Primarna bilijarna ciroza, simptomi, zdravljenje, vzroki, znaki

Primarna bilijarna ciroza (PBC) je označena z uničenjem žolčnih vodov zaradi granulomatoznega vnetja neznane etiologije.

V vseh primerih se odkrijejo protitelesa proti mitohondrijem.

Epidemiologija primarne bilinarne ciroze

Vzroki za njegov razvoj so neznani, vendar očitno pri tem igrajo vlogo genetski in imunološki dejavniki. Pomanjkanje skladnosti pri primarni biliarni cirozi pri identičnih dvojčkih kaže, da razvoj bolezni pri občutljivih posameznikih zahteva prisotnost neke vrste začetnega faktorja. Za primarno biliarno cirozo je značilno kronično vnetje in uničenje malih intrahepatičnih žolčnih vodov, kar vodi do kronične holestaze, jetrne ciroze in portalne hipertenzije. Bolezen se pojavlja v vseh etničnih in socialno-ekonomskih skupinah; očitno je povezana z antigeni HLA-DR8 in DQB1. Značilne so tudi motnje celične imunosti, regulacija T-limfocitov, negativni rezultati kožnih testov, zmanjšanje števila cirkulirajočih T-limfocitov in njihova sekvestracija v portalnih traktih.

Vzroki primarne bilateralne ciroze

PBC je najpogostejši vzrok kronične holestaze pri odraslih. Pogosteje so ženske bolne (95%) v starosti 35-70 let, obstaja zamenljiva nagnjenost. Genetska predispozicija lahko vključuje kromosom, ki verjetno igra vlogo. Morda obstaja dedna patologija imunske regulacije. Vključen avtoimunski mehanizem; Protitelesa se proizvajajo proti antigenom, ki se nahajajo na notranjih mitohondrijskih membranah, ki se pojavijo v> 95% primerov. Ta antimitohondrijska protitelesa (AMA) so serološki znak PBC, niso citotoksična in niso vključena v poškodbe žolčnih vodov.

T-celice napadajo žolčne kanale. CD4 in CD8 T celice neposredno napadajo celice žolčnega epitela. Sprožilec za imunološki napad na žolčevod ni znan. Izpostavljenost tujim antigenom, kot so infekcijske (bakterijske ali virusne) ali strupene snovi, je lahko izzivalen dogodek. Ti tuji antigeni so lahko strukturno podobni endogenim beljakovinam (molekularna mimikrija); Naslednja imunološka reakcija lahko postane avtoimunska in samopodna. Uničenje in izguba žolčnih vodov vodi do motenj v nastajanju žolča in njegovega izločanja (holestaza). Toksične snovi, ki ostanejo v celicah, kot so žolčne kisline, nato povzročijo nadaljnjo poškodbo, zlasti hepatocitov. Kronična holestaza povzroči vnetje jetrnih celic in nastanek brazgotin na periportalnih območjih. Z napredovanjem fibroze v cirozo se vnetje jeter postopoma zmanjšuje.

Avtoimunski holangitis se včasih obravnava kot ločena bolezen. Zanj so značilna avtoprotitelesa, kot so antinuklearna protitelesa (ANF), protitelesa za gladke mišice ali oboje, in ima klinični potek zdravljenja in zdravljenja, kot je PBC. Pri avtoimunskem holangitisu pa AMA ni prisoten.

Histološka slika primarne bilinarne ciroze

Za histološko sliko primarne bilijarne ciroze je značilno postopno uničenje interlobularnih žolčnih vodov z vnetno infiltracijo limfocitov in plazemskih celic, kar vodi do razvoja holestaze, izginotja žolčnih poti, portalne fibroze in na koncu jetrne ciroze. Histološko ločimo štiri stopnje bolezni. Vendar pa je zaradi vnetja, ki je po naravi mozaik, in pri biopsiji jeter v enem vzorcu tkiva, lahko zaznajo območja, ki ustrezajo vsem štirim fazam, pogosto pa je težko oceniti učinkovitost zdravljenja po histološkem vzorcu.

1. V I. fazi opazimo izrazito uničenje majhnih žolčnih vodov z monocitno (predvsem limfocitno) infiltracijo. Infiltrati so koncentrirani v območju portalnega portala. Prisotni so lahko granulomi.
2. V II. Stopnji vnetje zajame jetrni parenhim izven portala. Večina žolčnih vodov je uničena, ostalo pa nenormalno. Lahko se pojavi difuzna portalna fibroza.
3. V fazi III se histološki sliki faze II doda mostična fibroza.
4. Stopnja IV - končna, za katero je značilna huda ciroza in odsotnost žolčnih poti v portalnih traktih.

Pri kronični holestazi se baker kopiči v jetrih; njegova raven lahko presega raven Wilsonove bolezni.

Simptomi in znaki primarne biliarne ciroze

Večinoma so bolne ženske (90% primerov) v starosti 40-60 let. Po 6-24 mesecih se pojavi zlatenica. Bolniki se pritožujejo zaradi zaspanosti, apatije. Značilna je značilna pigmentacija kože, ksantelaze in ksantomi, praskanje, pomanjkanje maščob topnih vitaminov. Na koncu se pojavijo ascites, periferni edemi in jetrna encefalopatija.

V laboratorijskih študijah so bile ugotovljene zvišane ravni alkalne fosfataze (alkalne fosfataze) in gama-glutamil transpeptidaze, aktivnost ACT se rahlo poveča; v 98% primerov so bili odkriti visoki titri antimitohondrijskih protiteles (M2); ravni serumskega IgM in holesterola so običajno povišane.

Pri 50-60% bolnikov se bolezen razvija postopoma; bolniki se pritožujejo zaradi utrujenosti in srbeče kože. Zlatica se ponavadi razvije pozneje, vendar je pri 25% bolnikov eden prvih simptomov. Pojavijo se lahko tudi zatemnitev kože, hirsutizem, izguba apetita, driska in izguba telesne mase. Redko so prvi simptomi krvavitev iz krčnih žil ali ascitesa ali pa se postavi diagnoza med anketo o sočasnem DZST, kot je Sjogrenov sindrom, sistemska skleroderma ali CREST sindrom, SLE, tiroiditis ali rutinski krvni test. V času diagnoze imajo le polovica bolnikov simptome. Rezultati fizikalnega pregleda so odvisni od resnosti bolezni. Možne so hepatomegalija, splenomegalija, pajkove vene, pordelost dlani, hiperpigmentacija, hirzutizem in ksantomi. Lahko se pojavijo zapleti, povezani z motnjami malabsorpcije.

Primarno biliarno cirozo pogosto spremlja ledvična tubularna acidoza z okvarjenim zakisljevanjem urina po kisli obremenitvi, čeprav običajno brez kliničnih manifestacij. Odlaganje bakra v ledvice lahko povzroči kršitev njihove funkcije. Pri ženskah obstaja nagnjenost k okužbam sečil, katerih vzrok ni jasen.

Diagnoza primarne bilinarne ciroze

Laboratorijski testi

Biokemijska analiza krvi. Aktivnost alkalne fosfataze je praviloma znatno povečana (2–20-krat). Podobno se poveča aktivnost 5'-nukleotidaze in gama-GT. Aktivnost aminotransferaze je rahlo povečana (1 - 5-krat). Obseg tega povečanja nima prognostične vrednosti. Raven bilirubina v serumu se običajno poveča z napredovanjem bolezni in služi kot prognostični dejavnik. Serumski albumin in PT v zgodnjih fazah bolezni se ne spremenita. Nizek serumski albumin in podaljšanje PV, ki se ne normalizira pod vplivom vitamina K, kaže na pozno fazo bolezni in sta slaba prognostična znaka. Ravni serumskih lipoproteinov so lahko znatno povišane. V zgodnjih fazah primarne bilirske ciroze so ravni LDL in VLDL običajno nekoliko povišane, ravni HDL pa so močno povišane. V poznejših fazah se raven LDL znatno poveča, raven HDL pa se zmanjša; pri kronični holestazi se ugotovi lipoprotein X. Za razliko od Wilsonove bolezni je serulozni ceruloplazmin nespremenjen ali povišan. Ravni TSH se lahko povečajo.

