Vsako leto je v svetu registriranih več kot 626 tisoč novih primerov primarnih malignih tumorjev jeter, skoraj vsi pa so HCC, 598 tisoč bolnikov vsako leto umre zaradi raka na jetrih. HCC se uvršča na 3. mesto v strukturi umrljivosti zaradi onkoloških bolezni. Približno 80% primerov HCC se pojavlja v državah v razvoju (države jugovzhodne Azije in Afrike), kjer je prevalenca kroničnega virusnega hepatitisa B visoka; 52% vseh HCC je registriranih na Kitajskem.
V Združenih državah se je incidenca HCC povečala za 25% med letoma 1993 in 1998, predvsem zaradi povečanja pojavnosti kroničnega virusnega hepatitisa B in C. Bolezen prevladuje med moškimi: razmerje med moškimi in ženskami je 2,4: 1.
a) Patogeneza. Nekateri skupni dejavniki, ki igrajo vlogo v patogenezi HCC, so obravnavani v poglavju 7. Štiri specifični etiološki dejavniki so povezani tudi z razvojem HCC:
(1) kronična virusna okužba (HBV, HCV);
(2) kronični alkoholizem;
(3) brezalkoholni steatohepatitis;
(4) kontaminirane živilske proizvode (predvsem aflatoksine).
Pomembni predisponirajoči dejavniki so tirozinemija, bolezni kopičenja glikogena, dedna hemokromatoza, nealkoholna maščobna jetrna bolezen in pomanjkanje agantitripsina. Na razvoj HCC vplivajo genetski, kemični, hormonski in prehrambeni dejavniki, starost in spol. Zelo redka dedna tirozinemija je bolezen, ki tudi v primerni prehrani v 40% primerov vodi do razvoja HCC.
Patogeneza HCC je različna pri populaciji s široko razširjenostjo kroničnega hepatitisa B in visoko incidenco raka in v populaciji z nizko incidenco raka, kjer prevladujejo druge kronične bolezni jeter, kot so alkoholna bolezen jeter, nealkoholni steatohepatitis, kronični virusni hepatitis C in hemokromatoza. V regijah z visoko prevalenco HBV se okužba pri otrocih pojavlja že pri vertikalnem prenosu okužene matere, kar poveča tveganje za HCC za 200-krat.
Poleg tega pri 50% teh bolnikov ni ciroze jeter, rak pa se običajno pojavi med 20. in 40. letom starosti. Na zahodu, kjer virusni hepatitis B ni tako pogost, se cirozo pojavi v 75-90% primerov HCC, tumor pa se običajno razvije v ozadju drugih kroničnih bolezni jeter. Tako je v zahodnih državah predispozicijski dejavnik za razvoj HCC ciroza jeter, vendar je lahko njena vloga pri razvoju HCC na endemičnih območjih drugačna. Na Kitajskem in v Južni Afriki, ki sta endemični za virusni hepatitis B, je lahko tudi populacija izpostavljena aflatoksinu, toksinu, ki ga proizvaja A. flavus, ki okuži arašide in zrna.
Aflatoksin je sposoben kovalentno vezati na DNA celic in povzročiti specifične mutacije p53 v kodonu 249.
Natančen mehanizem karcinogeneze pri HCC ni znan, vendar so bile ugotovljene njegove posamezne točke. Ponavljajoči se ciklusi celične smrti in regeneracije, kot pri kroničnem hepatitisu različnih etiologij, so pomemben dejavnik v patogenezi HCC. Menijo, da lahko kopičenje mutacij med konstantnimi cikli delitve celic poškoduje mehanizme popravila DNA in končno vodi do transformacije hepatocitov.
Predkancerozne spremembe (displazija hepatocitov) so odkrite z morfološkimi preiskavami. Napredovanje HCC je lahko posledica točkovnih mutacij posameznih genov, kot sta KRAS in p53, kot tudi neregulirane ekspresije c-MYC, c-MET (receptorja za faktor rasti hepatocitov), TGF-a in insulinu podobnega rastnega faktorja 2. Med obsežnimi študijami izražanja genov V zadnjih letih je bilo ugotovljeno, da je v skoraj 50% primerov razvoj HCC povezan z aktiviranjem signalnih poti WNT in ACT. Opazovanje tumorjev, ki izražajo številne gene, značilne za fetalne jetra in izvorne celice jeter, kažejo, da lahko vsaj nekatere HCC nastanejo iz jetrnih matičnih celic.
Molekularna analiza tumorskih celic pri posameznikih, okuženih s HBV, je pokazala, da so, upoštevajoč porazdelitev vgrajenih fragmentov HBV DNA v njihove kromosome, večina tumorskih vozlišč klonov ene same celice - dejstvo, ki kaže, da integracija virusnega genetskega materiala poteka pred ali spremlja transformacijo tumorskih celic. Pri kancerogenezi, ki jo povzroča HBV, pomembno vlogo igra ne le kršitev celičnega genoma, ki je posledica integracije virusa, ampak tudi mesto integracije. Glede na kraj integracije lahko HBV aktivira proto-onkogene, kar prispeva k onkogenezi.
Obstaja še ena predpostavka: glavni vzrok za transformacijo tumorskih celic je lahko protein X virusa hepatitisa B, ki je aktivator transkripcije mnogih genov. Mehanizem karcinogeneze, ki jo povzroča HCV, je manj jasen. Virus hepatitisa C je virus RNA, ki ne poškoduje DNK in ne sintetizira onkogenih proteinov. Vendar pa obstajajo poročila, da je jedro virusa hepatitisa C in NS5A vključeno v razvoj HCC.
Univerzalno cepljenje otrok proti HBV na endemičnih območjih lahko znatno zmanjša pojavnost hepatitisa B in s tem HCC. Takšen program cepljenja, ki se je v Tajvanu začel leta 1984, v 20 letih, je povzročil zmanjšanje pojavnosti virusnega hepatitisa B z 10% na manj kot 1%.
Hepatocelularni karcinom:
(A) Določen je en sam velik vozel, ki nadomešča večino desnega režnja jeter s cirozo.
Satelitski tumorski vozlički (obdukcijski pripravek) so v bližini formacije.
(B) Mikroskopsko določena visoko diferencirana tvorba.
Tumorske celice so združene v gnezdne strukture, od katerih imajo nekatere lumen.
b) Morfologija. Za makroskopski pregled lahko fcc izgleda:
(1) eno (običajno veliko) vozlišče;
(2) več razpršenih gomoljev različnih velikosti;
(3) difuzni infiltrativni tumor, ki zavzema velik del jeter in včasih nadomešča celotno tkivo.
Difuzni infiltrativni tumor se lahko neopazno razvije v ozadju ciroze jeter. Vse te vrste HCC, zlasti pa HCC v obliki enega samega vozlišča ali več manjših vozličkov, lahko povzročijo hepatomegalijo.
