Zlatenica

Zlatenica (lat. Icterus) je kompleksni simptom, ki se kaže v rumenem obarvanju sluznice, bele kože, kože in podkožnega tkiva zaradi kopičenja bilirubina v krvnem žolčnem pigmentu in njegovega odlaganja v tkivih. Intenzivnost obarvanja lahko variira od bledo rumene do oranžne žafrana.

Obstoječe vrste zlatenice vključujejo 3 vrste. Odlikujejo jih glavni vzroki za pojav bolezni.

1. Hemolitična (nadhepatična) zlatenica se pojavi zaradi prekomernega uničenja rdečih krvnih celic in povečane proizvodnje bilirubina. Jetra v takih pogojih tvorijo večjo količino pigmenta. Vzrok hemolitične zlatenice so lahko biokemične poškodbe rdečih krvnih celic, prisotnost krvnih zajedalcev, transfuzija nezdružljive krvi darovalca, hemolitični strupi. Tudi z zlomom obsežnih hematomov lahko pride do zlatenice. Za hemolitično zlatenico so značilni naslednji laboratorijski in diagnostični indikatorji: povečanje ravni skupnega in posrednega bilirubina v krvi, odsotnost bilirubina in pozitivna reakcija na urobilinogen v urinu.

2. Parenhimska (jetrna) zlatenica se pojavi, ko pride do kršitve zajetja bilirubina v jetrih in njegove vezave na glukuronsko kislino. V tem primeru nastane večja količina pigmenta, vendar hepatociti (jetrne celice) zajamejo nezadostno količino bilirubina in njegova raven v krvi ostaja povišana. Diferencialna diagnoza jetrne jetrnice je težka, saj so lahko vzrok za nastanek nalezljivih ali nenalezljivih bolezni. Na primer, jetrna zlatenica je lahko posledica virusnega hepatitisa, leptospiroze in listerioze. Laboratorijski in diagnostični indikatorji so naslednji: v krvi se je povečal skupni bilirubin, v kasnejši fazi in posredno, v urinu - pozitivna reakcija na urobilinogen, v blatu zmanjšana vsebnost stercobilina.

3. Mehanska zlatenica (subhepatic) je posledica prisotnosti ovir za sproščanje bilirubina v črevesju z žolčem. Patološki proces je lokaliziran zunaj jeter v glavnih žolčnih vodih. Podhepatična zlatenica se ponavadi pojavi, ko je jetrni in žolčevod zaprt od znotraj z žolčnimi kamni ali helminti. Tudi žolčevod se lahko iztisne zunaj z neoplazmo ali povečanimi bezgavkami. Hkrati se sama žolčnik pogosto poveča. Laboratorijski in diagnostični indikatorji: v krvi se poveča vsebnost žolčnih kislin in holesterola, celotnega in direktnega bilirubina, v urinu - visoka raven direktnega bilirubina, brezbarvni iztrebki zaradi odsotnosti stercobilina.

Vendar ne vedno, s poudarkom samo na laboratorijskih podatkih, lahko z gotovostjo določite področje lezije in postavite diagnozo. Pogosto je potreben dodaten pregled, na primer ultrazvok, rentgen. Zato mora diagnozo vedno opraviti veterinar.

Pomočnik za veterinarske laboratorije
laboratoriji "BIOVETLAB"
Avalov A.V.

Pri mačkah in psih so endokrine žleze (hipofiza, nadledvične žleze, trebušna slinavka, ščitnica in obščitnice, spolne žleze itd.), Ki delujejo po enakem načelu kot pri ljudeh, izločajo posebne biološko aktivne snovi - hormone. Te snovi delujejo v zelo majhnih količinah na določenih organih ali celicah in močno vplivajo na celotno telo.

Steklina (steklina) - nalezljiva bolezen, ki je nevarna za živali in ljudi. Ta bolezen je prisotna v vseh državah sveta. Značilen je 100-odstotni smrtni izid. Povzročitelj je virus, ki vsebuje RNA in pripada družini rabdovirusov. Ta virus ima tropizem za živčno tkivo. V najvišjih kreditih najdemo možgane bolnih živali. Poleg tega se virusi nahajajo v hrbtenjači, slini in solznih žlezah.

Zlatenica - vrste, simptomi, zdravljenje in kako se prenaša

Za zlateniški sindrom je značilna posebna (rumena) barva kože, bele in sluznice zaradi povečanja koncentracije bilirubina v krvi in ​​impregnacije tkiv z njim. Ta patologija je povezana s polietiološkimi pogoji.

Kakšna bolezen je zlatenica?

Zaradi kršitve razmerja med sintezo in izločanjem bilirubina se pojavi rumeno obarvanje kože.

Pri človeški krvi je običajno določena raven bilirubina, sestavljena iz dveh frakcij:

• Prosti (posredni, nekonjugirani) bilirubin. Pojavi se v času kolapsa rdečih krvnih celic (rdečih krvnih celic), netopnih v vodi. Strupeno zaradi zmožnosti prodiranja v celice in motnje njihovega preživetja. V krvi se pridruži albuminu in vstopi v jetra za nadaljnjo "predelavo".
• Povezan (neposreden, konjugiran) bilirubin. Proizvaja se v jetrih in združuje z glukuronsko kislino. Je vodotopen in nizko strupen. V sestavi žolča vstopi v črevo, kjer se pretvori v urobilinogen. Del je del izmenjave žolčnih kislin, preostali del pa se po ciklu transformacij izloča v obliki sterkobilina z blatom.

Glede na patogenetske značilnosti pojava zlatenice so razdeljeni v tri vrste: nadhepatična zlatenica, jetrna in subhepatična.

Razmislite o možnih vzrokih za vsako vrsto. Obstajajo tri glavne vrste zlatenice.

1. Suprahepatična zlatenica ni posledica neposredne poškodbe jeter, temveč jo povzroča prekomerna sinteza bilirubina, ki presega izkoristek. Takšna stanja so pogosto nastala med intravaskularno hemolizo, ki je bila osnova za nekdanje ime - hemolitična zlatenica. Včasih je lahko pljučni infarkt ali velik hematom dejavnik pri tvorbi ikterične obarvanosti.
2. Jetrna zlatenica se pojavi zaradi oslabljenega zajetja, vezave in odstranitve bilirubina s hepatociti. Te procese lahko kombiniramo. Razlog je v samem organu, neustrezni funkciji celic, zato drugo ime zveni kot parenhimska zlatenica. Kršitev privzema bilirubina se lahko oblikuje zaradi uporabe nekaterih zdravil, na primer antibiotikov, citostatikov itd. Stanje je reverzibilno. Kršitve vezave bilirubina so prirojene in se kažejo pri novorojenem otroku (zlatenica novorojenčkov, Gilbertov sindrom) ali pridobljeni (hepatitis, ciroza). Motnje izločanja bilirubina so posledica patoloških sprememb, ki vodijo do intrahepatične holestaze. To se pojavi pri sindromih Dabin-Johnson in Rotor, holestatični hepatozi pri nosečnicah, pa tudi pri različnih vrstah hepatitisa in ciroze.
3. Subhepatična zlatenica. V bistvu gre za holestatsko zlatenico, vendar se obstrukcija pretoka žolča nahaja v ekstrahepatičnih žolčnih vodih. Vzroki obstrukcije so tumorji, kamni ali strikture. Od tam naprej, in prejšnje ime sledi - mehanska zlatenica.

Karotenska zlatenica je posebna vrsta. Njegov videz je povezan s povečanjem vnosa beta-karotena, ki je predhodnik vitamina A in ga najdemo v sadju in zelenjavi rumene, rdeče in oranžne barve. Tudi tak pogoj se lahko pojavi pri jemanju določenih zdravil, kot je npr. Karotenska zlatenica nikoli ne daje ikterične barve sluznic, ki se razlikujejo od drugih vrst.

Kako se prenaša?

Zlatica pri odraslih je lahko znak nalezljive bolezni, kot je virusni hepatitis. Obstaja več vrst virusnega hepatitisa. Hepatitis A ali E se prenaša s fekalno-oralno uporabo. Imenujejo jih tudi »bolezen neopranih rok«, saj se večinoma prenašajo, kadar se ne upoštevajo pravila o osebni higieni. Hepatitis B, C ali D se prenaša prek stika s krvjo.

