V tem članku bom poskušal podrobneje opisati najpogostejše bolezni jeter med nosečnostjo, njihove simptome, vpliv na potek nosečnosti in razvoj otroka ter načine zdravljenja in preprečevanja njihovega pojava.
Intrahepatična holestaza nosečnic
Noseča intrahepatična holestaza (VHB) je bolezen jeter, povezana z nosečnostjo, za katero je značilna motena produkcija in pretok žolča (snov, ki jo proizvajajo jetra in je vključena v prebavo in absorpcijo maščob). Te motnje vodijo do kopičenja žolčnih kislin (sestavin žolča) v krvi matere, zaradi česar razvije tako simptom kot hudo srbenje kože. V povprečju približno 1% nosečnic trpi za CVH.
Razlogi za nastanek VHB niso dobro preučeni, vendar se zdravniki strinjajo, da so glavni krivci hormonska nihanja in obremenjena dednost (pri skoraj polovici žensk, ki so doživele VHB, družinsko anamnezo poslabša prisotnost različnih bolezni jeter). Ugotovljeno je bilo tudi, da je VHB pogostejša pri ženskah, ki imajo večplodno nosečnost.
Simptomi bolezni se običajno pojavijo prvič v drugem ali tretjem trimesečju nosečnosti. Najpogostejši simptomi so:
- srbeča koža - najpogosteje se pojavi na dlaneh in podplatih stopal, vendar se mnoge ženske počutijo srbenja po vsem telesu. Zelo pogosto postane srbečica sčasoma vse močnejša, kar povzroča motnje spanja in moti žensko pri vsakodnevnih aktivnostih;
- porumenelost beljakov oči in kože (zlatenica) se kaže pri 10 do 20% žensk z BSH. Zlatenico povzroča povečanje količine bilirubina (kemikalije v krvi) zaradi bolezni jeter in zmanjšanje pretoka žolča.
VHB lahko noseči ženski prinese veliko neprijetnosti. Lahko tudi škoduje otroku. Približno 60% žensk z vhb ima prezgodaj. Znano je, da so pri nedonošenčkih povečano tveganje za zdravstvene težave v neonatalnem obdobju (do invalidnosti in smrti). WCH poveča tudi tveganje mrtvorojenosti (v 1–2% primerov). Da bi preprečili te potencialne težave, je zelo pomembno pravočasno diagnosticirati in zdraviti holestazo.
Kako diagnosticiramo holestazo, če je njen glavni simptom - srbeča koža - precej pogosta pri zdravih nosečnicah? Pravzaprav srbeča koža ni vedno neškodljiva in obstajajo številne kožne bolezni, ki lahko povzročijo srbenje. Vendar pa večina od njih ne škodi materi in otroku. Običajni biokemični test krvi, ki meri raven različnih kemikalij v krvi, bo pokazal, kako dobro jetrna funkcija ženske in koliko žolčnih kislin v krvi pomaga ugotoviti, ali je srbenje povezano z VHB.
Če ženska potrdi diagnozo »intrahepatična holestaza«, ji bo najverjetneje predpisano zdravljenje z »Ursofalkom« (ursodeoksiholna kislina). To zdravilo lajša srbenje, pomaga odpravljati okvaro jeter in lahko pomaga preprečiti mrtvorojenost.
Medtem ko se mati zdravi, bodo zdravniki skrbno spremljali stanje otroka (z ultrazvokom in spremljanjem srčnega utripa), da bi takoj odkrili pojav kakršnihkoli težav s svojim stanjem, če se pojavijo nenadoma. Če se to zgodi, bo morala ženska roditi pred časom, da zmanjša tveganje za rojstvo mrtvega otroka.
Zdravnik lahko da ženski tudi amniocentezo, ko gestacija doseže 36 tednov, da se zagotovi, da so pljuča zrela za življenje zunaj maternice. Če so pljuča otroka dovolj zrela, da otroku omogočajo dihanje sama, lahko ženski svetujemo, da v 36–38 tednih sproži porod.
Simptomi VHB običajno izginejo sami po sebi približno 2 dni po porodu. Vendar pa se pri 60–70% prizadetih žensk v poznejši nosečnosti ponovno razvije holestaza nosečnic.
Hepatitis A, B in C
Hepatitis je vnetje jeter, ki ga običajno povzroči virus. Najpogostejši so hepatitis A, B in C.
Nekateri okuženi ljudje sploh nimajo simptomov. Vendar so najpogostejši simptomi:
- zlatenica;
- utrujenost;
- slabost in bruhanje;
- neugodje v trebuhu, v zgornjem delu, v območju jeter;
- zvišana telesna temperatura.
Za nekatere ljudi, ki so imeli hepatitis B ali C, virus ostaja v telesu do konca življenja. V tem primeru se hepatitis imenuje kronična. Pri ljudeh s kroničnim hepatitisom obstaja večje tveganje za razvoj hude bolezni jeter in raka na jetrih. 10-15% ljudi s hepatitisom B in vsaj 50% ljudi s hepatitisom C razvije kronične okužbe.
Hepatitis A se običajno širi prek kontaminirane hrane in vode. Hepatitis B in C se prenašajo prek stika s krvjo in drugimi telesnimi tekočinami okužene osebe. To se lahko zgodi z zamenjavo igle (najpogosteje je to odvisno od drog), pa tudi med spolnim odnosom z okuženo osebo (čeprav se hepatitis C redko prenaša s spolnim stikom).
Najboljša zaščita proti hepatitisu A in B je cepljenje. Varnost cepiva proti hepatitisu A ni bila temeljito raziskana pri nosečnicah, vendar vsebuje inaktiviran virus, zato ni verjetno, da bi bil nevaren. Cepivo proti hepatitisu B se med nosečnostjo šteje za varno, vendar je najbolje, da se cepi pred nosečnostjo. Kot pri cepivu proti hepatitisu C ne obstaja. Ženske pa se lahko zaščitijo pred hepatitisom B in C tako, da izvajajo varen seks, se izogibajo vbrizgavanju drog in ne delijo osebnih higienskih pripomočkov, ki imajo lahko kri (britvice, zobne ščetke, električni epilatorji).
Na žalost ni nobenega zdravila za akutno (nedavno pridobljeno) okužbo s hepatitisom. Obstajajo zdravila za zdravljenje kroničnega hepatitisa B in C, vendar jih običajno med nosečnostjo ne priporočamo.
Obstaja več protivirusnih zdravil, ki se lahko uporabljajo za zdravljenje hepatitisa B - to so nukleozidni analogi (adefovir, lamivudin) in pripravki skupine interferona alfa (interferon). Vendar pa je malo znanega o varnosti teh zdravil med nosečnostjo. Nekateri sumijo, da povečujejo tveganje za okvare pri rojstvu in splavov. Ta zdravila se med dojenjem tudi ne priporočajo.
Kronični hepatitis C lahko zdravimo s kombinacijo dveh protivirusnih zdravil (ribavirina in pegiliranega interferona alfa-2a). dokazano je, da ta zdravila povzročajo prirojene okvare in splav. Ženske se morajo med sprejemom izogibati nosečnosti in šest mesecev po koncu zdravljenja. Prav tako se ne smejo uporabljati med dojenjem.
Kaj je nevarno za hepatitis med nosečnostjo? Hepatitis A na splošno ne predstavlja nevarnosti za otroka in se med porodom redko prenaša od matere do otroka. Hepatitis C se prenese na otroka med porodom le v 4% primerov.
Največja nevarnost med nosečnostjo je hepatitis B. Ženske, ki so nosilci virusa (akutna ali kronična okužba), lahko med porodom prenesejo na otroke. V večini primerov se tveganje giblje med 10 in 20%, čeprav je lahko višje, če ima ženska visoko raven virusa v telesu. Dojenčki, okuženi ob rojstvu, običajno razvijejo kronično okužbo s hepatitisom in se soočajo z velikim tveganjem za razvoj resnih bolezni jeter in raka na jetrih.
Da bi preprečili okužbo otroka s hepatitisom B, je priporočljivo, da se vse nosečnice testirajo na hepatitis B s krvno preiskavo. Če krvni test pokaže, da ima ženska akutni ali kronični hepatitis B, mora njen otrok prejeti cepivo proti hepatitisu B in imunoglobulin (ki vsebuje protitelesa proti hepatitisu) v 12 urah po rojstvu. Ta postopek preprečuje razvoj okužbe v več kot 90% primerov. V prvih šestih mesecih življenja naj otrok prejme še dva odmerka cepiva.
