Mehanska zlatenica

Sindrom mehanske zlatenice - zlatenica, povezan z oslabljenim izločanjem konjugiranega bilirubina v črevesni lumen. Pojavijo se z ikterično kožo, sluznicami, beločnicami, bolečino v desnem podkožju in epigastričnimi bolečinami, dispeptičnimi simptomi, blatom in rjavim urinom, holemičnim pruritusom. Diagnosticiran z uporabo biokemične analize krvi, ultrazvoka hepatobilarnega sistema, trebušne MSCT, rhPG. Za zdravljenje, kompleksno zdravljenje z zdravili se uporabljajo kirurške metode začasne in trajne obnove žolčnega toka (litotripsija, stentiranje, drenaža, ostomija itd.).

Mehanska zlatenica

Mehanski (subhepatični, obstruktivni, kompresijski, kongestivni) sindrom zlatenice je sekundarno patološko stanje, ki oteži potek drugih bolezni trebušne votline. Pri 20% bolnikov je ta motnja povezana s prisotnostjo holelitiaze, pri 67% z rakom, pri 3% z drugimi vzroki. Do 30-letnega sindroma zlatenice ponavadi povzroča holecistolitiaza, od 30 do 40 let, razmerje primerov neumorske in tumorske obstruktivne zlatenice je 1: 1, po 40. letu starosti prevladujejo onkološki etiološki dejavniki. Do 82% so ženske, pri katerih se holestaza pojavlja predvsem na ozadju JCB. Pri moških je okluzija tumorja pogosteje odkrita (do 54% primerov).

Vzroki obstruktivne zlatenice

Subhepatična holestaza je polietiološko sindromsko stanje, ki ga povzroča slabši odtok žolča iz jeter. Pri večini bolnikov je zastoj žolča posledica mehanske obstrukcije, redkeje pa je obstrukcija žolčevodov dinamična (funkcionalni izvor). Strokovnjaki s področja gastroenterologije, hepatologije, kirurgije prepoznavajo naslednje skupine vzrokov subhepatične zlatenice:

• Anomalije razvoja. Normalno izločanje žolča postane nemogoče pri prirojeni atreziji žolčevodov. Ovire za izločanje z žolčem so lahko ciste glavnega žolčevoda, duodenalna divertikula, ki se nahaja v bližini bradavice Vater. Odtok žolča znatno upočasni hipoplazija žolčnih vodov.
• Non-vnetna patologija žolčevodov. Podhepatična holestaza se pojavi, ko holangiolitijaza oteži žolčnik. Kršitev prehodnosti žolčevodov opazimo z obstrukcijo velike dvanajstne papile s prizadetimi kamni, njeno stenozo, strikturnimi strikturami žolčnih vodov in stiskanjem holedochusa s cisto glave trebušne slinavke.
• Vnetni procesi. Holangitis, akutni holecistitis, oteženo zaradi adhezivnega periprocesa, pankreatitisa, akutnega papilitisa vodi do znatnega zmanjšanja ali prekrivanja poti iztoka žolča. V vseh teh primerih se fiziološki odtok žolča upočasni zaradi edema sten vodov, parenhima organov, mehanskega pritiska zaradi adhezij.
• Volumetrično izobraževanje. Pri raku glave trebušne slinavke, papile Vater, jetrnih kanalov in holedoha, papilomatoze žolčnih kanalov nastajajo pogoji za stabilno mehansko obstrukcijo žolčevodov. Podobna situacija se pojavi, ko se v jetrnih vratih nahajajo limfomi, metastatske bezgavke.

Pri nekaterih bolnikih postanejo parazitske bolezni vzrok subhepatične zlatenice - žolčevi kanali se lahko od zunaj stisnejo z ehinokoknimi in alveokokalnimi cistami, vnos helmintov v lumen kanalov pa povzroči mehansko obstrukcijo. Izjemno redko se razvije holestaza zaradi stiskanja velike duodenalne bradavice z edemom trebušne slinavke ali zamašitvijo s sluznim čepom, žolčem "kiti".

Patogeneza

Izhodišče za razvoj obstruktivne zlatenice je stagnacija žolča, povezana z odsotnostjo, nerazvitostjo žolčnih vodov, zoženjem, obturacijo od znotraj ali stiskanjem od zunaj. Pri holestazi obstaja povratna absorpcija vezanega bilirubina v limfni sistem, nato pa v krvni obtok skozi stene žolčnih poti, komunikacijo med žolčnimi kapilarami in perisinusoidnimi prostori. Kot rezultat, kri poveča vsebnost neposrednega bilirubina, holesterola, je holemija, koža in sluznice postanejo rumene, obarvane z žolčnimi pigmenti.

Zaradi izločanja v vodi topnega konjugiranega bilirubina preko ledvic se urin razvije v značilno temno barvo (»barva piva«), v njej so žolčne kisline. Zaužitje se poslabša zaradi intrahepatične žolčne hipertenzije. Ko dosežemo raven 270 mm vode. Čl. žolčne kapilare se raztezajo, njihove stene so poškodovane, kar prispeva k vnosu sestavin žolča neposredno v krvni obtok. Sekundarno poškodbo hepatocitov spremlja kršitev zajetja in konjugacije indirektnega bilirubina, kar vodi do povečanja njegove ravni v plazmi. Ker žolč ne vstopi v črevesje med popolno mehansko obstrukcijo in se ne podreja nadaljnjim preoblikovanjem, ubreilin ni odkrit v blatu in urinu. Zaradi pomanjkanja sterkobiline postane stol razbarvan.

Simptomi obstruktivne zlatenice

Glavni simptomi bolezni so intenzivno rumeno obarvanje kože, sluznice in beločnice, dolgočasna, postopno naraščajoča bolečina v desnem hipohondru in epigastrični regiji, dispepsija (slabost, bruhanje, izguba apetita). Patognomonski simptom mehanske obstrukcije žolčevodov - razbarvanje fekalij v kombinaciji s temnim urinom. Večina bolnikov razvije hudo pruritus, ki ni primeren za zdravljenje z zdravili. Pri zlatenici, ki je povezana z vnetnimi procesi v žolčnih vodih, se lahko odkrije hipertermija. Ko je tumorska narava bolezni pri bolnikih, je velika izguba telesne teže do kahektičnega stanja.

Zapleti

Zaviranje delovanja detoksikacije jeter pri zlatenici vodi do kopičenja amoniaka in acetaldehidov v krvi, kar se kaže v obliki sindroma endotoksemije. Posledično je motena mikrocirkulacija, v organih se pojavijo distrofne spremembe, v hudih primerih se pojavi DIC. Najnevarnejši zaplet obstruktivne zlatenice je nastanek ledvične in jetrne odpovedi, ki je pogost vzrok smrti pri bolnikih. Zaradi prodiranja toksinov v možgane skozi krvno-možgansko pregrado se oblikuje jetrna encefalopatija, ki se kaže v poslabšanju kognitivnih funkcij, poslabšanju zavesti in discoordinaciji gibov. Prekomerno kopičenje žolčnih kislin lahko povzroči tudi spremembo lastnosti površinsko aktivne snovi in ​​moteno pljučno izmenjavo.

Diagnostika

Diagnoza obstruktivne zlatenice ni težavna v prisotnosti značilne klinične slike. Namen diagnostičnega iskanja je oceniti resnost bolnikovega stanja in ugotoviti osnovno bolezen, ki je privedla do blokade izločanja žolča. Načrt raziskovanja vključuje naslednje laboratorijske in instrumentalne metode:

• Biokemijska analiza krvi. Glavni simptom je pomembno (večkratno) povečanje ravni direktnega bilirubina. Tudi z zlatenico opazimo povečanje ravni alkalne fosfataze in holesterola, kar kaže na sindrom holestaze. Včasih se povečajo jetrne transaminaze, aldolaza, lecitin, lipoproteini.
• Ultrazvok jeter in žolčnika. Ultrazvok lahko zazna strukturne spremembe jetrnega parenhima (povečanje ali zmanjšanje ehogenosti tkiva), odebelitev stene žolčnika, dilatacijo kanalov. V sonografiji se določijo konkrementi, ki povzročajo mehanski blok izločanja žolča v črevesju.
• MSCT trebušne votline. S pomočjo plastnih študij s tankimi odseki (0,625 mm), ki jim sledi trifazno izboljšanje kontrasta, vidimo relativni položaj in velikost jeter, trebušne slinavke, žolčnika. Računalniška tomografija omogoča identifikacijo kamnov in tumorjev, ki povzročajo razvoj zlatenice.
• Retrogradna holangiopanokreatografija. Intravensko kontrastiranje žolčnih vodov poteka tako, da se odkrijejo kamni, ki so predstavljeni v obliki senc na holangiogramu. Če pride do kontraindikacij, je možno izvajati perkutano holangiografijo, kar je še posebej pomembno, če obstaja sum na tumorsko naravo zlatenice.

V kliničnem krvnem testu je pogosto ugotovljeno povečanje ESR do 20 mm / uro in zmerna levkocitoza, opaziti pa je mogoče zmanjšanje eritrocitov in hemoglobina. Poleg tega se izvajajo krvne preiskave za alfa-fetoprotein, katerih koncentracija se poveča v prisotnosti maligne neoplazme. V laboratorijski analizi urina z mehansko blokado žolčevodov ni urobilina. Ko težave pri postavljanju diagnoze povzročajo laparoskopijo.

Diferencialna diagnostika se izvaja z jetrno in hemolitično zlatenico, kongenitalnimi fermentopatijami, ki jih spremlja povečanje ravni bilirubina v krvi (Gilbertov sindrom, Dabin-Johnson), rumenkost kože pri dolgotrajni uporabi akrina. Poleg opazovanja gastroenterologa ali hepatologa se bolniku priporoča, da obišče abdominalnega kirurga, strokovnjaka za nalezljive bolezni, nevropatologa, hematologa, onkologa in anesteziologa-rehabilitatorja.

Zdravljenje obstruktivne zlatenice

V prvi fazi je predpisana kompleksna terapija s subhepatično holestazo, ki omogoča odpravo stagnacije žolča, zaustavitev endotoksičnosti in stabilizacijo bolnikovega stanja. Shema zdravljenja z zdravili vključuje hepatoprotektorje, aminokisline, reparante, anabolne droge, vitaminske pripravke. V hujših primerih obstruktivne zlatenice je priporočljivo uporabljati kortikosteroide, infuzijsko zdravljenje z obsežno infuzijo koloidnih in kristaloidnih raztopin, krvnih nadomestkov. Pri hudi zastrupitvi se priporočajo hemosorpcija, plazmafereza, hemodializa.

Za preprečevanje akutnih razjed gastrointestinalnega trakta so predpisani blokatorji protonske črpalke, antacidi in ovojnice. Pri tveganju za nastanek akutnega holangitisa je indicirano dajanje karbapenemov, cefalosporinov 3-4 generacije in drugih antibakterijskih sredstev širokega spektra delovanja, ki lahko prodre v žolč. Za nujno dekompresijo žolčevodov z uporabo kirurških pristopov:

• Minimalno invazivne instrumentalne intervencije. Učinkoviti načini za odpravo vključkov, ki preprečujejo izločanje žolčnika, so litotripsija kamnov žolčevodov, endoskopsko odstranjevanje kamna v kombinaciji z retrogradno pankreatokolangiografijo in disekcijo ustja vaterjeve bradavice, nasbilialne drenaže med RPGH. V prisotnosti striktur in stenoze se uporabljajo endoskopske tehnike - holedoški stenting, žolčnik žolčnih kanalov, balonska dilatacija sfindra Oddija. Perkutana transhepatična drenaža žolčnih vodov omogoča dekompresijo, ko ni mogoče izvesti manipulacije skozi endoskop.
• Operacije na žolčnem sistemu. Indikacije za neposredne kirurške posege pri višini zlatenice so kombinacija ikteričnega sindroma z akutnim pankreatitisom, primeri mehanske obstrukcije z lezijami žolčevoda. Z ohranjeno prehodnostjo cističnega kanala poteka odprta, laparoskopska, punktirna holecistostomija za izločanje žolča. Izvajanje holedohtomije zagotavlja obnovitev prehodnosti žolčnih vodov. Z kompleksno patologijo z lezijami večih organov lahko zunanja drenaža žolčevodov vzdolž Halsteada in Kerra postane bolj učinkovita metoda dekompresije žolčevoda.

