Nosečnost z virusom HIV

Okužba otroka s HIV okužene matere je možna med nosečnostjo, zlasti v kasnejših obdobjih (po 30 tednih), med porodom in dojenjem. Verjetnost prenosa virusa HIV z matere na otroka brez preventivnih ukrepov je 20–40%. Uporaba sodobnih metod preprečevanja zmanjšuje tveganje okužbe otroka z okužbo z virusom HIV od matere na 1 - 2%. To zmanjšanje je mogoče doseči s kombinacijo: drog (protiretrovirusna zdravila med nosečnostjo, porodom in po porodu) in ukrepov brez zdravil, med katerimi so najpomembnejše taktike poroda, katerih cilj je zmanjšati tveganje za prenos virusa HIV na dojenčka in popolno nadomestitev dojenja z umetnim (doječe zadeve v približno 20% primerov perinatalne okužbe).

Nosečnice z ugotovljeno diagnozo okužbe z virusom HIV, odvisno od situacije, skupaj opazuje porodničar-ginekolog različnih zdravstvenih ustanov in specialist Centra za preprečevanje in obvladovanje AIDS-a (ali zdravnik za infekcijske bolezni pod vodstvom izvajalcev zdravstvenih storitev v skladu s smernicami centralnega centra za nadzor AIDS-a).

. Po sodobnih konceptih je odkrivanje okužbe s HIV pri nosečnicah indikacija za preprečevanje prenosa virusa HIV z matere na otroka in ne za prenehanje nosečnosti. Želeno nosečnost je treba ohraniti in sprejeti je treba vse ukrepe za uspešno preprečevanje prenosa virusa HIV z matere na otroka. Okužba s HIV lahko povzroči prezgodnje rojstvo (s prenatalno, prenatalno, okužbo).

Dejavniki, ki prispevajo k prenosu virusa z matere na otroka, so precej zapleteni in raznoliki. Različne patološke razmere matere in ploda, oslabljena zaščitna funkcija placente, zlasti potek dela, prispevajo k prenosu okužbe. Seveda je zdravstveno stanje matere kot celote pomembno. Negativni vplivi uporabe drog, alkohola, promiskuitete med nosečnostjo, podhranjenosti. Ugotovljena je bila korelacija med povečanjem prenosa virusa HIV in horioamnionitisom, insuficienco posteljice in prezgodnjim prekinjanjem posteljice in krvavitvami.

Tveganje za perinatalno okužbo se poveča: t

v akutni fazi okužbe s HIV in napredovanje bolezni z visoko viremijo (več kot 10.000 kopij / µl);
z zmanjšanjem števila CD4 limfocitov za manj kot 500 celic / μl krvi;
z ekstragenitalno patologijo (ledvice, srca in ožilja, sladkorno boleznijo) in drugimi spolno prenosljivimi boleznimi (spolno prenosljivimi boleznimi) pri materi.

Pri zdravljenju nosečnic z okužbo s HIV je prednost dana neinvazivnim metodam za ocenjevanje stanja zarodka: ehografija, posredna kardiotokografija, dopplerografija, gravidogram, test "gibanje ploda". Če je mogoče, se izogibajte amniocentezi, kordocentezi in drugim postopkom, ki povečajo stik plodu s krvjo matere.

Pregled nosečnice, okužene s HIV, se izvaja v skladu z nacionalnimi priporočili za spremljanje bolnikov, okuženih s HIV, in v skladu s sprejetimi shemami dinamičnega opazovanja nosečnic.

Svetovanje noseči ženski, okuženi s HIV, naj izvajajo strokovnjaki, ki so bili ustrezno usposobljeni. Poleg standardnih vprašanj, ki so obravnavana v vsakem testu okužbe s HIV (kaj je okužba s HIV, za katero se opravi test itd.), Je treba z nosečo žensko razpravljati o specifičnih vprašanjih:

tveganje prenosa virusa HIV na otroka med nosečnostjo, porodom in dojenjem;
preventivne metode in potrebo po preprečevanju prenosa virusa HIV na otroka;
možne izide nosečnosti;
potrebo po spremljanju matere in otroka;
možnost obveščanja o rezultatih testa spolnih partnerjev, sorodnikov.

Vse nosečnice, okužene s HIV, so pojasnjene glede potrebe po profilaktičnem zdravljenju za zmanjšanje perinatalne okužbe. Priporočen sprejemni kompleks vitaminov in mineralov med nosečnostjo. Zaradi visoke pogostosti anemije so okužbe s HIV predpisane z dodatki železa, folno kislino in drugimi zdravili, kot je navedeno.
Glavna načela zdravljenja okužbe z virusom HIV vključujejo: oblikovanje zaščitnega psihološkega režima; pravočasen začetek učinkovitega protiretrovirusnega zdravljenja in preprečevanja sekundarnih bolezni; skrbno izbiro najmanj zdravil; zgodnje odkrivanje in pravočasno zdravljenje sekundarnih bolezni.

Na farmacevtskem trgu za zdravljenje okužbe s HIV so predstavljeni inhibitorji HIV reverzne transkriptaze, zaviralci proteaz HIV in zdravila, ki inducirajo interferon z nespecifično protivirusno aktivnostjo.

Antiretrovirusno zdravljenje (ART) okužbe s HIV poteka po vitalnih indikacijah, pri čemer je prednostna naloga ohranitev življenja matere pred ohranjanjem ploda. Kemoprofilaksa perinatalnega prenosa okužbe se izvaja v interesu ploda, saj stanje matere v tem času ne zahteva uporabe protiretrovirusnih zdravil. Intenzivnost zdravljenja se določi v skladu s kliničnimi, imunološkimi in virološkimi indikacijami ter značilnostmi zdravila na telesu nosečnice in ploda.

Če se okužba z virusom HIV odkrije v zgodnji nosečnosti (v prvem trimesečju), če ženska načrtuje nadaljevanje nosečnosti, je vprašanje začetka zdravljenja zelo težko zaradi verjetnosti embriotoksičnih in teratogenih učinkov, vendar z visoko virusno obremenitvijo, zamuda pri predpisovanju zdravila ART poslabša prognozo matere. in poveča tveganje za okužbo ploda. Ob upoštevanju stopnje okužbe z virusom HIV, ravni limfocitov CD4, števila virusnih kopij in trajanja nosečnosti določajo indikacije za protiretrovirusno zdravljenje (ART). Če je gestacijska starost do 10 tednov, je treba zdravljenje začeti v fazi IIA, IIB in IIB z virusno obremenitvijo nad 100.000 kopij / ml; v fazi IVB - ne glede na količino CD4 in stopnjo virusne obremenitve; v fazi III in IVA - ko je količina CD4 manjša od 100 celic / μl, je virusna obremenitev nad 100.000 kopij / ml. Pri odločanju o imenovanju protiretrovirusnega zdravljenja, ko se nosečnost pojavi na ozadju že potekajočega zdravljenja, je priporočljivo, da se nadaljuje, če je okužba s HIV na stopnjah IIB, IIB in IVB. Upoštevati je treba tveganje za plod in prilagoditi režim zdravljenja. V ugodnejših fazah bolezni, če je raven CD4 limfocitov vsaj 200 celic / µl, je treba zdravljenje prekiniti, dokler ne dosežemo 13 tednov nosečnosti. Če pa bolezen v tem obdobju napreduje, je treba zdravljenje nadaljevati.

ART se predpisuje nosečnicam le z zelo aktivnim protiretrovirusnim zdravljenjem, kar pomeni, da mora vključevati vsaj tri protiretrovirusne zdravila: dva nukleozidna zaviralca reverzne transkriptaze (NRTI) in zaviralec proteaze (PI) ali nenukleozidni zaviralec reverzne transkriptaze (NNIOT).

