METABOLIČNE BOLEZNI ŽIVLJENJA.
Presnovne bolezni jeter so pogoste bolezni prebavnega sistema.
Razdeljeni so na:
1) primarni, pri katerem razvoj patoloških procesov zaradi prisotnosti genskih mutacij,
2) sekundarni, ki je posledica delovanja eksogenih in endogenih ksenobiotikov.
Poleg tega se samostojno izolira tezaurizem, akumulacijska bolezen, pri kateri se vsebnost presnovnih snovi povečuje ne samo v jetrih, ampak tudi v drugih organih, celicah in telesnih tekočinah. Primarne in sekundarne presnovne motnje so povezane s skoraj vsemi funkcijami hepatocitov, vključno z presnovnimi motnjami bilirubina, žolčnih kislin, beljakovin, aminokislin, lipidov, ogljikovih hidratov, glikoproteinov, porfirina, bakra, železa in mukopolisaharidov.
Najpogostejša maščobna jetra.
DISTROFIJA MLEČNEGA JETRA.
Mašična distrofija jeter (maščobna hepatoza, maščobna infiltracija, jetrna steatoza, maščobne jeter) je neodvisna bolezen ali sindrom, ki ga povzroča maščobna distrofija jetrnih celic.
Maščobna jetra se imenuje, več kot 5% mase je maščobe, večinoma v obliki trigliceridov, ali če je vsebnost trigliceridov več kot 10% suhe mase jeter.
Maščobna jetra se razvijejo v nasprotju s presnovo maščob, ki jo povzroči bodisi pomanjkanje hepatocitov bodisi prekomerni vnos maščob, maščobnih kislin ali ogljikovih hidratov, ki presegajo sposobnost hepatocitov za izločanje lipidov.
1. Alkohol - alkoholna steatoza in steatohepatitis.
2. Presnovne motnje (visceralna debelost, sladkorna bolezen tipa 2, presnovni sindrom) - brezalkoholna maščobna jetrna bolezen.
3. Vzroki za nastanek sekundarnih oblik jetrne steatoze, ki niso povezani z uživanjem alkohola in niso vključeni v okvir tako imenovanega presnovnega sindroma t
3.1. želodčne in črevesne operacije zaradi debelosti
3.2. zdravila (kortikosteroidi, sintetični estrogeni, metotreksat, kokain, aspirin, amiodaron, nifedipin, diltiazem, tamoksifen, tetraciklin, protivirusna zdravila (zidovudin) itd.)
3.3. dedne presnovne motnje (betalipoproteinemija, lipodistrofija, bolezni kopičenja holesterola)
3.4. okužb (bakterijski prekomerni sindrom v tankem črevesu, na primer z okužbo s HIV)
3.5. delovanje hepatotoksičnih snovi (fosfor, glivični strupi, petrokemični proizvodi, organska topila) t
3.6. kronične izčrpavajoče bolezni (rak, kongestivna srčnožilna insuficienca, pljučne bolezni itd.), t
3.7. luskavica, protin, difuzna bolezen vezivnega tkiva;
3.8. kirurški posegi: uvedba anastomoze jejunale, gastroplastika za patološko debelost, uvedba žolčevodne stome, obsežna resekcija jejunuma.
Patogeneza maščobne hepatoze ni povsem jasna. Teoretično je mogoče domnevati vsaj naslednje mehanizme kopičenja maščob v jetrih.
1. Povečajte vnos maščob v jetra.
1.1. Preobremenitev jeter z užitno maščobo.
1.2. Presežni ogljikovi hidrati, ki vstopajo v jetra, se lahko pretvorijo v maščobne kisline.
1.3. Izločanje glikogena iz jeter povzroči mobilizacijo maščobe iz skladišča in povzroči povečano odlaganje v jetrih (med postom).
1.4. Povečano izločanje somatotropnega hormona hipofize, ki mobilizira maščobe iz maščobnih baz (za endokrinološke bolezni).
1.5. Etanol prispeva k sproščanju kateholaminov, ki povzročajo mobilizacijo maščobe iz perifernih maščobnih skladišč, kar poveča količino maščobnih kislin, ki vstopajo v jetra. Etanol ovira uporabo prostih maščobnih kislin in trigliceridov v mišičnem tkivu.
1.6. Presnova etanola v telesu uporablja velike količine NAD, ki so potrebne za končno fazo oksidacije maščobnih kislin. Obstaja pomanjkanje NAD, ki vodi do kopičenja maščobnih kislin v jetrih s preoblikovanjem v trigliceride.
1.7. Motnje v presnovi NAD in NADH povzročajo zmanjšanje oksidacije maščob v telesu, tudi pri respiratorni odpovedi, anemiji.
2. Motnje v sproščanju maščobe (trigliceridov) iz jeter
Odstranjevanje trigliceridov iz hepatocitov vključuje vezavo na apoprotein, fosfolid in holesterol za tvorbo lipoproteinov zelo nizke gostote (VLDL). Morda zatiranje teh procesov. Patogeneza maščobne hepatoze se tako zmanjša na neravnovesje med vnosom lipidov v jetrih in njihovo presnovo v jetrih, nastajanjem in sproščanjem lipoproteinov iz jeter.
Obstajata 2 skupini morfoloških znakov povečanega kopičenja maščob v jetrih: makroskopski in mikroskopski:
1) makroskopna (makroskopska) debelost
2) majhna (mikroskopska) debelost.
V primeru velike kapljične (makroskopske) debelosti sama maščoba ne poškoduje hepatocitov. Ampak neugodno je prisotnost steatonekroze, ko se v njih pojavijo otekline hepatocitov in odlaganje Malloryjevih hialinskih teles, kopičenje nevtrofilcev okoli hepatocitov in razvoj pericelularne fibroze v prostorih Disse.
Pri debelosti majhnega obsega je nekroza hepatocitov običajno blaga. Presnova se lahko znatno moti, zlasti v mitohondrijih.
Klinične manifestacije maščobne hepatoze so manj izrazite, pogosteje so asimptomatske.
Asimptomatski potek je značilen za debelost velikega obsega. Včasih se lahko pojavijo težave s težo in neugodjem, bolečine v desnem hipohondriju, ki jih poglablja gibanje. Ta bolečina je povezana s hitrim kopičenjem maščob. Torej, v primeru alkoholne hepatoze, se bolniki poleg bolečine pritožujejo tudi za nestrpnost maščobnih živil, splošno slabost, hitro utrujenost, razdražljivost in zmanjšano učinkovitost.
Bolezni, ki jih spremlja majhna debelost, se pogosto kažejo v utrujenosti, slabosti, bruhanju, zlatenici različne intenzivnosti, okvarjeni ledvični funkciji, oslabitvi zavesti. Vendar pa je to posledica ne le poškodbe jeter, ker trigliceridi se lahko kopičijo v tubulih ledvic, včasih v miokardu, možganih in trebušni slinavki. To so resne bolezni, pogosto smrtno nevarne.
Vodilni klinični znak maščobne hepatoze je hepatomegalija - jetra so zmerno povečana, konsistenca zmerne gostote (tesno elastična ali testovat), rob je zvit (včasih oster) površina je gladka, palpacija je zmerno boleča. V prisotnosti vnetne reakcije so opazili bistveno večje povečanje jeter.
V laboratorijskih študijah se zmerno poveča aktivnost ALT in AST (2-5-krat v primerjavi z normo), povečanje alkalne fosfataze (2-3-krat v primerjavi z normo). Pri 50% bolnikov se poveča vsebnost feritina.
Ultrazvok razkriva naslednje znake steatoze jeter: hepatomegalijo; povečana ehogenost parenhima, zamegljen žilni vzorec.
