Tolkanje jeter (Sl. 429)
Položaj jeter v trebušni votlini je tak, da leži ob steni prsnega koša le del zgornje sprednje površine.
Sl. 429. Perkutorne meje jeter na topografskih črtah. Na temenskih točkah v jetrih so označene meje absolutne motnosti jeter, razlika med relativno in absolutno ostrino jeter je 1-2 cm (eno ali dve rebri), kar je odvisno od vrste ustave.
ti. Njegov zgornji del, kot kupola prepone, se odmakne od prsnega koša globoko v prsno votlino in se delno skriva za pljuči. Bližina jeter, kot gostega organa, zraku (plinu) nosnih organov (pljuča na vrhu, črevesju in želodcu od spodaj) ustvarja ugodne pogoje za določanje udarnih meja, velikosti in konfiguracije.
Tolkanje jeter uporablja običajne topografske referenčne točke - rebra in pogojne navpične linije prsnega koša. Najprej se določita zgornja in spodnja meja jeter, zgoraj pa sta dve meji jetrne tuposti - relativna in absolutna.
Relativna jetrna tupost je meja med jasnim pljučnim zvokom in tupostjo zaradi globoke kupole prepone. Ta meja je blizu resničnosti, pogosto se ujema z mejo, ki jo določamo z ultrazvokom in računalniško tomografijo. Vendar pa perkutorno ta meja ni vedno lahko najti zaradi globine lokacije, še posebej pri polnih bolnikih in hiperstenikah. Zato se v praksi pogosto omejujejo na določanje le absolutne tromosti jeter, to je na zgornjo mejo jeter, ki ni prekrita z robom pljuč, kar ustreza spodnjim mejam pljuč. V kliniki je veliko primerov, ko je spodnji rob pljuč "na mestu" in kupola diafragme je znatno dvignjena. To opažamo pri sproščanju diafragme, podzrežega abscesa, jetrnega ehinokokoze in raka na jetrih. V teh primerih je lahko napaka pri določanju velikosti jeter pomembna.
Relativna jetrna tupost je določena najprej z desno srednjo klavikularno linijo, nato pa z aksilarno in skapularno linijo, uporablja se srednje glasno tolkanje. Sila udarca je odvisna od fizičnega razvoja osebe: večja je, močnejši udarec na merilnik mora biti do točke močne palpacije. To se doseže s penetracijskimi valovi do globine 7-9 cm.
Udarec se začne v medrebrnem prostoru v sredini
primarno linijo s prstom, ki se premika navzdol za 1-1,5 cm, je treba upoštevati le določeno razliko v zvoku preko reber in medrebrnih prostorov, pa tudi, da bo prehod od čistega pljučnega zvoka k dolgočasnemu bo postopen. Prvič opazen
blunting v ozadju jasnega pljučnega zvoka bo ustrezalo meji relativne jetrne motnosti, za natančnost pa je bolje, da tolkanje ponovite 2-3 krat. Na aksilarni liniji se tolkanje začne od IV-V rebra vzdolž skapularne linije od sredine lopatice.
Zgornja meja relativne jetrne motnosti v srednji klavikularni liniji in pri mirnem dihanju pri zdravem človeku je na ravni V rebra, označena je ob zgornjem robu prstnega plezimetra. Zgornja meja vzdolž srednje aksilarne linije je na ravni VII rebra, vzdolž skapularne linije na IX rebru.
Za določitev zgornje meje absolutne tirnosti jeter se uporablja tiho tolkanje po načelu določanja spodnjega roba pljuč. Meja zgornje absolutne tirnosti jeter v srednji klavikularni liniji je na šestem rebru (spodnji rob šestega ali zgornjega roba sedmega rebra), na srednji aksilarni liniji na osmem robu, na skapularnem robu - na desetem robu. znotraj 1–2 robov
Udarec spodnje meje absolutne motnje jeter na sprednji in stranski strani predstavlja določene težave zaradi bližine votlih organov, ki dajejo visok timpanitis, skrivajo dolg zvok. Ko tolkal zaostaja za težavami zaradi združitve jetrne motnosti z dolgim zvokom debelih ledvenih mišic, je desna ledvica. Nemogoče jih je razlikovati.
Abdominalni timpanitis s perkusijo jeter s sprednje in stranske strani lahko bistveno (2-3 cm) »zmanjša« resnično velikost jeter, še posebej, če otekla črevesna zanka naraste med obalni lok in jetra, kar prispeva tudi k potiskanju jeter nazaj. Zato je treba rezultate perkusije jeter ovrednotiti z znano previdnostjo.
Za določitev spodnje meje jeter na sprednji in bočni površini se uporablja samo najtišja ortalna tolkala, ki jo lahko uporabite z metodo neposrednega udarca, ki z rahlim udarcem konice falange sredinskega prsta pelje neposredno na trebušno steno (tehnika FG Yanovsky).
• Pri tolkanju, na običajen način, se prstni tester nahaja vodoravno vzporedno s predvidenim robom jeter. Raziskave se običajno začnejo od ravni popka in se izvajajo vzdolž navpičnih topografskih linij: vzdolž desne sredine klavikule;
• na desni parasternal;
• na sprednji aksilarni desni;
• na povprečni aksilarni;
• na sprednji sredini;
• na levi parasternal.
Premikanje prstov med tolkanjem ne sme biti večje od 1 - 1,5 cm in vse do trenutka, ko se zvok bobna spremeni v popolnoma neumnega. Vsaka črta je označena na zunanjem robu plezimetra, to je spodaj. S povezovanjem pik lahko dobite idejo o položaju spodnjega roba jeter, njegove konfiguracije.
Pri zdravih spodnjih okončinah se nahaja spodnji rob jeter:
• po desni srednji klavikularni liniji - na robu obalnega loka;
• po desni parasternalni liniji - 2 cm pod robom loka;
• na sprednji aksilarni liniji na desni - na 9. rebru;
• na srednji aksilarni liniji na desni - na robu X;
• vzdolž sprednje srednje črte - 3-6 cm pod robom procesa xiphoide,
• vzdolž leve parasternalne linije na robu obalne loke (VII-
Pri astenikah se spodnji rob jeter v srednji liniji nahaja na sredini razdalje od spodnjega dela xiphoidnega procesa do popka, pri hipersteniji s širokim prsnim košem - na ravni zgornje tretjine te razdalje in včasih tudi na vrhu xiphoidnega procesa. Z velikim mehurčkom v želodcu, otečenim črevesjem in obrobnim položajem jeter (obračanje jeter na prednji osi nazaj) je spodnji rob jeter včasih nemogoče najti.
Najpogostejša v klinični praksi so metode za ocenjevanje velikosti jeter z MG Kurlov (sl. 430). S konvencionalnim povprečnim tolkanjem določimo tri velikosti jeter:
• prva dimenzija je srednja klavikularna, tolkanje poteka vzdolž srednje klavikalne črte nad relativno in absolutno jetrno turo in spodaj; odraža velikost (debelino) desnega režnja jeter;
• druga velikost je srednja velikost, zgornja točka ni določena s perkusijo zaradi fuzije srčne in jetrne tromosti,
Sl. 430. Določanje meja in velikosti jeter po osebah po MG Kurlov.
