kot 10-krat, gama globulini na več kot 35%, timolov na več kot 8 U.
Med potekom bolezni se razlikujejo naslednje faze: t
- 0 - znaki tkivne fibroze niso odkriti;
- 1 - rahla periportalna fibroza, ki se kaže v rasti vezivnega tkiva okoli hepatocitov in žolčnih vodov;
- 2 - vlaknene spremembe se zmerno pojavljajo v porto-portalnih septah, ki so vezivno tkivo, ki tvori septum, ki združuje sosednja portalna trakta, ki jo sestavljajo žolčevod, veje portalne vene, jetrne arterije, limfne žile in živčnih trupov;
- 3 - izrazite vlaknaste spremembe s port-portalnimi septami;
- 4 - zaradi obsežne proliferacije vezivnega tkiva se spremeni struktura organa.
V poznejših fazah bolezni lahko bolnik pokaže znake ciroze jeter in odkrije hepatocelularni karcinom.
Kronični hepatitis B se lahko pojavi z enim ali drugim prevladujočim sindromom:
- citolitik - povečana aktivnost transaminaz, disproteinemija, zmanjšanje PTI, zastrupitev;
- holestatsko - pruritus, povečan bilirubin, GGT, alkalna fosfataza;
- avtoimunske - astenovegetativne manifestacije, prisotnost avtoprotiteles, bolečine v sklepih, povečane ravni ALT in gama globulinov, disproteinemija.
Simptomi
V neaktivnem poteku so simptomi patologije blagi ali popolnoma odsotni. Splošno počutje bolnika ni moteno. Šibke bolečine v desnem hipohondriju se lahko pojavijo po različnih zastrupitvah, pitju alkohola ali v ozadju hipovitaminoze. Pri sondiranju se telo določi z zmernim povečanjem.
Z aktivnim potekom bolezni se klinični simptomi povečajo z napredovanjem hepatitisa. Večina bolnikov kaže znake naslednjih sindromov:
- dispeptični učinek - izguba apetita, slabost, bruhanje, grenak okus v ustih, nestrpnost do mastne hrane, napenjanje, nagnjenost k driski, ponavljajoče ali dolgotrajne bolečine v jetrih in želodcu;
- asthenovegetativna - glavobol, dolgotrajna nizka telesna temperatura, huda slabost, strm padec tolerance na stres, razdražljivost, čustvena labilnost, znojenje, nespečnost, izguba telesne mase;
- odpoved jeter - zlatenica (na začetku se je pokazala subikterična bakterija), povečana krvavitev tkiv (krvavitev iz nosu, dlesni itd.), ascites.
Pri kroničnem virusnem hepatitisu se poveča velikost jeter (difuzno ali s povečanjem enega režnja) in vranice. Pri palpaciji se občutljivost jeter poveča in je lahko boleča. Organska tkiva postanejo gosta ali gosto elastična. Spodnja meja organa sega preko roba obalnega loka pri 0,8–8 cm, zgornji pa pri tolkanju na ravni IV-VI medrebrnega prostora.
Približno polovica bolnikov razvije hemoragični sindrom zaradi trombocitopenije in motene sinteze krvnih koagulacijskih faktorjev. V povezavi s temi spremembami se na koži pojavijo petehialni izpuščaji, pojavijo se nazalne krvavitve in krvavitve kože. Pri 70% bolnikov so zaznane kapilarne bolezni (dilatacija kapilar), telangiektazije, manifestacije palmarnega eritema (pordelost dlani) in krepitev vaskularnega vzorca na prsih.
Kronični hepatitis B se kaže tudi v ekstrahepatičnih simptomih:
- bolečine v mišicah;
- artralgija;
- amenoreja;
- zmanjšanje spolne želje;
- ginekomastija;
- periferna polinevropatija;
- poškodbe žlez slinavk in oči.
Če v času hepatitisa prevladuje avtoimunski sindrom, lahko bolnik razvije naslednje bolezni in stanja:
V poznejših fazah bolezni se kažejo simptomi jetrne ciroze:
Zapleti
Kronični potek hepatitisa B lahko privede do naslednjih zapletov:
- hemoragični sindrom;
- jetrna encefalopatija;
- edem-ascitni sindrom;
- gnojno-bakterijski zapleti (flegmon črevesja, pljučnica, peritonitis, sepsa).
Diagnostika
Diagnozo kroničnega hepatitisa B postavimo na podlagi anamneze hepatitisa B, ki se pojavlja več kot 6 mesecev, in odkrivanja hepatomegalije, znakov asteničnih, dispeptičnih in hemoragičnih sindromov. Za potrditev diagnoze je bolniku predpisan serološki test (PCR in ELISA).
Da bi ocenili stopnjo poškodbe organskega parenhima, skrbno proučujemo naslednje biokemične parametre krvi:
- AsAT;
- AlAT;
- bilirubin;
- gama-glutamil transpeptidaza (GGT);
- alkalna fosfataza;
- serumska holinesteraza (CE);
- lecitin aminopeptidaza (PAH);
- laktat dehidrogenaze (LDH);
- holesterol in drugi
Za oceno resnosti hemoragičnih manifestacij se opravi krvna preiskava za določitev števila trombocitov in koagulograma.