CT in NMR razkrivata zmanjšanje absorpcijskega koeficienta, kar omogoča spremljanje učinkovitosti zdravljenja. Pri CT se določi enakomerno zmanjšana gostota jetrne strukture. Lokalne maščobne infiltracije je včasih težko razlikovati od drugih žariščnih bolezni jeter.
Radioizotopni hepatografija odkriva kršitev sekrecijsko-izločevalne funkcije jeter.
Najboljša diagnostična metoda je biopsija. V večini primerov je količina maščobe v hepatocitih osrednjega lobularnega območja. Med zastrupitvijo, pomanjkanjem beljakovin, zastrupitvami, se maščoba večinoma porazdeli v območju portala. Če so spremembe maščobe slabo izražene, jih lahko identificiramo z obarvanjem zamrznjenih odsekov s Sudanom III.
Najprej morate odpraviti ali zmanjšati učinek faktorja, ki je povzročil odlaganje maščobe v jetrih.
Vsi bolniki potrebujejo prehrano z nizko vsebnostjo maščob. Priporočena prehrana "P", vitamini, elementi v sledovih.
Da bi zmanjšali telesno težo, lahko damo gastrointestinalni inhibitor lipaze, zdravilo orlistat. Preprečuje cepljenje in kasnejšo absorpcijo prehranskih maščob.
Trenutno so v ospredju insulinski senzibilizatorji: tiazolidindioni, ki povečajo občutljivost za insulin in pomagajo zmanjšati debelost. Metformin ima enak mehanizem delovanja.
Pri zdravljenju se uporabljajo tudi antioksidanti. Ta zdravila pomagajo zmanjšati koncentracije transaminaz v serumu. To velja za ursodeoksiholno kislino, ki jo je mogoče predpisati, s poudarkom na njenem citoprotektivnem učinku.
V klinični praksi se za zdravljenje steatoze pogosto uporabljajo drugi hepatoprotektorji - esencialni fosfolipidi, silimarin / silibinin.
Presnovna bolezen jeter
Sem spadajo hemokromatoza, Wilsonova bolezen, pomanjkanje α1-antitripsin, glikogenoza.
Kongenitalna hemokromatoza se deduje avtosomno dominantno in je značilna za zadrževanje železa in posledično za poškodbe jeter. trebušna slinavka, srce, sklepi, spolne žleze in koža. Gen za hemokromatozo se nahaja na parih 6 kromosomov (C 282 Y). Genetska okvara je povezana z zamenjavo cisteina s tirozinom na stopnji 282. Druga mutacija je posledica zamenjave histidina z aspartatom na 63. koraku (H 63 D). Genetsko testiranje je na voljo in se izvaja v specializiranih kliničnih diagnostičnih laboratorijih. Hemohromatoza je najbolj razširjena v narodih Kavkaza, kjer je gen najden pri 1 od 20 posameznikov, bolezen pa se pojavi s pogostnostjo 1 primer na 400. Pogostnost pri ženskah in moških je 1:10. Genetsko testiranje vam omogoča diagnosticiranje hemokromatoze pred pojavom simptomov.
Tipična klinična slika se razvija predvsem pri moških srednjih let in je značilna letargija, zaspanost, hepatomegalija, siva barva kože, zmanjšana moč in v nekaterih primerih razvoj sladkorne bolezni. Največji razvoj bolezni je v starosti od 40 do 60 let, pri ženskah pa se lahko pojavi pozneje (zaradi trajne izgube železa med menstruacijo), pigmentacija kože pa je povezana z akumulacijo melanina in v manjši meri z železom.
Diagnoza hemokromatoze temelji na določanju koncentracije serumskega železa, feritina, transferina, genetskega presejanja in koncentracije jetrnega železa.
Konovalov-Wilsonova bolezen.
Wilsonova bolezen (BV, Konovalov-Wilsonova bolezen) je avtosomno recesivno podedovana z okvarjenim metabolizmom bakra z nevropsihiatričnim sindromom in razvojem kroničnega hepatitisa. Gen za Wilsonovo bolezen je odkrit s frekvenco 1 v 200, incidenca bolezni je 1 primer pri 30.000.Gen za Wilsonovo bolezen (ATP7B) se nahaja na kromosomu 13 in kodira protein (adenozin trifosfatazo tipa P), odgovoren za znotrajcelični transport bakrovih ionov. Do danes je bilo opisanih več kot 250 mutacij tega gena, ki so povezane z oslabljenim izločanjem bakra v žolčem in postopnim kopičenjem tega elementa, najprej v jetrih in nato v drugih organih in tkivih (CNS, ledvice, srce, kosti in sklepni sistem), kar vodi do strupene poškodbe in disfunkcija organov, vključenih v postopek. Za klinično sliko BV je značilna velika variabilnost simptomov in potek, kar je verjetno povezano z genetskim polimorfizmom bolezni. V tipičnih primerih (pri 42% bolnikov) je prvič bolezni predstavljena ena od variacij poškodbe jeter: slika akutnega ali kroničnega hepatitisa, ciroze in redkejše akutne odpovedi jeter.
V nekaterih primerih je poškodba jeter asimptomatska, bolezen pa kaže nevropsihiatrične simptome, ki vključujejo mišično distonijo, disartrijo, tremor, osebnostne spremembe, manj pogosto (v 6% primerov) epileptične napade. Razvoj nevropsihiatričnih simptomov se pogosteje pojavlja v 2 do 3 desetletjih življenja in je običajno povezan z nastankom Kaiser-Fleischerjevih obročev - bakrovih depozitov v membrani deskemetske roženice v obliki zlato rjave ali zelenkaste obarvanosti uda.
Pri 15% bolnikov se bolezen kaže v sliki akutne hemolitične anemije z negativnim Coombsovim testom. Hemoliza je običajno prehodna in je lahko nekaj let pred pojavom jeter. Razvoj hemolize je povezan s toksičnimi poškodbami eritrocitnih membran zaradi velike smrti hepatocitov in sproščanjem znatnih količin bakra v krvni obtok. BV je lahko povezana z drugimi citopeničnimi sindromi, pogosteje zmerno ali globoko trombocitopenijo v prisotnosti ohranjene gakariocitopoeze.
Značilna, vendar nespecifična manifestacija BV je poškodba osteoartikularnega sistema. Arthropathy, ki vključuje velike (koleno, kolk) in majhne (zapestje, hrbtenice) sklepov se pojavijo pri 25-50% bolnikov, večinoma starejših od 20 let. Z rentgenskim pregledom osteoartikularnega sistema se ugotovi osteoporoza in degenerativne spremembe v sklepih: osteofiti, skleroza, subhritis psevdocista in fragmentacija kosti.
Med drugimi kliničnimi manifestacijami BV je treba opozoriti na poškodbo ledvic, ki se pojavlja z različnimi okvarami njihove funkcije (glukozurija, aminoacidurija, hiperfosfaturija, hiperkalciurija); srce (aritmije, spremembe v segmentu ST in vala T na EKG); endokrini sistem (ginekomastija, okvarjena toleranca za glukozo) in koža (hiperpigmentacija, modre luknje v postelji za nohte).
Diagnozo BV določimo na podlagi celovite ocene klinične in laboratorijske slike bolezni. Pri mladih bolnikih (100 µg / dan). Vendar normalne koncentracije ceruloplazmina in bakra v serumu in urinu ne izključujejo diagnoze BV.
Biopsija jeter. Morfološka slika poškodbe jeter nima posebnih značilnosti: spremembe distrofičnih celic, nekroza, šibka vnetna infiltracija in fibroza, izražena v različnem obsegu. Določanje koncentracije bakra v jetrnem tkivu se uporablja kot diagnostična metoda: povečanje vsebnosti bakra nad 250 µg / g suhe snovi jetrnega tkiva potrjuje diagnozo BV.