A. Slika odraža položaj prsta med tolkanjem, kraj, kjer se tolkala začnejo in končajo. Velikost srednjega klavikule:
- začetek tolkanja iz medrebrnega prostora v desno;
- zgornja meja glede na jetrno zatupljenost je na V robu, absolutna - na robu VI;
- začetek tolkanja z dna popka;
- spodnja meja jeter se nahaja na robu obalnega loka. Srednja velikost:
- osnova xiphoidnega procesa (raven kupole prepone) se vzame za zgornjo raven jeter;
- začetek tolkanja z dna popka;
- spodnja meja jeter je tik nad sredino razdalje med procesom xiphoida in popka (odvisno od vrste ustave).
Oblique size:
- zgornja točka je osnova procesa xiphoida;
- začetek udarca z leve srednje klavikularne črte, udarjane vzdolž obalnega loka;
- spodnja meja zatupljenosti je na stičišču leve parasternalne linije in obalnega loka.
B.A-B - velikost medianske klavikule, od relativne jetrne motnosti, ki je enaka 12 cm, od absolutne jetrne motnosti (A)1-B) enaka 10 cm, ki odraža debelino desnega režnja. V-G - srednja velikost je - 9 cm, odraža debelino levega režnja. In-D - poševna velikost je enaka 8 cm, odraža dolžino levega režnja.
Formula za merjenje velikosti jeter po MG Kurlov: za moške = 12 (10), 9, 8 za ženske - 1 -2 cm manj kot moški.
najdemo ga z vodenjem pravokotnice od točke relativne jetrne tuposti do njegovega sečišča s srednjo črto; to se pogosto ujema z osnovo xiphoidnega procesa (raven diafragme); najnižja točka druge velikosti je določena s tolkanjem od ravni popka do jetrne tuposti. Druga velikost odraža debelino jeter v njenem srednjem delu, to je debelino levega režnja;
• tretja dimenzija - tolkanje se začne z določitvijo spodnje meje jeter na robu levega obodnega loka, nastavitveni prst je nastavljen pravokotno na obalni lok na ravni srednjeklavikularne črte in tolkal ob vzdolžnem loku do nastanka jetrne motnosti; meritev se izvede od najdene točke do osnove xiphoidnega procesa, ki odraža dolžino levega režnja jeter.
Za normostenika s povprečnim povečanjem velikosti jeter po MG Kurlov je približno enak:
• najprej -12 cm, če se meri iz relativne jetrne tuposti, 10 cm pri merjenju absolutne jetrne tuposti;
Pri ženskah je velikost jeter 1-2 cm manjša kot pri moških. Za visoko in nizko rast se za vsakih 10 cm odstopanja od povprečne višine izvede korekcija 2 cm.
Obstaja varianta določanja velikosti jeter po MG Kurlov, z njim je perkutorno določil le najvišjo točko I velikosti. Spodnje točke vseh treh velikosti so nastavljene s palpacijo.
Takšna sprememba v nekaterih primerih lahko da natančnejše rezultate, zlasti pri napihnjenosti.
Rezultati študije o velikosti jeter po MG Kurlov lahko napišemo kot formulo:
Perkusione mere velikosti jeter se lahko bistveno razlikujejo od normalnega zaradi prave patologije jeter, kar vodi do povečanja ali zmanjšanja organa. Vendar so v nekaterih primerih, v normalnem stanju jeter, lahko podatki o tolkanju precenjeni ali podcenjeni (napačen odklon). To se zgodi v primeru patologije sosednjih organov, ki dajejo dolgočasen zvok, ki se združuje z jetri ali timpanično, »absorbirajočo« jetrno turo.
Pravo povečanje vseh treh velikosti jeter je pogosteje povezano z razpršeno jetrno okvaro pri hepatitisu, hepatocelularnem raku jeter, ehinokokozi, amiloidozi, maščobni degeneraciji, nenadnih motnjah iztoka žolča, cirozi, nastajanju abscesa in pri srčnem popuščanju. Poudariti je treba, da povečanje jeter vedno spremlja premik njegove spodnje meje, zgornji pa skoraj vedno ostane na isti ravni.
Drži povečanje velikosti jeter tupostinablyudaetsya ko tesnilka v desnem spodnjem režnju, kopičenje tekočine v desni plevralni votlini, encysted diafragmalnega plevritisa, subdiaphragmatic absces, diafragme sprostitev, pa tudi znatno povečanje žolčnika, trebušne tumorja, ki se nahaja na pravo hypochondrium.
Resno zmanjšanje velikosti jeter se pojavi pri akutni atrofiji jeter in atrofični cirozi.
Pri zaprtju jeter z oteklimi pljuči (emfizem), oteklimi črevesjem in želodcem, pri pnevoperoperaciji, se zabeleži napačno znižanje jetrne tromosti, pri čemer se zrak nabira v jetrih zaradi perforacije želodca in dvanajstnika ter z obrobnim položajem ("izlivom") jeter.
Izginotje jetrne odprtine je lahko posledica naslednjih razlogov:
• pnevoperoperacija med perforacijo trebušne stene, perforacijo želodca in črevesja;
• ekstremna stopnja rumene atrofije jeter ("potujoča jetra");
• izrazita rotacija jeter okrog prednje osi - rob I navzgor ali navzdol. Njihovo premikanje navzgor je lahko posledica visokega abdominalnega pritiska med nosečnostjo, debelosti, ascitesa, abdominalne ciste zelo velikih dimenzij, kot tudi z zmanjšanjem volumna desnega pljuča (gubanje, resekcija) in sprostitve desne kupole prepone.
Sočasno premikanje zgornje in spodnje meje navzdol je možno s hudim emfizemom, visceroptozo, desno stranskim intenzivnim pnevmotoraksom.
Tolkanje žolčnika (sl. 431)
Tolkanje žolčnika v normalni velikosti neinformativno. To je posledica dejstva, da štrli več kot 0,5-1,2 cm pod robom jeter, samo s povečanjem žolčnika pa lahko nad njegovo projekcijo na trebušno steno dobite območje dolgih (dolgih) zvokov: prečkanje roba obalnega loka s zunanji rob desne mišice trebušne mišice.
Pri perkusijah se na spodnjem delu trebuha postavi ščitnik za prste na ravni vodoravno, tako da se sredina druge falange nahaja na zunanjem robu rektusne mišice, s tihim ali najtišjim tolkalom pa se počasi pomakne navzgor do rebrnega loka. Sovpadanje ravni zatemnitve z mejo spodnjega roba jeter kaže normalno velikost žolčnika.