Nekatere genetske bolezni, pri katerih je glavni simptom zlatenična koža, so podedovane. Na primer, ne tako redek Gilbertov sindrom, ki se prenaša z avtosomno dominantnim tipom.

Mehanska vrsta zlatenice, ki izhaja iz kršitve iztoka žolča zaradi tvorbe kamna ali onkologije, ni nevarna za druge.

Včasih se postavlja vprašanje: ali je možno darovati kri (darovati kri), če je oseba že imela zlatenico? Zdaj vemo, da je izvor zlatenice drugačen, zato je darovanje krvi v nalezljivi etiologiji nesprejemljivo. Če pa vzrok zlatenice ni natančno določen (ni dokazil), potem tudi ne bo mogoče darovati krvi.

Simptomi in diagnoza

Glavni simptom pri odraslih je pojav rumene barve kože, beločnic in sluznic. Najprej se na mehkem nebu in blatu pojavijo znaki zlatenice, nato pa se postopoma in včasih nenadoma pojavijo madeži kože. Urin se zatemni in blato obarva. Opažene so spremembe v laboratorijskih testih.

Diferencialna diagnoza zlatenice je zelo pomembna za pravilno interpretacijo bolezni.

Seznam najpogostejših vrst te bolezni.

Hemolitična zlatenica

Razlikuje se po zmerni limoninsko rumeni barvi kože. Srbenje se ne zgodi. Lahko se pojavi bledica zaradi sočasne anemije. Velikost jeter je običajno normalna ali rahlo povečana, resnost splenomegalije je zmerna ali pomembna. V urinu so se zvišale ravni urobilinogena in stercobilinogena, kar je povzročilo njegovo temno barvo. V blatu se je vsebnost sterterobina povečala, kar povzroča njeno intenzivno barvo. V krvi je diagnosticirana anemija z retikulocitozo in serumske ravni železa so povišane. Koncentracija bilirubina se poveča zaradi posredne frakcije. Ostali biokemični parametri so praviloma normalni.

Parenhimska zlatenica

Ima rumeno rumeno obarvanost. Lahko ga spremlja neizražen pruritus. Urin se zatemni, iztrebki pa se zmanjšajo z znižanjem ravni stercobilina v njem. Opazili so hepatomegalijo, jetra so skoraj vedno boleča. Včasih je prišlo do povečanja vranice in limfadenopatije, prav tako pa je za parenhimsko zlatenico značilna - 10-krat ali več - povišana raven bilirubina v krvi zaradi obeh frakcij. Aktivnost jetrne aminotransferaze v krvi se poveča, zlasti ALT in aldolaza.

Mehanska zlatenica

Ta vrsta pomeni kompleksnost simptomov, vključno z oslabljeno absorpcijo maščob in steatorrhee (»maščobni izmet«), hipovitaminozo, zlasti maščobno topne vitamine (A, D, E), tvorbo ksantoma. Barva kože je rumeno-zelenkasta z območji hiperpigmentacije in skoraj vedno spremlja huda srbenje kože. Urin je temen in iztrebki obarvani. Poleg tega je stopnja razbarvanja blata in steatorrhee neposredno povezana s stopnjo intenzivnosti ikterične obarvanosti kože in je pokazatelj količine blokade žolčevodov.

Obstaja izguba teže. Mehansko zlatenico z dolgim ​​potekom holestaze spremlja patologija kostnega tkiva (spontani zlomi, bolečine v hrbtenici), hemoragične manifestacije, motnje živčnega sistema in organi vida.

Vse te manifestacije so posledica hipovitaminoze, ki nastane zaradi kršitve absorpcije vitaminov in mineralov v črevesju.

Za mehansko zlatenico je značilno povečanje ravni žolčnih kislin, holesterola in povečanje konjugirane frakcije bilirubina. Povečana je aktivnost jetrnih transaminaz, zlasti indikatorjev holestaze - alkalne fosfataze, gama-glutamiltransferaze (GGT) in 5-nukleotidaze. Tudi pri akutni obstrukciji se aktivnost AST in ALT večkrat poveča. V urinu ni določen urobilinogen.

Kratka diferencialna diagnostika različnih vrst zlatenice je podana v tabeli:

Zlatenica

Zlatenica je polietiološki sindrom, za katerega je značilno porumenelost kože, beločnic in drugih tkiv zaradi prevelike količine bilirubina v krvi in ​​prekomernega kopičenja v tkivih. Glede na razlog za zvišanje ravni bilirubina v krvi obstajata dve glavni vrsti zlatenice: prava zlatenica in lažna zlatenica (psevdokolus).

Lažna zlatenica (psevdo-rumenenje) je ikterična obarvanost kože zaradi kopičenja karotenoidov v njej s podaljšano in obilno uživanje zelo obarvane zelenjave in sadja (korenje, pomaranče, buče), ki se pojavljajo tudi pri zaužitju nekaterih zdravil (akrin, pikrinska kislina in drugih zdravil). Pri psevdo-rumenenju se raven bilirubina v krvi ne poveča in obarvanje sluznice se ne pojavi (sklerji oči ostanejo bele).

Resnična zlatenica je kompleksni simptom, za katerega je značilno obarvanje kože in sluznic, ki ga povzroča kopičenje v krvi in ​​tkivih presežnega bilirubina. Intenzivnost zlatenice je odvisna od dotoka krvi v organ ali tkivo. Sprva se zazna rumeno barvanje beločnice, malo kasneje pa koža. Bilirubin, ki se kopiči v koži in sluznici, jih v kombinaciji z drugimi pigmenti barva v svetlo rumeni barvi z rdečkastim odtenkom. Pojavi se nadaljnja oksidacija bilirubina v biliverdin in zlatenica pridobi zelenkast odtenek. S podaljšanim obstojem zlatenice postane koža črno-bronasta. Torej, pregled bolnika vam omogoča, da se odločite o trajanju zlatenice, ki je velike diferencialne diagnostične vrednosti. V zlatenici je zelo pomembno določiti razmerje med koncentracijami neposrednega in posrednega bilirubina.

• Neposredni bilirubin je v vodi topna frakcija, ki daje neposredno reakcijo van den Berg (z Ehrlich diazo-reaktivnim) in je sestavljena predvsem iz konjugiranega (vezanega) bilirubina (monoglukuronida in diglukuronida).
• Posredni bilirubin je frakcija, ki je topna v maščobah in daje indirektno Van den Berg reakcijo (z Ehrlich diazoreaktivnim po predhodni obdelavi z etanolom ali metanolom) in je v glavnem predstavljena z nekonjugiranim (nevezanim, prostim) bilirubinom.
• Neposredni in posredni bilirubin skupaj tvorita tako imenovani celotni bilirubin. Normalna raven skupnega bilirubina v serumu je 5-17 µmol / l (0,3-1 mg%).

Če je med reakcijo Van-Den-Berg 80-85% bilirubina v serumu indirektno, velja, da ima bolnik posredno hiperbilirubinemijo. Če je neposredni bilirubin v serumu več kot 50%, velja, da je hiperbilirubinemija neposredna. Pojav bilirubina v urinu (bilirubinurija) je posledica hiperbilirubinemije. Urin z bilirubinurijo ima barvo od svetlo rumene do temno rjave, ko je mešana, je pena obarvana rumeno. Bilirubinurijo opazimo samo z neposredno hiperbilirubinemijo, saj posredni bilirubin ne prehaja skozi membrane glomerulov.

Glede na mehanizem motnje presnove bilirubina se razlikujejo:

• nadhepatična (prehepatična, hemolitična) zlatenica, pri kateri so primarno prizadeti eritropoetski sistem in hiperprodukcija bilirubina, v veliki večini primerov, je povezana s povečano razgradnjo eritrocitov;
• jetrna (hepatocelularna, parenhimska) zlatenica, pri kateri so primarno prizadete jetrne celice (hepatociti) in hiperbilirubinemija je povezana z okvarjenim metabolizmom in transportom bilirubina znotraj jetrnih celic;
• subhepatična (posthepatična, obstruktivna, mehanska) zlatenica, pri kateri so primarno prizadeti predvsem ekstrahepatični žolčni kanali in hiperbilirubinemija, je posledica težav ali blokade prevoza ekstrahepatičnega bilirubina.

Pri vseh vrstah zlatenice je hiperbilirubinemija posledica motnje dinamičnega ravnovesja med hitrostjo tvorbe in sproščanjem bilirubina.