Molekularno genetsko raziskovanje omogoča identifikacijo mutacij gena ATB7 in potrjevanje domnevne diagnoze BV z visoko natančnostjo.
CT, MRI in elektroencefalografija možganov je treba izvesti za ugotavljanje in ocenjevanje obsega možganske poškodbe. MRI lahko razkrije tipične za BV spremembe: atrofijo in zbijanje strukture bazalnih ganglij in lečastega jedra.
Da bi ugotovili in ocenili obseg poškodb drugih organov, je potrebno opraviti celo vrsto dodatnih laboratorijskih in instrumentalnih študij, ki vključujejo: krvne in urinske teste, ultrazvok trebušnih organov in ledvic, EKG in ehokardiografijo, radiografijo ali MRI kostno-sklepnega sistema.
α1-antitripsin, glikoprotein, ki ga sintetizirajo in izločajo jetra, je najpomembnejši zaviralec serumskih proteaz. Gen, ki kodira A1-AT, je lokaliziran na kromosomu 14. A1-AT je podedovana s serijo kodominantnih alelov, imenovanih Pi sistem. V tem lokusu obstaja okoli 75 različnih alelov, ki jih lahko izoliramo z izoelektričnim fokusiranjem ali elektroforezo v agarozi v kislem mediju ali s polimerazno verižno reakcijo.
Običajno najdemo alel M. M. Alleles Z in S sta najpogostejša patološka alela, ki povzročata nastanek bolezni. Struktura antitripsina Z se razlikuje od strukture M z zamenjavo glutaminske kisline z lizinom v enem peptidu in z valinom v antitripsinu S. t
Pri otrocih s to boleznijo obstaja predispozicija za bolezni jeter, pri odraslih - za obstruktivne pljučne bolezni. A1-AT je glavni zaviralec elastaze, ki jo izločajo alveolarni makrofagi in polimorfonuklearni levkociti, kar zagotavlja 90% anti-elastazne aktivnosti (10% je alfa-2-makroglobulin, alfa-anti-kemotripsin in nizko-molekularne elastaze tkiva).
Z relativno majhno molekulsko maso (54.000), AI-AT dobro prodre v tkiva; opravlja tudi transportno funkcijo, ki se vrne z vezano proteazo v krvni obtok, kjer je izpostavljena drugim inhibitorjem in retikuloendotelijskemu sistemu.
Glikogenoza je skupina bolezni, za katere je značilno prekomerno in / ali patološko kopičenje glikogena v različnih tkivih. Večina teh motenj povzroča pomanjkanje proizvodnje glukoze v jetrih, ki jo spremlja hipoglikemija. Večina glikogenet je podedovana avtosomno recesivno, z izjemo IV.
Za glikogenoze je značilna huda hepatomegalija, zaradi povečanja obeh reženj (površina jeter je gladka, konsistenca je rahlo zadebeljena), odsotnost ali rahla splenomegalija, prekomerno odlaganje maščob v tipu kušingoze; v mišičnih vrstah, hipertrofija femoralne in gastronemijske mišice, mišična hipotonija in krči po vadbi. Psihomotorični razvoj je običajno normalen. Hipoglikemija je najpogostejša pri tipih 1, 3 in 4.
- aktivnost glukoze, laktata, sečne kisline in transaminaz na prazen želodec
- glikemične, laktatemične krivulje
- "Zlati standard" za diagnozo glikogenoze je določanje encimske aktivnosti v tkivu jeter, črevesja, ledvic ali krvnih levkocitov, biopsija jeter brez sposobnosti opravljanja encimske diagnostike je prikazana le v dvomljivih primerih;
- V zadnjem času se uporabljajo metode za molekularno biologijo za diagnosticiranje glikogenoze (odkritje genetske okvare s pomočjo
PCR in nadaljnjo hibridizacijo s specifičnimi oligonukleotidi). Biopsija uvaja prekomerno kopičenje glikogena.
METABOLIČNE BOLEZNI ŽIVLJENJA
Hepatitis
Hepatitis je vnetna bolezen jeter. Klinično izločajo akutni in kronični hepatitis.
Najpogosteje ima akutni hepatitis virusno etiologijo, čeprav so akutni toksični (vključno z drogami in alkoholom), avtoimunsko žolče in genetski hepatitis pogosti,
Akutni virusni hapatiti.
Akutni virusni hepatitis ima največji delež v pogostosti pojavljanja. Do danes je bilo ugotovljenih kar nekaj virusov hepatitisa: A, B, C, D, E, TTV in številni virusi, ki prenašajo identifikacijo. Vsak od teh virusov ima drugačen način okužbe, čas inkubacije in, kar je najpomembnejše, posledice okužbe.
Virus hepatitisa A je povzročitelj tako imenovanega epidemijskega hepatitisa. Običajno se prenaša po fekalno-oralni poti in se porazdeli, običajno v skupinah, zlasti otroci, v družinah. Inkubacijska doba bolezni je 14 - 45 dni. Bolezen ne preide v kronično obliko, v več kot 99% primerov pride do popolnega okrevanja. Vendar pa se po akutnem virusnem hepatitisu A pri bolnikih pogosto razvije kronični holecistitis ali holelitiaza.
Virus hepatitisa B je zelo razširjen po vsem svetu. Vsako leto se zabeleži le 250.000 novih primerov okužbe z virusom hepatitisa B. Virus hepatitisa B se prenaša po parenteralni poti (injekcija, transfuzija krvi, dajanje zdravil iz krvi, na primer imunoglobulini), spolno (tako heteroseksualna kot homoseksualna) ali navpična (mati-otrok). Inkubacijska doba bolezni je 30 do 100 dni. Pri okužbi novorojenčkov se nosilec virusa razvije pri skoraj 90% bolnikov. Pri okužbi majhnih otrok se virusna okužba razvije pri polovici bolnikov. Ko se starejši otroci zbolijo, se virusni nosilec razvije v skoraj 20% bolnikov. Pri akutni bolezni odraslih se okrevanje pojavi pri več kot 85% bolnikov. Kroničnost bolezni se pojavi pri skoraj 10% bolnikov z izidom v cirozi jeter pri 1% bolnikov. Opozoriti je treba, da se pri vertikalnem prenosu virusa (mati-otrok) tveganje za razvoj primarnega hepatocelularnega karcinoma (raka na jetrih) poveča 200-krat v primerjavi s horizontalnim prenosom okužbe.
Hepatitis Virus Spread in virus hepatitisa B. Trajanje inkubacije bolezni je 14 - 180 dni. Pri akutni bolezni se klinično okrevanje pojavi le pri 50–70% bolnikov. Pojasniti je treba, da se izločanje, tj. Odstranitev virusa iz človeškega telesa, pojavi le pri 20% bolnikov. 80% bolnikov razvije vztrajnost, to je latentni potek patološkega procesa. Pri več kot polovici bolnikov bolezen pridobi kronično obliko z izidom v cirozi jeter pri več kot 10% primerov. Večina bolnikov - virusnih nosilcev, približno 75%, trpi za kroničnim hepatitisom. Približno 10% bolnikov razvije rak hepatocelulat ali rak jeter.
Virusa hepatitisa D kot samostojne bolezni ni mogoče najti. Ponavadi deluje kot tako imenovana delta (Δ) -agent, ki poslabša potek hepatitisa B. Inkubacijska doba bolezni je 14 - 60 dni. Prenosna pot je enaka kot pri hepatitisu B. Do okrevanja po akutni bolezni pride pri 50–80% bolnikov. V tem primeru varianta delta - virusa C povzroča kronično bolezen pri 2% bolnikov, varianta delta virusa S pa povzroča kronično bolezen pri 75% bolnikov z izidom v cirozo jeter pri več kot 10% primerov.