Če je bil pred udarcem žolčnika določen že spodnji rob jeter ob topografskih črtah, in se je izkazalo, da je enakomerna, potem v smislu tolkanja žolčnika ni smiselno. Če ima rob jeter deformacijo z izbočenjem navzdol vzdolž srednje klavikularne linije ali rahlo v desno ali levo, potem obstaja razlog za domnevo povečanja žolčnika.
jetrna tupost
Veliki medicinski slovar. 2000
Oglejte si, kaj je "jetrna utrujenost" v drugih slovarjih:
Akutno življenje - klinični sindrom, ki se razvije s poškodbami in akutnimi boleznimi trebušne votline in retroperitonealnega prostora ter zahteva nujno kirurško oskrbo. Za akutni trebuh so značilni naslednji glavni simptomi: bolečina v trebuhu...... Medicinska enciklopedija
Črevo - intestina (intestina) je del prebavnega trakta, začenši s pilorusom in konča z anusom. Prebava in absorpcija hrane poteka v črevesju, odstranjevanje nastale žlindre, nekatere so sintetizirane...... Medicinska enciklopedija
Jetrna tupost
Jetrna tupost pogosto izgine z zlomom želodca in zelo redko z rupturo črevesja. V kasnejšem obdobju se simptomi peritonitisa povečajo: napenjanje se postopoma povečuje, pojavijo se kolcanje, bruhanje, jezik postane suh, Shchetkinov simptom - Blumberg je opazen v celotnem trebuhu.
Plini ne odstopajo. Predsednik ohrani; ko prstni pregled danke (ali palpacijo skozi nožnico) obstaja bolečina; včasih je previs prednje stene rektuma, izboklina Douglasovega pregiba.
Impulz je pogost in majhen. V primeru notranjih krvavitev iz parenhimskih organov in krvnih žil zaradi poškodbe trebuha, žrtvi grozi smrt zaradi šoka in izgube krvi, in če so votli organi, vključno z mehurjem, poškodovani, tudi zaradi perforiranega peritonitisa.
Nujna in hospitalizacija. Vsi bolniki s topo abdominalno travmo, ne le v primeru brezpogojne poškodbe trebušnih organov in retroperitonealnega prostora, temveč tudi ob najmanjšem sumu na to, so podvrženi takojšnji hospitalizaciji na kirurškem oddelku. Zdravil proti bolečinam ne smete dajati. Samo s potrebo po dolgotrajnem prevozu kot elementu anti-šok terapije lahko injiciramo subkutano z 1 ml 2% raztopine promedola.
"Priročnik o nujni in nujni oskrbi", EI Chazova
Dislokacije spodnje čeljusti so lahko enostranske in dvostranske. Dislokacija lahko nastane zaradi udarca in spontano s široko odprtino ust, zehanje, grizenje velikega koščka jabolka, v sanjah itd. Opazimo običajne motnje spodnje čeljusti. Simptomi Pri dvojni dislokaciji ostanejo usta nepremična, čeljust potisne naprej in z enostransko dislokacijo potisne na stran. Pogoltne in govori...
Opažena kontuzija prsnega koša (z močnim udarcem v prsni koš ali ob padcu na trdi predmet v prsni koš), pretres možganov (z močnimi udarci), stiskanje in stiskanje prsnega koša. Slednja vrsta poškodbe se pojavi med prometnimi nesrečami, zemeljskimi plazovi itd. In lahko povzroči splošno reakcijo, vključno s hudim šokom, slabšim krvnim obtokom in dihanjem itd.
Pri zlomu medenice se običajno pojavijo ekstraperitonealne rupture mehurja. Simptomi Obstajajo lažne želje po uriniranju. Simptomi peritonealnega draženja št. Mehur nad pubisom ni določen s palpacijo ali tolkanjem. Bolniku z zlomom medenične kosti in sumom na rupturo mehurja je treba ponuditi uriniranje. V nekaterih primerih, ko se mehur razpade, lahko bolniki urinirajo z majhnimi...
Dislokacije v metakarpalno-falangealnih in interfalangealnih sklepih se ponavadi pojavijo s prevelikim upogibanjem prstov. Premestitev v takih primerih se pojavi na zadnji strani. Motnje prvega prsta so pogostejše. Simptomi Ko se premik palec v metakarpofalangealnem sklepu, bolniki opazijo bolečine v njem. V primeru nepopolne dislokacije je podlaga falange v primerjavi z metakarpalnim kostom pod temnim kotom, odprtim na zadnji strani,...
Zlomi gležnja se najpogosteje pojavijo s pretirano in prisilno dorzalno fleksijo stopala. Vrat talusa, naslonjen na spodnji sprednji rob golenice, se razcepi. Nadaljnje delovanje zunanje sile lahko vodi do popolne posteriorne dislokacije telesa talusa. Poleg zlomov vratu v talusu se pojavijo tudi kompresijski zlomi njenega telesa, ki so običajno povezani s padcem z višine...
2. Določanje jetrne motnosti
Položaj jeter v trebušni votlini je tak, da leži ob steni prsnega koša le del zgornje sprednje površine.
Sl. 429. Tolerančne meje jeter ob topografskih črtah. Na temenskih točkah v jetrih so označene meje absolutne motnosti jeter, razlika med relativno in absolutno ostrino jeter je 1-2 cm (eno ali dve rebri), kar je odvisno od vrste ustave.
ti. Njegov zgornji del, kot kupola prepone, se odmakne od prsnega koša globoko v prsno votlino in se delno skriva za pljuči. Bližina jeter, kot gostega organa, zraku (plinu) nosnih organov (pljuča na vrhu, črevesju in želodcu od spodaj) ustvarja ugodne pogoje za določanje udarnih meja, velikosti in konfiguracije.
Tolkanje jeter uporablja običajne topografske referenčne točke - rebra in pogojne navpične linije prsnega koša. Najprej določimo zgornjo in nato spodnjo mejo jeter. Zgoraj sta dve meji motnosti jeter - relativna in absolutna.
Relativna jetrna tupost je meja med jasnim pljučnim zvokom in tupostjo zaradi globoko ležeče kupole prepone. Ta meja je blizu resničnosti, pogosto se ujema z mejo, ki jo določamo z ultrazvokom in računalniško tomografijo. Vendar pa perkutorno ta meja ni vedno lahko najti zaradi globine lokacije, še posebej pri polnih bolnikih in hiperstenikah. Zato je v praksi pogosto omejena na definicijo samo absolutne motnje jeter, to je na zgornjo mejo jeter, ki ni prekrita z robom pljuč, kar ustreza spodnjim mejam pljuč. Po našem mnenju je treba pri določanju velikosti jeter za absolutno zatiranje jeter z določeno spremembo in previdnostjo stalno voditi. V kliniki je veliko primerov, ko je spodnji rob pljuč "na mestu" in kupola diafragme je znatno dvignjena. To opažamo pri sproščanju diafragme, podzrežega abscesa, jetrnega ehinokokoze in raka na jetrih. V teh primerih je lahko napaka pri določanju velikosti jeter pomembna.
Relativna jetrna tupost je določena najprej vzdolž desne srednje klavikularne linije, nato vzdolž aksilarnih in skapularnih linij. Uporablja se povprečno glasno tolkanje. Sila udarca je odvisna od fizičnega razvoja osebe: večja je, močnejši udarec na merilnik mora biti do točke močne palpacije. To se doseže s penetracijskimi valovi do globine 7-9 cm.