Suprahepatična zlatenica

Suprahepatična (prehepatična, hemolitična) zlatenica se razvije kot posledica intenzivne razgradnje rdečih krvnih celic (ali njihovih nezrelih prekurzorjev) in prekomerne proizvodnje indirektnega bilirubina. V krvi bolnikov se količina nekonjugiranega bilirubina poveča na 40-50 µmol / L (3,5–5 mg%). Normalno delujoča jetra ne more presnoviti vsega nastalega bilirubina, ki je v vodi netopen in ne prehaja skozi ledvični filter. V blatu dramatično poveča vsebnost stercobilinogena, v urinu pa določimo z urobilinogenom.

Intenzivno uničevanje rdečih krvnih celic. Ti pojavi se pojavijo s hiperfunkcijo celic retikuloendotelijskega sistema (predvsem vranice) s primarnim in sekundarnim hipersplenizmom. Tipičen primer hemolitične zlatenice je vrsta hemolitičnih anemij, vključno s prirojenimi (mikrosferocitoza itd.).

Imunska hemolitična anemija se razvije pod vplivom protiteles na rdeče krvne celice:

• Hapten anemije, ki jih povzroča fiksacija na eritrocite haptenov (droge, virusi itd.), ki so tuje telo s protitelesi, ki nastanejo kot odziv na haptensko kombinacijo s telesnimi beljakovinami;
• izoimunske anemije - povezane z vstopom matere v telo novorojenčka protiteles, usmerjenih proti rdečim krvnim celicam (z nezdružljivostjo otroka in matere z Rh-faktorjem in veliko manj pogosto z antigeni sistema AB0).
• avtoimunska anemija - povzročena s pojavom protiteles v telesu proti lastnim eritrocitom;

Pri hemolitični anemiji je nastanek posrednega bilirubina tako velika, da jetra nimajo časa, da bi jo spremenili v vezani (neposredni) bilirubin. Vzroki za nastanek hemolitične zlatenice so lahko tudi drugi dejavniki, ki vodijo v hemolizo: hemolitični strupi, absorpcija v kri razpadnih produktov obsežnih hematomov itd. Zlatica je lahko bolj izrazita pri boleznih jeter z okvarjeno funkcijo.

V praksi je diagnoza hemolitične zlatenice lažja od drugih. Pri hemolitični zlatenici koža dobi limonasto rumeno barvo, zlatenica je zmerna, pruritus ni. Ko je huda anemija odvisna od bledice kože in sluznic na ozadju obstoječe zlatenice. Jetra normalne velikosti ali rahlo povečana. Vranica zmerno povečana. Pri nekaterih vrstah sekundarnega hipersplenizma se lahko odkrije huda splenomegalija. Urin ima temno barvo zaradi povečane koncentracije urobilinogena in stercobilinogena. Reakcija urina na bilirubin je negativna. Cal intenzivno temno rjave barve, koncentracija stercobilin v njem je močno povečala. V krvnih preiskavah, povečanje ravni posrednega bilirubina, koncentracija direktnega biliburina ni povišana. Anemija je praviloma zmerno izrazita, v krvi bolnikov je možna retikulocitoza. ESR je nekoliko povečan. Jetrni testi, holesterol v normalnih mejah. Nivo železa v serumu v krvi je povišan.

Overhepatic zlatenica se razvija ne samo zaradi povečanega razpada eritrocitov, ampak tudi zaradi kršenja konjugacije bilirubina v jetrih, kar vodi do prekomerne proizvodnje indirektnega (nekonjugiranega) bilirubina. Tipičen primer je dedna pigmentirana hepatoza.

Pigmentirana hepatoza - benigna (funkcionalna) hiperbilirubinemija - bolezni, povezane z dednimi motnjami metabolizma bilirubina (encimopatije), ki se kažejo v kronični ali intermitentni zlatenici brez opaznih primarnih sprememb v strukturi in funkciji jeter ter brez očitnih znakov hemolize in holestaze.

Gilbertov sindrom je najpogostejša oblika dedne pigmentne hepatoze, ki jo odkrivamo pri 1-5% populacije in jo podedujemo avtosomno dominantno. Pri Gilbertovem sindromu je delovanje jeter normalno, od hemolize pa ga ločuje odsotnost anemije ali retikulocitoze. Edino odstopanje od norme je zmerno povečanje nekonjugiranega bilirubina v krvi. Sindrom je zaznan pri mladih, traja, verjetno celo življenje, skupaj z nejasnimi, nespecifičnimi pritožbami.

Do nedavnega je bil sindrom Eulengracht skoraj sinonim za Gilbertovega sindroma, ki se je celo imenoval sindrom Gilbert-Meulengracht. Kasneje pa je bilo dokazano, da gre za različne sindrome s podobnimi simptomi. Dva sindroma sta pogosta pri zmanjševanju ravni bilirubina pri imenovanju aktivatorjev mikrosomskih jetrnih encimov, starosti nastopa bolezni, presihajoče narave zlatenice, ravni bilirubina v krvi ne več kot 80-100 µmol / l zaradi nekonjugirane frakcije, kliničnih manifestacij v obliki zlatenice kože in sluznice, dispepsija t, astenija. Toda z Meulengrachtovim sindromom obstaja le izolirano zmanjšanje aktivnosti PDHHT in membrana hepatocitov, za razliko od Gilbertovega sindroma, je aktivno vključena v napad z bilirubinom. Zdravljenje je podobno zdravljenju Gilbertovega sindroma, fenobarbital je učinkovit.

Dabin-Johnsonov sindrom - redka pigmentna hepatoza z avtosomno dominantnim načinom dedovanja. Klinične manifestacije se običajno pojavijo pri moških 20-30 let. Osnova patogeneze je kršitev izločanja pigmenta iz hepatocitov, kar vodi do regurgitacije bilirubina. Značilnost tega sindroma je sprememba barve jeter: postane zeleno-siva ali rjavo-črna. Histološko najdemo temen pigment, ki se nahaja v peripiliarni - melanoza jeter, ki se pojavi zaradi kršitve presnove adrenalina. Struktura jeter ostaja normalna. Odlaganje pigmentov se pojavi tudi v vranici. Rumenilo pri bolnikih je običajno konstantno, občasno poslabšano, brez srbenja ali (redko) z rahlo srbenje, bolečine v desnem hipohondru, občasno poslabšanje žolčnih kolik, hudi dispeptični simptomi, utrujenost, slab apetit, nizka telesna temperatura. V redkih primerih lahko pride do asimptomatskega poteka bolezni. Jetra so običajno zmerno povečana, včasih je splenomegalija. Pogosto v kombinaciji z žolčnimi boleznimi. Diagnoza temelji na odkrivanju hiperbilirubinemije v krvi konjugiranega in nekonjugiranega (zaradi dekonjugacije in refluksa bilirubina v krvi) do 100 µmol / l, v urinu - bilirubinuriji. V serumu je možno zmerno povečanje aminotransferaz. Indikatorji alkalne fosfataze se običajno ne spreminjajo, vendar je možno zmerno povečanje. Običajno je zamuda ali popolna odsotnost žolčnika in žolčevoda v kontrastu z oralno ali intravensko holecistografijo. Spremenjen test bromsulfaleina: značilen je pozen porast krvi v krvi (po 2 urah). Vsebnost koproporfirinov se lahko poveča v urinu. Poslabšanje se ponavadi pojavi v času nosečnosti ali peroralnih kontraceptivov. Prognoza je ugodna, bolezen ne vpliva na pričakovano življenjsko dobo bolnikov.