Študijo nenormalnosti v strukturi jetrnega parenhima izvajamo z ultrazvokom jeter, ki omogoča vizualizacijo prevalence žarišč vnetja, grudic in utrjevanja. Za oceno stanja hemodinamike organa se izvaja reohepatografija. Pri cirozi jeter je hepatoscintigrafija.
V zadnji fazi diagnoze se opravi biopsija jeter, da se oceni aktivnost kroničnega hepatitisa.
Zdravljenje
Pri pripravi načrta zdravljenja je treba upoštevati naslednje podatke o bolezni:
- aktivnost kroničnega hepatitisa B;
- resnost glavnega sindroma bolezni;
- prisotnost znakov ciroze.
Pri vseh bolnikih s kroničnim hepatitisom B se predpisuje osnovno zdravljenje:
- prehrana številka 5: izključeni mastni, začinjeni, začinjeni dimljeni in konzervirani obroki, alkohol, močan čaj in kava;
- jemanje vitaminskih kompleksov;
- pripravki za normalizacijo prebave: eubiotiki (Bifidumbakterin, Lineks, Kolibakterin itd.), Enterodez, Enteroseptol, encimi (Mezim, Creon, Festal, itd.);
- hepatoprotektorji: Karsil, Kateren, Heptral, LIV 52, citokrom C, riboksin, Hepargen itd.
- zdravilna zelišča z antivirusnim, antispazmodičnim in choleretic ukrepom: šentjanževka, meta, rjava, ognjič, knotweed, osat itd.;
- fizioterapija;
- terapevtska vaja;
- zdravljenje z mineralno vodo;
- simptomatsko zdravljenje in zdravljenje sočasnih bolezni;
- psihosocialna rehabilitacija.
Da bi preprečili kontaminacijo ljudi okrog vas s kroničnim virusnim hepatitisom, je priporočljivo, da ne uporabljate higienskih pripomočkov drugih ljudi (pripomočki za manikuro, britvice itd.) In da ne uporabljate kontracepcijskih sredstev.
Glede na prevladujoč sindrom se izvaja sindromska terapija:
- pri citolitičnem sindromu dajemo intravenske infuzije raztopin beljakovinskih pripravkov (albumin) in koagulacijske faktorje (krioprecipitat, plazma), izvajamo krvne perfuzije preko heteropatch plasti, izmenjujemo transfuzije sveže parinizirane krvi, izvajamo metode ekstrakoralne detoksikacije in embolizacije jetrnih žil;
- pri holestatskem sindromu so predpisani pripravki polinenasičenih maščobnih kislin (Henofalk, Ursofalk itd.), absorbenti (Waulen, Sorbex, Bilignin, Polyphepanum, Cholestyramine, itd.);
- Pri avtoimunskem sindromu se predpisujejo imunosupresivi (Imuran, Depagil), glukokortikosteroidi in plazmaorpcija.
Za etiotropsko zdravljenje kronične oblike virusnega hepatitisa B so predpisana protivirusna sredstva in imunomodulatorji.
Kot antivirusna zdravila lahko dajemo:
- adenin arabinazid (ARA-A);
- zaviralci reverzne transkriptaze: ribavirin, epivir (lamivudin), aciklovir;
- zaviralci proteaz: nelfinavir, inviraza.
Najbolj produktivna uporaba dveh zaviralcev reverzne transkriptaze in zaviralcev proteaz. Trajanje protivirusnih zdravil je odvisno od aktivnosti bolezni, stopnje viremije in imunskega odziva na zdravljenje. Ponavadi so imenovani za 3-12 mesecev.
V načrtu etiotropne terapije kronične oblike virusnega hepatitisa B so rekombinantni interferoni:
- Roferon-A (Avonex, Betfer-1a, Betabioferon-1a, Genfaxon);
- Intron-A (Alfa-Inzon, Alfiron liofilizat);
- Wellferon (Alfaferon, Inferon, Lokferon);
- Realdiron (Altevir, Interferal, Lifferon).
Interferoni se injicirajo v mišico ali subkutano do 3-krat na teden. Na podlagi njihovega sprejema lahko bolnik ima vročino, ki jo je treba ustaviti z antipiretičnimi zdravili. Otrokom dodeljujemo interferone v obliki sveč.
Napoved
Vsi bolniki s kronično obliko virusnega hepatitisa morajo biti v ambulanti specialista-hepatologa za nalezljive bolezni. Bolezen se slabo zdravi in je ni mogoče popolnoma pozdraviti. V odsotnosti pravilnega zdravljenja postane bolezen huda, hitro napreduje in v 70% primerov povzroči nastanek ciroze jeter.
Kateri zdravnik naj stopi v stik
Pri dolgotrajnem akutnem hepatitisu B, ki ga spremljajo prebavne motnje (grenke usta, driska, bolečine v desnem hipohondriju, belching, nestrpnost maščob itd.), Podaljšana nizka telesna temperatura, šibkost, se obrnite na specialist za infekcijske bolezni ali hepatologa. Po izvedbi številnih študij (testi PCR in ELISA, biokemija krvi, ultrazvok, jetra, reohepatografija, biopsija jeter, hepatoscintigrafija) zdravnik pripravi načrt zdravljenja. V prihodnosti naj bi bil bolnik za življenje v ambulanti s hepatologom.
