Zapleti po odstranitvi žolčnika

Njihovi zapleti po odstranitvi žolčnika so najpogosteje zaznamovani z različnimi srčnimi nepravilnostmi, zlasti pri starejših, pooperativno pljučnico, funkcionalno odpovedjo jeter s simptomi hepatorenalnega sindroma in holemično krvavitvijo, pareza želodca in črevesja, gnojevanjem ran, žolčnimi fistulami.

Vzroki zapletov

Zapleti po odstranitvi žolčnika so lahko odvisni od različnih vzrokov. Pri izvajanju teh operacij se kirurg pogosto sooča z zapletenimi topografsko-anatomskimi stanjami, različnimi spremembami organov, kar otežuje postavitev diagnoze in izvajanje operacije. To pogosto vodi do težav pri pravilnem prepoznavanju, napačni izbiri načina delovanja in resnih zapletih v obliki nenamernih poškodb vodov ali velikih plovil tega območja.

Napake operativne diagnostike so najpogosteje povezane z nezadostno popolno preiskavo. Brez zadostnih dokazov se izvede ena ali druga operacija in dejanski vzrok bolezni ostane neprepoznan. Slednje lahko poteka:

• s skritimi kamni žolčnih vodov, prisotnostjo neprepoznanega zoženja žolčnih poti, ki je posledica oblepitve holangitisa, kroničnega pankreatitisa in zlasti stenoznega vnetja bradavice Vater;
• pri žolčnih diskinezijah zaradi skleroze vratu mehurja, krčev ali hipotenzije pri Oddiju, kronične obstrukcije dvanajstnika in nevrogenih dejavnikov;
• z boleznimi sosednjih organov, ki pogosto povzročajo sekundarne spremembe v žolčnem traktu;
• z tumorji žolčevodov, žolčnika, pankreatoduodenalne cone zaradi težav pri identifikaciji in lokalizaciji teh tumorjev.

Zato je pri začetku operacije vsaka patologija žolčevodov vedno potrebna temeljita revizija ne le žolčnika, temveč tudi jeter, dvanajstnika, trebušne slinavke, želodca in drugih sosednjih organov. V težkih in še posebej nejasnih primerih je treba razširiti uporabo dodatnih metod operativne diagnostike, vključno s sodobnimi metodami kontrastnega rentgenskega pregleda. Le na ta način lahko kirurg prepreči nepotrebne operacije in resne zaplete po odstranitvi žolčnika zaradi napačne izbire načina delovanja.

Zaradi kompleksne topografije, številnih razvojnih možnosti in obsežnih patoloških sprememb, do katerih je prišlo med holecistektomijo, so pogosto prisotne tehnične napake, ki vodijo do poškodb žolčnih vodov in velikih žil.

Napake kirurgov najpogosteje temeljijo na:

• pomanjkanje pravilne organizacije kirurgije (slaba anestezija, pomanjkanje dostopa, slabo pokritost);
• pomanjkanje izkušenj s kirurgom in nepoznavanje pogostih variant žolčevodov in krvnih žil na tem področju;
• poskuša izvesti operacijo brez skrbne izbire žolčnih poti, slaba hemostaza, ki otežuje orientacijo v globini kirurškega polja.

Video: Dieta po odstranitvi žolčnika

Poškodbe žolčnih vodov so povezane z obsežno pripravo, ko so obstoječe adhezije ločene z akutno potjo, še posebej v prisotnosti obsežne infiltracije, adhezije ali tumorjev. Istočasno je mogoče opaziti nenamerni napad žolčevoda z objemko med krvavitvijo, kot tudi objemko namesto cističnega kanala na skupnem žolču ali skupnem jetrnem kanalu. Da bi se izognili takšnim zapletom po odstranitvi žolčnika, je priporočljivo, da na začetku vedno izberete žolčne kanale in, če jih usmerjate v njihovi topografiji, izvedete nadaljnje faze operacije.

Zgodnji zapleti

Zapleti po odstranitvi žolčnika v prvih dneh po posegu lahko najpogosteje povzroči pojav sekundarne krvavitve zaradi skokov ligature in holemičnega stanja. Preprečevanje tega zapleta se doseže z ustrezno predoperativno pripravo, ki zagotavlja boj proti holemiji, kot tudi skrbno hemostazo med operacijo.

Video: Kaj se zgodi, če odstranite žolčnik - Ogulov A T

Še en zaplet po odstranitvi žolčnika v zelo zgodnjem pooperativnem obdobju je bilinarni peritonitis, povezan z sproščanjem žolča v trebuh, ko ligatura zdrsne stran od panja cističnega kanala iz poškodovane plasti jeter. Da bi preprečili te zaplete, je treba poleg skrbnega upoštevanja operativnih pravil na koncu operacije vedno zagotoviti, da iz območja operacije ne izteka žolč, in če je tako, sprejeti potrebne ukrepe za njegovo odpravo. V dvomljivih primerih ali če se pričakuje uhajanje žolča, je treba operacijo vedno končati z drenažo ali tamponado trebušne votline.

Ob pojavu srčno-žilne insuficience je potrebno najmočnejše zdravljenje, ki mora vključevati dajanje ustreznih srčnih sredstev, infuzije glukoze, kisikove terapije in drugih ukrepov. Za boj proti pljučnih zapletov predpišejo antibiotike, banke, izkašljevanje, dihalne vaje in druga sredstva.

Zapleti same operacije

Ko je kanal poškodovan, je treba nemudoma nadaljevati z eno ali drugo rekonstrukcijsko operacijo, ki zagotavlja prost pretok poškodovanega območja, preusmeritev žolča v črevesje, saj je v prihodnje vedno veliko težav.

Video: Obnašanje po odstranitvi žolčnika

Pri nekaterih bolnikih je poškodba kanalov povezana z nepravilno vezavo panja cističnega kanala, nepravilnim šivanjem mesta odprtja kanala ali nepravilno tehniko drenaže, kar vodi do brazgotin in obstrukcije žolčnika. Zato je treba velik pomen pripisati ustreznemu delovanju tehnik teh postopkov. Istočasno je treba posteljo po žolčniku skrbno zašititi, saj lahko med odstranitvijo in poškodbo jetrnega parenhima opazimo odprtino intrahepatičnih žolčnih vodov.

Zelo neprijeten zaplet po odstranitvi žolčnika je poškodba jetrne arterije ali portalne vene. Poškodbe jetrne arterije ali zaseg njene ligature so možne zaradi pogostih možnosti za razvoj tega plovila, zaradi česar je težko krmariti v svojem položaju in predvideti, kje se nahaja. Zato je med operacijo potrebno najprej najti jetrno arterijo s palpacijo in slediti njeni smeri. Če pride do poškodbe jetrne arterije, jo je treba ligirati, saj se trenutno šteje za dopustno, če se pooperativno obdobje pravilno izvaja, pri čemer se za izboljšanje stanja jeter uporabljajo pomembne odmerke antibiotikov in niz zdravil.

