Večina novorojenčkov v prvem tednu življenja odkrije zlatenico. V 90% žrtev je fiziološko, pri 10% pa je patološko. Kakšna je to bolezen, kakšna so merila za izolacijo takšnih vrst in zakaj se simptom pojavlja pri dojenčkih? Kako zdraviti zlatenico in se ji lahko izognemo?
Narava simptoma
Strokovnjaki menijo, da zlatenica ni bolezen, ampak kompleks simptomov, ki se kaže v obarvanju kože v rumeni barvi zaradi kopičenja bilirubina v telesu. Obstaja množica bolezni (prirojenih ali pridobljenih), ki se kažejo v rumeni koži.
Razvojni mehanizem
Zlatica se razvija postopoma: beljakovinske membrane najprej postanejo rumene, nato pa telo, začenši od glave in konča z okončinami. Pri odraslih bolnikih je koža obarvana z bilirubinom, večjim od 34, pri dojenčkih pa od 70 do 120 μmol / l.
Bilirubin (žolčni pigment) se sintetizira z razgradnjo rdečih krvnih celic. Vsak dan se 1% vseh rdečih krvnih celic v telesu uniči, kar prispeva k proizvodnji žolčevega pigmenta - nevarnega strupenega sredstva, ki vpliva na nevrone (možganske celice).
Razvoj zlatenice
Kroženje v krvi, bilirubin vstopi v jetra, kjer reagira z encimi. Zaradi tega postane varna in razstavljena v žolčnem sistemu, obarva blato v temni barvi. Malo povezan bilirubin se izloči skozi ledvice, kar daje urinu rumenkasto barvo.
Novorojenčki imajo visoko vsebnost hemoglobina, ki se zelo razlikuje od normalnega odraslega. Imenuje se plod. Sposoben je pridobiti kisik iz biološke tekočine placente, kar je zelo pomembno pri razvoju ploda.
Med porodom se zarodni hemoglobin nadomešča z odraslimi in razgradi. Velika količina žolčevega pigmenta vstopi v kri novorojenčka, s katerim se nezrele jetrne encime ne morejo spopasti. Bilirubin, ki se kopiči v krvi, se hitro razširi po telesu dojenčka, najprej naslikava glavo, nato vrat, prsi, trebuh, noge in prste.
Pri fiziološki zlatenici koncentracija bilirubina ne presega 250 µmol / l in ne predstavlja nevarnosti za novorojenčka. Ta proces je popolnoma normalen.
Stopnja
Neonatologi, ki pregledajo kožo otroka, lahko takoj sprejmejo ukrepe za zmanjšanje bilirubina v krvi, ko se akumulira do kritičnih meja. Po Kramerjevi lestvici se vizualno razlikujejo:
- Stopnja rumenosti, raven bilirubina, ki je 80 µmol / l. To je zaznamovalo ikterična področja na obrazu in vratu otroka.
- Za stopnjo bilirubina 150 µmol / l je značilno rumenenje ramen, hrbta, trebuha do popka.
- Za stopnjo 200 µmol / l je značilna rumena koža na pregibu komolca in kolena.
- Stopnja s stopnjo pigmenta 250 µmol / l, pri kateri se opazuje rumenkost celotnega telesa, razen podplatov in dlani.
- Stopnja s bilirubinom 350. Značilnost je rumenkost celotnega telesa.
Stopnja zlatenice pri novorojenčkih
Če se na prvi in drugi stopnji ne bojijo zlatenice (to je fiziološka oblika), potem druge stopnje kažejo na razvoj patološke oblike in zahtevajo takojšnje zdravljenje.
Zakaj se pojavlja?
Strokovnjaki ugotavljajo naslednje vzroke bolezni:
- okužbo;
- nepravilna struktura žolčnika;
- naravna prilagoditev majhnega organizma okolju;
- veliko karotina v materinem mleku;
- nedonošenost;
- fetalna hipoksija;
- diabetes v mami;
- dednost;
- hormonske težave, s katerimi se ukvarja endokrinolog;
- konflikt rezusov;
- intrauterina okužba;
- želodčne patologije;
- rojstvo.
Tudi med nosečnostjo so nekatere ženske v nevarnosti. To pomeni, da imajo njihovi otroci veliko možnosti za razvoj zlatenice:
- starost matere do 18 let in nad 40 let;
- splav v zgodovini (splav in samozdravljenje);
- nedonošenost otrok, rojenih prej;
- slabe navade prihodnje mumije;
- oslabljen metabolizem, hipotiroidizem;
- negativni rezus;
- intrauterine okužbe;
- zlatenica pri predhodno rojenih otrocih.
Med nosečnostjo so te ženske pod nadzorom zdravnikov in občasno opravijo dodatne preglede.
Pri nedonošenčkih je povečano tveganje, saj je bolezen v njih pogostejša. Značilne značilnosti te patologije so:
- dolgotrajni potek bolezni;
- porumenelost kože, ki traja do 21-28 dni;
- pojavnost proti drugim boleznim;
- nevarnost za življenje.
Kakšne so vrste?
Presnova bilirubina pri dojenčkih je zapletena zaradi številnih dejavnikov, ki upoštevajo več vrst zlatenice pri novorojenčkih. Patologija je razdeljena na fiziološke, razvijajoče se iz naravnih razlogov in patološke, povezane z različnimi boleznimi dojenčka.
Fiziološka zlatenica je lahko:
- Karoten. Izhajajo iz uporabe, ki jo mati veliko število izdelkov oranžne barve (Dragun, korenje, marelice, melone).
- Mleko. Povezan z hormonom estrogena v mleku. Jetra se najprej borijo z njim, jo odstranijo iz telesa in šele nato odstranijo žolčni pigment. Zato je otrok v prvih treh mesecih življenja ostala zlatenica. Hkrati se normalno razvija. Ta pojav ne zahteva prenehanja hranjenja.
- Neonatalno. To je najpogostejša oblika zlatenice. Izvaja se brez zdravniške pomoči ali fototerapije.
Vrste zlatenice pri otrocih
Glede na mehanizme kršitve izločanja bilirubina se takšne zlatenice razlikujejo:
- Jetrni (parenhimski). Odkrije se po porazu hepatocitov zaradi različnih okužb. Ta vrsta vključuje holestatsko zlatenico, ki jo spremlja intrahepatična holestaza.
- Subhepatic (mehansko). Žolč se zaradi motene strukture žolčevodov ne odmakne od jeter. Pogosto je posledica rojstva ali dednih lastnosti. Zaznan do konca prvega meseca življenja otroka.
- Prekomerno čiščenje (hemolitično). Včasih je prirojena. Patologija je povezana s krvnimi težavami. Izzove jo konflikt matere in otroka z Rh. Pojavi se pri 1% žrtev in se takoj prizna. Obstaja več vrst hemolitične zlatenice: prirojene, zaradi okvar v strukturi rdečih krvnih celic in pridobljenih, ki se razvijajo med razpadom hematomov.
Patološka zlatenica je razdeljena na več vrst:
- Jedrska Huda zlatenica vpliva na možganske strukture in tkiva. V obtočnem sistemu je posebna pregrada, ki ne dopušča toksičnih snovi glavnemu organu živčnega sistema. Toda z visoko koncentracijo pridejo do možganov in uničijo nevrone. Simptomi jedrske zlatenice: zmanjšana aktivnost, zavrnitev dojk, monotono jokanje, opustitev glave, obilna regurgitacija.
- Konjugacija. Encimi s to zlatenico ne morejo vezati prostega bilirubina in ga odstraniti iz telesa.
- Mešano Takšna zlatenica se pojavi pri dojenčkih z intrauterino okužbo, toksičnimi in septičnimi poškodbami jeter, sepso in dednimi boleznimi.
Obstajajo prirojene in pridobljene zlatenice.
- Prirojena zlatenica. Povezano z Gilbertovo boleznijo, pri kateri obstajajo patologije encimskih sistemov, ki vodijo v penetracijo direktnega bilirubina v jetra, in tipa Kriegler-Nayyar sindrom 1 in 2, v katerem bodisi delno ali popolnoma, ni specifičnega jetrnega encima.
- Pridobljena zlatenica. Razvija se pod vplivom nekaterih dejavnikov, ki negativno vplivajo na vsebnost rdečih krvnih celic in njihovih produktov razgradnje. Vzroki za pridobitev neonatalne zlatenice so lahko krvavitve, zdravila, ki jih nosečnice jemljejo med nosečnostjo, glavoboli, hemolitični konflikti.
V praksi neonatologa N.P. Shabanova uporablja to razvrstitev zlatenice pri otrocih:
- povezane s hemolitično boleznijo;
- povzročena zaradi oslabljene presnove;
- povzročeno z izločanjem žolča;
- mešani značaj.
