Sindrom holestaze: simptomi, diagnoza, zdravljenje

Pod holestazo je treba razumeti stagnacijo žolča in njegovih sestavin s kopičenjem v jetrih in nezadostnim izločanjem v dvanajsternik. Ta sindrom je zelo pogost in se pojavi pri različnih težavah z jetri in načinom izločanja žolča.

Vzroki in mehanizmi razvoja

Holestaza je lahko posledica nepravilnosti na vseh ravneh hepatobilarnega sistema. V klinični praksi je običajno razlikovati med dvema različicama te patologije:

V prisotnosti patologije jetrnih celic ali intrahepatičnih žolčnih vodov se razvije intrahepatična holestaza. V večini primerov je to povezano z motnjo v procesu nastanka žolča in poškodbo strukture žolčne micele. Vzrok tega stanja je lahko tudi povečanje prepustnosti žolčnih kapilar, ki predisponira izgubo tekočine in zgostitev žolča. Drug mehanizem za povečanje viskoznosti žolča je lahko uhajanje beljakovin iz krvi. To vodi do nastanka žolčnih strdkov in motenj normalnega kroženja žolča.

Intrahepatična holestaza je opažena pri naslednjih patoloških stanjih:

• virusni hepatitis;
• poškodbe jeter z zlorabo alkohola;
• poškodbe hepatocitov zaradi zdravil ali strupenih snovi;
• ciroza jeter različne narave;
• primarna biliarna ciroza;
• zastoj žolča med nosečnostjo;
• sarkoidoza;
• granulomatoza;
• hude bakterijske okužbe;
• sekundarni sklerozni holangitis;
• benigna ponavljajoča se holestaza itd.

V središču extrahepatic holestaze je kršitev odtoka žolča, ki je povezana s prisotnostjo mehanske pregrade na poti, ki se nahaja znotraj velikih žolčnih vodov. Vzroki za to stanje so lahko:

• obturacija jetrnega ali skupnega žolčevoda s tumorjem, kamni, paraziti;
• kompresija zunanjih žolčnih poti (rak trebušne slinavke ali žolčnika, rak velike duodenalne papile, akutni pankreatitis, jetrne ciste);
• zoženje žolčevoda po operaciji;
• atrezija žolčevodov.

Pri razvoju holestaze je pomembna vloga žolčnih kislin, ki v pogojih dolgotrajne stagnacije povzročajo poškodbe hepatocitov. Resnost njihovega toksičnega delovanja je odvisna od stopnje lipofilnosti. Najbolj strupeni med njimi so:

• cenoodeksikolni;
• deoksikolični;
• litoholna kislina.

Glede na splošno sprejeto klasifikacijo v klinični praksi so:

1. Delna stagnacija žolča (zmanjšanje količine izločenega žolča).
2. Disocirana holestaza (zamuda le posamezne komponente žolča).
3. Popolna stagnacija žolča s prenehanjem njegovega prejemanja v črevesju.

Simptomi

Pri holestazi je klinična slika posledica:

• prekomerna koncentracija sestavin žolča v jetrnih celicah in tkivih;
• pomanjkanje žolča (ali zmanjšanje njegove količine) v prebavnem traktu;
• toksični učinki žolčnih kislin in drugih sestavin žolča na jetrne strukture.

Patološki simptomi holestaze imajo lahko različne stopnje resnosti, ki je odvisna od:

• o naravi osnovne bolezni;
• kršitve izločajoče funkcije hepatocitov;
• odpoved jeter.

Med njimi so glavne:

• srbeča koža;
• zlatenica (nekateri bolniki so lahko odsotni);
• kršitev procesov prebave in absorpcije;
• beljeni feces;
• mehko blato z neprijetnim vonjem;
• temen urin;
• ksantomi na koži (usedline holesterola);
• povečane jeter.

Nastajanje ksantomov odraža zadrževanje lipidov v telesu. Vidne so na vratu in dlaneh, hrbtu in prsih, pa tudi na obrazu (okoli oči). Z zmanjšanjem koncentracije holesterola v krvi izginejo.

Bolezen ima lahko akutni in kronični potek. Z dolgotrajnim obstojem holestaze se pojavijo simptomi, povezani s pomanjkanjem maščobo topnih vitaminov in mikroelementov, ki so posledica slabše prebave in absorpcije.

• Pri pomanjkanju vitamina A je vid zmanjšan (zlasti pri prilagajanju oči v temi) in lahko se pojavi hiperkeratoza kože.
• Pomanjkanje kalcija in vitamina D povzroča poškodbe kosti - jetrno osteodistrofijo, ki se kaže v bolečinah v kosteh in nagnjenosti k spontanim zlomom.
• Pomanjkanje vitamina K povzroča povečanje protrombinskega časa in hemoragičnega sindroma.
• Prekinitev metabolizma bakra vodi do njenega kopičenja v žolču in jetrnih celicah.

Pri bolnikih s kroničnim zastojem žolča so:

• dehidracija;
• kardiovaskularne motnje;
• povečana krvavitev;
• tvorba kamna v žolčnem traktu;
• bakterijski holangitis;
• tveganje za nastanek septičnih zapletov.

Po nekaj letih obstoja bolezni se hepatocelularna insuficienca vključi v manifestacije holestaze, v zadnji fazi katere se razvije encefalopatija.

Načela diagnoze

Diagnoza bolezni, povezanih s sindromom holestaze, na podlagi kliničnih podatkov, rezultatov laboratorijskih in instrumentalnih metod preiskave.

Načrt ankete za bolnike s sumom holestaze vključuje:

• klinična analiza krvi (anemija, levkocitoza);
• biokemične krvne preiskave (povišane ravni vezanega bilirubina, alkalne fosfataze, gamaglutamiltranspeptidaz, levcin aminopeptidaz, 5-nukleotidaz; povečanje koncentracije holesterola, lipoproteinov nizke gostote, trigliceridov, žolčnih kislin);
• krvni test za markerje virusnega hepatitisa;
• analiza urina (zaznane so spremembe barve, žolčni pigmenti, urobilin);
• koprogram (steatorrhea, beljeni izcedki);
• pregled abdominalnih organov z uporabo ultrazvoka (vizualizira strukturo jeter in drugih organov; razkriva znake mehanske blokade iztočnih poti žolča);
• endoskopska retrogradna holangiografija (omogoča ocenjevanje prehodnosti žolčevodov);
• cholescintigraphy (omogoča določanje stopnje škode);
• magnetna resonančna holangiografija;
• biopsija jeter (uporablja se le ob odsotnosti znakov ekstrahepatične holestaze).

Taktika upravljanja

Zdravljenje oseb, ki trpijo za sindromom holestaze, je namenjeno zmanjšanju njegovih manifestacij in lajšanju bolnikovega stanja.

• Prvič, če je mogoče, se vzrok patološkega procesa odpravi.
• Dodeljena prehrani z omejitvijo količine nevtralnih maščob.
• Zdravljenje z zdravili poteka v skladu s patološkimi spremembami, ugotovljenimi pri bolniku.
• V nasprotju s prepustnostjo celične membrane jeter se uporablja Heptral, antioksidanti, Metadoxil.
• Ko se spremeni sestava izločanja žolča in pride do motenj nastajanja žolčnih micel, je učinkovita uporaba ursodeoksiholne kisline in rifampicina.
• Kortikosteroidi se lahko uporabljajo kot stabilizatorji celične membrane.
• Pruritus srbi pomaga zmanjšati zaviralce opiatov (naloksona) ali serotoninskih receptorjev (Ondansetron).
• Pri simptomih osteodistrofije je priporočljivo jemati vitamin D v kombinaciji z dodatki kalcija.
• Kronična bolezen zahteva vnos vitaminov (A, E, K).

Poleg tega se lahko uporabijo metode ekstrakoralne hemokorekcije:

• obsevanje z ultravijolično krvjo;
• izmenjava plazme;
• krioplazmoza.

Kateri zdravnik naj stopi v stik

Če sumite na stagnacijo žolča in razvoj holestaze, se morate obrniti na hepatologa ali gastroenterologa. Poleg tega se boste morda morali posvetovati s kirurgom, specialistom za nalezljive bolezni, oftalmologom, ortopedom, hematologom, nevrologom, kardiologom ali celo onkologom.

Napoved

Prognoza za sindrom holestaze je relativno ugodna. Jetra še dolgo delujejo. Simptomi odpovedi jeter se pojavijo po nekaj letih in rastejo počasi. Pomembno je pravočasno prepoznavanje bolezni in ustrezno zdravljenje.

Sindrom holestaze

Opredelitev
Holestaza (holestaza) je klinični sindrom, za katerega je značilna motena tvorba, izločanje in izločanje sestavin žolča, od hepatocitov in primarnega žolčevoda do vstopa v dvanajstnik skozi ekstrahepatične žolčne kanale. Holestaze ni mogoče identificirati z zlatenico, saj se lahko pojavi z ali brez zlatenice.

Kratke anatomske in fiziološke informacije o tvorbi žolčnika in žolčnem izločanju
Žolč (bilis, klobuk) nastaja v jetrih neprekinjeno v količini 600–1200 ml / dan (11 ml / kg telesne teže na dan) in vstopa v dvanajstnik predvsem med prebavo. Izven prebave se žolč odda v žolčnik, kjer je koncentriran 5-10-krat.

Žolč je koloidna raztopina, ki jo sestavljajo: žolčne kisline in njihove soli, holesterol, fosfolipidi, vezani bilirubin, proteini, elektroliti in voda.

Primarne žolčne kisline (holične in cenodeoksiholne) se tvorijo v hepatocitih, sekundarne žolčne kisline (deoksikolične in litoholične) - v debelem črevesu. Poleg primarnih in sekundarnih žolčnih kislin, v hepatocitih in delno v črevesju, se v majhni količini sintetizirajo terciarne žolčne kisline (0,1-5% skupnega bazena žolčnih kislin): ursodeoksikolni in sulfolitokolični, za katere je značilna visoka hidrofilnost in lipofobnost ter odsotnost strupenih lastnosti. Reabsorpcija žolčnih kislin (do 80-90%) se pojavi v distalnem ileumu, od koder se vrnejo skozi portalno veno v jetra (hepatotestalna cirkulacija žolčnih kislin), 10-20% pa vstopi v debelo črevo, kjer se presnovi pod vplivom encimov. črevesne mikroflore.