Za kronični hepatitis B je značilno podaljšan potek vnetnih in distrofičnih procesov v tkivih jeter in, če ni ustrezne terapije, lahko povzroči razvoj ciroze in hepatocelularnega karcinoma. Zdravljenje te bolezni se mora začeti čim prej. Za etiotropno zdravljenje bolezni se uporabljajo protivirusna zdravila in interferoni.
Sindromi kroničnega hepatitisa
Kronični hepatitis je polietiološka difuzna bolezen jeter, za katero so značilne različne stopnje resnosti hepatocelularne nekroze in vnetja, pri katerih v 6 mesecih ni izboljšanja ali razvoja ciroze.
Diagnozo avtoimunskega kroničnega hepatitisa (INA) lahko v nekaterih primerih postavimo prej kot 6 mesecev od nastopa bolezni, kar je pomembno za oblikovanje terapevtske taktike.
V skladu z odločitvijo mednarodne delovne skupine strokovnjakov, ki jo podpira Svetovni kongres gastroenterologov (1994), CG vključuje tudi:
• primarna biliarna ciroza (PBC),
• primarni sklerozni holangitis (PSC),
• jetrna bolezen, ki jo povzroča pomanjkanje alfa-antitripsina.
Stopnjo aktivnosti CG določajo resnost citolize in vnetne spremembe (infiltracija) v jetrih.
Največji razlikovalni:
• majhna fokalna (stopenjska) nekroza;
• nekroza mostu, ki povezuje portalne trakove z osrednjimi žilami, portalni trakti med seboj; multilobularna, konfluentna nekroza, ki pokriva dve ali več lobul. Nekroza je lahko v periportalu ali na območjih znotraj lobul.
Vzroki bolezni
Vzroki bolezni se kažejo v naslednjih razvrstitvah: t
Mednarodni kongres gastroenterologov, Los Angeles, 1994
Po etiologiji in patogenezi:
1. Kronični virusni hepatitis
2. Kronični virusni hepatitis D (delta).
3. Kronični virusni hepatitis C. t
4. Negotov kronični virusni hepatitis.
5. Avtoimunski hepatitis tipa 1, 2, 3.
6. Kronični hepatitis, ki ga povzroča zdravilo.
7. Kriptogeni kronični hepatitis (negotove etiologije).
V skladu s kliničnimi, biokemičnimi in histološkimi merili:
b) blag,
Razvrstitev kroničnega hepatitisa
(A. S. Loginov, Yu. E. Blok, 1987)
1.4. Kolestatska (predstojna primarna bilirska ciroza)
1.6. Hepatitis z Wilsno-Konovalovo boleznijo
1.7. Hepatitis z pomanjkanjem alfa-1-antitripsina.
2.1. Aktivno (agresivno)
2.1.1. Z zmerno aktivnostjo.
2.1.2. Z izrazito aktivnostjo.
2.1.3. Necrotizing oblika.
2.1.4. Z intrahepatično holestazo.
Mehanizmi pojavljanja in razvoja bolezni (patogeneza)
Pri nastopu in napredovanju kroničnega hepatitisa nalezljive in nenalezljive narave je ključnega pomena okvarjen imunski odziv telesa na poškodbo jetrnega parenhima. Virusna etiologija hepatitisa, strupena in alkoholna poškodba jeter se razvije ne le zaradi delovanja škodljivega hepatotoksičnega sredstva, ampak tudi zaradi imunskega odziva celičnega tipa, usmerjenega proti hepatocitam.
Kadar poškodbe jeter povzročijo hepatotoksični virusi, se pojavijo cone imunske citolize hepatocitov, pri katerih virus ostaja in so njegovi markerji - površinski antigeni virusov, na primer HBsAg inducirajo imunsko citolizo krožečih imunskih kompleksov; proti jetrnim celicam. Istočasno se limfociti transformirajo v K-celice (morilce), ki so senzibilizirani za hepatocite, kar je posledica migracije celic, nastane vnetna infiltracija, ki vključuje limfocite, makrofage, fibroblaste pri virusnem hepatitisu.
Podoben pojav opažamo pri hepatitisu drugačne etiologije - produkti toksične citolize hepatocitov povzročajo sekundarni imunski odziv z nastankom avtoprotiteles in povzročajo kronični proces.
Kronični hepatitis je avtoimunski proces - z njimi so avtoprotitelesa in citotoksične celično posredovane reakcije, ki jih povzročajo, usmerjene proti nespremenjenim antigenom lastnega organizma (autoantigeni). Avtoantitijela v prisotnosti komplementa lahko povzročijo uničenje površinskih ali znotrajceličnih struktur. Krožeči imunski kompleksi (CIC) avtoantigen-autoantitielov, ki nastanejo med tem postopkom, se usedejo na celične membrane, povzročijo migracijo granulocitov in monocitov ter smrt opazovanih CIC celic. Senzibilizacija T-limfocitnih antigenov, ki se pojavijo med uničevanjem celic, vodi v poznejše avtoimunske poškodbe podobnih celic.