Tumor v jetrih je običajno svetlejši od okoliškega tkiva, včasih pa ima tumor zelenkast odtenek, če je sestavljen iz visoko diferenciranih hepatocitov, ki ohranjajo sposobnost izločanja žolča. Vse vrste HCC imajo visoko nagnjenost k vaskularni invaziji. Posledično se pojavijo razširjene intrahepatične metastaze, v nekaterih primerih pa tumor raste v portalno veno (z okvarjenim pretokom krvi) ali v spodnjo veno cavo s širjenjem v desno srce. Poleg tega je HCC široko porazdeljen v jetrih z obsežno rastjo in nastajanjem satelitskih nodul, ki so, kot so ugotovili molekularne metode raziskovanja, nastali iz primarnega tumorja.
Širjenje tumorja preko meja jeter se ponavadi pojavi z vdiranjem v jetrno veno, v poznejših fazah bolezni pa je značilna hematogena metastaza, zlasti v pljučih. V manj kot 50% primerov HCC, ki se širijo izven jeter, najdemo metastaze bezgavk v portalni razpok, peripankreatični in para-aortni bezgavki nad in pod diafragmo. Če se v času presaditve odkrije HCC z znaki venske invazije v jetrih, ki povzročajo ekspanzijo, obstaja velika verjetnost ponovitve tumorja v donorski jetri.
Histološka struktura hepatocelularnega karcinoma (HCC) se razlikuje od visoko diferenciranih do anaplastičnih nediferenciranih oblik. Z visoko diferenciranimi in zmerno diferenciranimi tumorji celice, podobne normalnim hepatocitam, tvorijo acinarne in psevdo-železne strukture, pa tudi trabekularne strukture, ki nadomeščajo normalne strukture jeter. V slabo diferenciranih oblikah so tumorske celice polimorfne in določajo se številne anaplastične velikanske celice. Tumorske celice so lahko tudi majhne in popolnoma nediferencirane, včasih celo podobne vretenastim sarkomskim celicam.
Posebna varianta HCC je fibrolamelarni karcinom, ki je bil prvič opisan leta 1956. Njegova pogostnost je 5% vseh HCC. Fibrolamelarni karcinom se z enako pogostnostjo pojavlja pri moških in ženskah, starih od 20 do 40 let. Bolniki običajno nimajo predhodne kronične bolezni jeter, zato je prognoza za fibrolamelarni karcinom ugodnejša kot pri klasičnem HCC. Vzroki fibrolamelarnega karcinoma niso znani. Običajno ima tumor velik, gost, nekrotični vozel s številnimi povezovalno tkivnimi septami.
Mikroskopski pregled razkriva, da je tumor sestavljen iz visoko diferenciranih poligonalnih celic, ki so združene v obliki gnezd ali kordov, ki so ločeni vzporedno od gostih snopov kolagenskih vlaken. Tumorske celice imajo dobro izraženo eozinofilno citoplazmo in velike nukleole.
c) Klinični znaki. Simptomi HCC redko pridejo v ospredje in so pogosto prikriti z manifestacijami, značilnimi za predhodno cirozo ali kronični hepatitis. V regijah z visoko stopnjo pojavnosti malignih tumorjev, na primer v tropski Afriki, imajo bolniki v preteklosti bolezen jeter, čeprav lahko avtopsijo odkrijemo cirozo. Večina bolnikov ima bolečino negotove narave in občutek polnosti v zgornjem delu trebuha, slabo počutje, utrujenost in izgubo telesne teže.
Včasih bolniki sami kažejo na volumetrično tvorbo v trebušni votlini. V mnogih primerih je možno palpati povečano jetra, ki ima zaradi ciroze drobasto površino. Stalni znaki bolezni so zlatenica, vročina in krvavitve iz krčnih žil prebavnega trakta ali požiralnika.
Te laboratorijske testne metode lahko pomagajo pri postavljanju diagnoze, vendar ne igrajo bistvene vloge. Pri 50% bolnikov s HCC je ugotovljeno povečanje serumskega a-fetoproteina.
Vendar pa je možnost lažno pozitivnih rezultatov pri bolnikih s tumorji rumenjakov in mnogih drugih ne-neoplastičnih stanj, vključno s cirozo, obsežno jetrno nekrozo (s kompenzacijsko regeneracijo jetrnih celic), kroničnim hepatitisom (zlasti virusnim hepatitisom C), normalno nosečnostjo, fetalno stisko ali intrauterino prirojene okvare nevralne cevi, kot so anencefalija in spina bifida (spina bifida). V prisotnosti majhnih velikosti HCC so laboratorijski rezultati za a-fetoprotein in druge beljakovine (zlasti karcinoembrionski serumski antigen) pogosto negativni.
V zadnjem času je bila za diferencialno diagnozo zgodnje HCC in displazije izvedena imunohistokemična študija s protitelesi proti glipikanu-3. Slikanje z obsevanjem je zelo koristno pri odkrivanju majhnih tumorjev: ultrazvok, jetrna angiografija, računalniška tomografija in magnetna resonanca. Aktivno se uporabljajo molekularne raziskovalne metode HCC, ki lahko vodijo v nastanek nove HCC klasifikacije, ki omogoča izbiro pravilnejše strategije zdravljenja. Kot smo že omenili, so nekateri molekularni mehanizmi fcc že identificirani.
Za potek bolezni je značilna rast primarnega tumorja, pa tudi metastaze v različne organe, najpogosteje v pljuča. Smrt se običajno pojavi zaradi kaheksije, krvavitev iz krčnih žil prebavnega trakta ali požiralnika, odpovedi jeter z jetrno komo ali, redko, zlomom tumorja z množično smrtno krvavitvijo. Pri velikem tumorju je 5-letna stopnja preživetja nizka, večina bolnikov umre v prvih dveh letih.
Izvedba presejalnih raziskav (vključno z obsevanjem) omogoča odkrivanje velikosti HCC, manjših od 2 cm, tako majhne tumorje pa lahko odstranimo kirurško, prognozo pa po ugodnem posegu. Zmanjšati maso tumorskega tkiva v velikih formacijah z uporabo radiofrekvenčne ablacije. Poleg tega je možno izvajati tudi kemobembolizacijo tumorskih žil. Študije so pokazale, da dajanje inhibitorja sorafenib kinaze podaljša življenje bolnikov v poznih fazah HCC.
a, b - Računalniška tomografija hipervaskulariziranega hepatocelularnega raka (a). V pozni fazi jetrne arterije je vidna masa tumorja, povečana s kontrastom.
Računsko tomogram hipokaskulariziranega hepatocelularnega raka s sočasnimi metastazami (b).