Veliko bolj nevarna je poškodba portalne vene, ki pogosto povzroči krvavitev s smrtnim izidom. Preprečevanje poškodb tega plovila se lahko doseže le s skrbnim upoštevanjem pravil delovanja in poznavanjem lokacije in poteka plovila. V dvomljivih primerih je potrebno opraviti testno punkcijo, ki omogoča ugotovitev, da je obstoječe izobraževanje portalna vena. Ko je portalna vena poškodovana in se na začetku pojavijo hude krvavitve, se najprej uporabi prstni pritisk na mestu krvavitve ali uporabi kompresija hepatoduodenalnega ligamenta, po katerem se na mesto poškodbe nanese vaskularna šiva. Oblačenje portalne vene je nesprejemljivo in v skrajnih primerih poskusite šivati ​​to žilo v spodnjo veno cavo, ki je bila pred tem vezana na vratih jeter.

Druge nevarnosti in napake pri odstranjevanju žolčnika so v glavnem povezane z nezmožnostjo prepoznavanja mesta zapore kanalov zaradi njihovih striktnih zožitev, prisotnosti skritega kamna ali tumorja. Uporablja se v teh pogojih brez natančnega določanja ravni obstoječe ovire drenažne operacije žolčevoda ali uvedbe obvodne anastomoze ne sme omogočati izločanja žolča. Torej, ko se vkrcate na te operacije, morate biti vedno prepričani o natančni lokaciji obstoječe ovire s pregledom žolčnih vodov ali uporabo operativne holangiografije. Ne smemo pozabiti, da je včasih dvojna ovira za pretok žolča v žolčnem traktu, ki je posledica več kamnov, zožitev kanalov na različnih ravneh, pa tudi metastaze glavnega mesta tumorja.

Pozni zapleti

Med drugimi zapleti po odstranitvi žolčnika je mogoče opozoriti na pojave obstruktivne zlatenice, ki se pojavijo po operaciji, ki so povezane z zapuščanjem kamna, zoženjem kanala ali prisotnostjo neprepoznanega tumorja. V takih primerih so potrebne ponovne operacije, da se revidirajo žolčevod, odstranijo obstoječe ovire in zagotovi prosti izcedek žolča.

Pri nekaterih bolnikih se lahko pojavijo zunanje žolčne fistule, ki jih povzroči poškodba kanala, pomanjkanje panja cističnega kanala. V teh primerih je treba s fistulografijo poskušati določiti kraj nastanka fistule in prehodnost kanalov, nato pa opraviti drugo operacijo za zaprtje fistule. Če se po operaciji holecistostomije razvije žolčna fistula, je običajno potrebno odstraniti mehur in odstraniti obstrukcijo.

Zapleti so lahko povezani ne samo s tehniko operacije, temveč tudi zaradi nezadostnega poročanja o kontraindikacijah za operacijo, zlasti pri hudo bolnih bolnikih. V takih primerih lahko pride do simptomov srčnega popuščanja, zapletov pljuč, kot tudi ostrih kršitev jeter, ledvic s sliko hepatorenalnega sindroma. Zato je treba pri hudih in oslabljenih bolnikih pred operacijo opraviti temeljito predoperativno pripravo, uporabiti bi morali najbolj neškodljive metode anestezije, kirurški poseg pa naj bi bil najpreprostejši in najmanj traumatiziran.

Fistula po odstranitvi žolčnika

Biliarna fistula - patološki ali umetno ustvarjeni dolgotrajni prehodi (kanali), skozi katere se izloči žolč iz žolčnika ali vstopi v sosednje votle organe ali votline.

Glede na to, kje teče žolč, J. z. razdeljena na zunanje, notranje in kombinirano.

Zunanja bilarna fistula

V praktičnem smislu so najpomembnejše zunanje žolčne fistule. Med njimi lahko ločimo mehanizem vzgoje: 1) spontano (spontano); 2) posttraumatski (požarni in negorni izvor); 3) pooperativna (povezana z odloženo operacijo na žolču in sosednjimi organi); 4) naložena z lech. cilje. Zunanji g. je lahko popolna - ves žolč vstopa skozi fistulo navzven in nepopoln - del žolča vstopi v črevo. Če se vsebina črevesja zmeša z žolčem, ki teče skozi fistulo, se imenuje ta fistula. mešani Odvisno od konfiguracije fistularnega tečaja zunaj. so ravne, navite ali jasno oblikovane. Prisotnost vnetnih procesov v jetrih, v trebušni votlini ali v tkivih trebušne stene kaže na razvoj zapletenih zunanjih. Občasno zapiranje in ponovno odpiranje zunanjosti. prejel ime ponavljajoče.

Najpogostejši postoperativni zunanji S., Glavni vzrok za nastanek katerega je neopažena s kirurgom kršitev integritete žolčnih vodov ali, redko, žolčnika med kirurškimi posegi, še posebej, če je še vedno ovira za pretok žolča skozi ekstrahepatične žolčevodov.

Stran, ki je posledica poškodbe žolča ali jetrnih kanalov med operacijami na jetrih in žolčnem traktu ali drugih organih trebušne votline, so praviloma najnevarnejše za bolnike in so popolne in trajne, tj. njihovo odstranitev s kirurgijo.

Zunanji. lahko se pojavi tudi neodvisno kot posledica vnetnega procesa, na primer kot zaplet akutnega holecistitisa s perforacijo skozi trebušno steno. Ponavadi na prostem. odprta za prednjo trebušno steno.

Zunanji. lahko ustvarimo in umetno kot paliativno kirurško pomoč za obstruktivno zlatenico zaradi neoperabilnega raka žolčnika ali glave trebušne slinavke s kompresijo skupnega žolčevoda; v atresiji žolčevodov pri otrocih in v nekaterih drugih primerih je ta fistula prva faza radikalne operacije za odpravo obstruktivne zlatenice in njenih posledic.

Z lech. zunanjega namena. glede na indikacije se žolčnik lahko nalaga na kolecistostomijo (glej), na skupni žolčevod - holedokostomija (glej), na skupni, desni ali levi jetrni kanal - hepatikostomija (glejte Žolčni kanali) ali na eno od intrahepatičnih žolčnih vodov kanali - hepatokolangiostomija (glejte jetra, operacije). Najpogosteje je holecistostom indiciran za akutni holecistitis - v primerih, kjer je holecistektomija (glej) nevarna zaradi bolnikovega resnega splošnega stanja ali pomembnih tehničnih težav. Za začasno dekompresijo med radikalnimi operacijami na žolču je uporabljena holedokostomija.

Klinična slika pri bolnikih z zunanjimi. odvisna od narave fistule (popolne ali nepopolne itd.) in trajanja njenega obstoja. Popolne fistule so še posebej nevarne, ko se izlije ves žolč. Dolgotrajno izlivanje žolča na zunaj povzroča znatne izgube tekočine in elektrolitov (kalij, kalcij, fosfor, klor, magnezij) in povzroča resne kršitve vodno-solne bilance in prebavnega procesa. Ta kompleks simptomov se imenuje Acholia. Za Acholijo je značilna izguba teže, zmanjšan apetit, bruhanje, povečana krvavitev, hipokromna anemija, osteoporoza, izpadanje las, trofične kožne motnje, pomanjkanje vitamina A, A, B, D, E, K.