V hepatocitih se žolčne kisline kombinirajo z aminokislinami taurin (20%) in glicinom (80%), ki tvorijo konjugate (parne spojine) ali soli žolčnih kislin.

Prosti bilirubin s sodelovanjem encima UDP-glukuroniltransferaze se poveže z eno ali dvema molekulama glukuronske kisline, ki se spreminjata v povezani (konjugirani) bilirubin. Holestaza se sintetizira iz acetil-CoA s sodelovanjem encima HMG-CoA reduktaze in je v žolču prisotna v njegovi prosti (neesterificirani) obliki. Sinteza fosfolipidov poteka v mitohondrijih in jo uravnavajo žolčne kisline. Beljakovine se sintetizirajo iz prostih aminokislin; vsebujejo glikoproteine, plazemske beljakovine in imunoglobuline. Prisotne so anorganske snovi v žolčnih soli kalcija, natrija, kalija in kloridov.

Nastajanje žolča se odvija v treh stopnjah:
1) zajemanje sestavin žolča iz krvi v sinusoidih jeter in njihov prenos (translokacija) v hepatocit;
2) presnovo in sintezo novih sestavin žolča (vezani bilirubin, konjugati žolčnih kislin itd.) In njihov tranzit v citoplazmo hepatocita iz sinusoidnega hepatocita v žolčni pol;
3) izločanje komponent žolča iz hepatocita v žolčne kanale (canaliculus).

Citoplazmatska membrana hepatocitov je sestavljena iz treh neodvisnih domen: sinusoidnih, lateralnih in tubularnih, ki se med seboj razlikujejo po lipidni in proteinski sestavi citoplazmatskih membran ter funkcionalnemu namenu. Encimi in transportni proteini se nahajajo na sinusni membrani hepatocita; bočna membrana zagotavlja medcelične interakcije, cevasti (kanalikularni) pa vsebujejo encime in transportne sisteme, ki prenašajo žolčne kisline in druge organske anione in katione iz hepatocita v žolčni kanalikuli.

Stene sinusoidov imajo mobilni citoskelet; obložene so z epitelnimi celicami in opravljajo vlogo neke vrste "sita", skozi katero se filtrirajo makromolekule različne sestave. Nagnjene celice, vezane na mikrovilije, so vezane na endotelioce sinusoidov.

Aparatura za tvorbo žolča in izločanje z žolčem v hepatocitih vključuje (poleg transportnih nosilnih proteinov) organele: tetraploidno jedro in 1-2 nukleoli; dvojno membranske mitohondrije; grobi in gladki endoplazmatski retikulum; Golgijev aparat in citoske leta jetrnih celic. Mikrosomi, mikroorganizmi in Golgijev aparat, ki se nahajajo v citoplazmi hepatocitov, nabirajo snovi, namenjene za izločanje ali za presnovne procese.

Cytoskeleton hepatocitov je sestavljen iz sistema mikrotubulov, ki vsebujejo aktin in mikrofilamente, ki so odgovorni za spodbujanje žolča in integriteto žolčnih poti. Cevasta membrana hepatocitov ima veliko mikrovilov, ki zagotavljajo aktivno izločanje žolča v žolčni kanalikuli. Grobi (zrnati) endoplazmatski retikulum vsebuje ribosome - uporabljajo se za sintezo albuminov, encimov, faktorjev strjevanja krvi in ​​trigliceridov (iz prostih maščobnih kislin), ki se izločajo kot lipoproteinski kompleksi v žolčevod z eksocitozo. V gladkem endoplazmatskem retikulumu so tubuli, vezikli in mikrosomi, kjer se sintetizira holestaza, povezani bilirubin in primarne žolčne kisline, zagotovljena je konjugacija žolčnih kislin s tavrinom in glicinom, nevtralizirajo se tudi toksini, zdravila itd. feritin, lipofuscin in baker se odlagajo v žolčne tubule, ki vsebujejo hidrolizne encime. Aparat Golgi (kompleks) je sestavljen iz cistern in veziklov in služi kot nekakšno "skladišče" za snovi, ki se izločajo v žolč. Star celice (liposomi ali Ito celice) se nahajajo v Dissejevem prostoru in proizvajajo proteinske kinaze; vsebujejo aktin in miozin, ki se zmanjšata pod vplivom endotelina-1 in snovi R. V Kupfferjevih celicah so vakuole in lizosomi; "absorbirajo" stare celice, bakterije, viruse, tumorske celice, endotoksine in v odgovor tvorijo interlevkine, TNF itd. in tudi izločajo prostaglandine.

Citozolni proteini, encimski glutation transferaz, endoplazmatski retikulum in Golgijev aparat so vključeni v transport žolčnih kislin. V določeni fazi je v ta proces vključen vezikularni transport, ki zagotavlja gibanje beljakovin v tekoči fazi, ligandov (IgA) in lipoproteinov nizke gostote.

Tubularna sekrecija se pojavi na endoplazmatski membrani hepatocita, kjer so lokalizirani encimi in ATP-odvisni proteini družine P-glikoproteinov. Premaknejo molekule snovi, ki tvorijo žolč, v žolčni kanalikuli proti koncentracijskem gradientu. Vezani konjugati bilirubina in glutationa se prenesejo v tubule s transportnimi proteini za organske anione in žolčne kisline s cevastimi nosilnimi proteini. Žolčna frakcija, neodvisna od žolčnih kislin, se prenaša s tubularno sekrecijo bikarbonatov z glutationom.

V regulaciji žolčne sekrecije sta vključena cAMP in protein kinaza C. Prehod žolča skozi tubule zagotavlja mikrofilamente in duktularno izločanje žolča stimulira sekretin. Tlak v žolčnih vodih se vzdržuje na vodnem stolpu 15-25 mm.

Klasifikacija holestaze
• Po lokalizaciji so:
- intrahepatična holestaza, ki se deli na:

• intralobularna (intralobularna) holestaza zaradi hepatocitnih (hepatocelularnih) ali žolčnih tubularnih lezij;
• interlobularna (ekstralobularna ali duktularna) holestaza, ki se razvija v povezavi z uničenjem ali zmanjšanjem števila (izginotja) interlobularnih žolčnih vodov (duktule);
- ekstrahepatična holestaza, ki je posledica mehanske obstrukcije (obstrukcije) pretoka žolča v dvanajsternik vzdolž velikih (glavnih) ekstrahepatičnih žolčnih vodov;
- kombinirano (intra- in ekstrahepatično) holestazo.

• V skladu s patogenezo:
- delna holestaza, ko se količina izločenega žolča zmanjša;
- disociirana holestaza, pri kateri ni zakasnitve celotnega žolča, temveč predvsem njegovih posameznih komponent (povezani bilirubin ali žolčne kisline).

• Dolvodno so:
- akutna holestaza;
- kronična holestaza.

• Glede na klinične značilnosti razlikujejo:
- intrahepatična in ekstrahepatična holestaza z zlatenico;
- anikterična intrahepatična holestaza.

Etiologija
Etiološki dejavniki intrahepatične holestaze so različni patološki procesi v jetrih, ki se razvijajo od hepatocitnih mikrosomov do velikih intrahepatičnih žolčnih vodov, ki povzročajo poškodbe hepatocitov in holangiocitov, njihovih organelov in encimskih sistemov:
• povzročitelji infekcij (virusi hepatitisa B, C, D in drugi; citomegalovirus; virus Epstein-Barr itd.);
• alkohol;
• toksini (klorirani ogljikovodiki; benzen; kovine in metaloidi itd.);
• hepatotropna zdravila (anabolični steroidi, paracetamol, halotan, spolni hormoni itd.);
• genetske (dedne) napake (Bylerjeva bolezen; benigna ponavljajoča se intrahepatična družinska holestaza; cistična fibroza itd.);
• avtoimunski patološki procesi.

V etiologiji ekstrahepatične holestaze je vodilna vloga mehanskih ovir za pretok žolča v dvanajstnik skozi ekstrahepatične žolčne kanale (njihova obstrukcija):
• kršitev žolčnih kamnov v skupnem žolčnem kanalu ali ampuli glavne duodenalne papile;
• benigna zožitev žolčevoda;
• papilostenoza in rak velike duodenalne papile;
• psevdotumorni kronični pankreatitis in rak glave trebušne slinavke;
• yukstapapillary duodenum divertikulum itd.

Patogeneza
V patogenezi intrahepatične snovi holestaze:
• disfunkcija sinusne, lateralne in tubularne membrane hepatocitov z zmanjšanjem žolčne frakcije, odvisno od vsebnosti žolčnih kislin;
• zaviranje tubularnega ATPaze;
• kršitev trenutnega deleža žolča, neodvisno od žolčnih kislin.

Vodilna vloga v patogenezi intrahepatične holestaze je v motnji sestave in fluidnosti celičnih membran, ki se pojavijo, ko se razmerje spremeni, kar vodi do zmanjšanja aktivnosti encima, nosilnih beljakovin in receptorskega aparata. Hkrati se poveča prepustnost tesnih stikov med celicami, pojavijo se njihove praznine; poškodovani hepatocitni citoskelet in mikrofilamenti; celovitost tubulne membrane je poškodovana; mikrovilije izginejo na apikalni površini jetrnih celic. Zaradi teh poškodb so moteni vezikularni transport in izločanje žolčnih kislin, kopičijo se njihove toksične (hidrofobne in lipofilne) oblike (zlasti litoholna kislina). Toksične žolčne kisline (cenodeoksiholična, litoholična in deoksikolična) povzročajo nekrozo hepatocitov in poškodbo mitohondrijskih membran; zavirajo sintezo ATP; povečanje vsebnosti citosolnega kalcija in bakra v jetrnem tkivu; uniči hepatocitni citoskelet; stimulirajo tvorbo kalcijevih odvisnih hidrolaz. Navsezadnje pride do uničenja duktalnega epitela in kopičenja prostih radikalov, ki "sprožijo" aktivacijo kaspaz in povečanje apoptoze (programiranega samomora celic) duktalnega epitela.

Razvoj in napredovanje holestaze povzroča povečanje pritiska v sistemu intrahepatičnih žolčnih kanalov in povratni tok žolča z refluksom (regurgitacijo) žolča v sinusoide jeter in pojav holemije.