Po stabilizaciji bolnikovega stanja se uporabljajo kirurške metode za dokončno odpravo pogojev za mehansko obstrukcijo žolčevodov v drugi fazi zdravljenja patologije, ki jo povzroča subhepatična zlatenica. Ko obstrukcijo kamna skupni kanal proizvajajo holedoholitotomijo - radikalno intervencijo, ki omogoča ponovno izločanje žolčnika. Pred ekstrakcijo kamna lahko pride do holecistektomije, ki se izvede na najprimernejši način za posameznega pacienta (laparoskopska, odprta, SILS operacija, mini dostop do intervencije). Z lokalno maligno neoplazijo je indicirana holecistektomija z resekcijo postelje žolčnika in disekcije bezgavk.

Za tumorske procese in bruto deformacijo žolčevodov se uporabljajo tumorske anodomoze (holedokoduodenostomija, holedohoenterostomija, holecistogastrostomija, kolecistoduodenostomija, kolecistoenterostomija). Količino kirurškega zdravljenja za obstruktivno hepatobilijarno, gastrointestinalno in druge vrste kirurške patologije izberemo ob upoštevanju ustreznih medicinskih protokolov.

Prognoza in preprečevanje

Verjetnost popolnega okrevanja je odvisna od resnosti osnovne bolezni in prisotnosti patoloških sprememb. S pravočasnim zdravljenjem smrtnost ne presega 5%, napoved je relativno ugodna. S prisilno operacijo, na višini obstruktivne zlatenice, stopnja smrtnosti doseže 10-30%. Ukrepi specifične profilakse niso razviti. Da bi preprečili razvoj zlatenice, je treba opraviti zgodnjo diagnozo in ustrezno zdravljenje stanj, ki lahko povzročijo mehansko blokado žolčevoda, Vaterjeve bradavice, opravijo rutinsko sanacijo v prisotnosti majhnih mehurčkov v votlini žolčnika.

Mehanska zlatenica

Mehanska zlatenica je klinični sindrom, ki se pojavi zaradi kršitve iztoka žolča po žolčniku v dvanajsternik in se kaže z obarvanjem kože in sluznic z zlatenico, bolečinami v desnem hipohondru, temnim urinom, akolohičnimi blatom in povečanjem koncentracije bilirubina v krvnem serumu.

Najpogosteje se obstruktivna zlatenica razvije kot zaplet žolčnih kamnov, lahko pa je tudi posledica drugih patologij organov prebavnega trakta. Če je zagotovljena nepravočasna zdravstvena oskrba, lahko to stanje povzroči razvoj jetrne odpovedi in povzroči smrtni izid.

Vzroki obstruktivne zlatenice

Neposredni vzrok obstruktivne zlatenice je obstrukcija (blokada) žolčnika. Lahko je delna ali popolna, kar določa resnost kliničnih manifestacij sindroma.

Obstruktivna zlatenica je lahko posledica naslednjih bolezni:

• holecistitis;
• holangitis;
• ciste žolčevoda;
• žolčnih kamnov;
• strikture ali brazgotine žolčevodov;
• hepatitis, ciroza jeter;
• pankreatitis;
• tumorji jeter, dvanajstnika, želodca ali trebušne slinavke;
• parazitske invazije;
• mirizzi sindrom;
• povečane bezgavke v portalni razpoki;
• operacijo na žolčnem traktu.

Patološki mehanizem razvoja obstruktivne zlatenice je zapleten. V večini primerov temelji na vnetnem procesu, ki vpliva na žolčnik. V ozadju vnetja se pojavi edem in odebelitev sluznice kanalov, kar vodi do zmanjšanja njihovega očistka. Sam po sebi ta proces krši prehod žolča. Če v tem trenutku celo majhen kamenček vstopi v kanal, lahko odtekanje žolča po njem celo popolnoma preneha. Z akumulacijo in stagnacijo v žolčnem traktu žolč prispeva k njihovi razširitvi, uničenju hepatocitov, vstopu bilirubina in žolčnih kislin v sistemski krvni obtok. Bilirubin iz žolčevoda, ki prodira v kri, ni povezan z beljakovinami - to pojasnjuje njegovo visoko toksičnost za celice in tkiva v telesu.

Prekinitev žolčnih kislin v črevesju krši absorpcijo maščob in maščobnih topnih vitaminov (K, D, A, E). Posledično je moten proces strjevanja krvi, razvije se hipoprotrombinemija.

Dolgotrajno zastajanje žolča v intrahepatičnih kanalih prispeva k izrazitemu uničenju hepatocitov, kar postopoma vodi do nastanka odpovedi jeter.

Dejavniki, ki povečujejo tveganje za obstruktivno zlatenico, so:

• ostra izguba teže ali, nasprotno, debelost;
• okužbe jeter in trebušne slinavke;
• kirurške posege na jetrih in žolčnem traktu;
• poškodbe desnega zgornjega kvadranta trebuha.

Simptomi obstruktivne zlatenice

Akutni začetek je redka, najpogosteje pa se klinična slika razvija postopoma. Pred simptomi obstruktivne zlatenice je običajno vnetje žolčevodov, simptomi pa so:

Kasneje se pojavi ikterična obarvanost kože in sluznice, ki se sčasoma poveča. Kot rezultat, koža pacienta dobi rumenkasto-zelenkasto barvo. Drugi znaki obstruktivne zlatenice so temno obarvanje urina, razbarvanje blata, srbeča koža.

Če bolniku ni zagotovljena zdravniška pomoč, se v primeru masivne smrti hepatocitov motijo ​​jetrne funkcije in razvije se jetrna odpoved. Klinično kaže naslednje simptome:

• povečana utrujenost;
• zaspanost;
• koagulopatske krvavitve.

Z napredovanjem odpovedi jeter so bolnikove možgane, ledvice, srce in pljuča oslabljeni, kar pomeni, da se razvije večkratna odpoved organa, kar je neugoden prognostični znak.

Najpogosteje se obstruktivna zlatenica razvije kot zaplet žolčnih kamnov, lahko pa je tudi posledica drugih patologij organov prebavnega trakta. Glejte tudi:

Diagnostika

Bolnik z mehansko zlatenico je hospitaliziran na Oddelku za gastroenterologijo ali kirurgijo. Kot del začetne diagnoze se opravi ultrazvok žolčevoda in trebušne slinavke. Če se odkrije podaljšanje intrahepatičnih žolčnih vodov in holedoha (žolčevod), se lahko doda še kompjutorska tomografija žolčevodov in magnetna resonanca pankreatoholangiografija.

Dinamična scintigrafija hepatobilijarnega sistema in perkutana transhepatična holangiografija se izvajajo, da se ugotovi stopnja obstrukcije žolčnika, značilnosti lokacije kamenca in odtok žolča.

Najbolj informativna diagnostična metoda obstruktivne zlatenice je retrogradna holangiopanokreatografija. Metoda združuje rentgenske in endoskopske študije žolčevodov. Če se med študijo odkrijejo konkrementi, ki se nahajajo v holedohovem lumenu, se odstranijo (ekstrahirajo), to pomeni, da se postopek prenese iz diagnostike v medicinski. Ko se odkrije tumor, ki povzroča obstruktivno zlatenico, se izvede biopsija, ki ji sledi histološka analiza biopsije.

Laboratorijske študije obstruktivne zlatenice vključujejo naslednje študije: t

• koagulogram (odkrit je podaljšanje protrombinskega časa);
• biokemične krvne preiskave (povečanje transaminaze, lipaze, amilaze, alkalne fosfataze, ravni direktnega bilirubina);
• popolna krvna slika (povečanje števila levkocitov, premik levkocitne formule v levo, povečanje ESR, možno je zmanjšati število trombocitov in rdečih krvničk);
• koprogram (v blatu ni žolčnih kislin, prisotna je znatna količina maščobe).

Z napredovanjem odpovedi jeter so bolnikove možgane, ledvice, srce in pljuča oslabljeni, kar pomeni, da se razvije večkratna odpoved organov.

Zdravljenje obstruktivne zlatenice

Glavna metoda zdravljenja obstruktivne zlatenice je operacija, katere namen je obnoviti pretok žolča v dvanajstnik. Za stabilizacijo bolnikovega stanja se izvaja detoksikacija, infuzija in antibakterijsko zdravljenje. Za začasno izboljšanje pretoka žolča se uporabljajo naslednje metode:

• holedokostomija - ustvarjanje drenaže z uvedbo zunanje fistule na žolčevod;
• cholecystostomy - tvorba zunanjih fistul žolčnika;
• perkutana punkcija žolčnika;
• nasobilirno drenažo (nameščanje katetra v žolčnem traktu med retrogradno holangiopanokreatografijo).

Če se kljub poskusu zdravljenja obstruktivne zlatenice stanje bolnika ne izboljša, je indicirana perkutana transhepatična drenaža žolčnih vodov.

Po stabilizaciji bolnikovega stanja je naslednja faza zdravljenja obstruktivne zlatenice odpravljena. Endoskopija je zaželena, ker je manj travmatična. Pri tumorskih strikturah in cicatricialni stenozi se izvaja žolčenje žolčnika, sledi vstavitev stentov v lumen, to je endoskopsko stentiranje holedohusa. Ko blokirajo sfinkter Oddi s kamnom, se zatekajo k endoskopski dilataciji balona.

V primerih, ko endoskopske metode ne odpravijo ovire za odtok žolča, uporabite tradicionalno odprto abdominalno operacijo. V pooperativnem obdobju, da se prepreči žolčevod v trebušno votlino skozi šive, se izvede zunanja drenaža žolčnih poti vzdolž Halsteada (vgradnja polivinilkloridnega katetra v panj cističnega kanala) ali zunanja drenaža žolčevodov vzdolž Keru (vgradnja posebne T-oblike cevi).

Prehrana za obstruktivno zlatenico

Pri kompleksnem zdravljenju obstruktivne zlatenice je pomembna klinična prehrana. V predoperativnem obdobju mora prehrana zagotoviti zmanjšanje obremenitve jetrnih celic, po operaciji pa pospeševanje hitrega okrevanja telesa.

Bolniku je priporočljivo piti vsaj dva litra tekočine na dan, kar prispeva k hitri odstranitvi bilirubina, s čimer se zmanjša njegov negativen vpliv na osrednji živčni sistem, ledvice in pljuča.

Preoperativni bolniški meni mora vključevati pijače, bogate z ogljikovimi hidrati (raztopina glukoze, kompot, sladki, šibki čaj). To vam omogoča, da izpolnjujejo energetske potrebe telesa in hkrati ne povzroča preobremenitve jeter, pomaga izboljšati presnovne procese.

Po opravljenih operacijah in izboljšanju bolnikovega stanja se prehrana počasi širi, postopoma uvaja sadne sokove, mlečne žitarice, zelenjavne juhe v prehrano. Hrano je treba jemati v zanikrni obliki in imeti sobno temperaturo. Pri običajni prehranski toleranci so v prehrano vključene ribe ali mesne jedi (pare ali kuhane).

Maščobe v prehrani so znatno omejene. Z dobro toleranco se lahko pacient daje v zelo majhni količini masla in rastlinskega olja. Živalske maščobe so kontraindicirane.

Ko se stanje bolnika stabilno stabilizira, je dovoljeno v hrano vključiti včerajšnji ali suhi bel kruh, mlečne izdelke z nizko vsebnostjo maščob.