V presledku med sprednjim segmentom desnega režnja in medialnim segmentom levega režnja jeter je nizka gostota 4 cm (velika puščica).
Vidni so metastaze z nizko gostoto (majhne puščice).
c - Računalni tomogram velikega heterogenega hepatoma pri bolniku s portalno hipertenzijo in hudimi krčnimi žilami.
g - Računsko tomogram hepatoma po intravenski aplikaciji lipiodola, ki se selektivno kopiči v tumorskem tkivu. Fibrolamelarni karcinom:
(A) V reseciranem delu jeter je opredeljeno vozlišče, ki je jasno ločeno od nespremenjenega jetrnega tkiva.
(B) Gnezda in pramenov malignih hepatocitov, ločenih z gostimi svežnji kolagenskih vlaken, so vidni na mikrolizu.
POGLAVJE 23 RAK ŽIVALI
Primarni rak jeter v Rusiji je relativno redka bolezen in je v celotni strukturi malignih tumorjev 3-5%. Leta 2007 je bilo v državi registriranih 6.298 novih primerov raka na jetrih. Moški zbolijo približno 1,5-2 krat pogosteje kot ženske. Leta 2007 je bila stopnja pojavnosti pri moških z rakom jeter in intrahepatičnimi žolčnimi kanali 5,4 pri ženskah in 3,6 pri ženskah.
Omeniti je treba, da v nekaterih državah primarni rak jeter zaseda vodilno mesto v strukturi pojavnosti raka: njegov delež v strukturi malignih tumorjev v državah jugovzhodne Azije je približno 40%, v državah južne Afrike pa več kot 50%.
Vsako leto zaradi primarnega raka na jetrih umre več kot 300 tisoč ljudi. Leta 2005 je bila v Rusiji umrljivost moških z rakom jeter 5,8, žensk 2,6 (na 100 tisoč prebivalcev).
1. Virusni prevoz antigena hepatitisa B (antigen LH najdemo pri 70-90% bolnikov s primarnim rakom jeter).
Virus hepatitisa B spada v skupino hepatnavirusov. Ln-antigen virusa ima zaviralni učinek na delovanje p53 anti-onkogena, ki sodeluje pri zaviranju celične delitve.
Povzročitelj hepatitisa C je tudi eden od dejavnikov visokega tveganja, ki prispeva k razvoju hepatocelularnega karcinoma (HCR). Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije se v osmih letih po okužbi ta oblika raka razvije pri vsakem 6. bolniku. Pri kroničnem hepatitisu C je tumorski supresor p53 inaktiviran; to je
vodi do izgube negativne kontrole proliferacije in rasti genetske nestabilnosti celic, kar dramatično poveča verjetnost HCC.
Preprečevanje jetrnega GCC torej vključuje ukrepe za zmanjšanje pojavnosti hepatitisa B in C, in sicer cepljenje visoko rizičnih skupin.
2. Daljša uporaba alkohola, ki vodi v cirozo jeter (CP), je eden od dejavnikov tveganja za raka. Pri CP v jetrih se pojavijo atrofične celične degeneracije, v hepatocitih opazimo znake celične atipije.
3. invazija opisthorchoze. Povzročitelj opisthorchiasis je mačji kavbojka ali sibirska mačnost (razred trematod, kot so ploski črvi). Bolezen je značilna žarišča razdelitve v porečjih Dneper, Kama, Volga, Don, Severna Dvina, Pechora, Neva in v Sibiriji - Ob, Irtysh. Okužba se pojavi, ko jedemo surovo odtaljeno ali zamrznjeno ribo (narezano), ki ni termično obdelana, predvsem vrste krapov. Mačji maček pri ljudeh parazitira v žolčevodih jeter, žolčnik dolgo časa, pogosto že desetletja. Kronično vnetje žolčevodov, kršitev iztoka žolča, razvoj epitelijske displazije; nadalje v tem ozadju se povečuje tveganje za nastanek holangiokarcinomov. Glavna stvar pri preprečevanju holangiokarcinoma je uživanje rib po temeljiti toplotni obdelavi.
4. Visoka stopnja pojavnosti v državah Južne Afrike in jugovzhodne Azije je povezana s prehranjevanjem rastlin, okuženih z Aspergellus flavus, ki proizvajajo aflotoksin B. Zaradi povečanja v zadnjih letih oskrba naše države iz različnih regij po svetu zahteva strog nadzor. kakovosti tega izdelka.
Histološka klasifikacija jetrnih tumorjev (WHO, 1983)
Glede na histološko klasifikacijo jetrnih tumorjev, ki so jih razvili strokovnjaki SZO, se razlikujejo naslednje histološke oblike.
I. Epitelni tumorji.
1. Hepatocelularni adenom (hepatocelularni adenom).
2. Adenom intrahepatičnih žolčnih vodov.
3. Cistadenoma intrahepatične žolčevodov. B. Malignant.
1. HCC (hepatocelularni karcinom).
2. Holangiokarcinom (rak intrahepatičnih žolčnih vodov).
3. Cistadenokarcinom žolčnih vodov.
4. Mešani hepatokolangiocelularni rak.
6. Nediferencirani rak.
Ii. Neepitelijski tumorji.
B. Infantilni hemangioendoteliom.
G. Fetalni sarkom.
III. Različne druge vrste tumorjev.
Iv. Nerazvrščeni tumorji.
V. Tumorji hematopoetskega in limfoidnega tkiva. Vi. Metastatski tumorji.
VII. Anomalije epitela.
A. Displazija jetrnih celic. B. Anomalije žolčevoda.
Viii. Tumorski procesi.
1. Mezenhimski hamartom.
2. Biliarni hamartom (microgamartoma, van Meyenburgov kompleks).
B. Prirojene ciste na žolču.
B. Fokalna nodularna hiperplazija.
G. Kompenzacijska lobarna hiperplazija. D. Vijolična jetra. E. Heterotopija. J. Other.
Med primarnimi malignimi tumorji jeter je HCC pogostejši kot holangiokarcinom: v 70-80% primerov v primerjavi z 20-30%. HCC se skoraj vedno kombinira s CP, za razliko od raka intrahepatičnega žolčevoda, ki ga spremlja ciroza v približno 25% primerov.
PRIMARNI ŽIVALSKI RAK
1. Nodalna oblika - najpogosteje se pojavlja, saj predstavlja 60-85% vseh oblik raka (slika 23.1). Skoraj vedno spremlja CPU. V debelini povečane jeter vsebuje številne tumorske žarnice - tako mikroskopske kot premera do nekaj centimetrov. V skladu z Unicentrično teorijo rasti najprej obstaja en maligni tumor, iz katerega se v preostalih jetrih oblikujejo številni metastatski tumorji.