Serološki in imunološki parametri. Raven IgM v serumu je bistveno povečana (4-5 krat), medtem ko so ravni IgA in IgG praviloma v normalnih mejah. Značilnost bolezni je prisotnost protiteles proti mitohondrijem, ki so prisotni pri 99% bolnikov. Njihov titer je običajno visok in večinoma spadajo v razred IgG. Ne zavirajo mitohondrijske funkcije in ne vplivajo na potek bolezni. Visok titer protiteles proti mitohondrijem (> 1:40) kaže na primarno biliarno cirozo tudi v odsotnosti simptomov bolezni in z normalno aktivnostjo AP. Pri biopsiji jeter pri teh bolnikih se pojavijo spremembe, značilne za primarno biliarno cirozo. Vendar pa definicija protiteles proti mitohondrijem z metodo posredne imunofluorescence ni dovolj specifična, saj ta metoda razkriva tudi ta protitelesa pri drugih boleznih. Zdaj obstajajo nove, bolj občutljive metode za odkrivanje protiteles proti mitohondrijem: RIA, FA in imunobloting. Opredeljena so bila protitelesa, značilna za primarno biliarno cirozo v mitohondrije M2. Medsebojno delujejo s štirimi antigeni na notranji mitohondrijski membrani, ki so komponente kompleksa piruvat dehidrogenaze - E2 in proteina X. Kompleks piruvat dehidrogenaze je eden od treh kompleksov encimov Krebsovega cikla, ki so šibko vezani na notranjo mitohondrijsko membrano. Dve drugi vrsti protiteles proti mitohondrijem, ki ju najdemo v primarni biliarni cirozi, protitelesa proti antigenom M4 in M8, interagirajo z antigeni zunanje mitohondrijske membrane. Protitelesa proti M8 se odkrijejo samo v prisotnosti protiteles proti M2; lahko kažejo na hitrejše napredovanje bolezni. Sočasna prisotnost protiteles proti M4 in M2 kaže na kombinacijo primarne bilinarne ciroze s prirojeno hiperplazijo nadledvične žleze; Protitelesa proti antigenu M9 navadno kažejo na benigni potek bolezni. Druga protitelesa proti mitohondrijem so ugotovljena pri sifilisu (protitelesa proti M1), stranskih učinkih zdravil (protitelesa proti MV in Mb), DZST (protitelesa proti M5) in nekaterih oblikah miokarditisa (protitelesa proti M7). Pri nekaterih bolnikih so odkrili tudi druga avtoprotitelesa, na primer antinuklearna protitelesa, revmatoidni faktor, antitiroidna protitelesa, protitelesa proti acetilholinskim receptorjem, antitrombocitna protitelesa in protitelesa proti histaminu in centromeri.

Pri primarni biliarni cirozi se komplement kaže, da je v stanju, ki se stalno aktivira po klasični poti. Število cirkulirajočih T-limfocitov (tako CD4 kot CD8) se zmanjša, zmanjša pa se regulacija in delovanje teh celic.

Diagnoza primarne bilijarne ciroze pri ženskah srednjih let, ki se pritožujejo zaradi srbenja, ko se v serumu poveča aktivnost alkalne fosfataze in prisotnost protiteles proti mitohondrijem ne povzroča težav. Rezultati biopsije jeter potrjujejo diagnozo. Vendar pa v atipičnih primerih ni mogoče izključiti možnosti druge patologije.

Diferencialno diagnozo izvajamo s holelitiazo, tumorji, cistami, obstrukcijo žolčevoda, ki jo povzročajo operacija, sarkoidozo, holestazo, avtoimunskim hepatitisom, alkoholnim hepatitisom, virusnim hepatitisom z znaki holestaze in kroničnim aktivnim hepatitisom.

Prognoza primarne bilinarne ciroze

Opisani so primeri normalne pričakovane življenjske dobe bolnikov s simptomi, vendar minimalno napredovanje bolezni. Z razvito klinično sliko so starejša starost, zvišana raven serumskega bilirubina, zmanjšana raven albumina in prisotnost ciroze neodvisni prognostični dejavniki zmanjšane življenjske dobe.

Običajno PBC napreduje v končno fazo v obdobju 15-20 let, čeprav se stopnja napredovanja spreminja, PBC morda ne vpliva na kakovost življenja več let. Bolniki, ki nimajo simptomov, jih ponavadi pokažejo po 2-7 letih bolezni, vendar ne smejo biti 10-15 let. Ko se simptomi razvijejo, je pričakovana življenjska doba 10 let.

Napovedovalci hitrega napredovanja vključujejo naslednje:

• Hitro poslabšanje simptomov.
• Izrazite histološke spremembe.
• Starost
• Prisotnost edema.
• Prisotnost kombiniranih avtoimunskih bolezni.
• Odstopanja v bilirubinu, albuminu, PV ali MHO.

Ko srbenje izgine, se ksantomi zmanjšajo, zlatenica se razvije in serumski holesterol se zmanjša, prognoza postane neugodna.

Zdravljenje primarne bilinarne ciroze

Uporaba ursodeoksiholne kisline (750-1000 mg / dan) izboljša transport žolčnih kislin, normalizira ravni alkalne fosfataze in bilirubina. Za zmanjšanje srbenja se uporablja holestiramin (5-10 g / dan), fenobarbital, antihistaminiki. Če se pojavi zlatenica, se subkutano uporabljajo vitamini, topni v maščobah. Ob prisotnosti portalne hipertenzije vzemite (3-blokatorji in klophelin. Zdravijo osteoporozo in osteopenijo. Povprečna življenjska doba je 12 let.

Zdravljenje primarne bilijarne ciroze zajema simptomatsko zdravljenje, zdravljenje z zdravili, katerega cilj je upočasnitev napredovanja bolezni in presaditev jeter.

Simptomatsko zdravljenje

Srbež s primarno bilinarno cirozo povzroča bolnikom najbolj trpljenje. Vzroki za srbenje niso jasni. Lahko je povezana z odlaganjem žolčnih kislin ali drugih snovi v kožo ali s pomočjo imunskih mehanizmov.

1. Holestiramin. Cholestyramine je zdravilo izbire. Veže žolčne kisline v črevesju, jih odstranjuje iz črevesno-črevesnega vezja in tako zmanjšuje njihovo vsebnost v krvi. Holestiramin zmanjša absorpcijo vitaminov A, D, E in K ter lahko prispeva k osteoporozi, osteomalaciji in znižanju ravni protrombina.
2. Kolestipol je učinkovit tudi kot holestiramin in povzroča enake neželene učinke, vendar ima boljši okus.
3. Rifampicin, močan induktor jetrnih encimov, prav tako zmanjšuje resnost srbenja. Pri nekaterih bolnikih se srbenje zmanjša tudi z naloksonom, naltreksonom, cimetidinom, fenobarbitalom, metronidazolom in ultravijoličnim sevanjem.
4. Pri trmastih primerih lahko pomaga plazmafereza.

Hiperlipidemija. Če koncentracija lipidov v serumu preseže 1800 mg%, se lahko pojavita ksantomi in ksantelaze. Holestiramin je zdravilo izbire v tem primeru. Lipidne usedline se lahko zmanjšajo tudi z dajanjem glukokortikoidov, fenobarbitala in plazmafereze. Več sej plazmefereze lahko odpravi simptome poškodbe živčevja s ksantomatozo. Imenovanje klofibrata za odpravo hiperholesterola pri bolnikih s primarno biliarno cirozo je kontraindicirano.

Motnje absorpcije in izčrpanosti. Steatorrhea je značilna za primarno biliarno cirozo: na dan se lahko izpusti do 40 g maščobe iz blata. Pri takih bolnikih so možne nočno drisko, izgubo telesne mase in zapravljanje mišic. Motnje absorpcije pri primarni biliarni cirozi so posledica različnih vzrokov.

Pri primarni biliarni cirozi je celiakija pogostejša, kar samo po sebi vodi v oslabljeno absorpcijo.

Ker tvorba trigliceridov s srednjeverižnimi maščobnimi kislinami ne zahteva tvorbe micel, je priporočljivo, da taki trigliceridi predstavljajo do 60% maščobe v prehrani bolnikov.

Bolnike s primarno biliarno cirozo je treba redno pregledovati, da bi ugotovili pomanjkanje vitamina, topnih v maščobah. V poznejših fazah, da bi preprečili hemeralopijo, je predpisan vitamin A po koncentraciji v serumu, da bi se izognili prevelikemu odmerku. Včasih so za izboljšanje temne prilagoditve predpisani cinkovi pripravki. Pri primarni biliarni cirozi se pogosto pojavlja pomanjkanje vitamina E, vendar običajno ni posebej predpisano. Da bi odkrili pomanjkanje vitamina K in zmanjšali raven protrombina, se PT redno meri in, če je potrebno, se vitamin K jemlje peroralno - to je praviloma dovolj za normalizacijo PV.