Tudi če je mati zdrava, Ministrstvo za zdravje priporoča cepljenje proti hepatitisu B vsem novorojenčkom, preden zapustijo bolnišnico (v prvih 2 do 4 dneh življenja) in nato ponovno cepljenje - od 1 do 3 mesece in 6 do 18 mesecev.
HELLP sindrom
Sindrom HELLP (Sindrom HELP) je nevaren zaplet nosečnosti, ki prizadene približno 1% nosečnic in je zaznamovan s težavami z jetri in nepravilnostmi v krvni sliki.
HELLP pomeni hemolizo (razgradnjo rdečih krvnih celic), povečanje aktivnosti jetrnih encimov in zmanjšanje števila trombocitov. To je oblika hude preeklampsije med nosečnostjo. Sindrom HELP se pojavi pri približno 10% nosečnosti, ki je otežena zaradi hude preeklampsije.
Simptomi sindroma HELP se običajno pojavijo v tretjem trimesečju nosečnosti, čeprav se lahko začnejo prej. Simptomi se lahko pojavijo tudi v prvih 48 urah po porodu. Nosečnica naj se obrne na svojega zdravnika, če:
- bolečine v želodcu ali zgornjem desnem abdomenu;
- slabost ali bruhanje;
- splošno slabo počutje;
- glavobol, še posebej huda.
Sindrom HELP se diagnosticira s krvno preiskavo, ki določa raven trombocitov, rdečih krvnih celic in različnih kemikalij, ki kažejo, kako dobro je ženska funkcija jeter.
Če se sindrom HALP ne začne pravočasno zdraviti, lahko povzroči resne zaplete. Pri materi lahko povzroči poškodbe (do zloma) jeter, odpoved ledvic, krvavitev, kap in celo smrt. Če ima mama resne zaplete, je lahko nevarno tudi življenje njenega otroka. Sindrom HELP poveča tveganje za abrupijo posteljice, ki lahko ogrozi življenje otroka in njegove matere ter poveča verjetnost prezgodnjega poroda.
Zdravljenje sindroma HELP je uporaba zdravil za stabilizacijo in vzdrževanje krvnega tlaka ter preprečevanje napadov, včasih pa tudi transfuzije trombocitov. Ženske, ki razvijajo Sindrom HELP, skoraj vedno potrebujejo nujno dostavo, da bi preprečile resne zaplete.
Če je ženska manj kot 34. teden nosečnosti, se lahko porod rodi 48 ur, da se ji dajo kortikosteroidi - zdravila, ki pomagajo pospešiti zorenje plodov ploda in preprečijo zaplete pri nedonošenosti.
V večini primerov Sindrom HELP izgine v enem tednu po porodu. Verjetnost ponovitve tega zapleta v naslednjih nosečnostih je približno 5%.
Akutna maščobna jetrna distrofija (ORD)
Debelost jeter ali akutna maščobna jetra med nosečnostjo je redka, vendar zelo smrtno nevarna zapleta nosečnosti. Približno 1 od 10.000 nosečnic trpi za to boleznijo, za katero je značilno povečanje maščobe v jetrnih celicah.
Glavni vzrok te bolezni je genetski dejavnik. Študije so pokazale, da je 16% žensk s to boleznijo imelo otroke s podedovanimi genetskimi težavami (zlasti s pomanjkljivostmi v oksidaciji maščobnih kislin). Otroci s temi motnjami lahko razvijejo smrtno nevarne bolezni jeter, težave s srcem in nevromuskularne težave. Ti podatki kažejo, da je treba vse dojenčke, rojene pri ženskah z ORD, pregledati glede prisotnosti napak oksidacije maščobnih kislin, tako da lahko dobijo pravočasno zdravljenje.
Simptomi te bolezni se običajno začnejo v tretjem trimesečju nosečnosti in so lahko podobni HELLP sindromu:
- vztrajna slabost in bruhanje;
- bolečine v želodcu ali zgornjem desnem abdomenu;
- splošno slabo počutje;
- zlatenica;
- glavobol.
Brez pravočasnega zdravljenja lahko GPP povzroči komo, pomanjkanje številnih notranjih organov in celo smrt matere in otroka.
OCDP lahko diagnosticiramo s krvno preiskavo, ki meri številne dejavnike, povezane z delovanjem jeter in ledvic.
Mati lahko potrebuje transfuzijo krvi za stabilizacijo njenega stanja. Otrok naj se rodi čim prej, da se preprečijo resni zapleti.
Večina žensk se začne izboljševati šele po nekaj dneh po dostavi. Vendar pa imajo ženske, ki so nosilci gena, odgovornega za pomanjkanje maščobne oksidacije (vključno z ženskami, ki imajo otroka s takšnimi okvarami), večje tveganje, da se bo debelost jeter ponovila v naslednjih nosečnostih.
Jetra med nosečnostjo
Nosečnost je najboljše obdobje v življenju vsake ženske. Obdobje njenega pomladi in blaginje, ker pričakuje čudež, je njena majhna ljubezen rojena, raste močnejša in raste. Žal pa je nosečnost, čeprav je naraven proces, močno breme za žensko telo in vse njegove notranje organe. Mnoge kronične in povsem nenadne bolezni notranjih organov se »sprožijo«. Jetra postanejo v tem obdobju eden najbolj "vtisljivih" organov.
Seveda se pri normalni nosečnici velikost, struktura in meje jeter, raven oskrbe s krvjo ne sme spreminjati, vendar pa se lahko v tem času dramatično poslabša njena funkcija. Postopek je povsem naraven, saj so jetra med nosečnostjo zelo obremenjena: za čiščenje plodov je potrebno čistiti živila, aktivirati sredstva, izboljšati presnovne procese in od konca prvega trimesečja se jetra presnavljajo in inaktivirajo.
Če pa nosečnost poteka normalno, presnovni proces ni moten. Toda z boleznimi jeter in pozno toksikozo so nosečnice v težavah, ker se jetrni viri hitro izsušijo.
Jetra praviloma trpijo pri 2-3% nosečnic: takšne ženske morajo nujno biti pozorne na porodničarja-ginekologa. Toda tudi tukaj obstaja nevarnost: če je zdravnik neizkušen in nepravilno oceni težave z jetri, se zapletom ne bo izognilo - pozna toksikoza, fetalna hipotrofija, zapleti med porodom.
Možno je, da se pri ugotavljanju težav z jetri ženska lahko hospitalizira. Praviloma se priporoča v zgodnjih fazah - v povprečju do 12 tednov - v primeru, da se obstoječi bolezni jeter doda vnetje jeter in poslabšanje žolčevodov ali ginekološka patologija. Ali če ne morejo narediti natančne diagnoze. Bolnišnično zdravljenje lahko traja 2-3 tedne pred porodom. Če ima ženska hudo bolezen jeter, je nosečnost na žalost prekinjena.
Eden najbolj alarmantnih in pogostih simptomov jetrne bolezni med nosečnostjo je zlatenica. Lahko povzroči tako pogoste vzroke kot tudi dejavnike, povezane z nosečnostjo. V polovici primerov se zlatenica razvije zaradi pretekle Botkinove bolezni (virusni hepatitis), v četrtini primerov zaradi pozne toksikoze z jetrnim sindromom in le v 7% primerov zaradi holelitiaze.
Virusni hepatitis A pri nosečnicah se ne razlikuje veliko od virusnega hepatitisa A pri ne-nosečih ženskah. Plod in novorojencka ponavadi niso okužena.
Jetra med nosečnostjo
Jetra med normalno nosečnostjo
Pri normalni nosečnosti ostanejo jetra in vranica oziroma njihova velikost v normalnih mejah. V delu začasnega (približno 60%), pri 2-5 mesecih nosečnosti, se lahko na koži prsi, obrazu, vratu, rokah pojavita palmarni eritem in telangiektazija, ki je posledica hiperestrogenemije. Te kožne manifestacije izginejo v prvih dveh mesecih po porodu.