Značilnosti manifestacije
Manifestacije zlatenice so popolnoma odvisne od njenega tipa in se lahko dramatično razlikujejo. Če ne presežejo meja fiziološkega stanja, potem staršem ni treba skrbeti. Toda, ko dodajajo poslabšanje dobrega počutja otroka, se morate takoj posvetovati z zdravnikom in upoštevati vsa njegova priporočila.
Glavne manifestacije različnih vrst zlatenice:
Za fiziološko zlatenico je značilno:
- oranžna ali rumenkasta barva beljakovinskih membran in ovojnic;
- manjša motnja blata;
- nastop prvih simptomov ne prej kot 2-3 dni po rojstvu;
- najbolj izraziti znaki na 4-5 dan;
- znižanje hemoglobina pri nedonošenčkih že 21. dan. Hkrati pa otrok ne izgubi aktivnosti, dobro jede, spi, igra in njegovo splošno stanje ostaja normalno.
- izraziti znaki v prvih dneh življenja ali en teden po rojstvu;
- svetlo rumena barva kože in albuga;
- točkaste mikrobele;
- valovit tok: barva kože občasno postane normalna in nato ponovno rumena;
- mišična hipertonija;
- temen urin in očiščeni blato;
- otrplost otrok, zaspanost, zavrnitev jesti, monotono jokanje, zmedenost, tesnoba.
Simptomi najbolj nevarnih patologij:
Odlaganje bilirubina v možgane z jedrsko zlatenico
v primeru jedrske zlatenice so opazili padanje glave, kategorično zavračanje dojk, konvulzivni sindrom, tresenje brade in udov, utripanje, motnje dneva, regurgitacija vodnjaka;
Čim prej se razkrije nevarna patologija, tem bolje. Pogosto je čas zamujen in zapletom, ki negativno vplivajo na zdravje in prihodnje življenje otroka, se ni mogoče izogniti.
Metode diagnoze in terapije
Zaradi laboratorijskih testov se fiziološka zlatenica razlikuje od patološke zlatenice. Za pregled se izvede:
- Biokemični test krvi, ki določa skupni bilirubin, vsebnost jetrnih transaminaz, albumin, glukoza, holesterol in drugi kazalniki, ki omogočajo diagnosticiranje ne le vrste zlatenice, ampak tudi spoznavanje pravega stanja vseh organov novorojenčka.
Coombs test se izvede takoj po rezanju popkovnice. To vam omogoča, da ugotovite nepravilno nezdružljivost krvi matere in otroka z nekaterimi dejavniki.
V normalnem stanju bi moral biti prosti bilirubin ne več kot 25% celotnega, posredni - ne manj kot 75%. Glede na dosežene rezultate bo zdravnik pripravil zaključke in natančno postavil diagnozo.
Zdravila
Kadar se fiziološka zlatenica pojavi v normalnem razponu, zdravniški nadzor ni potreben, včasih je mogoče predpisati fototerapijo. Ko se odkrije patološka oblika bolezni, se uporabljajo različne strategije zdravljenja, odvisno od nastanka zlatenice in s tem povezanih motenj. Če bilirubin bistveno presega normo, potem so predpisana posebna zdravila:
- Ursofalk v suspenziji. Zdravilo ščiti jetra pred škodljivimi učinki bilirubina v zlatenici in normalizacijo njenega dela. 10 kg raztopine zadostuje za 1 kg teže.
- Hofitol, zdravilo na rastlinski osnovi. Ko zlatenica aktivira delovanje jeter in izboljša pretok žolča. Dojenčki se predpišejo 1-3 kapljice trikrat na dan.
- S podaljšano zlatenico so predpisali kapalke za normalizacijo ravnotežja med vodo in soljo. To so raztopine glukoze, kardiotrofična zdravila, ki izboljšujejo zdravila za mikrocirkulacijo, stabilizatorje membran, ki zmanjšujejo oksidativne procese. Morda imenovanje albumina. Odmerek in ime zdravil, ki jih da zdravilo, določi le specialist.
- Normalizira jetrni fenobarbital. Potek zdravljenja zlatenice ne presega 5-6 dni. To zdravilo ima resne stranske učinke, zato je predpisano z veliko previdnostjo;
- Uporablja se za zlatenico in enterosorbente: Enterosgel, Upsorbin, Smekta. Ta zdravila prekinejo jetrno-črevesno cirkulacijo žolčnega pigmenta in jo odstranijo iz telesa.
- Za izboljšanje imunosti uporabljajo vitamine A, E, K, D3 in mikroelemente, topne v maščobah.
Drugi načini
Pri zlatenici telo močno potrebuje ultravijolično sevanje, zato je potrebno fototerapijo pacientom predpisati. Pod UV žarnicami se bilirubinski pigment uniči in se naravno izloči. To je varen postopek, ki ne moti presnove otroka.
Majhen pacient je določen čas postavljen pod svetilko. Oči in zunanje genitalije so prekrite z neprosojno tkanino. Če je zlatenica resna, mora biti otrok stalno izpostavljen svetlobi. Od kontraindikacij do opombe o postopku:
- anemija;
- splošno okužbo telesa z okužbami v krvi;
- obstruktivna zlatenica;
- krvavitev kože.
Če shema fototerapije ni pravilno izbrana, se lahko dojenčki z zlatenico pojavijo:
- dehidracija;
- opekline;
- pregrevanje;
- intoleranco za laktozo.
Zdravljenje zlatenice je treba izvajati le pod nadzorom zdravnika. Vse droge, infuzije in decoctions je treba razpravljati s strokovnjakom. Iz ljudskih sredstev so dovoljena uporaba teh zdravil:
- tinktura korena regrata ali lucerne, 1-2 kapljice trikrat na dan;
- decoction od bokov v žlico po vsaki pritrditvi na prsni koš;
- Za doječe matere lahko uporabite "Zbirko za dojenje", ki je potrebna za kuhanje in pijačo svežega na liter dnevno.
Preprečevanje
Pričakuje, da bo bodoča mama zbolela pred rojstvom otroka. To storite tako:
- dobro jesti;
- odreči se slabim navadam;
- pravočasno zdravljenje kroničnih in nalezljivih bolezni;
- vzemite sončne kopeli.
Ko se otrok rodi, da bi preprečili zlatenico, ki jo potrebujete:
- nalepite otroka na prsni koš na zahtevo;
- držijo se prehrane, zavračajo prepovedane hrane in pijače;
- si zagotovite obilno pitje;
- otrokom zagotoviti ustrezno oskrbo;
- pravočasno obiščite strokovnjaka.
Možni zapleti
Če fiziološka zlatenica preide brez sledu in ne povzroči posledic, lahko patološka bolezen zaznamuje otrokovo zdravje za vse življenje. Dolgotrajna zlatenica je nevarna:
- nevrološke zaplete, saj bilirubin strupi centralni živčni sistem;
pojav bilirubinske encefalopatije je resna posledica patološke zlatenice, ki vpliva na možganske celice. Patologija vodi k dejstvu, da postanejo možganska tkiva dovzetna za toksine, kar je preobremenjeno s poškodbami malih možganov in subkortikalnih jeder.
Zdravljenje zlatenice pri teh otrocih poteka na intenzivni negi pod stalnim spremljanjem koncentracije bilirubina v serumu. Nevarnost takšnih zapletov je, da se v prihodnosti ne morejo popraviti, kar bo znatno poslabšalo kakovost življenja otroka.
Zlatenica se lahko pojavi že 4-5 dni po rojstvu. Vendar se zgodi, da se tudi z okrepljenim zdravljenjem preliva v dolgotrajno obliko in ne preide v 1 ali celo 2 meseca. Razlogi za ta pojav so lahko številni:
- proces odstranjevanja žolčnega pigmenta iz telesa je poškodovan;
- jetra zaradi porodne okvare ne opravljajo svojih funkcij;
- zaradi okvar žolčnika je prišlo do stagnacije žolča;
- zaradi spremenjene krvne sestave se tvori novi žolčni pigment.
Dejstvo, da ni mogoče prezreti zlatenice staršev, pravi starši:
Oksana: »Teden dni po odpustu je moja hči postala rumenkasta. Poklical sem zdravnika. Opravljeni testi za bilirubin so pokazali 170. Ponudili so nam, da gremo v bolnišnico, saj se je povečala zlatenica. Zdravje otrok je najprej in jaz sem se strinjal. Dvakrat smo ležali pod svetilko 10 ur.
Otrok je seveda jokal, vrtel in protestiral. Nisem je zapustil, hranil sem se iz steklenice. Poleg tega smo dodali še glukozo. Po dveh dneh teh postopkov je bil bilirubin padel na 140, po enem tednu pa na 90. Po dveh mesecih mi je koža spet postala bela, vendar še vedno nadziram bilirubin, tako da ni ponovitve zlatenice.
Žutica, ki ne poteka dolgo časa, zahteva kompetenten pristop. Če je novorojenček bolan, morajo starši skrbno spremljati njegovo zdravje. Ko je dojenček rahlo rumene barve, vendar je aktiven in se dobro hrani, je edino zdravilo za to zaradi zlatenice materino mleko, ki hodi na prostem in sončne žarke.