Jetrna osteodistrofija kaže osteoporozo in osteomalacijo v kombinaciji s sekundarnim hiperparatiroidizmom. Pri primarni biliarni cirozi, kršitev absorpcije maščob in steatorrhea povzroči zmanjšano absorpcijo kalcija - zaradi kršitve absorpcije vitamina D in zaradi izgube kalcija z dolgotrajnimi maščobnimi kislinami, ki se ne absorbirajo v črevesju. Pri pomanjkanju vitamina D ga predpisujemo znotraj. Ženskam po menopavzi za osteoporozo so predpisani dodatki kalcija v kombinaciji z vitaminom D in bisfosfonati.

Posebno zdravljenje z zdravili

Čeprav etiologija primarne bilijarne ciroze ni jasna, je splošno znano, da gre za avtoimunsko bolezen. Pri kronični holestazi je odlaganje bakra v jetrni parenhim in progresivna fibroza. Tako se pri zdravljenju primarne bilijarne ciroze uporabljajo zdravila, ki stimulirajo ali zavirajo imunski odziv, vežejo baker ali zavirajo tvorbo kolagena. V kontroliranih študijah se je pokazalo, da so glukokortikoidi, ciklosporin, azatioprin, klorambucil, penicilamin, trientin in cinkov sulfat neučinkoviti pri primarni biliarni cirozi.

• Ursodeoksiholna kislina se sedaj uporablja kot zdravilo prve izbire. Izboljšanje histološkega vzorca je manj izrazito, vendar se napredovanje bolezni upočasni. Poleg tega se potreba po holestiraminu pri bolnikih s srbenjem zmanjša. Ursodeoksiholna kislina je varna, učinkovita in dobro prenaša; lahko se uporablja 10 let brez zmanjšanja učinkovitosti zdravljenja.
• Metotreksat. Pri nekaterih bolnikih s primarno biliarno cirozo je uporaba nizkih odmerkov metotreksata v pulznem načinu močno izboljšala biokemične parametre krvi, odpravila utrujenost in srbenje. Izboljšana in histološka slika. V eni študiji se je med zdravljenjem z metotreksatom pojavil intersticijski pneumonitis pri 15% bolnikov. V drugih študijah tega ni opaziti. Trenutno se metotreksat priporoča samo v primerih, ko ursodeoksiholna kislina in kolhicin ne dajejo rezultatov in se stanje poslabša. Praviloma se zdravljenje začne z ursodeoksiholno kislino. Če se histološka slika ne izboljša ali celo poslabša po 1 letu uporabe ursodeoksiholične kisline v kombinaciji s kolhicinom, je predpisan tudi metotreksat. S takšnim individualiziranim pristopom s postopno dodelitvijo kombinirane terapije več kot 80% bolnikov na stopnji pred razvojem ciroze izboljša klinično sliko, normalizirajo se biokemični kazalci delovanja jeter, histološka slika je nekoliko izboljšana.

Presaditev jeter

Presaditev jeter je učinkovito zdravljenje za primarno biliarno cirozo; v večini klinik je stopnja preživetja za eno leto in pet let 75% oziroma 70%. Presaditev jeter bistveno poveča pričakovano življenjsko dobo, in ko se izvede v zgodnjih fazah, so rezultati boljši. Bolnike z jetrno cirozo je treba napotiti na presaditvene centre in jih uvrstiti na čakalno listo. Vrednotenje kliničnih indikatorjev vam omogoča, da ugotovite, kako nujno potrebujete presaditev. Relapsi primarne bilijarne ciroze v presajenih jetrih so redki.

Primarna bilijarna ciroza

• Kaj je primarna biliarna ciroza
• Kaj povzroča primarno žolčo
• Patogeneza (kaj se dogaja?) Med primarno bilinarno cirozo
• Simptomi primarne bilijarne ciroze
• Diagnoza primarne bilijarne ciroze
• Zdravljenje primarne bilinarne ciroze
• Kateri zdravniki se morajo posvetovati, če imate primarno biliarno cirozo

Kaj je primarna biliarna ciroza

Primarna bilijarna ciroza (PBC) je kronična destruktivno-vnetna bolezen interlobularnih in septalnih žolčnih poti avtoimunske narave, ki vodi do razvoja holestaze.

Kaj povzroča primarno žolčo

PBC je bolezen neznane etiologije, pri kateri se intrahepatične žolčevodi postopoma uničijo. Leta 1826 je Rayer v svojem delu "Kožne bolezni" objavil prvo poročilo o ksantomih in ksantelazmih pri ženskah srednjih let. Bolezen je prvič opisal leta 1851 Addison in Gall, ki sta odkrila povezavo med kožnim stanjem (hriboviti ksantomi) in hepatopatijo. Izraz "PBC" je netočen, saj so v zgodnjih fazah patološkega procesa prisotni znaki kroničnega ne-gnojnega destruktivnega holangitisa.

Povprečna razširjenost PBC je 40-50 primerov na 1 milijon odraslih. Bolezen je opisana v skoraj vseh geografskih regijah. Pojavlja se predvsem pri ženskah (razmerje med prizadetimi moškimi in ženskami je 6:10) povprečne starosti (35–60 let) in ima lahko družinski značaj. Verjetnost za razvoj bolezni pri bližnjih je 570-krat večja kot v populaciji. PBC vsako leto pade s 4 na 15 ljudi na 1 milijon prebivalcev.

Patogeneza (kaj se dogaja?) Med primarno bilinarno cirozo

Obstaja povezava med pojavnostjo PBC in antigenov histokompatibilnosti: zlasti B8, DR3, DR4, DR2 so značilne za različne avtoimunske bolezni. Poleg tega se pogosto najde antigen HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA. Ti podatki kažejo pomembno vlogo imunogenetskega ozadja, ki določa dedno predispozicijo. Pri razvoju PBC je treba upoštevati okoljske dejavnike. Vloga sprožilnega faktorja zahtevajo različna bakterijska sredstva, ki lahko sprožijo imunske odzive zaradi molekularne mimikrije z Er-podenoto piruvat dehidrogenaze, ki je tarča za AMA, in peptide receptorja HLA razreda II. Vloga hormonskih dejavnikov je izključena, upoštevajoč razmerje med številom okuženih žensk in moških.

Bolezen povzročajo izrazite imunske motnje, ki vodijo do uničenja žolčnih vodov. Trenutno se upoštevajo trije možni mehanizmi imunskega uničenja žolčnega epitelija v PBC:

• Indukcija T-celičnega odziva zaradi interakcije med celicami, ki predstavljajo antigen, in T-pomožnim tipom 1.
• Neposredna interakcija T-pomočnikov z antigenskim MHC (glavni kompleks histokompatibilnosti) razreda II, izražena na holangiocitu. V obeh primerih lahko uničenje izvedemo s T-limfocitnimi efektorji in NK-limfociti s sodelovanjem protiteles v reakciji protitelesno odvisne celične citotoksičnosti.
• Poškodbe celic s topnimi pro-vnetnimi citokini, ki jih izločajo interakcije celic, ki predstavljajo antigen (APC), s T-pomočniki. Neposredni znak celične smrti v bilijarnem epitelu je apoptoza, ki jo lahko izvedemo tako s T-helperji tipa 1, ki prenašajo Fas ligand in ga izloča ta citokinska subpopulacija (IFN-y, IL-2). Trenutno se razpravlja o tem, ali lahko celice v žolčnem epiteliju same izvajajo antigene s CD4 + T-limfociti ali pa to zahteva pomoč poklicnega AIC. Aberantna ekspresija antigenov histokompatibilnosti razreda II (HLA-DR in DQ) in medceličnih adhezijskih molekul (ICAM-1) na holangiocitih pri bolnikih s PBC v korist prvega mehanizma. V nadaljnjem razvoju PBC obstaja kemična poškodba hepatocitov zaradi kršenja drenaže žolča zaradi uničenja majhnih žolčnih vodov. Število intrahepatičnih žolčnih vodov se zmanjša, kar prispeva k zadržanju žolčnih kislin, bilirubina, holesterola, bakra, drugih snovi, ki se običajno izločajo ali izločajo v žolč. Visoke koncentracije žolčnih kislin in drugih snovi poslabšajo nadaljnje poškodbe jetrnih celic.