Za pripravo sheme je treba najprej predpisati zdravila iz skupine prednostnih, če jih je nemogoče uporabiti, iz skupine alternativ. Priporočljivo je, da zidovudin vključite v režim ARVT za nosečnice; v prisotnosti kontraindikacij za njegovo uporabo - nadomestiti z zdravilom iz skupine alternativnih. Nosečnicam ni priporočljivo predpisati kombinacije didanozina + stavudina (potencialno visoka toksičnost in možnost razvoja hude laktacidoze) ter nevirapin s CD4> 250 celicami / μl (možnost razvoja imunsko-posredovane hepatotoksičnosti). Pogostost uporabe zaviralcev proteaz pri nosečnicah je 2-krat na dan, z izjemo atazanavirja / ritonavirja, ki se daje enkrat na dan. Učinkovitost ART ocenjujemo z dinamiko virusne obremenitve, limfocitov CD4, kliničnimi manifestacijami. Potrebno je raziskati virusno obremenitev pri gestacijski starosti od 34 do 36 tednov, da bi določili taktiko obvladovanja in izbiro preventivnega programa za otroka.

Okoli 60% otrok, okuženih z virusom HIV, se med porodom okuži - ta stopnja je najpomembnejša pri preprečevanju vertikalnega prenosa virusa HIV. Zmanjšanje tveganja okužbe otroka med porodom se doseže s kombinacijo kemoprofilaksije in izbiro načina dostave, katerega cilj je preprečiti, da bi dojenček stopil v stik s telesnimi tekočinami matere. Končna odločitev o načinu dostave nosečnice, okužene z virusom HIV, je narejena individualno, ob upoštevanju interesov matere in otroka.

Načrtovani carski rez pred nastopom poroda in amnijske tekočine (po 38 tednih nosečnosti) bistveno zmanjša stopnjo stika ploda z okuženo skrivnostjo materinega telesa in se zato šteje za neodvisno metodo preprečevanja prenosa virusa HIV z matere na otroka, kar zmanjšuje tveganje za okužbo za 50%.

Načrtovani carski rez za preprečevanje okužbe otroka z virusom HIV je priporočljiv, če obstaja ena ali več naslednjih indikacij:

količina virusa v krvi matere (virusna obremenitev) v zadnji študiji pred rojstvom več kot 1000 kopecks / ml;
ni podatkov o količini virusne obremenitve pred porodom;
kemoprofilaksa je bila uvedena pri gestacijski starosti 34 tednov ali več;
kemoprofilakse med nosečnostjo ni bila izvedena;
kemoprofilaksije ob rojstvu ni mogoče izvesti.

Če je bila sprejeta odločitev za izvedbo načrtovanega carskega reza, 3 ure pred operacijo, se intravenski zidovudin daje v odmerku 2 mg / kg v prvi uri, nato 1 mg / kg / uro pred križanjem popkovine (uporaba infuzijske črpalke za intravensko dajanje zidovudina znatno poenostavi zdravljenje in je primerno za nosečnice in medicinsko osebje, vendar ni obvezno).

Značilnosti dela skozi porodni kanal:

trajanje brezvodnega obdobja, ki je daljše od 4 do 6 ur, je zelo nezaželeno, saj se tveganje okužbe otroka znatno poveča;
vagina se zdravi z 0,25% vodno raztopino klorheksidina ob sprejemu v porod (ob prvem vaginalnem pregledu) in ob prisotnosti kolpitisa, z vsakim nadaljnjim vaginalnim pregledom; z brezvodnim obdobjem, ki traja več kot 4 ure, zdravljenje klorheksidina v nožnici poteka vsaka 2 uri;
Vse porodniške manipulacije med porodom (perineo (epizode) tomiuma, amniotomije, uvedba porodnične klešče, vakuumsko ekstrakcijo ploda, invazivno spremljanje ploda) morajo biti strogo utemeljene, ti postopki se ne priporočajo rutinsko.

Takoj po rojstvu mora otrok umiti oči z vodo in opraviti higiensko kopel v raztopini klorheksidina (50 ml 0,25% raztopine klorheksidina na 10 litrov vode); če klorheksidin ni mogoče uporabiti, je otrok kopel v milu in vodi.

Osnovne informacije. Diagnoza okužbe s HIV vključuje specifične in imunološke metode raziskovanja. V Ruski federaciji je glavna metoda laboratorijske diagnoze okužbe s HIV odkrivanje protiteles (AT) za virus z uporabo encimskega imunskega testa. Uporablja se tudi imunski bloting (metoda za testiranje specifičnosti rezultatov je odkrivanje protiteles proti določenim beljakovinam virusa). Pozitiven rezultat testa na protitelesa proti virusu HIV (ELISA in imunsko blotting) je laboratorijski test za okužbo s HIV. Diagnozo okužbe z virusom HIV naredimo na podlagi celovite ocene epidemioloških, kliničnih in laboratorijskih podatkov.

Kadar se pri ženski odkrije kombinacija okužbe z virusom HIV in nosečnosti, se opravijo klinične in laboratorijske preiskave (ugotovijo se stopnja bolezni, raven limfocitov CD4, virusna obremenitev), da se določijo indikacije za zdravljenje okužbe s HIV. Metoda verižne reakcije s polimerazo (PCR) se uporablja za določanje prognoze in resnosti okužbe s HIV med cepljenjem, spremembo zdravljenja, za določitev virusnega podtipa v populaciji, za primerjavo s kliničnim potekom bolezni in ravni limfocitov CD4 (definicija virusne obremenitve - število kopij HIV RNA). v plazmi). Imunološke metode omogočajo določitev stopnje bolezni: določitev skupnega števila limfocitov, T-celic pomočnic (CD4), T-supresorjev (CD8) in imunokorilulativnega indeksa - razmerje CD4 / CD8. Tako zmanjšanje števila T-pomožnih celic na 500 celic / ml kaže na razvijajočo se imunosupresijo, v fazi AIDS pa manj kot 200 / ml. Raven T-pomagalcev pomaga oceniti potrebo po protiretrovirusnem zdravljenju, povečanje števila T-pomagalcev 1 mesec po začetku zdravljenja pa velja za merilo njegove učinkovitosti. Tako se diagnoza okužbe s HIV ugotovi na podlagi epidemioloških, kliničnih in laboratorijskih podatkov.

Virusna obremenitev pri nosečnicah

Predstavljena priporočila se ne pretvarjajo, da sistematično predstavljajo vse vidike diagnoze in zdravljenja okužbe s HIV in niso namenjena nadomestitvi smernic v različnih medicinskih disciplinah. V dejanski klinični praksi se lahko pojavijo situacije, ki presegajo predstavljena priporočila, zato so končne odločitve v zvezi z določenim pacientom in odgovornost za to ležeči zdravnik.

Na svetu: približno 2 milijona žensk, okuženih s HIV, se vsako leto rodijo, rodi se več kot 600.000 novorojenčkov, okuženih s HIV.
V Rusiji:

Po letu 2000 se je število rojstev, okuženih s HIV, povečalo skoraj desetkrat: od 668 v letu 2000 na 6365 v letu 2004 (0,5% v celotni državi), več kot dvajsetkrat pri mladostnicah.
V zadnjih letih se je število otrok, ki so se rodile matere, okužene s HIV, dramatično povečalo: v letih 2001 in 2002 se je podvojilo, do konca leta 2004 pa je doseglo skoraj 20.000.
Stopnja perinatalne umrljivosti med materami, ki so bile rojene pri HIV-okuženih materah, se giblje med 20 in 25 na 1000 živih in mrtvih.
Med nosečnostjo 31% žensk ni bilo preprečenih zaradi vertikalnega prenosa virusa HIV, med porodom pa 12%.
V zadnjih letih se je v Ruski federaciji perinatalna okužba s HIV zmanjšala z 20% na 10% (v ZDA - 4-krat: na 1-2%).
Po odredbi Ministrstva za zdravje Rusije z dne 28. decembra 1993 o odobritvi seznama medicinskih indikacij za umetno prenehanje nosečnosti je prisotnost okužbe s HIV pri nosečnicah osnova za prekinitev nosečnosti iz zdravstvenih razlogov z obdobjem nosečnosti več kot 12 tednov.
Testiranje na HIV za nosečnice je urejeno z Odredbo Ministrstva za zdravje Rusije z dne 10.02.2003 „O izboljšanju porodniške in ginekološke oskrbe v ambulantah“: zagotovljena je 2-krat prosta študija (ELISA) za HIV.
Med nosečnicami je bil delež žensk z odvisnostjo od drog manjši od 3%.

Ne pozabite! Vse ženske, ki načrtujejo nosečnost, je treba pregledati na okužbo s HIV.