Sl. 23.1. Rak jeter Macrodrug (a-in)
Glede na multicentrično teorijo rasti tumorji nastajajo hkrati iz več žarišč.
2. Masivna oblika - pojavlja se v skoraj 25% primerov primarnega raka jeter. Tumor se običajno nahaja v desnem režnju jeter in včasih doseže velik velikost. Z obsežno obliko raka je CP zelo redka. Tumorji so samski ali obdani z manjšimi metastatskimi žarišči.
3. Razpršena oblika - je manj pogosta od prejšnjih; približno 12% vseh primerov primarnega raka jeter. Jetra niso povečana. V ozadju atrofične ciroze se razvije mlinska karcinomatoza jeter.
V regionalnih bezgavkah jeter so portalni, suprapancreatični, sprednji in posteriorni mediastinalni vozli.
Pri primarnem raku jeter se pojavijo metastaze v regionalne bezgavke (pogosteje na območju vrat in se nahajajo vzdolž jetrne stebla) v približno 5% primerov. Manj pogosto opazimo limfno distalno diseminacijo v sprednjem in zadnjem limfnem vozlišču mediastinuma, vratnih bezgavkah.
Dolgo časa so menili, da so hematogene metastaze v primarnem raku jeter redke. Ugotovili smo, da je ena od prvih pojavov primarnega raka jeter v 1,5 do 5% primerov hematogene metastaze v rebrih in hrbtenici.
Metastaze primarnega raka jeter v pljuča najdemo v poznejših fazah bolezni v približno 10% primerov.
Ekstrahepatična diseminacija tumorja v bližnje organe - diafragmo, želodec, dvanajstnik in nadledvične žleze - se pojavlja veliko pogosteje.
Metastaze hepatocelularnega raka lahko ohranijo funkcionalne lastnosti jetrnih celic (npr. Sposobnost izločanja žolča).
KLINIČNA KLASIFIKACIJA TNM (2002)
Naslednja razvrstitev se uporablja predvsem za hepatocelularni karcinom. Poleg tega se lahko ta razvrstitev uporabi za holangiokarcinom (rak intrahepatičnega žolčnega kanala). V vsakem primeru,
imamo histološko potrditev diagnoze in izbiro histološkega tipa tumorja.
2. Intrahepatični žolčevi kanali.
Regionalne bezgavke
Med regijami so portalne limfne vozle, pa tudi vozlišča vzdolž spodnje vene, portalne žile, lastne jetrne arterije. Izjema so spodnje frenične bezgavke.
Klinična klasifikacija TNM
T - primarni tumor
Tx - ocena primarnega tumorja je nemogoča.
T0 - primarni tumor ni zaznan.
T1 - en sam tumor brez žilne poškodbe.
T2 - en sam tumor s poškodbo krvnih žil ali več tumorjev s premerom največ 5 cm.
T3 - več tumorjev s premerom več kot 5 cm ali tumorjem z lezijo velikih vej portala ali jetrnih žil.
T4 - tumor, ki se neposredno širi na sosednje organe in tkiva, razen žolčnika ali tumorja s penetracijo skozi visceralno peritoneum.
N - regionalne bezgavke
? - stanja regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti.
N0 - v regionalnih bezgavkah ni metastaz.
N1 - prisotnost metastaz v regionalnih bezgavkah.
M - oddaljene metastaze
Mh - prisotnost oddaljenih metastaz ni mogoče oceniti.
M0 - brez oddaljenih metastaz.
M1 - prisotnost oddaljenih metastaz.
Patološka klasifikacija pTNM
Merila za določanje kategorij pT, pN in pM ustrezajo merilom za kategorije T, N in M.
Za patološko oceno indeksa N odstranimo tri ali več regionalnih bezgavk. Zdaj je sprejeto, da odsotnost značilnih sprememb v tkivu med patološko študijo vzorcev biopsije manjšega števila bezgavk nam omogoča potrditev faze.
Združevanje po stopnjah
Značilnosti klinične slike primarnega raka jeter so neopazni začetek, nespecifičnost subjektivnih simptomov, hiter potek bolezni, zaradi česar se diagnoza skoraj vedno ugotavlja v napredni fazi bolezni.
Bolniki prvič poiščejo zdravnika v povprečju 3 mesece po pojavu prvih simptomov bolezni. Približno 75% bolnikov se pritožuje zaradi izgube teže, pomanjkanja apetita, bolečine v trebuhu. Več kot polovica bolnikov se znajde v tumorju v jetrih. Med pacienti prevladujejo pritožbe z izrazito splošno slabostjo, letargijo, utrujenostjo, povečanjem velikosti trebuha, zlatenico, zvišano telesno temperaturo, drisko, slabostjo, bruhanjem, pojavom edema, krvavitvijo iz nosu.
Glavni ciljni simptom bolezni je hepatomegalija, ki jo opazimo pri približno 90% bolnikov s primarnim rakom jeter. Spodnja meja jeter vzdolž desne srednje čelo se poveča v povprečju za 5-10 cm, zgornja meja jeter
doseže raven IV rebra, povečuje pa se anteroposteriorna velikost prsnega koša. Pri palpaciji so jetra zelo gosta (skalnata konsistenca), včasih z gladko površino in trdim in ostrim sprednjim robom. Povečana jetra je spremljana z občutkom napetosti v epigastrični regiji. Več kot polovica bolnikov ima površino jeter in sprednji rob z množico vozlov različnih velikosti, pogosto z gosto konsistenco. V redkih primerih opazimo osrednjo povečavo jeter, palpacijo pa lahko identificiramo jasno razmejen tumor na desni ali levi polovici jeter. Povečani tumor stisne veje portalne vene. Posledica tega so portalna hipertenzija, povečanje velikosti vranice, včasih - krčne žile požiralnika.
Približno 70% bolnikov se pritožuje zaradi bolečin v desnem hipohondru, epigastrični ali ledveni regiji. Bolečina je posledica hitre rasti tumorja in raztezanja zaradi te glissonske kapsule jeter, včasih s sočasno perihepatitisom. Simptom bolečine na začetku občasno, se pojavi pri hoji in fizični stres. Kasneje lahko bolečina postane stalna, zmerno intenzivna narava, ki se ponavadi kaže v občutku teže v epigastriju in desnem hipohondriju.
Od dispeptičnih motenj pri bolnikih z napenjanje, slabostjo, bruhanjem, drisko, kar vodi do izrazite izgube teže.
Zlatenica je nestalni simptom, praviloma ni izrazita in jo opazimo pri približno polovici bolnikov. Pri primarnem raku jeter je zlatenica mehanična - vzrok njenega pojava je kompresija intrahepatičnih žolčnih poti s tumorjem. Intoksikacija povzroči tudi odpoved jeter zaradi degenerativnih sprememb v celičnih strukturah. Intenzivnost zlatenice ni vedno znak, ki označuje stopnjo razširjenosti tumorskega procesa.