Pomembno vlogo v patogenezi intrahepatične holeste imajo vnetni mediatorji - pro-vnetni citokini, enterotoksini in antigeni histokompatibilnosti sistema HLA (imunogenetski faktor). Toksične žolčne kisline povzročajo aberantno (ne najdemo v normalni) ekspresiji antigenov razreda I HLA na hepatocite in antigene razreda II HLA na holangiocite. Nekatera zdravila (ciklosporin A, rifampicin, retabolil itd.) Delujejo kot inhibitorji transportne beljakovine - BSEP, kar moti transport tauroholata in spodbuja razvoj intrahepatične holestaze drog.

Klinične manifestacije
Glavni klinični simptomi holestaze so: pruritus, zlatenica, slabost in bruhanje, bruhanje, izguba apetita; xanomes in xanthelasma; sindromi maldigestije in malabsorpcije maščobnih snovi z razvojem driske in žolčnega steatrheje. Nekateri bolniki imajo bolečine v desnem hipohondriju; hepatomegalijo, pa tudi splošno slabost, utrujenost; izguba teže; pojavijo se beljeni (hipoholični) blato in temen urin. Sčasoma se razvijejo klinični simptomi hipovitaminoze (pomanjkanje maščob topnih vitaminov A, E, K in D).

Pojav bolečega pruritusa je tradicionalno povezan s prekomernim kopičenjem toksičnih žolčnih kislin v krvi in ​​draženjem občutljivih živčnih končičev v koži. Pred kratkim pa je bilo ugotovljeno, da intenzivnost pruritusa praviloma ni v korelaciji z vsebnostjo žolčnih kislin v krvi.

Prevladujoča vloga pri razvoju pruritusa se zdaj pripisuje motnjam v osrednjih mehanizmih, predvsem v sistemu opioidnih nevrotransmisij, kar povzroča spremembe v serotoninergičnem signalizacijskem sistemu. Domneva se, da hidrofobne in lipofilne (strupene) žolčne kisline povzročajo nastanek hipotetične endogene pruritogene snovi v jetrih, ki ob vstopu v kri stimulira osrednje opioidne nevrotransmiterske sisteme, kar povzroča pojav srbeče kože. Pokazalo se je, da se pri bolnikih s sindromom holestaze pojavlja pruritus v ozadju povečanega opioidergičnega tona in aktivacije senzoričnih področij možganske skorje ter spremlja povečana vsebnost enkefalinov v krvi.

Pri nekaterih bolnikih s intrahepaticno holestazo pruritus nastopi pred pojavom zlatenice vec mesecev ali celo let (disocirana intrahepaticna holestaza). Zaradi bolečega pruritusa pri bolnikih s holestazo se na telesu pojavijo številne globoke praske; kakovost življenja pacientov močno trpi, vse do samomorilnih misli in namer.

Pomanjkanje vitamina A (retinol) vodi do degeneracije mrežnice in hemeralopije; pomanjkanje vitamina E (tokoferol) - šibkost mišic, poškodbe živčnega sistema (cerebelarna ataksija, periferna polinevropatija); pomanjkanje vitamina K (naftihinona) - za protrombinopenijo in hemoragični sindrom; pomanjkanje vitamina D3 (holekalciferol) - do osteoporoze in osteomalacije, spontanih zlomov kosti zaradi kršenja vnosa kalcija. Kalcij se kopiči v tankem črevesu in se veže na maščobe, tako da tvori kalcijeve mila. Pojavljajoče se s pomanjkanjem kalcija lezije vretenc prsne in ledvene hrbtenice spremljajo hude bolečine. Pri intrahepatični holestazi v nekaterih primerih v obliki žolčnih kamnov v žolčniku nastane holesteroza žolčnika.

Diagnostika
Velik pomen pri diagnozi holestaze pripada skrbno zbrani zgodovini. Pri anketiranju bolnikov lahko ugotovite odvisnost od alkohola; predhodno prenesen virusni hepatitis; dolgoročna uporaba hepatotropnih zdravil; prisotnost poklicne zastrupitve; prirojene encimopatije, ki se pojavijo z zlatenico in srbenjem, ki se ponavadi pojavljajo v prvih dneh in letih življenja itd.

Klinični prvenec holestaze je najpogosteje pruritus, ki se povečuje ponoči in pozimi. Pri dolgotrajni hiperholesterolemiji (> 400 mg / dl) se na vekah in ksantom na bolnikovem telesu pojavlja ksantelazma, ki je povezana z kopičenjem vezanega bilirubina v krvi (> 40-50 µmol / L). Začne se s subikterično bloho in sluznico mehkega neba. Z dolgim, progresivnim tokom se zlatenica pridobi zelenkast odtenek (zaradi prisotnosti biliverdina).

Biokemični marker holestaze je povečanje ravni holestatskih encimov: alkalne fosfataze, g-glutamil transpeptidaze. 5-nukleotidaza in levcin aminopeptidaza. Hkrati se poveča vsebnost vezanega bilirubina, žolčnih kislin, holestaze, folifosfata in lipoproteina-X. Pri nekaterih bolnikih se povečuje vsebnost bakra (tako kot pri Wilsonovi bolezni), zato je včasih na roženici očesa mogoče najti obroče Kaiser-Fleischer.

Hipoproteinemija in (zlasti) hipoalbuminemija nakazujeta razvoj hepatocelularne insuficience; zmanjšanje ravni holinesteraze, koagulacijskih faktorjev v jetrih (proaccelerin-faktor V; prokonvertin-faktor VII, protrombin itd.), pa tudi transferin, a1-antitripsin; povečan amoniak v krvi.

Znaki draženja retikuloendotelijskega sistema jeter so hiper-y-globulinemija, povečanje vsebnosti glavnih razredov imunoglobulinov in delno sprememba timolnih in sublimatnih vzorcev.

Diagnoza jetrnih virusnih lezij temelji na odkrivanju njihovih markerjev v krvi: virusni DNA in RNA, kot tudi antigeni virusov hepatitisa B, C, D, itd. In protiteles proti njim (imunoluminescenčna analiza) Pri avtoimunskih patoloških procesih v jetrih se titer antinuklearnih povečuje v krvi anti-mišična, anti-mitohondrijska avtoprotitelesa; avtoantitijela na mikrosome jeter in ledvic, na DNA, itd.

Zvišanje a-fetoproteina v krvi (> 100 U / 1) lahko služi kot marker tumorja v jetrih. Nemogoče je razločiti intra- in ekstrahepatično holestazo z laboratorijskimi metodami.

Najbolj informativne metode instrumentalne diagnostike holestaze so: ultrazvok, predvsem EUS, računalniška tomografija, cholescintigrafija s tehnecijevo iminodiacetno kislino (99Tc). Z ekstrahepatično holestazo lahko dobimo diagnostično dragocene informacije z endoskopsko retrogradno holangiopanokreatografijo in v zadnjem času z magnetno resonančno holangiopankreatografijo.

Morfološka diagnoza holestaze. Histološka preiskava vzorcev jetrne biopsije pri bolnikih s sindromom holestaze odkriva bilirubinostazo (prisotnost depozitov bilirubina v žolčevodu, hepatocite, hipertrofirane Kupfferjeve celice, makrofagi); ekspanzija in fibroza portalnih traktov; degeneracija hepatocitov z balonom ("pinnate") (zaradi veziklov, ki vsebujejo žolče); limfohistiocitna infiltracija; stopničasto ("ladder") in žariščno nekrozo hepatocitov; zlomi interlobularnih žolčnih kanalov z žarišči akumulacije žolča; proliferacijo in luščenje duktalnega epitela; fibroza; prisotnost bakrenih usedlin. Podajamo kratke informacije o nekaterih najpomembnejših boleznih jeter, ki se pojavijo pri intrahepatični holestazi.

Primarna bilijarna ciroza je kronična holestatska, dedno določena bolezen jeter neznane etiologije; značilno je avtoimunsko uničenje malih intrahepatičnih žolčnih vodov, progresivno gibanje, poškodbe jetrnih lobul in nastanek ciroze jeter. Primarna bilijarna ciroza je relativno redka bolezen (3,5–15 primerov na 100 000 prebivalcev); pogostejša v velikih mestih kot na podeželju, predvsem pri ženskah po 40 letih (90% primerov).

V patogenezi primarne bilijarne ciroze se razlikujejo genetski, imunski in endokrini faktorji. Prisotnost družinskih primerov primarne bilijarne ciroze (pri dvojčkih, starših in otrocih) kaže na vlogo dednosti; Pomembnost imunskih faktorjev je potrjena z odkritjem pri bolnikih primarne bilirske ciroze citotoksičnih T4 limfocitov, ki jih omejujejo antigeni histokompatibilnosti sistema HLA razreda II (imunogenetski faktor). Sprožilni dejavniki imunopatoloških reakcij v 5–15% primerov so antigeni hepatotropnih virusov B, C, D, G, itd., Pa tudi enterobakterije (enteropatogene Escherichia coli in druge). V študiji jetrnega tkiva pri bolnikih s primarno biliarno cirozo je bila ugotovljena prisotnost RNA in antigena Chlamydia pneumoniae, kar je bila podlaga za domnevo, da so njegovi antigeni sposobni "sprožiti" imunske odzive na osnovi molekularne mimikrije. Precejšen delež bolnikov s primarno biliarno cirozo določajo različne disregulacije imunoloških procesov. Učinek endokrinih faktorjev na patogenezo primarne bilijarne ciroze je mogoče oceniti na podlagi tega, da se primarna bilijarna ciroza razvija predvsem pri ženskah v menopavzi.

Med specifičnimi mehanizmi razvoja primarne bilijarne ciroze je pomembna tvorba antimitohondrijskih avtoantitijskih organov in vrst specifičnih antimitohondrijskih organov AMA-M2, usmerjenih proti avtoantigenom, ki se nahajajo na notranji strani mitohondrijske membrane duocelularnega epitela. Predstavljajo kompleks encimov (E2-podenota piruvat dehidrogenaznega kompleksa), ki jih najdemo pri 85-95% bolnikov s primarno biliarno cirozo. Pri hitro napredujoči obliki primarne bilijarne ciroze se odkrije AMA-M8. AMA-M2 se odkrije v zgodnji fazi razvoja: je najpomembnejši diagnostični marker primarne bilijarne ciroze. Hkrati se poveča raven holestatskih encimov.