Virus hepatitisa E se prenaša po fekalno-oralni poti. Trajanje njegove inkubacije še ni znano. Okrevanje se pojavi pri 95% akutno bolnih ljudi. Preostale značilnosti bolezni, kot tudi značilnosti virusa TTV, so v postopku preučevanja.
Epidemiološke študije so pokazale, da je med vsemi bolniki s kroničnim virusnim hepatitisom virus hepatitisa B izoliran pri 55% bolnikov, virus hepatitisa C je izoliran pri 41% bolnikov, virusi hepatitisa B + C so izolirani pri 3% bolnikov in virusi hepatitisa B so izolirani pri 2% bolnikov..
Klinično akutni virusni hepatitis se lahko pojavi v obeh variantah.
Bolezen se začne s pojavom splošne slabosti, slabosti, slabosti. Pacientova telesna temperatura se dvigne na 38–39 ° C. Pri bolniku lahko pride do grenkobe v ustih, napihnjenosti, ropanja in transfuzije v želodcu. Poleg tega so boleče bolečine v desnem hipohondriju, bolečine v mišicah in sklepih. V ikterični obliki bolezni se pri bolniku pojavlja "barva piva" z urinom, pojavlja se icteričnost, zlatenica, blišča, mehko nebo in koža.
Pri palpaciji so jetra boleča, povečana, gladka, mehka, z zaobljenim robom.
Kronični hepatitis. V vsakdanji praksi se je treba najpogosteje srečevati s kroničnim hepatitisom virusnih, alkoholnih, toksikološko-alergijskih zdravil, strupenih, parazitskih in avtoimunskih etiologij.
Kot smo že razpravljali, B, C, D, morda E, TTV virusi in njihove kombinacije najpogosteje povzročajo kronični hipatitis.
Alkoholni hepatitis, kot tudi virusni, se delijo na akutne in kronične. Jasno je, da se akutni alkoholni hapatiti pojavijo po enkratnem uživanju alkoholnih pijač in kronični - z njihovo dolgo, običajno redno uporabo.
Alergijski hepatitis je običajno posledica zdravil, zlasti tetraciklinskih antibiotikov, antidepresivov, pomirjeval, antipsihotikov in kontracepcijskih sredstev.
Toksični hepatitis, ponavadi akuten, se razvije z zastrupitvijo z gobami, acetonskimi hlapi.
Morfološko je hepatitis razdeljen na parenhimski hepatitis s poškodbami jetrnega parenhima in mezenhimskega hepatitisa s primarno lezijo elementov vezivnega tkiva jeter in retikuloendotelnega sistema.
V skladu s klinično napovedjo so vsi kronični hepatitisi razdeljeni na obstojne, aktivne in holestatske oblike bolezni.
Vztrajni ali neaktivni hepatitis se pojavi brez izrazite aktivnosti. Ima ugoden potek in se redko spremeni v cirozo. Dobro opredeljena poslabšanja niso značilna za to obliko bolezni.
Kronični aktivni hepatitis oblikuje visoka aktivnost vnetja z izrazito kršitvijo vseh funkcij jeter. Kronični aktivni hepatitis se pogosto spremeni v cirozo.
Holestatski hepatitis se pojavi s simptomi izrazite holestaze, to je v intrahepaticnih kanalih masa majhnih kamnov, ki ovirajo normalen pretok žolča.
Kronični hepatitis se pojavi z obdobji remisije in poslabšanja. V tem primeru se bolniki pritožujejo na splošno slabost, slabo počutje, bolečino, jokavost, dolgočasnost v desnem hipohondriju. Bolečina je običajno stalna. Pri bolnikih s kroničnim hepatitisom so izraženi tudi dispeptični pojavi: grenak okus v ustih, zlasti zjutraj, bruhanje, slabost, napenjanje in motnje blata s težko drisko, še posebej po uživanju mastne hrane. Pogosto, še posebej pri poslabšanju holestatskega hepatitisa, se pojavi zlatenica beločnice, sluznice in kože, iztrebki postanejo razbarvani, urin potemni. Večina bolnikov z zlatenico zmerno izrazita. Prosimo, upoštevajte, da če zlatenica obstaja že dolgo časa, potem koža pri bolnikih pridobi sivkast odtenek. Z poslabšanjem kroničnega aktivnega hepatitisa se telesna temperatura dvigne na subfebrilne ali febrilne vrednosti.
Med pregledom pacienta so poleg zlatenice ovojnice na voljo tudi »jetrne dlani« in »žilne zvezde«. Palpacija jeter je pokazala občutljivost in povečanje jeter. Povečana jetra pogosto difundirajo, čeprav se lahko poveča le en ječek jeter, pogosteje levi. Rob palpirne jeter je gladka, zaobljena in gosta. Opozoriti je treba, da je povečanje velikosti jeter najbolj stalni simptom kroničnega hepatitisa. V nasprotju s cirozo jeter pri kroničnem hepatitisu navadno povečanje velikosti jeter ne spremlja hkratnega in znatnega povečanja vranice.
Pri nekaterih bolnikih, zlasti pri bolnikih s kroničnim virusnim hepatitisom B, lahko zaznavamo sistemske avtoalergijske manifestacije bolezni: poliartralgijo, kožne izpuščaje, znake glomerulonefritisa (pojav beljakovin in rdečih krvničk v urinu), vaskulitis, nodozno rdečico, angioedem. To je posledica dejstva, da je pri bolnikih s kroničnim hepatitisom B avtoalergijska komponenta veliko višja kot pri drugih oblikah te bolezni, vključno s kroničnim hepatitisom C. t
Velik pomen pri diagnozi kroničnega hepatitisa imajo laboratorijski testi. V vseh primerih mora diagnoza hepatitisa začeti z definicijo virusne geneze bolezni. Tipiziranje virusov se izvede s testiranjem krvi za markerje virusa hepatitisa z encimskim imunskim testom (ELISA). Ta tehnika omogoča odkrivanje virusnih antigenov, ki krožijo v krvi, in protiteles proti različnim tipom virusov hepatitisa.
Trenutno se določajo naslednji antigeni: za diagnozo hepatitisa A - HAAg, za diagnozo hepatitisa B - Hbs (površinska) Ag, HbeAg, Hbc (jedro) Ag, NS4, za diagnozo hepatitisa C - HCAg, za diagnozo hepatitisa D - HDAg (δAg) ) za diagnozo hepatitisa E - HEAg.
Vendar pa je diagnoza virusnega hepatitisa zaradi prisotnosti protiteles proti virusom hepatitisa v krvi bolnika pogostejša. To je posledica dejstva, da lahko pri bolnikih s kroničnim hepatitisom v določeni točki virusi v krvi niso prisotni. Za diagnozo hepatitisa A določimo naslednja protitelesa: anti-HAV IgG / IgM; za diagnozo hepatitisa B - anti-HBs, anti-Hbe, anti-Hbc IgG / IgM, anti-NS5; za diagnozo hepatitisa C - anti-HCV, anti-c100, anti-c22-3, anti-c33c; za diagnozo hepatitisa D - anti-HDV (δAg) IgG / IgM
Zaznavanje imunoglobulinov razreda M kaže na resnost bolezni, odkrivanje imunoglobulinov razreda G pa kaže na kronični proces. Če ima bolnik hkrati imunoglobuline razredov M in G, je to najverjetneje okužba z dvema podtipoma ali začetkom serokonverzije.
Veliko bolj zanesljiva diagnoza virusnega hepatitisa z uporabo metod polimerazne verižne reakcije (PCR). V študiji krvi bolnika PCR omogoča diagnozo viremije, pri študiji jetrne biopsije s tem testom pa je mogoče ugotoviti prisotnost in gostoto (število) virusov v celici.