Ženske, okužene s HIV, morajo vedeti:

Nosečnost ne povečuje tveganja za napredovanje bolezni.
V odsotnosti hudih oblik bolezni (AIDS) se tveganje neželenih izidov nosečnosti ne poveča.
Obstaja tveganje za prenos bolezni na plod in novorojenčka, ki se lahko zmanjša z protivirusnim zdravljenjem.

Pregled nosečnic, okuženih z virusom HIV:

Popolna anamneza, vključno s predhodnim in sedanjim protivirusnim zdravljenjem, ter fizični pregled.
Raven virusne RNA v krvi (virusna obremenitev): ponavlja se vsak mesec od začetka zdravljenja do stabilizacije virusne obremenitve in nato enkrat na trimesečje.
Vsebnost limfocitov CD4 + (absolutna in relativna).
Število krvnih celic in število trombocitov.
Študija o SPO (gonoreja, klamidija, sifilis, herpes) pri registraciji. Priporočljivo je, da se ponovi pri 28 tednih nosečnosti.
Raziskave o hepatitisu B in C.
Študija citomegalovirusa in toksoplazmoze (protiteles).
Citološki pregled materničnega vratu.
Kožni test za tuberkulozo (tuberkulinski test): papula, ki je enaka ali večja od 5 mm, velja za pozitiven test.

Prenos perinatalnega virusa HIV:

Navpični prenos je 17-25% in se izvaja:
- transplacentalno (25-30%), pogosteje v zadnjih 2 mesecih nosečnosti in manj kot 2% v prvem in drugem trimesečju;
- ob rojstvu (70-75%): stik z okuženimi skrivnostmi porodnega kanala;
- mleka (5-20%).
  Ko mati po rojstvu okuži, se vertikalni prenos prek materinega mleka poveča na 29% (1642%).

Odkrivanje okuženih novorojenčkov:
skoraj vse novorojenčke iz okuženih mater prejemajo specifična protitelesa, ki jih je mogoče odkriti v krvi do 18 mesecev življenja. Iskanje okužbe pri novorojenčkih s PCR se mora začeti v 48 urah po rojstvu, z večkratnimi študijami po 2 tednih, po 1-2 in 3-6 mesecih. Metoda omogoča odkrivanje HIV pri 25-30% okuženih novorojenčkov ob rojstvu, v preostalih 70-75% mesečno po rojstvu. RNA (ali p24 antigen) virusa, odkrita v prvem tednu življenja, kaže na intrauterino okužbo in v obdobju od 7 do 90 dni življenja - okužba med rojstvom (v odsotnosti dojenja).

Merila:

Novorojenček je okužen z virusom HIV z dvema pozitivnima virološkima testoma iz dveh ločenih vzorcev.
Za novorojenčka se šteje, da nima okužbe s HIV z dvema ali več negativnimi virološkimi testi iz dveh ali več ločenih testov, opravljenih 1 ali več mesecev po rojstvu, potrjeno pa je bilo z vsaj eno negativno testno starostjo 4 ali več mesecev.

Dejavniki tveganja:

Faza bolezni (klinična kategorija).
Virusna obremenitev: število virusnih delcev na enoto volumna.
Imunski status: število limfocitov DM 4 (+).
Dostava do 34 tednov.
Rojstvo zarodka je prvo pri dvojčkih (2-krat).
Trajanje brezvodnega obdobja s prezgodnjim pretrganjem plodovnice: rast vertikalnega prenosa 2-krat z intervalom več kot 4 ure, nato pa za 2% za vsako naslednjo uro brezvodnega obdobja podnevi.
Intervencije za prenatalno diagnozo: amniocenteza, biopsija horionske vile, vzorčenje fetalne krvi: 2-krat. V prisotnosti intenzivnega zdravljenja takšne odvisnosti ni označena.
Kajenje in jemanje drog.
Druge okužbe genitalnega trakta, vključno s SPO in horionamnionitisom.
Način dostave: carski rez, izveden pred začetkom poroda, zmanjša tveganje za okužbo novorojenčka na 6-8%.
Protivirusno zdravljenje zmanjšuje tveganje za okužbo novorojenčka na 6-8%.
Carski rez, opravljen v ozadju protivirusnega zdravljenja, zmanjša tveganje okužbe pri novorojenčku za do 1-2%.
Če je virusna obremenitev manjša od 1000 kopij / ml, carski rez ne zmanjša tveganja okužbe novorojenčka.

Okoliščine, ki ne vplivajo na vertikalni prenos: t

Vrsta virusa.
Prehrana nosečnic, prehranska dopolnila, vitaminska terapija.
Obstetrične klešče, vakuumska ekstrakcija ploda, epiziotomija.
Brezvodno obdobje v ozadju aktivnega protivirusnega zdravljenja.
Trajanje dela.
Kopanje novorojenčkov.
Uporaba glukokortikoidov za preprečevanje SDR novorojenčkov.

Pomembni dodatki:

Cepljenje nosečnice, okužene s HIV, povzroči aktivacijo virusne replikacije. Možno cepljenje proti gripi in hepatitisu B. Priporočljivo je, da se vsa potrebna cepljenja opravijo pred nosečnostjo.
Izključena, izvedena med porodom, manipulacija, povezana s poškodbo kože glave ploda (vzorčenje krvi, vnos elektrod).
Ni virusne obremenitve ali metode preprečevanja, ki preprečuje vertikalni prenos.

Zdravljenje nosečnic:

Nosečnost ne sme biti ovira za uporabo optimalnih režimov zdravljenja.
Bolnikom, ki se zdravijo zaradi okužbe s HIV pred nosečnostjo, je treba med nosečnostjo nadaljevati.
Če zdravljenje prekinemo v prvem trimesečju, se vsa zdravila prekličejo istočasno.
Preprečevanje okužbe z virusom HIV je priporočljivo za vse okužene nosečnice, ne glede na stopnjo virusne obremenitve.
Učinkovitost zdravljenja je potrjena s padcem virusne obremenitve za en log ali več 4 do 8 tednov po začetku zdravljenja. V odsotnosti tega padca se izvaja študija o odpornosti virusa na zdravilo. Če se zdravljenje začne v pozni nosečnosti z visoko virusno obremenitvijo, je treba pred začetkom zdravljenja določiti odpornost virusa na zdravila.
Zdravljenje z zidovudinom pri nosecnicah, ki zlahka prehajajo skozi placento in omogocajo intravensko dajanje, je priporocljivo pri kateri koli kombinaciji protivirusnega zdravljenja, ne glede na trajanje nosecnosti in virusne obremenitve. Zidovudin, edino zdravilo v svojem razredu, se v placento pretvori v HIV-aktivni trifosfat.
Pri zdravljenju z zidovudinom, ki ga sestavljajo tri faze, se priporoča uporaba drugih protivirusnih zdravil za ženske, katerih klinični, imunološki, virološki status zahteva zdravljenje, ali katera koli ženska z virusno obremenitvijo več kot 1000 kopij / ml.
Odločitev o začetku zdravljenja okužbe z virusom HIV pri nosečnicah temelji na enakih načelih kot pri ženskah, ki niso nosečnice.
Zapleti se pojavijo s frekvenco ne več kot 5%, mitohondrijsko disfunkcijo - s pogostnostjo ne več kot 0,3% brez primerov perinatalne umrljivosti.
Dolgotrajno zdravljenje novorojenčka ne more nadomestiti dolgotrajnega zdravljenja matere.
Po zdravljenju matere z zidovudinom pri novorojenčkih po šestih letih življenja ni bilo okvarjene rasti, splošnega razvoja, povečane pojavnosti malignih tumorjev.
Glede na poskus na živalih zaradi tveganja razvojnih nepravilnosti pri zdravljenju nosečnic se je treba vzdržati predpisovanja zdravil: efavirenz, delavirdin, hidroksiureja.

Možne možnosti zdravljenja za nosečnice.

Možnost A

Med nosečnostjo po 12 tednih (pogosteje od 28-32 tednov) skozi usta 100 mg 5-krat na dan (200 mg trikrat ali 300 mg dvakrat). Pri plodu je zidovudin varen (razvojne anomalije, neoplazme, rast, nevrološki in imunski status).
Ob rojstvu: intravensko 2 mg / kg eno uro, nato 1 mg / kg / uro do poroda.
Novorojenčki: 8–9 ur po rojstvu, 2 mg / kg vsakih 6 ur na os 6 tednov.