Klinični simptomi primarne bilijarne ciroze se običajno pojavijo po dolgem latentnem obdobju. Bolezen se kaže kot simptom conskega pruritusa (podplati stopal, dlani), ki postane razpršen, ki ga spremlja nespečnost, razdražljivost, depresija (80%). Na koži so sledi praskanja, hiperpigmentacije. Zlatenica se razvije po mesecih in celo letih, skupaj s suho kožo in hiperkeratozo; pojavijo se ksantelaze in ksantomi (na vekah, telesu), hepatomegalija in (redko) splenomegalija.

Z histološko preiskavo vzorcev jeter je dokazana zanesljiva diagnoza primarne bilinarne ciroze. Morfološko odkrili: destruktivni ne-gnojni holangitis; distrofijo in povečano proliferacijo duktilnega epitela; periduklearna stenotska fibroza z nastankom slepih sept; simptom "izginjajočih žolčnih vodov".

V terminalni fazi primarne bilijarne ciroze se pojavijo: znaki portalne hipertenzije; krčne žile požiralnika in želodca ter krvavitve iz njih; edem-ascitni sindrom; razvija se hepatocelularna insuficienca. V nekaterih primerih se primarna biliarna ciroza kombinira z drugimi avtoimunskimi boleznimi (Sjogrenov sindrom; tiroiditis; fibrozni alveolitis itd.). Pojavi se prekrivni sindrom (sindrom prekrivanja): kombinacija primarne bilateralne ciroze z aitoimunskim hepatitisom itd.

Zapleti primarne biliarne ciroze: driska, steatorrja; osteoporoza; pomanjkanje maščob topnih vitaminov (A, E, K, D); možen razvoj holangiokarcinomov.

Primarni sklerozni holangitis
Primarni sklerozni holangitis je kronična, počasi napredujoča holestatska jetrna bolezen neznane etiologije. Odlikuje ga razvoj ne-gnojnega destruktivnega vnetja, obliteracijska skleroza in segmentna dilatacija intrahepatičnih in ekstrahepatičnih žolčnih vodov; progresivni potek z izidom v sekundarni žolčni procesor, ki se pojavlja s portalno hipertenzijo in hepatocelularno insuficienco. Primarni sklerozni holangitis najbolj prizadene moške, stare od 25 do 40 let, vendar se nekateri primeri primarnega skleroznega holangitisa pojavijo pri otrocih in starejših. Pri 50-80% primerov se primarni sklerozni holangitis kombinira z ulceroznim kolitisom, pri 1–13% - s Crohnovo boleznijo.

V patogenezi primarnega skleroznega holangitisa so vključeni:
• portalna bakterijemija, kot tudi strupene snovi, ki vstopajo v portalno veno iz črevesja, ki jih prizadene vnetni proces;
• določena vrednost, ki je povezana z delovanjem strupenih (hidrofobnih in lipofilnih) žolčnih kislin, ki prodrejo v jetra iz črevesja zaradi povečane prepustnosti črevesne stene;
• nekateri raziskovalci priznavajo patogeno vlogo virusne okužbe (citomegalovirus, reovirus tipa 3).

Primarni sklerozni holangitis je povezan z nekaterimi antigeni histokompatibilnosti sistema HLA: B8, DR2, DR3 (imunogenetski faktor). V krvi bolnikov s primarnim skleroznim holangitisom so odkrili protitelesa proti jetrnim avtoantigenom: antinuklearni (ANA), anti-gladka mišica (SMA), usmerjen proti holangiocitom. Prizadete so bile arterije, ki oskrbujejo kri do epitela žolčnih poti (ishemični faktor); učinki vnetnih mediatorjev, ki prihajajo iz črevesja; kopičenje bakra v jetrnem tkivu. Pri 80% bolnikov s primarnim skleroznim holangitisom so odkrili protitelesa proti antigenom bakterijske črevesne mikroflore. Pri primarnem skleroznem holangitisu ne izključujemo pomembnosti genetske predispozicije, ampak ga uresničujemo le pod vplivom okoljskih dejavnikov, predvsem infekcijskih, ki lahko sprožijo razvoj destruktivnega vnetnega procesa v žolčnih vodih in povzročijo sekundarne avtoimunske reakcije. Stenozna fibroza v kanalih se razvije zaradi kršitve presnove kolagena. Konec koncev je postopno zmanjšanje majhnih žolčnih vodov zaradi njihove omejene sposobnosti regeneracije.

Klinični simptomi pri 10-25% bolnikov s primarnim skleroznim holangitisom so dolgo odsotni. Bolniki se pritožujejo zaradi splošne šibkosti in utrujenosti (64%), brez vzroka za izgubo teže (42%), boleče srbenje kože (60-75%), zlatenice (45-68%), zvišane telesne temperature (60%), hiperpigmentacije kože (25%). Hepatomegalija je določena v 50-55%, splenomegalija - v 30-35%, telangiektazija - v 10%, ksantomi in ksantelazma - v 5%. Kot smo že omenili, pri 2/3 bolnikov s primarnim skleroznim holangitisom v kombinaciji s peptičnim ulkusom, veliko manj pogosto s Crohnovo boleznijo.

V končni fazi primarnega skleroznega holangitisa se razvije sekundarna žolčna CPU. Pri biokemični analizi krvi se je pokazala visoka raven holestatskih encimov - v 91-98%; hiperbiliru-binemija (zaradi konjugirane frakcije) - 47%; povišane vrednosti encimov citolize - v 90%; hiper-y-globulinemija - v 50%, kot tudi imunski kompleksi, ki krožijo v krvi. Protitelesa na jetrne avtoantigene (ANA, SMA, AMA itd.) So odkrita le pri 6% bolnikov s primarnim skleroznim holangitisom.

Histološke raziskave vzorcev jetrne biopsije pri bolnikih s primarnim skleroznim holangitisom kažejo: periduktularno vnetje (limfocitni in nevtrofilni infiltrati z mešanjem makrofagov in eozinofilcev); distrofične spremembe in duktalno epitelno luščenje; fibroza v obodu majhnih žolčnih vodov in v portalnih traktih; simptom "izginjajočih žolčnih vodov".

S prevladujočo lezijo malih intrahepatičnih žolčnih vodov je ugotovljena prisotnost ne-gnojnega fibroznega holangitisa s poškodbo intralobularnih in septalnih žolčnih poti, sklerotizacija portalnih traktov, vnetna infiltracija portalnega in periportalnega prostora. V 5-20% primerov primarnega skleroznega holangitisa je zapleten zaradi razvoja holangiokarcinomov.

Intrahepatična holestaza nosečnic
Intrahepatična holestaza nosečnic je eden glavnih vzrokov za srbenje in zlatenico pri nosečnicah (25-50% primerov).

V patogenezi intrahepatične holestaze nosečnic (nosečnost idiopatska intrahepatična holestaza) igrajo vlogo genetski dejavniki: predispozicija za razvoj holestaze med nosečnostjo, ki se razvija pod vplivom estrogena in progesterona ter družinska narava bolezni. Vendar pa zanesljivi mehanizmi za razvoj intrahepatične holestaze pri nosečnicah še niso ugotovljeni.

Intrahepatična holestaza nosečnic se ponavadi kaže v tretjem trimesečju nosečnosti, redko - pred tem. Klinično se kaže v srbenju kože (v 100% primerov), ponoči narašča in zlatenici (pri 20%) s sprostitvijo hipoličnega blata in temnega urina. Anoreksija, navzea in bruhanje so občasno moteči, vendar pa splošno stanje ni bistveno prizadeto. V biokemični analizi povišane ravni krvi holestatskih encimov, žolčnih kislin, konjugiranega bilirubina; bilirubinuria in zmanjšanje vsebnosti stercobilina v blatu.Na 2-3. dan po rojstvu so vsi navedeni simptomi choleste postopoma izginili, vendar se lahko ponavljajo s ponavljajočimi se simptomi.

nosečnosti in estrogena (v 60-70% primerov). Vendar lahko v nekaterih primerih tudi intrahepatična holestaza nosečnic negativno vpliva na mater in plod: prezgodnji porod (36-40%) in mrtvorojeni otroci. Nekateri raziskovalci verjamejo, da imajo bolniki z BHB večje tveganje za razvoj bolezni, kot so brezalkoholni steatohepatitis in pankreatitis; hepatitis C in drugi

Intrahepatična holestaza v nekaterih primerih oteži potek virusnih, alkoholnih, zdravilnih hepatitisov, avtoimunskega gastritisa, cistične fibroze in drugih bolezni. Znane so tako redke, dedno določene holestatske bolezni, kot so Aagenes-Summerskillov sindrom (benigna ponavljajoča se intrahepatična družinska holestaza) in Bylerjeva bolezen (progresivna družinska intrahepatična holestaza s smrtnim izidom). To so genetsko določeni sindromi z avtosomno recesivnim načinom dedovanja (patološki gen je lokaliziran na kromosomu 18), ki ga je treba tudi zapomniti.

Zdravljenje s holestazo
Prehrana za sindrom holestaze (še posebej, če se pojavi steatorrhea) predpisuje omejevanje živalskih maščob (do 40 g / dan) in njihovo nadomestitev z maščobami, ki vsebujejo margarino s povprečno dolžino verige (40 g / dan), ter za znake pomanjkanja maščob topnih vitaminov. Naslednji odmerki: Vitamin K - 10 mg / dan; vitamin A - 25 tisoč ie / dan; vitamin E - 10 mg / dan intramuskularno, vitamin D - 400-4000 ie / dan.

Pri boleznih jeter različnih etiologij, ki se pojavljajo pri sindromu holestaze, se zdravi glavna bolezen: protivirusna (preparati interferona; sintetični analogi nukleozidov, glukokortikoidi); zavrnitev alkohola, ukinitev hepatotropnih zdravil; imenovanje hepatoprotektorjev, itd., in z njihovim nezadostnim učinkom zdravljenje dopolnjujejo zdravila Heptral, simptomatsko sredstvo.

Z neuspeh zdravljenja z zdravili uporablja presaditev jeter. Pri ekstrahepatični holestazi je v večini primerov potreben kirurški poseg (dekompresija žolčevoda). Kljub nekaterim uspehom pri zdravljenju intrahepatične holestaze je ta problem še daleč od končne rešitve.