Klinična slika bolezni (simptomi in sindromi) t
Klinična slika kroničnega hepatitisa je odvisna od aktivnosti procesa in stopnje bolezni, resnosti jetrnih in ekstrahepatičnih pojavov.
Astenovegetativni sindrom je izjemno značilen: slabost, huda utrujenost, slabo delovanje in dobro počutje, živčnost, zmanjšano razpoloženje z razvojem hipohondrije. Ti simptomi odražajo kršitve vseh vrst presnove, ki spremljajo to bolezen. Značilna je ostra izguba teže (do 5-10 kg).
Dispeptični sindrom - je zgodnji znak poškodbe jeter. Suha in grenkoba v ustih, slabost, bruhanje, bruhanje. Občutek nelagodja v desnem hipohondriju, nenehno napihnjenost, izguba apetita je kombinirana z nestrpnostjo do mnogih živil. Zaprtje, zlasti izrazito s portalno hipertenzijo, nestabilno deformacijo.
Sindrom bolečine v trebuhu. Bolečina v jetrih je pogost simptom bolezni, ki jo povzroča raztezanje vlaknaste membrane jeter. Bolečina je konstantna, boleča, zmerna, poslabšana po manjši vadbi.
Holestatski sindrom. Pojavi se vztrajna ali presihajoča rumena koža, srbenje, zatemnitev urina, posvetlitev blata.
Vegetodistonični sindrom - psiho-čustvena nestabilnost, nespečnost, glavobol, kardialgija, glavoboli, nihanja krvnega tlaka, potenje.
Hemoragični sindrom - krvavitev iz nosu in dlesni, podkožne krvavitve, menoragija, krvavo bruhanje, degtepodobny feces.
Edematozno-ascitni sindrom - zastajanje tekočine, povečanje velikosti trebuha, otekanje nog.
Encefalopatski sindrom - izguba spomina, zaspanost, obdobja dezorientacije v času in prostoru, neprimerno vedenje.
Vročasti sindrom - vzrok je lahko dysbacteriosis s hudo endogeno zastrupitvijo, ponavljajočo se bacteremijo.
Artikularni sindrom - bolečine v sklepih, dolge ali občasne, brez njihove deformacije, spremljajo aktivne oblike hepatitisa.
Fizikalni podatki: za bolnike s kroničnimi boleznimi jeter je značilna sivkasta koža. Pogosto obstaja lokalna ali razpršena hiperpigmentacija kože (melasma).
Bledica kože se razvije zaradi anemije, hemolitika ali post-hemoragične, ki je možna s cirozo.
Zlatenica Zgodnji klinični znaki zlatenice se pojavijo, kadar je hiperbilirubinemija več kot 30 μmol / l, zlatenica postane izrazita, ko je raven bilirubina večja od 120 μmol / l. Ikretični odtenek se najprej pojavi na blatu in sluznici mehkega neba. Včasih je ikterična barva delna - v območju nazolabialnega trikotnika, čela, dlani. Ob intenzivni zlatenici z visoko stopnjo neposrednega bilirubina postane barva kože sčasoma zelenkasto rumena - bilirubin oksidira v biliverdin.
Sledi praskanja po koži. Srbež kože in sledi praskanja na koži so najpogosteje posledica kopičenja žolčnih kislin v koži. V odsotnosti zlatenice se lahko razvije srbenje.
Vaskularne zvezde. Teleangiektazije ali zvezdni angiomi so sestavljeni iz dvignjenega, pulzirajočega osrednjega dela kože in tankih žil, podobnih žarkom ali pajek. Velikosti telangiektazij se gibljejo od 1 mm do 1-2 cm, veliki elementi pa lahko utripajo, majhne pulzacije se pojavijo, ko so stisnjene na kožo.
Najpogostejše pajekaste žile se nahajajo na vratu, obrazu, ramenih, hrbtu, rokah ali na sluznici zgornjega ustna, žrela. Resnost telangiektazije se močno zmanjša na ozadju močnega padca krvnega tlaka ali krvavitve.
Ti elementi se pojavijo pri bolnikih z aktivnimi procesi v jetrih - akutni ali aktivni kronični hepatitis, ciroza, hiperestrogenemija se šteje za neposreden vzrok.
Ksantomi in ksantelaze. Ksantomi so intradermalni rumeni plaki, ki nastanejo med hudo hiperlipidemijo. Ni specifično za bolezni jeter - razvije se z aterosklerozo, diabetesom mellitusom, podaljšano holestazo drugačne etiologije. Lokalizirana na rokah, komolcih, kolenih, nogah, zadnjici, v aksilarnih depresijah, zelo pogosto - na vekah (xanthelasma).