Ne smemo pozabiti, da med porodom za manj kot 35 tednov zdravljenje novorojenčka poteka drugače:

med nosečnostjo več kot 30 tednov: 1,5 mg / kg IV ali 2,0 mg / kg per os vsakih 12 ur in po 2 tednih zdravljenja - po 8 urah.

med nosečnostjo, ki traja manj kot 30 tednov, se injiciranje zidovudina dvakrat na dan izvaja 4 tedne.

Možnost B

4 tedne pred porodom 200 mg per os dvakrat na dan.
Ob rojstvu: 300 mg vsake 3 ure na os.

Profilaktična nevirapinska terapija:

Na začetku poroda 200 mg per os enkrat.
Neonatalno: 2 mg / kg per os enkrat po 48-72 urah po rojstvu.
Dodajanje nevirapina že opravljenemu zdravljenju ni priporočljivo, povečanje pogostnosti njegovega dajanja ob rojstvu pa ne zmanjša vertikalnega prenosa.

Visoko intenzivna (kombinirana) protivirusna terapija: dva NRTI-ja in zaviralec proteaze, prikazana pri hujših oblikah bolezni.

Klinične možnosti za protivirusno zdravljenje: t

Okuženih žensk, ki niso bile zdravljene pred nosečnostjo.
- Začetni čas in izbire zdravljenja morajo temeljiti na enakih parametrih kot pri odsotnosti nosečnosti.
- Zdravljenje z zidovudinom v treh korakih, ki se začne po prvem trimesečju, je priporočljivo za vse nosečnice, okužene z virusom HIV, ne glede na obseg virusne obremenitve.
- Dodajanje drugih protivirusnih zdravil zidovudinu je priporočljivo za nosečnice, katerih klinični, imunološki ali virološki status zahteva imenovanje kombiniranega zdravljenja.
- Kombinirano zdravljenje se priporoča za virusno breme, ki presega 1000 kopij / ml, ne glede na klinični ali imunološki status.

HIV-okužene ženske, ki so se zdravile pred nosečnostjo:

Pri diagnozi nosečnosti po prvem trimesečju se zdravljenje nadaljuje v enaki meri, zidovudin pa mora biti obvezen del protivirusnega zdravljenja.
Pri diagnosticiranju nosečnosti v prvem trimesečju bolnik razpravlja o koristih in možnih tveganjih zdravljenja v tem obdobju nosečnosti. Z začasnim prenehanjem zdravljenja, da bi se izognili razvoju odpornosti na zdravila, se je vnos vseh zdravil ustavil in nadaljeval sočasno.
Pri vseh režimih zdravljenja se zidovudin priporoča za mater in novorojenca med nosečnostjo.

Ženske, okužene z virusom HIV, ki se med nosečnostjo niso zdravile, so zdravstveno preprečene zaradi vertikalnega prenosa virusa med porodom:

Intravensko dajanje zidovudina z nadaljnjim zdravljenjem novorojenčka 6 tednov (možnost A).
Peroralno dajanje zidovudina in lamivudina ob rojstvu, ki mu sledi zdravljenje novorojenčka 7 dni.
Nova mati: 600 mg zidovudina na začetku poroda in 300 mg vsake 3 ure; lamivudina 150 mg na začetku poroda in nato vsakih 12 ur do poroda.
Novorojenčki: zidovudin 4 mg / kg in lamivudin 2 mg / kg vsakih 12 ur 7 dni.
Enkratni odmerek nevirapina na začetku poroda in en odmerek nevirapina pri novorojenčkih v prvih 48 urah življenja.
Kombinacija uporabe zidovudina materi (intravensko) in novorojencu ter uporaba nevirapina pri materi in novorojenčku (klinična preskušanja metode niso bila izvedena).

Takoj po porodu je treba oceniti virusno obremenitev in bolnikov imunološki status, da se lahko odloči o potrebi po nadaljnjem zdravljenju.

Novorojenci matere, ki med nosečnostjo ali porodom niso prejemale zdravljenja: t

V prvih 12 urah po rojstvu je priporočljivo začeti z zidovudinom, ki traja 6 tednov.
Z znano odpornostjo virusa na zidovudin je možna njegova kombinacija z drugimi protivirusnimi zdravili.
Takoj po rojstvu otroka je potrebna ocena virusne obremenitve in imunološkega stanja porojene, da se odloči o potrebi po nadaljnjem zdravljenju.
Novorojencu je pokazana definicija RNA virusa v prvih 48 urah življenja: ko se potrdi okužba, je treba zdravljenje začeti čim prej.

Neučinkovito zdravljenje:

Imunoterapija: uvedba hiperimunskega globulina, ki vsebuje protitelesa proti virusu HIV med nosečnostjo, ob rojstvu in pri novorojenčku, v primerjavi s standardnim zdravljenjem z zidovudinom, ne zmanjša vertikalnega prenosa virusa.
Antiseptiki: namakanje nožnice z 0,2% klorheksidinom ali intravaginalno dajanje benzalkonijevega klorida na koncu nosečnosti in ob rojstvu ne zmanjša vertikalnega prenosa virusa HIV, pojavnosti infekcijskih zapletov pri materi in perinatalne umrljivosti.
Vitamin A med nosečnostjo in porodom ne zmanjšuje vertikalnega prenosa virusa HIV, kot tudi nevarnosti mrtvorojenosti, prezgodnjih rojstev, zaostalosti rasti ploda in umrljivosti dojenčkov.
Jemanje multivitaminov med nosečnostjo in dojenjem ne zmanjša vertikalnega prenosa virusa HIV in umrljivosti dojenčkov.

Izbira načina dostave:

Načrtovani carski rez in sočasno zdravljenje z zidovudinom zmanjšata tveganje vertikalnega prenosa za do 2% ali manj.
Tudi tveganje vertikalnega prenosa za nosečnice z virusno obremenitvijo manjšo od 1000 kopij / ml je prav tako 2% ali manj in se med izbirnim carskim rezom ne zmanjšuje.
Pri virusni obremenitvi več kot 1000 kopij / ml načrtovani carski rez zmanjša vertikalni prenos virusa celo v ozadju protivirusnega zdravljenja.
Ko načrtujete carski rez, se mora prehod na / v uvedbo zidovudina v ustreznih odmerkih začeti 3 ure pred operacijo.
Pri 38 tednih nosečnosti se priporoča načrtovani carski rez.
Med carskim rezom po začetku poroda ali po prelomu membrane se vertikalni prenos virusa ne zmanjša, vendar se infekcijski zapleti v poporodnem obdobju povečajo za 5-7 krat v primerjavi z porodom skozi nožnico.
Da bi preprečili okužbo novorojenčka, je treba opraviti carski rez 16 nosečih žensk, okuženih s HIV.
Nobeno zdravljenje ali njegova kombinacija ne zagotavlja odsotnosti vertikalnega prenosa.
V Rusiji leta 2004 je med nosečnicami z okužbo z virusom HIV delež carskega reza znašal 16%, v Združenih državah po letu 2000 - 37-50%. Mimogrede, v primerjavi s porodom preko vagine, izbirni carski rez povečuje pogostost poporodne vročice za 4-krat, krvavitev za 1,6-krat, endometritis za 2,6-krat, okužbo sečil za 3,6-krat in poporodno obolevnost na splošno za 2, 6-krat (do 27%).

Predčasni porod:

Raztrganje plodov membrane z razpokom vode do 32 tednov nosečnosti zahteva taktike v pričakovanju glede na trenutno protivirusno zdravljenje, vključno z intravenskim dajanjem zidovudina.
Ženske, ki so okužene z virusom HIV in imajo prezgodnji porod, se opravijo tako kot tudi ženske, ki so bile rojene brez okužbe s HIV z izbiro načina poroda, ki temelji na porodniškem položaju in nujno določanju virusne obremenitve.