Holestaza

Holestaza je klinični in laboratorijski sindrom, za katerega je značilno povečanje vsebnosti krvi, ki se izloča z žolčnimi snovmi zaradi oslabljene produkcije žolča ali njegovega odtoka. Simptomi vključujejo pruritus, zlatenico, zaprtje, grenak okus v ustih, bolečine v desnem hipohondru, temno barvo urina in obarvanost blata. Diagnoza holestaze je določiti raven bilirubina, alkalne fosfataze, holesterola, žolčnih kislin. Od instrumentalnih metod se uporabljajo ultrazvok, radiografija, gastroskopija, duodenoskopija, holeografija, CT in drugi. Zdravljenje je kompleksno, predpisani so hepatoprotektorji, antibakterijska zdravila, citostatiki in pripravki ursodeoksiholne kisline.

Holestaza

Holestaza - upočasnitev ali ustavitev sproščanja žolča, ki ga povzroči motnja sinteze jetrnih celic ali prekinitev transporta žolča skozi žolčevod. Prevalenca sindroma ima v povprečju približno 10 primerov na 100 tisoč prebivalcev na leto. Ta patologija se pogosteje odkrije pri moških po 40 letih. Ločena oblika sindroma je holestaza v nosečnosti, katere pogostost je od skupno 2%. Nujnost problema je posledica težav pri diagnosticiranju tega patološkega sindroma, ugotavljanju primarne povezave patogeneze in izbiri nadaljnje racionalne sheme terapije. Gastroenterologi se ukvarjajo s konzervativnim zdravljenjem sindroma holestaze in kirurgi, če je to potrebno za operacijo.

Vzroki in razvrstitev holestaze

Etiologijo in patogenezo holestaze določajo številni dejavniki. Glede na razloge obstajata dve glavni obliki: ekstrahepatična in intrahepatična holestaza. Ekstrahepatična holestaza nastane z mehansko obstrukcijo kanalov, najpogostejši etiološki dejavnik pa so kamni žolčnika. Intrahepatična holestaza se razvije pri boleznih hepatocelularnega sistema, kar je posledica poškodb intrahepatičnih kanalov ali združuje obe povezavi. V tej obliki ni ovir in mehanskih poškodb žolčnika. Posledično je intrahepatična oblika nadalje razdeljena na naslednje podvrste: hepatocelularna holestaza, pri kateri je prisoten poraz hepatocitov; kanalični, ki tečejo s poškodbami membranskih transportnih sistemov; ekstralobularno, povezano s kršitvijo strukture epitela kanalov; mešana holestaza.

Manifestacije sindroma holestaze temeljijo na enem ali več mehanizmih: pretoku žolčnih komponent v krvni obtok v presežnem volumnu, njegovem zmanjšanju ali odsotnosti v črevesju, učinkih žolčnih elementov na kanalike in jetrne celice. Posledično žolč vstopi v krvni obtok in povzroči nastanek simptomov in poškodb drugih organov in sistemov.

Glede na naravo poteka se holestaza deli na akutno in kronično. Tudi ta sindrom se lahko pojavi v anikterni in ikterični obliki. Poleg tega obstaja več vrst: delna holestaza - skupaj z zmanjšanjem izločanja žolča, disocirana holestaza - značilna zamuda posameznih sestavin žolča, skupna holestaza - poteka s kršitvijo pretoka žolča v dvanajsternik.

Glede na sodobno gastroenterologijo je pri pojavu holestaze najpomembnejše poškodbe jeter virusne, strupene, alkoholne in zdravilne narave. Tudi pri nastanku patoloških sprememb je pomembna vloga srčnega popuščanja, presnovnih motenj (holestaza nosečnic, cistične fibroze in drugih) ter poškodbe interlobularnih intrahepatičnih žolčnih vodov (primarna biliarna ciroza in primarni sklerozni holangitis).

Simptomi holestaze

S tem patološkim manifestacijskim sindromom in patološkimi spremembami povzroča odvečna količina žolča v hepatocitih in tubulih. Resnost simptomov je odvisna od vzroka, ki je povzročil holestazo, resnosti strupenih poškodb jetrnih celic in tubulov, ki so posledica poškodbe žolčnega prometa.

Za katerokoli obliko holestaze so značilni številni skupni simptomi: povečanje velikosti jeter, bolečine in neugodja v desnem preddvorju, pruritus, akološki (beljeni) blato, temna barva urina in prebavne motnje. Značilnost srbenja je intenziviranje v večernih urah in po stiku s toplo vodo. Ta simptom vpliva na psihološko udobje bolnikov, kar povzroča razdražljivost in nespečnost. S povečanjem resnosti patološkega procesa in stopnje obstrukcije iztrebki izgubijo barvo do popolne razbarvanja. Blato postane pogostejše, postaja tanko in smrdljivo.

Zaradi pomanjkanja žolčnih kislin v črevesju, ki se uporabljajo za absorpcijo vitaminov, topnih v maščobah (A, E, K, D), se raven maščobnih kislin in nevtralnih maščob poveča v blatu. Zaradi kršitve absorpcije vitamina K z dolgotrajnim potekom bolezni pri bolnikih se poveča čas strjevanja krvi, kar se kaže v povečani krvavitvi. Pomanjkanje vitamina D povzroča zmanjšanje gostote kosti, zaradi česar bolniki trpijo zaradi bolečin v okončinah, hrbtenici in spontanih zlomih. Pri dolgotrajni nezadostni absorpciji vitamina A se zmanjša ostrina vida in pojavi se hemeralopija, ki se kaže v poslabšanju adaptacije oči v temi.

V kroničnem poteku procesa pride do kršitve izmenjave bakra, ki se nabira v žolču. To lahko povzroči nastanek vlaknastega tkiva v organih, vključno z jetri. S povečanjem ravni lipidov se začne tvorba ksantama in ksantelaze, ki nastane zaradi odlaganja holesterola pod kožo. Ksantomi imajo značilno mesto na koži vek, pod mlečnimi žlezami, v vratu in hrbtu, na palmarni površini rok. Te tvorbe se pojavijo z vztrajnim zvišanjem ravni holesterola tri ali več mesecev, z normalizacijo njegove ravni, možno je njihovo neodvisno izginotje.

V nekaterih primerih so simptomi blagi, kar otežuje diagnozo sindroma holestaze in prispeva k dolgemu poteku patološkega stanja - od nekaj mesecev do več let. Določen delež bolnikov išče dermatološko zdravljenje pruritusa, pri čemer ne upošteva drugih simptomov.

Holestaza lahko povzroči resne zaplete. Ko traja zlatenica več kot tri leta v večini primerov, se oblikuje odpoved jeter. Pri dolgotrajnem in nekompenziranem poteku se pojavi jetrna encefalopatija. Pri majhnem številu bolnikov se lahko zaradi odsotnosti pravočasne terapije razvije sepsa.

Diagnoza holestaze

Posvetovanje z gastroenterologom vam omogoča, da ugotovite značilne znake holestaze. Pri zbiranju anamneze je pomembno določiti trajanje pojava simptomov ter stopnjo njihove resnosti in povezanost z drugimi dejavniki. Ob pregledu bolnika se ugotovi prisotnost zlatenice kože, sluznic in beločnic različne jakosti. Ocenjuje tudi stanje kože - prisotnost prask, ksantomov in ksantelaze. Skozi palpacijo in tolkanje strokovnjak pogosto ugotovi povečanje velikosti jeter, njegovo bolečino.

Anemija, levkocitoza in povečana hitrost sedimentacije eritrocitov se lahko zabeležijo v rezultatih celotne krvne slike. V biokemični analizi krvi so se pokazale hiperbilirubinemija, hiperlipidemija, presežna aktivnost encimov (AlAT, AcAT in alkalna fosfataza). Analiza urina vam omogoča oceno prisotnosti žolčnih pigmentov. Pomembna točka je določitev avtoimunske narave bolezni z odkrivanjem označevalcev avtoimunskih lezij jeter: anti-mitohondrijskih, antinuklearnih protiteles in protiteles proti gladkim mišičnim celicam.

Instrumentalne metode so namenjene razjasnitvi stanja in velikosti jeter, žolčnika, vizualizaciji kanalov in določanju njihove velikosti, ugotavljanju obturacije ali zoženja. Ultrazvočni pregled jeter vam omogoča, da potrdite povečanje njegove velikosti, spremembe v strukturi žolčnika in poškodbe kanalov. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija je učinkovita za odkrivanje kamnov in primarnega skleroznega holangitisa. Perkutana transhepatična holangiografija se uporablja, kadar je nemogoče zapolniti žolčevod z retrogradnim kontrastom; Te metode dodatno omogočajo odvajanje kanalov med blokado.

Magnetna resonančna holangiopankreatografija (MRPHG) ima visoko občutljivost (96%) in specifičnost (94%); je sodobna neinvazivna nadomestitev za ERCP. V težko diagnosticiranih situacijah se uporablja pozitronska emisijska tomografija. Če so rezultati dvoumni, je možna biopsija jeter, vendar histološka metoda ne omogoča vedno razlikovanja ekstrahepatične in intrahepatične holestaze.

Pri diferencialni diagnozi se je treba zavedati, da se sindrom holestaze lahko pojavi s kakršnimi koli patološkimi spremembami v jetrih. Takšni procesi vključujejo virusni in zdravilni hepatitis, holedoholitiazo, holangitis in periholangitis. Ločeno je potrebno dodeliti holangiokarcinom in tumorje trebušne slinavke, intrahepatične tumorje in njihove metastaze. Redko obstaja potreba po diferencialni diagnozi s parazitskimi boleznimi, atrezijo žolčnih poti, primarni sklerozni holangitis.

Zdravljenje s holestazo

Konzervativna terapija se začne z dieto z omejevanjem nevtralnih maščob in dodajanjem rastlinskih maščob hrani. To je zato, ker se absorpcija takšnih maščob pojavlja brez uporabe žolčnih kislin. Zdravljenje z zdravili vključuje imenovanje zdravil ursodeoksiholne kisline, hepatoprotektorjev (ademetionina), citostatikov (metotreksat). Poleg tega se uporablja simptomatsko zdravljenje: antihistaminiki, vitaminska terapija, antioksidanti.