Udarec se začne v medrebrnem prostoru v sredini
primarno linijo s prstom, ki se premika navzdol za 1-1,5 cm, je treba upoštevati le določeno razliko v zvoku preko reber in medrebrnih prostorov, pa tudi, da bo prehod od čistega pljučnega zvoka k dolgočasnemu bo postopen. Prvič opazen
Zatemnitev v ozadju jasnega pljučnega zvoka bo ustrezala meji relativne jetrne motnosti. Za natančnost je tolkanje bolje ponoviti 2-3 krat. Na aksilarni liniji se tolkanje začne od IV-V rebra vzdolž skapularne linije od sredine lopatice.
Zgornja meja relativne jetrne motnosti v srednji klavikularni liniji z mirnim dihanjem pri zdravem človeku je na ravni V rebra, označena je ob zgornjem robu prstnega plezimetra. Zgornja meja srednje aksilarne črte je na ravni VII rebra vzdolž skapularne linije na IX rebru.
Za določitev zgornje meje absolutne tirnosti jeter se uporablja tiho tolkanje po načelu določanja spodnjega roba pljuč, meja zgornje absolutne tirnosti jeter vzdolž srednjeklavikularne linije je na 6. rebru (spodnji rob VI ali zgornji rob VII rebra), vzdolž srednje aksilarne linije - na VIII rebru. na scapular - na X rob. Razlika med relativno in absolutno jetrno turo je znotraj 1 -2 rebra.
Tolkanje spodnje meje absolutne jetrne motnosti, spredaj in ob strani, predstavlja določene težave zaradi bližine votlih organov, ki dajejo velik timpanitis, skrivajo dolg zvok. Ko tolkal zaostaja za težavami zaradi združitve jetrne motnosti z dolgim zvokom debelih ledvenih mišic, je desna ledvica. Nemogoče jih je razlikovati.
Abdominalni timpanitis s perkusijo jeter s sprednje in stranske strani lahko bistveno (2-3 cm) »zmanjša« resnično velikost jeter, še posebej, če otekla črevesna zanka naraste med obalni lok in jetra, kar prispeva tudi k potiskanju jeter nazaj. Zato je treba rezultate perkusije jeter ovrednotiti z znano previdnostjo.
Za določitev spodnje meje jeter na sprednji in stranski površini se uporablja samo tiho ali zelo tiho tolkanje. Lahko uporabite metodo neposrednega tolkanja, udarno svetlobo piha z pulpo končne falange srednjega prsta neposredno na trebušno steno (metoda FG Yanovsky).
• Pri tolkanju, na običajen način, se prstni tester nahaja vodoravno vzporedno s predvidenim robom jeter. Raziskave se običajno začnejo od ravni popka in se izvajajo vzdolž navpičnih topografskih linij: vzdolž desne sredine klavikule;
• na desni parasternal;
• na sprednji aksilarni desni;
• na povprečni aksilarni;
• na sprednji sredini;
• na levi parasternal.
Premikanje prstov med tolkanjem ne sme biti večje od 1 - 1,5 cm in vse do trenutka, ko se zvok bobna spremeni v popolnoma neumnega. Vsaka črta je označena na zunanjem robu plezimetra, to je spodaj. S povezovanjem pik lahko dobite idejo o položaju spodnjega roba jeter, njegove konfiguracije.
Pri zdravi normostenici se nahaja spodnji rob jeter:
• po desni srednji klavikularni liniji - na robu obalnega loka;
• po desni parasternalni liniji - 2 cm pod robom obalnega loka;
• na sprednji aksilarni liniji na desni - na 9. rebru;
• na srednji aksilarni liniji na desni - na robu X;
• vzdolž sprednje srednje črte - 3-6 cm pod robom procesa xiphoide,
• vzdolž leve parasternal linije - na robu obalnega loka (VII-
Pri astenikah se spodnji rob jeter v srednji liniji nahaja na sredini razdalje od spodnjega dela xiphoidnega procesa do popka, pri hiperstenestih s širokim prsnim košem, na ravni zgornje tretjine te razdalje in včasih na vrhu xiphoidnega procesa. Z velikim mehurčkom v želodcu, otečenim črevesjem in obrobnim položajem jeter (obračanje jeter na prednji osi nazaj) je spodnji rob jeter včasih nemogoče najti.
Najpogostejša v klinični praksi so metode za ocenjevanje velikosti jeter z MG Kurlov (sl. 430). S konvencionalnim povprečnim tolkanjem določimo tri velikosti jeter:
• prva velikost - srednja klavikula; tolkanje poteka vzdolž srednjeklavikularne črte nad relativno in absolutno jetrno turo in spodaj; odraža velikost (debelino) desnega režnja jeter;
• druga velikost - srednja velikost; zgornja točka tolkanja ni določena zaradi združitve srčne in jetrne tromosti,
Sl. 430. Definicija tolkal za meje in velikosti jeter po MG Kurlov.
A. Slika odraža položaj prsta med tolkanjem, kraj, kjer se tolkala začnejo in končajo. T
-začetek tolkanja iz medrebrnega prostora v desno;
-zgornja meja glede na jetrno zatupljenost je na V robu, absolutna - na robu VI;
-začetek tolkanja z dna popka;
-spodnja meja jeter se nahaja na robu obalnega loka.
-osnova xiphoidnega procesa (raven kupole prepone) se vzame za zgornjo raven jeter;
-začetek tolkanja z dna popka;
-spodnja meja jeter je tik nad sredino razdalje med procesom xiphoida in popka (odvisno od vrste ustave).
-zgornja točka je osnova procesa xiphoida;
- začetek udarca z leve srednje klavikularne črte, udarjane vzdolž obalnega loka;
- spodnja meja zatupljenosti je na stičišču leve parasternalne linije in obalnega loka.
B. AB - srednja klavikularna velikost, od relativne jetrne tuposti, enake 12 cm, od absolutne jetrne motnosti (A) t1-B) je enak 10 cm, ki odraža debelino desnega režnja. V-G - srednja velikost je -9 cm, odraža debelino levega režnja. In-D - poševna velikost je enaka 8 cm, odraža dolžino levega režnja.
Formula za merjenje velikosti jeter po MG Kurlov: za moške = 12 (10), 9, 8 za ženske - 1 -2 cm manj kot moški.
najdemo ga z vodenjem pravokotnice od točke relativne jetrne tuposti do njegovega sečišča s srednjo črto; to se pogosto ujema z osnovo xiphoidnega procesa (raven diafragme); najnižja točka druge velikosti je določena s tolkanjem od ravni popka do jetrne tuposti. Druga velikost odraža debelino jeter v njenem srednjem delu, to je debelino levega režnja;
• tretja dimenzija - tolkanje se začne z določitvijo spodnje meje jeter na robu levega obodnega loka, merilnik prstov se postavi pravokotno na obalni lok na ravni srednjeklavikalne črte in se približa vzdolž obalnega loka do nastanka jetrne motnosti, izmerjene od najdene točke do osnove čarobnega procesa. ; ta velikost odraža dolžino levega režnja jeter.