Po dobavi:

Novorojenček ostane pri materi.
Dojenje ni priporočljivo.
Dokler se ne pojasni dejstvo okužbe novorojenčka, ne cepite z živim cepivom.
Pred začetkom profilaktične uporabe zidovudina opravite krvno preiskavo.
Izolacija kulture virusa, pozitivni podatki o PCR ali prisotnost antigena so dokaz okužbe z virusom HIV v kateri koli starosti. Po podatkih PCR je 90% okuženih novorojenčkov mogoče odkriti v 2 tednih po rojstvu.
Pri starosti 4-6 tednov je novorojencu pokazano preprečevanje pljučnice, ki se nadaljuje do potrditve odsotnosti okužbe s HIV.
Raven poporodnih nalezljivih zapletov pri okuženih puerperasih ne presega tistih pri puerperah brez okužbe z virusom HIV.
V Rusiji imajo otroci, rojeni pri HIV-okuženih materah, brezplačno otroško hrano, mlajšo od 2 let, v skladu z odredbo Ministrstva za zdravje Ruske federacije št. 256 z dne 25. septembra 1992 in Vlado Ruske federacije št. drugo leto življenja s posebno mlečno otroško hrano. "

Oportunistične okužbe.

V kompleksu aidsa je najpogostejša okužba s pnevmokozo, za katero je značilna visoka stopnja umrljivosti (5–20%) in visoka stopnja recidiva (brez ustrezne preventive). Zdravljenje: Biseptol (sulfametoksazol in trimetoprim), ki lahko povzroči hiperbilirubinemijo z jedrsko zlatenico pri novorojenčkih. Toda tveganje okužbe za zdravje nosečnic precej presega tveganje za plod. Preprečevanje okužbe je indicirano, če je vsebnost CD4 + T-limfocitov manjša od 200 / μl ali anamneza rotofaringealne kandidoze.
V primeru herpesne okužbe se priporoča aciklovir 0,2 do 5-krat / dan per os.
Pri orofaringealni ali vaginalni kandidiazi se priporoča ketokonazol (0,2 / dan s spremljanjem delovanja jeter) ali flukonazolom (0,1 / dan).
Toksoplazmoza se kaže pri nosečnicah s simptomi hipertermije in centralnega živčevja, možno je rojstvo in deformacija ploda (možgani, oči, sluh). Pri nosečnicah, okuženih s HIV, se pri prvem obisku priporoča serološki pregled. Pri serokonverziji ali povečanju titra protiteles (akutni T.) je potrebno zdravljenje: sulfadiazin (1,0 4-krat per os) ali pirimetamin izoetionat (včasih je možna jedrna zlatenica) pri 25-50 mg / dan 1-krat na os. Preprečevanje encefalitisa z zdravilom Biseptol je priporočljivo pri bolnikih z vsebnostjo CD4 + T-limfocitov manj kot 100 μl.
Okužba s citomegalovirusom pri nosečnicah se lahko kaže v retinitisu, ki vodi v slepoto, kot tudi kolitisu, ezofagitisu, pneumonitisu, encefalitisu in zahteva zdravljenje z ganciklovirjem v odmerku 5 mg / kg 2-krat na dan (1 uro) 2 tedna. Profilaktično dajanje ganciklovirja je indicirano za nosečnice z vsebnostjo CD4 + T-limfocitov manj kot 50 μl.
Tuberkuloza je pomembna oportunistična okužba, ki zahteva tudi zdravljenje z anamnezo tesnega stika z bolniki ali pozitivnega tuberkulinskega testa (papule več kot 5 mm): izoniazid, rifampicin, etambutol. Poleg tega te nosečnice potrebujejo rentgenski pregled pljuč in klinični pregled za aktivno tuberkulozo.

Pomembno je vedeti, da preprečevanje in zdravljenje oportunističnih okužb pri nosečnicah na splošno ni drugačno od tiste zunaj nosečnosti.

Tveganje prenosa virusa HIV na zdravstveno osebje je majhno: med 4000 zdravstvenimi delavci, ki so bili v tesnem stiku z bolniki, okuženimi s HIV (1.000 bolnikov s parenteralno inokulacijo), je bilo tveganje za prenos bolnišničnega zdravljenja 0,1% na leto. Pri parenteralni inokulaciji je bilo tveganje za okužbo manjše od 1% (4 primeri na 1000). Tveganje za kirurga je 1: 45001: 130.000 operacij.

Za primerjavo: tveganje okužbe z virusom hepatitisa B po injekciji igle je 10-35%. Dokazano je, da obstaja veliko tveganje za okužbo, ko je tkivo globoko ranjeno, ko je predmet ranjen s sledovi krvi okuženega pacienta, ko je v stiku s krvjo med iglo iglo arterije ali vene pacienta HIV, ko je v stiku s krvjo bolnika, ki je umrl zaradi okužbe s HIV v naslednjih 2 mesecih. Kot pri vseh okuženih skrivnostih telesa, je priporočljivo nositi rokavice, maske, očala, obleke in pogosto umivanje rok. Odpadki so označeni. Možno je pregledati zdravstveno osebje za okužbo z virusom HIV in izvajati preprečevanje uporabe drog, kar zmanjšuje tveganje za okužbo z virusom HIV za 80%.

Preprečevanje okužbe z virusom HIV v zdravstvenem osebju:

Glavna shema zdravljenja: zidovudin (300 mg dvakrat ali 200 mg trikrat na dan) in lamivudin (150 mg dvakrat na dan per os) 28 dni.
Pri povečanem tveganju okužbe: glavni način z dodatkom 800 mg indinavirja ali 750 mg nelfinavirja trikrat na dan.

Ginekološki vidiki okužbe s HIV.

Pri ženskah z okužbo z virusom HIV se displazija (intraepitelna neoplazija) materničnega vratu pojavi 5-krat pogosteje, resnost displazije pa ustreza stopnji imunosupresije (število celic CD 4+). Kadar se pri ženskah, okuženih s HIV, odkrijejo poškodbe materničnega vratu, je Papanicolaou bris natančnejša diagnostična metoda v primerjavi s kolposkopijo. Pri bolnikih s HIV je večja verjetnost, da se pojavi napredovanje cervikalne displazije in njena ponovitev po kirurškem zdravljenju, kar je odvisno tudi od stopnje imunosupresije. Ženskam, okuženim s HIV, je treba opraviti citološki pregled dvakrat na leto s kolposkopskim pregledom za displazijo ali atipijo.

Nenormalnosti endometrija v imunskem sistemu vodijo do povečanja pojavnosti medeničnih vnetnih bolezni pri ženskah z okužbo s HIV. Pri bolnikih z bolj pogosto uporabiti kirurške metode zdravljenja, čeprav se raven tubo-jajčnikov abscesov v njih ne poveča. V skupini žensk s PID je primerna preiskava za HIV.

Ko okužba s HIV poveča pogostnost bakterijske vaginoze, okužbe s papiloma virusom. Pri okužbi z virusom HIV se vaginalna kandidiaza pojavlja dvakrat pogosteje, pri ženskah z vsebnostjo limfocitov CD4 + pa manj kot 200 / μl pa se pogostnost povečuje 7-krat. Pri osebah s hudo imunosupresijo je pogosto prvi simptom napredovanja bolezni, njen prehod v fazo aidsa.

Kontracepcija:

Steroidni hormoni in sterilizacija sta najučinkovitejši metodi kontracepcije pri ženskah, okuženih s HIV.
IUD se ne priporočajo zaradi velike verjetnosti infekcijskih zapletov.
Lateks kondom je zanesljiv način preprečevanja okužbe s HIV, ne pa tudi nosečnosti.
Prekinjene spolne odnose in metodo periodične abstinence tudi ne priporočamo za uporabo zaradi njihove nezanesljivosti pri preprečevanju nosečnosti.

FORUMI HIV + Nosečnost in porod

Stran: 1 (skupaj - 1)

Ne strinjam se z vami.

Zahtevati nadomestno ART. Takoj!

To pomeni, da ste bili okuženi vsaj sedem let in v tem času se niste trudili, da bi ugotovili, kakšna je virusna obremenitev in kakšni so načini prenosa na njeno visoko vrednost?!

na podlagi tega VAS

Avtor teme: dodeljena je napačna shema. S tako visoko VN ne more imenovati Kiveksa. Potrebujete Tenofovir ali Zidovudin + Kaletra. Zato ne pade. Ona in otrok sta v nevarnosti.