Preprečevanje

Preprečevanje obstruktivne zlatenice vključuje naslednja področja:

• pravočasno odkrivanje in aktivno zdravljenje holelitiaze, kroničnih okužb hepatobilijarnega sistema;
• pravilna prehrana (omejitev ocvrte, maščobne in bogate s hrano, ekstraktivne snovi, spoštovanje prehrane);
• zavrnitev zlorabe alkohola;
• vodenje aktivnega življenjskega sloga;
• normalizacijo telesne teže.

Drugi znaki obstruktivne zlatenice so temno obarvanje urina, razbarvanje blata, srbeča koža.

Možni zapleti

S pravočasnim začetkom zdravljenja je napoved ugodna. To se poslabša v primeru kompresije žolčevoda z malignim tumorjem. Če se bolnik ne zdravi takoj s kirurškim zdravljenjem, se razvijejo resni zapleti:

• ciroza jeter;
• bilirubinska encefalopatija;
• sepsa;
• akutna (s popolno obstrukcijo žolčevoda) ali kronična (z delno obstrukcijo) odpoved jeter.

Znaki in zdravljenje obstruktivne zlatenice pri odraslih

Mehanska zlatenica je eden od patoloških sindromov, kar kaže na neuspeh jeter zaradi oslabljene prehodnosti žolčnih vodov. Če ima bolnik izrazito rumeno kožo in sluznico, ne moremo vedno govoriti o mehanski zlatenici, vendar se ta patologija pojavlja pogosto.

Ta vrsta zlatenice je najbolj nevarna za bolnike z rakom (v približno 35% primerov je simptom posledica povečanja malignih tumorjev). Razmislite, kaj predstavlja obstruktivno zlatenico, kako nastane in se kaže, katere metode zdravljenja so najbolj učinkovite.

Osnovne informacije o bolezni

Obstajajo tri oblike zlatenice. Vsi imajo en sam vzrok pojava - presežek bilirubina v krvi. Vendar se hkrati razlikujejo v mehanizmu razvoja:

• jetrna oblika - za to vrsto zlatenice so značilne patološke spremembe v parenhimu jeter, moteno delovanje jetrnih celic;
• adhepatična (hemolitična) oblika - za katero je značilna povečana razgradnja rdečih krvnih celic v človeški krvi;
• subhepatična (mehanska) oblika - zaradi slabše prehodnosti žolčnih vodov.

V skladu z Mednarodno klasifikacijo bolezni 10 je mehanska oblika zlatenice razvrščena kot patološka obstrukcija žolčnih vodov. Do nedavnega je veljala za samostojno bolezen. Toda ne tako dolgo nazaj je zdravnikom uspelo dokazati, da se bolezen pojavi v ozadju še ene hude bolezni (tumor, žolčni kamni itd.) In je njen zaplet. Obstruktivna zlatenica je sočasno bolezen.

Vzroki, dejavniki in rizične skupine

Strokovnjaki prav tako imenujejo mehansko obliko zlatenice subhepatic ali obstruktivno. To je nekakšen signal, da osnovna bolezen napreduje in jo spremljajo zapleti. Pogosto se pojavi pri bolnikih, katerih zdravljenje nima pozitivnega rezultata.

Določena zlatenica, v glavnem z biokemično analizo krvi. Specialist, potem ko določi raven bilirubina v krvi, lahko prevzame tveganje za pojav ali takojšnjo prisotnost zlatenice. Nevarnosti so tisti bolniki, katerih vrednosti bilirubina presegajo 27 mmol / l in več.

Preskusi zlatenice

Poleg tega so odstopanja od norme določena z drugimi kazalniki - bilirubin se odkrije tudi v urinu, vendar je urobilinogen popolnoma odsoten ali znatno zmanjšan. Analize iztrebkov kažejo na odsotnost stercobilina ali njegovih kritično nizkih kazalnikov.

Glavni vzroki subhepatične oblike zlatenice so tumorski tumorji v pancreatoduodenalni regiji ali žolčni kamen.

Po statističnih podatkih je pri več kot 40% bolnikov z žolčnimi boleznimi zapleten pojav opstruktivne oblike zlatenice.

Pri bolnikih z rakom so te številke več kot 2-krat višje - v 96% primerov so kasneje postale žrtve zlatenice. Pri takšnih bolnikih lahko odkrivanje obstruktivne zlatenice nakazuje napredovanje raka ob prisotnosti metastaz. Zdravniki trdijo, da je v večini primerov takim bolnikom že nemogoče zagotoviti ustrezno pomoč. Kot rezultat - velika verjetnost smrti.

Obstajajo številne druge motnje in patologije, ki lahko povzročijo pojav subhepatične zlatenice:

• vnetne bolezni prebavnega trakta (pankreatitis, holecistitis, holangitis);
• prisotnost parazitov v človeškem telesu;
• razvojne anomalije (pogosto je ta dejavnik opazen pri novorojenčkih, ki povzročajo zlatenico pri dojenčkih).

Anomalije, ki lahko povzročijo bolezen, vključujejo:

1. Atresija žolčevodov.
2. Hipoplazija žolčnih vodov.
3. Ciste žolčnih vodov.
4. Duodenalna divertikula.

Klinična slika

Z obstruktivno zlatenico, je kritična kršitev pretoka žolča v črevesje. Lahko se pojavi na katerem koli segmentu žolčevoda. Kanal je stisnjen, zaradi česar žolč ne more vstopiti v dvanajstnik. To je dolgotrajen proces, in bolj ko se bolezen sproži, težje jo je zdraviti.

Najbolj značilen znak zlatenice je zlatenasta barva kože, sluznic in beločnic. Ostali simptomi bolezni so:

• žolne kolike;
• akutna bolečina v desnem hipohondriju;
• znatno povečanje velikosti jeter;
• visoka telesna temperatura;

Simptomi obstruktivne zlatenice z rakom

grenak okus v ustih;

slabost;

bruhanje s primesjo žolča;

huda pruritus;

temen urin;

brezbarvni iztrebki;

izguba apetita;

zmanjšanje telesne teže;

težo v želodcu;

splošna šibkost, utrujenost;

mrzlica;

glavobol;

omotica.

Ločeno pozornost zaslužijo žolčne kolike. Pacient čuti ostro, ostro bolečino v predelu desnega hipohondrija, ki daje desnemu ramenu (neke vrste »bolečina v hrbtu«). V redkih primerih lahko bolečina prodre skozi osebo skozi ramo ali ključno kost. Biliarna kolika se lahko pojavi spontano, najpogosteje pa jih izzove mastna ali ocvrta hrana, alkoholne pijače ali aktivni fizični napor.

Razvrstitev

Vrste patologije so dodeljene glede na stopnjo njegove resnosti, ki se določi z določitvijo ravni bilirubina v krvi:

1. Blaga oblika - s kazalniki bilirubina do 85 µmol / l.
2. Povprečna oblika je od 86 do 169 µmol / l.
3. Težka oblika - od 170 µmol / l in več.

Če je potrebna kirurška intervencija, se uporabi razvrstitev bolezni glede na točke:

• vrednosti bilirubina do 60 µmol / l - 1 točka;
• raven bilirubina od 60 do 200 µmol / l - 2 točki;
• hiperbalanca ravni bilirubina nad 200 μmol / l - 3 točke.

Obstajajo številni zapleti, ki lahko povečajo resnost obstruktivne zlatenice:

• sepsa;
• odpoved ledvic;
• odpoved jeter;
• notranje krvavitve;
• holangitis;
• tumorji in metastaze (so najhujši zapleti, ki pomembno vplivajo na resnost bolezni).

Zdravniški recept

Če obstaja sum na mehansko zlatenico, se bolnika napoti na diagnozo. Na podlagi rezultatov diferencialne, laboratorijske in instrumentalne diagnostike doktor postavi končno diagnozo in predpiše medicinsko terapijo.

Diagnostika

Laboratorijski testi so bistveni za ugotavljanje diagnoze obstruktivne zlatenice. Po prejemu laboratorijskih in kliničnih podatkov lahko zdravnik že 75% priporoči diagnozo zlatenice ali pa jo ovrže. Potrebne so naslednje študije: t

Popolna krvna slika - se opravi za določitev anemije, je znano z zmanjšanim hemoglobinom in rdečimi krvnimi celicami. Tudi informativna analiza za identifikacijo vnetnega procesa kaže na prisotnost levkocitoze in zmanjšanje sedimentacije eritrocitov.

Biokemični testi krvi in ​​urina vam omogočajo, da ugotovite:

• presežek bilirubina;
• kakovost strjevanja krvi;
• prisotnost urobilinogena.

Iz instrumentalnih metod so prikazani:

1. Ultrazvok. Z uporabo ultrazvočnega specialista določimo velikost in strukturo jeter, žolčnika. Rezultati študije lahko določijo prisotnost kamnov v žolčnem traktu, kot tudi ocenijo raven holestaze.
2. Magnetna resonanca. Med magnetno resonanco se bolniku intravensko injicira kontrastno sredstvo, kar omogoča maksimalno vizualizacijo žolčnih vodov.
3. Biopsija. Imenovan v primeru suma na tumor. Del jetrnega tkiva se vzame s posebno medicinsko iglo in pošlje na imunološko analizo.

Metode zdravljenja

Le pri pripravi popolne slike o bolezni na podlagi rezultatov pregleda zdravnik izda končno diagnozo za bolnika in predpiše zdravljenje, ki se izvaja s pomočjo zdravil, operacij in drenaže.

Kot konzervativno zdravljenje se uporablja:

• hepatoprotektorji - Essentiale Forte N, Gepabene, silimarin, vitamin B;
• zdravila za izboljšanje prekrvavitve jeter - Reopoliglukin, Reosorbilakt, Neoronetok;
• zdravilo za stimulacijo presnovnega procesa v pacientovem telesu - pentoksil;
• aminokisline - glutaminska kislina, metionin;
• antibiotiki - imipenem, ampicilin;
• hormonsko zdravljenje z Rabeprazolom in Prednizolonom.

Zdravljenje z zdravili se uporablja v začetni fazi in je namenjeno predvsem odpravljanju holestaze. Potem je bolnik pripravljen na operacijo z endoskopskimi metodami. Namenjen je zmanjšanju tlaka v žolčnih vodih in se izvaja z dekompresijo. Če je potrebno, se izvede litotripsija (s pomočjo akustičnih valov, je računanje tal).

Naslednja je operacija sama. Obstajata dve možnosti za njegovo izvajanje:

• odprt način;
• z metodo laparoskopije (vse manipulacije se izvajajo preko majhnega reza v trebušni votlini).

Bistvo operacije je vgradnja stentov in anastomoz. Stents so plastične in kovinske mini strukture, neke vrste okvir, ki vam omogoča, da ohranijo potreben premer lumna žolčevoda. Anastomoze so pomožni kompresorji za spenjanje, ki omogočajo odstranitev žolča.

Glavni cilji operacije:

1. Popolna odstranitev obstoječih mehanskih ovir.
2. Zmanjšan tlak v žolčnih vodih.
3. Obnova pravilnega odtoka žolča.

Ena od najpomembnejših faz operacije je odvodnjavanje. Drenažni sistem je nameščen v žolčevodih z možnostjo odstranitve žolča skozi nosni prehod. Ta metoda drenaže se imenuje nazobiliary.

Diet

Druga pomembna faza terapevtske terapije je prehrana. Osnovna pravila klinične prehrane:

1. Hrano je treba jemati v majhnih količinah, 4-6-krat na dan. Pomembno je, da se ravnate po režimu in hkrati zaužijete dnevno hrano.
2. Pod kategorično prepoved - alkoholne pijače, kajenje, mamila.
3. Iz prehrane je treba popolnoma odstraniti maščobne, začinjene, slano hrano.
4. Pomembno je, da bolnik uživa ne le odobrene, temveč tudi pravilno pripravljene jedi. Nesprejemljivo je kuhati jedi s cvrtjem! Izdelke je potrebno pripraviti tako, da jih pečemo v pečici, kuhamo ali kuhamo. Za kuhanje je mogoče uporabiti počasen štedilnik.