Petehija, ekhimoza. Krvavitve v koži, krvavitve v točki in drugi simptomi hemoragičnega sindroma so posledica zmanjšanja sinteze koagulacijskih faktorjev, trombocitopenije, hemoragičnega vaskulitisa in se razvijejo s hudimi poškodbami jeter. Za kronično bolezen jeter je značilna petech-blotched ali mikrocirkulacijska krvavitev - neboleče površinske krvavitve v koži in sluznici, krvavitev iz dlesni, nosu, maternične krvavitve. Razlogi za hipokagulacijo so zmanjšanje sinteze koagulacijskih faktorjev v jetrih in nastanek nenormalnih koagulacijskih faktorjev (disfibrinogenemija), ki se opazi pri cirozi.
Trombohemoragični sindrom je lahko posledica koagulopatije porabe, ki spremlja DIC (razširjena intravaskularna koagulacija). Vzroki sindroma so zmanjšanje delovanja retikuloendotelijskega sistema, odstranitev aktiviranih komponent koagulacijskega sistema krvi in fibrinolize. Sindrom DIC pri bolnikih s cirozo se kaže v zmanjšanju koncentracije fabrinogena in števila krvnih ploščic, podaljšanju trombanskega in reptilaznega časa.
Jetrne dlani. Palmarna eritema je simetrična, pjegava rdečica dlani in podplati, še posebej izrazita v predelu tenorja in hipotenora, včasih na pregibni površini prstov. Ko pritisnemo, se madeži zbledijo in ponovno z rdečo ob prenehanju pritiska. Vzrok rdečine je arteriovenska anastomoza, ki se razvija z visoko stopnjo estrogena, značilno za aktivne procese v jetrih.
"Crimson language". Za "kardinalni jezik" je značilna odsotnost, glajenje papil jezikov do stopnje "lakirane" površine. Svetlo rdeča barva je posledica tanjšanja sluznice jajčne celice, krčne dilatacije žil zaradi hiperestrogenemije.
Atrofija mišic. Atrofija mišic ramenskega pasu je posledica kršitve presnove beljakovin, hormonskega neravnovesja.
Dupuytrenova kontraktura je marker alkoholnih poškodb jeter.
Osteopatija. Zaradi hude disproteinemije pride do zgostitve distalnih falang prsti tipa "bobnaste palice".
Endokrine motnje. Ginekomastija, ženski tip dlak na telesu zaradi povečane ravni estrogena se razvijejo s hudo poškodbo jeter. Možna izguba las na trebušni in aksilarni votlini, atrofija mod, hipertrofija parotidnih žlez slinavk. Sindrom je še posebej pogost pri alkoholnih hepatopatijah.
Edem. Otekanje nog, limfadenopatija - s hudo hipoalbuminemijo.
Hepatomegalija. Povečanje velikosti jeter je značilen znak lezije parenhima. Redko opazimo zmanjšanje velikosti jeter, v kasnejših fazah ciroze pa se jetra ne morejo potegniti. Hepatomegalijo povzroča jetrna imunokompetentna infiltracija pri hepatitisu, razvoj regeneracijskih vozlov in fibroza pri cirozi, holestazi. Povečana jetra je včasih vidna pri pregledu trebuha kot "tumorju" v desnem hipohondriju ali epmgastrmi, ki se med dihanjem premakne, ali kot deformacija prsnega koša na desni - spodnja rebra so "ob strani", medrebrni prostori niso napolnjeni.
Velikost jetrnih tolkal se je povečala: vertikalne dimenzije kologrudinalnih, srednjeklavikularnih in sprednjih aksilarnih linij presegajo 10-12 cm, 9-11 cm in 8-10 cm, jetra pa se povečujejo ne le navzdol, temveč tudi na levo - leva meja jetrne tišine presega levo okroždinsko linijo. Progresivno zmanjšanje velikosti jeter je slab prognostični znak. Palpacija jeter vam omogoča, da natančneje določite topografske značilnosti telesa - stopnjo zožitve glavnih anatomskih linij. Pri palpaciji v obdobju izrazitega delovanja patološkega procesa se pojavijo bolečine v jetrih, ki jih povzroči raztezanje vlaknaste kapsule organa. V zdravem delu je jetra mehka, neboleča, gladka. Utrditev doslednosti jeter vedno kaže na njen poraz. Patologijo jeter spremlja zbijanje, poslabšanje roba jeter, pojav cevi. Pri bolnikih s cirozo jeter se lahko pod obalnim lokom palpira gosta rob vlaknatega nagubanega jeter.
Splenomegalija in sindrom hipersplenizma. Splenomegalijo določajo palpacija in perkusije vranice, atipične za večino primerov hepatitisa.
Značilnosti kroničnega hepatitisa
KRONIČNI HEPATITIS VIRALNE ETIOLOGIJE
Vodilni klinični sindrom je najpogosteje astenična - splošna slabost in slabo počutje, zmanjšana učinkovitost. Pogosto opažamo astenovegetativne manifestacije - bolečine v območju srca, ki niso povezane s fizičnimi napori, glavoboli, omotičnostjo, znojenjem, psiho-čustveno labilnostjo.