Splošno stanje bolnikov s spontano nastajanjem nepopolnih zunanjih. ponavadi ni težka; v takih primerih se skozi fistulo, skupaj z žolčem, pogosto izloča gnoj, včasih pa tudi konkrementi. Na post-travmatski (strelni) zunanji. količina izločene žolča je običajno majhna, transformacija se pogosto opazi. v gnojno-žolčnem in nato v gnojnem. Če se pri tem ne razvije gnojnih zapletov v jetrih ali v podzemnih prostorih, se taki ranjeni hitro okrevajo.

Diagnoza zunanjih. ponavadi nastane brez težav na podlagi pretoka žolča iz fistule (glej), vendar je mogoče z gotovostjo ugotoviti, od kod prihaja fistula, po rentgenolu, študije (sl. 1). Ena najbolj enostavnih in informativnih metod je fistulografija (glej), ki omogoča pridobivanje dragocenih podatkov.

Konzervativno zdravljenje. lahko zagotovi le začasen učinek. Dolg obstoj zunanji. vedno kaže na prisotnost resnega patola, spremembe v žolčnem sistemu, najpogosteje obstrukcijo jetrnega ali skupnega žolčevoda, torej veliko število bolnikov z lastovkami. kirurško zdravljenje. Narava delovanja na zunanji. odvisna od vrste ovire za normalni pretok žolča (striktura, kamni, otekline itd.). Namen operacije je ustvariti ali obnoviti pot prostega pretoka žolča v črevesje z uporabo različnih vrst notranjih biliodigestičnih anastomoz, izrezovanje strikture ali tumorja z anastomozo žolčevoda od konca do konca, plastiko na drenažo po potopitvi in ​​druge tehnike. Izbira operacije za zunanjo. odvisno od stanja žolčevoda pri bolniku. Če nenamerna poškodba žolčnih vodov med prejšnjo operacijo ni povzročila velike okvare v žolču, potem si je treba prizadevati za ponovno vzpostavitev integritete na latentni drenaži. Ponovno vzpostavitev prehodnosti skupnega žolčevoda s šivanjem od konca do konca je priznano s strani mnogih kirurgov kot najboljša metoda za zdravljenje zunanjih. (glej. Žilnice, poškodbe, operacije).

Če je zunanji. nastala kot posledica poškodbe žolčevoda med gastrektomijo in je obnova njene celovitosti težka, je tehnično najpreprostejša operacija za odstranitev zunanjega. med žolčnikom in zanko tankega črevesa bo fistula. V nekaterih primerih, z odstranjenim žolčnikom in z izbrisom distalnega dela žolčevoda, je treba uporabiti anastomozo med jetrnimi kanali in različnimi odseki holel-kiša. trakta. Med takšnimi operacijami so najpogostejše hepaticoduodenostomy (glej) in hepaticoenterostomy (glej Žolčni kanali, operacije).

V nekaterih primerih je uvedba intraperitonealne anastomoze žolčnih poti s prebavnim kanalom, da se odstranijo zunanji. postane popolnoma neizvedljivo, in potem pri bolnikih s trajno polno zunanjo. proizvajajo subkutano cholefistuloenterostomy metoda Smirnov (slika 2).

Tehnika delovanja. Iz zgornje sredinske laparotomije se z ohranjanjem oskrbovalnih plovil izvaja mobilizacija jejunumske dolžine 35–40 cm. Mobilizirana zanka seka in poteka skozi pripravljen podkožni predor proti železnici. Prekrivana subkutana anastomoza tipa end to side med ločenim fistulnim prehodom in prostim delom tankega črevesa. Neprekinjenost črevesja se ponovno vzpostavi s koncem anastomoze na strani med ustnim delom jejunuma in njegovim prostim prostorom.

Notranja bilijalna fistula

Notranje žolčne fistule lahko komunicirajo med žolčnikom (bilio bilijarni), žolčnem traktu z želodcem ali bližnjimi črevesnimi območji (biliodigestiven), z bronhi (žolčnimi bronhialnimi). Spontano notranje. običajno nastanejo zaradi uničenja patola, procesa sten votlih teles, ki so spajkani na žolčevod ali žolčnik. Ta zaplet se lahko razvije s holelitiazo, ehinokokozo, malignimi tumorji, aktivinom kolona in drugimi boleznimi. Lahko se oblikujejo v primeru peptične razjede, ki je posledica penetracije in perforacije ulkusa v žolčnik. Najpogosteje notranja. nastanejo med žolčnikom in dvanajstnikom (holecistoduodenal., sek.), žolčevodom in dvanajstnikom (holedohoduodenal., sek.) med žolčnikom in prečno debelo črevo.

Z lech. notranji namen. praviloma nastajajo obtok odtoka žolča v prisotnosti nepopravljivih ovir: zoženje distalnega žolčevoda, rak velike papile duodenuma (Vater bradavica), indukcijski pankreatitis, rak trebušne glave in tako naprej.

Najpogosteje nalagajo fistulo med žolčnikom in dvanajstnikom - holecistoduodenostomijo (glej), žolčnikom in želodcem - holecistogastrostomijo (glej), pa tudi med skupnim žolčnim kanalom in dvanajstnikom - holedohoidna duodenostomija (glej) ali skupni kanal. - choledochojunostomy.

Klinične manifestacije notranjih. bolniki s simptomi osnovne bolezni. Kot zaplet notranjega. v povezavi z metanjem vsebine črevesa ali želodca v jetrne kanale se pogosto pojavi holangitis (glej), redkeje abscesi v jetrih (glej Jetra, bolezni). Kot posledica patola lahko v črevesje pridejo sporočila žolčnika z debelimi kamni v žolčniku, kar lahko povzroči razvoj obstruktivne črevesne obstrukcije (glejte Intestinalna obstrukcija).

Notranji J. s. zlahka diagnosticirana s pojavom nečistoč žolča, kjer običajno ne obstaja, npr. zmes žolča v izpljunku med nastajanjem žolčaste in bronhialne fistule. Toda glavna metoda, ki omogoča, da se ugotovi prisotnost notranjih. njegova lokalizacija je rentgenol, študija je raziskovalna fluoroskopija in rentgenski pregled jeter in žolčevodov (sl. 3), ki lahko določi plin v žolčnem traktu, duodenografijo v stanju umetne hipotenzije (glej Duodenografska sprostitev); z žolčnimi bronhialnimi fistulami je diagnoza lažja z bronhografijo (glej). Intravenska holangiografija ne razkriva vedno notranjega fuzusa, od pacienta, saj je izločanje kontrastnega sredstva skozi široko fistulno odprtino preprečilo njegovo koncentracijo v žolčnih vodih (glej Choleraphy). Omogoča vam, da pojasnite naravo in lokacijo

J. z. holangiografijo na operacijski mizi (glej Holangiografija).

Kirurško zdravljenje notranjih. potrebno je le, če so zapleteni zaradi razvoja holangitisa, hepatitisa, abscesa jeter in holelhalne fistule. V tistih primerih, ko je zagotovljeno ustrezno odvajanje žolča v črevo, v odsotnosti naraščajoče okužbe žolčnika, je njihovo izločanje nepraktično. Delovanje o notranjih. sestoji iz disociacije organov, ki tvorijo bolezen, zaprtja njihovih sten, če narava bolezni ne zahteva odstranitve ali resekcije teh organov.