Bolnik se mora izogibati aktivnemu fizičnemu naporu. To pravilo velja zlasti za bolnike, ki so bili operirani.

Zapleti in napovedi

Obstruktivna zlatenica je nevarna s hudimi zapleti:

Najpogostejša posledica zlatenice je jetrna ciroza. V telesu telesa se začnejo tvoriti vlaknasta vozlišča. Nadalje, hepatociti prenehajo s svojo sposobnostjo, kar vodi v njihovo smrt. Ko se jetrna funkcija zmanjša na minimum, se postavi nova diagnoza - odpoved jeter.

Drug možen zaplet je odpoved ledvic in jeter. Pojavi se zaradi dejstva, da pride do kritične presnovne motnje. Produkti razpadanja niso pravilno odstranjeni iz pacientovega telesa, zato se pojavijo strupene zastrupitve. Pri takšni zastrupitvi so predvsem prizadete ledvice in jetra. Če toksini vstopijo v možgane, je prizadet celoten osrednji živčni sistem.

Najnevarnejši zaplet je širjenje metastaz. To je tumor glave trebušne slinavke. Mehanska zlatenica pri raku je nevarna, ker metastaze prodirajo neposredno v jetra. Vendar pa je treba upoštevati, da se podobna situacija lahko pojavi ne le s tumorjem glave trebušne slinavke.

Dejstvo je, da so jetra najmočnejša ovira proti toksinom in škodljivim sestavinam. Ko rakaste celice vstopijo v jetra (z izpiranjem tumorja, spuščanjem najprej v tkivno tekočino, nato v limfo, kri, končno točko - jetra), se usedejo v organ. Pričnejo se tvoriti metastatski vozli, ki preidejo v sekundarni maligni tumor. V tem primeru je smrt neizogibna.

Kar zadeva napovedi, strokovnjaki pravijo, da je povsem mogoče, da se popolnoma znebite obstruktivne zlatenice, vendar le z zgodnjo diagnozo bolezni, visoko kakovostno zdravljenje z zdravili in strogo upoštevanje prehrane. Delovanje mora biti izvedeno pravočasno. V tem primeru se možnosti okrevanja močno povečajo.

Vendar pa se popolno okrevanje ne pojavi vedno. Ker obstruktivna zlatenica ni samostojna bolezen, temveč sočasna, lahko osnovna bolezen neposredno oteži terapevtski proces. Najhujša napoved je za bolnike z rakom, zlasti za maligno obliko in prisotnost metastaz. Obvladati to patologijo je popolnoma nemogoče.

Pričakovana življenjska doba bolnika z diagnozo obstruktivne zlatenice je odvisna od osnovne bolezni. Mehanska zlatenica sama po sebi ni smrtna, lahko pa povzroči resne zaplete. Po statističnih podatkih je minimalna življenjska doba pri bolnikih, katerih obstruktivna zlatenica je posledica raka.

Pregledi strokovnjakov

Mehanska zlatenica je zelo pogosta bolezen, ki povzroča veliko polemik in razprav. Razmislite, kaj strokovnjaki mislijo o njem:

GL Parfenov, zdravnik: »V moji praksi obstruktivno zlatenico najdemo v 30% primerov vseh motenj žolčevodov. Dovolj visoko. In vsi bolniki ne uspejo obvladati te zahrbtne bolezni. Potrebno je dobro razvito zdravljenje. In to bi moralo biti zapleteno - jemanje zdravil, dieta in izvedba operacije.

Tudi bolnik mora pregledati svoje navade kot celoto - popolnoma prenehati s kajenjem in alkoholom, spremljati stopnjo stresa na telo. Pomembno je vedeti, da oslabljenega telesa ni mogoče obremenjevati z dodatnimi stroški za boj proti negativnim zunanjim dejavnikom! "

Popova KV, zdravnik: »Umrljivost z obstruktivno zlatenico je visoka, v večini primerov pa je posledica prisotnosti tumorskih novotvorb v telesu pacienta. Kot je znano, je onkologija eno od redkih področij medicine, v katerem še ni bilo mogoče najti zelo učinkovite metode zdravljenja. Stanje bolnikov z rakom se večkrat poslabša, ko se pojavi komorbidna bolezen, kot je obstruktivna zlatenica. Kompetentna terapija bo podaljšala življenje bolnika, vendar ne upa na popolno okrevanje.

V drugih primerih, ko zlatenico povzročijo druge kronične bolezni, ima zdravljenje boljše rezultate. Številni bolniki se popolnoma izognejo patologiji, ne da bi pri tem tvegali ponovitev bolezni. Vendar je pomembno, da zdravljenje začnete pravočasno! Pozitiven trenutek mehanske oblike zlatenice je, da se izraža z zelo svetlimi simptomi. Zaradi tega je diagnoza lažja. "

Obstruktivna zlatenica je nevaren pojav, povzroča resne zaplete in zahteva obvezen kirurški poseg. Možno je polno okrevanje, vendar je pozitiven izid odvisen od mnogih dejavnikov, predvsem od obstoječih kroničnih bolezni. Izjemno pomembno je, da bolnik opravi celovito diagnozo, s katero ugotovi vzrok za obstruktivno zlatenico. To bo omogočilo strokovnjakom, da izberejo terapevtsko terapijo ne le za sekundarno, sočasno boleznijo (zlatenico), ampak tudi za osvoboditev pacienta osnovne patologije.

Zdravljenje obstruktivne zlatenice

Vzroki zlatenice pri obstruktivni zlatenici so blokada ali stagnacija žolčevodov.

Posledično tok žolča upočasni ali popolnoma preneha, pretvarjanje stoječega žolča v kamne. Po drugi strani pa nastali betoni ne dovolijo, da bi naslednja serija žolča vstopila v črevo, kar je vzrok holestaze ali obstruktivne zlatenice holangitisa. V takšnih razmerah se razvije vnetje žolčnih vodov, žolčnika in jeter. V krvni obtok se sprosti ogromno žolča, ki izzove rumenenje kože in beločnice.

Poleg zlatenice so glavni simptomi obstruktivne zlatenice:

• Periodične akutne jetrne kolike;
• Rahlo slabost (možno bruhanje);
• Manifestacija rumenkaste barve kože in beljakov oči po koliki;
• Povečana vranica in jetra.

Možnosti za razvoj obstruktivne zlatenice

Po medicinski statistiki sodobne kirurgije je lahko obstruktivna zlatenica dveh vrst: benigna in maligna. Prvi primer so ugotovili pri diagnozi 55% vseh bolnikov z obstrukcijo žolčnika.

Vzroki za benigno zlatenico so lahko:

1. Holedoholitiaza;
2. Cikatrične strikture v ekstrahepatičnih žolčevodih;
3. Pankreatitis;
4. Prisotnost parazitov v jetrih in žolčnem traktu;
5. Benigne lezije v veliki predudenalni papili.

Na žalost je v preostalih 45% primerov obstruktivna zlatenica maligna narava.

• Rak glave trebušne slinavke;
• Rak žolčnika;
• Rak duodenalne papile;
• lokalizacijo rakavih celic in tumorjev iz drugih organov v jetra.

V obeh primerih je prikazano le kirurško zdravljenje obstruktivne zlatenice, ki je namenjeno odpravljanju vzrokov obstrukcije in diete. Ne smemo pozabiti, da ima nujna operacija resnejše posledice (zaplete) za bolnika, v nasprotju z načrtovano operacijo.

Tako, ko se pojavijo neprijetni simptomi, ne pretiravajte s pozivom k specialistu. To lahko reši življenje!

Načelo zdravljenja obstruktivne zlatenice

Algoritem in taktike delovanja pri zdravljenju obstruktivne zlatenice lahko razdelimo na pet stopenj:

1. Diferencialna diagnostika je namenjena ugotavljanju vzrokov dojk in sprejemanju nekaterih paliativnih (začasnih) ukrepov;
2. Preoperativna priprava z mikroskopskimi pripravki;
3. Odprava simptomov obstruktivne zlatenice z minimalno invazivnimi posegi z obstruktivno zlatenico.
4. Delovanje in odstranitev vzrokov obstrukcije žolčevodov;
5. Regenerativna terapija in stroga prehrana.

Oglejmo podrobneje načelo delovanja sodobnih zdravnikov pri zdravljenju obstruktivne zlatenice.

Predoperativna priprava za zdravljenje obstruktivne zlatenice bo obsegala več stopenj in bo zgrajena v skladu z naslednjimi taktikami:

• Normalizacija ravnotežja vode in elektrolitov v telesu bolnika z metodo intravenskih injekcij in kapalke;
• Povečanje koagulacije krvi z metodo mikromikrobne injekcije Vikasol;
• Čiščenje telesa strupenih snovi z metodo prisilne diureze;
• Uvajanje protimikrobnih zdravil za lajšanje simptomov okužbe;
• Terapevtska terapija za izboljšanje mikrocirkulacije jetrnega parenhima;
• Delna ali popolna začasna dekompresija sečil, kot eden od paliativnih ukrepov pri zdravljenju raka dojke. Za to najpogosteje uporabljeno endoskopsko metodo ali metodo perkutane / transhepatične žolče. Takšne taktike z uporabo sodobne opreme omogočajo, da se izognemo manifestacijam obstruktivne zlatenice, da začasno ublažimo bolnikovo stanje.
• Naslednji ukrep pri zdravljenju raka dojke je operacija. Njegova tehnika, trajanje in kompleksnost bodo odvisni od vzrokov zastoja žolča v žolču.
• Torej, če so v kanalih betoni, potem so bodisi popolnoma odstranjeni, bodisi zdrobljeni in prisiljeni nadaljevati svoje gibanje na naraven način. Maligni tumorji bodo verjetno odstranjeni in izvedena bo temeljita kemoterapija. V nekaterih primerih bo priporočena presaditev jeter.

Prehrana bolnika z rakom dojke

Zavedati se je treba, da se pri bolnikih z obstruktivno zlatenico bolnik prenese na posebno dieto. 5. Ta prehrana je sestavljena predvsem iz žitaric z mlekom ali vodo, mlečnih izdelkov z nizko vsebnostjo maščob, kuhane ali pečene zelenjave in sadja.

Poleg tega mora biti prehrana bolnika z dojko pogosta (vsaj 4-5 krat na dan) in v majhnih količinah.

Pomembno je vedeti, da je prehrana glavni način za vzdrževanje pacientovega telesa v pred- in pooperativnem obdobju. Zdravljenje obstruktivne zlatenice z ljudskimi zdravili lahko izjemno oteži stanje pacienta.

Možni zapleti po zdravljenju obstruktivne zlatenice

Glavni garant okrevanja pacienta z dojko je kompetentna in pravilno izvedena kirurška operacija. Po statističnih podatkih pa napake naredijo mladi kirurgi med precej preprosto kolecistektomijo. Medtem ko bolj zapletene operacije običajno izvajajo bolj izkušeni in spretni kirurgi. Zato je rast negativne statistike v smislu zdravljenja obstruktivne zlatenice in pojavljanja različnih zapletov.

Najpogostejši zaplet je jatrogena poškodba žolčnih vodov. Ta neželeni učinek je posledica nezadostnih izkušenj s kirurgom, naglice med operacijo, nezadostnega pristopa do žolčnih vodov ali tehnične zapletenosti operacije.

1. Levi in ​​nerešeni kamni v žolčnih vodih;
2. Izpustitev in nadzor tumorjev in drugih struktur ter indurativni pankreatitis;
3. Poškodbe žolčnih kanalov ali žil;
4. Nepravilna drenaža žolčevodov;
5. Nezadostna obdelava cističnega kanala;
6. Nekvalificirana in nezadostna drenaža v predelu trebušne votline;
7. Šibka hemostaza.

Vsi ti zapleti se lahko pojavijo kot posledica napačne operacije. Ne smemo pozabiti, da nepravilno izvedena kirurška intervencija ni le posledica kirurške neizkušenosti.