Pri PBC je lahko reakcija, podobna zavrnitvi presadka, specifična za citotoksično disfunkcijo T-limfocitov. Epitel in žolčevodi, ki so infiltrirani s citotoksičnimi T-limfociti in SB4-limfociti Citokini, ki jih proizvajajo aktivirani T-limfociti, prispevajo k poškodbi epitelijskih celic žolčnih vodov (duktule), pri čemer se število in funkcionalna aktivnost T-supresorjev znatno zmanjšata. Povečanje produkcije HLA razreda I antigenov in izražanje HLA razreda II antigenov d0. Zdi se, da je vloga imunskega sistema pri uničenju kanalov vloga imunskega sistema. Obstaja izguba tolerance na tkiva, ki imajo veliko število antigenov histokompatibilnosti. S številnimi značilnostmi PBC predstavlja reakcijo presadka proti gostitelju.

Pozornost je treba posvetiti proizvodnji izohemaglutininov, ki so v serumu bolnikov s PBC določeni v višji koncentraciji kot v serumu bolnikov z drugimi boleznimi jeter.

V patogenezi PBC je pomembna vloga mitohondrijskih antigenov in AMA. Neposreden mehanizem smrti celic žolcnega epitelija je apoptoza, ki jo lahko izvajamo s T-helperji tipa 1, ki prenašajo Fas-ligand, citokine IFN-y, IL-2. Verjetno je glavni avtoantigen povezan z mitohondriji. Specifična AMA je bila odkrita pri 35% bolnikov in služi kot indikator avtoimunskih mehanizmov PBC. ANA je odkrita pri 20-50% bolnikov. Prisotnost AMA na notranji mitohondrijski membrani, specifični za 2-okso-kisli dehidrogenazni kompleksi, ki se nahajajo na notranji mitohondrijski membrani, je značilna za PBC. V PBC, najpogosteje odkrita avtoprotitelesa proti komponenti Er piruvat dehidrogenaze kompleksa (PDC-E2) AMA zavirajo aktivnost PDC-Er, ki deluje kot imuno-prevladujoči cilj. Protitelesa predstavljajo IgG3IgM in jih najdemo v serumu in žolču bolnikov. Vzpostavljena je bila povezava med aktivnostjo procesa in nivojem PBC-specifičnih B-celic v serumu. Cilj za razvoj vnetnega odziva in imunskega odziva so žolčevodi AMA, povezani z apikalnimi membranami epitelijskih celic žolčnih poti, na površini katerih so proteini glavnega kompleksa histokompatibilnosti (MHC) razreda II. Nadaljnje izražanje se pojavi v poznejših fazah bolezni. Prisotnost aktiviranih T-celic je povezana s tekočim nekroinflamatornim procesom v žolčnih vodih. Adhezijske molekule, ki krepijo imunski odziv, najdemo na celicah žolčnih epitelov in na limfocitih, T-limfociti imajo vodilno vlogo pri poškodbah intrahepatičnih žolčnih vodov. V periferni krvi in ​​jetrih bolnikov s PBC so odkrili SB4-pozitivne T-pomagalce, specifične za RBS-E2 (Txi in TX2). V jetrih bolnikov prevladuje Txi, ki stimulira celični imunski odziv preko proizvodnje IL-2 in IFN-y. Pri bolnikih z antimitohondrijskimi protitelesi (AMA) so v krvi odkrili 95% primerov. Ugotovljeno je, da so mitohondriji glavni proizvajalci prostih. Radikali v telesu, katerih nastajanje se poveča z visoko medcelično koncentracijo žolčnih soli. Prosti radikali sprožijo aktivacijo kaspaz, ki izvajajo apoptotični cad, kar v končni fazi vodi v smrt žolčnih epitelov. Aktivacija T-limfocitov z naknadno vključitvijo B-limfocitov in tvorba protiteles lahko vodi do uničenja epitelijskih celic žolčnih vodov. AMA navzkrižno reagira s subceličnimi komponentami gram-negativnih in gram-pozitivnih bakterij.

Pro-vnetni učinek levkotrienov je dobro znan. Endotoksini sproščajo levkotriene (LTC-4, LTD-4 in LTE-4), kar lahko privede do fulminantnega hepatitisa 6 ur.Tri vrste jetrnih celic imajo sposobnost proizvajanja levkotrienov: zvezdne Kupfferjeve celice, maščobne celice in po možnosti hepatocite. v PBC lahko obstajata dva razloga: na eni strani so različni monocitni in makrofagni infiltrati, ki proizvajajo levkotriene, na drugi strani pa je izločanje levkotrienov z žolčem težko zaradi tipičnih sprememb v žolču. Tako lahko zakasnitev levkotrienov privede do hude poškodbe strukture organa.

Simptomi primarne bilijarne ciroze

Značilnosti kliničnih manifestacij:

Odlikuje se asimptomatsko, počasno in hitro napredovanje bolezni. Ženske predstavljajo 90% bolnikov s PBC. Povprečna starost bolnikov je 35-60 let, opazimo pa lahko nihanja od 20 do 80 let. Pri moških je potek patološkega procesa podoben. Pri četrtini bolnikov je bolezen asimptomatska. Pogosto se v študijah takšnih posameznikov ugotovi povečanje aktivnosti alkalne fosfataze, GGTP in povečanje ravni holesterola, v diagnostičnem titru pa se odkrije AMA z normalnimi testi delovanja jeter. Bolezen se začne nenadoma, najpogosteje je šibkost, srbenje kože, ki ga ne spremlja zlatenica. Praviloma se bolniki najprej obrnejo na dermatologa. V zacetku bolezni je odsotna zlatenica, vendar se pojavi 6 mesecev - 2 leti po pojavu srbenja. V 25% primerov se oba simptoma pojavita sočasno. Pojav zlatenice pred srbenjem je zelo redka. Bolniki pogosto trpijo zaradi bolečin v desnem zgornjem kvadrantu trebuha.

Asimptomatsko PBC je značilno pri 15% bolnikov, za katere je značilno, da nimajo specifičnih kliničnih simptomov, približno 30% bolnikov ima lahko hepatomegalijo brez splenomegalije. Zelo zgodaj lahko postavimo diagnozo, če so indikatorski encimi holestaze in anti-mitohondrijska protitelesa povišani ali če se je kakšen zaplet razvil. Trajanje bolezni je značilno asimptomatsko v povprečju 10 let, v kliničnih manifestacijah pa 7 let.

Povečana srbenje v oligosimptomatskem stadiju bolezni bolnike pogosto pripelje do dermatologa, rahle psihološke spremembe - do psihiatra. Psihoaktivne tablete lahko povečajo simptome. Poleg utrujenosti se lahko pridružijo tudi bolečine v sklepih. Približno 50% bolnikov ima hepatomegalijo, vendar večina vranice ni povečana. Krvavitev iz razširjenih žil na požiralniku na tej stopnji je redka.

Glavni simptom manifestne anikterne faze je srbenje, ki se ponoči poslabša in ovira normalno življenje. Praske prekrivajo hrbet, roke in boke. Ksantelaze in ksantomi lahko povzročijo parestezije v udih zaradi razvoja periferne polinevropatije. Obstajajo pajkove lise, pajki, palmarni eritem, včasih pa so prsti v obliki bobnastih palic. Hepatomegalijo odkrivamo pri 70-80% bolnikov in pri 20% pri splenomegaliji. Redka je ledvična tubularna acidoza in lokalni glomerulonefritis. Bolniki imajo povečano občutljivost na zdravila, zlasti na fenotiazine, hipnotike in anabolne steroide. Ti dejavniki povzročajo ali povečujejo holestazo in klinične manifestacije. Če zlatenica nosečnic ostane po nosečnosti, ponavadi kaže na možnost nastanka PBC. Uporaba klofibrata zaradi povišanega holesterola in trigliceridov v serumu lahko povzroči nastanek žolčnih kamnov zaradi povečanega izločanja holesterola v žolč.

Krepitev ali neučinkovitost zdravljenja srbenja kaže na slabo prognozo. Mnogi od teh bolnikov ne živijo in 5 let Serumski bilirubin je običajno več kot 5 mg%. Hemeralopia (nočna slepota) je lahko posledica zmanjšane absorpcije vitamina A. Spremembe kosti v obliki osteoporoze se razvijejo kot zaplet kronične holestaze in so posebej izrazite pri zlatenici. Opisani so spontani zlomi, drsni medvretenčni diski in generalizirana bolečina v kosteh. Menijo, da je vzrok za zgornje pogoje zmanjšana absorpcija vitamina D. Motnje absorpcije vitamina K lahko povzročijo spremembe v strjevanju krvi. V nekaterih primerih se poveča koncentracija bakra v plazmi in povečanje izločanja bakra v urinu.