Sodobna medicina vam omogoča popolno ozdravitev zlatenice pri novorojenčkih, toda čim prej jo odkrijete, tem hitreje bo okrevanje. Hitrost prehajanja bolezni je odvisna od njene vrste in individualnih značilnosti otroka.
Običajno fiziološka zlatenica izgine v 2-3 tednih. Starši se ne smejo bati, da jih bo otrok okužil. Strokovnjaki pravijo, da neonatalna zlatenica ni nalezljiva. Terapevt mora po šestih mesecih opazovati otroka po prenosu patološke oblike, ki je bila prenesena. Obvezno posvetovanje z imunologom in nevrologom za ugotavljanje morebitnih zapletov.
Fiziološka zlatenica novorojenčkov: pogostost, vzroki. Diferencialna diagnostika fiziološke in patološke zlatenice
Genesis temelji na posebnostih metabolizma bilirubina pri novorojenčkih, ki se kažejo v povečani tvorbi posrednega bilirubina. (Kratko življenje Ayr, fetalni HB, fiziološka policitemija, neuspeh eritropoeze, dodatni viri nastanka HB iz jetrnega citokroma in mioglobina). Poleg tega je sposobnost, da vežejo in prevažajo posredni bilirubin v krvi (nizka beljakovina), zmanjšano delovanje jeter, zakasnjeno izločanje konjugiranega bilirubina iz hepatocitov zaradi ozkosti žolčnih vodov, pretok indirektnega bilirubina h / C enterohepatičnega šanta (mimo jeter).
Klinično se prehodna hiperbilirubinemija manifestira z utripanjem kože 2-3 dni, izgine s 7-8, odsotnostjo valovitega pretoka zlatenice. Splošno stanje ni moteno, ni hepatolienalnega sindroma, bilirubin periferne krvi 3 dni ni> 205 μmol / l, urno povečanje je 5-6 μmol / l * uro, dnevno povečanje je 85 μmol / l * dan, direktni bilirubin ni> 25 μmol / dan 1 (10-15% skupne vrednosti) Rumenilo se kaže v polnem delovanju pri 60 µmol, v prezgodnjih - pri 80-100 µmol.
Značilnosti metabolizma bilirubina pri novorojenčkih, ki povzročajo visoko pojavnost zlatenice:
Zvišanje tvorbe bilirubina (več kot 2-krat v primerjavi z odraslimi) zaradi: a) skrajšanja življenjske dobe rdečih krvnih celic (70–90 dni pri novorojenčkih in 120 dni pri odraslih) zaradi razširjenosti rdečih krvnih celic s fetalnim hemoglobinom, ki se hitreje razgradi) b) povečano uničenje eritrocitov v kostnem mozgu zaradi nezrelosti eritropoeze, c) povečanje tvorbe bilirubina iz ne-eritrocitnih virov hema (mioglobina, tkivnih citokromov, predhodnikov hema) v katabolni fazi presnovne prilagoditve;
Zmanjšana funkcionalna sposobnost jeter za zajetje, konjugacijo in izločanje bilirubina
Povečana enterohepatična cirkulacija bilirubina, ki jo povzroča: a) visoka aktivnost encima beta-glukuronidaze v črevesni steni, b) delovanje v prvih dneh življenja aratiumskega kanala, skozi katerega del krvi iz črevesja vstopi v spodnjo veno cava, mimo jeter;) črevesno sterilnost.
Te lastnosti povzročajo visoko pogostnost neonatalne zlatenice.
Zato je prvo vprašanje, ki ga mora neonatolog odgovoriti pri nadzoru otroka z zlatenico:
Ali je zlatenica fiziološka ali patološka?
Da bi odgovorili na to vprašanje, morate poznati merila, ki razlikujejo patološko zlatenico od fizioloških. (1 znak je dovolj) 1. Pojav zlatenice v prvih 24 urah življenja (fiziološki - konec 2 - začetek 3 dni) 2. Povečana koncentracija bilirubina v serumu za več kot 85 μmol / l na dan
3. Raven bilirubina na vrhuncu povišanja za več kot 221 µmol / l v obdobju in 257 µmol / l pri nedonošenčkih 4. Koncentracija direktnega bilirubina več kot 26 -34 µmol / l (10 - 15% celotnega) 5. Trajanje zlatenice več kot 7 - 10 za nedonošene in več kot 10 -14 dni za nedonošene.
Neonatalna zlatenica
Fiziološka zlatenica novorojenčkov ni bolezen, temveč stanje v prilagoditvenem obdobju, povezano z nadomestitvijo fetalnega hemoglobina (HbF) s hemoglobinom A (HbA), nezrelostjo encimskih sistemov in prilagoditvijo otrokovega telesa novim okoljskim razmeram. dan in izgine do 7. do 10. dne. Zgodnja pojavnost zlatenice (1-2. Dan življenja) ali njeno počasno izginotje kaže na patologijo. Zgodnje in pogosto dojenje je še en način za boj proti zlatenici pri novorojenčkih. Majhno mleko pomaga krepiti imunski sistem in zgodnjo odstranitev bilirubina. Dojenčki, ki trpijo zaradi zlatenice, so preveč zaspani. Zato se morajo zbuditi, da ne bi zamudili hranjenja. Poleg tega zdravniki priporočajo, kolikor je to mogoče, da se takšni dojenčki izvedejo za sprehod na posredni sončni svetlobi.
Lažna zlatenica se lahko pojavi, če pride do presnovne motnje karotena z zamudo pri prehodu na vitamin A ali prekomernega vnosa karotenoidov v telo s hrano (korenje, agrumi, buče, jajčni rumenjaki). Istočasno se beločnice in sluznice nikoli ne obarvajo, le dlani in podplati postanejo rumeni.
Ošpice, preprečevanje, zdravljenje)
Ošpice so zelo nalezljiva, akutna virusna bolezen, ki se prenaša s kapljicami v zraku in se kaže v zvišanju telesne temperature, vnetju sluznice dihalnih poti in konjunktivi, obarvanem papularnem izpuščaju.
Zdravljenje običajno poteka doma. Bolniki s hudimi oblikami ali zapleti so hospitalizirani, kot tudi zaradi epidemioloških in socialnih indikacij. Posteljni počitek je predpisan do normalne telesne temperature. Hrana mora biti mehansko in toplotno varčna. Prikazane so obilne alkoholne ojačane tekočine. Za preprečevanje bakterijskih zapletov je potrebna skrbna nega sluznice in kože. Zdravljenje z nekompliciranimi ošpicami je simptomatsko: antipiretiki (paracetamol), vitamini. V primeru gnojnega konjunktivitisa so v očeh predpisane 20% raztopine sulfacetamida (natrijevega sulfacila) v očeh, pri hudem rinitisu pa se uporabljajo vazokonstriktorske kapljice za nos. Pogosto obsesivno kašelj olajša imenovanje sirupov kašelj, decoctions zelišč, butamiraty (synecod), pertussin, itd Z razvojem zapletov, zdravljenje poteka v skladu z njihovo etiologijo, mesto in resnost.
V Rusiji se aktivna imunizacija proti ošpicam izvaja z živim, oslabljenim cepivom, pripravljenim iz seva cepiva L-16 (Leningrad 16). Cepivo se daje v odmerku 0,5 ml subkutano (pod lopatico ali v ramenih) ali intramuskularno.Vakcinacija se opravi pri vseh zdravih otrocih, starih 12 mesecev in spet pri 6 letih.
Splošni protiepidemični ukrepi vključujejo zgodnje odkrivanje in izolacijo vira okužbe, pa tudi posege med ljudmi, ki so se z njimi povezali.
-Dejavnosti v izbruhu: izolacija obolelih od nastopa bolezni do 5. dne izpuščaja; z razvojem pljučnice - do 10. dne bolezni; prezračevanje prostora, v katerem je bil bolnik, skrbno vlažno čiščenje; cepljenje v nujnih primerih ali pasivna imunizacija kontaktnih otrok (ki niso imeli ošpic in necepljenih)
-Za cepljenje v nujnih primerih v ustanovah po uvedbi ošpic z živim cepivom proti ošpicam. Daje se v prvih 5 dneh po stiku z otroki, ki nimajo ošpic, niso cepljeni in nimajo kontraindikacij za cepljenje. Pasivno - se daje otrokom, ki so bili izpostavljeni ošpicam, ki niso bili cepljeni in ki imajo kontraindikacije za cepljenje.
Številka naloge 1 (6 dni)
Hranjenje na zahtevo.