Odločilno vlogo imajo taki razlogi:

• vnetnih procesov in sprememb v hepatoduodenalnem ligamentu, t
• nestandardna struktura žolčevodov pri bolniku.

Po zdravljenju obstruktivne zlatenice obstajajo številni drugi zapleti, ki niso povezani s kakovostjo kirurškega posega.

• Peritonitis;
• Odpoved jeter;
• Pljučnica ali plevritis;
• Tromboembolija;
• Različne napovedi itd.

Kljub številnim možnim zapletom pa je operacija na žolču in strogo spremljana prehrana edina možnost za izboljšanje bolnikovega stanja.

Zato ne odlašajte z obiskom zdravnika. Bolje je, da pravočasno preverite svoje zdravje in storite vse, kar je mogoče, da si prihranite veselje do življenja in dolgoživosti! Upoštevajte zdrav način življenja in pravilno prehrano, bolezen vas bo obšla! Ne pozabite, da zdravljenje mehanske zlatenice z ljudskimi zdravili ni priporočljivo!

Mehanska zlatenica

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja, Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2016

Splošne informacije

Kratek opis

Skupina bolezni žolčevoda in trebušne slinavke spremlja razvoj mehanske obstrukcije žolčevodov, ki se kaže v pojavu ikterične obarvanosti kože in blatnice.

Razmerje med kodami ICD-10 in ICD-9: glej Dodatek.

Datum razvoja / revizije protokola: 2016.

Uporabniki protokola: zdravniki, kirurgi, endoskopisti, onkologi, splošni zdravniki, gastroenterologi, anesteziologi, zdravniki za nujne primere.

Kategorija bolnikov: odrasli.

Obseg ravni dokazov

Razvrstitev

Mehanska ali obstruktivna zlatenica je zaplet patoloških procesov, ki motijo ​​pretok žolča na različnih ravneh žolčnih vodov.

Po etiološkem načelu jih je mogoče združiti v več glavnih skupin:

Malformacije:
• atrezija žolčevodov;
• hipoplazija žolčnih vodov;
• ciste holedoha;
• duodenalna divertikula, ki se nahaja v bližini MDP.

Benigna bolezen žolčnika:
• holelitiaza, ki jo zakomplicira holangiolitijaza;
• udarci kamnov BDS;
• strikture žolčnih vodov;
• stenoza MDP.

Vnetne bolezni:
• akutni holecistitis s periprocesom;
• holangitis;
• pankreatitis (akutno ali kronično indurativno);
• cista glave trebušne slinavke s holedohusom;
• akutni papilitis.

Tumorji:
• raka jeter in žolča;
• rak BDS;
• rak glave trebušne slinavke;
• metastaze in limfomi na vratih jeter;
• papillomatoza žolčnih vodov.

Parazitske bolezni jeter in žolčnih vodov.
• Ehinokokoza ali alveokokoza v predelu jeter.
E.I. Halperin (2012) je predlagal razvrstitev resnosti obstruktivne zlatenice. Laboratorijski znaki (skupni bilirubin in celotne serumske beljakovine), zapleti obstruktivne zlatenice (holangitis, akutna odpoved ledvic, znaki encefalopatije (odpoved jeter), GCC, sepsa), kar kaže na resnost in malignost tumorja - etiološki dejavnik. Izbrane funkcije dodelijo točke za oceno:

Točkovanje odpovedi jeter z obstruktivno zlatenico (EI Halperin, 2012)

Diagnostika (ambulantno)

DIAGNOSTIKA NA RAVNI AMBULATORJA

Diagnostična merila

Pritožbe in zgodovina:
Značilni simptomi v klinični sliki obstruktivne zlatenice: bolečina, zlatenica, srbenje, izguba teže, izguba apetita, vročina.
Bolečina je najpogostejši simptom, opažen pri 70–85% bolnikov. Bolečina se najpogosteje pojavi zaradi rasti ali kompresije živčnih trupov s tumorjem, manj pogosto zaradi blokade žolčnega ali Wirsungovega kanala ali zaradi peritonealnih pojavov zaradi poslabšanja sočasnega pankreatitisa. Pri raku glave se čuti bolečina v desnem hipohondriju ali epigastriju, rak telesa in repa je zaznamovan z bolečino v levem hipohondriju in epigastriju, lahko pa se kaže tudi v bojnih občutkih v desnem hipohondriju. Difuzni poraz, za katerega je značilna difuzna bolečina v zgornjem delu trebuha. Pri nekaterih bolnikih ostane bolečina lokalizirana na enem mestu. Za druge izžareva v hrbtenico ali v mehurasto regijo, manj pogosto na desno lopatico. Pri tumorjih, ki blokirajo virusni kanal in ga spremlja pankreatitis, se pojavi paroksizmalna bolečina.

Ugotovljeno je, da se bolečina pogosto pojavi ali poveča zvečer ali ponoči, v položaju bolnika na hrbtu. Po bogatih in še posebej mastnih živilih, kot tudi po jemanju alkohola. Bolečina je močnejša pri raku telesa žleze, zlasti med kaljanjem ali stiskanjem sončnega pleksusa s strani tumorja. Hkrati postane izjemno močna, neznosna in lahko pridobi skodle. Bolniki zavzamejo prisilno pozicijo, nagnejo hrbtenico naprej. Naslonite se na naslon stolca ali se nagnite nad blazino, ki je pritisnjena na želodec. Ta pozira v obliki »kljuke« je značilna za bolnike z napredovalim rakom trebušne slinavke.

Zlatenico povzroča rast žolčevoda s tumorjem in stagnacija žolča v žolčnem sistemu. Občasno se pojavi pri raku telesa in repa, v takih primerih je posledica stiskanja skupnega žolčevoda z metastazami v bezgavke. Prvi simptom zlatenice je redka, pogosteje pa pred bolečino ali izgubo telesne teže. Zlatenica je mehanska. Razvija se postopoma. Njena intenzivnost se stalno povečuje. Zlatenico spremlja sprememba barve urina in blata. Fekalne mase postanejo brezbarvne. Urin postane rjave barve in spominja na barvo piva. Včasih se pojavijo spremembe v urinu in blatu pred pojavom zlatenice.
Pruritus povzroča draženje kožnih receptorjev z žolčnimi kislinami. Ko zlatenica povzroča rak trebušne slinavke, se v večini primerov pojavi srbenje. Ponavadi se pojavi po pojavu zlatenice, pogosteje z visoko vsebnostjo bilirubina v krvi, včasih pa pacienti opazijo srbečo kožo še pred zlatenico. Kožni srbeč občutno poslabša zdravje pacientov, ne daje jim miru, povzroča nespečnost in povečuje razdražljivost, pogosto povzroča številne praske, katerih sledi so vidne na koži.

Izguba teže je eden najpomembnejših simptomov. Povzročeno je zaradi zastrupitve zaradi razvoja tumorja in okvarjenega prebavila v črevesju, ki je posledica zapore kanalov žolča in trebušne slinavke. Pri večini bolnikov opazimo izgubo telesne teže, ki je včasih prvi simptom bolezni, pred pojavom bolečine in zlatenice.
Zmanjšan apetit se pojavi pri več kot polovici bolnikov. Pogosto se pojavlja odpor do maščobne ali mesne hrane. Izguba teže in zmanjšan apetit sta povezana s povečano šibkostjo, utrujenostjo in včasih slabostjo in bruhanjem. Včasih se po jedi čuti občutek teže, zgaga, črevesna funkcija je pogosto motena, pojavi se meteorizem, zaprtje in občasno driska. Stol je obilne, sivo-glinaste barve z neprijetnim vonjem po fetidu, vsebuje veliko količino maščob.

Fizikalni pregled;
-splošni pregled - koža (sluznice, beločnica) dobi rumenkasto-zeleno barvo (verdinicterus) in z okluzivnimi tumorji značilen zemeljski odtenek. V primeru dolgotrajne obstruktivne zlatenice postane koža bronasta. Z ventilnimi (prosto gibajočimi) kamni ima pomnilniški znak.
-tumor glave trebušne slinavke ali velike dvanajstne papile razkriva simptom Courvosierjevega terierja (v desnem hipohondriju se palpira povečan, neboleč žolčnik).
-izrazita srbeča koža.
- palpacijska bolečina in napetost mišic v desnem hipohondru, v epigastriju. Pozitivni simptomi Ortner, Murphy, Kera, Myussi-Georgievsky (simptom frenicusa).

Glavna naloga laboratorijskih in instrumentalnih metod za pregledovanje bolnika na ambulantni ravni med začetnim zdravljenjem bolnika z »zlatenskim sindromom« je izključitev ali potrditev prisotnosti mehanskega bloka žolčevoda. Če pacientovo stanje omogoča nujno izvedbo minimalnega števila pregledov, izvedite spodaj navedene raziskovalne metode.

Laboratorijski testi za bolnike:
- analiza urina - temna barva (barva piva), odsotnost urobilina, veliko žolčnih pigmentov;
- biokemični krvni test - povečanje ravni bilirubina zaradi neposredne frakcije, povečanje alkalne fosfataze, GGTP, holesterola; s podaljšano zlatenico, povečano transaminazo in disproteinemijo;

Instrumentalne študije;
Klasični transabdominalni ultrazvok.
Na izvenbolnišnični osnovi ima ultrazvok vlogo presejalne metode (presejalni faktor) pri diferencialni diagnozi jetrne in subhepatične zlatenice in jo je treba izvesti s prvo instrumentalno raziskovalno metodo (UD - IIb. CP - B.) [1)].

Najpomembnejše prednosti metode:
· Narava pregledovanja, neinvazivna, brez zapletov;
· Sposobnost uporabe s katero koli stopnjo resnosti bolnika in med nosečnostjo;
· Sočasno ocenjevanje stanja žolčnih poti in drugih anatomskih struktur (jetra, trebušna slinavka, retroperitonealni prostor);
· Možnost ultrazvočnega vodenja med punkcijskimi metodami dekompresije in biopsije;
· Objektivna izbira metode dekompresije žolčevodov.
Ultrazvočni kriteriji obstruktivne narave zlatenice so:
· Povečanje premera žolčevoda za več kot 8 mm in intrahepatični kanali več kot 4 mm;
· Zgoščevanje holedochne stene in suspenzije v njenem lumenu (holangitis);
· Povečanje in deformacija žolčnika, heterogena vsebina, majhni kamni, vizualizacija kamna v kanalu;
· Vizualizacija patologije glave trebušne slinavke;
· Vizualizacija patologije MDP je težka.
Tradicionalni ultrazvok omogoča identifikacijo vzroka obstruktivne zlatenice v največ 75% primerov.

Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov (ambulantna raven):
· Fibrogastroskopija s tumorsko biopsijo in morfološko preiskavo biopsijskega materiala;
· MRI z magnetno resonančno holangiopankreatografijo (MRCP) (če je navedena);
· Multilisijska računalniška tomografija (MSCT) trebušnih organov z bolusnim kontrastom (po indikacijah).

Ambulantni diagnostični algoritem:

Diagnostika (bolnišnica)

DIAGNOSTIKA NA STACIONARNI RAVNI

Diagnostična merila na stacionarni ravni:
Pritožbe:
· Bolečine v desnem hipohondriju ali v epigastrični regiji;
· Rumenkost beločnice in kože;
· Pruritus;
· Povečanje telesne temperature v prisotnosti vnetnih procesov;
· Splošna šibkost;
· Temen urin;
· Svetlo kal;
· Kovinski okus v ustih.

Anamneza:
· Prisotnost holelitiaze v zgodovini operacij na hepatopancreatoduodenalnih conah;
· Napaka v prehrani (alkohol, mastna, ocvrta hrana, droge).

Fizikalni pregled;
· Ikterichnost sklera in koža;
· Sledi praskanja po telesu;
· Bolečine in tezave v desnem hipohondriju;
· Povišana telesna temperatura v prisotnosti vnetnih procesov;
· Temen urin;
· Beljeni feces;
· Hepatosplenomegalija.