Ascites je opažen pri polovici hospitaliziranih bolnikov in ustreza sindromu portalne hipertenzije, včasih zaradi intrahepatične blokade zaradi CP in včasih zaradi ekstrahepatične blokade, ki jo povzroča tromboza portalne vene. Pogosto je ascites hemoragičen. Ascitna tekočina običajno ne vsebuje tumorskih celic.
Telesna temperatura je pri večini bolnikov povišana - subfebrilna zaradi zastrupitve z rakom. Včasih temperatura
povzročena z okužbo z nekrotičnimi žarišči ali razvojem holangitisa.
Znaki, ki spremljajo CP, proti kateremu se je pojavil primarni rak, so razvoj kolateralne cirkulacije, povečana vranica, veje pajkov, palmarni eritem, ginekomastija itd.
Paraneoplastične sindrome, opažene pri približno 10-15% bolnikov, spremljajo hipoglikemija, eritrocitoza, hiperkalciemija, hiperholesterolemija. Najpogostejši hipoglikemični paraneoplastični sindrom, ki se kaže v povečani zaspanosti, progresivni slabosti in zmedenosti zavesti. Redko se pojavi nenadoma, v obliki hipoglikemične krize, in se konča z razvojem hipoglikemične kome.
Glede na prevlado enega simptoma ali skupine simptomov so opisane različne klinične oblike primarnega raka jeter. Razlikujemo naslednje klinične oblike raka na jetrih:
• oblika, ki simulira jetrni absces;
• oblika z obstruktivno zlatenico;
• litijaza (simulacija žolčnih kamnov);
• oblika kroničnega hepatitisa (ki simulira hepatitis);
• paraplegik (z metastazami v hrbtenici).
Diagnoza raka na jetrih ima določene težave.
V klinični analizi krvi pacienta s primarnim rakom jeter so odkrili zvišano ESR, nevtrofilno levkocitozo in včasih eritrocitozo.
Laboratorijska diagnoza raka jeter temelji na detekciji v serumu beljakovine zarodka α-fetoproteina. Leta 1963 G.I. Abelian et al. našel α-fetoprotein v serumu
človeškega zarodka in miši s primarnim rakom jeter v poskusu. Yu.S. Tatarinov leta 1964, je bila ta metoda uvedena v klinično prakso. Pozitivna reakcija na α-fetoprotein so opazili pri 70-90% bolnikov z GOC. Normalna koncentracija navedenega označevalca v krvnem serumu odraslih (razen nosečih) doseže 15 µg / l.
Radioizotopsko skeniranje jeter z 131 I, 198 Au omogoča odkrivanje "hladnih" žarišč v jetrih, kar ustreza lokalizaciji tumorja. Vaskularna narava jetrnega tumorja je zaznana z uporabo CT s pomočjo označenih rdečih krvnih celic.
Ultrasonografija omogoča vizualizacijo koncentracije tumorja, povečane regionalne bezgavke, ascites in metastatsko poškodbo jeter.
Primarni rak jeter na sonogramu je zaokroženo izobraževanje z ehopozitivnimi in eho-negativnimi mesti, včasih z zarodno votlino v centru.
Ena od metod za lokalno diagnozo jetrnih tumorjev je CT (slika 23.2).
MRI se uporablja tudi za diagnosticiranje primarnega raka jeter; njegova prednost je možnost pridobitve slike jeter v različnih odsekih, zaradi česar je informacijska vsebina metode povečana glede na specifikacijo tumorske lokalizacije in intra- in ekstrahepatske diseminacije.
Sl. 23.2. Rak jeter CT
Selektivna celiaografija je posebna raziskovalna metoda, ki omogoča določanje natančne lokacije jetrnega tumorja. GOC na sliki je videti kot središče hipervaskularizacije, ki jo tvorijo razširjene posode z neenakomernim očistkom, ki tvorijo gosto mrežo v debelini tumorja.
Metoda morfološke diagnoze primarnega raka jeter je biopsija s fino iglo, ki se izvaja pod nadzorom ultrazvoka in laparoskopije.
Najbolj zanesljiva diagnoza primarnega raka jeter se ugotovi med laparoskopijo z biopsijo tumorja.
Če pri bolniku ni zlatenice, so rakasta vozlišča jeter rumenkasta ali bela, če so prisotna, z zelenkastim odtenkom. Tumor ima gosto, hrustančasto konsistenco, z neenakomerno, neenakomerno površino, včasih z vdolbino v sredini. Z optičnim povečanjem območja tumorja se vizualizira mreža malih krvnih žil.
V težkih diagnostičnih primerih se izvaja diagnostična laparotomija.
Metastatski rak jeter
Več kot 90% med vsemi malignimi tumorji jeter je sekundarnih ali metastatskih malignih tumorjev. Glede na lokalizacijo metastatskega raka jetra zasedajo 1. mesto (glej sliko 23.1, b, c). Običajno se pojavijo metastaze vzdolž jetrne arterije, portalne vene in preko dolžine. Metastaze raka trebušne slinavke v jetra se pojavijo v 50% primerov, rak debelega črevesa in danke - v 20-50%, rak želodca - pri 35%, rak dojke - v 30%, rak požiralnika - v 25% primerov.
Simptomatologija sekundarnih (metastatskih) tumorjev jeter je določena s primarnimi in sekundarnimi tumorskimi procesi.
Pri diagnozi metastatskih tumorjev jeter z ultrazvokom, CT, laparoskopijo z biopsijo.
Kljub napredku v medicini in znanstvenem prodoru na številnih področjih, z malignimi jetrnimi tumorji, sodobna onkologija še ne more ponuditi bolj radikalnega sredstva kot kirurško zdravljenje, ki danes ostaja "zlati standard".
5-letno preživetje (z metastatskim kolorektalnim rakom v jetrih), po literarnih podatkih, se giblje od 25-28 do 35-40%.
V kombinaciji s kemoterapijo v adjuvantnem načinu, po Yu.I. Patyutko et al. (2003), 5-letno preživetje kolorektalnih jetrnih metastaz poveča na 48%. Na žalost, kot je znano, operabilnost pri jetrnih malignih tumorjih, po zbirnih podatkih, ne presega 15-20% (sl. 23.3), t.j. več kot 80% bolnikov je izpostavljenih nekirurškim metodam protitumorske izpostavljenosti.
Metode nekirurškega zdravljenja lahko razdelimo na medicinsko (sistemska / regionalna kemoterapija, kemoembolizacija), lokalno uničujoče metode izpostavljenosti (ablacija, radioembolizacija) in radioterapijo. V nekaterih primerih je učinkovita kombinacija več metod.