Za nosečnost je značilna šibka holestaza, ki je povezana z vplivom estrogena. To se kaže v povečanju vsebnosti žolčnih kislin v krvnem serumu in upočasnitvi izločanja bromosulfalena. Opaženo je povečanje alkalne fosfataze (ne več kot 2 do 4-krat večja od norme), predvsem zaradi placentne frakcije, ki na koncu nosečnosti predstavlja približno 50% celotne alkalne faze v serumu. Značilna je povišana raven holesterola (1,5-2-krat), trigliceridi (3-krat), a-in b-lipoproteini, fosfolipidi. Zgornja odstopanja imajo največjo težo v tretjem trimesečju, kar povečuje konec nosečnosti. Raven bilirubina v serumu se praviloma ne spremeni, redko se opazi rahlo povečanje (ne več kot 2-krat) v različnih obdobjih nosečnosti. Ravni skupnih beljakovin, albuminov so se rahlo znižale za 20% norme, kar je pojasnjeno s preprosto redčenjem s povečanjem volumna cirkulirajoče krvi, ki je dosegla najvišjo vrednost ob koncu drugega in na začetku tretjega trimesečja. Raven y-globulinov se ne spreminja ali se rahlo zmanjšuje. Hkrati se sinteza nekaterih beljakovin v jetrih povečuje med nosečnostjo, kar se odraža v povišanih ravneh a- in b-globulinov, ceruloplazmina, transferina, fibrinogena, nekaterih koagulacijskih faktorjev. Ravni y-glutamiltranspeptidaze (y-HT), kot tudi serumske aminotransferaze, se običajno ne spreminjajo. Normalizacija biokemičnih parametrov med nosečnostjo se pojavi v prvih 4-6 tednih po porodu.
Med fiziološko nosečnostjo opazimo povečanje volumna cirkulirajoče krvi in povečanje srčnega pretoka. Povečanje portalnega venskega tlaka je izjemno pomembno, kar je povezano s povečanjem prostornine krvnega obtoka, kot tudi s povečanjem nosečnosti maternice in povečanjem intraabdominalnega tlaka.
Poleg tega lahko noseča maternica, zlasti v ležečem položaju, stisne spodnjo veno cava, kar povzroči povečan pretok krvi skozi sistem v.azygos in morda prehodne ezofagealne vene pri zdravih nosečnicah. Največje povečanje portalnega venskega tlaka je opaženo ob koncu drugega - začetku tretjega trimesečja nosečnosti, kot tudi v drugi fazi poroda.
Histološka preiskava jeter pri nosečnicah ne kaže nobenih patoloških sprememb. Možne nespecifične spremembe, izražene v rahlem povečanju vsebnosti glikogena, maščobnih vakuol v hepatocitih.
Okvara jeter zaradi patologije nosečnosti
Intrahepatična holestaza nosečnic (WCB)
Najpogostejša jetrna bolezen, ki jo povzroča patologija nosečnosti, je intrahepatična holestaza nosečnic (BHB) (izraz, ki nadomešča prej uporabljene izraze "benigna ponavljajoča se holestaza nosečnic", "idiopatska zlatenica nosečnic", "srbenje nosečnic").
Podlaga VHB (intrahepatična holestaza nosečnic) je genetska predispozicija za nenavadno holestatsko reakcijo na estrogene in progesterone, ki nastanejo med nosečnostjo. Prve klinične manifestacije CVH se praviloma razvijejo v tretjem trimesečju (redkeje v prvem in drugem trimesečju - v 10% oziroma 25%). Za intrahepatično holestazo nosečnic je značilno povečanje kliničnih manifestacij do konca nosečnosti in njihovo izginotje v prvih dveh dneh po rojstvu; ponavljajočo se naravo (ne vedno) s ponavljajočimi se nosečnostmi, pri čemer jemanje peroralnih kontraceptivov znatno zmanjša.
Značilno: znatno povečanje alkalne fosfataze (7-10-krat), g-GT z rahlim povečanjem aktivnosti ASAT / ALA (manj kot 300 U / l) in ne več kot 5-kratno povečanje ravni serumskega bilirubina. Najobčutljivejši laboratorijski test je določitev ravni žolčnih kislin v krvnem serumu, ki se 5-krat poveča s spremembo razmerja holne kisline / hedeodeoksiholne kisline (4: 1) v primerjavi s tistimi, ki so jih opazili med fiziološko nosečnostjo (manj kot 1,5: 1). Histološke študije v jetrih kažejo holestazo brez hepatocelularne nekroze in znakov vnetja.
Prognoza stanja za mater, ki ima intrahepatično holestazo pri nosečnicah, je ugodna. Hipoprotrombinemija in povečano tveganje za poporodno krvavitev sta možna zaradi kršitve absorpcije vitamina K. Povečano tveganje za žolčne kamne. Intrahepatična holestaza nosečnic pomembno poslabša prognozo ploda: pogostnost prezgodnjih rojstev (19-60%) in mrtvorojenih otrok (1-2%) se znatno poveča.
Akutna maščobna jetra nosečnic (OGPB) ali Shihan sindrom
Redko resen zaplet nosečnosti, katerega etiologija ni popolnoma ugotovljena. Akutna maščobna jetra nosečnic (OBD, Sheehanov sindrom) spada v skupino mitohondrijskih citopatij s podobnimi kliničnimi in laboratorijskimi manifestacijami in histološko sliko (adhezija hepatocitov). Ta skupina vključuje Reyejev sindrom, genetske napake mitohondrijskih encimov in toksične reakcije. Opazovanja akutnih maščobnih jeter nosečnic so povezana z genetskimi okvarami oksidacije žolčnih kislin.
Dejavniki, ki vplivajo na razvoj OBD (Sheehan sindrom), so: prva in večplodna nosečnost, moški plod, razvoj preeklampsije, uporaba določenih zdravil.
Simptomi Sheehanovega sindroma
V zadnjih letih, z izboljšanjem diagnoze akutnih maščobnih jeter pri nosečnicah, je njena pogostnost približno 1 od 7.000 porodov. Sheehanov sindrom (akutna maščobna jetra nosečnic) se praviloma razvija ne prej kot 26-28. Teden, najpogosteje v obdobjih od 30 do 38 tednov. Za nastanek so značilni nespecifični simptomi: bruhanje (s pogostostjo več kot 80%), bolečine v desnem hipohondru ali epigastriju (več kot 60%), zgaga in glavobol. Po 1-2 tednih se povečuje intenzivnost zlatenice, povišana telesna temperatura, hitro napredovanje jetrne odpovedi, motnje strjevanja krvi (DIC) in akutna odpoved ledvic. Stanje je pogosto povezano s hudo preeklampsijo (preeklampsijo / eklampsijo).
Laboratorijski testi so pokazali levkocitozo do 20-30x109, znatno povečanje koncentracije sečne kisline v serumu, hudo hipoglikemijo, pomembno zmanjšanje funkcije sintetičnih proteinov (albumin, plazemski koagulacijski faktorji), zmerno zvišanje ravni bilirubina, serumske aminotransferaze. Histološko ugotavljamo majhno debelost hepatocitov brez pomembne nekroze in vnetja, vendar biopsija običajno ni mogoča zaradi izrazitih motenj koagulacije. Za to stanje je značilna visoka smrtnost za mater in plod. Ponavljajoče se nosečnosti niso kontraindicirane, ker so recidivi shihanskega sindroma (OGPB) s ponavljajočimi se nosečnostmi izjemno redki.
Peklampsija (eklampsija) nosečnic. Sindrom HELLP. Raztrganje jeter
V hudih primerih gestoze nosečnic (preeklampsija, eklampsija) so opazili poškodbe jeter, katerih vzrok je mikroangiopatija kot del generaliziranih vaskularnih motenj. Krč arteriole in poškodbe endotelija jeter v jetrih s depoziti fibrina in trombocitov v njih povzročijo ishemijo, nekrozo hepatocitov in krvavitve v jetrni parenhim.
Pojav znakov okvare jeter pri eklampsiji (preeklampsija) je značilen ob koncu drugega ali tretjega trimesečja nosečnosti v ozadju razvite klinične slike preeklampsije, za katero je značilna triada simptomov - arterijska hipertenzija, proteinurija in edemi. Pogosto so opazne samo laboratorijske spremembe. V resnih primerih, progresija jetrna gestosis blage zlatenica pojavi povišanje 5-6-kratno v ravni bilirubina (konjugiranega in nekonjugiranega), v kombinaciji z razvojem DIC, intravaskularni hemolize (mikroangiopatični hemolitična anemija), trombocitopenija - tako imenovani HELLP sindrom (prve črke glavne klinične manifestacije - hemoliza, zvišani jetrni encimi, nizko število trombocitov). Sindrom HELLP komplicira 0,1–0,6% vseh nosečnosti - pri 70% teh bolnikov se razvije med 27 in 36 tedni nosečnosti, približno ena tretjina bolnikov razvije sindrom v prvih 2 dneh po rojstvu.