Za normostenika s povprečnim povečanjem velikosti jeter po MG Kurlov je približno enak:
• prvi - 12 cm pri merjenju relativne jetrne motnosti; 10 cm pri merjenju absolutne neumnosti jeter;
Pri ženskah je velikost jeter 1-2 cm manjša kot pri moških. Za visoko in nizko rast se za vsakih 10 cm odstopanja od povprečne višine izvede korekcija 2 cm.
Obstaja možnost določanja velikosti jeter po MG Kurlov, z njim se tolkanje določi le na zgornji točki velikosti I. Spodnje točke vseh treh velikosti so določene s palpacijo.
Takšna sprememba v nekaterih primerih lahko da natančnejše rezultate, zlasti pri napihnjenosti.
Rezultati študije o velikosti jeter po MG Kurlov lahko napišemo kot formulo:
Percusione dimenzije jeter se lahko bistveno razlikujejo od normalnih zaradi resnične patologije jeter, kar vodi do povečanja ali zmanjšanja organa. Vendar so v nekaterih primerih, v normalnem stanju jeter, lahko podatki o tolkanju precenjeni ali podcenjeni (napačen odklon). To se zgodi v primeru patologije sosednjih organov, ki dajejo dolgočasen zvok, ki se združuje z jetri ali timpanično, »absorbirajočo« jetrno turo.
Resnično povečanje vseh treh velikosti jeter je pogosteje povezano z razpršeno jetrno okvaro pri hepatitisu, hepatocelularnem raku jeter, ehinokokozi, amiloidozi, maščobni degeneraciji, nenadni kršitvi žolča, cirozi, nastajanju abscesa in tudi pri srčnem popuščanju. Poudariti je treba, da povečanje jeter vedno spremlja premik osnovne spodnje meje, zgornji pa skoraj vedno ostane na isti ravni.
Opaženo je bilo napačno povečanje velikosti jetrne motnosti, če se pojavi pečat v spodnjem delu trebuha desnega pljuča, kopičenje tekočine v desni plevralni votlini, z zaprto membransko plevritijo, sub-diafragmatskim abscesom, sprostitvijo diafragme in tudi z znatnim povečanjem žolčnika, trebušne otekline v desnem subrektinu in desne podkožne plenice.
Resno zmanjšanje velikosti jeter se pojavi pri akutni atrofiji jeter in atrofični različici ciroze.
Pri pokrivanju jeter z oteklimi pljuči (emfizem), oteklimi črevesjem in želodcem, pri pnevoperoperaciji, se ugotovi napačno zmanjšanje jetrne motnosti, pri čemer se kopičenje zraka nad jetri zaradi perforacije razjed na želodcu in dvanajstniku, kot tudi na obrobnem položaju ("izlivanje") jeter.
Izginotje jetrne neumnosti je lahko posledica naslednjih razlogov:
• pnevoperoperacija med perforacijo trebušne stene, perforacijo želodca in črevesja;
• ekstremna stopnja rumene atrofije jeter ("potujoča jetra");
• izrazita rotacija jeter okrog prednje osi - rob I navzgor ali navzdol. Premik navzgor je lahko posledica visokega abdominalnega pritiska med nosečnostjo, debelosti, ascitesa, abdominalne ciste zelo velikih dimenzij, kot tudi z zmanjšanjem volumna desnega pljuča (gubanje, resekcija) in sprostitve kupole desne trebušne prepone.
Sočasno premikanje zgornje in spodnje meje navzdol je možno s hudim emfizemom, visceroptozo, desno stranskim intenzivnim pnevmotoraksom.
Tolkanje žolčnika (sl. 431)
Tolkanje žolčnika pri normalni velikosti neinformativno. To je posledica dejstva, da štrli več kot 0,5-1,2 cm pod robom jeter, samo s povečanjem žolčnika pa lahko nad njegovo projekcijo na trebušno steno dobite območje dolgih (dolgih) zvokov: prečkanje roba obalnega loka s zunanji rob desne mišice trebušne mišice.
Pri tolkanju se prstni meter postavi na trebušno steno na ravni popka vodoravno, tako da se sredina druge falange nahaja na zunanjem robu rektusne mišice. S tihim ali tišjim tolkalom se prst počasi pomika navzgor do obalnega loka. Sovpadanje ravni zatemnitve z mejo spodnjega roba jeter kaže normalno velikost žolčnika.
Če je bil pred udarcem žolčnika določen že spodnji rob jeter ob topografskih črtah, in se je izkazalo, da je enakomerna, potem v smislu tolkanja žolčnika ni smiselno. Če ima rob jeter deformacijo z izbočenjem navzdol vzdolž srednje klavikularne linije ali rahlo v desno ali levo, potem obstaja razlog za domnevo povečanja žolčnika.
Palpacija jeter in žolčnika
Metoda palpacije je odločilna pri preučevanju jeter in žolčnika, omogoča vam, da kar najbolje
informacije o fizičnem stanju teh organov: t
Sl. 431. Tolkanje žolčnika.
Prstni plesimeter je nameščen na ravni popka vodoravno, sredina falange mora biti na zunanjem robu rektusne mišice. Mehurček je lokaliziran na presečišču roba rebrnega loka in zunanjega roba rektalne mišice.
• naravo robov jeter;
Vsakič, ko je palpacija jeter in žolčnika, jim mora zdravnik dati značilnost po zgornji shemi.
Težava s palpacijo jeter in žolčnika je v tem, da večina teh organov leži globoko v hipohondriju in le majhni deli so dostopni palpaciji:
• sprednja površina levega režnja jeter;
• sprednje-spodnje meje jeter od desne sredine klavikule do leve parasternalne linije;
• delno spodnjo površino desnega režnja jeter;
• dno žolčnika.
Vendar pa pogosto zaradi velike debeline prednje trebušne stene, napetosti njenih mišic, sprednje površine levega jetrnega režnja in njenega spodnjega roba ni mogoče palpirati, zdravnik pa mora presoditi stanje jeter, pri čemer se osredotoča samo na palpacijo njenega spodnjega roba na obodnem loku v sredini klavikularne linije. Le s šibko trebušno steno, lahko zmanjšamo prehrano, opustimo in povečamo podatke o jetrih in žolčniku.
Palpacija jeter in žolčnika poteka po načelih globoke palpacije trebušnih organov (sl. 432). Bolnik je ponavadi v vodoravnem položaju, redkeje se študija izvaja v navpičnem položaju, leži na levi strani in sedi.
Bodite pozorni na položaj zdravnika. Leva roka obdaja in stisne obalni lok, omejuje gibanje med vdihavanjem, kar prispeva k večjemu premiku jeter navzdol. Prsti desne roke so nastavljeni vzporedno z robom jeter, roka leži na trebuhu, poševno, dlan se nahaja nad popkom.