Kje in koliko ceneje je nakup sodobnih zdravil za HIV in hepatitis C za osebno uporabo?
Med prekinitvijo dobave zdravil za zdravljenje okužbe s HIV v zdravstvenih ustanovah ali preprosto

Okužba s HIV in nosečnost

Danes je okužba z virusom HIV zelo pogosta bolezen. Od 1. novembra 2014 je bilo skupno število registriranih Rusov, okuženih z virusom HIV, 864.394 ljudi, leta 2016 pa je bilo v nekaterih mestih celo presežena epidemiološka meja. Med njimi so ženske v rodni dobi, ki so pripravljene in sposobne izpolniti svojo željo po otroku. S skrbno načrtovanim pristopom in usklajenim delom bolnika in zdravnikov na več ravneh je mogoče imeti zdravega otroka z minimalnim tveganjem za lastno zdravje.

Raziskave za iskanje najučinkovitejših ukrepov za preprečevanje prenosa virusa o materi na otroka so potekale več kot eno leto. Te študije so se začele s pregledom in zdravljenjem žensk, okuženih s HIV, v Maleziji, Mozambiku, Tanzaniji in Malaviju, tj. V tistih državah, kjer je delež žensk, okuženih s HIV, v rodni dobi dosegel 29% (!) Od skupnega števila teh žensk. Nujnost problema je bila, da je bila v teh in nekaterih drugih državah izjemno visoka stopnja umrljivosti mater in dojenčkov. V številnih evropskih državah so bile izvedene nadaljnje študije, razvili so se nekateri programi za obvladovanje nosečnic in preventivni ukrepi za porod, ki so zdaj urejeni s standardi zdravstvene oskrbe.

Okužba s HIV je kronična nalezljiva bolezen, ki jo povzročata dva tipa virusa humane imunske pomanjkljivosti (HIV-1 in HIV-2). Bistvo te okužbe je, da se virus integrira v imunske celice (neposredno v genetski material celice) telesa, poškoduje in zavira njihovo delo. Še več, ko se zaščitne celice množijo, reproducirajo kopije, ki jih prizadene tudi virus. Zaradi vseh teh procesov pride do postopnega uničenja imunske obrambe telesa.

Okužba s HIV nima posebnih simptomov, nevarna je pri razvoju oportunističnih (sočasnih) okužb in malignih novotvorb. To je posledica dejstva, da se organizem ne more upreti invaziji patogene flore od zunaj, razmnoževanju patogene in pogojno patogene flore lastnega organizma ter zmanjšati tudi onkološko zaščito organizma. V telesu se redno pojavljajo genetske okvare na celičnem nivoju, običajno pa se »nenormalne« celice hitro uničijo in ne predstavljajo nevarnosti, medtem ko ima okužba s HIV enako število celic morilcev (posebna populacija celic, ki prepoznajo spremenjeni genski material in ga uničijo). Telo je brez obrambe ne le proti onkologiji, ampak tudi pred prehladom. Skrajna stopnja okužbe s HIV je sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS).

Vir okužbe z virusom HIV so ljudje, ki so okuženi z virusom HIV na kateri koli stopnji bolezni, tudi med inkubacijsko dobo.

Načini prenosa

1. Naravna: kontakt (večinoma spolni pri vseh vrstah spolnega stika) in navpičen (od matere do ploda s krvjo).

- umetno nemedicinsko (uporaba umazanega orodja za manikuro, pedikuro, prebadanje, tetoviranje; uporaba skupne brizge za intravensko uporabo drog);

- artifaktualno (penetracija virusa zaradi presaditve tkiv in organov, transfuzija komponent krvi in plazme, uporaba donorske sperme).

Diagnoza HIV v nosečnosti:

1. Določanje protiteles proti virusu HIV s testom ELISA se izvede trikrat med nosečnostjo (ob registraciji, po 30 tednih in po 36 tednih). Če prvič dosežemo pozitiven rezultat, izvedemo blotiranje.

Testiranje na HIV se vedno opravi s privolitvijo pacienta, pred kratkim pa je bila v nekaterih centrih dodeljena kvota za enkratni pregled očeta otroka za HIV.

Sprva poteka predtestno svetovanje, zbira se nalezljiva in spolna zgodovina, ugotavlja se prisotnost, narava in izkušnje slabih navad in zastrupitev. Ginekologa ne bi smel biti užaljen zaradi na videz neprimernih vprašanj o intravenskih drogah in številu spolnih partnerjev, o alkoholu in kajenju. Vsi ti podatki vam omogočajo, da določite stopnjo tveganja v porodniškem načrtu in ne gre le za okužbo s HIV. Prav tako vam bodo povedali, kaj je okužba z virusom HIV, kako ogroža osebo, kako se prenaša in kako lahko preprečite okužbo, kakšni so lahko rezultati in v kakšnem časovnem okviru. Morda ste prebrali in se zavedate glavnih vidikov tega problema (upamo, da), vendar poslušajte zdravnika in morda boste imeli nova vprašanja, ki bi jih radi zastavili. Ne preizkusite svetovanja v obliki formalnosti.

Post-test svetovanje je zagotovljeno, če je dobljen pozitivni rezultat za HIV. Vse iste informacije se ponavljajo kot v predtestnem svetovanju, saj ta informacija ni več informativna, ampak praktična. Nato je podrobno pojasnjen učinek okužbe z virusom HIV na nosečnost, tveganje prenosa na plod in kako ga čim bolj zmanjšati, kako živeti s takšno boleznijo, kako jo zdraviti in kam v določenih primerih iti.

Pacienta se mora posvetovati s strokovnjakom za nalezljive bolezni na centru za AIDS (bolnišnično ali ambulantno, odvisno od porodne situacije) in registrirati. Brez računa je nemogoče dobiti antiretrovirusno zdravilo, dajemo jim popust, zelo malo ljudi pa si jih lahko privošči. Cena zdravil se giblje od približno 3 000 do 40 000 tisoč rubljev za eno zdravilo, in praviloma pacient prejme od dve do pet vrst zdravil.

2. Imunsko in linearno testiranje madežev je zelo občutljiva testna metoda za potrditev ali zavrnitev diagnoze okužbe s HIV. Ta metoda se bo uporabila, če pride do dvomljivega ali pozitivnega rezultata protiteles proti virusu HIV. V tem primeru (če je kri odvzeta v drugi fazi študije) se rezultat »HIV aretira« pošlje v nosečnico.

3. Določitev imunskega statusa.

Imunski status je število CD4 + T celic v kubičnem milimetru krvi. To so zaščitne celice limfocitnega sistema, njihovo število odraža stopnjo okužbe v imunskem sistemu, globino infekcijskega procesa. Glede na število celic CD4 + T izberemo aktivnost protiretrovirusnega zdravljenja.

Pri zdravih osebah je število CD4 + T celic v razponu od 600 do 1900 celic / ml krvi. Takoj po okužbi (po 1-3 tednih) se lahko raven celic dramatično zmanjša (vendar na tej stopnji redko vidimo pacienta), potem se telo začne upirati in število limfocitov se povečuje, vendar ne doseže začetne ravni. Nato se raven CD4 + T celic postopoma zmanjšuje za približno 50 celic / ml na leto. Dolgo časa se lahko telo sama odoli okužbi z virusom HIV, vendar se z nastopom nosečnosti stanje spremeni, pri čemer je predpisovanje odobrenih protiretrovirusnih zdravil narejeno vsem ženskam brez izjeme.

4. Določanje virusne obremenitve. Virusna obremenitev odraža število kopij virusne RNA (genetske osnove), ki kroži v krvi. Višje kot je število, nevarnejši je potek bolezni, hitrejša je poškodba imunskega sistema in večja je nevarnost prenosa. Kazalec manj kot 10 tisoč kopij v eni μL se šteje za nizko virusno obremenitev in več kot 100 tisoč kopij / μL.

5. Ekspresno - testiranje na HIV. Tovrstna raziskava se izvede, če ženska vstopi v porodnišnico nepreiskovanega pacienta in ni časa za čakanje na rezultate ELISA za HIV (izredna situacija, ki zahteva dostavo). V takem primeru se za ELISA in hiter testiranje odvzame kri. Končne diagnoze okužbe s HIV na rezultat hitrega testa ni mogoče določiti. Toda pozitiven ali dvomljiv rezultat takšne nujne analize je že indikacija za izvajanje kemoprofilakse HIV med porodom in predpisovanje protiretrovirusne profilakse za otroka prvi dan (sirup). Verjeten toksičen učinek kemoterapije je nezdružljiv z možnim preprečevanjem prenosa HIV na otroka. Nato v 1 - 2 dneh pride rezultat ELISA, odvisno od rezultata, opravi se dodatni pregled, ki se posvetuje s strokovnjakom za nalezljive bolezni centra za AIDS.