Učinkovitost kemoterapije pri zdravljenju bolnikov z neresektabilnimi kolorektalnimi jetrnimi metastazami je bila tako nepomembna in njena toksičnost je tako velika, da se je do devetdesetih let prejšnjega stoletja štelo za bolj etično, da je sploh ne izvaja.
Dolgo časa je bila standardna shema za metastatski rak kolona kombinacija 5-fluorouracila in levkovorina, katerega učinkovitost kot prva linija kemoterapije je 16-21%.
Razvoj in uvedba novih zdravil (irinotekan, oksaliplatin itd.) V klinično prakso in nove sheme za njihovo uporabo (FOLFOX, IFL, XELOX, FOLFIRI) so omogočile ponovno preučitev kraja
Sl. 23.3. Faza operacije
kemoterapije pri zdravljenju metastatskega raka jeter. Kombinacije, ki so nastale na podlagi teh zdravil, so omogočile povečanje splošne učinkovitosti zdravljenja do 35-39%.
Poglobljene študije na področju kancerogeneze, študija mehanizmov delovanja tumorskih celic so postale spodbuda za sintezo zdravil za ciljno zdravljenje, kot je bevacizumab (avastin) - zaviralec receptorjev za endotelijske celice vaskularnega rastnega faktorja, cetuksimab - zaviralec receptorjev za epidermalni rastni faktor, celekoksib - inhibitor ciklooksimaba signazy-2. Predhodni rezultati številnih študij o učinkovitosti kemoterapije z vključitvijo teh zdravil v režim zdravljenja kažejo na možnost povečanja pogostosti objektivnega odziva, časa do napredovanja in splošnega preživetja.
Rezultati kemoterapevtskega zdravljenja neoperabilnega HCC ostajajo več kot skromni: stopnja preživetja za eno leto ne presega 15%, mediana preživetja pa 18 mesecev.
Od sedemdesetih let prejšnjega stoletja je bila uporabljena tehnika regionalne intraarterijske infuzije zdravil v skupno jetrno arterijo za zmanjšanje celotne toksičnosti in povečanje koncentracije kemoterapije v tumorskem tkivu. Po nekaterih podatkih je bil neposredni učinek s HCC opazen v 47-60% primerov.
Obstajajo dela o kombinirani uporabi intraarterijske kemoterapije in imunoterapije za HCC. V tem primeru je bila klinična izboljšava zabeležena pri skoraj polovici bolnikov, vendar pa ni bilo opaziti povečanja pričakovane življenjske dobe.
Chemoembolizacija se uporablja samostojno in v kombinaciji z drugimi metodami zdravljenja.
Metoda temelji na posebnosti oskrbe s krvjo v jetrih in tumorskih vozliščih. 75% krvi, ki teče v jetra, se dostavi skozi portalno veno in le 25% skozi jetrno arterijo, medtem ko je prekrvitev tumorskega tkiva 95% zaradi več kisikalne arterijske krvi iz jetrne arterije. Tako se pri embolizaciji vej jetrne arterije ustvari območje ishemije, na katero so tumorske celice zelo občutljive. Na tem območju se razvije ishemična nekroza.
Občutljivost tumorja na kemoterapijo je neposredno odvisna od njegove koncentracije. Pri regionalni arterijski aplikaciji je koncentracija zdravila v jetrnem tkivu 10-100-krat višja kot
s sistemskim dajanjem, in splošni toksični učinek je nasprotno nižji. Uvedba embolizacije prispeva k zakasnitvi zdravila v tkivu (od nekaj ur do tednov). Najbolj razširjena je tako imenovana embolizacija olja, ko se uporablja zmes kemoterapijskega zdravila in oljnega kontrastnega sredstva.
Chemoembolizacija ne zahteva drage opreme (pod pogojem, da je intervencijski radiolog na voljo rentgenski televizijski kompleks). Indikacija za kemoembolizacijo je prisotnost primarnega ali metastatskega tumorja (tumorjev) jeter pri bolnikih, ki lahko opravijo selektivno kateterizacijo. Kontraindikacije vključujejo nezadosten pretok portalne krvi, odpoved jeter, žolčo hipertenzijo, prostornino tumorja več kot 50% jeter, odpoved srca in ledvic.
Občutljivost tumorjev (primarnih in metastatskih) na kemosembolizacijo je 60-80%. Z razvojem recidivov so možne ponavljajoče se manipulacije. Pogostnost zapletov, vključno z abscesom ali jetrno nekrozo, je 5%. Smrtnost v razponu do 30 dni po postopku je 1-3%.
Radioterapija. Oddaljena radioterapija ni bila široko razširjena, ker majhni (subterapevtski) odmerki niso dali želenega rezultata in ko so terapevtski odmerki prilagojeni, je verjetnost razvoja sevalnega hepatitisa izjemno visoka, čeprav nekateri avtorji poročajo o povečanju SOD na 70 Gy in mediane preživetja (s HCC) - do 17 mesecev.
Intraduktalna radioterapija, kot kaže MI Nechushkin et al. (1998), je zelo učinkovit pri holangioceličnem raku jeter in vam omogoča, da povečate povprečno pričakovano življenjsko dobo do 19-29 mesecev.
Da bi zmanjšali obremenitev sevanja na nespremenjen jetrni parenhim, smo razvili metodo lokalnega obsevanja tumorja z oddajanjem radioizotopa direktno v tumor.
Radioembolizacija se v klinični praksi uporablja že od osemdesetih let prejšnjega stoletja. Razvoj te tehnike je spodbudil nezadovoljive rezultate DLT tumorjev na jetrih. Mikrosfere z izotopom itrija-90 smo injicirali superselektivno skozi skupno jetrno arterijo v žile, ki oskrbujejo tumor. Zadovoljiva toleranca zdravljenja, pomanjkanje
resnih zapletov, vendar se podaljšanje življenjske dobe ni zgodilo in tehnika ni razširjena.
Iskanje novih učinkovitih metod vplivanja na jetrne tumorje je danes med prednostnimi nalogami večine centrov za boj proti raku. Posebna pozornost je namenjena minimalno invazivnim tehnikam, ki omogočajo manjše število zapletov za doseganje rezultatov zdravljenja, v nekaterih primerih primerljivih s tistimi pri kirurškem posegu.
Razvoj intervencijske radiologije in najnovejši razvoj na področju visokih tehnologij sta nam omogočila ustvariti številne sisteme, ki imajo lokalni destruktivni učinek na tumor. V zadnjih desetih letih se aktivno razvija in razširi relativno nova metoda za zdravljenje jetrnih tumorjev - ablacija tumorjev, tj. lokalni destruktivni učinki, ki vodijo v razvoj nekroze, sledi organizacija. Pomembno je omeniti, da se metoda lahko uporablja tako med abdominalnimi operacijami kot transdermalno. To znatno poveča število bolnikov, ki jih je treba zdraviti.