Klinično se stanje kaže poleg simptomov preeklampsije in eklampsije zaradi bolečega abdominalnega sindroma (pri 65-90% bolnikov), slabosti in bruhanja (pri 50% bolnikov), zapletov DIC in lahko spominja na akutne maščobne jeter nosečnic (ARHD). Stanje se lahko kombinira z OBD, ki je morfološko dokazano: poleg fibrinskega tromba, ki je značilen za sindrom HELLP pri sinusoidih, centridolni nekrozi in krvavitvi, se hepatociti pogosto odkrijejo kot klopi. Redko in zelo resno zapletanje jetrnih poškodb pri eklampsiji je nastanek subkapsularnih hematomov z raztrganimi jetri, razvoj intraabdominalnih krvavitev (kako dati prvo pomoč za različne vrste krvavitev, preberite tukaj).
Poškodbe jeter v primeru prekomernega bruhanja nosečnic.
Prekomerno bruhanje nosečnic se razvije v prvem trimesečju nosečnosti in lahko vodi v dehidracijo, elektrolitske motnje, izgubo telesne teže, razgradnjo beljakovin. Posledično se lahko pojavijo prehodne funkcionalne spremembe v jetrih. Značilen je rahlo povečanje bilirubina (konjugiranega in nekonjugiranega), ASAT / ALAT, ALP, zmanjšanje serumskega albumina s hitro normalizacijo teh indikatorjev po prenehanju bruhanja in obnovi prehrane. Specifičnih histoloških sprememb v jetrih ni.
Bolezni jeter, ki se razvijajo med nosečnostjo
Akutni virusni hepatitis (AVH) med nosečnostjo
Med boleznimi jeter, ki se razvijajo med nosečnostjo, je najpogostejši akutni virusni hepatitis (AVH), ki povzroči 40-50% c; zlatenica pri nosečnicah. AVH lahko opazimo kadarkoli med nosečnostjo.
Klinična slika je raznolika: od anikteričnih klinično latentnih oblik do hudega fulminantnega hepatitisa je potrebno razlikovati od vseh oblik jetrne bolezni, opaziti je treba nosečnice. Povišane serumske aminotransferaze so običajno manj izrazite pri razvoju bolezni na koncu nosečnosti kot pri akutnem virusnem hepatitisu (AVH) v prvem in drugem trimesečju.
Znaki holestaze so lahko bolj izraziti. Hude fmulentne oblike akutnega virusnega hepatitisa lahko predstavljajo nevarnost za mater in plod. Lahko poveča pogostost mrtvorojenih otrok. AVH pri nosečnicah ne vodi do povečanja pojavnosti prirojenih malformacij. Z razvojem akutnega virusnega hepatitisa (AVH) ob koncu nosečnosti obstaja tveganje za okužbo otroka.
Okužba z virusnim hepatitisom
Okužba z virusom hepatitisa je redka. Kronični hepatitis virusne etiologije je najpogostejša oblika kronične difuzne bolezni jeter, tudi pri nosečnicah. V zadnjih desetletjih se je povečalo število ljudi, okuženih z virusom hepatitisa B (HBV), C / HCV / in delta (HDV) in ki trpijo za kroničnim virusnim hepatitisom, zlasti med mladimi, kar vodi do povečanja števila nosečnic in žensk pri porodu.
Kronični virusni hepatitis
Znano je, da je za kronični virusni hepatitis značilen latentni potek, pretežni del neaktivnih in neaktivnih oblik ter relativno počasna stopnja napredovanja bolezni do nastanka jetrne ciroze. Nosečnost lahko opazimo v različnih fazah bolezni, tudi pri bolnikih s cirozo jeter.
Za potek kroničnega virusnega hepatitisa pri nosečnicah je praviloma značilna nizka aktivnost in redkost poslabšanj zaradi nosečnosti, ki se ponavadi kažejo v povečanih laboratorijskih znakih citolize in se pogosteje pojavljajo v prvi polovici nosečnosti in po porodu. Ker je poškodba jeter pri virusnem hepatitisu pretežno imunsko posredovana, se aktivnost jetrnega procesa v drugi polovici nosečnosti pogosto zmanjša.
Prisotnost ciroze jeter, znaki delovanja jeter in / ali holestaze povečujejo tveganje za poslabšanje bolezni, zaplete med nosečnostjo (preeklampsija, poporodno krvavitev) in neželene učinke za plod. Pogostnost spontanega splava pri bolnikih z jetrno cirozo lahko doseže 32%, perinatalna smrtnost - 18%.
Prisotnost kronične virusne okužbe ne poveča tveganja spontanih splavov, ne povzroči povečanja prirojenih malformacij. Glavni problem, povezan s prisotnostjo aktivne virusne okužbe (akutne in kronične) pri materi, je tveganje za perinatalno okužbo otroka z virusi hepatitisa.
Perinatalna okužba je ena glavnih poti za HBV. Tveganje za perinatalno okužbo s HBV je odvisno od spektra označevalcev. V prisotnosti HBsAg in HBeAg je 80–90%, tveganje za razvoj kronične okužbe pri okuženih otrocih ob rojstvu pa je približno 90% (z velikim tveganjem za razvoj ciroze in hepatocelularnega karcinoma v kasnejšem življenju); v prisotnosti HBsAg v odsotnosti HBeAg je tveganje za okužbo 2-15%, kronična okužba pri okuženih otrocih se redko razvije, vendar pa je opaziti razvoj akutnega in celo fulminantnega hepatitisa pri novorojenčkih.
Okužba otrok
Okužba otroka se pojavlja predvsem med porodom, lahko pa se pojavi transplacentalno in postnatalno. Glavni mehanizmi okužbe pri rojstvu otroka so vstop matere v površinske odrgnine, veznica ploda med prehodom skozi porodni kanal, požiranje amnijske tekočine in tako imenovane materinsko-fetalne infuzije skozi popkovno veno kot posledica pretrganja majhnih žil placente. Povečanje tveganja za perinatalno okužbo, ko se pri otrocih razvije akutni virusni hepatitis do rojstva, laboratorijski znaki okužbe pri novorojenčkih, stari približno 3 mesece (kar ustreza povprečni inkubacijski dobi okužbe s HBV), vaginalna infektivnost izločki, amnijska tekočina, aspiracija želodčne vsebine novorojenčkov, popkovnična kri in učinkovitost imunoprofilakse, v prvih urah po rojstvu. Imunoprofilaksa ne preprečuje okužbe, vendar pa spodbujanje hitrega razvoja otrokovega specifičnega imunskega odziva modulira okužbo, zaradi česar je prehodna in tako preprečuje, da bi okužba postala kronična in se razvije bolezen.
Postnatalna okužba s HBV pri oskrbi novorojenčkov in dojenju (HBsAg in PCR DNA najdemo v materinem mleku) se šteje za manj pomembna, ker je večina novorojenčkov z visokim tveganjem okužena ob rojstvu in cepljenje ob rojstvu ščiti pred razvojem okužbe v postnatalnem obdobju.
Za okužbo s HCV (akutno ali kronično) je bila dokazana tudi možnost perinatalnega prenosa, zaradi bistveno manjše infektivnosti HCV, je vloga perinatalne okužbe pri širjenju te okužbe (za razliko od okužbe s HBV) majhna. Številne študije so pokazale, da je pri otroku pogosto večja verjetnost, da se okuži pri materah, ki trpijo zaradi narmanije (ne glede na raven viremije in odsotnost okužbe z virusom HIV).
Okužba s HCV, kot je HBV, se pojavi med porodom! Vse novorojenčke matere, okužene s HCV v serumu, odkrijejo materinski anti-HCV, ki prodre skozi placento. Pri neokuženih otrocih protitelesa izginejo v prvem letu življenja, čeprav jih je v redkih primerih mogoče zaznati do 1,5 leta. Opazljivo HCV RNA pri novorojenčku običajno spremlja trajno odkrivanje anti-HCV v naslednjih letih. Pri nekaterih otrocih (glede na imunosupresijo, okužbo z virusom HIV in brez ugotovljenih vzrokov) se v odsotnosti zaznavnega anti-HCV opazi trajna okužba s HCV. Opisana so opazovanja prehodne viremije pri novorojenčkih.