Med drugimi kliničnimi manifestacijami lahko opazimo drisko, steatorrojo. Pogosto nastanejo razjede v dvanajstniku, zapletene zaradi krvavitve. Krvavitev iz krčnih žil na požiralniku je lahko prva manifestacija bolezni. V tej fazi je portalna hipertenzija presinusoidna. Obstaja kombinacija PBC s skoraj vsemi znanimi avtoimunskimi boleznimi, zlasti pogosto s sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva, zlasti z revmatoidnim artritisom, dermatomiozitisom, sistemskim eritematoznim lupusom, sklerodermo in sindromom CREST. Obstajajo keratokonjunktivitis, Segrenov sindrom. Druge kožne manifestacije vključujejo imunokompleksne kapilare in lichen planus. Avtoimunski tiroiditis se razvije v približno 20% primerov, pogosto se pojavi difuzna toksična golga. Obstaja možnost za nastanek avtoimunske trombocitopenije pri PBC in pojava avtoprotiteles za insulinske receptorje. Razvoj ledvicnega glomerulonefritisa, povezanega z IgM, je opažen na delu ledvic. Zaradi odlaganja bakra v distalnih ledvičnih tubulih se lahko razvije ledvična tubularna acidoza. Zmanjšanje odtoka žolča in imunske poškodbe trebušne slinavke prispeva k razvoju njenega neuspeha. Pri respiratornem sistemu opazimo intersticijsko fibrozo. Pogosto opazimo razvoj tumorskega procesa različne lokalizacije.

Na zadnji stopnji vidimo podrobno sliko ciroze jeter. Zlatenico lahko spremlja odlaganje melanina v kožo. Xanthelasma, ksantomi in palmarni eritem se povečujejo. Ascites, krvavitev iz požiralnika in želodčne varikozne žile, sepso ali jetrna koma, ki sčasoma pripelje do smrti.

Diagnoza primarne bilijarne ciroze

Diagnostične funkcije:

Pri diagnozi PBC je pomembna huda hiperbilirubinemija, ki odraža proces dekompenzacije in je skupaj z drugimi kazalci odpovedi jeter neugoden prognostični dejavnik za potek bolezni. Povečanje aktivnosti alkalne fosfataze (alkalne fosfataze) se praviloma opazi več kot 4-krat, AcAT pa za 2-krat; AMA titer je 1: 40 hipergamaglobulinemija.

Mikroglobulini najdemo predvsem v PBC bolnikih s suhim keratokonjunktivitisom in v slini bolnikov z jabolčnikom Segren. Mikroglobulin je povezan s koncentracijo IgG in je odvisen od posamezne histološke faze, ki je dobro vidna pri reakcijah zavrnitve presadka med presaditvijo jeter.

Imunoglobulin M je pomemben biokemični indikator pri diagnozi PBC. Najdemo ga kot monomer in ima fizikalno-kemijske lastnosti, ki se razlikujejo od polimernih IgM pri zdravih ljudeh. Pri bolnikih z monomernim IgM se poveča cryoglobulini in imunski kompleksi. Pri bolnikih s PBC se IgM sintetizira v jetrih in tankem črevesu.

Pri bolnikih s kroničnim hepatitisom in PBC je izločitveni IgA povišan. Z elektronsko mikroskopijo lahko IgA odkrijemo v endotelijskih celicah majhnih kalibrov žolčnih vodov. Vendar pa lahko pomanjkanje IgA, čeprav zelo redko, diagnosticiramo v PBC (samo pri 0,3% celotne populacije). Pomanjkanje IgA se odkrije tudi pri sistemskem eritematoznem lupusu, revmatoidnem artritisu, Segrenovem sindromu in podobnih boleznih.

Pri 50% bolnikov s PBC se koncentracija IgG v krvi poveča.

Anti-mitohondrijska protitelesa najdemo v podskupini z visoko vsebnostjo IgG-3. Leta 1965, Walker et al. opisali antimitohondrijska protitelesa (AMA), ki so pri bolnikih s PBC medsebojno delovala z mitohondriji jeter podgan, mišjimi ledvicami in srcem bika. Po ločitvi notranje in zunanje mitohondrijske membrane je bilo ugotovljeno, da so protitelesa tvorili proti antigenom notranje membrane. Ta PBC-specifičen tripin-občutljiv antigen je bil imenovan M-2. Z kliničnega vidika je zanimivo, da se lahko, odvisno od prisotnosti antimitohondrijskih protiteles, PBC paciente razdelimo v tri skupine: prva skupina ima samo anti-M-2 protitelesa, druga anti-M-2 in anti-M-8, tretja pa - t anti-M-2, anti-M-4 in anti-M-8 protitelesa.

Odvisno od metode določanja se protitelesa (AHA) odkrijejo pri 10–40% bolnikov s PBC. Pri 40% bolnikov s PBC - protitelesa proti membranam hepatocitov. Vsi pripadajo IgM.

Poleg tega so pri bolnikih s PBC odkrili protitelesa proti mikrofilamentom, vmesne filamente in mikrotubule, ki se nahajajo v citoplazmi in tvorijo tako imenovani citoskelet.

Zelo občutljiv indikator je psevdo-holinesteraza, ki jo sintetizirajo le jetrne celice. Če je njegova raven višja od 1000 ie v zadnji fazi bolezni, lahko to kaže na slabo prognozo. S povečanjem holestaze se koncentracija bakra v jetrnem tkivu poveča. Nivo bakra lahko doseže 1000 mg / g suhe snovi, kar je enako koncentraciji, ugotovljeni pri Wilsonovi bolezni ali pri otrocih z indijsko jetrno cirozo. Baker najdemo v povišanih koncentracijah v serumu, urinu in ledvicah, zlasti v tubulih, kjer sodeluje pri razvoju ledvične tubularne acidoze. Odlaganje bakra je sekundarno. Trenutno obstaja mnenje, da baker ne igra etiološke vloge pri razvoju bolezni. Jetrni baker se kopiči v lizosomih hepatocitov. Nekateri avtorji opisujejo hipo-zinkemijo, drugi - povečanje cinka v krvi.

Laboratorijske preiskave ni mogoče razlikovati med vnutripechenochnyi in zunaj jeter holestaze zato uporaba dodatnih metod raziskavah imajo postranskega pomena, kot ultrazvokom, radionuklidni diagnostični gepatobilistsinti-graphy (GBSG), intravenozno cholangiography transhepatic cholangiography, endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP), računalniška tomografija. ERCP je še posebej pomemben pri diferencialni diagnozi s PSC. Te metode omogočajo karakterizacijo stanja žolčnika, žolčnika in s tem izključitev ekstrahepatične holestaze.

Pri izvajanju histološke študije hepatobioptata izoliramo 4 morfološke faze PBC.

Faza I (portal) je zaznamovana z vnetnim uničenjem interlobularnih in septalnih žolčnih vodov. Spremembe so osrednje. Vnetje spremljajo nekroze periduktalne regije, ekspanzija in infiltracija portalnih traktov z limfociti, plazemske celice, makrofagi, eozinofili. Med celicami, ki infiltrirajo portalne trakove, nastajajo limfoidni folikli. Parenhim jetrnega režnja ostaja v tej fazi nedotaknjen. Histološki znaki holestaze niso določeni.

Faza II (periportalna) se kaže v proliferaciji žolčnih vodov. Vnetna infiltracija sega preko portalnih poti. Število interlobularnih in septalnih žolčnih vodov se zmanjšuje, ko se razgradijo. Pojavijo se "prazni" portalni trakti, katerih vnetni infiltrati ne vsebujejo žolčnih vodov. V povezavi z zmanjšanjem žolčnih poti so v jetrih prisotni znaki holestaze (periportalni hepatociti določajo oceinsko pozitivne granule, vključki žolčnega pigmenta, citoplazma hepatocitov postane otekla, vavolirana, pojavijo se Malloryjevi korpusli).

Faza III (septalna) se razlikuje v fibrotičnih spremembah brez nastanka regeneracijskih vozlišč. Obstajajo prameni vezivnega tkiva, ki se raztezajo od portalnih traktov in medsebojno povezujejo sosednja trakta (porto-portalna septa), osrednje vene s portalnimi trakti (port-centralne septe). Vnetna infiltracija se širi po veznih tkivih. Proliferacija žolčnih kanalov se poslabša, manifestacije holestaze se ne razširijo le na obrobje, temveč tudi na osrednjo regijo. Zmanjševanje interlobularnih in septalnih žolčnih poti poteka. Vsebnost bakra v jetrnem tkivu se povečuje (glej sliko XVIII barvnega vložka).