Rotor sindrom je družinska pigmentna hepatoza z avtosomno dominantnim načinom dedovanja. Patogeneza je podobna tisti pri Dabin-Johnsonovem sindromu, vendar je pomanjkljivost izločanja bilirubina manj izrazita in ni odlaganja temnega pigmenta. V hepatocitih so znaki maščobne degeneracije. Zlatenica se pogosto pojavi že v otroštvu, lahko je kronična ali občasna. Najpogosteje se razvije pri fantih v puberteti. Simptomi so podobni Dabin-Johnsonovemu sindromu. Bolniki se pogosto pritožujejo zaradi utrujenosti, bolečin v desnem hipohondru, izgube apetita, dispepsije. Jetra nekoliko povečana. V krvi je hiperbilirubinemija določena do 100 μmol / l (indeksi neposrednega in posrednega bilirubina so enako povečani). Obstajajo bilirubinurija. V obdobju poslabšanja se lahko poveča raven aminotransferaz in alkalne fosfataze. V urinu se je povečala vsebnost koproporfirinov. Test bromsulfaleina je spremenjen, vendar se v krvi ne pojavlja večkratno pozno povečanje koncentracije barvil, kot pri Dabin-Johnsonovem sindromu. Pri holecistografiji je žolčnik kontrasten. Pri biopsiji jeter se kopičenje pigmentov le redko pojavi, bolj značilno pa je kapljična maščobna degeneracija, predvsem vzdolž žolčnih kapilar. Prognoza je ugodna.

Crigler-Nayarjev sindrom - redka pigmentna hepatoza z avtosomno recesivno dedno dediščino, za katero je značilna zlatenica in huda poškodba živčnega sistema. Pojavlja se z enako pogostnostjo pri dečkih in dekletih. Hiperbilirubinemija je posledica motnje konjugacije v jetrih bilirubina z glukuronsko kislino zaradi odsotnosti ali pomembne pomanjkljivosti encima uridin difosfat glukuroniltransferaze (UDPHT). Obstajata dve različici sindroma:

• Tip 1 - popolna odsotnost UDPHT, v povezavi s katerim se reakcija gluknizacije bilirubina ne pojavi in ​​se indirektni bilirubin kopiči v telesu, kar povzroča hudo klinično bolezen. Nivo nekonjugiranega bilirubina v krvi je nad 200 µmol / L. V jedrih sive snovi možganov se hitro kopiči bilirubin, kar povzroča hudo strupeno škodo. Pojavi se bilirubinska encefalopatija (jedrna zlatenica), ki ima za posledico napade, opisthotonus, nistagmus, atetozo, mišično hipertenzijo ter telesno in duševno zaostalost. Pojav se pojavi v prvih urah življenja, bolniki pa pogosteje umrejo v prvem letu življenja zaradi jedrske zlatenice. Spremembe v jetrih (biokemijske, histološke) niso odkrite. Vzorec s fenobarbitalom ne daje rezultata (fenobarbital inducira aktivnost PDHHT, vendar zaradi odsotnosti tega encima zdravilo nima točke uporabe).
• Tip 2 - UDPT v telesu je prisoten, vendar v majhnih količinah (ne več kot 20% norme). Manifestacija prihaja malo kasneje - od nekaj mesecev do prvih let. Pojav je podoben sindromu tipa 1, vendar manj hud, saj je UDPHT prisoten v hepatocitih, čeprav se njegova aktivnost bistveno zmanjša. Nivo nekonjugiranega bilirubina v krvi ne doseže 200 µmol / l. Test s pozitivnim fenobarbitalom. Pričakovana življenjska doba bolnikov s sindromom tipa II je daljša kot pri bolnikih s sindromom tipa I in je odvisna od resnosti bolezni. Bilirubinska encefalopatija se pojavlja zelo redko (z medsebojnimi okužbami ali pod stresom).

Lucy-Driscollov sindrom je redka varianta dedne hiperbilirubinemije. To je lahko zelo težko in vodi do smrti novorojenčka. Bolezen se pojavi pri otrocih v prvih dneh življenja, vendar le pri tistih, ki so dojene. Pojavlja se huda hiperbilirubinemija, možna je bilirubinska encefalopatija. Osnova patološkega procesa je kršitev konjugacije bilirubina, ki je posledica prisotnosti inhibitorja UDHPT v materinem mleku, zato prenehanje dojenja vodi do okrevanja.

Aagenesov sindrom (norveška holestaza) se kaže v okvarjenem delovanju jeter zaradi hipoplazije limfnih žil z razvojem holestaze. Bolezen se pogosteje pojavlja v novorojenčku (od rojstva do 28. dneva življenja) ali v otroštvu (običajno do 10 let), kasneje pa pri odraslih dobi intermitentni potek (s periodičnimi spuščanji in eksacerbacijami).

Bylerjev sindrom (maligna družinska holestaza) je izredno redka varianta genetsko določene hiperbilirubinemije. Razvija se v prvem tednu otrokovega življenja. V patogenezi nastajanja periportalne fibroze in proliferacije žolčnih vodov, zaradi katerih se razvija holestaza. Kršitev pretoka žolčnih kislin v 12-dvanajstniku vodi do oslabljene absorpcije maščob, prispeva k steatorrji, izgubi teže, pomanjkanju maščobnih vitaminov (A, D, K, E). Bolezen se pojavi pri hudi zlatenici (bilirubin v krvi doseže 300 µmol / l zaradi neposrednega), hepatomegalijo in splenomegalijo. Napoved je neugodna.

Primarna hiperbilirubinemija je zelo redka bolezen, povezana s prekomernim nastajanjem zgodnje označenega bilirubina v kostnem mozgu. Razlog za to je prezgodnje uničenje v kostnem mozgu nezrelih predhodnikov eritrocitov, tj. neučinkovita eritropoeza. Pri periferni krvi se uničenje rdečih krvničk pojavi normalno. Klinično se bolezen manifestira s kompenzirano hemolizo.

Jetrna zlatenica

Jetrna (parenhimska) zlatenica se razvije z različnimi lezijami jetrnega parenhima (akutne in kronične bolezni jeter z nekrozo dela hepatocitov, infekcijska mononukleoza, strupena zdravilna in alkoholna lezija jeter) zaradi infekcijskih ali strupenih poškodb jetrnih celic in okvare ali popolne prekinitve njihovega delovanja. Zaradi presnovnih motenj, prevoza in napadov bilirubina v hepatocitih in žolčnih vodih (citolitični sindrom).

Parenhimska zlatenica se pojavi tudi, ko se žolč zadržuje v najmanjših intrahepatičnih kanalih (intrahepatična holestaza), ko se razvije klinična slika obstruktivne zlatenice, vendar zunaj jeter ni ovir. To stanje je opaziti pri nekaterih vrstah hepatitisa, žolčnicah v jetrih in zastrupitvi z zdravili. Žvečilni pigmenti prodrejo v limfne žile in krvne kapilare med prizadetimi in delno umirajočimi hepatociti, njihova vsebnost v krvi se dvigne. Večina tega bilirubina daje neposredno reakcijo in se izloča z urinom, ki ga obarva v temno barvo. V črevesju postane manj kot ponavadi, število žolčnih pigmentov, zato v večini primerov blato svetlobe. Urobilinogen, sintetiziran v črevesju, se absorbira, prizadete jetrne celice pa ga ne morejo razgraditi v žolčne pigmente. Zato se količina urobilinogena v krvi in ​​urinu poveča.

Pri akutnem virusnem hepatitisu, izpostavljenosti alkoholu, drogam, kemikalijam, zastrupitvi z gobami, sepsi, mononukleozi, leptospirozi, hemokromatozi, je dolgotrajna popolna obstrukcija žolčnih vodov. Jetra reagira s citolitičnim ali holestatskim sindromom na delovanje virusov, strupov, zdravil.

Intrahepatična holestaza se razvije z različnimi etiologijami hepatitisa: virusni (virusi A, C, G, citomegalovirus, virus Epstein-Barr), alkohol, zdravilo, avtoimune. Pri akutnem virusnem hepatitisu trajanje prodromalnega zdravljenja traja 2-3 tedne in se kaže v postopnem povečanju zlatenice (z rdečkastim odtenkom) glede na šibkost, utrujenost, izgubo apetita, slabost, bruhanje in bolečine v trebuhu.

Jetra prizadenejo različna zdravila: psihotropna (klorpromazin), diazepamska, antibakterijska Ko prenehate jemati zdravilo, je okrevanje lahko dolgo - do nekaj mesecev ali celo let, v nekaterih primerih pa poškodbe jeter napredujejo s cirozo (nitrofurani). Intrahepatična holestaza je opažena pri amiloidozi, trombozi jetrne vene, kongestivni in šokovi jetri.