Laboratorijski testi: glede na indikacije.
Major:
· Popolna krvna slika - povečanje ESR, levkocitoza, možna anemija zastrupitve (UD - III. CP - B) [27];
· Analiza urina - določen bilirubin, urobilinogen je zmanjšan ali odsoten (UD - IIb. CP - B) [27];
· Določanje glukoze v krvi, mikroreakcija - pri odločanju o kirurškem zdravljenju je obvezno (mora biti v normalnih mejah) (UD - III. CP - B) [27];
· Določanje krvne skupine in rezusne pripadnosti - po odredbi Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije z dne 6. novembra 2009 št. 666 »Ob sprejemu v bolnišnico se krvna skupina v sistemu ABO in rezusna pripadnost določi in potrdi vsem možnim prejemnikom«;
· Določanje bilirubina in frakcij - povečanje koncentracije neposrednega in posrednega bilirubina (UD - IIb. CP - B) [1];
· Določanje AST - zmerno povečanje aktivnosti (UD - IIb. CP - B) [1];
· Določanje ALT - zmerno povečanje aktivnosti (UD - IIb. CP - B) [1];
· Določitev kreatinina je normalna, z razvojem odpovedi ledvic, povečanjem aktivnosti (UD - III. CP - B) [27];
· Določanje sečnine je normalno, z razvojem odpovedi ledvic, povečanjem aktivnosti;
· Določanje alkalne fosfataze - povečana aktivnost;
· Določanje celotnih beljakovin (beljakovinske frakcije po indikacijah) - hipoproteinemija;
· Določanje gama-glutamiltransferaze - povečana aktivnost;
· Coagulogram (protrombinski indeks, čas strjevanja krvi, čas krvavitve, fibrinogen, APTT, INR) - koncentracija protrobina v krvi se zmanjša, hipokagulacija s sindromom DIC;
· Histološka preiskava operativnega zdravila;

Dodatno (glede na indikacije):
· Določanje C-reaktivnega proteina - izrazito povečanje aktivnosti pri akutnem pankreatitisu;
· Lipaza v krvi - izrazito povečanje aktivnosti pri akutnem pankreatitisu;
· KHS - kršitve KSHS so odvisne od stopnje odpovedi jeter;
· Elektroliti v krvi - spremembe parametrov so odvisne od stopnje odpovedi jeter in več organov;
· Oznaki hepatitisa: ELISA - IgM anti-HAV, IgM anti-HEV, HBsAg, Anti-HBs, anti-HCV, anti-HCV IgG - pozitivni na hepatitis;
· Onkomarkarji: AFP - povečan primarni rak jeter, metastaze tumorjev v jetrih; Ca 19-9 - tumorski marker, povečan pri raku trebušne slinavke, debelega črevesa in danke, jeter, želodca, žolčnika, žolčnih vodov;
· Kri za HIV;
· Biološke tekočine Bakposev;
• Občutljivost na antibiotike.

Instrumentalne študije:
· EKG - v prisotnosti patologije srca se zaznajo značilne spremembe;
· EFGDS - ob odsotnosti pomembnih razlogov za pojasnjevanje zlatenice ali ob razširitvi žolčnih kanalov ultrazvok sledi fibroezofagogastroduodenoskopiji. S tem se ugotovi patologija zgornjega dela prebavil: krčne žile požiralnika, želodčni tumor, patologija velike duodenalne papile (BDS), deformacija želodca, dvanajsternik zaradi stiskanja od zunaj. Hkrati je možno opraviti biopsijo osumljenega območja. Poleg tega se ocenjuje tehnična izvedljivost ERCP.

Diagnostični algoritem za obstruktivno zlatenico:

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:
· Ultrazvok trebuha - diagnoza študije za bolezni žolčnih kamnov je pokazala, da je bil ultrazvok izjemno informativen za odkrivanje žolčnih kamnov v žolčniku (visoka občutljivost), vendar ne zelo informativen za odkrivanje holedoholitiaze (nizka specifičnost) [1] 2)].
Funkcionalne preiskave jeter in ultrazvok hepatoduodenalnega območja je treba priporočiti kot prve diagnoze za bolnike s sumom na kamen v OZHP (UD - III. CP - B). [2)]. Ti diagnostični testi niso le informativni, ampak tudi relativno poceni, široko dostopni in varni za bolnika.

MRI - kot druga diagnostična linija za holedoholitiazo se priporoča magnetna resonančna tomografija žolčevodov (MRTPD) brez kontrasta. MRTZHP je manj informativen v primerjavi z endoskopskim ultrazvokom (EndoUZI) in ERCP, vendar se ta metoda šteje za manj nevarno, se lahko izvaja ambulantno in ne zahteva bolnikove sedacije. Občutljivost in specifičnost MRTZh za diagnozo kongestivnega holesterola več kot 90% v primerjavi z ERCP, vendar za kamne 5 mm, občutljivost zmanjšala na 71% [1] 1]].

· EndoUS in MRI je učinkovita metoda za potrditev prisotnosti kamenca v PCA. (UD - III. CP - B). [1] 1)].

· CT - v odsotnosti magnetnoresonančnega slikanja se kot alternativa uporablja CT pregled trebušne votline, vendar je občutljivost in specifičnost te metode nižja od MRI. Informativnost CT brez kontrasta z OZhP kamni je 84% [1] 3)], s CT holangiografijo - 100% [1] 4)].
·
Trenutno je razvita endoskopska ultrasonografija, ena izmed najbolj informativnih endoskopskih metod v študiji pancreatobiliarne cone. Ta študija je najbolj natančna metoda za vizualizacijo distalnih žolčnih kanalov in glave trebušne slinavke. Zaradi visokih stroškov endoskopske ultrazvočne opreme v Republiki Kazahstan niso vse klinike opremljene s to opremo. Vendar, kjer je, je treba uporabiti za diagnozo hepatoduodenalne patologije (GDZ). Zlasti pri domnevni holedoholitiaziji z normalno ali zmerno dilatacijo holedoha se EndoUS v primerjavi z MRI obravnava kot bolj informativna diagnostična metoda. Občutljivost in specifičnost EndoUSI je 84-100% oziroma 96-100%, vključno s tistimi z OZHP kamni s premerom manj kot 1 cm [1] 5), 1) 6)]. V kliniki, kjer obstaja ta oprema in usposobljeni strokovnjaki, jo je treba uporabiti kot tretjo linijo diagnostike kamnov.
V primeru suma OZHP kamnov mora začetna ocena temeljiti na rezultatih funkcionalnega testa jeter in endoUSI (UD - III. CP - B) [1] 1)].
Endo-ultrazvok in MRTZhP za diagnozo kamnov OZHP štejejo za zelo informativne metode, prednost uporabe ene ali druge metode je odvisna od njegove razpoložljivosti in razpoložljivosti usposobljenih strokovnjakov (UD - IIb. SR - B.) [1) 1)]

· Endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija:
Diagnostični ERCP omogoča določanje stopnje obturacije, vendar ne omogoča presoje narave in obsega patološkega procesa na okoliških organih in tkivih, kar je še posebej pomembno pri bolnikih s sumom na obstrukcijo tumorja.
Diagnostični ERCP za domnevno holedoholitiazo ni priporočljiv kot diagnostični test (UD-IIb. CP-B) [1] 1)].
Uporaba diagnostične ERPHG je omejena po predhodni operaciji na želodcu, ko BDS ni na voljo za endoskopske manipulacije, njena lokacija v votlini velikih divertikul, tehnično nepremostljiva ovira v izhodnem delu skupnega žolčevoda (striktura, kamenček, tumor). Na splošno ni mogoče pridobiti informacij o stanju žolčnih poti z ERCP pri 10–15% bolnikov s holedoholitiazo, kar zahteva uporabo drugih diagnostičnih metod.

· CHCG:
Varnejši način punktiranja žolčnih poti pod nadzorom ultrazvoka, zlasti v stanju tridimenzionalne rekonstrukcije v realnem času (4D-ultrazvok).
CHCGG se izvaja za diferencialno diagnozo holestaze z razširjenimi žolčnimi kanali in neučinkovitost ERCP (najpogosteje s »nizkim« holedohovim blokom), ekstrahepatična holestaza z biliodigestenskimi anastomozami.

Perkutana transhepatična holecistografija pod ultrazvokom / CT nadzor se izvaja za tumorje glave trebušne slinavke, terminalni blok skupnega žolčevoda z neučinkovitostjo ERCP.

Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:
· Pregled radiografije trebušnih organov (glede na indikacije)
· Pregledati radiografijo prsnega koša (če je navedena)
· Diagnostična laparoskopija (če je navedena)
· CT skrinja s kontrastom (v prisotnosti metastaz v pljučih);
· Ehokardiografija (če je navedena);
· UDSG (za vaskularne lezije).

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza in utemeljitev dodatnih raziskav *: t

· Akutni virusni in infekcijski hepatitis. Sindrom zlatenice je sestavni del klinične slike bruceloze, lobarne pljučnice, leptospiroze, amebijaze, ponavljajoče se vročice, herpesa, infekcijske mononukleoze, opisthorhoze (mačjega kljuna), malarije, sepse, tuberkuloze, sifilisa, aktinomikoze. Vzrok zlatenice je nekroza in avtoliza hepatocitov. Masivna jetrna nekroza pri vseh teh boleznih spremlja sproščanje pomembnih količin hepatospecifičnih encimov v kri;
· Toksični in zdravilni hepatitis, (eter, kloroform, arzen, zlato, fosfor, sulfonamidi, toluen, benzen, kačji strup, strup gob, jemanje levomycetina, aminazina, tiazidnih diuretikov, para-aminosalicilne kisline, citotoksičnih zdravil, androgenov, anaboličnih steroidov
· Kronični hepatitis, ciroza, hemokromatoza;
· Intrahepatična holestaza - žolč ne pride v dvanajsternik kljub odsotnosti mehanske ovire. Najpogostejša holestatska oblika virusnega hepatitisa. Pojavila se je zlatenica, temen urin (direktni bilirubin), ni urobilinogena v urinu, stercobilin ni prisoten v blatu, srbeča koža, povečana alkalna fosfataza, holesterol, transferaza. Vzrok je kompresija žolčnih kapilar s periportalnimi infiltrati, odebelitev žolča v kanalih. Mnoge bolezni lahko otežijo holestatski hepatitisi: sarkoidoza, poslabšanje xr. hepatitis, zdravila. Zadnje trimesečje nosečnosti, alkoholizem;
Primarna bilijarna ciroza: avtoimunska bolezen, progresivni potek. Povečanje imunoglobulinov v krvi, srbenje kože, ženske so bolne, diagnoza je postavljena le histološko;
· Dubin-Johnsonov sindrom. Ustavna zlatenica se začne v puberteti, povečuje neposredni bilirubin, funkcionalni testi na jetrih se ne spremenijo. Diagnozo potrdimo s histološko rjavo pigmentacijo jeter in prisotnostjo temnega pigmenta v hepatocitih. Izločilna funkcija jeter je motena - pretok žolča v žolčnik je moten;
· Rotor sindrom - ustavna družinska zlatenica, zmanjšana je sposobnost hepatocitov, da zasežejo bilirubin, med histološko preiskavo biopsijskega materiala ni zeleno rjavega pigmenta v hepatocitih;
• Primarni rak jeter.

Zdravljenje

Zdravila (aktivne sestavine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Zdravljenje (ambulanta)

OBRAVNAVA NA AMBULATORNI RAVNI

Taktike zdravljenja v postoperativnem obdobju (ambulantno):
Pregled pacienta, ki je bil operiran na žolčnem traktu, opravi kirurg poliklinike 1-3 dni po odpustu iz bolnišnice in tedensko 1 mesec po operaciji. Nadaljnje spremljanje se izvede, kot je navedeno v „kartici za opazovanje posameznega bolnika“. V primeru odstopanja laboratorijskih parametrov, pridobljenih v oddelku, od normalnih vrednosti, je priporočljivo, da jih ponovite in po potrebi izvedete dodatno instrumentalno študijo hepatoduodenalnega območja.