IV. Stopnja (ciroza) - morfološka slika izražene mikronitularne ciroze z okvarjeno arhitektonijo jeter in nastajanje regenerativnih vozlišč v ozadju izrazitih fibrotičnih sprememb; znaki periferne in centralne holestaze.

PBC diagnostični kriteriji:

• Intenzivni pruritus, ekstrahepatične manifestacije (suh sindrom, revmatoidni artritis itd.).
• Povečajte 2-3-krat večjo aktivnost encimov holestaze.
• Brez sprememb v žolčnem kanalu
• Prisotnost AMA v titru 1-40 in več.
• Povečan IgM v serumu.
• Značilne morfološke spremembe v točki jeter.

Diagnoza PBC je verjetno v prisotnosti 4. in 6. merila ali 3-4 označenih simptomov.

PBC se razlikuje z obstrukcijo ekstrahepatičnih žolčnih poti, primarnim skleroznim holangitisom, holangiokarcinomom, avtoimunskim hepatitisom, holestazo, kroničnim virusnim hepatitisom C, sarkoidozo.

Za diferencialno diagnozo PBC z obstrukcijo ekstrahepatičnih žolčnih vodov je primarni sklerozni holangitis, hipoplazija intrahepatičnih žolčnih vodov, skupaj z opredelitvijo AMA, vizualizacija žolčnika (endoskopska sonografija, retrogradna endoskopska ali transdermalna transhepatična holangiografija). Izključitev avtoimunskega hepatitisa omogoča identifikacijo takšnih imunoloških označevalcev, kot je AMA razred M-2, prevladovanje IgM v krvnem serumu, vzorce jetrne biopsije, prevalenco poškodb žolčnih kanalov zaradi sprememb v parenhimu, uničenje medlobularnih in septalnih žolčnih poti. Pri razlikovanju PBC z zdravilno holestazo skupaj z avtoimunizacijskimi označevalci, epitelioidnimi celicami in velikanskimi celičnimi granulomi, ki se razlikujejo od granulomov v PBC z velikim številom eozinofilnih levkocitov, pomagajo pri vzorcih biopsije jeter.

Zdravljenje primarne bilinarne ciroze

Značilnosti obdelave PBC:

Trenutno ni dovolj učinkovite specifične terapije za PBC.

Prehrana vključuje ustrezen vnos beljakovin in ohranjanje potrebnega vnosa kalorij. V prisotnosti steatrheje je vnos nevtralnih maščob omejen na 40 g / dan.

Pri zdravljenju srbenja se uporabljajo zdravila:

• holestiramin, odmerek zdravila je 12 g / dan; holestipol 5-30 g / dan (s slabo toleranco holestiramina);
• ursodeoksiholna kislina (ursosan, ursofalk) 13-15 mg / kg na dan;
• fenobarbital 0,05 g (induktor jetrne mikrosomske oksidacije);
• opioidni antagonist nalokson v odmerku 0,4 mg 3-krat na dan (parenteralno),
• antagonist 5-hidroksitriptaminskega receptorja tipa 3 ondan-setron;
• rifampicin 300-450 mg / dan;
• Fosamax (alendronat) po 10 mg na dan in premen v odmerku 0,6 mg na dan.

Med zdravili patogenetske terapije so dokazali učinkovitost glukokortikosteroidov in citostatikov.

Uporaba difosfonatov pri bolnikih, zdravljenih s glukokortikoidnimi steroidi, znatno stabilizira kostno gostoto hrbtenice.

Kolhicin zavira sintezo kolagena in izboljša njegovo uničenje. Zdravilo izboljša sintetično funkcijo jeter. Ciklosporin A razbremeni simptome in izboljša biokemične parametre, hkrati pa ima nefrotoksičnost in hipertenzivni učinek.

Metotreksat v odmerku 15 mg peroralno enkrat na teden pomaga zmanjšati resnost simptomov in zmanjšati biokemično aktivnost. Glavni neželeni učinek je lahko razvoj pljučne fibroze, ki še poslabša prvotno obstoječe fibrotične spremembe v pljučih.

Zdravilo izbire je ursodeoksiholna kislina (UDCA), ki ima choleretic, citoprotektivne, antiapoptotične, imunomodulatorne in hipoholesterolemične učinke. Dolgotrajna uporaba UDCA izboljša biokemične parametre, vključno s stopnjo serumskega bilirubina, izboljša preživetje, upočasni histološko napredovanje, razvoj ciroze in portalne hipertenzije.

Trenutno se poskuša uporabiti kombinacijo različnih zdravil, zlasti UDCA z metotreksatom, budezonidom, kolhicinom itd. Zdravilo se daje intravensko v odmerkih 400-800 mg. Ademetionin je vključen v proces remetilacije in resulfurizacije. V tem primeru ademetionin deluje kot donor metilne skupine ali kot encimski induktor. Zdravilo, ki sodeluje pri reakcijah transmelirovanja, od katerih je ena sinteza fosfatidilholinov, povečuje mobilnost membran, povečuje njihovo polarizacijo, izboljšuje delovanje transportnih sistemov žolčnih kislin, povezanih z membranami hepatocitov.

Če se odkrije hipovitaminoza D, se predpiše nadomestno zdravljenje:

• Vitamin D v odmerku 50.000 ME peroralno 3-krat na teden ali 100.000 ME intramuskularno 1-krat na mesec.
• pri zdravljenju osteomalacije s prisotnostjo simptomov je izbrana metoda peroralno ali parenteralno dajanje 1,25-dihidroksivitamina D3, 400 mg ditronela (etidronata) 14 dni, sledijo mu dodatki kalcija po 500 mg na dan 2,5 meseca.
• pri hudih bolečinah v kosteh je 7 dni intravensko dajanje kalcija (15 mg / kg na dan v obliki kalcijevega glukonata v 500 ml 5% raztopine glukoze).

Metode ekstrakorporalne hemokorekcije se uporabljajo pri refraktarnem srbenju v kombinaciji s hiperholesterolemijo in ksantomsko nevropatijo.

Fototerapija v obliki UV sevanja za 9-12 minut na dan lahko zmanjša srbenje in pigmentacijo.

Presaditev jeter je edino zdravljenje za bolnike s cirozo, ki je oteženo zaradi krvavitev iz krčnih žil na požiralniku in želodcu, refraktornega ascitesa, jetrne encefalopatije, hude osteoporoze s spontanimi zlomi kosti, kaheksije. Kljub temu se domneva, da je treba presaditev opraviti pred začetkom funkcionalne dekompenzacije jeter, končno odločitev o operaciji pa mora sprejeti splošni zdravnik in kirurg. Celovite študije so potrdile, da je treba presaditev opraviti čim prej, kar lahko dejansko privede do povečanja pričakovane življenjske dobe. Ponovitev PBC po presaditvi se pojavi pri 10–15% bolnikov. Imunosupresivi, ki se trenutno uporabljajo v obdobju po presaditvi, preprečujejo napredovanje bolezni. Pomemben problem po presaditvi jeter je zavrnitev presadka, vendar se lahko uspešno zdravi s standardnim ciklosporinom A in prednizolonom. Žal zdravljenje s ciklosporinom A spremlja visoka stopnja nefrotoksičnosti in hipertenzije, ki močno omejuje njeno uporabo, v tem primeru pa lahko pomaga kombinacija z UDCA.

Napoved:

Odvisno od stopnje procesa. Ko asimptomatsko v življenjski dobi doseže 15-20 let ali več. Pojav simptomov bistveno pospešuje potek bolezni. Povprečna pričakovana življenjska doba za bolnike s kliničnimi manifestacijami je 8 let, za asimptomatsko pa približno 16 let. V * / s bolnikov z asimptomatskimi kliničnimi manifestacijami bolezni se lahko razvije v 5 letih. Za ostale pa se morda ne pojavijo dlje časa. Preživetje praviloma korelira s stopnjo hiperbilirubinemije: 5-letno preživetje bolnikov s kliničnimi manifestacijami je 31%, pri asimptomatskih primerih pa je približno 100%. 50% bolnikov z očitnim učinkom umre v 10 letih. Toda kljub temu je napoved težko določena. Obstaja razprava o vrednosti tako imenovanih prognostičnih označevalcev. Tudi histološke spremembe malo pomagajo, saj je pri enem bolniku mogoče istočasno določiti 4 morfološke faze. Za določitev preživetja je najbolj razširjen model klinike Mayo, kjer se upoštevajo starost, bilirubin in serumski albumin, protrombinski čas in edem: R = 0,871 loge (bilirubin v mg%) - 2,53 loge (albumin vg) + 0,039 (starost v letih) + 2,38 loge (protrombinski čas v s) + 0,859 ascites.