Hudi dispeptični simptomi - zmanjšan apetit, nemotivirana slabost, grenak okus v ustih, intoleranca za mastno hrano, alkohol, tobak, motnje črevesja (ponavljajoča se zaprtje ali driska), napenjanje. Pogosto je bolečina ali občutek teže v desnem hipohondriju ali epigastriji. Značilna je blaga hepatomegalija - jetra so razširjena po desni srednji klavikularni liniji za 2–5 cm, rahlo zadebeljena, z gladko površino, zmerno občutljivo ali rahlo boleče na palpaciji. Pri 10% bolnikov lahko pride do vranice.
Redko se pojavijo holestatske ali hude nekrotizirajoče oblike, za katere je značilna stabilna ali remitentna zlatenica, hudi simptomi odpovedi jeter - krvavitev iz nosu in dlesni, nizka telesna temperatura, zvišana telesna temperatura, srbeča koža in zlatenica, včasih izrazita zlatenica z lahkim blatom in temnim urinom, izguba teže. Latentne in subklinične oblike so možne, kadar se s slabimi kliničnimi simptomi razvijejo hude morfološke spremembe v jetrih - zaradi velike kompenzacijske sposobnosti jeter poškodbe večine organa ne smejo spremljati klinični znaki odpovedi jeter. Subklinične oblike se najpogosteje izražajo z blago astenijo (šibkost, povečana utrujenost), dispepsijo, artralgijo in bolečim sindromom podobnim holecistom.
Le v 20% bolnikov je rahlo pospeševanje ESR do 20-25 mm. Pogosto je zmerna anemija, vsaj - trombocitopenija. Zanesljiv diagnostični kriterij za kronični virusni hepatitis je določitev ravni ALT, katere aktivnost se tudi v klinično tihih oblikah desetkrat poveča (vsaj 3-5 krat). Značilna zmerna disglobulinemija - raven gama globulinov presega 20 g / l, povišani sedimentni vzorci (timol, formolov). Ravni albumina se lahko zmerno zmanjšajo. Pri večini bolnikov je izločanje bromsulfaleina ali vaufferdina iz krvi kršeno, stopnja zakasnitve je odvisna od aktivnosti patološkega procesa.
Pri 20-40% bolnikov (pogosteje z aktivnimi oblikami) se koncentracija bilirubina zaradi neposredne frakcije rahlo poveča. Pri hudih holestatskih oblikah kroničnega virusnega hepatitisa je neposredna hiperbilirubinemija povezana z visoko aktivnostjo alkalne fosfataze in visokimi koncentracijami železa v serumu. Z aktivnim potekom kroničnega virusnega hepatitisa opazimo imunološke spremembe - število T-limfocitov se zmanjša (v testu za E-rozeto celice (E-ROCK), v stopnji 60%), se število B-limfocitov poveča (v vzorcu za M-ROCK, v normalni obliki). 14%), zmanjšala spontano mogratsionno sposobnost in fagocitno aktivnost krvnih levkocitov.
Morfološki marker virusne okužbe so hepatociti z motno steklasto citoplazmo, razpršeno po jetrih.
KRONIČNO AKTIVNO (avtoimunsko) HEPATITIS
Bolezen se razvija predvsem pri mladih ženskah, mlajših od 30 let. Značilen akutni začetek je huda zlatenica, hepatosplenomegalija, hemoragični pojavi in hujšanje. Redko opažena "oddaljena" manifestacija - astenični pojavi, bolečine v desnem hipohondriju. Bolezen se lahko začne z ekstrahepatičnimi manifestacijami - visoko vročino, odporno na antibiotike, avtoimunsko hemolitično zlatenico, trombocitopenično purpuro, limfadenopatijo, poliserozo, akutnim glomerulonefritisom.
Za avtoimunski kronični aktivni hepatitis je značilna odsotnost spontanih remisij, hitro napredovanje do aktivne jetrne ciroze, nagnjenost k dekompenzaciji in odpoved jeter, kombinacija poškodbe jeter z avtoimunskimi lezijami drugih organov in sistemov. Kronični aktivni hepatitis avtoimunski ima vse osnovne funkcije z avtoimunsko boleznijo: ni bistveno etiološki faktor, izražen pospeška ESR gipergamaglobulinemiya, lymphohistiocytic in limfoplazmacitičen infiltracijo, nepravilnosti imunskega sistema, videz visokimi titri učinkovitosti Autoantibodies glukokortikosteroidov in pripravkov immunodepresivnih.
V razviti fazi so simptomi hude poškodbe jeter astenija, anoreksija, zvišana telesna temperatura, bolečine v desnem hipohondru, zlatenica, hepatosplenomegalija, telangiektazija, eritem palmar, hemoragična diateza. Ženske razvijejo amenorejo in simptome hiperkortizolizma - hipertrihozo, obraz v obliki lune, strij na trebuhu, stegnih, zadnjici, aknah. Pri 80% se opažajo manifestacije zunajplanskega sistema. pljučna fibroza, avtoimunska hemolitična anemija.
Značilna je oster in trajen porast ESR, levkopenija, trombocitopenija, pogosto se opazi hemolitična anemija. Tipična disproteinemija - povečanje ravni skupnih beljakovin na 100 g / l, pomembna hipergamaglobulinemija več kot 19%, zmanjšanje ravni albumina. Aktivnost aminotransferaze se je povečala za 5-10 krat. Pogosto je zmerna hiperbilirubinemija s prevladujočim deležem konjugiranega bilirubina in povečane ravni alkalne fosfataze.