Zdravljenje brez zdravil:
5A, št. 5B, št. 5, delna prehrana z enakimi presledki med obroki (UD-III. CP-B) [27];

Zdravljenje z drogami
Seznam bistvenih zdravil: po indikacijah.
· Enzimska terapija - pankreatin (UD - III. CP - B) [27].
· Antibakterijsko zdravljenje z antibiogramom (UD - III. CP - B) [1)];
· Spazmodiki - drotaverinum, papaverin (UD - IV. CP - C) [27].
· Simptomatsko zdravljenje;

Seznam dodatnih zdravil:
· Azelaična kislina - peroralno, 1 tableta (tableta z enterično topno prevleko) 3-krat na dan med ali takoj po obroku. 4) Pancreatin znotraj, med ali po obroku. Povprečna doza za odrasle - 150 tisoč enot / dan; s popolno insuficienco izločajoče funkcije trebušne slinavke - 400 tisoč U / dan (UD - IV. CP - B) [27].

Primerjalna tabela zdravil:

Indikacije za strokovno svetovanje: po indikacijah.
· Posvetovanje z gastroenterologom - za določitev programa zdravljenja in diagnostike;
· Posvetovanje z drugimi ozkimi strokovnjaki - glede na indikacije.

Preventivni ukrepi:
· Zgodnje odkrivanje pri bolnikih s holelitiazo, zlasti pri majhnih kamnih v žolčniku in načrtovani rehabilitaciji (operaciji) (UD - Ib. CP - A) [1].
· V prisotnosti asimptomatskih kamnov žolčnika »D«, račun kirurga, preventivni pregled enkrat na leto (UD - Ib. CP - A) [1];

Spremljanje stanja bolnika v pooperativnem obdobju (ambulantno):
Posamezna kartica za spremljanje bolnika

Trajanje začasne invalidnosti pacienta po operaciji na žolčniku o dojki v skladu z Odredbo Ministrstva za zdravstvo z dne 28. decembra 2015 št. 1033 "O odobritvi seznama bolezni, za katere je začasna invalidnost ugotovljena več kot dva meseca".

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja v pooperativnem obdobju (ambulantno):
· Indikatorji UAC v normalnih mejah;
· Normalni testi delovanja jeter;
· Rezultati ultrazvoka hepatoduodenalne cone v normalnih mejah.

Zdravljenje (reševalno vozilo)

DIAGNOSTIKA IN OBRAVNAVA NA FAZI NUJNE POMOČI

Diagnostični ukrepi:
· Zbiranje pritožb, anamneza bolezni in življenja;
· Fizikalni pregled (pregled, palpacija, tolkanje, auskultacija, določanje hemodinamskih parametrov - srčni utrip, krvni tlak).
· EKG glede na indikacije.

Zdravljenje z drogami:
· Spazmodiki - derivati ​​izokinolina (drotaverin) (UD - III. CP - B).
· Sredstva za lajšanje bolečin - tramadol, baralgin, ketorolak (UD - III. CP - B).

Zdravljenje (bolnišnica)

OBRAVNAVA NA NEPREMIČNINSKI RAVNI

Taktika zdravljenja

Zdravljenje brez zdravil:

· Način - postelja prvi dan;
· 1. dan po operaciji - tabela 0;
· V pooperativnem obdobju - zgodnje sondiranje enteralnega hranjenja;
· Zgodnja aktivacija bolnikov (dan po operaciji;
· Možnost fizikalne terapije in dihalnih vaj je možna že po posegu;

Zdravljenje z drogami:
Seznam bistvenih zdravil;
Osnovni kompleks intenzivne nege:
· Lajšanje bolečin z narkotičnimi analgetiki;
· Intramuskularno ali intravensko dajanje spazmolitikov (drotaverina in drugih), spazmolitikov (natrijev metamizol in njegovih analogov) in antiholinergikov;
· Infuzijsko zdravljenje, katerega cilj je ustaviti vodno-elektrolitske motnje v volumnu 40 ml na 1 kg telesne teže bolnika;
· Korekcija koagulopatije - etamzilat, menadion;
· Prisilna diureza, zasedanje z doseganjem stopnje diureze, ki ni manjša od 2 ml / kg telesne teže bolnika / h v prvih 24 do 48 urah seje;
· Antibakterijsko zdravljenje v prisotnosti holangitisa;
· Blokatorji želodčnega izločanja (quamel, omeprazol, pariet).

Seznam dodatnih zdravil:
· FFP glede na indikacije;
· Sestavine krvi (če so navedene).

Primerjalna tabela zdravil:

Kirurški poseg z navedbo indikacij za kirurški poseg v skladu z dodatkom 1 k tej KP.

OBDELAVA MEHANSKE JAWN
Kirurško zdravljenje raka dojke je odvisno od resnosti obstruktivne zlatenice in prisotnosti komorbiditet [7]].

Glavni cilji zdravljenja obstruktivne zlatenice:
- Izločanje holestaze;
- Preprečevanje in zdravljenje odpovedi ledvic in jeter.
Glede na visoko smrtnost na višini zlatenice je priporočljivo opraviti kirurško zdravljenje v dveh fazah (slika 3).

Kirurška taktika za holedoholitiazo, odvisno od stopnje odpovedi jeter.

Prva faza: minimalno invazivne metode za odpravo holestaze v kombinaciji s kompleksno konzervativno terapijo. Če ni učinka in je rast zlatenice, je treba nujne dekompresijske posege izvesti v 2-3 dneh od trenutka hospitalizacije.

Druga faza: ko se zlatenica izloči pod ugodnejšimi pogoji, se izvajajo radikalne kirurške operacije, če minimalno invazivne intervencije niso končni način zdravljenja.

Optimalne sheme (možnosti za kirurško taktiko) za zdravljenje obstruktivne zlatenice pri različnih boleznih [27].

Znano je, da je pri bolnikih, starejših od 70-80 let, stopnja umrljivosti za odprto operacijo in revizijo OZHP približno 4-10% in lahko doseže 20% [1] 21) -1 (23)]. Zato je treba, tako kot pri vsakem kirurškem posegu, ovrednotiti oceno operativnega tveganja. Kadar je to tveganje veliko, je treba alternativno obravnavati endoskopsko zdravljenje.
Glede na visoko smrtnost med operacijami pri višini zlatenice, ob hudi sočasni patologiji, bolnikih z blagim, zmernim in zlasti hudim pojavom raka dojke je priporočljivo začeti z EPST, ekstrakcijo računa, kot prvo fazo operacije. Če so kontraindikacije za radikalno operacijo (druga faza), lahko endoskopsko metodo izsuševanja žolčnika pri teh bolnikih uporabimo kot alternativno metodo zdravljenja dojk (2), 17) -20)].

Endoskopska papilosfinkterotomija (EPST) in litoekstrakcija
ERCP z EPST že vrsto let ostaja glavna metoda endoskopskega zdravljenja holedoholitiaze. Ta metoda omogoča, da se v 85-90% primerov odstranijo kamni iz skupnega žolčevoda in obnovi pretok žolča.
EPST je metoda izbire za odpravo obstruktivne zlatenice, ki jo povzroča holedoholitijaza, zoženje BDS (stenotični papilitis), še posebej pri gnojnem kolangitisu. Ta postopek je možen tudi pri bolnikih starejših starostnih skupin s hudimi sočasnimi boleznimi.
Indikacije za izvedbo metode in napoved njene učinkovitosti temeljijo na natančnem razumevanju narave ovire za žolčni tok (velikost kamnov, njihova lokacija, število, stanje ust žolčnih vodov). Če velikosti kamnov ne presegajo premera skupnega jetrnega kanala, jih lahko odstranite s pomočjo endoskopske manipulacije in s tem obnovite prehod žolča v dvanajstnik.

Lokalna litotripsija z litotakcijo
V primeru prisotnosti velikih kamnov v holedohu (več kot 10 mm), preden jih odstranimo, jih je treba fragmentirati. Učinkovitost mehanske litotripsije (uničenje kamnov v žolču) doseže 80–90%. Trde košare so bolj zaželene v primerih, kjer je premer kamna primerljiv s premerom terminalnega dela skupnega žolčnega kanala. Balonske katetre in mehke košare je treba uporabljati z majhnimi kamni, zlasti s plavajočimi kamni. Litoekstrakcija je indicirana za bolnike z anamnezo bolezni, kadar so ponavljajoče se kontrolne študije nezaželene, z nevarnostjo, da bi izločili kamne v terminalnem delu žolčevoda s spontanim izcedkom, s kombinacijo holedoholitiaze in holangitisa z več majhnimi kamni.

Endoprostetika žolčnih vodov (bougienage in stenting)
Potrebo po začasni endoprotetiki hepaticocholedochusa povzroča huda zlatenica in holangitis pri bolnikih v pogojih, ko je bila rehabilitacija hepaticocholedochusa nepopolna in žolč ni bil popolnoma obnovljen.
Če endoskopsko iz OZH ni mogoče odstraniti, je treba začasno uporabiti žilni stent [2)].

Nasobiliarna drenaža
Pri bolnikih z velikim tveganjem za holestazo, po odstranitvi kamnov ali kadar jih endoskopsko ni mogoče odstraniti, se za dekompresijo in sanacijo žolčnih vodov opravi nasbilicijska drenaža [2)].
Nasobiliarna drenaža v teh primerih, poleg choleotomy, omogoča tudi splakovanje žolčnih poti z antibiotičnimi raztopinami, kar prispeva k hitri odpravi holangitisa in omogoča izvajanje rentgenskih kontrastnih študij za nadzor odvajanja fragmentov uničenega kamna in majhnih kamnov.
Ekstrakcija EPST in endoskopski kamenček se priporočata kot glavna oblika zdravljenja za bolnika s holedoholitiazo po holecistektomiji. (UD - IV, CP - C) [1)].

Pri uporabi EPST z visokofrekvenčnim tokom pa obstaja nevarnost pojava hudih post-manipulacijskih zapletov, katerih pogostost je po mnenju številnih avtorjev do 10,5%, umrljivost - do 2,3% [1,1 24]. Uporaba visokofrekvenčnega toka v monopolarnem načinu z EPST v 0,8-6,5% primerov povzroči krvavitev, v 9% primerov pa akutni pankreatitis [1] 25]]. To je posledica dejstva, da s to metodo tok teče ne samo v cono koagulacije reza, ampak vse okoli, poškoduje okoliška tkiva je obratno sorazmerna z njihovo električno upornostjo [1] 26]]. Za zmanjšanje zapletov po EPST, večina avtorjev uporablja mešani tok s prevlado rezanja (30W koagulacija in 30W rezalni tok v razmerju 1 /₃ do 2 /₃).

Zmerno žolčevodni pankreatitis po endoskopskih posegih ne zahteva zdravljenja, le zdravljenje akutnega pankreatitisa zahteva zdravljenje. (Raven dokazov Ib. CP - A) [1) 1)].
Po nazadovanju znakov akutnega pankreatitisa, lahko holecistektomijo opravimo v 2-6 tednih. V tem primeru ni treba izvajati ponovljenega ERCP, skupaj z njim, je treba imeti CSI (MRI). (UD - Ib. CP - A.) [2), 8), 9)].
Bolniki z akutnim holangitisom, pri katerih zdravljenje z antibiotiki ni učinkovito ali imajo znake septičnega šoka, zahtevajo nujno dekompresijo žolčevodov - EPST, dopolnjeno s stentiranjem ali odstranitvijo kamnov. Perkutano drenažo lahko obravnavamo kot alternativo ERCP, odprto operacijo pa moramo vzdržati (UD - Ib. CP - A) [2)].
Če ni možno odstraniti velikih kamnov s pomočjo BDS ali podaljšanega toksičnega strikture, je odprta kirurška intervencija edina metoda zdravljenja (UD - III, CP - B) [1)].
Kot alternativa ali dodatek k obstoječim metodam je bila predlagana perkutana drenaža, odstranitev kamnov žolčevodov. Pri neučinkovitosti ali nezmožnosti izvajanja endoskopskega ali kirurškega dostopa do žolčevodov je priporočljiv perkutani dostop (UD - III. CP - B). [1] 1)].
Bolniki z blokado TOX, neučinkovitost (nemožnost) endoskopskega dostopa, transfuzijski dostop za dekompresijo žolčevodov pod ultrazvočno kontrolo (CT) je najboljša metoda za hude bolnike, kar bo omogočilo temeljitejšo pripravo za radikalno operacijo [1] 1) 1) 2)].