Simptomi in zdravljenje primarne in sekundarne biliarne ciroze

Biliarna ciroza je patologija jeter, ki se razvije v ozadju oviranega iztoka žolča, tako v jetrih kot v ekstrahepatičnih žolčevodih. Največ bolnikov s to boleznijo je odraslih po 25-30 letih, v otroštvu pa je bolezen izjemno redka.

Če upoštevamo splošno statistiko ciroze, potem se poškodba žolčevodov v približno 10 primerih ugotovi v 100. Biliarna ciroza se šteje za najmanj raziskano, zato je treba upoštevati značilnosti njenega razvoja in zdravljenja za vsako obliko patologije.

Kaj je patologija?

Biliarna ciroza je zelo redka oblika patologije, zato ni vedno mogoče pravilno postaviti diagnoze. V večini primerov je bolezen že dolgo asimptomatska in se odkrije po naključju, med zdravniškim pregledom ali diagnosticiranjem drugih bolezni. Simptomi biliralne ciroze ponavadi nastopijo, ko bolezen preide v težko fazo, poleg presaditve organov pa bolniku ni mogoče pomagati.

Za biliarno cirozo je značilna zamenjava zdravega vlaknastega tkiva. To se zgodi, ko prizadete celice parenhima ne morejo obvladati svojih funkcij.

Več jetrnih celic je prizadetih, bolj izrazita je odpoved jeter in večja je verjetnost zapletov: portalna hipertenzija, ascites in poškodbe drugih notranjih organov.

Pričakovana življenjska doba s tako diagnozo je neposredno odvisna od stopnje, ko je bila bolezen odkrita. Obstajajo primeri, ko bolniki dve desetletji niso sumili na patološko poškodbo jeter in hiter razvoj bolezni, ko se je smrt pojavila v 2-3 letih po začetku ciroze.

Poleg tega je stopnja razvoja bolezni in rast fibroznega tkiva pri vsakem bolniku različna in odvisna od številnih dejavnikov: stanja imunskega sistema, starosti bolnika, njegovega življenjskega sloga in prisotnosti spremljajočih bolezni. Razvoj bolezni je mogoče napovedati šele po popolnem pregledu pacienta ob upoštevanju različnih dejavnikov.

Biliarno cirozo lahko razdelimo na dve obliki - primarno in sekundarno, od katerih ima vsaka svoje značilnosti. Razvoj primarne oblike je indiciran, ko se bolezen razvije pod vplivom avtoimunskih dejavnikov in na začetku vodi do razvoja holestaze in šele nato v cirozo jeter.

Sekundarna biliarna ciroza je posledica kroničnih vnetnih procesov, povezanih z oslabljenim iztokom žolča. Toda ne glede na obliko in vzroke bolezni so biliarna ciroza imela skupne znake in simptome.

Primarna oblika bolezni

Do sedaj, kljub številnim raziskavam, ni bilo mogoče ugotoviti točnih vzrokov za razvoj primarne oblike bilijarne ciroze. Znano je, da se poškodbe jetrnih celic pojavljajo pod vplivom T-limfocitov, katerih funkcije so namenjene zatiranju vitalne aktivnosti tujih delcev v telesu. Toda iz neznanega razloga začnejo T-limfociti razumeti, da so celice telesa nevarne in jih začnejo uničevati.

Primarna bilijarna ciroza

T-limfociti najprej začnejo okužiti majhne žolčne kanale, kar povzroči njihovo uničenje in razvoj holestaze. Zaradi zakasnitve žolča začnejo jetrne celice začeti s toksično lezijo, zaradi katere se v jetrih začne vnetni proces. Prizadete hepatocite nadomeščamo z vlaknastim tkivom, ki v organu tvori brazgotine. Opaženo je, da večja jetrna fibroza napreduje, manj je izrazit vnetni proces.

Stopnje

Običajno se razlikujejo štiri faze razvoja primarne bilarne patologije:

1. Prvi je vnetje interlobularnih in septalnih kanalov, ki ga spremlja dilatacija žil. Pojavi se limfocitna infiltracija z nastankom granulomov.
2. Drugi - vnetni proces se premakne v jetrni parenhim, ki presega meje portalnih traktov. Večina kanalov je prizadeta, preostali žolčni kanali pa imajo nepravilno strukturo.
3. Tretje - progresivno vnetje vodi do izrazitejše holestaze, v parenhimu nastajajo adhezije vezivnega tkiva.
4. Za četrto je značilno odsotnost kanalov v portalnih hodnikih, začne se proces nekroze jetrnih celic.

Vzroki za neuspeh imunskega sistema niso znani. Toda mnogi znanstveniki so nagnjeni k prepričanju, da obstaja konflikt med limfociti in antigeni histokompatibilnosti, značilnimi za reakcijo presadka proti gostitelju, saj je mehanizem za razvoj ciroze zelo podoben procesom, ki se odvijajo med to reakcijo, vendar se ta različica še obravnava.

Tako kot vsaka avtoimunska bolezen, bilinarna ciroza v 90% primerov prizadene ženske po 30-40 letih. Zato obstajajo verzije, da so vzroki hormonske spremembe v telesu in fiziološka obraba telesa. Biliarna ciroza primarne oblike ima lastnosti, ki se širijo v krog ene družine, kar potrjuje dedno nagnjenost k bolezni.

Simptomi

Poleg bolezni jetrnih jeter je značilen tudi sočasen razvoj drugih bolezni avtoimunskega izvora:

1. Sistemski eritematozni lupus.
2. Scleroderma.
3. Revmatoidni artritis.
4. Vaskulitis
5. Glomerulonefritis.
6. Sjogrenov sindrom.
7. Avtoimunski tiroiditis.

Na samem začetku razvoja bolezni se simptomi pojavijo le pri majhnem številu bolnikov. Pri večini bolnikov se klinični znaki pojavijo samo z obsežno proliferacijo fibroznega tkiva.

Simptomi in diagnoza žolčne ciroze

Prvi in ​​najbolj značilen znak se šteje za pruritus zaradi velike količine žolčnih kislin, ki dražijo živčne končiče. Včasih srbenje prvotno spremlja zlatenica, lahko pa se pojavi tudi v poznejših fazah. Strokovnjaki pravijo, da se kasneje pojavi rumenkost kože, bolj ugodna je napoved bolezni.

Vaskularne zvezde in jetrne dlani so v tej obliki bolezni zelo redke. Pri polovici bolnikov se pojavijo hiperpigmentirani madeži v sklepih in po - in drugih delih telesa. V poznejših fazah se pigmentirani deli kože zgostijo, zunanja klinična slika pa je podobna fokalni sklerodermi.

Za bilinarno cirozo je značilna pojava ksantelaze v vekah, prsih, komolcih in kolenskih sklepih.

1. Povečana velikost jeter in vranice se pojavi pri približno 60% bolnikov.
2. Dispeptične motnje, grenke usta, bolečine v desnem hipohondru.
3. Splošna šibkost, pomanjkanje apetita.
4. Suha koža
5. Bolečine v mišicah in sklepih.
6. Nižja telesna temperatura.

Z napredovanjem ciroze postane srbenje trajno in neznosno. Pojavi se zabuhlost, razvije se ascites in v požiralniku se lahko pojavi širjenje notranjih krvavitev zaradi širjenja žil.

Diagnoza in zdravljenje

Diagnoza bilijarne ciroze temelji na podatkih iz biokemičnega krvnega testa, odkrivanja protimitohondrijskih protiteles in instrumentalnih metod - ultrazvoka, CT in MRI jeter. Pri primarni biliarni cirozi se aktivnost jetrnih encimov poveča, koncentracija ESR in koncentracija žolčnih kislin narašča. Skoraj vsak bolnik ima antimitohondrijska protitelesa, približno polovica pa ima revmatoidni faktor in antinuklearne organe.

Primarna bilijarna ciroza je nevarna, ker ni posebnih priprav za zdravljenje, zato so vsi terapevtski ukrepi namenjeni lajšanju simptomov. Prvič, bolnikom se predpisuje stroga prehrana:

1. Ne več kot 40 gramov maščobe na dan.
2. Jesti beljakovine 80-120 g na dan.
3. Zavrnitev hrane, ki vsebuje konzervanse in barve.
4. Izključitev alkoholnih in gaziranih pijač, močnega čaja in kave.
5. Zdravniki priporočajo za življenje, da sledijo prehrani številka 5 in pitje režim - 1,5-2 litrov čiste vode na dan.