Sl. 432. Bimanualna palpacija jeter
Posebnost preiskovanja jeter v ležečem položaju je, da morajo biti trebušne mišice čim bolj sproščene, ramena rahlo pritrjena na prsni koš, podlahti in roke položene na prsni koš. Pomen tega položaja rok je bistveno omejiti dihanje zgornjega rebra in okrepiti prepono. Tako dosežemo maksimalno premikanje jeter navzdol z globokim dihanjem, izstopom iz hipohondrija in večjo dostopnostjo do študije.
Dodatna palpacija jeter je sodelovanje leve roke zdravnika. Roka leve roke se prilega v desno ledveno območje od nivoja zadnjih dveh rebrov pravokotno na hrbtenico in se čim bolj potopi v njo, kar vodi do bistvenega premika zadnje stene trebušne stene naprej, velik prst iste roke pa se postavi na rob prednjega loka. To ustvarja pogoje za znatno zmanjšanje posteriorno-lateralnega dela spodnjega dela prsnega koša, kar preprečuje njegovo širjenje pri globokem navdihu in prispeva k večjemu premiku jeter iz hipohondrija.
Zdravnikova desna dlan je položena ravno na želodec v desni hipohondrij s štirimi prsti, raztegnjenimi navzgor in srednjim prstom rahlo upognjenim, tako da so konci prstov na isti liniji vzporedno z domnevnim ali že znanim spodnjim robom jeter. Konice prstov postavite 1-2 cm pod rob jeter (obodni lok) v srednji klavikularni liniji in naredite kožno gubo, da kožo premaknete navzdol.
Po namestitvi rok prosimo pacienta, da vdihne in izloči srednjo globino, med vsakim izdihom, se prsti počasi in previdno (ne grobo) potopijo v globino desnega hipohondrija (navzdol in naprej pod jetri). Treba je paziti na dejstvo, da so med vdihom prsti ostali potopljeni in nudili odpornost na naraščajočo trebušno steno. Ponavadi je dovolj 2-3 2-3 ciklov.
Globina prstov bo odvisna od odpornosti trebušne stene pacienta in njegovih občutkov, z videzom zmerne bolečine pa se bo študija ustavila. Prvo potapljanje prstov je potrebno opraviti plitko (približno 2 cm), saj je rob jeter površinsko takoj za trebušno steno.
Ko prsti vstopijo v trebušno votlino, se subjektu predlaga, da tiho, vendar globoko vdihne s trebuhom. V tem primeru se jetra spustijo in anteroposteriorni rob jeter
pade v umetni žep (podvojitev trebušne stene), ki nastane s pritiskanjem trebušne stene z zdravniškimi prsti. Na višini vdihavanja s plitkim potopom prstov rob ječkov zdrsne iz žepa in obide prste. Z globokim potopom zdravnik s prstom premika do obodnega loka, drsi po spodnji površini jeter in nato ob njenem robu.
Palpacijska tehnika se večkrat ponovi, stopnja potopitve prstov v hipohondrij pa postopoma narašča. V prihodnosti se podobna študija izvede s premikom palpacije roke zdravnika na desno in levo od sredine klavikularne linije. Če je mogoče, preglejte rob jeter z desne proti levi obali.
Če palpacija ne uspe, se rob jeter ne ujame, potrebno je spremeniti položaj prstov, jih nekoliko premakniti navzdol ali navzdol.
Tako se lahko v večini zdravih ljudi palpira jetra (do 88% pri mladih). Ne morem ga palpirati iz naslednjih razlogov:
• močan razvoj mišic trebušne stene;
• odpornost preiskovane palpacije;
• obračanje jeter nazaj okoli prednje osi (mejni položaj - spodnji rob jeter se premakne navzgor, vrh - nazaj in navzdol);
• zastoj nabreklih črevesnih zank med trebušno steno in sprednjo površino jeter, ki potisne jetra nazaj. Najpogosteje se rob normalne jeter določi s palpacijo.
na robu obalnega loka v srednji klavikularni liniji in na višini navdiha se spušča za 1-2 cm pod robom rebra. Pri drugih navpičnih linijah, še posebej v desni parasternalni in anteriorni srednji ploskvi, se jetra pogosto ne palpirajo zaradi napetih rectus mišic. Na desni sprednji aksilarni liniji tudi normalna jetra ni otipljiva, ampak zaradi globine lokacije pod obalnim lokom.
Če trebušna stena ne kaže močne odpornosti in ni debelosti, trebušne distrakcije in se jetra ne palpirajo (to je običajno v kombinaciji z občutnim zmanjšanjem jetrne tromosti), lahko uporabite metodo sondiranja jeter v pokončnem položaju ali v položaju testa na levi strani. Načelo palpacije je enako. Palpacija stoji
z določenim naklonom testa naprej, kar prispeva k sprostitvi trebušnih mišic in prolapsu jeter za 1-2 cm.
Palpacija jeter in žolčnika v sedečem položaju bolnika (sl. 433). Ta metoda v učbenikih ni opisana, vendar ima več prednosti. To je priročno, preprosto in pogosto bolj informativno od klasične palpacije med ležanjem.
Udeleženec sedi na trdem kavču ali stolu, se rahlo nagne naprej in položi roke na rob. S tem dosežete sprostitev trebušnih mišic. Naklon se lahko spreminja, dihalni gibi se izvajajo v želodcu.
Zdravnik, ki se nahaja spredaj in desno od bolnika, s svojo levo roko drži ramo, spreminja naklon telesa do maksimalne sprostitve trebušnih mišic. Desna roka zdravnika je nameščena na zunanjem robu desnega rektusa pravokotno na trebušno steno, vendar z dlanjo navzgor. Pri vsakem izdihu (2-3 dihalna cikla) se prsti, ne da bi spremenili svoj položaj, potopijo v hipohondrij do zadnje stene. Po tem pacient naj počasi globoko vdihne. Na tej točki se jetra spustijo in položijo dno na dlan, kar ustvarja idealne pogoje za palpacijo.
Zdravnik izvede drsno gibanje z rahlo upogibanjem prstov.
obodni lok (rob jeter), medtem ko dobijo idejo o elastičnosti jeter, naravi spodnje površine in roba jeter, njihovi občutljivosti. Z bočno in medialno premikanjem roke lahko dobimo idejo o večjem delu spodnje površine jeter in njeni meji. Včasih med palpacijo na robu rektumske mišice lahko palpate žolčnik ali lokalno občutljivost. To je še posebej uspešno pri osebah s šibko trebušno steno in z razširjenim žolčnikom. S klasično metodo palpacije je to manj pogosta.
Opozoriti je treba, da se s klasično metodo palpacije jeter zdravnikovi prsti dotaknejo samo organa
Sl. 433. Palpacija jeter in žolčnika v sedečem položaju.
pred-petiolous območja na koncu phalanges in predvsem najbolj vidne, dostopne dele jeter. Pri palpaciji v sedečem položaju se jetra in žolčnik palpirajo s celotno površino končnih falang, ki imajo največjo občutljivost, in študijsko območje je veliko večje. Ta tehnika nam pogosto omogoča, da razločimo vzrok bolečine v desnem hipohondru - ali ga povzroča patologija jeter ali žolčnika, bodisi ena ali druga, ali dvanajstnikova bolezen.