Obstajajo značilnosti taktike zdravljenja in zdravljenja žensk v rodni dobi in nosečnic, ki trpijo za kroničnim virusnim hepatitisom. Še posebej pomembna je pravočasna diagnoza, katere osnova je presejanje HBsAg in anti-HCV pri ženskah, pri katerih obstaja tveganje za okužbo z virusi hepatitisa. Protivirusno zdravljenje je jasno indicirano za mlade ženske v rodni dobi s kroničnim virusnim hepatitisom z znaki aktivnosti in je treba opraviti pred nosečnostjo. Zaradi pomanjkanja specifične imunoprofilakse perinatalne okužbe s HCV je treba željo po preprečevanju tveganja okužbe otroka obravnavati kot tehten argument v korist zdravljenja pri mladih ženskah z nizko aktivnim kroničnim hepatitisom C.
Glede na priporočila, ki jih je pripravilo Evropsko združenje za preučevanje jeter in priporočila Svetovne zdravstvene organizacije, nosečnost ni kontraindicirana pri ženskah, ki so okužene z virusi hepatitisa. Prisotnost kroničnega virusnega hepatitisa, tudi v fazi ciroze jeter (če ni izrazitih znakov portalne hipertenzije), ni indikacija za prekinitev nosečnosti.
Zdravljenje virusnega hepatitisa pri nosečnicah
Glede na posebnosti kroničnega virusnega hepatitisa pri nosečnicah, pa tudi antiproliferativne učinke interferona, antivirusno zdravljenje med nosečnostjo ni priporočljivo. Trenutno je v literaturi opisanih več deset preiskav zaključenih nosečnosti, med katerimi je zaradi nepravočasno diagnosticirane nosečnosti ali iz življenjskih razlogov pri bolnikih z tumorsko boleznijo uporabljen interferon. Ni bilo primerov kongenitalnih malformacij, vendar je bila pogosta podhranjenost ploda velika.
Na podlagi teh podatkov velja, da v primeru nosečnosti med terapijo z interferonom ni absolutnih indikacij za njegovo prekinitev, vendar je treba zdravljenje prekiniti. Ribavirin ima teratogene učinke in je kontraindiciran med nosečnostjo; nosečnost ni možna prej kot šest mesecev po zdravljenju s tem zdravilom. Kljub nekaterim izkušnjam z lamivudinom v kombinaciji z drugimi protivirusnimi zdravili pri nosečnicah, okuženih z virusom HIV, njegova varnost za plod še ni določena. Dokazano je bilo, da način dostave (skozi rojski kanal ali carski rez) ne vpliva na incidenco perinatalne okužbe s HCV in HBV. V eni multicentrični študiji je bilo carsko rezanje pred rojstvom membrane prekinjeno s precej manjšim tveganjem za prenos HCV do otroka kot rojstvo prek rojstnega kanala ali nujnega carskega reza. Vendar pa do danes ni utemeljenih razlogov za priporočanje carskega reza, da bi zmanjšali tveganje za okužbo otroka s HBV in HCV.
Pri vseh novorojenčkih nosečnic HBsAg je obvezna profilaksa okužbe s HBV. Prvo dajanje cepiva (pri otrocih matere HBsAg in HBeAg v nekaterih državah priporočamo v kombinaciji z uvedbo HBIg) je treba izvesti v prvih 12 urah po rojstvu, čemur sledi 1 in 6 mesecev. Učinkovitost imunizacije novorojenčkov pri materah HBsAg nosilcev v zvezi s preprečevanjem razvoja kronične okužbe z virusom HBV pri otrocih presega 95%. Poleg tega otrokom preprečuje razvoj okužbe s HDV. V nekaterih državah z visoko stopnjo prevoza je bil razvit sistem pasivne imunoprofilakse intrauterine okužbe z uporabo imunskega globulina, ki je bil prenašan na nosilce HBeAg v tretjem trimesečju nosečnosti trikrat za 3, 2 in 1 mesec pred porodom. Takšna imunoprofilaksa je bila varna za plod in povzroča znatno zmanjšanje tveganja za razvoj kronične okužbe z virusom HBV. Zanimivo so poročila o uporabi lamivudina v zadnjem trimesečju nosečnosti pri HBeAg-pozitivnih bolnikih s HCG za preprečevanje intrauterine okužbe ploda.
Prisotnost okužbe s HBV ali HCV pri materi se ne šteje za kontraindikacijo za dojenje novorojenčka.
Literatura
1. "Praktična hepatologija", ki jo je izdala Ruska akademija medicinskih znanosti N.A. Mukhina. 2004
2. "Jetra in nosečnost" TM Ignatov. 2004
3. "Bolezni jeter in žolčevodov" Wolfgang Heroke. 2009
21.1. Bolezen jeter pri nosečnicah
Pri razvrščanju bolezni jeter v tej skupini bolnikov je nosečnost možen »etiološki« dejavnik (tabela 21.2).
Tabela 21.2. Razvrstitev bolezni jeter pri nosečnicah
Bolezni jeter, ki jih povzroča nosečnost. Poškodbe jeter z hyperemesis gravidarum. Nenadzorovano bruhanje nosečnic se razvije v prvem trimesečju in lahko vodi v dehidracijo, neravnovesje elektrolitov in prehranske pomanjkljivosti. Pogostost razvoja - 0,02 - 0,6%. Dejavniki tveganja: starost, mlajša od 25 let, prekomerna telesna teža, večplodne nosečnosti.
Motnje delovanja jeter se pojavijo pri 50% bolnikov po 1-3 tednih od začetka hudega bruhanja, značilno pa je zlatenica, potemnitev urina in včasih pruritus. Biokemijska študija je pokazala zmerno zvišanje bilirubina, transaminaz - alanina (ALT) in aspartske (AST) ter alkalne fosfataze (alkalne fosfataze).
Opravljeno je simptomatsko zdravljenje: rehidracija, antiemetična zdravila. Po korekciji elektrolitskih motenj in vrnitvi v normalno prehrano se testi delovanja jeter (CFT) po nekaj dneh vrnejo v normalno stanje. Različno diagnozo opravimo z virusnim hepatitisom in hepatitisom, ki ga povzroči zdravilo. Prognoza je ugodna, čeprav se lahko pri poznejših nosečnostih pojavijo podobne spremembe.
Intrahepatična holestaza nosečnic (BHB). Imenuje se tudi srbenje, holestatska zlatenica, holestaza nosečnic. VHB je razmeroma benigna holestatska bolezen, ki se običajno razvije v tretjem trimesečju, nekaj dni po rojstvu se reši sama, pogosto pa se ponavlja tudi med naslednjimi nosečnostmi.
V Zahodni Evropi in Kanadi je VHB opazen pri 0,1–0,2% nosečnic. Največja pogostost je opisana v skandinavskih državah in v Čilu: 1-3% oziroma 4,7-6,1%. Bolezen se najpogosteje razvije pri ženskah, ki imajo v družinski anamnezi kemoterapijo ali z indikacijami razvoja intrahepatične holestaze pri jemanju peroralnih kontraceptivov.
Etiologija in patogeneza nista dobro razumljeni. Prirojena preobčutljivost na holestatske učinke estrogenov ima vodilno vlogo pri razvoju WCH.
Bolezen se običajno začne pri 28-30 tednih. nosečnost (manj pogosto - prej) s pojavom srbenja, za katero je značilna variabilnost, ki se ponoči pogosto poslabša, in zajame deblo, okončine, vključno z dlanmi in stopali. Nekaj tednov po pojavu srbenja se zlatenica pojavi pri 20-25% bolnikov, kar spremlja zatemnitev urina in čiščenje blata. Hkrati se ohranja dobro počutje, v nasprotju z akutnim virusnim hepatitisom (AVH). Slabost, bruhanje, anoreksija, bolečine v trebuhu so redke. Velikost jeter in vranice se ne spremeni. Krvne preiskave so znatno povečale koncentracijo žolčnih kislin, kar je lahko prva in edina sprememba.
Povečuje se raven bilirubina, alkalne fosfataze, gama-glutamil transpeptidaze (GGTP), 5 '-nukleotidaze, holesterola in trigliceridov. Transaminaze se zmerno povečujejo.
Za diagnozo VHB je redko potrebna biopsija jeter. Morfološko je za BHB značilna centrolobularna holestaza in žolčni čepi v majhnem žolčnem kanalu, ki jih je mogoče razširiti. Hepatocelularna nekroza in znaki vnetja so ponavadi odsotni. Po rojstvu se histološki vzorec vrne v normalno stanje.