Ablacija (iz latinščine. Ablacija) - metoda neposrednega ciljnega ubijanja tkiva. Odlikuje se toplotna ablacija in kemična (uvajanje etilnega alkohola ali ocetne kisline v tumor), elektrokemična liza.
Kemična ablacija je vnos kemično aktivne spojine (etilnega alkohola, ocetne kisline itd.) V tumorsko tkivo pod sevanjem (UZKT, CT), vodeno in nadzorovano. To je dokaj pogosta metoda zdravljenja na svetu, saj je minimalno invazivna, enostavna, poceni in daje dobre rezultate pri zdravljenju primarnega raka jeter. Številni avtorji opažajo nižjo stopnjo ponovitve po uvedbi ocetne kisline (v primerjavi z etanolom).
Pod delovanjem kemičnega sredstva (alkoholna raztopina, kislina) se pojavi dehidracija tumorskih celic z razvojem koagulacijske nekroze in fibroze. Poleg tega se razvije nekroza endoteliocitov in aktivira se agregacija trombocitov, kar vodi do tromboze in ishemije.
Metoda se uporablja praviloma pri bolnikih s HCC na ozadju CP. V tem primeru tumor ne sme preseči 30% volumna jeter. Kontraindikacije so hude jetrne
neuspeh, globoka trombocitopenija, tromboza portalne vene.
Pomanjkljivost metode je potreba po večkratnih injekcijah (12 ali več z uvedbo etanola) in dolgim obdobjem nekroze. Poleg tega je metoda neučinkovita pri zdravljenju kolorektalnih jetrnih metastaz.
Pri primarnih tumorjih s premerom manj kot 5 cm je popolno uničenje opaženo v 70-75% primerov, s tumorji velikosti od 5 do 8 cm - približno 60%.
Pogostost zapletov, kot so krvavitve v trebušno votlino, hemobilija, absces v jetrih, po večkratnih injekcijah je 1,3-13,4%, umrljivost - 0,09%.
Elektrokemična liza se razvija od sredine devetdesetih let. Metoda sestoji iz uničenja (lize) tumorskega tkiva med parom elektrod zaradi litičnega delovanja alkalij (natrijev hidroksid) in kisline (klorovodikove kisline), ki nastanejo v območju katode in anode. Poleg tega se uničenje poveča z neposrednim delovanjem neposrednega električnega toka. Območje vpliva se lahko znatno poveča (do 20 cm v eni seji) s povečanjem števila elektrod, vnesenih v tumor.
Toplotna ablacija je hipotermični učinek (kriorazgradnja) in skupina metod hipertermičnih učinkov (mikrovalovna, laserska, radijska frekvenca in ultrazvočno uničenje).
Cryoablation (cryodestruction) se uporablja za zdravljenje tumorjev jeter od leta 1963. To je najstarejša in zato najbolj preučevana metoda vseh ablacij. Zahteva posebno namestitev. V njej je postavljen kriogeni material (tekoči dušik ali argon), ki, krožen skozi sistem prek krioglobusa ali prek krioaplikatorja, povezan s tumorjem, ustvari potrebno znižano temperaturo v fokusu (180-190 ° C pod ničlo). V primerjavi z drugimi metodami ablacije (kemijska, hipertermična) je kriorazgradnja pokazala bistveno večjo pogostost zapletov (9-21%).
Za lokalno povišanje temperature smo razvili in uspešno uporabili hipertermične ablacijske sisteme: radiofrekvenco, mikrovalovno pečico in laser ter elektrode (svetlobne vodnike), ki se lahko vnesejo neposredno v organ (po laparotomiji) in transdermalno pod nadzorom sevanja. Območje udarca mikrovalovne in laserske naprave ima obliko vretena in ne
presega 1,8-2 cm v premeru, zato so pogosto potrebne dodatne aplikacije. Poleg tega ultrazvočna enota z visoko intenzivnostjo omogoča tudi lokalno dvigovanje temperature tkiva na 70 ° C.
Osredotočeni ultrazvok visoke intenzivnosti je tehnika hipertermičnega uničenja tkiv z uporabo ultrazvočne energije, ki je usmerjena na točki aplikacije na določeni globini v človeškem telesu. Hkrati površinske in globoke strukture in organi na poti žarka ostanejo nedotaknjeni.
Učinek se doseže z dvema mehanizmoma: prvič, temperatura se dvigne zaradi absorpcije energije zvočnih valov, kar vodi do izrazitega toplotnega okvare tkiva. Drugi mehanizem je pojav prehodne ali inercialne kavitacije.
Nedvomna prednost metode (tudi v primerjavi z radiofrekvenčno ablacijo) je njena praktična neinvazivnost, saj tehnologija ne zahteva nobene vdore kože, ker sama sonda (elektroda) manjka.
Glavna omejitev metode je nezmožnost uporabe v organih, ki so med dihanjem izginili. Poleg tega obstajajo omejitve na področjih uporabe. Tako metoda ni uporabna, če je na poti ultrazvočnih žarkov med senzorjem in tumorjem na voljo tkivo kosti ali zraka.
Od teh naprav lahko le radiofrekvenčni aparat danes doseže dano sferično vplivno območje s premerom do 7 cm pri eni sami aplikaciji (sistem RITA). To je postalo možno zaradi uvedbe številnih bistveno novih tehničnih rešitev, kot so uporaba večelektrodnih sond, ohlajenih elektrod, itd. Trenutno se razvijajo vlaknena optična vlakna, ki povečajo območje nekroze med lasersko ablacijo do 5 cm.
Radiofrekvenčna termoablacija, ki je ena izmed mladih načinov vplivanja na tumor, se vedno bolj uporablja pri zdravljenju bolnikov z rakom. Dobljeni rezultati nam omogočajo, da to tehnologijo v nekaterih primerih obravnavamo kot samostojno metodo zdravljenja v onkologiji. Nedvomne prednosti obravnavane metode so nizka invazivnost in resničen klinični učinek. Današnja metoda radiofrekvenčne ablacije
organsko prepleteno v shemo kombiniranega in kompleksnega zdravljenja jetrnih tumorjev.
Skupno 5-letno preživetje po kirurškem zdravljenju primarnega raka jeter po različnih virih znaša od 10 do 30%. Po podatkih American Cancer Society je petletno preživetje za rakom na jetrih v letih 1975-1977. leta 1984-1986 znašal 4%. - 6%,
v obdobju 1996-2002 - 10%.