Izrazite kršitve humoralne in celične imunosti: povečanje ravni Ig G, kopičenje v visokih titrih organsko specifičnih avtoprotiteles na sestavine gladkih mišic, jeder (50-75% bolnikov), mitohondrijev in mikrosomov jeter in ledvic (20-30%).
Diagnostični kriterij je visoka učinkovitost zdravljenja z glukokortikoidi - s pravočasnim začetkom zdravljenja se splošno stanje hitro izboljša, zlatenica izgine, aktivnost aminotransferaz se zmanjša in po 3-6 mesecih se izboljšajo indikatorji presnove beljakovin. Z zgodnjim zdravljenjem z glukokortikosteroidi je mogoče preprečiti razvoj jetrne ciroze ali nastanek ciroze jeter z minimalno aktivnostjo.
V vzorcih jetrne biopsije - znaki hude poškodbe parenhima: skupna periportalna multilobularna ali mostična žariščna nekroza parenhima. Huda periportalna in intralobularna vnetna infiltracija, predvsem s plazemskimi celicami, fibrozo jeter. Znaki ciroze makronodularnega tipa z izrazito vnetno aktivnostjo najdemo pri večini bolnikov. Pri lupoidnem hepatitisu opazimo aktivno proliferacijo B-celic kot odziv na jetrne avtoantigene, kar vodi do povečanja intrahepatične sinteze imunoglobulinov. Infiltratni limfociti pogosto tvorijo limfoidne folikle v portalnih traktih. Včasih je opažena vnetna infiltracija majhnih žolčnih vodov in holangiol portalnih traktov.
Alkoholna steatoza jeter.
Alkoholna steatoza se običajno razvije v zgodnji fazi kroničnega alkoholizma in je značilna kopičenje nevtralnih maščob v hepatocitih. Vnos alkohola spremlja stimulacija tkivnih lipaz, zmanjšanje aktivnosti pankreatične lipaze - maščobe se mobilizirajo iz tkivnih skladov, raven serumskih lipidov močno narašča. Etanol poveča sintezo maščobnih kislin v hepatocitih, poveča esterifikacijo maščobnih kislin v trigliceridih, zmanjša oksidacijo maščobnih kislin, zmanjša sintezo lipoproteinov in njihovo sproščanje iz jeter, poveča sintezo in kopičenje holesterola. Kopičenje maščobe v hepatocitih je opaziti v kateri koli fazi alkoholne poškodbe jeter, če bolnik še naprej jemlje alkohol, le popolna abstinenca vodi v obratni razvoj procesa.
Pri vzorcih jetrne biopsije alkoholnih bolnikov so znaki steatoze jeter ugotovljeni v 75% primerov. Alkoholno steatozo spremlja kopičenje lipidov v makrofagih portalnih traktov, znatno povečanje števila lipofibroblastov (ito celice). Med laparoskopijo se jetra povečajo, pogosteje na račun desnega režnja, konsistenca se stisne, spodnji rob je zaokrožen, visi navzdol. Pri kombinaciji steatoze in fibroze jeter opazimo gostejšo konsistenco in obešen spodnji rob. Obarvanost jeter pri laparoskopiji - od temno rjave do rumene.
Alkoholna fibroza jeter.
Razvoj alkoholne fibroze jeter je povezan z aktivacijo fibrogeneze v jetrih z etanolom, medtem ko se vnetni odziv ne razvije. Alkoholna fibroza jeter se lahko spremeni v alkoholno cirozo brez stopnje alkoholnega hepatitisa. Bolniki so zaskrbljeni zaradi splošne šibkosti, šibkih bolečin v zgornjem delu trebuha, dispeptičnih simptomov. Aktivnost AST, ALT, GGTP se zmerno povečuje. V prelomu jeter - centralna ali portalna fibroza, pericelularna fibroza, pogosto v kombinaciji z mastno distrofijo, vendar brez znakov nekroze ali vnetne infiltracije.
Kronični alkoholni hepatitis.
Vzrok za alkoholni hepatitis je upoštevanje imunskih motenj kronične zastrupitve z alkoholom - T-limfocitna senzibilizacija za alkoholni hialin.
Zdravje bolnikov lahko dolgo ostane zadovoljivo. Bolniki z epizodično boleznijo motijo blage bolečine v desnem hipohondru in dispepsiji. Značilna je znatno povečanje in odebelitev jeter. Aktivnost aminotransferaz (pri alkoholnih lezijah jeter, značilno prevladujoče povečanje aktivnosti AST), GDH in timolov je nekoliko povečana. Značilna je povišana raven GGTP in IgA v serumu. Klinični in laboratorijski parametri so se v obdobju abstinence bistveno izboljšali.