Diagnoza je postavljena na podlagi kliničnih in biokemičnih podatkov. Najpogosteje se BHB razlikuje od holedoholitiaze, za katero so značilne bolečine v trebuhu in vročina. V tem primeru pomagajte pri diagnozi ultrazvoka (ultrazvok).
VHB je relativno neškodljiv za mater in otroka. Predčasna dostava je redko potrebna.
Zdravljenje je simptomatsko in skuša zagotoviti maksimalno udobje za mater in otroka. Holestiramin se uporablja kot sredstvo za zmanjševanje srbenja v dnevnem odmerku 10-12 g, razdeljenega na 3 do 4 odmerke. Zdravilo ni strupeno, vendar je njegova učinkovitost nizka. Pri bolnikih s hudimi simptomi nočno srbenje se lahko uporabijo hipnotična zdravila. Obstaja nekaj podatkov o uporabi ursodeoksiholne kisline (Ursosan) pri zdravljenju BSH. Pri nenadzorovanih študijah so pri uporabi kratkega poteka UDCA v odmerku 1 g pokazali zmanjšanje srbenja in izboljšanje laboratorijskih parametrov. na dan, razdeljen v tri odmerke. Pozitiven učinek na srbenje so opazili z imenovanjem 7-dnevnega poteka deksametazona v dnevnem odmerku 12 mg. Nekatere študije so pokazale pozitiven učinek S-adenozin-L-metionina.
Ženske z BHB imajo povečano tveganje za poporodno krvavitev zaradi zmanjšane absorpcije vitamina K, zato je zdravljenje priporočljivo vključiti injekcije injekcij vitamina K.
Za mamo je značilna povečana pogostost poporodnih krvavitev in okužb sečil. Pri večkratnih nosečnostih se poveča tveganje za žolčne kamne. Za otroka se poveča tveganje za prezgodnjo, nizko porodno težo. Povečala se je perinatalna smrtnost.
Akutna maščobna jetra nosečnic (OBD). Gre za redko idiopatsko bolezen jeter, ki se razvije v tretjem trimesečju nosečnosti in ima zelo slabo prognozo. Ko je biopsija jeter pokazala značilne spremembe - mikrovisikularna debelost hepatocitov. Podobno sliko opazimo pri Reyevem sindromu, genetskih napakah v oksidaciji dolgih in srednje verižnih maščobnih kislin (pomanjkanje ustreznih acil-CoA dehidrogenaz) in pri jemanju določenih zdravil (tetraciklin, valprojska kislina). Poleg značilne histološke slike imajo ta stanja, ki spadajo v skupino mitohondrijskih citopatij, podobne klinične in laboratorijske podatke.
Pogostost OPB je 1 od 13.000 porodov. Tveganje za razvoj se poveča pri nenadzorovanih, pri večplodnih nosečnostih, če je plod deček.
Natančen vzrok OZHB ni določen. Izražena je hipoteza o genetski pomanjkljivosti 3-hidroksi-acil-CoA-dehidrogenaze, ki sodeluje pri oksidaciji dolgotrajnih maščobnih kislin. OBD se razvija pri materah, ki so heterozigotni nosilci gena, ki kodira ta encim, če je plod homozigoten za to lastnost.
OZHB se običajno razvije ne prej kot 26 tednov. nosečnosti (opisano v drugih obdobjih nosečnosti in v obdobju po porodu). Pojav je nespecifičen s pojavom šibkosti, slabosti, bruhanja, glavobola, bolečine v desnem hipohondru ali epigastrični regiji, ki lahko posnemajo refluksni ezofagitis. Po 1-2 tednih od nastopa teh simptomov se pojavijo znaki odpovedi jeter - zlatenica in jetrna encefalopatija (PE). Če se OGPB ne prepozna pravočasno, napreduje z razvojem fulminantne odpovedi jeter (FPI), koagulopatije, odpovedi ledvic in je lahko smrtno.
Med fizičnim pregledom se določijo manjše spremembe: trebušna občutljivost v desnem hipohondru (pogost, vendar ne specifičen simptom), jetra zmanjšajo velikost in niso palpirana, zlatenica, ascites, edem, znaki PE so povezani v poznejših fazah bolezni.
Preiskave krvi kažejo eritrocite, ki vsebujejo jedra in segmentirane eritrocite, izrazito levkocitozo (15 x 109 litrov ali več), znake sindroma razširjene intravaskularne koagulacije (DIC), povečanje protrombinskega (PV) in parcialnega tromboplastinskega časa (PTT), povečanje razgradnih produktov. fibrinogena, zmanjšanje fibrinogena in trombocitov. Spremembe PFT se nanašajo na povečanje bilirubina, aktivnost aminotransferaz in alkalne fosfataze. Prav tako se ugotovi hipoglikemija, hiponatremija, poveča koncentracija kreatinina in sečne kisline. Pri izvajanju ultrazvoka, računalniške tomografije (CT) jeter se lahko odkrijejo znaki maščobne degeneracije, vendar njihova odsotnost ne izključuje diagnoze OGFB.
Biopsija jeter daje značilno sliko: debelost mikrovezikularnih centrolobularnih hepatocitov. S tradicionalno histološko preiskavo diagnoza ne more biti potrjena, ker se maščoba premika v procesu fiksacije. Da bi se izognili lažnim negativnim rezultatom, je treba pregledati vzorce zamrznjenega jetrnega tkiva.
Diagnoza OZHBP je narejena na podlagi kombinacije kliničnih in laboratorijskih podatkov z znaki mikrovisikularne debelosti jeter. Diferencialna diagnoza se izvaja z AVH, jetrno okvaro pri preeklampsiji / eklampsiji, z zdravilom povzročenim hepatitisom (tetraciklin, valprojska kislina). AVH se razvija v katerem koli obdobju nosečnosti, ima epidemiološko zgodovino in značilen serološki profil. V AVH so ravni transaminaz običajno višje kot v OZB, sindrom DIC pa ni značilen.
Pri 20-40% z OZhPB se razvije preeklampsija / eklampsija, kar povzroča precejšnje težave pri diferencialni diagnozi teh stanj. Biopsija jeter v tem primeru ni potrebna, ker so terapevtski ukrepi podobni.
Posebna terapija za OPB ni bila razvita. Takojšnja dostava (po možnosti s carskim rezom) takoj, ko se vzpostavi diagnoza in podporna terapija, je sredstvo izbire. Pred in po porodu nadzoruje raven trombocitov, PV, PTT, glikemijo. Po potrebi se ti kazalniki popravijo: injicira se raztopina glukoze, sveže zamrznjena plazma in masa trombocitov. Z neučinkovitostjo konzervativnih ukrepov in napredovanjem FPI se obravnava vprašanje presaditve jeter.
Prognoza za mater in plod je neugodna: maternalna umrljivost - 50% (s takojšnjo dostavo - 15%), umrljivost dojenčkov - 50% (s takojšnjo dostavo - 36%). Pri ženskah, ki so preživele po OBD, se jetrna funkcija po porodu hitro izboljša in ni nadaljnjih znakov bolezni jeter. Če se pojavi nosečnost, se ponavadi začne brez zapletov, čeprav so opisane ponavljajoče se epizode OBD.
Okvare jeter pri preeklampsiji / eklampsiji. Peklampsija je sistemska bolezen neznane etiologije, ki se običajno razvije v drugem trimesečju nosečnosti in je značilna triada simptomov: hipertenzija, proteinurija, edemi. Eklampsija je naprednejša stopnja bolezni s pojavom konvulzivnih napadov in / ali komo. Povezano z odpovedjo ledvic, koagulopatijo, mikroangiopatsko hemolitično anemijo, ishemično nekrozo mnogih organov. Okvare jeter pri preeklampsiji in eklampsiji so podobne in segajo od zmerne hepatocelularne nekroze do rupture jeter.
Peklampsija se pojavi v 5–10%, v drugem trimesečju je eklampsija v 0,1–0,2% nosečnic. Po porodu se lahko razvije. Dejavniki tveganja so: zgornja in spodnja meja starosti, ugodna za nosečnost, prva nosečnost, večplodne nosečnosti, polihidramniji, družinska anamneza preeklampsije, že obstoječe bolezni: diabetes mellitus, arterijska hipertenzija.