Zaradi poraza hepatocitov, njihova funkcija zajemanja prostega (posrednega) bilirubina iz krvi, vezava na glukuronsko kislino, da se tvori netoksičen vodotopni bilirubin-glukuronid (neposreden) in sproščanje slednjega v žolčne kapilare se zmanjša. Posledično se poveča vsebnost serumskega bilirubina (do 50-200 µmol / l, manj pogosto - več). Vendar pa se ne le vsebnost prostega, temveč tudi vezanega bilirubina (bilirubin-glukuronida) v krvi poveča - zaradi njene povratne difuzije iz žolčnih kapilar v krvni obtok med degeneracijo in nebrobiozo jetrnih celic. Obstaja ikterična obarvanost kože, sluznice.

Simptomi parenhimske zlatenice so v veliki meri odvisni od njene etiologije. Za jetrno žolčo je značilna rumena rumena, rdečkasta barva kože (rdeča zlatenica). Sprva se na blatu pojavlja ikterična barva in mehko nebo, koža pa je obarvana. Srbenje kože se pojavi, vendar manj izrazito kot pri obstruktivni zlatenici, saj prizadeta jetra proizvede manj žolčnih kislin, katerih kopičenje v krvi in ​​tkivih povzroča ta simptom. Med podaljšano zlatenico lahko koža pridobi zelenkast odtenek (zaradi preoblikovanja bilirubina, ki se v kožo odlaga v biliverdin, ki ima zeleno barvo).

Ponavadi se v krvi poveča aktivnost aldolaze, aminotransferaza, zlasti alanin aminotransferaza, spremeni druge vzorce jeter. Urin pridobi temno barvo (barvo piva) zaradi videza vezanega bilirubina in urobilina. Iztrebki se razsvetlijo ali razbarvajo zaradi zmanjšanja vsebnosti stercobilina v njem. Razmerje med količino izločenega stercobilina in iztrebki in telesi urobilina z urinom (pomembno laboratorijsko merilo za diferenciacijo vrst zlatenice) je 10: 1–20: 1, pri čemer se je hepatocelularna zlatenica znatno zmanjšala in dosegla 1: 1 pri hudih poškodbah.

Patološke procese v jetrih pogosto spremlja zmanjšanje pretoka žolča v dvanajstnik zaradi kršitve njegovega nastajanja, izločanja in / ali izločanja. Jetra so povečana, boleča na palpaciji. Pogosto se pojavlja hemoragični sindrom in sindrom mezenhimskega vnetja. Prisotnost slednjega kaže na preobčutljivost imunokompetentnih celic in na delovanje retikulohistimfocitnega sistema. To se kaže v hipertermiji, poliartralgiji, splenomegaliji, limfadenopatiji in eritemskem nodosu.

Potek zlatenice je odvisen od narave poškodbe jeter in trajanja delovanja škodljivega učinka. V hudih primerih lahko pride do odpovedi jeter. Končna diagnoza virusnega hepatitisa temelji na seroloških in imunoloških študijah. Biopsija jetrne punkcije in laparoskopija razkrivata znake hepatitisa ali ciroze.

Subhepatična zlatenica

Subhepatic (posthepatic, obstructive, mechanical) zlatenica se razvije z obstrukcijo pretoka žolča iz žolčnika v dvanajstnik zaradi delne ali popolne obstrukcije žolčnika in je značilna visoka vsebnost konjugiranega bilirubina v krvi. Vzrok za oviro je lahko: kamni skupnega žolčevoda; rak, cista, absces v glavi trebušne slinavke; stenoza, tumor večjih papil ali žolčnih poti (metastaze), njihove posttraumatske zožitve (po operaciji, kolike z izločanjem kamnov); (paraziti).

Zaradi mehanske obstrukcije glavnih žolčnih poti nastopi delna ali popolna obstrukcija žolčevodov, kar vodi v razvoj ekstrahepatične holestaze. Pri holestazi se zmanjša pretok žolča, izločanje vode iz vode in / ali organskih anionov (bilirubin, žolčne kisline), kopičenje žolča v jetrnih celicah in žolčevodov, zakasnitev sestavin žolča v krvi (žolčne kisline, lipidi, bilirubin).

V krvni plazmi se poveča količina direktnega bilirubina, ki se izloči z urinom in se barva v temno rjavi barvi (barva piva). V črevesju ni žolča, blato je obarvano zaradi pomanjkanja stercobilina v njih. Nastajanje urobilinogena v črevesju se ne pojavi, zato ga v urinu ni. V kri lahko vstopijo tudi žolčne kisline, povišajo se plazemski holesterol in alkalne fosfataze.

Kopičenje žolčnih kislin povzroča poškodbe jetrnih celic in povečuje holestazo. Toksičnost žolčnih kislin je odvisna od stopnje njihove lipofilnosti in hidrofobnosti. Za hepatotoksične vključujejo chenodeoxycholic (primarna žolčna kislina, ki se sintetizira v jetrih iz holesterola), kot tudi lithocholic in deoksikolični (sekundarne kisline, ki nastanejo v črevesju iz primarne pod delovanjem bakterij). Žolčne kisline povzročajo apoptozo hepatocitov - programirano celično smrt. Dolgotrajna holestaza (več mesecev in let) vodi v razvoj bilinarne ciroze.

Klinične simptome določa trajanje ekstrahepatične holestaze. Pojav zlatenice, razbarvane izmet, srbenje kože, kršitev maščobne absorpcije, steatorrhea, izguba teže, A, D, E, K hipovitaminoza, ksantomi, kožna hiperpigmentacija, holelitiaza, nastajanje žolčne ciroze (portalna hipertenzija, odpoved jeter).

Pri srčenju kože in zlatenici je opaziti pomembno poslabšanje izločajoče funkcije jetrnih celic (več kot 80%) in niso vedno najzgodnejši znaki holestaze. Pruritus srbečica znatno poslabša kakovost življenja bolnikov (do poskusov samomora). Menijo, da je srbeča koža povezana z zakasnitvijo žolčnih kislin v koži, čemur sledi draženje živčnih končičev kože in povrhnjice. Neposredna povezava med resnostjo srbenja in ravni žolčnih kislin v serumu ni bila ugotovljena.

Pomanjkanje žolčnih kislin v črevesju vodi v oslabljeno absorpcijo maščob, prispeva k steatorrji, izgubi teže, pomanjkanju maščobnih vitaminov (A, D, K, E).

• Pomanjkanje vitamina D prispeva k razvoju osteoporoze in osteomalacije (s kronično holestazo), ki se kaže v hudih bolečinah v prsni ali ledveni hrbtenici, spontanih zlomih (zlasti rebrih) z minimalnimi poškodbami, kompresijskimi zlomi vretenčnih teles. Patologija kostnega tkiva se poslabša s kršitvijo absorpcije kalcija v črevesju.
• Pomanjkanje vitamina K (potrebno za sintezo faktorjev strjevanja v jetrih) se kaže v hemoragičnem sindromu in hipoprotrombinemiji, ki se hitro izloči s parenteralnim dajanjem vitamina K.
• Simptomi pomanjkanja vitamina E (cerebelarna ataksija, periferna polinevropatija, degeneracija mrežnice) so opaženi predvsem pri otrocih. Pri odraslih bolnikih se vsebnost vitamina E vedno zmanjša, vendar ni posebnih nevroloških simptomov.
• Z izčrpanjem jetrnih zalog vitamina A se lahko pojavijo motnje pri prilagajanju temi (nočna slepota).

Resnost steatorrhee ustreza ravni zlatenice. Barva blata je zanesljiv pokazatelj stopnje obstrukcije žolčnika (popolna, občasna, razgradnja).

Dolga holestaza pospešuje nastanek kamnov v žolčnem traktu (holelitijaza). V prisotnosti kamnov ali po operacijah na žolčnih vodih, zlasti pri bolnikih z anastomozami v jetrih in črevesju, se bakterijski holangitis pogosto pridruži (klasična trikotna bolezen Charcota: bolečina v desnem hipohondriju, vročina z mrzlico, zlatenica).

Ksantomi so pogost in značilen znak holestaze. To je ravno ali nekoliko dvignjeno nad tvorbo kože rumene barve mehke konsistence. Običajno se nahajajo okoli oči (v predelu zgornje veke - xanthelasma), v palmarskih gubah, pod mlečnimi žlezami, na vratu, prsih, hrbtu. Ksantomi v obliki tuberkul se lahko nahajajo na ekstenzorski površini velikih sklepov, na področju zadnjice. Morda celo poškodbe živcev, lupin kit, kosti. Ksantome povzroča zakasnitev lipidov v telesu, hiperlipidemija in odlaganje lipidov v koži zaradi motene presnove. Ksantomi se razvijejo sorazmerno s koncentracijo lipidov v serumu. Pred pojavom ksantana je podaljšano (več kot 3 mesece) zvišanje ravni holesterola v serumu za več kot 11,7 µmol / L (450 mg%). Z odpravo vzrokov holestaze in normalizacijo ravni holesterola lahko ksantomi izginejo.