V večini primerov se kot etiotropno zdravljenje uporabljajo kirurške metode. Mednje spadajo operacije nalaganja holecistodigestivnih in holedokompleksnih anastomoz, zunanje drenaže žolčnih poti, odpiranje žolčnika in holecistektomije. Ločena kategorija so kirurški posegi za zoženje in kamni žolčnih vodov, namenjeni odstranjevanju zamaškov. V rehabilitacijskem obdobju se uporabljajo fizioterapija in fizikalna terapija, masaža in druge metode za spodbujanje naravnih obrambnih mehanizmov telesa.

Pravočasna diagnoza, ustrezni terapevtski ukrepi in podporna terapija omogočajo večini bolnikov, da si opomorejo ali ohranijo remisijo. S spoštovanjem preventivnih ukrepov je napoved ugodna. Preprečevanje se nanaša na prehrano, ki izključuje uporabo začinjene, ocvrte hrane, živalskih maščob, alkohola, pa tudi pravočasno zdravljenje patologije, ki povzroča zastoj žolča in poškodbe jeter.

DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE PACIENTOV S SINDROMOM KOLOSTAZE

O članku

Za citat: Kan V.K. DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE PACIENTOV S SINDROMOM KOLASTAZE // BC. 1998. №7. P. 8

Vsak patološki proces v jetrih lahko spremlja holestaza. Ekstrahepatična holestaza se razvije z mehansko obstrukcijo žolčnih vodov. Če je znan primarni vzrok holestaze, je možno etiološko zdravljenje. Prikazana je korekcija prehrane, z razvojem hipovitaminoze pa se izvaja nadomestna terapija; v mnogih primerih z neobstruktivno holestazo je zdravilo izbira ursodeoksiholna kislina. Posebno pozornost je treba posvetiti zdravljenju srbenja, ki bistveno poslabša kakovost življenja bolnikov (do poskusov samomora).

Vsak patološki proces v jetrih lahko spremlja holestaza. Ekstrahepatična holestaza se razvije z mehansko obstrukcijo žolčnih vodov. Če je znan primarni vzrok holestaze, je možno etiološko zdravljenje. Prikazana je korekcija prehrane, z razvojem hipovitaminoze pa se izvaja nadomestna terapija; v mnogih primerih z neobstruktivno holestazo je zdravilo izbira ursodeoksiholna kislina. Posebno pozornost je treba posvetiti zdravljenju srbenja, ki bistveno poslabša kakovost življenja bolnikov (do poskusov samomora).

Lahko jo spremlja holestaza. Ekstrahepatična holestaza je posledica mehanske obstrukcije žolčnih vodov. V tem primeru je znana holestaza. Prehrane je treba popraviti; nadomestna terapija se pojavi, če pride do hipovitaminoze; Ursodeoksiholna kislina je zdravilo izbire pri neobstruktivni holestazi. Poseben poudarek je treba nameniti temu, da zelo poslabša kakovost življenja bolnikov (tudi zaradi poskusov samomora).

V.K. Kan - klinika za terapijo in poklicne bolezni Moskovske medicinske akademije. I.M. Sechenov

V.K.Kan - Klinika za zdravljenje poklicnih bolezni, I.M. Moskovska medicinska akademija Sechenov

Holestaza - zmanjšanje pretoka žolča v dvanajstnik zaradi kršitve njegovega nastajanja, izločanja in / ali izločanja. Patološki proces je lahko lokaliziran na kateremkoli mestu, od sinusne membrane hepatocita do duodenalne papile.
Pri holestazi se zmanjša pretok žolča, izločanje vode iz vode in / ali organskih anionov (bilirubin, žolčne kisline), kopičenje žolča v hepatocitih in žolčnem traktu ter zakasnitev komponent žolča v krvi (žolčne kisline, lipidi, bilirubin). Dolgotrajna holestaza (za mesece-leta) vodi v razvoj bilinarne ciroze.

Holestaza je razdeljena na ekstra ali intrahepatično, akutno ali kronično, ikterično ali anikterično.
Ekstrahepatična holestaza se razvije z mehansko obstrukcijo glavnih ekstrahepatičnih ali večjih intrahepatičnih kanalov. Najpogostejši vzrok ekstrahepatične holestaze so kamni iz žolčevoda.
Intrahepatična holestaza se razvije v odsotnosti obstrukcije glavnih žolčnih vodov (kar dokazuje holangiografija). Vsak patološki proces v jetrih (s poškodbami hepatocitov in / ali žolčnikov) lahko spremlja holestaza (hepatocelularna ali tubularna). V nekaterih primerih so znani etiološki dejavniki holestatske poškodbe jeter (droge, virusi, alkohol), v drugih - ne (primarna biliarna ciroza - PBC, primarni sklerozni holangitis - PSC).
Pri številnih boleznih (sklerozni holangitis, histiocitoza X) so prizadeti tako zunanji kot intrahepatični kanali.

Nastajanje žolča vključuje številne energetsko odvisne transportne procese: zaseg sestavin žolča (žolčnih kislin, drugih organskih in anorganskih ionov), njihov prenos skozi sinusno membrano, znotraj celice, nato skozi tubularno membrano v žolčno kapilaro. Prevoz sestavin žolča je odvisen od normalnega delovanja nosilnih beljakovin, vgrajenih v sinusoidne in tubularne membrane (vključno z Na +, K + -ATPazami, nosilci žolčnih kislin, organskih anionov itd.).
Osnova za razvoj holestaze so kršitve transportnih procesov. Celični mehanizmi holestaze vključujejo:
• kršitev sinteze Na +, K + -ATPaz in transportnih beljakovin ali njihove funkcije pod vplivom številnih škodljivih dejavnikov - žolčnih kislin, vnetnih mediatorjev (citokini - faktor tumorske nekroze, interlevkin-1b itd.), Endotoksina, estrogenov, zdravil itd.,
• spremembe v sestavi / prepustnosti lipidov membrane,
• kršitev celovitosti struktur citoskeleta in tubulov (mikrofilamenti, ki povzročajo gibljivost tubulov).
V primeru mehanske obstrukcije glavnih kanalov je povečanje tlaka v žolčnih vodih (žolčna hipertenzija več kot 15 - 25 cm vode vodi do zaviranja izločanja žolča), je ključnega pomena za razvoj holestaze.
Zdravilna holestaza

Tabela 1. Močne točke pri diagnozi intrahepatične holestaze

virusi hepatitisa (A, B, C, G), Epstein-Barr, citomegalovirus, biopsija jeter

biopsija jeter

s holangiografijo in biopsijo jeter v medkurznem obdobju, t

atipične žolčne kisline v urinu

Nekatere žolčne kisline z izrazitimi površinsko aktivnimi lastnostmi, ki se kopičijo s holestazo, lahko povzročijo poškodbe jetrnih celic in okrepijo holestazo. Toksičnost žolčnih kislin je odvisna od stopnje njihove lipofilnosti (in s tem hidrofobnosti). Za hepatotoksične vključujejo chenodesoxycholic (primarna žolčna kislina, ki se sintetizira v jetrih iz holesterola), kot tudi lithocholic in deoksiholne kisline (sekundarne kisline, ki nastanejo v črevesju iz primarne pod delovanjem bakterij). Glavna povezava v razvoju hepatocitne nekroze je poškodba, ki jo povzročajo mitohondrijske membrane pod vplivom žolčnih kislin, kar vodi v zmanjšanje sinteze ATP v celici, povečanje znotrajcelične koncentracije kalcija, stimulacijo kalcijevih odvisnih hidrolaz, ki poškodujejo hepatocitni citoskelet.
Tabela 2. Zdravljenje srbenja

Apoptoza hepatocitov je povezana tudi z vplivom žolčnih kislin - "programirana celična smrt" (povečana je koncentracija intracelularnega magnezija z naknadno aktivacijo magnezijevih endonukleaz, ki so odvisni od jedrne proteaze in razgradnjo DNA), kot tudi aberantna, nenormalna ekspresija antigena HLA I razreda, HLA razred II na epitelnih celicah žolčnih vodov, ki je lahko dejavnik pri razvoju avtoimunskih reakcij proti hepatocitam in žolčnim kanalom.
Poškodbe hepatocitov se zmanjšajo s premikanjem nosilnih beljakovin žolčnih kislin v sinusoidno membrano, zaradi česar se spremeni polarnost hepatocita in smer transporta žolčnih kislin in prepreči kopičenje žolčnih kislin v citoplazmi.

Pri svetlobni mikroskopiji jetrnega tkiva morfološke spremembe, ki jih povzroča neposredno holestaza, vključujejo bilirubinostazo v hepatocitih, Kupfferjeve celice, tubule, kot tudi različne nespecifične spremembe: širjenje, fibroza portalnih traktov, proliferacija kanalov (zaradi mitogenega učinka žolčnih kislin), balon ("cirrus") degeneracija hepatocitov (zaradi prisotnosti veziklov, ki vsebujejo žolč), limfocistiocitno infiltracijo, nekrotizo hepatocitov. Pri rupturah interlobularnih žolčnih kanalov se odkrijejo akumulacije žolča. Vse te spremembe niso specifične in niso odvisne od etiologije holestaze.
Morfološki znaki holestaze:

depoziti bilirubina v tubulih, hepatocitih, makrofagih

Spremembe:
- žolčevodov (proliferacija, t
- luščenje epitelija, fibroza)
- portalni trakti (skleroza)
- rezine
"cirusna degeneracija" hepatocitov
žarišče in stopničasta nekroza
limfohistiocitični infiltrati
bakrene usedline
Pri ekstrahepatični holestazi se že 36 ur po obstrukciji žolčnih vodov pojavi proliferacija žolčnih poti in spremembe v hepatocitih. Po približno dveh tednih stopnja spremembe jeter ni več odvisna od trajanja holestaze.
Akumulacije polimorfonuklearnih levkocitov v žolčnih vodih, kot tudi v sinusoidih, lahko kažejo na bakterijski holangitis navzgor.
Spremembe v biopsiji jeter v zgodnjih fazah nekaterih oblik intrahepatične neobstruktivne holestaze so lahko odsotne - »minimalne spremembe holestaze«. Pri razreševanju holestaze se lahko obrnejo morfološke spremembe. Pri dolgotrajni holestazi se oblikuje bilijarna ciroza (struktura majhnega vozlišča).

Glavne klinične manifestacije holestaze (akutne in kronične) so srbeča koža, zlatenica in zmanjšana absorpcija.