Nespecifični simptomi kroničnega hepatitisa so povečanje ESR, zmanjšanje albumina in povečanje α- in γ-globulinov v krvi. Proteinski sedimentni vzorci postanejo pozitivni - timol, sublimat in drugi. Serum poveča vsebnost encimov: transaminaz, predvsem alanin aminotransferaze, laktat dehidrogenaze. Izločanje bromsulfaleina je zapoznelo. Z holestazo v krvi se poveča aktivnost alkalne fosfataze. Skoraj polovica bolnikov s kroničnim hepatitisom ima hiperbilirubinemijo, predvsem zaradi konjugiranega (vezanega) bilirubina. Bolniki s kroničnim aktivnim hepatitisom imajo lahko znake sindroma hipersplenizma - anemijo, levkopenijo, trombocitopenijo.
Različne klinične manifestacije kroničnega hepatitisa so povzročile potrebo po uporabi določene skupine testov za oceno prednostne usmerjenosti morfoloških procesov v jetrih pri različnih variantah te bolezni.
Sindrom "pomanjkanja hepatocitov" se kaže v zmanjšanju vsebnosti krvi snovi, ki jih sintetizirajo te celice: albumin, protrombin, fibrinogen, holesterol.
Sindrom "poškodbe hepatocitov" se kaže v povečanju krvne aktivnosti encimov - transaminaz, predvsem alanin aminotransferaze in laktat dehidrogenaze.
Sindrom "vnetja" se kaže v disproteinemiji (povečanje α- in γ-globulinov), pozitivnih reakcijah sedimentnih vzorcev (timol in sublimat), povečanje ravni imunoglobulinov v krvi, zlasti IgG.
Sindrom "holestaze" se kaže v povečanju aktivnosti alkalne fosfataze v krvi, povečanju holesterola, žolčnih kislin, konjugiranih (vezanih) bilirubina in bakra.
Najboljši način za diagnosticiranje kroničnega hepatitisa, določitev prognoze bolezni je punkcijska biopsija jeter s histološko preiskavo biopsije.
ŽIVALSKA KRIROZA
Ciroza jeter (ciroza hepatis) je kronična progresivna bolezen, za katero je značilna poškodba jetrnega parenhima in strome z distrofijo jetrnih celic, regeneracija nodularnega tkiva, razvoj vezivnega tkiva in difuzna preureditev lobedne strukture in žilnega sistema jeter.
Izraz "ciroza jeter" je prvič uporabil René Laeneck leta 1819. Opisal je pacienta z ascitesom in ostrim zmanjšanjem velikosti jeter, ki je bila na rezu rdeča (grška: kirros) in nenavadno gosta. V prihodnosti se ta vrsta jetrne ciroze imenuje "atrofična ciroza".
Leta 1875 je Hanot opisal hipertrofično cirozo z zlatenico in znatno povečanje jeter. Ta vrsta ciroze je trenutno najverjetneje opisana kot bilaarna ciroza.
Leta 1894 je Banti opisal pacienta s hipertrofično jetrno cirozo z ostrim povečanjem vranice, to je jetrno cirozo s simptomi splenomegalije.
Ciroza jeter je pogosta bolezen. Moški trpijo zaradi njih 3-4 krat pogosteje kot ženske.
Trenutno obstajajo številne klasifikacije ciroze, ki temeljijo na morfoloških, etioloških in kliničnih znakih.
Mednarodna klasifikacija bolezni 10 ugotavlja: alkoholno cirozo, toksično cirozo, primarno in sekundarno žolčno cirozo, srčno cirozo in druge oblike jetrne ciroze - kriptogeno, makronodularno, mikronodularno, portalno, mešano.
Po etiologiji oddajajo:
1) Ciroza, ki jo povzroča infekcijski faktor - virusi (B, C, njihove kombinacije in njihove kombinacije z Δ-sredstvom), leptospira, brucella, malarijski plazmodij, leishmania.
2) Ciroza, ki jo povzroča dolgotrajna pomanjkljivost v prehrani beljakovin in vitaminov B (bolezen Kwashiorkor, pogosta v afriških in indijskih državah in pogosta pri otrocih).
3) Intoksikacija (alkohol, kloroform, arzen, gobe itd.).
4) Parazitska ciroza (ehinokokoza, šistosomijaza, fascioliaza).
5) Pri bolnikih s srčnimi obolenji in hudim srčnim popuščanjem pride do adhezivnega perikarditisa, sekundarne, kongestivne jetrne ciroze.
6) sekundarna ciroza pri bolnikih s sladkorno boleznijo, kolagenozo, številnimi krvnimi boleznimi itd.
Portalska ciroza jeter.
Ponavadi se pojavi pri osebah z dolgotrajnim uživanjem alkohola (alkoholna ciroza) ali zaradi kronične virusne okužbe.
Alkoholna ciroza predstavlja približno 50 do 70% celotne ciroze. Velikost jeter pri tej cirozi se zmanjša, ima fino zrnato strukturo zaradi enotne tvorbe majhnih parenhimskih vozlišč. Vodilna v kliniki te oblike ciroze je sindrom portalne hipertenzije. Kasneje se pridruži sindrom insuficience jeter. V razmeroma poznih fazah bolezni se pridruži tudi zlatenica. Pogosto obstajajo sindrom hipersplenizma in hemoragični sindrom. Običajno ni holestaze in holemije.
Značilen je tip bolnikov s portalno cirozo. Opazovali so jih pri preverjanju kaheksije (izčrpanosti), bledice kože. Huda zlatenica običajno ne nastopi. Ponavadi se zlatica razvije v poznejših fazah bolezni. Na koži dlani - palmarni eritem, na koži telesa so "žilne zvezde. Pri pregledu trebuha - glave meduze" na sprednji abdominalni steni, ascites. Zaradi ascitesa je težka palpacija jeter. zdravnik položi palpirajočo roko s konicami prstov na trebušno steno navpično v desni hipohondrij in izvede kratka gibanja, ko se dotakne jeter, se počuti kot, da lebdi stran pod prsti in se spet vrne. Občutek se imenuje lebdeči simptom ledu.
Po trebušni punkciji ali zdravljenju z diuretskimi zdravili se jetra dobro palpirajo. Je debela, neboleča, v zgodnjih fazah bolezni jetra povečana, v poznejših fazah pa zmanjšana, z ostrim robom in gladko površino. Vranica je velika in gosta. V študiji krvi so odkrili anemijo, levkopenijo, trombocitopenijo, hipoproteinemijo, hipoprotrombinemijo, povečano aktivnost "jetrnih encimov".
Postnekrotična ciroza. Najpogostejši vzrok njegovega pojava je virusni hepatitis, huda strupena poškodba jeter. Ta oblika bolezni se pojavlja pri 20–30% vse ciroze.
Jetra so nekoliko zmanjšana, vendar so močno deformirana z velikimi vozlišči veznega tkiva, ki so nastala zaradi nekroze hepatocitov in njihove zamenjave z vlaknastimi formacijami. Od tu je drugo ime postnekrotične ciroze - "makronodularna ciroza".
Vodilna v kliniki te oblike ciroze so sindromi hepatocelularne insuficience, zlatenica, portalna hipertenzija z ascitesom. Hepatocelularna insuficienca in portalna hipertenzija z ascitesom se zgodita zgodaj in občasno naraščata.
Pri pregledovanju teh bolnikov se ob poslabšanju bolezni občasno odkrije zlatenica. Na koži so vidne sledi večih ščetk, krvavitev, »žilnih zvezdic« in »jetrnih dlanic«. Zaradi nekrotičnih procesov v jetrih lahko telesna temperatura naraste. Pri pregledu trebuha se je razkril ascites. Palpacija trebuha razkriva povečano, gosto, nebolečo, grudasto jetra z ostrim neravnim robom. V poznejših fazah bolezni se jetra zmanjšajo
V krvnih preiskavah so odkrite nenadne spremembe vseh jetrnih preiskav, hiperbilirubinemije, predvsem zaradi konjugiranega bilirubina (neposredna reakcija).