Bibliografija: Bregadze I. L. in Ivanov P. A. Zunanje žolčne fistule, M., 1965, bibliogr. Zedgenidze G. A. in Lindenbraten L. D. Nujna rentgenska diagnostika, str. 295, L., 1957; Kochiashvili Century in Atlas kirurških posegov na žolčevodih, M., 1971; P. N. Napalkov, V. G. in V. N. Artemyev, N. N. Fistule žolčevodov, L., 1976, bibliogr. P etry o B. A in E. Halperin Kirurgija ekstrahepatičnih žolčnih vodov, M., 1971, bibliogr. Ch.in l in A.A. v. I. Zunanje žolčne fistule, sove. med., №10, str. 113, 1976; Shalimov A.A. in d. Kirurgija jeter in žolčnih poti, Kijev, 1975, bibliogr.

A. B. Galitsky, A. I. Chalganov.

Fistula žolčnika

Fistula žolčnika - nastane patološka fistula med žolčnikom in notranjimi organi ali prednjo trebušno steno. V korist zunanje fistule kaže izločanje žolča ali sluzi skozi luknjo v sprednji trebušni steni. Simptomi notranje fistule so odvisni od njegove lokacije (v plevralni votlini, bronhiju, prebavnem traktu itd.). Diagnoza te patologije je izvedba pregleda rentgenskih slik, fistulografije, rCPG, ultrazvoka hepatobilarnega trakta. Kirurško zdravljenje - izrez fistulnega poteka, holecistektomija in obnova normalnega pretoka žolča.

Fistula žolčnika

Fistula žolčnika je redki zaplet holelitiaze, ki se razvija zaradi dolge asimptomatske poti ali nepravočasne kirurške intervencije. To patologijo diagnosticiramo pri 1,5% bolnikov s holelitiazo, kroničnim kalkulusnim holecistitisom; Med kirurškim posegom zaradi žolčnih kamnov so v notranjosti biliodigestivne fistule odkrili pri 0,5–5% bolnikov. Med vsemi žolčnimi fistulami prevladuje mobilnost žolčnikov (polovica vseh bolnikov), manj so žolče-črevesne (približno 30%), torakularni in bronhialni režnji, zunanja fistula (ne več kot 6%). Ker fistule žolčnika nimajo izrazite klinične slike, se lahko pred začetkom operacije sumi le na štiri bolnike od desetih, v preostalem pa je to patološka ugotovitev.

Vzroki fistule žolčnika

Bolezen žolčnih kamnov je najpogostejši vzrok za nastanek fistule žolčnika. Popolna ali delna obturacija holedoha s kamni vodi do motenj iztoka žolča, stagnacije izločkov v žolčniku. Kongestivne dogodke ponavadi spremlja zgostitev žolča in aktivno razmnoževanje mikroorganizmov; zaradi tega je vztrajno vnetje zapleteno zaradi nastajanja kamnov. Kombinacija nekrotičnih procesov s kamnitim pritiskom na steno žolčnika vodi do perforacije in nastajanja fistulnega prehoda. Če se fistula odpre do sprednje trebušne stene, se imenuje zunanja; pri povezovanju s fistulo žolčnika in organov trebušne in prsne votline šteje, da je fistula notranja.

Notranji fistule razdeljen biliodigestive (to odprta v dvanajsternik ali debelega črevesa, želodca) torakobiliarnye (povezuje žolčnika iz plevralni votlini), bronhobiliarnye (razprostira v bronhialno drevo z desne), biliobiliarnye (Mirizzi sindrom - na polnjenja, cistične lepilnim fistulo povezuje votline žolčnika choledoch). Biliodigestivne fistule se večinoma oblikujejo v prisotnosti velikega kamna, ki se po ustaljenem fistulnem poteku preseli v črevesje. Železni kamen izvora lahko povzroči popolno prekrivanje črevesnega lumna, mehansko črevesno obstrukcijo, razvoj Bouvrejevega sindroma (obturacija bulbarnega dela duodenuma z žolčkom). Nenadzorovan odtok žolča skozi biliodigestno fistulo žolčnika v votlino majhnega ali debelega črevesa vodi do draženja črevesne sluznice, prebavnih motenj.

Mehanizem nastajanja zunanje fistule žolčnika je zelo podoben mehanizmu nastajanja notranjih fistul. Vendar pa je v patogenezi zunanjih fistul velik pomen tudi poškodbe žolčevodov s poškodbami trebuha, med operacijami. Zunanja fistula žolčnika je lahko popolna (vsa izločena žolča se izgubi skozi fistulni prehod, mimo črevesja) in nepopolna (žolč delno vstopi v dvanajstnik, delno - ven). Popolne zunanje fistule so težke, saj povzročajo velike izgube tekočine, prenehanje prebave maščob v črevesju, moteno sintezo vitamina K in osteoporozo.

Če je popolna obstrukcija cističnega kanala s kamenčkom povzročila nastanek zunanje fistule, potem fistulni prehod ne bo sproščal žolča, temveč sluz, ki jo v ločenih žolčnikih proizvaja v velikih količinah. Klinični potek takšne fistule je ugodnejši, čeprav daje bolniku veliko nevšečnosti.

Redkejši etiološki dejavniki, ki izzovejo nastanek fistule žolčnika, vključujejo prodor razjed dvanajstnika, maligne tumorje črevesja in žolčevodov ter metastaze v limfatična vrata jeter.

Simptomi fistule žolčnika

Kompleksnost preoperativne detekcije fistule žolčnika je, da ta patologija nima izrazite, specifične klinične slike. Simptomi holelitiaze so običajno pred pojavom fistul že dolgo časa: bolečine v desnem hipohondru, slabost, dispeptični simptomi in včasih zlatenica. V redkih primerih je prvi znak notranje fistule žolčnika lahko odkrivanje velikih kamnov v bruhanju ali blatu. Pogosto prodiranje žolčnih kamnov v prebavno cev konča z razvojem črevesne obstrukcije.

Migracija črevesne flore vzdolž fistulne fistule v žolčnik lahko povzroči poslabšanje zaradi razvoja holangitisa. Klinično se ta patologija kaže v povečani intoksikaciji, mrzlici, visoki vročini, povečanih bolečinah v desnem hipohondriju in choleretic drisko. V dolgotrajnem obdobju obstoja biliodigestivne fistule žolčnika opazimo pomembno izgubo teže, dispeptične pojave in obilno tekočino. Biliboriarni simptomi fistule toksičnega holangitisa, zlatenica.