Problem številka 2
-nevrotoksikoza z akutno odpovedjo ledvic (skupna beljakovina se zmanjša
Novorojenčka zlatenica
Novorojenčka je fiziološko ali patološko stanje, ki ga povzroča hiperbilirubinemija in se kaže v ikterični obarvanosti kože in vidnih sluznicah pri otrocih v prvih dneh življenja. Za novorojenčke je značilna povečana koncentracija bilirubina v krvi, anemija, ikterična koža, sluznice in beločnica, hepato in splenomegalija, v hudih primerih - bilirubinska encefalopatija. Diagnoza neonatalne zlatenice temelji na vizualni oceni stopnje zlatenice po Cramerjevi lestvici; določanje ravni rdečih krvnih celic, bilirubina, jetrnih encimov, krvne skupine matere in otroka itd. Zdravljenje zlatenice novorojenčkov vključuje dojenje, infuzijsko terapijo, fototerapijo, nadomestno transfuzijo krvi.
Novorojenčka zlatenica
Neonatalna zlatenica je neonatalni sindrom, za katerega je značilna vidna ikterična barva kože, beločnic in sluznic zaradi povečanja ravni bilirubina v krvi dojenčka. Glede na ugotovitve se v prvem tednu življenja zlatenica novorojenčkov razvije v 60% celokupnih in 80% nedonošenčkov. V pediatriji je fiziološka zlatenica novorojenčkov najpogostejša, saj predstavlja 60–70% vseh primerov sindroma. Novorojenčka se razvije, ko se raven bilirubina dvigne nad 80–90 µmol / L pri celokupnem obdobju in več kot 120 µmol / L pri nedonošenčkih. Dolgotrajna ali huda hiperbilirubinemija ima nevrotoksični učinek, tj. Povzroča poškodbe možganov. Stopnja toksičnih učinkov bilirubina je odvisna predvsem od njegove koncentracije v krvi in trajanja hiperbilirubinemije.
Razvrstitev in vzroki zlatenice pri novorojenčkih
Prvič, neonatalna zlatenica je lahko fiziološka in patološka. Po izvoru je zlatenica novorojenčkov razdeljena na dedne in pridobljene. Na podlagi laboratorijskih meril, tj. Povečanja ene ali druge frakcije bilirubina, se hiperbilirubinemija odlikuje s prevlado neposrednega (vezanega) bilirubina in hiperbilirubinemije s prevalenco posrednega (nepovezanega) bilirubina.
Konjugacijska zlatenica novorojenčkov vključuje primere hiperbilirubinemije, ki je posledica zmanjšanega očistka bilirubina s hepatociti:
- Fiziološka (prehodna) zlatenica dojenčkov
- Zgodovina nedonošenčkov
- Dedna zlatenica, povezana s sindromi Gilberta, Crigler-Nayyar tipa I in II, itd.
- Zlatenica z endokrino patologijo (hipotiroidizem pri otrocih, sladkorna bolezen pri materi)
- Zlatenica pri novorojenčkih z asfiksijo in porodno travmo
- Pregnanova zlatenica dojenih dojenčkov
- Medicinska zlatenica novorojenčkov zaradi imenovanja kloramfenikola, salicilatov, sulfonamidov, kinina, velikih odmerkov vitamina K itd.
Za hemolitično zlatenico novorojenčkov je značilno povečanje ravni bilirubina zaradi večjega uničenja (hemolize) otroka eritrocitov. Ta vrsta hiperbilirubinemije vključuje:
Mehanska zlatenica novorojenčkov, ki jo povzroči kršitev izločanja bilirubina z žolčem preko žolčevodov in črevesja. Pojavijo se lahko pri malformacijah (atresija, hipoplazija) intrahepatičnih in ekstrahepatičnih kanalov, intrauterina holelitiaza, kompresija žolčnih poti od zunaj z infiltracijo ali tumorjem, zamašitev žolčnih poti iz notranjosti, sindrom zgoščevanja žolča, stenoza žil, črevesna obstrukcija, itd.
Pojavijo se zlatenice mešane geneze (parenhimske) pri novorojenčkih s fetalnim hepatitisom, ki jih povzročajo intrauterine okužbe (toksoplazmoza, citomegalija, listerioza, herpes, virusni hepatitis A, B, D), toksično-septična lezija jeter pri sepsi, dedne snovi in snovi, snovi, snovi, snovi, snovi, snovi. ).
Simptomi zlatenice novorojenčkov
Fiziološka zlatenica novorojenčkov
Prehodna zlatenica je mejno stanje neonatalnega obdobja. Takoj po porodu se presežek rdečih krvnih celic, v katerih je prisoten fetalni hemoglobin, uniči z nastankom prostega bilirubina. Zaradi začasne nezrelosti jetrnih encimov glukuroniltransferaze in sterilnosti črevesja se zmanjša vezava prostega bilirubina in njegovo izločanje iz telesa novorojenčka z blatom in urinom. To vodi do kopičenja presežnega volumna bilirubina v podkožni maščobi in obarvanja kože in sluznice v rumeni barvi.
Fiziološka zlatenica novorojenčkov se razvije 2-3 dni po rojstvu, doseže najvišjo vrednost pri 4-5 dneh. Najvišja koncentracija indirektnega bilirubina znaša v povprečju 77-120 µmol / l; urin in iztrebki imajo normalno barvo; jetra in vranica niso povečane.
Pri prehodni zlatenici novorojenčkov se blago stopnja zlatenice kože ne razteza pod popkovno črto in jo najdemo le z zadostno naravno svetlobo. Pri fiziološki zlatenici se dobro počutje novorojenčka običajno ne moti, vendar pa se lahko pri pomembni hiperbilirubinemiji pojavi počasno sesanje, letargija, zaspanost in bruhanje.
Pri zdravih novorojenčkih je pojav fiziološke zlatenice povezan z začasno nezrelostjo encimskih sistemov v jetrih in se zato ne šteje za patološko stanje. Pri opazovanju otroka, organiziranju pravilnega prehranjevanja in skrbi, manifestacije zlatenice izginejo same po sebi za 2 tedna novorojenčkov.
Za zlatenico prezgodnjih novorojenčkov je značilen zgodnejši začetek (1-2 dni), vrh manifestacij za 7 dni in pogrezanje treh tednov otrokovega življenja. Koncentracija posrednega bilirubina v krvi prezgodaj višje (137-171 mmol / l), njeno povečanje in zmanjšanje se pojavi počasneje. Zaradi daljšega zorenja encimskih sistemov jeter pri nedonošenčkih se ustvari nevarnost razvoja jedrske zlatenice in zastrupitve z bilirubinom.
Dedna zlatenica
Najpogostejša oblika dedne konjugativne zlatenice pri novorojenčkih je ustavna hiperbilirubinemija (Gilbertov sindrom). Ta sindrom se pojavlja pri populaciji s pogostnostjo 2-6%; avtosomno prevladujoč način. V središču Gilbertovega sindroma je napaka v delovanju encimskih sistemov jeter (glukuronil transferaze) in posledično kršitev zajetja bilirubina s hepatociti. Novorojenčka z ustavno hiperbilirubinemijo se pojavi brez anemije in splenomegalije, z rahlim povečanjem posrednega bilirubina.
Dedna zlatenica novorojenčkov s Crigler-Nayarjevim sindromom je povezana z zelo nizko aktivnostjo glukuroniltransferaze (tip II) ali njeno odsotnostjo (tip I). Pri sindromu tipa I se novorojenčka zlatenica razvija že v prvih dneh življenja in se nenehno povečuje; hiperbilirubinemija doseže 428 µmol / l in več. Značilen razvoj jedrske zlatenice, možen smrtni izid. Sindrom tipa II ima praviloma benigni potek: neonatalna hiperbilirubinemija je 257-376 mmol / l; jedrska zlatenica je redka.
Zlatenica z endokrino patologijo
Običajno se pojavi pri otrocih s prirojenim hipotiroidizmom zaradi pomanjkanja ščitničnih hormonov, ki motijo zorenje encima glukuronoziltransferaze, proces konjugacije in izločanje bilirubina. Zlatenica s hipotiroidizmom je odkrita pri 50-70% novorojenčkov; se kaže na 2-3. dan življenja in traja do 3-5 mesecev. Poleg zlatenice imajo novorojenčki letargijo, pastoznost, hipotenzijo, bradikardijo, grob glas, zaprtje.
Zgodnja zlatenica se lahko pojavi pri novorojenčkih, katerih matere trpijo za sladkorno boleznijo zaradi hipoglikemije in acidoze. Pojavil se je dolgotrajni ikterični sindrom in posredna hiperbilirubinemija.
Zlatenica pri novorojenčkih z asfiksijo in porodno travmo
Fetalna hipoksija in neonatalna asfiksija zavlačujejo nastajanje encimskih sistemov, kar povzroča hiperbilirubinemijo in jedrsko zlatenico. Različne poškodbe pri rojstvu (cefalomehatoma, intraventrikularna krvavitev) so lahko vir nastanka posrednega bilirubina in njegovega povečanega prodiranja v kri z razvojem ikterične obarvanosti kože in sluznic. Resnost zlatenice novorojenčka je odvisna od resnosti hipoksično-asfiksijskega sindroma in stopnje hiperbilirubinemije.