Biliarna ciroza se pojavi v približno 5% primerov vseh vrst ciroze. Ljudje trpijo zaradi te oblike ciroze pogosteje kot ženske. Obstajata dve obliki bolezni - primarna in sekundarna biliarna ciroza. Povzroča ga blokada ekstrahepatičnih in pogosto intrahepatičnih žolčnih vodov, kar otežuje pretok žolča. Okoli holangiola je aktivna proliferacija vezivnega tkiva.
Primarna bilijarna ciroza je običajno posledica virusnega hepatitisa, zastrupitve z drogami, zlasti zaradi uporabe hormonskih kontraceptivov.
Sekundarna biliarna ciroza je posledica žolčnih kamnov, tumorjev bradavice Vater.
V klinični bolezni prevladujejo zlatenica in sindrom holemije. Portalska hipertenzija in hepatocelularna insuficienca se pojavita razmeroma pozno.
Ob pregledu bolnika pozornost pritegne intenzivna zlatenica. Pojavlja se v zgodnjih fazah bolezni in je zelo obstojna. Na telesu je več sledov lasnega glavnika, ksanteleizma na vekah, komolcev, zadnjice. Pri tej cirozi jeter, kostne spremembe niso neobičajne - prsti v obliki krakov, osteoporoza kosti. Acholic feces, intenzivna temna barva urina. Bolniki z dolgotrajno zvišano telesno temperaturo zaradi sočasnega holangitisa.
Ascites se pojavi v poznejših fazah bolezni. Pri palpaciji trebuha se zazna velika, gosta, boleča jetra z gladkim, ostrim robom. Tudi vranica je močno povečana, gosta.
Pri auskultaciji srca je bradikardija zabeležena. Krvni tlak se zmanjša.
Preiskave krvi kažejo hiperbilirubinemijo in hiperholesterolemijo.
Za cirozo jeter se razlikuje. Obdobja aktivnosti bolezni se nadomestijo z obdobji remisije. V vseh primerih se smrt bolnikov pojavi bodisi s pojavom jetrne kome, bodisi z množičnimi krvavitvami iz krčnih žil požiralnika.
METABOLIČNE BOLEZNI ŽIVLJENJA
Hemohromatoza (bronasta diabetes). Bolezen je relativno redka in se pojavlja predvsem pri moških. Hemochromatosis je povezana z oslabljeno presnovo železa, njegovo prekomerno odlaganje v tkivih notranjih organov - koža, jetra, trebušna slinavka, miokard s kršitvijo njihove funkcije. Poraz teh organov določa diagnostično triado bronaste diabetesa: diabetes mellitus, jetrno cirozo, bronasto (sivo-rjavo ali rjavo) obarvanost kože. Diagnoza je ugotovljena, vključno z analizo krvi - močno povečanje ravni železa v serumu.
Wilson-Konovalova bolezen (hepatolentikularna distrofija). Bolezen je povezana s kršitvijo izmenjave bakra - čezmerno absorpcijo v črevesju in pretirano odlaganje v jetrih, v živčnih ganglijih, v tkivih drugih notranjih organov. V kliniki bolezni je kombinacija simptomov ciroze jeter in globokih poškodb živčnega sistema - tremor okončin, skenirani govor, hipertoničnost mišic in duševne motnje.
Diagnozo potrjuje biopsija tkiva, predvsem z biopsijo jeter, z obarvanjem bakra, odkrivanjem znižane ravni encima ceruloplazmin v krvi in povečanjem ravni bakra v krvi in urinu.
Novice "Novice o medicini in farmaciji" Gastroenterologija (226) 2007 (tematska številka)
Nazaj na številko
Presnovne bolezni jeter: brezalkoholna steatoza in steatohepatitis. Diagnoza in zdravljenje
Avtorji: E.P. Yakovenko, dr. Med., Profesor, N.A. Agafonova, MD, V.P. Grigorieva, T.V. Volosheinikov, Ruska državna medicinska univerza, Moskva
Naslov: Gastroenterologija
Oddelki: Specialistični priročnik
Presnovne bolezni jeter so pogoste bolezni prebavnega sistema. Razdeljeni so na primarne, v katerih je razvoj patoloških procesov posledica prisotnosti genskih mutacij in sekundarnih, ki so posledica delovanja eksogenih in endogenih ksenobiotikov. Poleg tega se samostojno izolira tezaurizem, akumulacijska bolezen, pri kateri se vsebnost presnovnih snovi povečuje ne samo v jetrih, ampak tudi v drugih organih, celicah in telesnih tekočinah. Primarne in sekundarne presnovne motnje so povezane s skoraj vsemi funkcijami hepatocitov, vključno s presnovnimi motnjami bilirubina, žolčnih kislin, beljakovin, aminokislin, lipidov, ogljikovih hidratov, glikoproteinov, porfirina, bakra, železa in mukopolisaharidov [9].
V praksi so najpomembnejše presnovne bolezni jeter, skupaj z alkoholnimi lezijami, nealkoholna steatoza (NAS) in nealkoholni steatohepatitis (NASH), pri katerih imajo vodilno vlogo kopičenje lipidov v hepatocitih in intenzifikacija procesov njihove proste radikalne oksidacije z akumulacijo lipidne peroksidacijske oksidacije (EPO). in razvoj nekroze jetrnih celic [6, 10].
Pri normalnih jetra vsebnost maščobe ne presega 1,5% njegove mase in se z običajno histološko preiskavo ne odkrije. Majhne kapljice maščob v hepatocitih se začnejo zaznati s svetlobno mikroskopijo, če se količina poveča na 2–5%, kar velja za patološko stanje - maščobna infiltracija (steatoza) jeter. Glavne sestavine hepatocelularnih lipidov so trigliceridi, katerih substrati za sintezo so maščobne kisline in glicerofosfat. Maščobne kisline vstopajo v hepatocit iz več virov. Kratko in srednje verižne maščobne kisline, ki se tvorijo iz užitne maščobe, kot tudi kot posledica lipolize maščobnega tkiva, se dostavljajo v hepatocit v obliki, vezani na albumin, medtem ko so dolgotrajne maščobne kisline sestavljene iz hilomikronov. Jetrna celica je tudi sposobna samostojno sintetizirati maščobne kisline iz acetil koencima A, zlasti s prebitkom slednjih. Viri glicerofosfata v hepatocitih so glicerol, ki nastane med hidrolizo lipidov, in glukoza, ki se med glikolizo pretvori v fosfatidno kislino, kar sproži sintezo trigliceridov. Tako je proizvodnja trigliceridov v hepatocitih neposredno odvisna od vsebnosti maščobnih kislin, acetil koencima A in glukoze.
Trigliceridi se prenašajo iz celice kot del lipoproteinov zelo nizke gostote (VLDL). Konjugacija trigliceridov z apoproteini poteka na površinskih membranah endoplazmatskega retikuluma s sodelovanjem številnih encimov in koencimov, imenovanih lipotropni faktorji. VLDL, ki se izločajo iz hepatocitov, se delijo pod vplivom lipoproteinske lipaze v krvi v lipoproteine nizke gostote in maščobne kisline [11].