Zunanja fistula žolčnika ima bolj živahno klinično sliko. Običajno se bolnik pritožuje, da se v prednji trebušni steni pojavi luknja, skozi katero teče žolč ali sluz, lahko se sproščajo majhni kalči. Popolno zunanjo fistulo spremlja bogat žolčni pretok, po možnosti z mešanjem gnoja, postopnim izčrpanostjo, dispeptičnimi simptomi, steatorrojo. V primeru nepopolne fistule žolčnika je lahko klinična slika bolj zamegljena, manj se lahko odstrani od fistulnega poteka. Ko se zunanja fistula oblikuje z votlino odklopljenega žolčnika (pred vodenico), splošno stanje praktično ne trpi, ker je izcedek velika količina sluzi, ki ne vsebuje žolča. Glavna težava je draženje kože okoli ustov fistulnega prehoda, potreba po pogostih zamenjavah povojev.

Torakobilarne in bronhialne fistule so redke, se pojavljajo z akutno bolečino, šokom, dihalnimi motnjami, vztrajnim kašljem z ločevanjem velikih količin krvi, gnoja in žolča. Če tak bolnik ne zagotovi nujne kirurške pomoči, je lahko izid neugoden.

Diagnoza fistule žolčnika

Diagnoza zunanje fistule žolčnika običajno ne povzroča težav: gastroenterolog lahko pregleda odprtino na sprednji trebušni steni, opravi prstni pregled, nato pa se običajno predpiše fistulografija (injiciranje kontrastnega sredstva v fistulni potek in radiografija). Pred fistulografii priporočljivo izvesti pregled rentgenskih in ultrazvočnih preiskav trebušne votline.

Za odkrivanje bilobialne fistule je potrebna udeležba endoskopista, ki izvaja holedokoskopijo. Ta študija nam omogoča, da določimo prehodnost žolčnika, prisotnost kamnov v skupnem žolčevodu - vsi ti podatki vplivajo na izbiro operacije. Endoskopski rCPG bo pomagal vizualizirati bilibiliarno fistulo žolčnika z uvedbo kontrasta v ustih fistulnega prehoda.

Raziskava radiografije v prisotnosti biliodigestive fistule razkriva plin v žolčnem traktu in oralno dajanje kontrasta vodi do njegovega postopnega kopičenja v holedohusu in žolčniku (retrogradno skozi fistulno pot). V prisotnosti klinike obstruktivne črevesne obstrukcije se najprej izvede kontraktalni rentgenski pregled tankega črevesa, z lokalizacijo kamenca v proksimalnem črevesu - EGDS. Biokemične analize, testi delovanja jeter (možna je zmerna hiperbilirubinemija, hipoproteinemija, hipokagulacija) morajo biti vključeni v pregledni kompleks pred operacijo.

Zdravljenje fistule žolčnika

Zdravljenje fistul v žolčniku je operativno. Raziskave na področju gastroenterologije in kirurgije hepatobilijarnega trakta, katerih cilj je najti najbolj optimalne kirurške posege za odpravo patološke fistule žolčnika, potekajo ločeno in samo v velikih kirurških centrih. Vendar pa so kirurgi razvili splošna priporočila glede zdravljenja fistul žolčnika.

Pred operacijo je treba izvesti celovito študijo prehodnosti žolčevodov, oceniti prisotnost in število kamnov. Naloga kirurga je odpraviti fistulo med žolčnikom in drugimi organi, zunanjim okoljem; Obnoviti je treba tudi ustrezen pretok žolča v dvanajsternik. Med operacijo se nujno opravi holecistektomija, da se odpravi vir vnetja in vir tvorbe fistulnih prehodov. Obstruktivna črevesna obstrukcija zahteva laparotomijo, enterotomijo in odstranitev kamenca.

Prognoza in preprečevanje fistule žolčnika

Prognoza fistule žolčnika je odvisna od številnih dejavnikov, vendar je večinoma neugodna. Razlog za to je starost večine bolnikov, pozna zahteva po zdravniški pomoči, pogosto na podlagi zapletov (choleretic enteropathy, obstruktivna črevesna obstrukcija itd.). Najbolj ugodna prognoza za nastanek zunanje fistule na nedelujočem žolčniku.

Edina metoda za preprečevanje nastajanja fistule žolčnika je pravočasna operacija za holelitiazo, po možnosti v času takojšnje remisije, z minimalno invazivnimi tehnikami. Glavni dejavnik tveganja za nastanek fistule je odlog kirurškega posega pri starejših bolnikih, ki imajo visoko anestetično tveganje.

Etiologija in patogeneza (fistula po holecistektomiji)

Najpogostejši vzrok zunanje žolčne fistule po holecistektomiji je obstrukcija distalnega žolčevoda zaradi "pozabljenih" kamnov, ki se imenujejo tudi "ostanki" in "vidni".

Tudi fistula nastane, ko ligatura cističnega kanala ne prenese povišanega intraduktalnega pritiska žolča ali pretoka žolča iz izločenega žolčevoda v ležišče žolčnika [Bregadze I. L., Ivanov P. A., 1965].

Med drugimi razlogi za nastanek zunanjih žilnih fistul je mogoče poimenovati operativne poškodbe ekstrahepatičnih žolčnih vodov. N. Rosenquist in S. Myrin (1960) sta pri 20.000 holecistektomijah odkrili 0,4% poškodb žolčnih kanalov, kar je povzročilo nastanek zunanje žolčne fistule.

Po A. A. Shalimov et al. (1982) so opazili strikturne strikture žolčnih poti po poškodbi pri 36 od 62 bolnikov, ki so bili operirani zaradi zunanje žolčne fistule.

Obstaja veliko predpogojev za poškodbe žolčevodov med operacijo. Tukaj ni dovolj izkušenj s kirurgom in asistenti, premalo temeljita, hitra priprava tkiv in slaba dostopnost, nezadostna sprostitev mišic, motnje anatomskih odnosov kot posledica patološkega procesa ali razvojne anomalije.

Nenamerne poškodbe žolčnih vodov najdemo tudi v izkušenih kirurgih z visoko operativno tehnologijo, zlasti v naglici in demonstraciji [Topchiashvili 3.A., Kaprov IB, 1983].

Vedeti morate, kje ne le žolčevi kanali, temveč tudi krvne žile, najpogosteje pa pride do poškodb kanalov, ko poskušate ustaviti krvavitev, ki se nenadoma pojavi.

Cistična cev se ne povezuje vedno s skupnim žolčnikom pod ostrim kotom. Včasih pade v skupni žolčevod s topim in pravim kotom, v 17% primerov lahko poteka vzporedno. Dolžina cističnega kanala je drugačna, včasih je skoraj popolna odsotnost.

Pred združitvijo s skupnim jetrnim kanalom lahko cistični kanal lokaliziramo desno, zadaj, pred ali čez skupni žolčni vod. V 14% primerov je bila cistična cev povezana z vlaknasto membrano v jetrih 1–2 cm, preden je prišla v skupno.