Raven krvne plazme poveča vse sestavine žolča, zlasti žolčnih kislin. Koncentracija bilirubina (konjugiranega) se poveča v prvih treh tednih, nato pa niha in še naprej narašča. Z ločitvijo holestaze se postopoma zmanjšuje, kar je povezano z nastankom bilivalbina (bilirubin vezan na albumin). V periferni krvi je možen pojav tarčnih eritrocitov (zaradi kopičenja holesterola v membranah in povečanja površine celic). V končni fazi poškodbe jeter se vsebnost holesterola v krvi zmanjša. Povečana aktivnost transaminaz običajno ni tako pomembna kot markerji holestaze (alkalna fosfataza, 5-nukleotidaza, γ-glutamiltranspeptidaza). Hkrati je pri akutni obstrukciji glavnih kanalov aktivnost AsT, AlT lahko 10-krat višja od norme (kot pri akutnem hepatitisu). Včasih je aktivnost alkalne fosfataze lahko normalna ali zmanjšana zaradi pomanjkanja kofaktorjev tega encima (cink, magnezij, B12).

Rezultati kliničnih in biokemičnih študij z intrahepatično in ekstrahepatično holestazo so lahko podobni. Včasih se zunajtelesna obstrukcija zamenja z intrahepatično holestazo in obratno.

• Ekstrahepatična holestaza se razvije z mehansko obstrukcijo glavnih ekstrahepatičnih ali večjih intrahepatičnih kanalov.
• Intrahepatična holestaza se razvije v odsotnosti obstrukcije glavnih žolčnih vodov. Vsak patološki proces v jetrih (s poškodbami hepatocitov in / ali žolčnikov) lahko spremlja holestaza (hepatocelularna ali tubularna). V nekaterih primerih so znani etiološki dejavniki holestatske poškodbe jeter (droge, virusi, alkohol), v drugih - ne (primarna biliarna ciroza, primarni sklerozni holangitis).

V prid mehanske obstrukcije z razvojem žolčne hipertenzije, je bolečina v trebuhu (z kamni v kanalih, tumorjih), otipljiv žolčnik. Vročina in mrzlica so simptomi holangitisa pri bolnikih s konkrementi v žolčnih vodih ali strikturi žolčnika. Gostota in gostota jeter pri palpaciji odražata precejšnje spremembe ali poškodbe jeter v jetrih (primarne ali metastatske).

Če se pri ultrazvočnem pregledu pokaže značilen simptom mehanske blokade žolčevodov, je prikazana super-stena povečava žolčnih poti (žolčna hipertenzija) - holangiografija. Metoda izbire je endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija. Če to ni mogoče, se uporablja perkutana transhepatična holangiografija. Obe metodi omogočata hkratno drenažo žolčevodov med obstrukcijo, vendar je z endoskopskim pristopom manjša incidenca zapletov. S endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo lahko izvedemo sfinkterotomijo (odstranimo kamne). Diagnozo intrahepatične holestaze lahko potrdimo z biopsijo jeter, ki se izvede šele po izključitvi obstruktivne ekstrahepatične holestaze (da bi se izognili razvoju žolčnega peritonitisa). Če obstaja sum na primarni rak jeter, se v krvni plazmi odkrije α-fetoprotein.

Posledice hiperbilirubinemije

V večini primerov hiperbilirubinemija ne povzroča hudih motenj. Prekomerno kopičenje bilirubina v koži povzroča ikterično obarvanje, toda v nasprotju z žolčnimi kislinami, katerih raven se povečuje tudi pri holestazi, bilirubin ne povzroča srbenja kože. Vendar indirektni bilirubin, če ni povezan z albuminom, lahko prodre v krvno-možgansko pregrado.

V nekaterih pogojih (npr. Pri fiziološki zlatenici novorojenčkov, Crigler-Nayarjevega tipa I in sindroma tipa II) lahko raven posrednega bilirubina preseže 340 μmol / l (20 mg%), zato prodre v možgansko tkivo, kar povzroča bilirubinsko encefalopatijo (jedrska zlatenica). ) in trajne nevrološke motnje. Tveganje za nastanek bilirubinske encefalopatije se povečuje s stanjem, ki ga spremljajo visoke ravni posrednega bilirubina, zlasti med hemolizo, hipoalbuminemijo, acidozo in visokimi koncentracijami snovi v krvi, ki tekmujejo z bilirubinom na mestih vezave na albumin (maščobne kisline, nekatera zdravila).

Da bi zmanjšali stopnjo posrednega bilirubina v krvi, morate odpraviti te dejavnike ali spodbuditi njegovo izločanje v žolč.

Osnovna načela zdravljenja

Ker je zlatenica sindrom, ki spremlja različne bolezni, ga je treba zdraviti simptomatsko in se osredotočiti na zdravljenje osnovne bolezni.

Etiotropično zdravljenje. Če je znan vzrok za zlatenico, potem se izvaja etiotropno zdravljenje: zdravljenje virusnega hepatitisa, odstranitev kamnov, resekcija tumorja, odstranitev hepatotoksičnih zdravil, deworming, kirurško, endoskopsko obnovo drenaže žolča (balonska dilatacija striktur, endoprotetična zamenjava, bioiodigestivne anastomoze).

Diet Omejevanje uporabe nevtralnih maščob (do 40 g na dan s steatorrojo), trigliceridov s povprečno dolžino verige (do 40 g na dan).

Encimski pripravki. Creon je predpisan, kar je zlati standard te skupine zdravil.

Vitamini, topni v maščobah.

Inside predpisati vitamine: K - 10 mg / dan, A - 25 tisoč ie / dan, D - 400-4000 ie / dan.

Intramuskularno injiciranje vitaminov: K - 10 mg na mesec, A - 100 tisoč ME 3-krat na mesec, D - 100 tisoč ME na mesec.

V primeru hipovitaminoze D se nadomestno zdravljenje predpisuje v odmerku 50.000 ME intravensko 3-krat na teden ali 100.000 ME intramuskularno enkrat na mesec (možna je uporaba višjih odmerkov). Če koncentracija vitamina D v serumu ni nadzorovana, je parenteralni način dajanja prednost pred peroralno uporabo. Pri hudih bolečinah v kosteh se daje počasen intravenski kalcij (kalcijev glukonat 15 mg / kg za več dni) in po potrebi ponavljajoči se tečaji. Vitamini so indicirani za preprečevanje hipovitaminoze in jetrne osteodistrofije z zlatenico in podaljšano holestazo. Treba je jemati kalcijeve dodatke po 1,5 g na dan, ostati v razpršenih sončnih žarkih za sintezo vitamina D. t

Hepatoprotekcija. Ursodeoksiholna kislina (UDCA) je v mnogih primerih zdravilo izbire za neobstruktivno holestazo. To je 0,1–5,0% skupnega bazena žolčnih kislin, ki ni strupen. Pri zdravljenju z ursofalkom, Ursosanom, se deleži sestavnih delov žolča premaknejo proti ostremu prevladovanju UDCA nad drugimi žolčnimi kislinami. Ukrep ursodeoksiholne kisline:

• ima stabilizacijski in hepatoprotektivni učinek, ki ščiti hepatocite pred vplivi škodljivih dejavnikov;
• ima imunomodulatorno aktivnost;
• zmanjšuje resnost imunopatoloških reakcij v jetrih;
• zmanjšuje nastajanje citotoksičnih T-limfocitov;
• zmanjšuje koncentracijo žolčnih kislin, ki so strupene za hepatocite (holične, litoklične, deoksikolične itd.);
• zavira absorpcijo lipofilnih žolčnih kislin v črevesju (očitno zaradi kompetitivnega mehanizma), poveča njihovo frakcijsko cirkulacijo med jetrno-intestinalno cirkulacijo;
• povzroča choleresis z visoko vsebnostjo bikarbonatov, kar vodi do povečanja prehoda žolča in spodbuja izločanje toksičnih žolčnih kislin skozi črevo;
• nadomestitev nepolarnih žolčnih kislin, UDCA tvori nestrupene mešane micele;
• Zmanjšanje sinteze holesterola v jetrih, kot tudi njegova absorpcija v črevesju, UDCA zmanjša litogenost žolča, zmanjša indeks kolere-holesterola, pomaga raztopiti kamne holesterola in preprečuje nastanek novih.