Klinični znaki holestaze: t
• zlatenica
• aholičen stol
• srbeča koža
• zmanjšana absorpcija maščob
steatorrhea
hujšanje
hipovitaminoza
A ("nočna slepota")
D (osteoporoza, osteomalacija, kifoza, zlomi)
E (mišična oslabelost, poškodbe živčnega sistema - otroci)
K (hemoragični sindrom)
• ksantomi
• hiperpigmentacija kože
• holelitiaza
• biliarna ciroza (portalna hipertenzija, jetrna odpoved)
Pri srbenju kože, zlatenici so opazili znatno poslabšanje izločajoče funkcije hepatocitov (> 80%) in niso vedno zgodnji znaki. Srbenje pomembno vpliva na kakovost življenja bolnikov (do poskusov samomora). Njegova narava ni povsem jasna. Verjetno so v jetrih sintetizirane spojine, ki povzročajo srbenje (pruritogeni) (v prid temu je izginotje srbenja v terminalni fazi odpovedi jeter). Tradicionalno je srbenje kože povezano z zakasnitvijo žolčnih kislin v koži in draženjem živčnih končičev kože, povrhnjice. Istočasno ni mogoče ugotoviti neposredne povezave med resnostjo srbenja in nivojem žolčnih kislin v serumu. Endogeni opiatni peptidi lahko povzročijo srbenje, vplivajo na osrednje nevrotransmitorske mehanizme (posreden dokaz za to je lahko zmanjšanje ali izginotje srbenja z uporabo antagonistov opiatnih receptorjev).
Označevalci kronične holestaze so ksantomi (ploski ali visoki formaciji, mehki, rumeni, ponavadi okoli oči, pa tudi v palmarskih gubah, pod mlečnimi žlezami, na vratu, prsih ali hrbtu), kar odraža zadrževanje lipidov v telesu. Cubularne ksantome (v obliki tuberkul) najdemo na ekstenzornih površinah v območju velikih sklepov, zadnjice, na mestih, ki so izpostavljene pritisku, v brazgotinah. Lahko so prizadete ovojnice kit, kosti, periferni živci. Lokalne akumulacije celic ksantoma najdemo v jetrih. Hiperholesterolemija nastopi po nastanku ksantov nad 450 mg / dl 3 mesece ali več. Ksantomi se lahko obrnejo z znižanjem ravni holesterola (izločanje holestaze, hepatocelularna odpoved).
Nezadostna vsebnost žolčnih kislin v črevesnem lumnu spremlja zmanjšana absorpcija maščob, razvoj steatorreje, izguba teže, pomanjkanje maščobnih vitaminov (A, D, K, E). Resnost steatorrhee praviloma ustreza stopnji zlatenice. Barva blata je zanesljiv indikator obstrukcije žolčevodov (popolna, občasna, razgradnja).
Pomanjkanje vitamina D je ena od povezav v osteodistrofiji jeter (s kronično holestazo). Kostne lezije (osteoporoza, manj pogosto osteomalacija) se lahko kažejo kot hud bolečinski sindrom v prsni ali ledveni hrbtenici, spontani zlomi z minimalnimi poškodbami, zlasti rebra, in kompresijski zlomi vretenčnih teles. Patologija kostnega tkiva se poslabša s kršitvijo absorpcije kalcija (vezava kalcija na maščobe v črevesnem lumnu, tvorba kalcijevih mil). Poleg vitamina D so v patogenezi osteoporoze vključeni številni dejavniki pri kroničnih holestatskih jetrnih boleznih: kalcitonin, paratiroidni hormon, rastni hormon, spolni hormoni, zunanji dejavniki (nepremičnost, podhranjenost, zmanjšanje mišične mase), zmanjšanje proliferacije osteoblasta pod vplivom bilirubina. Hipovitaminoza D je poslabšana zaradi nezadostnega vnosa vitamina D iz hrane in nezadostne izpostavljenosti soncu.
Odraz pomanjkanja vitamina K (potrebnega za sintezo faktorjev strjevanja v jetrih) so hemoragični sindrom in hipoprotrombinemija, ki se hitro ustavita s parenteralnim dajanjem vitamina K.
Klinične manifestacije pomanjkanja vitamina E opazimo predvsem pri otrocih in vključujejo cerebelarno ataksijo, periferno polinevropatijo, degeneracijo mrežnice. Pri odraslih bolnikih je raven vitamina E vedno manjša, če je raven bilirubina v serumu več kot 100 µmol / L (6 mg / dL), vendar se specifični nevrološki sindromi ne razvijejo. Z izčrpanjem jetrnih zalog vitamina A se lahko pojavijo motnje pri prilagajanju temi ("nočna slepota").
Dolgotrajna holestaza je lahko zapletena zaradi tvorbe kamnov v žolčnem sistemu. V prisotnosti kamnov ali po operacijah na žolčnih vodih, zlasti pri bolnikih z anastomozami v jetrih in črevesju, se bakterijski holangitis pogosto pridruži (klasična triada je sestavljena iz bolečine v desnem hipohondriju, vročice z mrzlico, zlatenice).

Pri tvorbi bilijarne ciroze so našli znake portalne hipertenzije in hepatocelularne insuficience. Značilnosti bilijarne ciroze (za razliko od drugih vrst ciroze) so velika velikost jeter, zelena barva in gladka ali drobnozrnata površina med laparoskopijo ali laparotomijo, saj so vozliči na površini jeter jasno razmejeni.
V nekaterih primerih se lahko v prisotnosti hude infiltracije in fibroze žolčnih poti in portalnih traktov (primarna biliarna ciroza, primarni sklerozni holangitis) razvije tudi portalna hipertenzija (splenomegalija, ultrazvočni znaki), če ni jetrne ciroze (s presinusoidnim mehanizmom).
Sintetične in razstrupljevalne funkcije jeter v holestazi ostajajo dolgo časa nedotaknjene. S trajanjem holestatske zlatenice od 3 do 5 let se razvije hepatocelularna odpoved.

Serumska raven poveča vse sestavine žolča, zlasti žolčnih kislin (ne rutinski test). Koncentracija bilirubina v serumu (konjugiranih) se poveča v prvih treh tednih holestaze, nato pa niha in ohranja nagnjenost k povečanju. Ko je holestaza odpravljena, se stopnja bilirubina postopoma zmanjšuje, kar je povezano z nastajanjem bilalbumina v serumu (bilirubin, kovalentno vezan na albumin).
Markerji holestaze so alkalna fosfataza (alkalna fosfataza) in gama-glutamiltranspeptidaza - GGT (zaradi povečane sinteze encimov pod vplivom žolčnih kislin), pa tudi levcin aminopeptidaza in 5-nukleotidaza.
Pri kronični holestazi se raven lipidov poveča (nestalno): holesterol, fosfolipidi, trigliceridi, lipoproteini, predvsem zaradi nizke gostote. Kljub visoki vsebnosti lipidov sirotka nima mlečnega videza, kar je posledica površinsko aktivnih lastnosti fosfolipidov, ki podpirajo druge lipide v raztopljenem stanju. V periferni krvi je možen pojav tarčnih eritrocitov (zaradi kopičenja holesterola v membranah in povečanja površine celic). V končni fazi poškodbe jeter se lahko raven holesterola zmanjša.
Povečanje aktivnosti transaminaz običajno ni tako pomembno kot povečanje markerjev holestaze. Hkrati z akutno obstrukcijo glavnih kanalov je lahko aktivnost AsAT, AlAT zelo visoka - več kot 10 zgornjih meja norme (kot pri akutnem hepatitisu).
V nekaterih primerih, če obstajajo klinični znaki holestaze, je lahko serumska aktivnost alkalne fosfataze znotraj normalnih meja ali celo zmanjšana, kar je posledica pomanjkanja kofaktorjev tega encima (cinka, magnezija, B12). V redkih primerih (glej spodaj) ostanejo ravni GGT normalne.

Pri pregledu bolnika s holestazo je treba razlikovati med intrahepatično in ekstrahepatično holestazo na podlagi temeljitega pregleda zgodovine in objektivnega pregleda. Prvič, obvezno je izključiti "kirurško" ekstrahepatično holestazo, ki se lahko pojavi pod krinko "terapevtske" intrahepatične holestaze. Istočasno so lahko rezultati kliničnih in biokemičnih študij s intra- in ekstrahepatično holestazo podobni. V nekaterih primerih se ekstrahepatična obstrukcija pomotoma obravnava kot intrahepatična holestaza in obratno.
V prid mehanske obstrukcije z razvojem žolčne hipertenzije lahko kažejo bolečine v trebuhu (opaženo s kamni v kanalih, tumorji), prisotnost otipljivega žolčnika. Vročina in mrzlica so lahko simptomi holangitisa pri bolnikih s kamni v kanalih ali strikturi žolčnika. Gostota jeter in gobavost med palpacijo lahko odražata daljnosežne spremembe ali poškodbe jeter v jetrih (primarno ali metastatsko).
Algoritem diagnostičnega pregleda vključuje najprej opraviti ultrazvočni pregled, s katerim je mogoče ugotoviti značilen simptom mehanske blokade žolčevodov - superzidno dilatacijo žolčnih vodov (premer skupnega žolčevoda je več kot 6 mm). Pri ugotavljanju širitve kanalov, ki kažejo holangiografijo.
Izbirni postopek je endoskopska retrogradna holangiografija (ERHG). Če je nemogoče retrogradno polnjenje žolčnika, se uporablja perkutana transhepatična holangiografija (CCHG). Obe metodi omogočata hkratno drenažo žolčevodov med obstrukcijo, vendar je z endoskopskim pristopom manjša incidenca zapletov. Ko je možna endoskopska spinkterotomija ERHG (odstraniti kamne). Intravenska holangiografija pri diagnozi holestaze ni informativna.
V odsotnosti ultrazvočnih znakov dilatacije žolčevodov se nadaljnji pregled določi s kliničnimi podatki.
Če obstaja sum na kanal (kamni ali sklerozni holangitis), se izvede ERHG. Če ni sprememb, je možna biopsija jeter.
Če sumite na intrahepatično holestazo, bo diagnoza ugotovljena z biopsijo jeter. Če se odkrijejo spremembe žolčnih poti, je potreben ERCH.
Biopsija jeter se lahko izvede šele po izključitvi obstruktivne ekstrahepatične holestaze (da bi se izognili razvoju žolčnega peritonitisa). Cholescinegrafija s tehnijecijem označeno iminodiacetatno kislino (HIDA) prav tako pomaga pri lokaliziranju ravni lezij (intra- ali ekstrahepatično). Obetavna je uporaba magnetne resonančne holangiografije kot neinvazivne metode, ki ni slabša od informativnosti kontrastnega rentgenskega žarka.