Morfološko kronični trajni alkoholni hepatitis se kaže v vnetni infiltraciji strome s histiolimfocitnimi elementi z mešanico polimorfonuklearnih levkocitov. Infiltracija ne presega sklerotične portalne strome. Pogosto so v lobulah prisotne cone skleroze - posledica predhodnih napadov akutnega alkoholnega hepatitisa. Ozadje je maščobna degeneracija hepatocitov. Za kronični aktivni alkoholni hepatitis je značilna stopničasta nekroza v območju mejne plošče z limfoidno infiltracijo, sklerozirana portalna stroma, ki jo infiltrirajo histimocitni limfocitni elementi.
Akutni alkoholni hepatitis
Toksična jetrna nekroza, ki jo povzroča alkohol, se po težkem popivanju razvije, pogosteje pri mladih bolnikih, starih od 25 do 35 let. Značilna je huda slabost, anoreksija, slabost, bruhanje, driska, dolgotrajne bolečine v desnem hipohondriju ali epigastriji, zlatenica mešanega hepatocelularnega in holestatskega tipa, povišana telesna temperatura ali povišana telesna temperatura. Pogosto opazimo izgubo telesne teže, skoraj vsi bolniki imajo povečano in boleče jetra. Možna splenomegalija, telangiektazija na koži, edematozno-ascitni sindrom, znaki jetrne encefalopatije in hemoragične diateze.
Zaradi jetrne nekroze, nevtrofilne levkocitoze s stabnim premikom se pojavi pospešena hitrost sedimentacije eritrocitov. Hiperaminotransferemija zmerna, večinoma poveča AST. Aktivnost GGTD, LDH se znatno poveča, pri bolnikih s holestazo pa se poveča raven LF. Hipoalbuminemija, pozitivni vzorci sedimentov so odkriti v hudih primerih. Nivo bilirubina v krvi se lahko poveča na zelo veliko število - 150–500 μmol / l, pri vseh bolnikih konjugirana (neposredna) frakcija presega nekonjugirano.
Pri diagnozi akutnega alkoholnega hepatitisa je pomemben histološki pregled biopsije jeter. Glavni simptom je nekroza hepatocitov v središču lobule - v centrolobularnih regijah je nižja raven kisika, so bolj občutljivi na delovanje ksenobiotikov. V vnetnem infiltratu prevladujejo nevtrofilni levkociti. Označevalca alkoholnih poškodb jeter je alkoholni hialin (Mallory tele): eozinofilni vključki v citoplazmi hepatocitov v obliki mrežastih mas ali grudic. Hepatociti, ki vsebujejo alkoholno hialino, obkroženo z polimorfonuklearnimi levkociti - alkoholni hialin ima antigenske lastnosti, senzibilizira limfocite, pospešuje transformacijo blastov in kolagenogenezo.
Nespecifični reaktivni hepatitis.
Kronični nespecifični reaktivni hepatitis je najpogostejša oblika kronične vnetne poškodbe jeter. Bolezen je reakcija jetrnega tkiva na ekstrahepatične bolezni, fokalne poškodbe samega jeter ali dolgotrajna izpostavljenost toksičnemu endogenom ali eksogenom faktorju. Antigeni in toksini, ki vstopajo v krvni obtok skozi portalno veno in jetrne arterije, povzročajo nespecifične reaktivne vnetne in distrofične spremembe v jetrnem tkivu.
Hepatitis se lahko razvije pri kroničnih boleznih prebavnega trakta (gastritis, enterokolitis, pankreatitis, žolčne kamne, peptični ulkus, gastrointestinalni trakt), opekline, v obdobju operacije, pri akutni dizenteriji, salmonelozi, drugih okužbah, kolagenozah, krvnih boleznih in krvi, bolezni srca ali krvi. različne lokalizacije.
Morfološke spremembe v jetrih pri nespecifičnem reaktivnem hepatitisu ne napredujejo, ne prehajajo v druge oblike kroničnega hepatitisa, v večini primerov ne vodijo do odpovedi jeter. Klinične manifestacije so manjše - možno je splošno slabo počutje, teža ali bolečina v desnem hipohondru, zmerno povečanje in bolečina v jetrih.
Laboratorijski testi so lahko normalni ali z rahlim povečanjem aktivnosti aminotransferaz in LF v krvi, blago prehodno hiperbilirubinemijo z zvišanim konjugiranim in nekonjugiranim bilirubinom. Raven gamaglobulinov in alfa-2-globulinov se nekoliko poveča. Mogoče blago kršitev dodelitve bromsulfaleina.
Histološka preiskava vzorcev biopsije kaže polimorfizem hepatocitov - celic različnih velikosti, med njimi veliko število dvojnih in večjedrnih jeder različnih velikosti. Hepatociti so otekli, obstajajo znaki beljakovin in maščobne degeneracije. Struktura žarka je motena - vrstice hepatocitov so mehke, zamegljene. V različnih delih jetrnih jagod so majhna področja nekroze parenhima, ki vzbujajo posamične hepatocite. V teh conah opazimo fokalno infiltracijo makrofagov, limfocitov, nevtrofilcev. Huda proliferacija in hipertrofija stelitnih retikuloendoteliocitov. Portalski trakti so povečani, otečeni, zmerno ali slabo infiltrirani, pri čemer so limfohistiocitični elementi, pomešani z nevtrofili, zmerno sklerotični.
Diferencialna diagnostika