Nosečnost zlatenica
Ariesov sindrom ali zlatenica pri dojenih otrocih se razvije pri 1-2% novorojenčkov. Lahko se pojavi v prvem tednu otrokovega življenja (zgodnja zlatenica) ali na dan 7-14 (pozna zlatenica novorojenčkov) in traja 4-6 tednov. Med možnimi vzroki za nosečnost zlatenice pri novorojenčkih je prisotnost materinega estrogena v mleku, ki preprečuje vezavo bilirubina; nestabilna laktacija pri materi in relativna podhranjenost otroka, ki povzroča absorbcijo bilirubina v črevesju in vstop v krvni obtok itd. popkovnična stimulacija dela. Potek te vrste zlatenice pri novorojenčkih je vedno benigen.
Jedrska zlatenica in bilirubinska encefalopatija
Z progresivnim povečanjem koncentracije posrednega bilirubina v krvi se lahko pojavi njena penetracija skozi krvno-možgansko pregrado in odlaganje v bazalnih jedrih možganov (jedrna zlatenica novorojenčkov), kar povzroči nastanek nevarnega stanja - bilirubinske encefalopatije.
V prvi fazi klinike prevladujejo znaki zastrupitve z bilirubinom: letargija, apatija, zaspanost otroka, monotoni krik, potepanje, regurgitacija, bruhanje. Kmalu se pri novorojenčkih pojavijo klasični znaki jedrske zlatenice, ki jo spremlja otrdel vrat, spastičnost telesnih mišic, občasna stimulacija, izbočenje velikega izvira, sesanje sesalnih in drugih refleksov, nistagmus, bradikardija, napadi. V tem obdobju, ki traja od nekaj dni do več tednov, se poškoduje osrednji živčni sistem. V naslednjih 2-3 mesecih življenja otrok opazimo varljivo izboljšanje, vendar že pri 3-5 mesecih življenja diagnosticiramo nevrološke zaplete: cerebralno paralizo, CRA, gluhost itd.
Diagnoza zlatenice novorojenčkov
Pojavila se je že v fazi bivanja otroka v porodnišnici pri neonatologu ali pediatru pri obisku novorojenčka kmalu po odpustu.
Za vizualno oceno stopnje zlatenice pri novorojenčkih se uporablja Kramerjeva lestvica.
- I stopnja - rumenkost obraza in vratu (bilirubin 80 µmol / l)
- Razred II - rumenkost se razširi na raven popka (bilirubin 150 µmol / l)
- Razred III - rumena sega do ravni kolen (bilirubin 200 μmol / l)
- Razred IV - rumena se razširi na obraz, telo, okončine, razen na dlani in podplati (bilirubin 300 µmol / l)
- V - skupna rumenkost (bilirubin 400 µmol / l)
Potrebni laboratorijski testi za začetno diagnozo zlatenice novorojenčkov so: bilirubin in njegove frakcije, popolna krvna slika, krvna skupina otroka in matere, Coombsov test, PET, analiza urina, testi delovanja jeter. Če sumite na hipotiroidizem, je treba v krvi določiti ščitnične hormone T3, T4, TSH. Identifikacija intrauterinih okužb se izvaja z ELISA in PCR.
V okviru diagnoze obstruktivne zlatenice se izvaja ultrazvok jeter in žolčnih poti, MR-holangiografija, FGDS, abdominalna radiografija, posvetovanje s pediatričnim kirurgom in pediatričnim gastroenterologom.
Zdravljenje zlatenice novorojenčkov
Da bi preprečili zlatenico in zmanjšali stopnjo hiperbilirubinemije, potrebujejo vsi novorojenčki zgodnji začetek (od prve ure življenja) in redno dojenje. Pri novorojenčkih z neonatalno zlatenico je pogostnost priporočenega dojenja 8–12-krat na dan brez nočnega odmora. Potrebno je povečati dnevni volumen tekočine za 10-20% v primerjavi s fiziološko potrebo otroka, ob jemanju enterosorbentov. Če peroralna hidracija ni mogoča, se izvaja infuzijska terapija: kapalna glukoza, nat. raztopina, askorbinska kislina, kokarboksilaza, vitamini skupine B. Za povečanje konjugacije bilirubina z novorojenčkom z zlatenico se lahko daje fenobarbital.
Najučinkovitejša metoda zdravljenja posredne hiperbilirubinemije je kontinuirana ali intermitentna fototerapija, ki spodbuja prevod indirektnega bilirubina v vodotopno obliko. Zapleti fototerapije so lahko hipertermija, dehidracija, opekline, alergijske reakcije.
Pri hemolitični zlatenici novorojenčkov je indicirana zamenljiva transfuzija krvi, hemosorpcija, izmenjava plazme. Vse nenormalne zlatenice novorojenčkov zahtevajo takojšnje zdravljenje osnovne bolezni.
Neonatalna napoved zlatenice
Prehodna zlatenica novorojenčkov v večini primerov poteka brez zapletov. Vendar pa lahko kršitev prilagoditvenih mehanizmov privede do prehoda fiziološke zlatenice novorojenčkov v patološkem stanju. Opažanja in dokazi kažejo, da ni nobene povezave med cepljenjem proti virusnemu hepatitisu B in zlatenico novorojenčkov. Kritična hiperbilirubinemija lahko vodi do razvoja jedrske zlatenice in njenih zapletov.
Otroci s patološkimi oblikami neonatalne zlatenice so predmet nadaljnjega opazovanja s strani okrožnega pediatra in pediatričnega nevrologa.
Neonatalna zlatenica, vzroki, zdravljenje
V večini primerov se zlatenica pri novorojenčkih manifestira v prvih 3 dneh življenja, je fiziološka narava, je »mejna bolezen« in ne zahteva zdravljenja.
Nevarnost zlatenice je, da z visoko stopnjo prostega (nekonjugiranega, posrednega) bilirubina v krvnem serumu obstaja nevarnost bilirubinske encefalopatije (jedrske zlatenice), ki se pojavi le v neonatalnem obdobju in vodi do razvoja hude duševne zaostalosti in cerebralne paralize (CP).. Stopnja toksičnega učinka bilirubina je odvisna predvsem od njegove koncentracije v možganskem tkivu in trajanja hiperbilirubinemije. Zdravnik, ki opazuje otroka, mora biti sposoben oceniti posamezno „varno raven“ bilirubina pri novorojenčku z zlatenico in predvideti njegovo morebitno povečanje.
Mehanizem zlatenice pri novorojenčkih
Zlatenica ali ikterus je rumena pigmentacija kože in / ali bilirubin beločnice. To pa je posledica povečanja ravni bilirubina v krvni hiperbilirubinemiji. Skupno je prisotnih približno 50 bolezni, ki jih spremlja pojav rumene kože. Pri odraslih se obarvanje kože pojavi s povišanjem ravni skupnega bilirubina za več kot 34 µmol / l, pri nedonošenčkih s polnim rokom - na ravni celotnega bilirubina od približno 70 µmol / l, pri prezgodnjih - na ravni 50 µmol / l.
Izmenjava bilirubina pri novorojenčku ima številne značilnosti.
Povečana tvorba bilirubina pri novorojenčkih je povezana z uničenjem fetalnega (fetalnega) hemoglobina, ki se v velikih količinah sprosti v krvni obtok otroka med rojstvom, in prehodna nezmožnost jeter novorojenčka do konjugacije (vezave). "Začetek" sistema konjugacije bilirubina se pojavi običajno za obdobje od nekaj ur do nekaj dni po rojstvu. Aktivnost konjugacijskega sistema jeter se počasi povečuje in doseže raven odraslih do konca 3-4. Tedna življenja.
V telesu katerekoli osebe se nenehno izmenjuje bilirubin. Bilirubin nastane predvsem zaradi razgradnje hemoglobina v starih rdečih krvnih celicah. Običajno se proizvede približno 80-85% bilirubina na dan. Približno 15-20% bilirubina nastane iz drugih virov (v kostnem mozgu, jetrih). Z uničenjem rdečih krvnih celic, ki so dosegle konec normalnega življenja, približno 120 dni, se sprosti hemoglobin, iz katerega se globin najprej loči, in bilirubin, ki se imenuje prosti ali indirektni bilirubin, nastane iz preostalega ne-proteinskega dela molekule (heme). Ta oblika bilirubina je topna v maščobah. Posredni bilirubin v krvnem obtoku se veže na beljakovine (albumin) in se v tej obliki prenaša v jetra. V jetrih je posredno (prost) bilirubin zajet z jetrnimi celicami (hepatociti) in preoblikovan v drugo obliko bilirubina, povezano z encimi. Ta del bilirubina spremeni svoje lastnosti, postane topen v vodi, imenuje se vezan ali neposredno, frakcija - direktni bilirubin. Bilirubin se iz jeter odstrani v žolčnik in nato vstopi v črevo, pri čemer se blato obarva v temno barvo. Majhen del neposrednega (vezanega) bilirubina vstopa v splošni krvni obtok in se iz telesa izloča skozi ledvice, kar daje urinu rumenkast odtenek. Bilirubin je pigment, njegova prosta frakcija ima svetel odtenek rumene barve, vezana frakcija pa ima umazano rumeno barvo.