Steatoza in steatohepatitis sta razvrščena kot alkoholna in brezalkoholna. Etiološki dejavniki pri razvoju NAS in NASH vključujejo:
- kršitev procesov prebave in absorpcije (bolezni trebušne slinavke, tankega črevesa, želodčne in črevesne anastomoze, prekomerne prehrane, tešče, malabsorpcijskega sindroma katerekoli geneze, parenteralne prehrane itd.);
- presnovne motnje in endokrinopatije (diabetes mellitus, protin, hiperlipidemija, hipotiroidizem, Cushingov sindrom itd.);
- delovanje zdravil, kemičnih snovi, fitotoksinov, glivičnih toksinov;
- okužbe in vnetne črevesne bolezni (kronični virusni hepatitis C, prekomerna rast bakterij v črevesju, ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen, tuberkuloza itd.);
- pomanjkanje kisika (anemija, kardiovaskularna in respiratorna odpoved);
Glavni toksini in zdravila, ki povzročajo razvoj NAS in NASH, so spojine živega srebra, bora, barija, ogljika, fosforja, kroma in talija, antibiotikov in številnih drugih zdravil (tetraciklin, amiodaron, metotreksat, steroidi, estrogeni itd.). Najpogosteje so v ZDA diagnosticirali sladkorno bolezen, debelost in hiperlipidemijo. Pomembni dejavniki tveganja za razvoj NAS so post, hitra izguba teže, izključitev vnosa beljakovin (tešče, vegetarijanstvo itd.), Malabsorpcijski sindrom kakršnega koli izvora, inter-intestinalne anastomoze, anemija, parenteralna prehrana, prekomerna rast bakterij v črevesju z endotoksemijo in številne endokrine motnje Prirojene presnovne bolezni vključujejo abetalipoproteinemijo, družinsko jetrno steatozo, bolezni shranjevanja glikogena, Wilson-Konovalovo bolezen, galaktozemijo itd. [2, 3, 7, 12].
Morfološki izraz "maščobna infiltracija jeter" se nanaša na patološki proces, v katerem se maščobne kapljice kopičijo v citoplazmi in endoplazmatski retikulum hepatocita. Vključuje jetrno steatozo (tip A) in maščobno degeneracijo jeter (tip B). V zgodnjih fazah razvoja so maščobe v hepatocitih majhne kapljice maščobe (majhna kapljična steatoza). Slednje postopoma povečujejo velikost (sredneokapelna steatoza), združujejo in zapolnjujejo celotno citoplazmo hepatocita, kar moti citoplazmatsko strukturo in premakne jedro na periferijo celice (velika steatoza). Ko rupture membran hepatocitov, se več maščobnih kapljic združi in oblikuje maščobne ciste.
Za maščobno degeneracijo jeter je značilna prisotnost maščobnih kapljic, obdanih s tanko membrano (penasti hepatociti) v citoplazmi. Ta patološki proces se le redko zazna, vendar se šteje za prognostičnega neugodnega.
NASH je morfološko težko razlikovati od alkoholnega steatohepatitisa in vključuje tri sindrome: 1) steatozo z majhnim padcem ali maščobno degeneracijo hepatocitov; 2) hepatocitna nekroza in vnetna infiltracija; 3) fibroza [5, 6, 8].
Patogeneza hepatocitne steatoze je kompleksna in odvisno od etiološkega dejavnika lahko vodi eden ali drug mehanizem. Na splošno se kopičenje maščob v hepatocitih pojavi, ko nastane triglicerid nad sintezo lipoproteinov in izločanje slednjih s hepatociti v obliki VLDL [8, 9].
Pri razvoju jetrne steatoze so lahko vključeni eksogeni in endogeni mehanizmi. Eksogeni dejavnik je povečanje absorpcije produktov hidrolize lipidov (maščobnih kislin in glicerina) iz črevesja in monosaharidov (glukoza, fruktoza, galaktoza), ki so predhodniki gliceridov. Endogeni patogenetski mehanizmi vključujejo: povečano periferno lipolizo (učinek alkohola, nikotina, kofeina, kateholaminov, hidrokortizona itd.); zmanjšanje izkoriščanja maščobnih kislin s hepatociti; povečana sinteza lipidov; pomanjkanje beljakovin v hepatocitih; blokada encimov, ki sodelujejo pri sintezi VLDL in njihovega izločanja v jetrne celice.
Mehanizem preoblikovanja steatoze v steatohepatitis vključuje številne patogenetske vezi, ki so enake pri alkoholnih in nealkoholnih lezijah. Ko se maščoba nabira, postanejo jetrne celice zelo občutljive in občutljive na toksične učinke. Alkohol in drugi toksini, vključno z črevesnimi endotoksini, v oksidacijskih reakcijah povzročajo presežno proizvodnjo in kopičenje prostih radikalov in drugih strupenih biometabolitov v hepatocitih. Opozoriti je treba, da je oksidacija lipidov s prostimi radikali naravni biološki proces, ki se pojavlja v vsaki celici telesa, katere glavne funkcije so stalno posodabljanje lipidnih struktur in obnova funkcionalne aktivnosti lipidno odvisnih encimov celičnih membran. Proizvodnja prostih radikalov in lipidnih hidroperoksidov je omejena na antioksidacijski sistem celice, vključno z vitamini E, C, B, superoksid dismutazo, katalazo, glutation sistemom itd. Glutation in tioktična kislina sta pomembni komponenti antioksidacijskega sistema. Slednji je vključen v redukcijo askorbinske kisline (cikla tiola ali cikla lipoične kisline), vitamina E in generacije ubikinona (Q 10), ki sta vodilni sestavini antioksidantne obrambe telesa. V normalnih pogojih se v celici ohrani ravnotežje med nivojem oksidacije prostih radikalov in delovanjem antioksidacijskih sistemov [11].
Prekomerna tvorba lipidnih peroksidacijskih produktov povzroči celično poškodbo. Peroksidni radikali delujejo z molekulami maščobnih kislin, da tvorijo izjemno toksične hidroperokside in nove peroksidne radikale. Toksični metaboliti, ki nastanejo v procesu peroksidacije lipidov, vključujejo dienske konjugate, ki imajo detergentni učinek na znotrajcelične beljakovine, encime, lipoproteine, nukleinske kisline.
V procesu oksidativnega stresa je opaziti prekomerno mobilizacijo prostih železovih ionov iz feritina, kar poveča vsebnost hidroksilnih radikalov. Prosti radikali sprožijo reakcije POL, kakor tudi proizvodnjo pro-vnetnih citokinov, vključno s tumorskim nekroznim faktorjem-alfa, interlevkin-6 in interlevkin-8. Te patološke reakcije povzročijo nekrozo hepatocitov in razvoj infiltracije vnetnih celic tako v portalnih traktih kot v lobulah. LPO produkti, hepatocitna nekroza, tumorski nekrozni faktor alfa in interlevkin-6 so aktivatorji zvezdnih celic (Ito-celice). Njihovo stimulacijo spremlja prekomerna proizvodnja komponent vezivnega tkiva z razvojem perisinusoidne fibroze in s podaljšanim trajanjem procesa - cirozo jeter [5, 11, 12].
Opredelitev dejavnikov tveganja je pomembna pri diagnozi jetrne steatoze in steatohepatitisa. Subjektivne manifestacije bolezni so odsotne ali so rahlo izražene in vključujejo šibkost, izgubo apetita, občutek hitre sitosti, težo, nelagodje ali bolečino v desnem hipohondriju. Hepatomegalija je najpogostejši in najpomembnejši simptom, njegova stopnja je povezana z resnostjo jetrne steatoze in pogosto določa njen potek. Biokemični testi jeter za steatozo v večini primerov ostanejo normalni ali se spreminjajo malo: povečuje se aktivnost gama-glutamiltranspeptidaze (GGTP), redkeje - rahlo prehodno povečanje aktivnosti serumskih aminotransferaz.