Katera zdravila so predpisana:

1. Citostatiki (Hexalen).
2. Kortikosteroidi (prednizon).
3. Bifosfonati (Alendronat).
4. Hepatoprotektorji (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Choleretic (Allohol).

Lahko se izberejo orodja, ki zavirajo sintezo kolagena - Kuprenil, D-penicilamin. Ursosan, rifampicin in fenobarbital so primerni za lajšanje srbenja. Edini način za zdravljenje bolezni je presaditev organa darovalca.

Sekundarna ciroza

Sekundarna biliarna ciroza, v nasprotju s primarno, je bolj proučena in razumljena. S kroničnim zastojem žolča se razvije na načine, ki se nahajajo znotraj in zunaj jeter. Kaj vodi v sekundarno žolčnico: t

1. Prirojene nepravilnosti v razvoju žolčevodov.
2. Holekistolitiaza.
3. Holestaza.
4. Ciste in druge benigne neoplazme.
5. Rak v trebušni slinavki.
6. Stiskanje žolčnih poti s povečanimi bezgavkami (limfocitna levkemija, limfogranulomatoza).
7. Gnojni ali primarni holangitis.
8. Zoženje žolčnih poti po operaciji.
9. Žolčeva bolezen.

Te bolezni vodijo do dolgotrajne stagnacije žolča in povečanja tlaka v žolčnih vodih, zato začnejo nabrekati. Kronična bolezen izzove izčrpavanje sten vodov in žolč vstopi v jetrni parenhim. Pod vplivom kisle in agresivne tekočine se jetrne celice vnamejo in začne se proces nekroze.

Prizadeti hepatociti se postopoma nadomeščajo z vlaknastim tkivom. Hitrost tega procesa je drugačna - v povprečju od 6 mesecev do 5 let. Proces se pospeši, če se združi bakterijska okužba ali pride do zapletov. Bolezen vodi do trajne odpovedi jeter, v ozadju katere se razvije zadnja faza - jetrna koma.

Manifestacije

Simptomi primarne in sekundarne bilijarne ciroze imajo veliko skupnega. Sekundarna poškodba jeter pa je pri obeh spolih enaka, medtem ko je primarna oblika bolj značilna za ženski spol.

Klinični znaki napredovanja bolezni:

1. Prvi simptomi so huda srbenje in splošna šibkost.
2. Pojavijo se znaki holecistitisa ali holelitiaze, ki mu sledi zlatenica.
3. Začnite motiti bolečino pod desnim robom.

Klinični sindromi bilijarne ciroze

Srbenje se poveča, na telesu se pojavijo praske, ki se jim pogosto pridruži bakterijska okužba.

Na vekah, rokah in prsih se oblikujejo ksantelazme.

Mnogi bolniki razvijejo bolečine v mišicah in sklepih.

Osteoporoza se razvije.

Povečana krvavitev dlesni.

Razvijajo se dispeptične motnje.

Hitro hujšanje.

V zadnji fazi se dodajo znaki:

• portalna hipertenzija;
• ascites;
• krčne žile požiralnika in črevesja.

Diagnoza in terapija

Diagnoza sekundarne bilijarne ciroze je sestavljena iz zbiranja anamneze, pritožb bolnika in njegovega pregleda. Nato določite naslednje preglede:

1. Preiskave krvi in ​​urina.
2. Ultrazvok jeter.
3. MRI in CT.

Za bolezen je značilno povečanje: t

• krvni sladkor;
• alkalna fosfataza;
• holesterol;
• bilirubin; ALT.

Večina bolnikov ima diagnozo eozinofilije, anemije in povečane ESR. Bodite prepričani, da oceni količino bakra v urinu - visoka vsebnost pravi resnost procesa. V zahtevanem redu izvedite diagnozo odkrivanja žolčnih kamnov, holecistitisa, holangitisa, lezij trebušne slinavke. Toda najbolj natančna diagnoza je narejena z uporabo biopsije in histološkega pregleda materiala.

Odložiti napredovanje bolezni je mogoče, če izključimo vzroke zastoja žolča. Zato se pogosto zatekajo k kirurškemu posegu za odstranitev kamnov ali cevnega stenta. Presaditev jeter ne daje vedno pozitivnega rezultata, pri there bolnikih pa se ponavlja bolezen.

Če operacije ni mogoče izvesti, se bolnikom predpišejo hepatoprotektorji, vitamini, antioksidanti, antihistaminiki in antibiotiki, da se prepreči nastanek bakterijske okužbe.

Eugene piše: »Po odstranitvi žolčnika je bil želodec nenehno boleče, slabo je bilo. Vendar pa je zdravnik zagotovil, da gre za »postkolekistični sindrom«, da morate vzdrževati dieto in vse bo izginilo.

Nekaj ​​mesecev kasneje sem odšel k drugemu zdravniku, kjer so ugotovili zoženje žolčnika zaradi brazgotin in hudega vnetja. Zdravnik je rekel, da če bi prišel prej, bi bilo mogoče ustaviti proces, zdaj pa imam predcirozno stanje, ki hitro napreduje.

Razvoj bolezni pri otrocih

Ciroza v otroštvu ni nič nenavadnega, toda žolčne oblike v otroštvu skoraj ne najdemo. Primarna bilijarna ciroza se običajno pojavi pri bolnikih srednjih let, sekundarna oblika bolezni pa se lahko pojavi zaradi nenormalnega razvoja žolčevodov in pri otrocih.

Zdravljenje bilijarne ciroze v otroštvu zahteva posredovanje izkušenih strokovnjakov in stalno vzdrževanje prehrane. Če se bolezen neugodno razvije, se izvede presaditev jeter.

Napovedi in zapleti

Primarna bilijarna ciroza je primarno nevarna, ker ni mogoče ugotoviti vzroka bolezni, zato ni posebnih metod zdravljenja. Zdravniki priporočajo odpravo vseh dejavnikov, ki lahko vplivajo na avtoimunske procese:

1. Odpravite fizični in živčni stres.
2. Izogibajte se stresnim situacijam.
3. Zdravite žarišča okužbe.
4. Normalizira hormone.

Primarna in sekundarna žolčna ciroza imata pogoste zaplete:

Ascites je kopičenje eksudata v trebušni votlini, kar pogosto vodi do peritonitisa.

Razne žile požiralnika

Razne žile požiralnika, želodca in črevesja ter posledično notranje krvavitve.

Huda ledvična odpoved zaradi zastrupitve.

Zmanjšana raven kisika v krvi zaradi sprememb v njeni cirkulaciji.

Maligna poškodba jeter.

Jetrna encefalopatija - zmedenost, kognitivne motnje, diskoordinacija.

Jetrna koma - encefalopatija v terminalni fazi.

Smrtno.

Primarna bilijarna ciroza je pogosto otežena zaradi sočasnih avtoimunskih bolezni: sistemskega eritematoznega lupusa, sklerodermije, revmatoidnega artritisa in drugih.

Koža je pogosto prizadeta zaradi primarne oblike, poleg rumenkaste in hiperpigmentacije, pogosto opaženega vitiliga - pojava bele ne pigmentirane kože.

Pričakovana življenjska doba je odvisna od številnih dejavnikov, vendar lahko na podlagi statističnih podatkov določite splošno uspešnost:

1. Primarna oblika z bilirubinom do 100 µmol / l je približno 4 leta življenja, več kot 102 µmol / l pa ne več kot 2 leti.
2. Opredeljeno v zgodnjih fazah in nezapleteno primarno cirozo - približno 20 let.
3. Sekundarna biliarna ciroza z izrazitimi simptomi - 7-8 let.
4. Asimptomatska sekundarna ciroza podaljšuje življenjsko dobo do 15-20 let.
5. Huda ciroza z zapletom - ne več kot 3 leta.

Povprečja kažejo, da sta primarna in sekundarna oblika ciroze smrtna že 8 let po pojavu prvih simptomov. Toda natančno napovedovanje pričakovane življenjske dobe je zelo težko, zlasti pri razvoju avtoimunskih bolezni.

Biliarna ciroza ni le redka, ampak tudi najnevarnejša od vseh vrst bolezni. Še posebej težko je napovedati razvoj primarne ciroze, kot tudi izbrati zdravljenje ali sprejeti preventivne ukrepe. Pri bolnikih z boleznimi žolčevodov je pomembno, da ne obupajo in upoštevajo nasvete in predpise zdravnika - s pravim pristopom lahko življenjsko dobo podaljšate za več desetletij.