Izločevalna funkcija jeter pri rojstvu otroka je bistveno zmanjšana zaradi anatomske nezrelosti izločilnega sistema: žolčne kapilare so ozke, njihovo število se zmanjša. Izločevalna funkcija jeter novorojenčkov doseže izločilno zmogljivost odrasle jeter do konca prvega meseca življenja.
Posebnost črevesne presnove žolčnih pigmentov pri novorojenčkih prispeva k delnemu vračanju nekonjugiranega bilirubina v kri in povečanju ali vzdrževanju hiperbilirubinemije.
Pri novorojenčkih 80–90% bilirubina predstavlja posredna (prosta) frakcija.
Vrste zlatenice v neonatalnem obdobju
Glede na vsebnost frakcij bilirubina v krvnem serumu so:
- nekonjugirana (posredna) hiperbilirubinemija (stopnja posrednega bilirubina več kot 85% celotnega bilirubina);
- konjugirane (neposredne) hiperbilirubinemije novorojenčkov (za katero je značilna raven neposrednega bilirubina več kot 15% skupnega bilirubina).
Posredna (nekonjugirana) bilirubinemija
Fiziološka zlatenica novorojenčkov ali zlatenica zdravega novorojenčka se imenuje tudi prehodna. Fiziološka hiperbilirubinemija se razvije v vseh novorojenčkih v prvih dneh življenja, rumena koža, tj. neposredno fiziološka zlatenica, le pri 60% žensk in 80% nedonošenčkov. Rumena koža se pojavi na 2-3. Dan življenja, ko koncentracija indirektnega bilirubina pri nedonošenčkih doseže 51-60 µmol / l, pri nedonošenčkih pa 85-103 µmol / l.
Fiziološka zlatenica je posledica posebnosti metabolizma bilirubina v tem življenjskem obdobju:
- visoko izločanje rdečih krvničk ob rojstvu;
- visoka vsebnost fetalnega hemoglobina;
- njegovo hitro uničenje po porodu;
- pomanjkanje konjugiranih encimov v jetrih. Glavne klinične značilnosti fiziološke zlatenice:
- pojavlja se 48 ur po rojstvu, včasih drugi dan življenja;
- zvišanje ravni bilirubina ne doseže kritičnih vrednosti, ki lahko povzročijo jedrsko zlatenico;
- stanje novorojenčka ostaja zadovoljivo.
Fiziološka zlatenica gre skozi dve časovni fazi. Prvi zajema 5 dni življenja od trenutka rojstva in je značilno razmeroma hitro povečanje ravni prostega (nekonjugiranega, posrednega) bilirubina. Za drugo fazo je značilno počasno zmanjšanje posrednega bilirubina, ki doseže normalno raven (pod 50 µmol / l) do 11. do 14. dneva življenja, včasih do 1 meseca življenja, odvisno od funkcionalne zrelosti otroka in vrste hranjenja (materino mleko lahko prispeva k zamudi) zobna koža otroka).
Predvsem z fiziološko zlatenico je obraz obarvan, nato vrat, trup in okončine. Zmanjšanje rumenkaste barve se pojavi v obratnem vrstnem redu: najprej bledijo noge, nato telo in zadnji obraz.
Krepitev fiziološke zlatenice in njeno podaljšanje je lahko posledica pomanjkanja materinega mleka - dojitvene zlatenice in same izpostavljenosti materinemu mleku - zlatenice pri materinem mleku.
Dojenje je opaženo pri novorojenčkih z neustrezno organizacijo dojenja, ko se zaradi različnih razlogov zmanjša uživanje materinega mleka. V prvih nekaj dneh življenja novorojenčki, ki so izključno dojeni, običajno prejmejo manj tekočine in mleka kot pri krmilih z nadomestki za mleko, ki določajo višjo raven bilirubina na 4-5. Dan življenja. Podlaga za preprečevanje in zdravljenje dojke je nastanek sklepa v porodniškem oddelku, pogosta vezava na dojke dan in noč brez opazovanja natančnih intervalov in "na zahtevo" otroka.
Mlečna zlatenica (zlatenica iz materinega mleka) tudi ni patološko stanje, je povezana z reakcijo telesa otroka na materino mleko in je značilna po naslednjih značilnostih:
- se pojavi ali dramatično poveča, ko otrok začne prejemati dovolj mleka od matere (za 3-7 dni);
- stopnja posrednega (prostega) bilirubina v serumu je praviloma višja od 184 μmol / L (12%), vendar ne presega 360 μmol / L; primeri jedrske zlatenice niso opisani;
- prenehanje dojenja (24-48 ur) vodi v močno zmanjšanje bilirubina in zmanjšanje zlatenice;
- Če otrok še naprej prejema materino mleko, zlatenica traja 4-6 tednov, nato pa se začne postopno zmanjševati. Popolna normalizacija indirektnega serumskega bilirubina se pojavi v 12. do 16. tednu življenja.
Glede na benigno naravo hiperbilirubinemije, povezane z materinim mlekom, po potrditvi diagnoze dojenje nikakor ne smemo ustaviti!
Poleg fiziološke, lahko zlatenica novorojenčkov ima patološko naravo, povezano z visoko stopnjo celotnega in posrednega bilirubina, kar določa tveganje za nastanek najhujšega zapleta - jedrske zlatenice.
Naslednji znaki vedno kažejo na patološko naravo zlatenice (lahko je prisoten eden ali več znakov): t
- je prisoten ob rojstvu ali se pojavi na prvi dan življenja;
- v kombinaciji z znaki hemolize, bledice, splenomegalije;
- traja več kot en teden za prezgodaj in več kot 2 tedna za nedonošenčke;
- teče v valovih (po obdobju zmanjšanja ali izginotja se povečuje rumenost kože in sluznice);
- stopnja posrednega bilirubina je več kot 220 µmol / l;
- najvišja raven neposrednega bilirubina je več kot 25 µmol / l.
Hemolitična bolezen novorojenčkov - hiperprodukcija bilirubina zaradi povečane hemolize rdečih krvnih celic - se pojavi, ko skupina (ABO) ali Rh nezdružljivost matere in ploda.
Nezdružljivost s krvno skupino: matere imajo krvno skupino 1, otroci imajo 2. ali 3. krvno skupino. Nezdružljivost za faktor Rh: mati ima Rh negativno kri, otrok ima Rh pozitivno.
Temelj hemolitične bolezni novorojenčka je penetracija materinskih protiteles na plod, ki so se razvili v prejšnji nosečnosti na Rh faktor ali na plodno krvno skupino. Zaradi imunoprofilakse med nosečnostjo se je število novorojenčkov s hudo hemolitično boleznijo zaradi Rh inkompatibilnosti znatno zmanjšalo.
Ko se hemolitična bolezen pojavi v prvih 24 urah življenja, se zmanjša raven hemoglobina in povečanje velikosti jeter. Pri hemolitični bolezni novorojenčka je največje tveganje za nastanek jedrske zlatenice 2-3 dni z nezdružljivostjo z Rh in 3-4 dni z nezdružljivostjo v krvni skupini.
Klinične manifestacije jedrske zlatenice (bilirubinska encefalopatija):
- videz letargije, zaspanost, letargijo in depresijo sesalnega refleksa;
- povečana razdražljivost, mišična hipertenzija, monotoni krik;
- V ireverzibilnih fazah otroka so opazni konvulzije, apneja, bradikardija, prodorni krik, stupor in koma.
V primeru jedrske zlatenice - huda nevrološka okvara, duševna in motorična razvojna zamuda, cerebralna paraliza, gluhost, zmanjšan vid, huda asocialna invalidnost.
Pojavijo se lahko zlatice, povezane s hemolizo, tudi v akutnem toku številnih prirojenih okužb (citomegalija, herpes, rdečka, toksoplazmoza, sifilis, listerioza) ali znak razvoja neonatalne sepse. Manj pogosto, v neonatalnem obdobju, odkrivamo družinsko hemolitično anemijo (mikrosferocitno anemijo Minkowskega-Chauffarda), eritrocitne encimopatije in hemoglobinopatijo, ki jo spremlja zlatenica. Drugi (ne hemolitični) razlogi za hiperprodukcijo bilirubina so izrazita neonatalna policitemija (povečan hematokrit - tisti del krvnega volumna, ki povzroča eritrocite - v venski krvi nad 70%), sindrom otekle krvi, velike krvavitve, vključno z obsežnimi cefalomi.