Z napredovanjem procesa z nastankom steatohepatitisa se aktivnost aminotransferaz stalno povečuje. Proteinska-sintetična funkcija jeter je motena le z visoko aktivnostjo steatohepatitisa ali z razvojem jetrne ciroze. Pri nekaterih bolnikih se lahko odkrijejo biokemijski znaki holestatskega sindroma (povečana aktivnost alkalne fosfataze, GGT, ravni holesterola) in motnje presnove lipidov. Ultrasonografija omogoča zaznavanje povečane jeter z grobo strukturo in povečanje njene ehogenosti, s slabo vaskularno diferenciacijo v strukturi parenhima in vizualizacijo spodnjega roba - »veliko belo jetra«. Pomembno je oceniti premer portalne in vranične vene, prisotnost portokavalnih anastomoz in krvni pretok v žilah jeter. Računalniška tomografija ima dokončno vrednost za diagnozo maščobne hepatoze - odkrita je »velika siva jetra«, ki je povezana z zmanjšanjem njene gostote [6, 9, 10, 12]. Pomembno vlogo pri diagnozi maščobne hepatoze in steatohepatitisa ima morfološka študija, katere diagnostična merila so opisana zgoraj.
Potek jetrne steatoze in steatohepatitisa je v večini primerov ugoden, zlasti z odpravo etioloških dejavnikov. Neugodni prognostični indikatorji za to patologijo so: izrazita in večkratna okvara funkcionalnih jetrnih testov; prisotnost nekroze hepatocitov in motenj regeneracijskih procesov; pomembne imunološke motnje; znaki holestaze; sindrom portalne hipertenzije [8, 12].
Zapleti jetrne steatoze vključujejo: razvoj steatohepatitisa z napredovanjem v cirozo jeter; nastajanje intrahepatične holestaze z prisotnostjo ali odsotnostjo zlatenice (obstruktivna intrahepatična intralobularna holestaza); razvoj prehodne portalne hipertenzije, pogosto s prehodnimi ascitesi in portokavalnimi anastomozami; zožitev intrahepatičnih venul in ven z nastankom Budd-Chiari sindroma (edem, ascites, znaki hepatocelularne insuficience).
Terapija Trenutno ni zdravil z znanstveno dokazanim učinkom na presnovo in izločanje lipidov iz hepatocitov. Vendar pa lahko zdravljenje z zdravili bistveno vpliva na učinke steatoze, in sicer: znižanje ravni POL; vežejo in inaktivirajo toksične substrate v hepatocitih kot rezultat povečane sinteze razstrupljevalnih snovi; blokira aktivnost mezenhimsko-vnetnih reakcij; upočasni napredovanje fibroze [4, 13].
Temeljno zdravljenje se pripisuje velik pomen:
- prekinitev etioloških dejavnikov;
- popolna odstranitev alkohola;
- upoštevanje prehrane, bogate z beljakovinami (1 g beljakovin na 1 kg telesne teže) in v vodi topnih vitaminov, vendar slabih maščob in predvsem maščobnih kislin, ki nastajajo v procesu termične hidrolize maščob in ogljikovih hidratov;
- normalizacijo glukoze v krvi, lipidov, sečne kisline v prisotnosti ustreznih motenj.
Praviloma je z jetrno steatozo z znano etiologijo, odsotnostjo zapletov in normalnimi indikatorji biokemičnih testov zadostna osnovna terapija in po 3-6 mesecih opažamo nazadovanje maščobne degeneracije. V nekaterih primerih, v primeru etiologije alkohola, je za osnovno zdravljenje potrebno dodatno parenteralno dajanje vodotopnih vitaminov (1; V6, V2, PP, B12, C) v standardnih terapevtskih odmerkih 10-14 dni [3]. Glavne indikacije za zdravljenje brezalkoholne presnove jeter so: razvoj steatohepatitisa in steatoze neznane etiologije ali nezmožnost zaustavitve etioloških in dodatnih dejavnikov tveganja za njegov razvoj [9, 11].
Izbira zdravila je odvisna od:
- stopnjo aktivnosti steatohepatitisa;
- vodilni patogenetski mehanizem poškodbe hepatocitov;
- stopnja mezenhimsko-vnetnih reakcij;
- prisotnost intrahepatične holestaze;
- resnost fibroze in prisotnost ciroze jeter - stopnja kompenzacije.
Hepatoprotektorji se pogosto uporabljajo pri zdravljenju te patologije - različne skupine zdravil, ki povečajo odpornost hepatocitov na patološke učinke, povečajo nevtralizacijsko funkcijo hepatocitov in prispevajo k obnovi okvarjenih funkcij jetrnih celic.
Glavni hepatoprotektorji, ki se uporabljajo v klinični praksi, in mehanizem njihovega delovanja so predstavljeni v tabeli. 1.
Različen pristop k zdravljenju presnovnih motenj s kopičenjem lipidov v hepatocitih (kot indikativna smer) je predstavljen v tabeli 2. Trajanje zdravljenja s hepatoprotektorji je od 2 tednov. do 2 meseca in več in se določi posamično.
Tako na izbiro določenega zdravila ali njihovih kombinacij pri zdravljenju presnovnih jetrnih sprememb vplivajo številni dejavniki: etiologija in vodilne patogenetske povezave procesa, stopnja aktivnosti patološkega procesa v jetrih, prisotnost sistemskih in s tem povezanih bolezni, stroški zdravil in, kar je pomembno, znanje in izkušnje zdravnika.
1. Balabolkin M.I., Klebanov E.M. Vloga oksidativnega stresa v patogenezi vaskularnih zapletov sladkorne bolezni // Probl. endokrinol. - 2000. - № 6. - str.
2. Nikitin I.G., Storozhakov G.I., Fedorov I.G. et al Stanje črevesne mikroflore pri bolnikih z brezalkoholnim steatohepatitisom // Ros. časopisov gastroenterol., hepatol., koloproktol. - 2002. - № 5. - str.
3. Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya. Kronične bolezni jeter: diagnostika in zdravljenje // Rak dojk. - 2003. - V. 11. - № 5. - P. 291-296.
4. Angulo R. Uveljavljanje brezalkoholne bolezni jeter // Ann. Neratol. - 2002. - № 1. - P. 12-19.
5. Angulo, R., Keas, J.C., Hatts, C.R., Lindord, C.D. Neodvisni prediktorji fibroze jeter pri bolnikih z brezalkoholnim steatohehatatitisom // Neratologija. - 1999. - V. 30. - R. 1356-1362.
6. Burt A.D., Mutton A., Day C.P. Diagnoza in interpretacija steatoze in stertohepatitisa // Sem. Diagn. Pathol. - 1998. - V. 15. - R. 246-258.
7. James O., Day C.P. Nealkoholni steatohepatitis: druga bolezen obilja // Lancet. - 1999. - V. 353. - R. 1634-1636.
8. Kuntz E. Maščobna jetra - morfološki in klinični pregled // Med. Welt. - 1999. - V. 50. - R. 406-413.
9. Lefkowich J.N. Nepatobilijska patologija // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - R. 185-193.
10. Moseley R.H. Jetra in žolčevodni sistem // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - P. 181-184.
11. Niemela O., Parkkila S., Yla-Herttuala S. et al. Sekvenčna proizvodnja acetaldehida, lipidna peroksidacija in fibrogeneza pri alkoholno inducirani bolezni jeter // Hepatologija. - 1995. - V. 22. - str.
12. Pessayre D., Mansouri A.M., Fromenty B. Nealkoholna steatoza in steatohepatitis. Mitohondrijska disfunkcija pri steatohepatitisu // Am. J. Physiol. - 2002. - V. 282. - P. 193-199.
13. Prichard P., Walf R., Chapman R. Zdravila za črevesje. - WB Saunders Company Ltd. - 1998. - 443 str.