Dodatni žolčni kanali v jetrih lahko prehajajo v cistično cev in žolčnik. Zelo redko pride do dvojnega cističnega žolčevoda. Obstajajo spremembe in krvne žile.

Dvojna cistična arterija je bila odkrita v 12% primerov, ne izhaja vedno iz desne jetrne arterije, lahko pa izvira iz gastroduodenalne arterije, katere veje prečkajo prednjo steno skupnega žolčevoda pri 7% posameznikov.

"Zunanja in notranja fistula",
Ed. E. Vantsyana

Kako zdraviti žolčo fistulo po operaciji?

Fistula žolčnika ali žolčne fistule, je patologija, pri kateri se žolčnik oblikuje med žolčnikom in prednjo steno peritoneja (zunanja fistula) ali med votlino tega organa in sosednjimi notranjimi organi, skozi katere žolč, mimo žolčnika, ali v votlini drugih organov.

Struktura in delovanje žolčnika

Zunanja fistula se kaže v izločkih v obliki sluzi ali žolču skozi luknjo v sprednji steni trebušne votline. Notranje fistule se kažejo na različne načine, odvisno od njihove lokacije.

Notranje fistule diagnosticirajte z naslednjimi metodami:

1. splošna radiografija;
2. Ultrazvok;
3. fistulografija;
4. retrogradno holangiopankreatografijo (RCPG) z uporabo kontrastnega sredstva.

Vzroki in vrste te patologije

Žolčne fistule, čeprav zelo redko, se lahko pojavijo kot zaplet dolgoročne asimptomatske holelitiaze. Na splošno se ta patologija diagnosticira pri približno eni in pol odstotku bolnikov z diagnozami holelitiaze in kalculnega holecistitisa v kronični obliki. Po operaciji na žolčniku (holecistektomija) se lahko pojavijo tudi notranje fistule, čeprav tudi zelo redko (po različnih virih od 0,5 do 5 odstotkov primerov).

Najpogosteje (v 50 odstotkih primerov) so tako imenovane bilibiliarne fistule (med organsko votlino in skupnim žolčnim kanalom nastane raven prehod). Na drugem mestu so biliodegistična fistula (približno 30 odstotkov), ko se v votlini mehurja oblikuje neposreden izhod v debelo črevo ali dvanajstnik. Sledijo torakobilarni (fistula, ki povezuje žolčnik in plevralno votlino) in bronhialne fistule (gre na desno stran bronhialnega drevesa). Zunanje patologije te vrste se pojavijo v približno šestih odstotkih primerov.

Ker ta bolezen najpogosteje nima izrazitih simptomov, brez operacije, jih je mogoče odkriti le v štirih primerih od desetih. Preostale fistule se običajno odkrijejo med operacijo.

Najpogosteje se ta patologija pojavi s holelitiazo. Ker je v tej bolezni popolna ali delna blokada žolčevoda povzroča stagnacijo žolča, se začne zgostiti. Pri takšni jetrni skrivnosti se začne aktivna razmnoževanje mikroorganizmov, kar vodi do vnetja sten organa. Pritisk kamna na steno mehurja v kombinaciji s procesom nekroze tkiva lahko vodi do perforacije stene organa.

Oblikovanje zunanjega tipa žolčne fistule, praviloma, sledi enakemu vzorcu kot notranji, vendar pa pri tem pomembno vlogo igrajo poškodbe žolčevodov, ki jih povzročajo poškodbe trebuha ali operacije. Zunanja fistula tega organa je lahko bodisi popolna (ves žolč, ki ga proizvajajo jetra zapusti skozi fistulo, ne da bi prišel v črevo) ali nepopoln (del jeternega sekreta gre v duodenum in del gre zunaj).

Najbolj nevarna popolna fistula, saj obstaja velika izguba tekočine v telesu, ki skoraj popolnoma ustavi normalno razgradnjo prehranskih maščob, povzroči kršitev proizvodnje vitamina K in na koncu vodi do osteoporoze.

Če je vzrok za nastanek zunanje fistule popolna blokada cističnega žolčevoda s kamnom, potem sluz ne bo sproščen skozi ta kanal, ampak sluz, ki jo povzroča žolčnik. Zdravljenje takšne patologije, čeprav je za bolnika zelo neprijetno, ima najbolj ugodno prognozo.

Čeprav so te bolezni veliko pogostejše, so lahko naslednje bolezni:

• penetracija (perforacija) ulkusa takega organa, kot je dvanajstnik;
• črevesne neoplazme maligne narave;
• rak žolčnika ali žolčevodov;
• metastaze, ki prodirajo skozi limfni sistem vrat jeter.

Klinična slika

Takšno patologijo je zelo težko odkriti brez kirurškega posega, saj njeni simptomi niso zelo svetli. Klinična slika, ki je značilna za holelitiazo, je bila opažena dolgo časa razvoja fistule:

1. bolečine v desnem trebuhu (pod rebri);
2. slabost;
3. motnje blata (darey in zaprtje);
4. v naprednejših primerih so bledice oči in kože rumene.

Včasih se prisotnost fistule kaže v prisotnosti velikih žolčnih kamnov v draženju ali blatu, čeprav najpogosteje zobni kamen, ki je iz takšne fistule padel v črevo, povzroča črevesno obstrukcijo.

Črevesna mikroflora, ki migrira vzdolž fistule fistule v žolčevod, lahko sproži razvoj holangitisa (vnetja žolčevodov).

Simptomi te bolezni so:

• splošna zastrupitev telesa;
• mrzlica;
• visoka vročina;
• intenzivni bolečinski sindrom v desnem hipohondriju;
• diareja.

Dolgotrajna prisotnost biliodigestivne žolcne fistule povzroca pomembno izgubo teže in pojav dispepticnih motenj, izraženih v obilnem tekocem blatu. Bililične fistule se kažejo kot zlatenica in simptomi, značilni za toksično obliko holangitisa.

Najsvetlejša klinična slika je značilna za zunanjo fistulo. Iz tega izhajajoče luknje v sprednji steni trebušne votline, iz katere se sprosti žolč ali sluz, kot tudi majhni kamni, je težko opaziti. Od polne zunanje fistule žolčnega pretoka obilno (možni gnojni vključki). Bolnik začne izgubljati težo, njegov stol je moten in pojavi se steatorrhea (količina maščobe v masi blata se znatno poveča).

Če je fistula nepopolna, se simptomi rahlo izbrišejo, saj odtekanje iz luknje ni tako veliko. Če se zunanja fistula poveže s popolnoma odklopljenim žolčnikom, se splošno stanje bolnika ne spremeni preveč, saj izcedek vsebuje le sluz brez žolčnih nečistoč. Najpogosteje se bolniki v takšnih primerih pritožujejo zaradi draženja kože okoli luknje in potrebe po pogostih menjavah.