Vzroki ekstrahepatične holestaze:
Kamni
Naklonjenost trebušne slinavke
tumor
pankreatitis
cista
absces
Strige
lokalni
sklerozni holangitis
Kanalni kanali
primarni (holangiokarcinom, duodenalna papila)
metastatski
Cistne cevi
Okužbe
parazitski (opisthorchosis, fascioliasis,
ascariasis, klonorhoza, ehinokokoza)
gobe
Redki vzroki
hemobilia
limfadenopatijo vozlišč v jetrih
poraz dvanajstnika
(divertikulum, Crohnova bolezen)
anevrizma jetrne arterije

Vzroki ekstrahepatične obstruktivne holestaze so kamni iz žolčevodov, poškodbe trebušne slinavke (rak ali drugi volumetrični proces v glavi žleze: cista, absces), poškodbe duodenalne papile (stenoza, tumor), tumorji žolčevodov (holangiokarcinom, metastatski),. na področju bifurkacije glavnih intrahepatičnih kanalov, PSC (glej spodaj), posttraumatskih duktalnih striktur (po operacijah, ponavljajočih se žolčnih kolikah s kamni, sekundarnega skleroznega holangitisa), okužb žolčnih poti (opisthorchiasis). Benigne kanalske strikture in holangiokarcinom lahko povzročijo obstrukcijo kanala v PSC. Sum za holangiokarcinom se pojavi, ko je dolžina striktur večja od 1 cm, pomembna suprastenotična dilatacija kanalov s prisotnostjo polipoznih mas znotraj, povečanje ravni karcinoembrionskega antigena (CEA) in karbonskega anhidrata antigena 19-9 (CA 19-9).

Poraz velikih žolčnih vodov v odsotnosti ekspanzije intrahepatičnih kanalov

V nekaterih primerih poškodba ekstrahepatičnih kanalov ne spremlja širitev intrahepatičnih kanalov, kar simulira intrahepatično holestazo. Pomanjkanje dilatacije kanalov ob prisotnosti mehanske holestaze je mogoče opaziti z nedavno obstrukcijo, intermitentno obstrukcijo s kamnom za žolčevod, hudo sklerozo sten kanalov (primarni in sekundarni sklerozni holangitis), cirozo ali fibrozo jeter.
Intrahepatična holestaza (brez ekspanzije intrahepatičnih kanalov) t
Vzroki intrahepatične holestaze niso vedno očitni. Hepatocelularna holestaza se razvije z vnetnimi in nevnetnimi lezijami jeter. Razlikujejo se holestatske variante akutnega (pogosteje) in kroničnega hepatitisa različnih etiologij: virusne (zlasti zaradi hepatitisa A, C, G virusov, citomegalovirusa, Epstein-Barr virusa), alkoholnega, zdravilnega, avtoimunskega hepatitisa.
Zdravila, ki povzročajo holestatsko okvaro jeter, spadajo v različne skupine: psihotropne (klorpromazin, estetiki), antibakterijska (eritromicin, nitrofuran, sulfanilamid), antidepresivi (karbamazepin), hipoglikem (klorpropamid, tolbutamid), anti-depresiv (karbamazepin), hipoglikem (klorpropamid, tolbutamid), anthelmintik (tiabendazol). Holestaza je lahko akutna ali kronična, razvija se v nekaj dneh - tednih po sprejemu. Če prenehate jemati zdravilo, je okrevanje lahko dolgo, do nekaj mesecev ali celo let; v nekaterih primerih poškodba jeter napreduje z razvojem jetrne ciroze (npr. zaradi škode z nitrofuranom). Potrebno je spremljati zdravljenje za pravočasno umikanje zdravila.
Holestazo lahko spremlja nevnetno okvaro jeter (amiloidoza, motnje cirkulacije, vključno s kongestivnimi jeterami, trombozo jetrne vene, šokovska jetra).
Pri virusnem hepatitisu je holestaza dejavnik neželenega odziva na protivirusno zdravljenje z a-interferonom. Toksične žolčne kisline zavirajo signalne mehanizme interferona (indukcija protivirusnih beljakovin v celici) tako, da neposredno blokirajo protivirusne proteine ​​v hepatocitih in mononuklearne krvne celice, zavirajo transkripcijo protivirusnih proteinov.

Klasični primeri sindroma "izginjajočih žolčnih vodov" so PBC, PSC - avtoimunski destruktivni holangitis neznane etiologije, v katerem so večina vnetnih celic okrog kanalov citotoksični T-limfociti. Pri PBC so lezije majhni intrahepatični žolčni kanali, 70% bolnikov so ženske, povprečna starost 50 let. Začetne manifestacije se praviloma opazijo v starosti nad 30 let. PBC je stalen spremljevalec Sjogrenovega sindroma (75% primerov); pri 20% bolnikov je bila ugotovljena poškodba ščitnice. Serološki označevalci za PBC so anti-mitohondrijska protitelesa (anti-M2, avtoantigenska E2-komponentna piruvat dehidrogenaza mitohondrijske notranje membrane). Morfološke značilnosti holangitisa v PBC so granulomi, ki so tesno povezani s steno žolčnih vodov. Pri PSC so prizadeti tako zunanji kot intrahepatični kanali. Večinoma so mlajši moški (2/3 bolnikov, povprečna starost 40 let) bolni, bolezen lahko prizadene otroke (vključno s prvim letom življenja) in starejše (80 let in več). Pri 50–70% bolnikov so opazili kombinacijo PSC z ulceroznim kolitisom, pri 10–13% bolnikov s Crohnovo boleznijo, pri 10–25% - izolirani obliki PSC. Serološka diagnoza PSC ni razvita. Glavna diagnostična metoda je ERCH; razkrijejo več duktalnih striktur, ki se izmenjujejo z normalnimi ali rahlo dilatiranimi kanali ("jasna slika"), kot tudi neenakomerne konture kanala. Morfološka značilnost PSC je izrazita skleroza sten vodov in okrog kanalov s kompresijo lumena kanalov, dokler popolnoma ne izginejo (obliterirna skleroza). Specifični za PBC in PSC so znaki biopsije jeter, ki se pojavijo redko (10–30% primerov), kar je posledica vpletenosti nepravilnih kanalov. Kljub temu je potrebna biopsija jeter za potrditev diagnoze (če se odkrijejo posebni znaki), za ugotavljanje stopnje poškodbe (prisotnost ciroze); pri diagnozi PSC s primarno lezijo majhnih intrahepatičnih kanalov (ki jih med holangiografijo ni mogoče odkriti) je izbira jetrna biopsija. Potek PBC, PSC je neugoden pri večini bolnikov z nastankom bilijarne ciroze. Pri 20% bolnikov s PSC se razvije holangiokarcinom.
Skupina bolezni, ki sestavljajo sindrom "ogroženih žolčnih vodov", vključuje tudi:
• avtoimunski holangitis (ki ustreza v morfoloških, kliničnih manifestacijah primarni biliarni cirozi, vendar je označen z odsotnostjo protimitohondrijskih protiteles), t
• kronične zavrnitve presadka, bolezni presadka proti gostitelju,
• sarkoidoza,
• holangitis z znano etiologijo (v primeru okužbe s citomegalovirusom, kriptosporidioza glede na stanje imunske pomanjkljivosti, vključno z AIDS-om),
• ponavljajoči se bakterijski holangitis z okužbo cist intrahepatičnih kanalov (Carolijeva bolezen), t
• oblike holestaze, ki jih opazimo predvsem pri otrocih, vendar so se pred kratkim vse pogosteje pojavljale pri mladostnikih in odraslih, kot so atrezija ali hipoplazija žolčevodov (ekstrahepatična, intrahepatična ali v kombinaciji) in cistična fibroza. Atresija / hipoplazija žolčnika se obravnava kot destruktivni holangitis z zgodnjim nastopom kot odziv na neznan etiološki dejavnik (po možnosti intrauterina ali postnatalna virusna okužba, zdravila). Cistična fibroza temelji na obstrukciji žolčevodov s hiper viskoznim žolčem, ki je posledica genetsko določenega motenja transporta klora.
Krog diferencialne diagnoze sindroma "ogroženih kanalov" vključuje tako imenovano idiopatsko ductopenijo pri odraslih. Diagnozo postavimo ob ugotavljanju destruktivnega holangitisa, ductopenije (z morfološkim pregledom jeter, preučiti je treba vsaj 20 portalnih traktov); Izključiti je treba vse vzroke intrahepatične in ekstrahepatične holestaze, vključno z jetrnimi tumorji, pa tudi kronične vnetne črevesne bolezni. Nosološka neodvisnost odrasle idiopatske ductopenije še ni dokončno ugotovljena (morda je to ena od prej omenjenih oblik destruktivnega holangitisa).
Motnje presnove žolčne kisline v fazi sinteze v jetrih ali v eni od stopenj enterohepatične cirkulacije so lahko neposreden vzrok holestaze. Redke dedne oblike holestaze vključujejo Summerskillov sindrom in Bylerjevo bolezen / sindrom (patološki gen se nahaja na kromosomu 18). Za benigno ponavljajočo se družinsko holestazo ali Summerskillov sindrom so značilne ponavljajoče se epizode holestatske zlatenice, ki se začnejo že v zgodnji starosti, in ugodne poti (nastajajoča ciroza se ne razvije). Progresivna intrahepatična družinska holestaza, ali Bylerjeva bolezen / sindrom, se pojavi s smrtnim izidom z zgodnjim nastankom bilijarne ciroze in podrobnim izidom.
Spremembe v tubularnih membranah in presnovne motnje so osnova za holestazo s podaljšano parenteralno prehrano, medtem ko jemljejo anabolične steroide (testosteron, metiltestosteron), nosečo holestazo (pogosteje v zadnjem trimesečju) in holestazo.

Članek je posvečen akutnemu virusnemu hepatitisu, ki ga povzročajo virusi A, B, C, D, E, G. Fr.