Etiologija in patogeneza preeklampsije / eklampsije ni v celoti razkrita. Trenutno predlagana hipoteza vključuje vazospazem in povečano endotelijsko reaktivnost, ki vodi do hipertenzije, povečane koagulacije in intravaskularnega odlaganja fibrina. Obravnavani so učinki zmanjšane sinteze dušikovega oksida.
V primeru preeklampsije zmerne jakosti se krvni tlak poviša s 140/90 mm Hg. do 160/110 mm Hg Pri hudi preeklampsiji krvni tlak presega 160/110 mm Hg. V hudih primerih se lahko pojavijo epigastrični in desni hipohondrijski bolečini, glavoboli, motnje vida, oligurija in srčno popuščanje. Velikost jeter ostane v normalnih mejah ali pa se rahlo poveča. Krvni testi kažejo znatno povečanje transaminaz, ki je sorazmerna z resnostjo bolezni, povečuje raven sečne kisline, bilirubina, razvija trombocitopenijo, DIC, mikroangiopatsko hemolitično anemijo. Zapleti preeklampsije / eklampsije so sindrom HELLP in ruptura jeter.
Histološka preiskava jetrnega tkiva kaže difuzno odlaganje fibrina okoli sinusoidov (delno fibrin se odlaga v majhnih žilah jeter), krvavitev in nekroze hepatocitov.
Diagnozo postavimo na podlagi kliničnih in laboratorijskih podatkov. Diferencialna diagnoza se izvaja z OBD.
Izbira zdravljenja je odvisna od resnosti bolezni in trajanja nosečnosti. Z eklampsijo z zmerno resnostjo in gestacijsko starostjo manj kot 36 tednov. poteka vzdrževalna terapija. Hipertenzijo nadzira hidralazin ali labetalol. Za preprečevanje in nadzor konvulzivnih napadov se uporablja magnezijev sulfat. Kot profilaktično sredstvo za napredovanje preeklampsije se lahko aspirin uporablja v majhnih odmerkih. Edini učinkovit način za zdravljenje hude preeklampsije in eklampsije je takojšnja dostava. Po rojstvu se laboratorijske spremembe in histološka slika jeter vrnejo v normalno stanje.
Rezultat je odvisen od resnosti preeklampsije / eklampsije, starosti mater (prezgodnje nosečnosti), obstoječih bolezni pri materah (sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija).
Napoved za mater je povezana s povečanjem umrljivosti (v specializiranih centrih okoli 1%), od katerih je večina - 80% - posledica zapletov iz centralnega živčnega sistema; tveganje za zlom jeter in prezgodnjo ablacijo posteljice. Tveganje za preeklampsijo / eklampsijo med naslednjo nosečnostjo je 20-43%. Dojenčki, rojeni materam s preeklampsijo / eklampsijo, imajo nizko porodno težo in razvojni zaostanek.
Sindrom HELLP. Prvič je bil imenovan leta 1982. v ZDA. Zanjo je značilna mikroangiopatska hemolitična anemija (hemoliza), povečana aktivnost jetrnih encimov (zvišani jetrni encimi) in trombocitopenija (nizko število trombocitov).
HELLP sindrom se pojavi pri 0,2-0,6% nosečnic. Pojavi se pri 4-12% bolnikov s hudo preeklampsijo. Najpogosteje se razvije po 32 tednih. nosečnosti. Pri 30% žensk se pojavi po porodu. Tveganje za sindrom HELLP je pri ljudeh, starejših od 25 let, povišano.
Vzroki sindroma niso popolnoma razumljivi. Taki dejavniki, kot so vazospazem in hiperkoagulacija, so lahko vključeni v njegov razvoj.
Bolniki s sindromom HELLP imajo nespecifične simptome: bolečine v epigastričnem ali desnem zgornjem kvadrantu, slabost, bruhanje, šibkost, glavobol. Večina ima zmerno arterijsko hipertenzijo.
Fizikalni pregled specifičnih simptomov ni. V krvnih preiskavah: mikroangiopatska hemolitična anemija s povečano stopnjo laktat dehidrogenaze, posredna hiperbilirubinemija, povečana aktivnost transaminaz, izrazita trombocitopenija, znižana raven haptoglobina, rahlo povečanje PV (zmanjšanje PI) in PTh, zvišanje ravni sečne kisline in kreatinina. V testih urina - proteinurija.
Diagnozo postavimo na podlagi kombinacije treh laboratorijskih znakov. Različna diagnoza se izvaja s hudo preeklampsijo, OBD.
Načrt zdravljenja vključuje spremljanje krvnega tlaka, števila trombocitov, koagulacijskih testov. Če so pljuča zarodka dozorela ali obstajajo znaki pomembnega poslabšanja stanja matere ali ploda, se izvede takojšnja dostava. Če je obdobje brejosti krajše od 35 tednov in je stanje matere stabilno, se kortikosteroidi dajejo več dni, po tem pa se dostava izvede. Po potrebi izvedite transfuzijo sveže zamrznjene plazme, trombocitov.
Napoved za mater: povečano tveganje za DIC, odpoved jeter, srčno popuščanje, prezgodnja zavrnitev placente. Ponavljajoče se epizode razvijejo pri 4-22% bolnikov.
Napoved za plod: povečanje smrtnosti do 10-60%, povečanje tveganja za prezgodnje rojstvo, razvojno zakasnitev, tveganje za DIC in trombocitopenijo.
Akutna ruptura jeter. To je redki zaplet nosečnosti. Več kot 90% primerov je povezanih s preeklampsijo in eklampsijo. Lahko se razvije tudi, vendar veliko manj pogosto, s hepatocelularnim karcinomom, adenomom, hemangiomom, jetrnim abscesom, OBD, HELLP sindromom.
Frekvenca se giblje od 1 do 77 primerov na 100.000 nosecnic. Pojavi se pri 1-2% bolnikov s preeklampsijo / eklampsijo, običajno v tretjem trimesečju. Do 25% primerov se pojavi v 48 urah po porodu. Pogosteje opažamo v večletnem obdobju več kot 30 let.
Etiologija ni v celoti vzpostavljena. Krvavitve in rupture jeter so verjetno posledica hude hepatocitne nekroze in koagulopatije pri hudi preeklampsiji / eklampsiji.
Bolezen se začne akutno s pojavom ostrih bolečin v desnem hipohondru, ki lahko izžarevajo v vrat, lopatico. Do 75% primerov je povezanih z rupturo desnega režnja jeter. Če pride do preloma levega režnja, je bolečina običajno lokalizirana v epigastrični regiji. Lahko se pojavita tudi slabost in bruhanje.
Fizikalni pregled kaže znake preeklampsije in napetosti v trebušnih mišicah. V nekaj urah po nastopu bolečine se hipovolemični šok razvije v odsotnosti znakov zunanje krvavitve. Krvni testi kažejo anemijo in zmanjšanje hematokrita, znatno povečanje transaminaz. Preostale spremembe ustrezajo tistim s preeklampsijo.
Diagnozo postavimo na podlagi kliničnih podatkov (bolečine v desnem hipohondru in hipovolemičnem šoku) ter odkrivanja krvavitve in rupture jeter po ultrazvoku, CT. Diagnostično laparotomijo, peritonealno izpiranje in angiografijo lahko uporabimo tudi za diagnozo.
Različna diagnoza se izvaja z drugimi pogoji, ki lahko povzročijo podobne simptome: zavrnitev posteljice, perforacija votlega organa, ruptura maternice, torzija maternice ali jajčnika, ruptura anevrizme v vranični arteriji.
Zgodnje prepoznavanje akutne rupture jeter je nujen pogoj za uspešno zdravljenje. Potrebna stabilizacija hemodinamskih parametrov in takojšnja dostava. Krvni proizvodi se transfundirajo. Kirurško zdravljenje vključuje: evakuacijo hemoragične tekočine, lokalno dajanje hemostatika, šivanje ran, ligacijo jetrne arterije, delno hepatektomijo, perkutano katetersko embolizacijo jetrne arterije. Postoperativni zapleti vključujejo ponavljajoče se krvavitve in tvorbo abscesa.
Povečanje maternalne umrljivosti na 49% in umrljivosti dojenčkov na 59%. Pri bolnikih, ki so preživeli po akutnem prelomu jeter, se hematom postopoma razgradi v 6 mesecih. Ponavljajoče epizode so opisane v posameznih primerih.