UDCA se absorbira v tankem črevesu zaradi pasivne difuzije, v ileumu pa z aktivnim transportom. Največja koncentracija v krvni plazmi po peroralni uporabi je dosežena v 0,5–1 urah, 96–99% pa je vezanih na beljakovine v plazmi. Terapevtski učinek zdravila je odvisen od koncentracije UDCA v žolču. Približno 50–70% celotnega odmerka zdravila se izloči v žolč, v črevesju se delno razcepi za litoholno kislino, ki ob vstopu enterohepatične cirkulacije v jetra preide v kseno- in UDCA. Optimalni odmerek UDCA je 10–15 mg / kg na dan. Zdravilo jemljete dolgo časa.

Zdravljenje srbeče kože. Uporabite fenobarbital in rifampicin zelo previdno, da dosežete učinek in upoštevate toksično, sedativno delovanje. Pri srbenju so učinkoviti holestiramin, holesterol, vezava pruritogenije v črevesnem lumnu. Zdravila so predpisana v kratkem poteku v minimalnih odmerkih, glede na morebitno poslabšanje absorpcije vitaminov, topnih v maščobah. Obstajajo dokazi o učinkovitosti opiatnih antagonistov (nalmefen, nalokson), antagonistov serotoninskih receptorjev (ondansetron), antagonistov receptorja histamin H1 (terfenadin), pa tudi S-adenozil-L-metionina (Heptral), ki sodeluje pri razstrupljanju toksičnih metabolitov in ravni. cistein, taurin, glutation. Pri refraktornem srbenju se uporablja plazmafereza, fototerapija (ultravijolično sevanje).

Zdravljenje dedne pigmentne hepatoze. Glede na sindrom se uporabljajo različne metode zdravljenja.

• Pri zdravljenju Criggler-Nayarjevega sindroma tipa 1 se uporabljajo fototerapija, krvavitve, izmenjave transfuzij, albumin, plazmafereza, presaditev jeter in genski inženiring. Fenobarbital je neučinkovit. Fototerapija prispeva k uničenju bilirubina v tkivih. Pogoste seje fototerapije (do 16 ur na dan) lahko podaljšajo življenje bolnikov - metoda je učinkovita v 50% primerov, lahko se izvaja ambulantno. Tudi z dobrim učinkom fototerapije se lahko v prvih dveh desetletjih življenja razvije jedrska zlatenica. Zato je treba fototerapijo obravnavati kot pripravo za presaditev jeter. Presaditev jeter bistveno izboljša prognozo bolezni, saj pomaga pri normalizaciji presnove bilirubina. Krvavitve, menjalne transfuzije, plazmafereza, ki se uporabljajo za zmanjšanje ravni bilirubina v krvi, so manj učinkoviti.
• Pri sindromu Criggler-Nayar tipa 2 sta fenobarbital in fototerapija zelo učinkovita.
• Zdravljenje Dabin-Johnsonovega sindroma in Rotorjevega sindroma ni bilo razvito.
• Glavno zdravljenje Gilbertovega sindroma in sindroma Meulengracht je fenobarbital. Njegovo učinkovitost je mogoče pojasniti z dejstvom, da zdravilo inducira aktivnost PDHHT, pospešuje proliferacijo gladkega endoplazmatskega retikuluma in povečuje količino Y in Z ligandov. Slabosti fenobarbitala so sedacija, izkrivljanje presnove zdravil, ki se izločajo v obliki glukuronidov, stimulacija presnove steroidnih hormonov. Fluucinol (zixorin) ima tudi lastnost, da inducira aktivnost UDPHT. Predpisani so tudi preparati iz tarstena in citrarginina.

Zlatenica

Vzroki hiperbilirubinemije so lahko povečanje tvorbe bilirubina, ki presega sposobnost jeter, da ga izloči, ali poškodbe jeter, kar povzroči kršitev izločanja bilirubina v žolču v normalnih količinah. Hiperbilirubinemija je opažena tudi pri blokiranih žolčnih vodih v jetrih.

V vseh primerih se vsebnost bilirubina v krvi poveča. Ko je dosežena določena koncentracija, se razprši v tkivo, obarva rumeno. Porumenelost tkiv zaradi odlaganja bilirubina v njih se imenuje zlatenica. Klinićno ni

se izkaže, dokler koncentracija bilirubina v plazmi ne preseže zgornje meje norme za več kot 2,5-krat, t.j. ne bo višja od 50 µmol / l.

1. Hemolitična (jetrna) zlatenica

Znano je, da je sposobnost jeter, da oblikuje glukuronide in jih sprosti v žolč, 3-4-krat večja od njihove tvorbe v fizioloških pogojih. Hemolitična (jetrna) zlatenica je posledica intenzivne hemolize rdečih krvnih celic. Povzroča ga prekomerna tvorba bilirubina, ki presega sposobnost jeter za njegovo odstranitev. Hemolitična zlatenica se razvije, ko je izčrpana rezervna zmogljivost jeter. Glavni vzrok za zlatenico je dedna ali pridobljena hemolitična anemija. Pri hemolitičnih anemijah, ki jih povzroča sepsa, radiacijska bolezen, pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze eritrocitov, talasemija, transfuzija nezdružljivih krvnih skupin, zastrupitev s sulfonamidi, količina hemoglobina, sproščenega iz eritrocitov na dan, lahko doseže do 45 g (pri 6,25 g), ki bistveno poveča nastanek bilirubina. Hiperbilirubinemija pri bolnikih s hemolitično zlatenico je posledica znatnega povečanja (103 - 171 µmol / L) koncentracije albumin vezanega nevezanega bilirubina v krvi (posredni bilirubin) v krvi. Izobraževanje v jetrih in vnos velikih količin bilirubinga glukuronidov (direktni bilirubin) v črevesje vodi v povečano tvorbo in izločanje urobilinogena s fecesom in urinom (slika 13-16).

Eden glavnih znakov hemolitične zlatenice je zvišanje koncentracije nekonjugiranega (posrednega) bilirubina v krvi. To omogoča, da se zlahka razlikuje od mehanske (jetrne) in hepatocelularne (jetrne) zlatenice.

Nekonjugiran bilirubin je strupen. Hidrofobni, lipofilni nekonjugirani bilirubin, ki se hitro raztopi v membranskih lipidih in prodre v mitohondrije, loči dihanje in oksidativno fosforilacijo v njih, moti sintezo beljakovin, pretok kalijevih ionov skozi celično membrano in organele. To negativno vpliva na stanje centralnega živčnega sistema in povzroča številne značilne nevrološke simptome pri bolnikih.

Pogost tip hemolitične zlatenice pri novorojenčkih je »fiziološka zlatenica«, ki jo opazimo v prvih dneh otrokovega življenja. Razlog za povečanje koncentracije posrednega bilirubina v krvi je pospešena hemoliza in pomanjkanje funkcije beljakovin in jetrnih encimov, ki so odgovorni za absorpcijo, konjugacijo in izločanje direktnega bilirubina. Pri novorojenčkih se ne zmanjša le aktivnost UDP-glukuroniltransferaze, ampak se zdi, da sinteza drugega substrata konjugacijske reakcije UDP-glukuronata ni dovolj aktivna.

Znano je, da je UDP-glukuroniltransferaza inducibilen encim (glejte poglavje 12). Novorojencu z fiziološko zlatenico se vbrizga zdravilo fenobarbital, katerega indukcijsko delovanje je opisano v poglavju 12. t

Ena izmed neprijetnih zapletov "fiziološke zlatenice" je bilirubinska encefalopatija. Ko koncentracija nekonjugiranega bilirubina preseže 340 µmol / l, prehaja skozi krvno-možgansko pregrado in povzroči njeno poškodbo.

2. Hepatocelularna (jetrna) zlatenica

Jetrna zlatenica je posledica poškodb hepatocitov in žolčnih kapilar, na primer pri akutnih virusnih okužbah, kroničnem in toksičnem hepatitisu.