Načrtovanje nosečnosti z virusom HIV

Izvajanje funkcije rojstva otrok je pravica vsake ženske, ne glede na to, kako se drugi ukvarjajo s tem. Toda v primeru okužbe z virusom HIV je načrtovana nosečnost praktično edina možnost, da rodite zdravega otroka in ne prenesete virusa. Obstajajo tudi družine, kjer je okužen le en zakonec. Nato bomo opisali, kako se v teh primerih izvaja zasnova.

1. Oba zakonca sta okužena.

- Popoln pregled para za pomembne okužbe. Testirati je treba teste hepatitisa B in C, mikroreakcijo za sifilis, teste za STI (gonoreja, klamidija, trihomonijaza, ureaplazma, mikoplazma), herpesviruse, citomegalovirus in virus Epstein-Barr. Vse opredeljene bolezni je treba obravnavati čim bolj popolno, saj to zmanjšuje tveganje za intrauterino okužbo ploda.

- Splošni pregled (splošni pregledi krvi in urina, biokemični krvni test, fluorografija, strokovni nasveti o indikacijah).

- Posvetovanje strokovnjaka za nalezljive bolezni centra za AIDS in pravočasno predpisovanje visoko aktivne protiretrovirusne terapije (HAART) obema partnerjema. To je potrebno, da se zmanjša virusna obremenitev in da se partnerjem čim bolj zagotovi, saj se lahko okužijo z ranjenimi vrstami virusa. Poleg tega virus, ki vstopa v človeško telo, neizogibno mutira.

2. Žena je okužena, mož je zdrav.

Ta položaj je za zdravnike najbolj "preprost" v smislu varnega spočetja, saj nezaščiten spolni stik ni potreben, vendar z velikim tveganjem za nerojenega otroka.

- Opravite tudi splošni pregled in posebne teste za okužbe, zdravite ugotovljene okužbe.

- Ženska se mora posvetovati s specialistom za infekcijske bolezni okuženega AIDS-a, če še ni registrirana, se nato registrirati, obvestiti o načrtovani nosečnosti in prejeti protiretrovirusno zdravljenje.

- Umetna oploditev je najvarnejši način za spočetje. Tako se v obdobju ovulacije (12. - 15. dan menstrualnega cikla) ženske umetno vstavijo v partnerjevo spermo v nožnici.

3. Mož je okužen, žena je zdrava.

Ženskam je veliko lažje priti do okužbe z virusom HIV prek stika z okuženim moškim kot človekom pod enakimi pogoji. To se zgodi zato, ker je stik sperme in vaginalne sluznice veliko daljši od stika kože in sluznice penisa z vaginalnim izločkom. Zaradi tega je naravna zasnova v tej situaciji povezana z velikim tveganjem okužbe, in več poskusov, večja je verjetnost.

- Splošni pregled in zdravljenje sta enaka kot v prejšnjih primerih.

- Najprimernejša metoda spočetja je vnos očiščene sperme v žensko vagino v času ovulacije. Le malo ljudi ve, da se semenčice ne morejo okužiti z virusom imunske pomanjkljivosti, ampak semenska tekočina, ki jih obdaja, pa ima zelo visoko virusno obremenitev. Če vnesete prečiščeno seme, je tveganje okužbe minimalno (vsebnost virusa med čiščenjem se lahko zmanjša na 95%). Ta metoda je prednostna za pare z navedeno infekcijsko zgodovino.

- V nekaterih primerih se uporabljajo metode in vitro oploditve (IVF, ICSI). Praviloma se te metode uporabljajo, če je na voljo tudi partnerska patologija sperme (azoospermija, astenoozospermija in drugi) ali druge oblike neplodnosti.

Vodenje nosečnosti z virusom HIV

1. Kako nosečnost vpliva na okužbo s HIV?

Nosečnost - stanje naravne imunosupresije zaradi visoke ravni progestrona (hormona, ki ohranja nosečnost). Potrebno je nekaj zatiranja imunosti, da mati ne zavrne telesa ploda, saj je otrok neodvisen organizem, ki ga polovica podeduje očetovemu genetskemu materialu in je zato tuja.

V odsotnosti protiretrovirusnega zdravljenja lahko HIV med nosečnostjo preide iz latentne faze v fazo z zapleti, ki ogrožajo zdravje, pa tudi življenje.

S pravočasnim zdravljenjem se ne opazijo pomembne spremembe v razvoju okužbe s HIV. Po nekaterih podatkih se stanje po imunosti po porodu celo izboljša, vendar še vedno ne vedo, kako bi ga lahko razložili, vendar obstajajo taki podatki.

Med nosečnostjo ženska, ki živi z virusom HIV, opazimo pri dveh porodničarjih - ginekologu. Porodničar-ginekolog v porodnišnici opravlja splošno obvladovanje nosečnosti, predpisuje pregled v skladu z navodilom št. 572 in zdravljenje porodne patologije (grožnja prekinitve nosečnosti, slabost in bruhanje nosečnic, preeklampsija in drugi).

Bolezen ginekologa na centru za aids bolnika med nosečnostjo pregleda vsaj trikrat. Pri tem se porodniški pregled povezuje s podatki o imunskem statusu in virusni obremenitvi, ki temelji na nizu preiskav, razvoju taktike in zdravljenja, je mogoče spremeniti protiretrovirusno zdravljenje ali dodati še eno zdravilo v shemo. Ob zadnjem obisku od 34 do 36 tednov prejme bolnik ne le zdravniško spričevalo, ampak tudi zdravilo za kemoprofilakso HIV med porodom (intravensko dajanje), kot tudi zdravilo za HIV kemoprofilakso za otroka v obliki sirupa. Ženska ima tudi podrobno shemo za uporabo obeh oblik zdravil.

2. Kako okužba s HIV vpliva na nosečnost?

Seveda, najprej nas zanima nevarnost prenosa virusa na otroka. Drugi zapleti nosečnosti so redko neposredno povezani z okužbo s HIV. Možnost zanositve ne vpliva neposredno na okužbo.

Brez kemoprofilakse HIV je tveganje prenosa z matere na plod med 10% in 50%. Prenos virusa se lahko izvede na več načinov:

1. Okužbe med nosečnostjo.
2. Okužba med porodom.
3. Okužba med dojenjem.

Odstotek vrst okužb otroka je prikazan na sliki.

Pri tem obstaja veliko vidikov in tveganj, ki določajo izid nosečnosti z virusom HIV.

Vidiki mater:

- virusna obremenitev (večja je virusna obremenitev, večje je tveganje prenosa virusa HIV na otroka);

- imunski status (manjše število CD4 + T celic, manj je zaščiteno materino telo in večje je tveganje, da bi se pojavili kakršni koli bakterijski, virusni in glivični zapleti, ki ne vplivajo na otroka);

- bolezni in slabe navade.

Vse kronične bolezni (zlasti vnetne) na tak ali drugačen način zmanjšajo imunski sistem. Vaš zdravnik je še posebej zainteresiran za hepatitis B in C (kar ni redko pri ženskah, ki so v preteklosti uporabljale injekcije ali imajo spolne odnose z uživalci drog), SPO (sifilis, gonoreja, klamidija, trihomonijaza itd.) Ter slabe navade (alkohol, kajenje, droge in psihoaktivne snovi v preteklosti ali trenutno). Zdravila so nevarnost neposredne intravenske okužbe s številnimi okužbami, pa tudi nastanek hudih zapletov, od infektivnega endokarditisa do sepse. Alkohol je sam po sebi pomemben dejavnik pri oblikovanju imunske pomanjkljivosti in v kombinaciji z obstoječo okužbo s HIV znatno poslabša prognozo.