Fistule torakobilarnega in bronhobilialnega tipa so zelo redke patologije. Njihovi simptomi so:

Fistula po odstranitvi žolčnika

Postoperativna zunanja žolčna fistula zaradi kirurških vstavkov na žolčnem traktu in jetrih

Biliarna fistula po operaciji na žolčniku in jetrih je resen zaplet, ki zahteva popolnoma individualen pristop k zdravljenju. Veliko njegovih vprašanj je še vedno nerešenih in spornih, enotna taktika za njihovo zdravljenje ni bila razvita.

V 20 letih (1989–2008) smo v kirurških oddelkih regionalne bolnišnice Zhambyl in v bolnišnici za nujno medicinsko pomoč v Tarazu opazili 21 bolnikov, starih 25-78 let, s pooperativno zunanjo fistulo žolčnih kanalov.

Klinična slika žolčnih fistul je bila v veliki meri odvisna od obdobja njihovega nastajanja in pogojev za odtok žolča v zunanjost. V začetnih fazah fistule so se pojavili simptomi različne stopnje peritonitisa in povečano izločanje žolča iz trebušne votline vzdolž drenaže. Fistule, ki so se odprle v prvem tednu po operaciji, so bile hujše. Po nastanku popolne zunanje žolčne fistule je bil bolnik izčrpan. Prenehanje vnosa žolča v črevesje je pogosto povzročilo krč želodca in počasnejšo evakuacijo želodca in dvanajstnika, kar se je pokazalo s podrigovanjem z umirjenim, neprijetnim vonjem. Včasih so pri nekaterih bolnikih opazili spastično epigastrično bolečino, bruhanje. Pri 3 bolnikih so opazili kršitev sistema strjevanja krvi, ki je vodila do akutne venske tromboze spodnjih okončin. Pri enem bolniku 20 dni po nastanku žolčne fistule se je odprla akutna razjeda dvanajstnika, ki je bila zapletena zaradi krvavitve. V primeru nepopolnih fistul z zmerno izgubo žolča so bile kršitve splošnega stanja manj izrazite ali niso bile opažene.

Po zmanjšanju vnetnih pojavov v trebušni votlini in koncu nastanka fistule, da bi ugotovili njen napredek, vir in stanje distalnega žolčevoda, je bila izvedena fistuloholangiografija, ki je omogočila določitev vira žolčne fistule pri 18 bolnikih, pri 3 bolnikih pa je bilo mogoče to storiti le med drugo operacijo.

Pri 17 bolnikih je fistula po holedohotomiji izhajala iz skupnega žolčevoda, pri treh bolnikih pa je bil vir fistule panj žolčnika. V enem primeru se dodatni žolčevod, ki ni bil viden in ni povezan z holecistektomijo, neposredno odpre v mehur iz jeter.

Pri večini bolnikov je bila ugotovljena mehanska obstrukcija prostega pretoka žolča v dvanajstnik, kar je bil glavni vzrok za pooperativne zaplete. Preostali kamni distalnega dela holedohusa so bili ugotovljeni pri 5 bolnikih, pri 14 bolnikih so opazili stenozo sildinkera Oddija, pri 2 bolnikih vzrok hipertenzije v žolčevodu ni bil ugotovljen.

Pri fistulah, ki so nastale v prvih dneh po holecistektomiji, je bila glavna naloga preprečevanje širjenja žolčne peritonitisa. Ko so se pojavili znaki peritonitisa, so se zatekli k zgodnji relaparotomiji, kjer so opravili sanacijo in drenažo trebušne votline. Nadaljnje taktike so bile odvisne od vira fistule in drugih operativnih ugotovitev. Ko fistule izhajajo iz panja cističnega kanala, ko ni bilo ovir za odtok žolča v črevo ali je bil zlahka odstranjen, je bil panj vezan z utripanjem, da se prepreči ponovno spuščanje ligature. V prisotnosti ovir choledochus izsušen skozi panju mehurčka. Dodatni kanal iz ležišča žolčnika je bil zašit s šivom v obliki "P". Ko so se fistule, ki so nastale na mestu holedekotomije, kolikor je bilo mogoče, poskušale namestiti drenažo v holedoh, in če tega ni bilo mogoče, so bile omejene na zunanje odvajanje te cone s cevko in tamponi.

Biliarna fistula, ki se odpre po 7-10 dneh, praviloma ne predstavlja velike nevarnosti v zvezi z razvojem peritonitisa, v večini primerov je bila taktika konzervativna. Kolikor je bilo mogoče, se je subhepatični prostor odcepil iz majhnega reza in niso posebej poskušali najti vira fistule in ga izločiti, saj če se že uničeni vnetni infiltrati in adhezije uničijo, se vnetni proces (žolčni peritonitis) razširi na trebušno votlino.

Nepogrešljiv pogoj za zapiranje fistule je odstranitev ovir za pretok žolča v črevesje. To zahteva fistulogolangiografijo, duodenoskopijo. Če je mogoče, je treba opraviti endoskopsko papilosfinkterotomijo s preostalim kamnom distalnega dela žolčevoda, s čimer se izloči bilijarna hipertenzija v žolču. V tej skupini bolnikov je bila zunanja pooperativna bilarna fistula sama zaprta brez dodatnih posegov. Pri stenozi sultinata Oddija je treba opraviti tudi endoskopsko kirurgijo - disekcijo večje duodenalne papile.

Po normalizaciji bolnikovega splošnega stanja in dobri pripravi kože trebušne stene je bila izvedena radikalna kirurška terapija formiranih bilijalnih fistul. Po polnjenju fistulnega poteka z barvilom se je fistula zaporedoma izrezala do izvira. Če je fistula izhajala iz holedohove stene, je bila napaka v njej po izrezu tesno zašita s sintetično nitjo, kirurška cona pa je bila izsušena s silikonsko cevjo.

Pri bolnikih z žolčnimi fistulami ni bilo smrti.

Tako je pooperativna žolča fistula precej zapleten zaplet operacije na žolčnem traktu in jetrih. Pravočasna diagnoza izboljša rezultate zdravljenja te patologije trebušne votline. Bolnike s pooperativnimi zunanjimi žolčnimi fistulami je treba zdraviti v specializiranih kirurških oddelkih, kjer so usposobljeni strokovnjaki za operacijo jeter in žolčevodov.

1. Halperin E.I. Dederer Yu.M. Nestandardne situacije med operacijami na jetrih in žolčnem traktu. M. Medicina. 1987. - 336 str.
2. Malyugina T.A. Žolčni peritonitis. M. Medicina. 1973. - 256 str.
3. Ordabekov S.O. Akshulakov S.K. Kulakeev O.K. Ehinokokna bolezen. Almaty "Evero". 2009. - 512 s.

Priimek avtorja: S.O. Ordabekov, E.S. Ordabekov

Fistula želodec in dvanajsternik. Notranje fistule se pojavijo kot posledica perforacije želodčnih ali dvanajstnika v transverzalnem debelem črevesu (glejte gastroenterično fistulo), žolčnika, žolčevoda itd. Fistula se pojavlja zaradi kalivosti želodčnih tumorjev v votlih organih, sledi razpadanje in tvorjenje sporočila med organi.