Jetra zdrave osebe je na palpaciji elastična, njena površina je gladka, celo, rob jeter je oster ali nekoliko zaokrožen, neboleč, včasih pa se lahko rahlo nabere pri pregledu.
Pri palpaciji spodnjega roba jeter se lahko v redkih primerih določita dva reza: eden je lociran desno ob robu rektumske mišice in ustreza lokaciji žolčnika, drugi pa prednji osi telesa.
Poleg opisanih metod palpacije jeter v prisotnosti ascitesa lahko uporabite tako imenovano "tekalno" ali sunkovito palpacijo (sl. 434). Da bi to naredil, zdravnik položi stisnjene prste II, III in IV na desno roko na trebušno steno nad zanimivim območjem in naredi globoko v trebušno votlino do globine 3-5 cm, ki se začne v spodnji tretjini trebuha in se dvigne do jeter. vrstice.
Ko se jetra dotaknejo prstov, zaznavajo gosto telo, ki se z lahkoto pomakne navzdol in nato plava kot kos ledu v vodo in udari v prste.
Podobno tehniko z nekaterimi značilnostmi lahko uporabimo tudi v odsotnosti ascitesa, da bi določili rob jeter, zlasti pri ljudeh s šibko trebušno steno in s povečanimi jetri. Za to, z dvema ali tremi prsti desne roke, zdravnik izvede gibe (z ali brez njih), ki se premikajo s svetlobnimi udarci iz procesa mezga, od roba obrnjenega loka navzdol. Kjer je jetra - prsti zaznavajo odpornost, kjer se konča - odpornost izgine in prsti enostavno padejo v globino trebušne votline. Tehniko je mogoče nekoliko spremeniti - dvigniti z nivoja popka. Prvi odpor na prste bo posledica roba jeter.
Sl. 434. Potisna palpacija jeter v prisotnosti ascitesa (A.F. Tomilov, 1990).
A - začetni položaj roke, B - potiskanje in udarec prstov na jetra (puščice kažejo širjenje tekočine iz prostora med trebušno steno in jetra), C - jetra po tem, ko udarec prodre globoko v trebuh, tekočina ponovno napolni prostor med trebušno steno in jetra; pops up - drugi udarec čutiti s prsti.
Udarec in palpacija jeter včasih povzročata težave zaradi rotacije okoli prednje (prečne) osi naprej ali nazaj (sl. 435). Ko se obrne nazaj, se rob jeter vrne v hipohondrij, perkutane prednje dimenzije jeter se zmanjšajo in se ne palpirajo. Pri obračanju naprej se sprednji rob jeter spusti pod obalni lok, medtem ko ohranja zgornjo mejo relativne jetrne tuposti na isti ravni. Udarec sprednjih dimenzij jeter se poveča in ustvarja vtis njegovega povečanja.
Sl. 435. Shema vrtenja jeter okrog prednje osi:
In - zavijte nazaj, B - zavijte naprej (regionalni položaj jeter).
Da bi razlikovali resnično in napačno povečanje ali zmanjšanje velikosti jeter po določitvi njegovih sprednjih dimenzij, je potrebno določiti količino jetrne motnosti vzdolž navpičnih topografskih linij za njo, kjer je običajen pas tuposti 4-6 cm. obrni nazaj - poveča. Za natančnejšo določitev velikosti se uporabljajo ultrazvok jeter in skeniranje.
Študija jeter mora nujno vključevati tolkanje z opredelitvijo meja in velikosti jeter, nato palpacijo. To zaporedje je pomembno upoštevati, ker jetra lahko padajo, včasih je lahko njen spodnji rob na ravni popka, ki v odsotnosti tolkala ustvarja napačno predstavo o povečanem organu. N.D. Stražesko (sl. 436).
Metoda palpacije žolčnika se ne razlikuje od metode takšne študije jeter, vendar je bolj informativen, po našem mnenju, palpacija v sedečem položaju testa (sl. 433).Zabirno območje žolčnika je 2-3 cm pod njegovo projekcijo ali rahlo v desno. Pri zdravi osebi se žolčnik ne palpira, ker je njegova gostota manjša od gostote trebušne stene, študija je neboleča.
Sl. 436. Različice položaja jeter v trebušni votlini:
1 - normalni položaj, 2 - zmerni prolaps jeter, 3 - pomembna opustitev.
Bodite pozorni, pravzaprav pade desna zunaj jeter.
Obstaja posebna tehnika za palpatorni pregled žolčnika (sl. 437). Sestavljen je iz dejstva, da je zdravnikova dlani stopal nameščena na obodni lok pacienta, tako da je prva falang palca nad območjem žolčnika, drugi pa na površini prsne stene. V višini diha palec
čuti območje žolčnika, ki drsno gibanje v različnih smereh in postopoma potopi 2-3 cm v hipohondriju.
Znaki patologije, odkriti med jetrno palpacijo:
• povečanje ali zmanjšanje velikosti jeter, ki se ocenjuje glede na raven stanja spodnjega roba jeter;
• spreminjanje narave spodnjega roba in prednje površine jeter;
• prisotnost bolečine pri palpaciji;
• prisotnost pulzacije jeter.
Zdravnik ocenjuje, da je povečanje ali zmanjšanje velikosti jeter predvsem rezultat udarcev, kot je opisano zgoraj. Vendar pa se to lahko izvede v skladu z rezultati palpacije, glede na stopnjo stojnosti spodnjega roba. Kot je znano, ima zgornja raven jeter pomembno stabilno lego in ko se spremeni velikost organa, se premika le spodnja meja.
Povečanje jeter je lahko enakomerno neenakomerno.
Enotno povečanje jeter nastopi, ko jetrni edem (zastoj krvi, vnetje, kršitev pretoka žolča), pri boleznih akumulacije (maščobna hepatoza, hemokromatoza, kršitev t
Sl. 437. Palpacija žolčnika z levo roko.
bakra, amiloidoza), z razvojem difuznega vezivnega tkiva, difuzno rastjo tumorjev in žariščem hematopoeze. Največja povečava jeter, ko je njena spodnja meja do popka in celo zgornjega dela kosti, je značilna za kongestivna jetra, hepatocelularni karcinom, hipertrofično jetrno cirozo, amiloidozo.
Neenakomerna širitev jeter je posledica rasti v enem od delcev tumorja, nastanka sifitskega dlesni, rasti alveolarne ali enokomorne ehinokoke v jetrih.
Zmanjšanje velikosti jeter se pojavi pri akutni atrofiji jeter, atrofični cirozi jeter, včasih s sifilisom.
Še enkrat smo pozorni na dejstvo, da je povečanje ali zmanjšanje velikosti jeter lahko napačno zaradi rotacije jeter okoli prednje osi naprej ali nazaj.