Razlog za povečanje koncentracije bilirubina v krvi je poraz in nekroza dela jetrnih celic. Obstaja zamuda bilirubina v jetrih, kar prispeva k močni oslabitvi presnovnih procesov v prizadetih hepatocitih, ki izgubijo sposobnost za pravilno izvajanje različnih biokemičnih in fizioloških procesov, zlasti za prenos konjugiranega (direktnega) bilirubina iz celic v žolč proti koncentracijskem gradientu. Za hepatocelularno zlatenico je značilno, da se namesto običajno prevladujočega diglukuronida oblikuje bilirubin v prizadeti jetrni celici.

Sl. 13-16. Bilirubin-urobilinigenov cikel z hemolitično zlatenico. 1 - N katabolizem gre z večjo hitrostjo; 2 - v krvi približno 10-krat povečana koncentracija indirektnega bilirubina; 3 - iz kompleksa bilirubin-albumin se sprosti albumin; 4 - aktivnost glukuronidacijske reakcije se poveča, vendar je nižja od stopnje tvorbe bilirubina; 5 - povečano izločanje bilirubina v žolču; 6,7,10 - povečana vsebnost urobilinogena v blatu in urinu jim daje bolj intenzivno barvo; Urobilinogen se absorbira iz črevesja v krvni obtok (8) in ponovno vstopi v jetra skozi portalno veno (9).

predvsem monoglukuronide (slika 13-17).

Zaradi uničenja jetrnega parenhima je nastali neposredni bilirubin delno v velikem obtoku, kar vodi do zlatenice. Izločanje žolča je prav tako oslabljeno. Bilirubin v črevesju postane manj kot običajno.

Pri hepatocelularni zlatenici se poveča koncentracija celotnega bilirubina v krvi in ​​obeh njenih frakcij - nekonjugiranih (posrednih) in konjugiranih (neposrednih).

Ker v črevesje vstopa manjše količino glukoronida, se zmanjša tudi količina proizvedenega urobilinogena. Zato so iztrebki hipokolični, t.j. manj obarvane. Nasprotno, urin ima intenzivnejšo barvo zaradi prisotnosti ne samo urobilinov, ampak tudi konjugiranega bilirubina, ki je dobro topen v vodi in se izloča z urinom.

3. Mehanska ali obstruktivna (subhepatična) zlatenica

Mehanska ali obstruktivna (subhepatična) zlatenica se razvije v nasprotju s

Sl. 13-17. Kršitev cikla bilirubin-urobilinigenov z hepatocelularno zlatenico. V jetrih se zmanjša hitrost reakcije bilirubin glukuronidina (4), zato se koncentracija posrednega bilirubina v krvi poveča; zaradi kršenja jetrnega parenhima, del bilirubinglukuronida, ki nastane v jetrih, vstopi v krvni obtok (12) in se nato odstrani iz telesa z urinom (10). V urinu bolnikov so urobilini in bilirubing glukuronidi. Preostale številke ustrezajo stopnjam metabolizma bilirubina na sl. 13-16.

izločanje žolča v dvanajstniku. To lahko povzroči zamašitev žolčnih vodov, npr. Z žolčnimi boleznimi, tumorjem trebušne slinavke, žolčnika, jeter, dvanajstnika, kroničnim vnetjem trebušne slinavke ali postoperativnim zoženjem skupnega žolčevoda (sl. 13-18).

Ko je skupni žolčevod popolnoma blokiran, konjugirani bilirubin v sestavi žolča ne vstopi v črevesje, čeprav ga hepatociti še naprej proizvajajo. Ker bilirubin ne vstopa v črevesje, v urinu in blatu ni produktov katabolizma urobilinogena. Izgubljene barve. Ker so normalne poti izločanja bilirubina blokirane, pride do uhajanja v kri, zato se poveča koncentracija konjugiranega bilirubina v krvi bolnikov. Topni bilirubin se izloča z urinom in mu daje bogato oranžno-rjavo barvo.

Sl. 13-18. Kršitev cikla bilirubin-urobilinigenov z obstruktivno zlatenico. Zaradi blokade žolčnika se bilirubing glukuronida ne izloča v žolč (5); odsotnost bilirubina v črevesju vodi do razbarvanja blata (6); topni bilirubinglukuronid, ki ga izločajo ledvice z urinom (10). Urobilina v urinu ni; Bilirubing glukuronid, ki nastane v jetrih, vstopi v krvni obtok (12), zaradi česar se poveča vsebnost direktnega bilirubina. Preostale številke ustrezajo stopnjam metabolizma bilirubina na sl. 13-16.

B. Diferencialna diagnoza zlatenice

Pri diagnozi zlatenice je treba upoštevati, da je v praksi redko opaziti zlatenico katerekoli vrste v "čisti" obliki. Bolj običajna kombinacija enega ali drugega tipa. Torej, s hudo hemolitično zlatenico, ki jo spremlja povečanje koncentracije indirektnega bilirubina, so različni organi, vključno z jetri, neizogibno prizadeti, kar lahko povzroči elemente parenhimske zlatenice, tj. povečanje neposrednega bilirubina v krvi in ​​urinu. V zameno pa parenhimska zlatenica praviloma vključuje mehanske elemente. V primeru subhepatične (mehanske) zlatenice, na primer raka glave trebušne slinavke, je povečana hemoliza neizogibna zaradi zastrupitve z rakom in posledično povečanja krvi tako neposrednega kot posrednega bilirubina.

Tako je lahko hiperbilirubinemija posledica presežka tako vezanega kot prostega bilirubina. Merjenje njihovih koncentracij

Pri diferencialni diagnozi zlatenice je treba upoštevati vsebnost urobilinogena v urinu. Običajno se v sestavo urina dnevno izloči približno 4 mg urobilinogena. Če se z urinom izloča povečana količina urobilinogena, je to dokaz nezadostne funkcije jeter, na primer v primeru jetrne ali hemolitične zlatenice. Prisotnost v urinu ne samo urobilinogena, ampak tudi direktnega bilirubina kaže na poškodbo jeter in kršitev pretoka žolča v črevesje.

B. Dedne motnje presnove bilirubina

Obstaja več bolezni, pri katerih je zlatenica posledica dednih bolezni presnove bilirubina.

Približno 5% prebivalstva ima diagnozo dedne zlatenice, ki jo povzročajo genetske motnje v strukturi beljakovin in encimov, ki so odgovorni za transport (napad) posrednega bilirubina v peHB in njegovo konjugacijo z glukuronsko kislino. Ta patologija je podedovana avtosomno dominantno. V krvi bolnikov se je povečala koncentracija indirektnega bilirubina.

Obstajata dve vrsti dedne zlatenice, ki jo povzroči kršitev glukuronidacijske reakcije v jetrih - nastanek direktnega bilirubina.

Za prvi tip je značilna popolna odsotnost UDP-glukuroniltransferaze. Bolezen je podedovana avtosomno recesivno. Uvedba fenobarbitala, induktorja UDP-glukuronil transferaze, ne vodi do znižanja ravni bilirubina. Otroci umirajo v zgodnjem otroštvu zaradi razvoja bilirubinske encefalopatije.

Za drugo vrsto je značilno zmanjšanje aktivnosti (pomanjkanje) UDP-glukuroniltransferaze, hiperbilirubinemija se pojavi zaradi posrednega bilirubina. Zlatenica se dobro odziva na fenobarbital.

Prekinitev aktivnega transporta bilirubing glukuronidov, ki so nastali v jetrnih celicah v žolč, je značilna za zlatenico, podedovano avtosomno dominantno. To se kaže v hiperbilirubinemiji zaradi neposrednega bilirubina in bilirubinurije (neposredni bilirubin se določa v urinu).

Neonatalna družinska hiperbilirubinemija je povezana s prisotnostjo kompetitivnih inhibitorjev konjugacije bilirubina (estrogen, proste maščobne kisline) v materinem mleku. Ko se v krvnem serumu otroka pojavijo zaviralci konjugacije bilirubina pri dojenju. Takšna hiperbilirubinemija se je imenovala prehodna. Hiperbilirubinemija izgine, ko se dojenček prenese na umetno hranjenje. Nezdravljiva hiperbilirubinemija povzroči razvoj bilirubinske encefalopatije in zgodnje smrti.