Bolezni jeter, ki imajo lastnost pretoka pri nosečnicah. Žolčnata bolezen (ICD). Pogostost žolčnih kamnov pri ženskah je bistveno višja kot pri moških. Odvisna je tudi od starosti: 2,5% žensk v starosti 20-29 let in 25% v starosti 60-64 let trpi za GIB. Tveganje za nastanek holelitiaze se po četrti nosečnosti poveča za 3,3-krat.
Med nosečnostjo je holesterol koncentriran v jetrih in žolčniku. Skupna vsebnost žolčnih kislin se poveča, hkrati pa se zaradi zmanjšane gibljivosti poveča sekvestracija žolčnih kislin v žolčniku in v tankem črevesu. To povzroči zmanjšanje izločanja žolčnih kislin v žolču, zmanjšanje enterohepatičnega kroženja žolčnih kislin in zmanjšanje razmerja cenodesoksikolne in holne kisline. Te spremembe povzročajo obarjanje holesterola v žolču. Med nosečnostjo se poveča tudi preostali volumen in volumen žolčnika zaradi zmanjšanja kontraktilne sposobnosti.
Biliarna blato se razvije ob 30% žensk ob koncu tretjega trimesečja. Pri 10–12% z ultrazvokom so odkrili žolčne kamne, 30% jih je imelo napad žolčnih kolik. Klinični in laboratorijski podatki ustrezajo tistim pri nebrejih.
V večini primerov so učinkoviti konzervativni ukrepi. Če se pojavi holedoholitijaza, je možna papilosfinketerotomija. Varna metoda raztapljanja blata in holesterolnih žolčnih kamnov je uporaba ursodeoksiholne kisline (Ursosan): ta metoda je učinkovita, če se potrdi narava holesterola kamnov, če njihova velikost ne presega 10 mm, prostornina mehurčka pa ne presega 1/3, medtem ko je njena funkcija ohranjena.. Cholecystectomy je najvarnejši v prvem in drugem trimesečju. Laparoskopska holecistektomija ima prednost pred tradicionalno. Po rojstvu, žolčne bilice izginejo v 61% v 3 mesecih in 96% v 12 mesecih, majhni kamni se spontano raztopijo pri 30% žensk v enem letu. Nosečnost je predispozicijski dejavnik ne le za razvoj žolčnih kamnov, ampak tudi za manifestacijo kliničnih simptomov pri ženskah, ki so prej imele "neumne" kamne.
Akutna kalculna vrvica. Pogostnost je 8 primerov na 10.000 nosečnic. Terapija je običajno konzervativna. Pogosto je operacija bolje odložiti za poporodno obdobje. Pri bolnikih s ponavljajočimi se simptomi ali obstrukcijo žolčevoda je potrebna operacija, ki je povezana z majhnim tveganjem umrljivosti mater in dojenčkov.
Hepatitis, ki ga povzroča okužba z virusom herpes simplex (HSV). HSV hepatitis se redko razvije pri odraslih brez znakov imunske pomanjkljivosti. Približno polovica teh primerov je opisana pri nosečnicah. Smrtnost doseže 50%. Bolezen se začne z vročino, ki traja od 4 do 14 dni, proti kateri se pojavijo sistemski simptomi virusne okužbe in bolečine v trebuhu, najpogosteje v desnem hipohondriju. Razvijajo se zapleti iz zgornjih dihal in pojavijo se herpetični izbruhi na materničnem vratu ali zunanjih spolnih organih. Zlatenica ponavadi ni. Prvi simptom bolezni je lahko PE.
V krvnih preiskavah obstaja disociacija med močnim povečanjem transaminaz (do 1000-2000ME) in rahlim povečanjem bilirubina. Povečana PV. Pri rentgenskem pregledu pljuč so lahko znaki pljučnice.
Pomoč pri diagnozi ima lahko biopsijo jeter. Značilne značilnosti so: žarišča ali konfluentna polja hemoragičnih in koagulnih intranuklearnih herpetičnih vključkov v vitalnih hepatocitih.
HSV študija kulture je bila izvedena v jetrnem tkivu, v sluznici cervikalnega kanala, v žrelu in tudi v seroloških študijah.
Zdravljenje - aciklovir ali njegovi analogi. Odziv na zdravljenje se hitro razvija in vodi do znatnega zmanjšanja umrljivosti mater. Z razvojem odpovedi jeter se izvajajo podporni ukrepi.
Čeprav se vertikalni prenos HSV ne pojavlja pogosto, je treba otroke, rojene materam, ki so imele hepatitis HSV, pregledati takoj po rojstvu zaradi okužbe.
Budd-Chiari sindrom (glej poglavje 20). Gre za okluzijo ene ali več jetrnih žil. Najpogostejša oblika vaskularne tromboze, opisana pri nosečnicah. Predispozicijski faktor velja za povečanje koagulacije krvi, povezano z estrogenom, ki je povezano z zmanjšanjem aktivnosti antitrombina III. Pri nekaterih ženskah je tromboza jetrne vene povezana s skupno vensko trombozo, ki se lahko istočasno razvije v venski žilici ali spodnji veni. V večini primerov se registrirajo v 2 mesecih ali takoj po dostavi. Po splavu se lahko razvije.
Bolezen se začne akutno z nastopom bolečin v trebuhu, nato se razvije hepatomegalija in ascites, ki so odporni na diuretike. Pri 50% bolnikov se združi splenomegalija. Preiskave krvi kažejo zmerno zvišanje bilirubina, transaminaz, alkalne fosfataze. V študiji ascitne tekočine: beljakovine 1,5-3 g / dl, gradienta serum-ascitnega albumina> 1,1, levkocitov 3.
Diagnostični in terapevtski ukrepi ustrezajo tistim, ki niso povezani z nosečnostjo.
Prognoza je neugodna: umrljivost brez presaditve jeter je več kot 70%.
Virusni hepatitis E. Epidemična oblika hepatitisa, ki se prenaša s fekalno-oralno uporabo, pri čemer se pogostost in resnost povečata pri nosečnicah. Umrljivost zaradi hepatitisa hepatitisa E hepatitisa pri nosečnicah je 15-20%, v populaciji 2-5%. Tveganje za spontani splav in smrt ploda je približno 12%. Nosečnice morajo biti izolirane od vira okužbe. Posebno zdravljenje in preprečevanje nista razvita.
Bolezen jeter, ki ni povezana z nosečnostjo. Virusni hepatitis (glej tudi poglavje 3.4). Značilnosti virusnega hepatitisa pri nosečnicah so predstavljene v tabeli. 21.3.
Nosečnost s kroničnimi boleznimi jeter. Nosečnost s kronično boleznijo jeter se pojavi redko zaradi razvoja amenoreje in neplodnosti. Vendar je pri ženskah s kompenzirano boleznijo jeter ohranjena reproduktivna funkcija in možna je nosečnost. Spremembe v delovanju jeter pri teh bolnikih so nepredvidljive in pogosto nosečnost poteka brez zapletov iz jeter.
Avtoimunski hepatitis. Večina žensk, ki prejemajo imunosupresivno zdravljenje, dobro prenaša nosečnost. Vendar je možna prehodna sprememba PFT: povečanje bilirubina in alkalne fosfataze, ki se po dostavi vrneta na svoje prvotne vrednosti. Opisani so bili primeri pomembnega poslabšanja, ki zahtevajo povečanje odmerka kortikosteroidov. Poročali so tudi o primerih smrti. Vendar kontrolirane študije niso bile izvedene in ni jasno, kaj je bilo povezano s poslabšanjem stanja. Prognoza za plod je slabša kot pri materi: pogostnost spontanih splavov in smrti ploda se povečuje.
Ciroza jeter. Nosečnost pri bolnikih s cirozo je zelo redka. Ocena dejanskega tveganja za zaplete jeter pri teh bolnikih je težka. Pri 30-40% poveča raven bilirubina in alkalne fosfataze, ki se 70% vrne na izhodiščne vrednosti po porodu. Maternalna smrtnost se poveča na 10,5%, od tega 2/3 zaradi krvavitve iz povecanih venskih žil (HRVP) in 1/3 zaradi odpovedi jeter. Splošne stopnje umrljivosti se ne razlikujejo od tistih pri nosečnicah s cirozo.
Preprečevanje krvavitev iz HRVP je uvedba selektivnega portokavalnega šanta ali skleroterapije. Število spontanih splavov se znatno poveča na 17%, predčasna porod pa na 21%. Perinatalna smrtnost dosega 20%. Tveganje za poporodno krvavitev je 24%.
Tabela 21.3. Virusni hepatitis pri nosečnicah