Kršenje konjugacije bilirubina je opaženo pri dednih boleznih (Gilbertov in Crigler-Nayarjev sindrom). V Gilbertovem sindromu je zlatenica ponavadi blaga (8-120 µmol / l), ni primerov jedrske zlatenice in splošno stanje ni zelo moteno. Klinične manifestacije se lahko pojavijo od 2-3 dni življenja ali pri vsaki starosti do 10 let, intenzivnost zlatenice pa se lahko spremeni vsakih 3-5 tednov. V Criggler-Nayarjevem sindromu se zlatenica pojavi v starosti 2-3 dni življenja, enakomerno se povečuje do 5-8 dneva (raven posrednega bilirubina je več kot 340 µmol / l), kar povzroča nevarnost razvoja jedrske zlatenice.
Konjugirana (neposredna) hiperbilirubinemija
Konjugirana (neposredna) hiperbilirubinemija pri novorojenčkih je povezana z okvarjenim delovanjem hepatobilijarnega sistema in je lahko posledica morfofunkcionalnih značilnosti jeter in žolčnih poti novorojenčka (prehodna neposredna hiperbilirubinemija). Lahko je tudi ena od manifestacij bolezni jeter in žolčnih poti, pa tudi posledica kombinacije nespecifičnih patoloških dejavnikov perinatalnega obdobja, tj. imajo izvenpovršinski izvor. Ne glede na vzrok za zvišanje ravni bilirubina je holestaza osnova za razvoj konjugirane (neposredne) hiperbilirubinemije.
Neonatalna holestaza je zmanjšanje pretoka žolča v dvanajsternik in njegovo kopičenje v žolčniku in kanalih, kar povzroča znojenje neposrednega bilirubina v krvi. Holestaza in obstruktivna zlatenica niso sinonimi, saj v prisotnosti holestaze ni mehanskega zapore žolčevoda. Holestazo pri novorojenčkih v večini primerov spremlja normalno delovanje jeter. Holestaza se pogosto pojavi kot posledica zlatenice novorojenčkov z intenzivno odstranitvijo bilirubina v jetrih in njenim kopičenjem v žolčnih vodih in žolčniku. Kršitev izločajoče funkcije hepatobilijarnega sistema se kaže v povečanju intenzivnosti zlatenice, zelenkastem odtenku, povečanju velikosti jeter, pojavu Acholie (razbarvanje) blata in temnem urinu. Laboratorijska potrditev tega sindroma (neonatalna holestaza) je povečanje frakcije neposrednega bilirubina v krvi za več kot 15-20% celotne ravni, povečanje koncentracije holesterola in številnih drugih frakcij v biokemičnem krvnem testu (biokemijski sindrom holestaze). Diagnoza neonatalne holestaze je veljavna samo, če je izključena patologija hepatobilijarnega sistema.
Vzroki neonatalnega hepatitisa so lahko:
- virusne okužbe (citomegalovirus, rdečke, koksalni, herpes, virusi hepatitisa B in C, redkeje A);
- bakterijske (patogeni listerioze, sifilisa, tuberkuloze);
- paraziti (toksoplazma, mikoplazma).
Z razvojem sepse so lahko tudi nespecifične bakterije vzrok neonatalnega hepatitisa. V večini primerov se neonatalni hepatitis, ki ga povzročajo zgoraj navedeni patogeni, obravnava kot ena od manifestacij generalizirane okužbe.
Med neonatalnim hepatitisom z ugotovljenim vzrokom je na prvem mestu hepatitis B. Nosilec virusa in hepatitis se lahko prepreči, če so cepljeni vsi otroci, ki so rojeni pri materah.
Značilni znaki infekcijskega procesa: t
- slab apetit;
- rahlo povečanje telesne mase;
- napihnjenost;
- letargija;
- hemoragični sindrom;
- nizka telesna temperatura;
- anemija;
- trombocitopenija;
- levkocitoza;
- nevtrofilija s premikom levkocitne formule v mielocite;
- povečanje hitrosti sedimentacije eritrocitov (ESR). Kompleksnost simptomov hepatitisa:
- povečanje velikosti jeter;
- povečanje ravni „jetrnih frakcij“ pri biokemični analizi krvi - alanin aminotransferaze (ALT) in asparaginin aminotransferaze (AST);
- povečanje alkalne fosfataze;
- umazano zelenkasto siv ton kože.
Vsi ti dejavniki kažejo na prisotnost bolezni - neonatalni hepatitis.
Atresija žolčevodov (bilarna atrezija). Po vsem svetu je atresija žolčevodov glavni vzrok kronične odpovedi jeter v zgodnjem otroštvu. V odsotnosti žolčnika ali kanalov se bilirubin kopiči v jetrnih celicah, poslabša njegovo delovanje in vstopi v kri. Klinični znak žolčevodne atrezije je progresivna zlatenica. Biliarna atrezija je daleč najpomembnejša indikacija za presaditev jeter.
Vzrok obstruktivne zlatenice v neonatalnem obdobju je lahko tudi razvojna okvara žolčnika: intrahepatična in ekstrahepatična atrezija žolčnih vodov, policistične ciste, torzija žolčnika, arteriohepatična displazija, dedni sindromi. Mehanska zlatenica je lahko posledica kompresije žolčevoda od zunaj s tumorjem, infiltrati in drugimi abdominalnimi tvorbami. Pogosto je značilna obturacija skupnega žolčevoda s prirojeno žolčno kamnino. Družinske oblike holestaze, ki se kaže v neonatalnem obdobju.
Pri atresiji žolčevodov je prvi znak malformacije zlatenica, ki v naravi trmasto raste in jo spremlja srbenje kože, zaradi česar so otroci zelo nemirni in razdražljivi. Velikost in gostota jeter se postopoma povečuje, narava blata se spreminja - postane delno ali popolnoma razbarvana.
Načela zdravljenja hiperbilirubinemije
Načela zdravljenja hiperbilirubinemije:
- odstranitev glavnega vzroka za patološko povečanje ravni serumskega bilirubina;
- preprečevanje bilirubina v serumu;
- metode za spodbujanje odstranitve bilirubina. Glavne metode zdravljenja, ki ustrezajo tem načelom, so nadomestna transfuzija krvi in fototerapija. Druga zdravljenja, ki so bila uporabljena prej, se štejejo za neučinkovita.
Kljub dejstvu, da se glavno zdravljenje hiperbilirubinemije izvaja v porodnišnici, mora imeti vsak zdravnik idejo o teh metodah zdravljenja.
Nadomestna transfuzija krvi. Zamenljive transfuzije krvi se običajno izvajajo s hemolitično boleznijo novorojenčka zaradi nezdružljivosti s faktorjem Rh ali krvno skupino. Odločitev o nadomestitvi transfuzije krvi se sprejme na podlagi niza dejstev: t
- študija zgodovine;
- rezultate študije seruma za protitelesa;
- klinične manifestacije s stopnjo povečanja bilirubina za več kot 17 µmol / l / h;
- če je koncentracija hemoglobina v krvi popkovnice nižja od 110 g / l.
Fototerapija Fototerapija se že 30 let uporablja za zdravljenje neonatalne zlatenice brez negativnih posledic. Prvič so bili pozitivni učinki sončne svetlobe in umetne razsvetljave na zmanjšanje stopnje zlatenice pri novorojenčkih opisani leta 1958. Od takrat je bila fototerapija glavna metoda za zdravljenje novorojenčkov zlatenice po vsem svetu. Pod vplivom svetlobe se posredni bilirubin iz snovi, ki so topne v maščobi in so strupene za možgane, spremeni v nestrupeno obliko, ki je topna v vodi. Večja ko je površina telesa osvetljena, močnejši je učinek zmanjšanja toksičnosti. V zvezi s tem bi moral biti otrok pri izvajanju fototerapije čim bolj gol, vendar ogret (v ta namen uporabite couveuse). Oči in genitalije je treba zaščititi pred toksičnimi učinki modre svetlobe. Trajanje fototerapije je lahko od 1 do 3 dni, odvisno od stopnje zmanjšanja koncentracije bilirubina.
Glavne določbe za fototerapijo: če lahko koncentracija posrednega bilirubina doseže toksične ravni. Pri boleznih jeter in obstruktivne zlatenice je fototerapija kontraindicirana.
Infuzijsko zdravljenje za hiperbilirubinemijo. Posredni bilirubin, ki je topen v maščobi, ima toksičen učinek, zato njegove ravni v krvnem serumu ni mogoče zmanjšati z uvedbo raztopin glukoze. Namen parenteralne uporabe tekočine pri novorojenčku z zlatenico se določi z drugimi indikacijami:
- obstaja sindrom bruhanja in regurgitacije;
- tekočina se izgubi med fototerapijo;
- Obstajajo stanja, ki zahtevajo infuzijsko terapijo (npr. Sepsa, gastroenteritis).
Indukcija jetrnih encimov s fenobarbitalom. Trenutno se novorojencki z zlatenico ne zdravijo s fenobarbitalom.