Porodniški in ginekološki vidiki med nosečnostjo:

- Včasih je potrebno izvesti invazivno diagnozo med nosečnostjo (amniocenteza - vnos amnijske tekočine, cordocentesis - odvzem krvi iz popkovne žile), če se pri zdravih ženskah te aktivnosti izvajajo z minimalnim tveganjem (manj kot 1% spontanega splava in uhajanja amnijske tekočine), potem za okuženo žensko bolnikov, lahko te manipulacije so nevarne, saj se poveča možnost prenosa virusa na otroka. V primeru takšne situacije, ko genetik (ali zdravnik z ultrazvokom) priporoča invazivno diagnostiko, je treba bolniku razložiti vsa tveganja (možno rojstvo ploda z genetskim sindromom in povečano tveganje okužbe), odtehtati in sprejeti dogovorjeno odločitev. Končno odločitev vedno sprejme bolnik.

- Patologija placente (kronična insuficienca posteljice, placentitis). Pri mnogih boleznih placente trpi ena od njenih glavnih funkcij, zato so ustvarjeni predpogoji, da virus vstopi v krvni obtok otroka. Prav tako lahko virus vstopi v celice placente in se razmnožuje, nato pa okuži plod.

Med porodom (za več informacij glejte članek „Rojstva in poporodno obdobje z okužbo s HIV“).

- prezgodnje odprtje fetalnega mehurja in razpok vode,
- hitra dostava
- dolgotrajno delo in anomalije dela,
- rojstvo.

Tveganje za otroka (za več podrobnosti glej članek „Porod in obdobje po porodu z okužbo s HIV“): t

- velik sadje,
- nedonošenosti in podhranjenosti zarodka, ki tehta manj kot 2500 gramov, t
- prvi otrok dvojčkov,
- intrauterina okužba ploda s poškodbami kože (pemfigus novorojenčka, vezikulopusculosis),
- zaužitje amnijske tekočine in aspiracija (vdihavanje plodovne vode).

Kemoprofilaksa prenosa HIV med nosečnostjo

Pri kemoprofilaksi prenosa HIV se zdravila uporabljajo iz istega obsega kot za osnovno zdravljenje. Nekatera zdravila pa so kontraindicirana. Niso predpisane in če jih je ženska prejela pred nosečnostjo, jih nadomestijo z dovoljenimi. Seznam priporočenih zdravil je predpisan v Odredbi Vlade Ruske federacije z dne 30. decembra 2014, št. 2782-p.

Priprave:

1) Zaviralci proteaze HIV (nelfinavir, atazanavir, ritonavir, darunavir, indinavir, lopinavir + ritonavir je kombinirano zdravilo, fosamprenavir, sakvinavir, telaprevir).

2) Nukleozidi in nukleotidi (Telbivudin, Abacavir, Fosfazid, Didanozin, Zidovudin, Stavudin, Tenofovir, Entekavir, Lamivudin).

3) Zaviralci nenukleozidne reverzne transkriptaze (nevirapin, efavirenz, etravirin).

Vsa ta zdravila so predpisana za obdobje 14 tednov (v zgodnejših obdobjih je možen teratogeni učinek zdravil, to je povzročanje prirojenih deformacij ploda). Zdravila HAART (visoko aktivna protiretrovirusna terapija) se začnejo, čeprav se okužba HIV odkrije nekaj dni pred porodom, saj se večina primerov prenatalne okužbe pojavi v tretjem trimesečju. Zdravljenje s predpisovanjem pomaga skoraj takoj zmanjšati virusno obremenitev, kar zmanjša tveganje prenosa na otroka. Če je HIV znan že dolgo in je bolnik zdravljen, ga ne smemo ustaviti (možna je nadomestitev zdravil). V redkih primerih so v času prvega trimesečja prenehali jemati zdravila HAART (istočasno).

Stranski in toksični učinki zdravil HAART:

- učinki na krvni sistem: anemija (zmanjšanje hemoglobina in rdečih krvničk), levkopenija (zmanjšanje levkocitov), trombocitopenija (zmanjšanje koagulacije krvnih celic - trombociti);

- dispeptični pojavi (slabost, bruhanje, zgaga, bolečine v desnem hipohondriju in epigastriji, izguba apetita in zaprtje);

- hepatotoksičnost (nenormalna jetrna funkcija), odkrita z biokemičnimi krvnimi preiskavami (bilirubini, AlAT, AsAT, alkalna fosfataza, GGT), v hudih kliničnih primerih (zlatenica, srbenje, blatni iztrebki, temen urin in drugi simptomi);

- disfunkcija trebušne slinavke (pankreatitis), ki se kaže v bolečinah v levem hipohondriju ali obkroženem, slabost, bruhanje, zvišana telesna temperatura, driska in spremembe v analizah (povečana amilaza krvi in urina);

- osteoporoza in osteopenija (povečana krhkost kosti) se ponavadi razvije pri dolgotrajni uporabi;

- glavoboli, šibkost, zaspanost;

- alergijske reakcije (običajno z vrsto urtikarije).

Tveganje za HAART s strani ploda: t

- Strupeni učinek na hematopoetski sistem je enak kot pri materi.

- Otroci na HAART se običajno rodijo z manj teže kot pri populaciji in se v zgodnjih fazah življenja povečujejo počasneje. Potem se razlika izenači in v fizičnem razvoju ni večjih razlik.

- O učinkih zdravil HAART na nastanek fetalnega živčnega sistema smo že prej razpravljali, vendar je v tem trenutku še vedno ugotovljeno, da so psihomotorni zaostanki in nevrološki simptomi povezani z uporabo mamil. V odsotnosti narkotične anamneze indikatorji psihomotoričnega razvoja otrok, ki so bili okuženi z virusom HIV, za zdravljenje in drugi otroci nimajo bistvene razlike.

Tveganja za HAART za plod niso primerljiva s potencialnimi koristmi zdravljenja.

Po začetku kemoprofilakse bolnik preide na nadzor v center za AIDS, povabi ga, da se posvetuje s predstavniki, da oceni učinek zdravila, nadzor skladnosti (upoštevanje zdravljenja, upoštevanje predpisanega režima), toleranco in resnost neželenih učinkov. Med obiskom se opravi splošni pregled, pregled bolnika in laboratorijski testi (več o njih spodaj). Po začetku kemoprofilakse prvi kontrolni pregled opravimo 2 tedna pozneje, nato pa vsake 4 tedne do poroda.

- OAK se preda vsaki udeležbi, saj je najpogostejši neželeni učinek zdravil HAART (zlasti azidotimidin) toksičen učinek na hematopoetski sistem in razvoj anemije, trombocitopenije, granulocitopenije (zmanjšanje števila vseh krvnih celic).

- Število CD4 + T celic je ocenjeno na 4, 8, 12 tednov po začetku profilakse in 4 tedne pred pričakovanim datumom poroda. Pri odkrivanju števila celic CD4 + T, manjših od 300 celic / ml, se shema kemoprofilakse popravi v korist bolj aktivnih zdravil.

- Virusna obremenitev se nadzoruje po 4, 12 tednih od začetka zdravljenja in 4 tedne pred pričakovanim porodom. Virusna obremenitev 300.000 kopij na ml služi tudi kot indikacija za izboljšanje zdravljenja. Visoka virusna obremenitev, ugotovljena pred porodom, služi kot dodatna indikacija za operacijo carskega reza.

Sočasno zdravljenje

1. Sprejem multivitaminskih kompleksov za nosečnice (elevit pronatal, vitrum prenatalni, fembion natalkea I in II).

2. Pripravki železa v razvoju anemije (sorbifer, maltofer in drugi).

3. Hepatoprotektorji z znaki strupene poškodbe jeter (Essentiale).

Okužba s HIV pri ženskah v rodni dobi ni kontraindikacija za nosečnost, vendar je potreben resen in premišljen pristop. Morda ni toliko patologij, v katerih je skoraj vse odvisno od dobro usklajenega dela bolnika in zdravnikov. Ženskam, ki so okužene z virusom HIV, nihče ne zagotavlja rojstva zdravega otroka, ampak bolj ko je ženska zavezana k terapiji, bolj je verjetno, da bo obstala in rodila neokuženega otroka. Nosečnost bo spremljalo veliko število različnih zdravil, kar je tudi za plod tvegano, vse pa služi dobremu namenu - rojstvu neokuženega otroka. Poskrbite za sebe in bodite zdravi!