Radikalna kirurgija za obnovitev prehodnosti žolčevodov
Minilaparotomija, holecistektomija, holedoholitotomija, fibroholangioskopija / IOC (tradicionalna revizija choledochusa) z zunanjo drenažo IDW.
Presek (vzdolžni) v desnem hipohondriju do 6-7 cm, transrektalno, ne da bi prečkal mišice, odpira trebušno votlino. Tradicionalno se izvaja tehnika holecistektomije, holedohotomije, instrumentalne revizije žolčevodov. Vendar pa je revizija in odstranitev kamnov iz OZhP zaželena z uporabo fibrokolangioskopa, kar bistveno zmanjša verjetnost pojava holedoha in posttraumatske strikture [1,2]. Operacija se zaključi z odvodnjavanjem OZhP enega od načinov zunanjega odvodnjavanja. V primeru "tehničnih težav" se lahko ta razdelek razširi na optimalno velikost.
Pri blagi dozi in odsotnosti hudih obolenj je mogoče v enem koraku izvesti kirurško zdravljenje bolnikov s preverjenimi OZH kamni [2], 10)]. Zadnjih nekaj let v Kazahstanu je bil razvit in uspešno uporabljen minilaparotomski dostop (MLT) za obstruktivno zlatenico [8], 9)] (Shema 3).
Kot alternativno metodo se lahko uporabi minilaparotomijski dostop kot druga faza operacije, po uspešni ekstrakciji kamna z endoskopskimi metodami z kontraindikacijo za laparoskopsko holecistektomijo. Poleg tega se lahko minilaparotomski dostop pri bolnikih s holedoholitiazo uporablja skupaj s tradicionalno laparotomijo z neučinkovitostjo minimalno invazivne tehnologije za dekompresijo žolčevodov.

Laparoskopska holedohtomija, fibroholangioskopija, zunanja drenaža holedohusa.
Glavna kirurška intervencija ostaja laparoskopska holecistektomija kot druga faza operacije po endoskopski rehabilitaciji holedohusa.
Po mnenju različnih avtorjev so laparoskopska holedochotomija in fibroholangioskopska odstranitev holedochovih kamnov postali široko uporabljeni v klinični praksi [11], 12)]. Po odstranitvi betonov iz OZHP se choledoch izcedi skozi holedohotomičen dostop ali skozi cistični kanal s šivalnimi ranami holedoha z vpojnim materialom za šivanje (vicril / PSD) [1,2]. Po odstranitvi vseh kamnov pod kontrolo fibroholangioskopa, dobrim prehodom Oddijevega sfinkterja, se lahko operacija zaključi z »slepim« šivom skupnega žolčevoda [13].
Laparoskopska holedohtomija z revizijo in odstranitvijo kamna OZhP omogoča, da se holecistektomija izvaja v enem samem postopku. To lahko privede do zmanjšanja trajanja zdravljenja bolnika v primerjavi z dvostopenjskim pristopom: ERCP in laparoskopska holecistektomija (11), 12) komplikacija, kot je pankreatitis, je redka [13]]. Glede na tehnično zapletenost laparoskopske operacije na žolčnem traktu je treba to ukrepanje obravnavati kot alternativo odprti operaciji.
Bolniki s holedoholitiazo so pokazali laparoskopsko holecistektomijo z intraoperativno fibrohoangioskopijo ali pred-, pooperativno endoskopsko odstranitvijo kamnov. Ti dve metodi zdravljenja sta enakovredni, zato je treba spodbujati usposabljanje kirurgov za laparoskopske tehnike. (UD - Ib. CP - B.) [1), 14) - 16)].

Laparotomski dostop še vedno ostaja glavni dostop, kadar ni mogoče odstraniti kamnov z endoskopskimi metodami. Ta dostop je še posebej pomemben, ko pride do tehničnih težav zaradi MLT in med laparoskopskimi operacijami.

Prekrivni obročni biliodigestni anastomozi.
Običajno se uporablja za tumorske lezije pankreatoduodenalnega območja ali za podaljšano zoženje kanalov.
Z visokimi strikturnimi strikturami žolčnih vodov izvajajo kompleksne rekonstrukcijske operacije, namenjene obnovi odtoka žolča. Med njimi so najpogostejše biliodigestivne fistule na različnih ravneh žolčnih vodov z zanko tankega črevesa, ki je bila izklopljena po Rouxu (holedohojejunostomija).
Holedokoduodenalna anastomoza (CDA) nastane pri megaholedokusu (več kot 2 cm) in večkratni holedoholitiaziji.
Dvojno notranje drenažo holedoha se uporablja za iste indikacije kot CDA in vstavljeni TOX račun.

Druga zdravljenja;
· Izmenjava plazme;
· Hemodiafiltracija;
· Hemosorpcija;
· Fizioterapija.

Indikacije za strokovno svetovanje:
· Posvetovanje s onkologom za pojasnitev taktike (sheme) zdravljenja bolnikov s tumorjem;
· Posvetovanje z anesteziologom pri pripravi operacije;
· Posvetovanje z resuscitatorjem, terapevtom in drugimi ozkimi strokovnjaki - glede na indikacije.

Indikacije za prehod na intenzivno nego in intenzivno nego:
· MZH huda v kombinaciji s hudimi obolenji;
· Holangitis;
· Odpoved večih organov;
· Kršitev vitalnih funkcij;

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja;
· Izločanje (regresija) simptomov obstruktivne zlatenice;
· Celjenje kirurške rane po primarnem namenu, brez znakov pooperativnega vnetja rana v zgodnjem pooperativnem obdobju;
· Z grezenjem pooperativne rane - granulacijsko rano s pozitivno dinamiko.
· Pozitivna dinamika, zmanjšanje UAC in testi delovanja jeter ali odsotnost zlatenice, povišana telesna temperatura, bolečina in drugi simptomi, ki kažejo na zapleteno pooperativno obdobje.

Nadaljnje zdravljenje - z učinkovito minimalno invazivno tehnologijo (endoskopska metoda ali transhepatični pristopi) in normalnim postoperativnim obdobjem, odpust iz bolnišnice s priporočili za nadaljnje zdravljenje v kraju bivanja pod nadzorom kirurga, gastroenterologa in drugih strokovnjakov (če so povezane bolezni). Načrtovana holecistektomija se izvede 4-6 tednov po endoskopski ekstrakciji kamenca iz holedohusa [1,2]. Po uspešni dekompresiji žolčevodov jo bolnik z maligno neoplazmo pošlje naprej onkologu.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO Z NAVEDBO TIPA HOSPITALIZACIJE

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo: št

Indikacije za nujno hospitalizacijo: prisotnost sindroma "mehanske zlatenice" pri bolnikih je indikacija za nujno hospitalizacijo v kirurškem oddelku.

Informacije

Viri in literatura

1. Zapisniki sej Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev MZZ RK, 2016
   1. 1) Smernice za ravnanje s kamni v skupnem žolču (CBDS). E J Williams, J Green, I Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008; 57: 7 1004-1021 Objavljeno na spletu Prvič: 5. marec 2008. 2) Skupina notranjih kliničnih smernic. Polna različica. Žolčeva bolezen. Diagnoza in zdravljenje holelitiaze, holecistitisa in holedoholitiaze. Klinična smernica 188. Metode, dokazi in priporočila. Oktober 2014. Nacionalni inštitut za odličnost zdravja in oskrbe 3) Soto JA, Velez SM, Guzman J. Holedoholitijaza: diagnostika s peroralno kontrastno CT holangiografijo. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 943-8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F, et al. Diagnosticiranje kamnov v žolčevodu: primerjava kontrastnega neokrnjenega spiralnega CT, oralna kontrastno izboljšana CT holangiografija in MR holangiografija. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 1127–34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P, et al. Diagnoza holedoholitiaze s pomočjo endoskopske ultrasonografije. Gastroenterology 1994; 106: 1062-7. 6) Sugiyama M, Atomi Y. Endoskopska ultrasonografija za diagnosticiranje holedoholitiaze: prospektivna primerjalna študija z ultrazvokom in računalniško tomografijo. Gastrointest Endosc 1997; 45: 143-6. 7) Halperin E.I., Momunova O.N. Razvrstitev mehanske zlatenice. / Surgery 2014; 1: 5-9. 8) Aymagambetov M.ZH. Učinkovitost minimalno invazivnih kirurških posegov pri zdravljenju holelitiaze in njenih zapletov. Izvleček doktorske disertacije. 2009. P.36. 9) Abatov N.T. Bsh bіlіgіníң zhaңa surgirovaniyal tekhnology Oқu құrali. Karagandy 2013. 192 b. 10) Akutni holecistitis pri odraslih. Klinični protokol Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2013. 11) Rhodes M, Sussman L, Cohen L, et al. Randomizirana žolčevod v primerjavi s postoperativno endoskopsko retrogradno holangiografijo Lancet 1998; 351: 159-61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. E.A.E.S. multicentrične perspektive za bolnike z žolčnimi in duktalnimi kamni. Surg Endosc 1999; 13: 952-7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. Primarno zaprtje raziskovanja kamnitega kamna. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Kirurško in endoskopsko zdravljenje kamnov. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD003327. 15) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE, et al. Dolgoročni rezultati raziskovanja laparoskopskega žolčevoda. Surg Endosc 2003; 17: 1181–5. Epub 2003 13. maj. 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ, et al. Učinkovitost in dolgoročni rezultati raziskovanja laparoskopskega žolčevoda. Surg Endosc 2003; 17: 19-22. Epub. 2002 Oct 29. 17) Lygidakis NJ. Operativni dejavniki tveganja holekistektomije-holedohotomije pri starejših. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Biliarne bolezni pri starejših: upravljanje in rezultati. Gut 1997; 41: 433-5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Umrljivost in smrtnost zaradi žolčnih kamnov. Hepatogastroenterology 1997; 44: 1565-8. 20) Hacker KA, Schultz CC, Helling TS. Holedohotomija za kalcijeve bolezni pri starejših. Am J Surg 1990; 160: 610-2; razprava 3. 21) Lygidakis NJ. Operativni dejavniki tveganja holekistektomije-holedohotomije pri starejših. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Biliarne bolezni pri starejših: upravljanje in rezultati. Gut 1997; 41: 433-5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL et al. Biliarna litijaza pri starejših bolnikih: obolevnost 24) Classen M., Shapovalyants S. G. / / Materiali ruskega simpozija "Komplikacije endoskopske kirurgije", Moskva 1996, 22-23. Maj, str. 192-230, 5. moskovski mednarodni kongres endoskopske kirurgije, Moskva, 18-20. April 2001, str. 214-302 / 25) Balalykin A.S. // Endoskopska abdominalna kirurgija. 1996, str. 361. 26) Fastenmeier K. Visokofrekvenčna tehnologija pri transuretralni resekciji. 18. endourološki simpozij v Münchnu. 1990 s. 1-15. 27) Dadvani S. A., Vetshev P. S., Shulutko A. M. Prudkov M.I. Žolčeva bolezen. Založnik: GEOTAR-Media. 2009 - str.

Informacije

Kratice, uporabljene v protokolu