Metode zdravljenja, ki zmanjšujejo enterohepatično cirkulacijo bilirubina. Ni zdravil ali drugih zdravil, ki bi zmanjšala enterohepatično cirkulacijo bilirubina.
Vse študije v literaturi o učinkovitosti zdravil, ki izboljšujejo enterohepatično cirkulacijo, vezavo in absorpcijo bilirubina, kot so aktivni ogljik, agar, holesteramin, esencialne forte itd., Niso znanstveno zanesljive z vidika medicine, ki temelji na dokazih.
Če se rumena koža poveča, se koža poveča ali se spremeni senca rumenkaste barve, stanje je moteno, je treba začeti pregled otroka, da se pojasni nastanek hiperbilirubinemije.
Opazovanje otroka z zlatenico novorojenčkov v ambulantnih okoljih
Če se otrok izprazni tretji dan, ga je treba pregledati doma, dokler ne doseže 120 ur (5 dni) in kasneje večkrat do 10. dneva življenja (po 10. dnevu življenja skoraj ni bilo barve možganov za bilirubin, kar je najhujše. zatečenost zlatenice pri novorojenčkih). Poleg tega se v tem obdobju pojavijo simptomi hepatitisa, holestaze in drugih bolj redkih bolezni in stanj, ki se pojavljajo s simptomi hiperbilirubinemije, ki zahtevajo posebno intervencijo. Usposobljena medicinska sestra lahko opravi preglede otroka in rezultate svojih opažanj sporoči lokalnemu zdravniku. To bo omogočilo strukturiranje in bolj logično in razumno prvo obdobje opazovanja za otroka.
Pri pregledovanju novorojenčka z zlatenico morate odgovoriti na naslednja vprašanja.
1. Kdaj se je pojavila zlatenica?
2. Kakšno je splošno stanje otroka?
3. Kakšna je narava (senca) zlatenice?
4. Kako spremeniti velikost jeter in vranice?
5. Kakšna je barva urina in blata?
6. Ali obstajajo hemoragične manifestacije?
Pri vsakem obisku (5, 7, 10. dan otrokovega življenja) v ambulantni kartici mora medicinska sestra upoštevati dinamiko otrokovega zdravstvenega stanja, vrsto hranjenja, prisotnost in spremembo narave regurgitacije, velikost jeter in vranice, barvo urina in blata.
V fiziološki zlatenici se lahko ocena bilirubina v ambulantnem okolju izvede z uporabo spremenjene Cramerjeve lestvice. Znano je, da ima barva kože značilno dinamiko od vrha do dna (izumrtje zlatenice se pojavlja tudi od spodaj navzgor). Na sl. 7.1 prikazuje območja obarvanja in približna skladnost z ravnijo bilirubina v krvi.
- Če ima otrok naslikan le obraz in vrat, preostanek telesa pa je rožnat (prva cona), potem skupni bilirubin ne presega 100 µmol / L.
- Če stopnja obarvanosti vizualno ustreza 2. coni - obrazu, vratu in zgornjemu trupu do popkovnice, potem raven skupnega bilirubina ustreza 150 μmol / l.
- Pri slikanju 3. območja - obraza, vratu, celotnega telesa do nog - približna raven skupnega bilirubina v serumu ustreza 200 µmol / l.
- Četrta cona - celotno telo otroka je obarvano, samo noge in dlani niso obarvani - raven skupnega bilirubina v krvnem serumu ustreza 250 μmol / l.
- Peta cona - celotno telo je obarvano, stopala in dlani - raven skupnega bilirubina je nad 250 μmol / l.
Zaznavanje obarvanja v 4. in 5. coni je zaskrbljujoč dejavnik, zlasti do 10. dneva življenja, ko obstaja tveganje za razvoj bilirubinske encefalopatije.
Pri vsakem obisku je treba opraviti vizualno oceno zlatenice po Kramerjevi lestvici, da se spremlja dinamika bolezni - njeno zmanjšanje kaže na pravilen potek postopka, povečanje pa zahteva nujno zdravniško pomoč in odločitev o zdravljenju.
Vizualna ocena stopnje obarvanja poteka podnevi: otrok mora biti popolnoma gol, na kožo izvajati lahek pritisk.
Spremenjena lestvica Cramer
Primer kliničnega opisa stanja otroka v ambulantni kartici s pokroviteljstvom: »Otrok ima 6 dni življenja (3. pregled doma). Zlatica iz drugega dneva življenja. Splošno zdravstveno stanje je zadovoljivo, otrok je aktiven, gibanje v celoti, ko se odvija, se takoj zbudi in raztegne, sprejme pozicijo upogibanja. Izključno o dojenju, hranjeni na zahtevo, ki se je pravilno nanašala na prsi, redko pljuvala, v času opazovanja regurgitacije ni raslo. Rumena koža na rožnatem ozadju, brez povečanja, na Kramerjevi lestvici - 2. cona. Jetra so 0,5 cm, rob je mehak, vranica ni otipljiva, blato je rumeno s pridihom zelene barve, po vsakem hranjenju je urin lahek. Zaključek: fiziološka zlatenica pri otroku poteka normalno. "
Takšna evidenca zagotavlja izčrpne informacije o otroku in vam omogoča, da določite taktiko njenega vodenja in potrebo po kakršnem koli zdravljenju.
Alternativa uporabi Kramerjeve vizualne lestvice je določiti transkutani bilirubin z izračunom indeksa transkutanega bilirubina.
Transkutana metoda za določanje ravni bilirubina. Sposobnost bilirubina, da spremeni barvo kože z naraščajočo koncentracijo, je omogočila razvoj in uvedbo neinvazivnih transkutanih (transkutanih) naprav za določanje bilirubina v medicinsko prakso. Krožno določanje ravni bilirubina v serumu temelji na dejstvu, da obstaja neposredna povezava med koncentracijo bilirubina v krvi in v koži. Bilirubin ima izrazito rumeno barvo, barva kože je odvisna od vsebnosti bilirubina v njej. Ker ni nobenih standardov za koncentracijo bilirubina v koži (in jih je težko ustvariti), se instrumenti za transkutano določanje bilirubina v koži kalibrirajo v poljubnih enotah, ki so poimenovane v skladu z mednarodno prakso »transkutani bilirubinski indeks«.
Prednosti metode:
- razpoložljivost, enostavnost uporabe, prenosljivost naprave;
- sposobnost izvajanja večkratnih meritev čez dan s strani negovalnega osebja (medicinska sestra, starši);
- neinvazivnost in nebolečnost za otroka, ne glede na njihovo HB, telesno težo in dan življenja;
- sposobnost nadzorovanja poteka zlatenice, objektivno določanje njegove rasti in zmanjševanja;
- sposobnost uporabe pripomočka v ambulanti in doma za nadzor pretoka zlatenice.
Pomembno je!
Transkutana bilirubinometrija omogoča merjenje ravni bilirubina v dermisu in ne v serumu, zato vrednost transkutanega bilirubinskega indeksa prenaša samo dinamiko poteka hiperbilirubinemije.
Bolnišnica otroka s podaljšano hiperbilirubinemijo je indicirana samo v naslednjih primerih: t
- poslabšanje otroka;
- serumski bilirubin več kot 200 µmol / l brez nagnjenosti k zmanjšanju ali povečanju (več kot v tretji coni na lestvici Cramer po 7-10. danu življenja);
- delež neposrednega bilirubina več kot 20% ravni skupnega serumskega bilirubina;
- povečane jetra in / ali vranica;
- prisotnost temnega urina in razbarvanega blata.
Glavna težava pri obvladovanju zlatenice pri novorojenčkih je po eni strani visoka pogostnost nezapletenih oblik, ki zahtevajo optimalno nego in hranjenje brez uporabe zdravil. Po drugi strani pa je tveganje zapletov v primeru zamujene patološke hiperbilirubinemije tako veliko, da medicinskemu delavcu pri postavljanju diagnoze in izbiri metode zdravljenja nalaga preveliko odgovornost. Da ne bi zamudili groznih simptomov in se izognili morebitnim napakam, se ne zanašamo na izkušnje in intuicijo, zato je bolje uporabiti jasen algoritem ukrepov, ki je opisan zgoraj, sprejet v svetovni praksi in vam omogoča, da opravite vse potrebne raziskave glede na dan otrokovega življenja in simptome, ki so se pojavili. To vam omogoča, da preprečite bilirubinsko encefalopatijo z zapleteno posredno hiperbilirubinemijo kakršnekoli narave, pravočasno postavite diagnozo in začrtate načrt za nadaljnje zdravljenje in opazovanje. Uporaba algoritma za opazovanje omogoča tudi velikemu številu novorojenčkov z fiziološko zlatenico, da se izognejo nepotrebnim in včasih nevarnim intervencijam, kot so infuzije, zdravila (fenobarbital), hospitalizacija za zdravljenje, ki ga loči od matere in omejuje dojenje.
Zdravstvena nega za novorojenčka v ambulantnem okolju. D.I. Zelinsky. 2010