Vprašanja za samokontrolo
1. Opredelite primarni in metastatski rak jeter.
2. Kakšni so trendi obolevnosti in umrljivosti zaradi primarnega raka jeter v Rusiji in svetu?
3. Opišite makroskopsko rast primarnega raka jeter.
4. Navedite histološke različice raka na jetrih.
5. Kateri dejavniki vodijo v etiologiji in patogenezi HCC?
6. Kakšna je vloga opisthorhoze pri pojavu holangiokarcinom?
7. Ukrepi za preprečevanje primarnega raka jeter.
8. Kateri so klinični simptomi primarnega raka jeter?
9. Opišite obdobja razvoja in klinične oblike raka na jetrih.
10. Kakšne so metode diagnosticiranja raka na jetrih?
11. Kakšna so načela in metode zdravljenja primarnega in metastatskega raka jeter.
Patogeneza raka jeter
Primarni jetrni rak je ena najbolj globalnih problemov zdravja ljudi. To je resna bolezen, ki po pogostosti pojavljanja zaseda 5. mesto v svetu, tretja pa po stopnji umrljivosti pri raku. Obstajajo štiri vrste primarnega karcinoma jeter. Prevladuje hepatocelularni karcinom, ki ga v Združenem kraljestvu najdemo 10-krat pogosteje kot holangiokarcinom intrahepatičnih žolčnih kanalov in 20-krat pogosteje kot angiosarkom. Hepatoblastom je redka bolezen v otroštvu. Do danes je veliko podatkov o etiologiji in patogenezi te bolezni.
Vsako leto je v svetu registriranih več kot 500.000 novih primerov hepatocelularnega karcinoma. V Združenem kraljestvu in ZDA je stopnja pojavnosti 1,8 na 100 000 moških in 0,7 na 100 000 žensk. Tumor se pojavi pri ljudeh vseh starostnih skupin - od otrok do starejših. Pogostost porazdelitve po svetu (na 100.000 ljudi) se razlikuje od 104 v Mozambiku do 29 v Južnoafriški republiki in 12 v Nigeriji.
Na zahodu prevladuje ciroza jeter (približno 90%) pri nastanku hepatocelularnega karcinoma. Ta proces je običajno odvisen od starosti: pri mladih se karcinom pogosto pojavi na podlagi necirotičnih sprememb. Najvišji dejavniki tveganja za razvoj hepatomov so kronični hepatitis (kot posledica akutnega virusnega hepatitisa B), hepatitis C in hemochromatosis (hemokromatoza - ciroza kopičenja (pigmentirana ciroza) - je povezana s pomanjkanjem encima, ki veže železo na beljakovine in s tem uravnava sesanje).
Poleg tega se hepatom pogosto pojavlja pri bolnikih z alkoholno cirozo jeter, ki se pojavi po kroničnem hepatitisu B. Pri neokuženih bolnikih je bolezen redka. Bolniki s primarno biliarno cirozo in HBsAg-negativnimi bolniki imajo bistveno manjše tveganje za razvoj raka na jetrih (v primerjavi z drugimi vrstami ciroze). Hepatocelularni karcinom se pogosteje odkrije pri moških (razmerje med bolnimi moškimi in ženskami je 11: 1) in bolniki s kronično cirozo, starejšo od 50 let.
Razvoj hepatoma pri jetrni cirozi se ugotovi na območjih z visoko pojavnostjo bolezni in na razmeroma uspešnih območjih. Hkrati je trajanje ciroze pomembnejši kazalec kot njegova etiologija. Tveganje za razvoj hepatocelularnega karcinoma pri bolnikih s kronično cirozo 20 let po začetku bolezni je približno 5% pri ženskah in 20% pri moških. Stopnja pojavnosti dobro oblikovane ciroze je približno 3-5% letno. Zvišane ravni alfa-fetoproteina (AFP) v krvi so lahko povezane tudi z razvojem tumorja.
Geografija hepatocelularnega karcinoma je lahko povezana z različnimi dejavniki. Ciroza jeter, ne glede na etiologijo, je glavni dejavnik tveganja za razvoj hepatoma. Evropa in Severna Amerika so razmeroma uspešna območja za tveganje raka na jetrih; alkoholna ciroza je najpogostejša. V državah z visoko incidenco hepatocelularnega karcinoma se diagnoza makronodularne ciroze, ki se pojavi na ozadju okužbe z virusom hepatitisa B (HBV), pogosteje diagnosticira. Tako visoko tveganje za nastanek raka jeter je povezano s uživanjem izdelkov, ki jih zaradi nepravilnega shranjevanja prizadene aflotoksin (glivična gliva Aspergilis flavus). Toksin je eden od dejavnikov, ki spodbujajo nastanek tumorja.
Pomembno vlogo pri razvoju jetrnega raka ima virusna okužba hepatitisa B. Med prebivalci endemičnih območij za hepatocelularni karcinom ima 80% bolnikov virus hepatitisa B v krvi, študije pa kažejo, da imajo HBsAg pozitivni bolniki možnost 230: 1. Na zahodu, le v 15-20% primerov, bolniki kažejo pozitivno reakcijo na virus hepatitisa B. V genomu hepatocitov so DNA zaporedja virusa odkrita pri HBsAg-pozitivnih bolnikih.
Enako pomemben za razvoj hepatocelularnega karcinoma je virus hepatitisa C (HCV). To je virus, ki vsebuje RNA in ne vstopi v gostiteljsko DNA. Vendar pa proteini, ki jih tvori ta virus, aktivirajo celične gene. Študije, izvedene v zadnjih letih, so pokazale, da zdravljenje kroničnega hepatitisa C z interferonom X zmanjšuje tveganje za razvoj hepatocelularnega karcinoma [5]. Nosilci virusa hepatitisa C so 0,2% prebivalstva severne Evrope in 5% prebivalstva Daljnega vzhoda. Virus hepatitisa C se prenaša po parenteralni poti. Hepatitis C je pogostejši v ZDA, Evropi in na Japonskem.
Ultrasonogram velike hepatocelularne malignosti (označena s črto, ki povezuje križeve), stiskanje leve ledvice.
Patogeneza raka jeter
Najpogostejši anatomski tip hepatocelularnega karcinoma je multipla nodularna oblika (60%). Masivna anatomska oblika (30%) je pogosto značilna za poškodbe v okoliškem tkivu. Preostalih 10% hepatocelularnih karcinomov je v difuzni obliki. Okoliško tkivo v 80% primerov razkriva cirotične spremembe. V skupini bolnikov, pri katerih takšne transformacije tkivne strukture niso prisotne, je razmerje med spoloma enako, povprečna starost pa je nižja. Pri nekaterih bolnikih v odsotnosti ciroze tumor oblikuje pramene kolagenskih filamentov (fibrolamelarni karcinom).
Tumorske celice holangiokarcinoma intrahepatičnih kanalov tvorijo cevaste strukture, običajno z obsežno fibrozo.
- Nazaj na vsebino poglavja "Onkologija"