Mogoče (in s kolecistoduodenalno fistulo je najverjetneje) obratni mehanizem nastanka fistule: preboj v dvanajstnik ali želodec abscesa, lokaliziran v sosednjih organih, najpogosteje z gnojno-gangrenskim holecistitisom.

Simptomatologija in klinika notranjih fistul sta odvisni od tega, kateri organi so prijavljeni, kot tudi od narave osnovne bolezni, ki je povzročila nastanek fistule. V času nastajanja fistule lahko klinična slika spominja na pokrito perforacijo želodčne razjede. Pri holecistoduodenalnih fistulah lahko veliki žolčni kamni padejo v črevo, kar včasih povzroči obstruktivno obstrukcijo črevesja. V primeru dvanajstne fistule in skupnega žolčevoda se lahko pojavi slika gnojnega holangitisa.

Diagnoza temelji na nekaterih značilnih znakih, kot je izločanje velikih žolčnih kamnov z blatom, ki ne morejo iti skozi cistično ali skupno žolčevod. Diagnozo potrdimo z kontrastnim radiografskim pregledom, pri katerem pride do prodiranja kontrastnega sredstva iz želodca ali dvanajstnika v lumen žolčnika ali drugega organa.

Zdravljenje. V začetnem obdobju, v času nastajanja fistule, se antibiotiki aplicirajo skozi usta (lokalno delovanje v fistulo), varčujejo z dieto in počivajo. Ko se oblikuje fistula, je indicirano kirurško zdravljenje - ločitev fistule s šivanjem lukenj ali resekcija prizadetega organa glede na naravo bolezni (resekcija želodca zaradi peptične razjede, holecistektomija za holelitiazo itd.).

Zunanje fistule se pojavijo kot posledica poškodbe želodca ali dvanajstnika ali pa so bolj verjetno pooperativne zaplete. V večini primerov nastanejo zunanje fistule kot posledica pomanjkanja šivov dvanajstnika po resekciji želodca Billrotha II, redkeje po naključni poškodbi dvanajstnika med operacijami na žolčnem traktu.

Simptomatologija in klinika zunanje fistule dvanajstnika v začetnem obdobju je v pojavu infiltracije v desnem hipohondriju, ki ga spremljajo peritonealni pojavi. Nato infiltrat postane bolj površen in se prebije skozi operativno brazgotino ali fistulo, nastalo po relaparotomiji s tamponado nezadostnega dvanajstnika.

Diagnoza zunanjih fistul želodca in dvanajstnika ni težavna. Postavljanje fistule v želodec ali črevo se lahko potrdi z oralnim vnosom barvila, ki se sprošča skozi fistulo. Podatke o lokalizaciji in naravi fistule lahko dobimo z uporabo fistulografije.

Zdravljenje. Koža okoli fistule je gosto premazana s pasto Lassar ali v prahu z prahom iz mavca za zaščito pred prebavnim učinkom želodčnega in pankreasnega soka. Atropinizacijo izvedemo za zmanjšanje izločanja, s fistulami, ki ohranjajo prehod skozi dvanajstnik, soda 2 g vsake 4 ure kasneje. Fistula utrjena s trakovi surovega mesa. Da bi preprečili hiter začetek izčrpanja in dehidracije, transfuzijo krvne in proteinske krvne nadomestke, injicirajo glukozo z insulinom in vitamini. Če se fistula ne zapre dolgo, je indicirano kirurško zdravljenje. Da bi zmanjšali duodenostasis in zaustavili prehod hrane skozi dvanajstnik, uporabimo anteriorno gastrojejunostomijo s Brownovo interintestinalno anastomozo. Kirurgija na sami fistuli je sestavljena iz šivanja (ki je redko možno) ali fistuloenterostomije - polaganje fistule med fistulo in zanko jejunuma, ki se izvaja v trebušni votlini ali pod kožo.

Priročnik klinične kirurgije, ki ga je uredil V.A. Saharov

Etiologija in patogeneza (fistula po holecistektomiji)

Najpogostejši vzrok zunanje žolčne fistule po holecistektomiji je obstrukcija distalnega žolčevoda zaradi pozabljenih kamnov, ki se imenujejo tudi ostanki in skenirani kamni.

Tudi fistula nastane, ko ligatura cističnega kanala ne prenese povišanega intraduktalnega pritiska žolča ali pretoka žolča iz izločenega žolčevoda v posteljo žolčnika [Bregadze I. L. Ivanov, P. A. 1965].

Med drugimi razlogi za nastanek zunanjih žilnih fistul je mogoče poimenovati operativne poškodbe ekstrahepatičnih žolčnih vodov. N. Rosenquist in S. Myrin (1960) sta pri 20.000 holecistektomijah odkrili 0,4% poškodb žolčnih kanalov, kar je povzročilo nastanek zunanje žolčne fistule.

Po A. A. Shalimov et al. (1982) so opazili strikturne strikture žolčnih poti po poškodbi pri 36 od 62 bolnikov, ki so bili operirani zaradi zunanje žolčne fistule.

Obstaja veliko predpogojev za poškodbe žolčevodov med operacijo. Tukaj ni dovolj izkušenj s kirurgom in asistenti, premalo temeljita, hitra priprava tkiv in slaba dostopnost, nezadostna sprostitev mišic, motnje anatomskih odnosov kot posledica patološkega procesa ali razvojne anomalije.

Nenamerne poškodbe žolčnih vodov najdemo tudi pri zelo izkušenih kirurgih z visoko operativno tehnologijo, zlasti v naglici in demonstraciji [Topchiashvili 3. A. Kaprov, IB 1983].

Vedeti morate, kje ne le žolčevi kanali, temveč tudi krvne žile, najpogosteje pa pride do poškodb kanalov, ko poskušate ustaviti krvavitev, ki se nenadoma pojavi.

Cistična cev se ne povezuje vedno s skupnim žolčnikom pod ostrim kotom. Včasih pade v skupni žolčevod s topim in pravim kotom, v 17% primerov lahko poteka vzporedno. Dolžina cističnega kanala je drugačna, včasih je skoraj popolna odsotnost.

Pred združitvijo s skupnim jetrnim kanalom lahko cistični kanal lokaliziramo desno, zadaj, pred ali čez skupni žolčni vod. V 14% primerov je bila cistična cev povezana z vlaknasto membrano v jetrih, preden je tekla v skupno za 1 2 cm.

Dodatni žolčni kanali v jetrih lahko prehajajo v cistično cev in žolčnik. Zelo redko pride do dvojnega cističnega žolčevoda. Obstajajo spremembe in krvne žile.

Dvojna cistična arterija je bila odkrita v 12% primerov, ne izhaja vedno iz desne jetrne arterije, lahko pa izvira iz gastroduodenalne arterije, katere veje prečkajo prednjo steno skupnega žolčevoda pri 7% posameznikov.

Zunanje in notranje fistule,
Ed. E. Vantsyana