Rob jeter je treba pregledati s posebno oskrbo v celotnem obdobju. Opredeliti se morajo naslednje lastnosti:
• naravo površine roba;
Lokalizacija spodnjega roba jeter je običajno ocenjena s 4 navpičnimi črtami: desno srednjo klavikularno, desno parasternalno, sredinsko in levo parasternalno. Zmanjša se lahko, ko se jetra povečajo, ko se jetra spustijo in ko se obrne naprej po frontalni osi. Rob jeter je lahko
vrnemo v desno vzdolž sagitalne osi, desni del jeter pa spustimo in levo dvignemo. Tako se rob jeter usmeri poševno od desne proti levi.
Robovi jeter se morda ne bodo palpirali, če se zmanjša velikost jeter, obračanje jeter nazaj (obrobni položaj), prekrivanje jeter s plinom ali oteklimi črevesjem.
Gostota robov jeter se lahko poveča ali zmanjša, zmerno konsolidacijo roba opazimo pri razvoju desnokrvne insuficience, s hepatitisom, maščobno hepatozo, sifilisom.
Med akutno atrofijo jeter opazimo mehko, testo doslednost jeter.
Oblika patologije jeter je lahko ostra, odebeljena, zaobljena in valovita.
Rob postane akuten s cirozo jeter, vedno je povezan s povečanjem njegove gostote, nastane, ko pride do venske kongestije (desnokrvni insuficienca), maščobne degeneracije, amiloidoze, regija pridobi valovito obliko s cirozo in rakom jeter. vnetne lezije jeter, s težavo v pretoku žolča.
Sprednja in spodnja površina jeter v patoloških stanjih sta lahko enakomerna, gladka, lahko pa sta tudi neravna, gladka površina je opažena pri hepatitisu, akumulacijskih boleznih, levkemiji, hepatocelularnem karcinomu.. Z ehinokokno cisto, ki se nahaja na sprednji površini jeter, lahko določimo zaokroženo, nebolečo, elastično tvorbo.
Utripanje celotnega roba jeter, njegova celotna površina se opazi v zadostnosti tricuspidnega ventila srca. Utripanje jeter samo vzdolž srednje črte je prenosna pulzacija iz trebušne aorte.
Občutljivost jeter pri palpaciji je posledica mehanskega draženja prenapetih jetrnih kapsul, kot je pri kongestivnih jetra, hepatitisu, abscesu, holangitisu, hitri rasti tumorja, ehinokoku, sifilisu. Bolečina na palpaciji se pojavi, ko draženje vnetje peritoneuma prekriva spodnjo
površino jeter, to je s perihepatitisom. Z amiloidozo, cirozo, akumulacijo, levkemijo, rakom jeter med palpacijo pogosto ni bolečin.
Pojavi se lahko patološko stanje palpacije žolčnika:
• bolečine v predelu žolčnika. Povečanje žolčnika je posledica povečanja njegove vsebine:
• povečanje količine žolča;
• kopičenje vnetne tekočine serozne ali gnojne narave;
• vodenica žolčnika; in rast tumorja mehurja. Povečanje žolčnika v volumnu se pojavi zaradi kršitve iztoka žolča s slabo prehodnostjo žolčevodov v območju cističnega ali skupnega žolčevoda (kamen, kompresija, brazgotine, otekanje). Prostornina žolčnika se povečuje tako z atonijo kot z njeno vodenico. Kapljica se razvije v ozadju dolgotrajne blokade s kamnom ali kompresije cističnega kanala, cističnega žolča se vsesa in mehur napolni s transudatom.
Razširjena palpacija žolčnika je zaznana kot elastična zaobljena ali hruškasto oblikovana oblika, ki se pogosto zlahka premakne na stran. Samo s tumorjem pridobi nepravilno obliko, cevastost in gosto teksturo.
Pri prekomernem raztezanju, vnetju stene, vključno z vnetjem peritoneuma, ki ga prekriva (periholecistitis), opazimo občutljivost na palpacijo žolčnika. Bolečine so pogosto opažene pri kamenju ali raku žolčnika.
Obstaja več tehnik, ki izzovejo bolečine, ki se uporabljajo za diagnosticiranje patologije žolčnika. Prodorna palpacija, da se prepozna simptom Kera
(sl. 438) in simptomov Obraztsov-Murphy (sl. 439).
Zdravnikova roka je položena na trebuh, tako da so končne falange prstov II in III nad točko žolčnika - sečišče obodnega loka in zunanjega roba desne mišice. Nato se od bolnika zahteva, da globoko vdihne. Na višini vdihavanja se prsti pomaknejo v globino hipohondrija. Pojav bolečine je
Sl. 438. Položaj roke pri študiju simptomov Kera.
Sl. 439. Položaj roke pri proučevanju simptoma Obraztsova-Murphy.
Vzroki za patologijo žolčnika - pozitiven simptom Kera, odsotnost bolečine - simptom Kera (-).
Zdravnikova roka je položena vzdolž rektusnih mišic, tako da je končna falga palca na mestu žolčnika. Potem, v ozadju pacientovega umirjenega dihanja, se prst nežno potopi v hipohondrij za 3-5 cm, nato pa pacienta prosim, naj tiho in globoko vdihne, med katerim naj zdravnik palec ostane v hipohondriju in pritisne na trebušno steno. Med vdihavanjem se žolčnik »spotakne« na prst. S svojo patologijo se pojavi bolečina, simptom Obraztsov-Murphy je pozitiven, odsotnost bolečine je simptom (-).
2. Zoženje ulnarnega dela dlani vzdolž obale Dugheslev, nato desno - identifikacija simptoma Grekov-Ortner (sl. 440). Ko patologija udarca žolčnika na desni povzroči bolečino.
3. Pritisk kazalca v nadklavikularnih območjih na levo, nato
Sl. 440. Odkrivanje simptoma Grekov-Ortnerja.
desno med nogami civilnih mišic - identifikacija simptoma Mussi (phrenicus-simptom, sl. 441). Ko patologija pritiskanja žolčnika na desno povzroči bolečino.
Odkrivanje med palpacijo povečanega, z gladkimi, napetimi stenami, boleče, premaknjene med vdihom in palpacijo žolčnika, je opredeljeno kot pozitiven simptom Courvoisier-Terrier.
Sl. 441. Identifikacija simptoma Mussi.
Auskultacija jeter in žolčnika
Auskultacija jeter ni zelo informativna. Njegov namen je identificirati hrup tresenja peritoneuma, ki se pojavi med razvojem perihepatitisa in periholecistitisa (sl. 442). Poslušanje poteka z zaporednim premikanjem fonendoskopa na sprednji površini jeter (zgornja polovica epigastrija) in na robu obalnega loka v sredini klavikularne črte na desni. Med akuskultacijo pacient vdihne globoko vdih in izdihu s trebuhom, kar prispeva k večji izpodrivljivosti jeter, žolčnika in trenja peritonealnih listov.
Pri zdravih ljudeh trenje peritoneuma v jetrih in žolčniku ni, uho pogosto pobere samo zvoke peristaltike organov, ki vsebujejo plin.
Pri perihepatitisu, periholecistitisu, slišnem peritonealnem trenju, ki spominja na pleuralni trenja, je njegova intenzivnost lahko drugačna.
Sl. 442. Poslušanje hrupa peritonealnega trenja s perihepatitisom in periholetitisom.