Klinika za kronični hepatitis vključuje več sindromov.
1. Asthenovegetativni sindrom: povezan s slabšo razstrupljenostjo jeter. Pojavlja se v splošni šibkosti, povečani razdražljivosti, zmanjšanem spominu, zanimanju za okolje.
2. trebuhu ali dispepsije sindrom. Izguba apetita, sprememba okusa, napenjanje, občutek teže v želodcu v pravo hypochondrium in epigastrium, nestabilna stol - izmenični driske z zaprtjem, nestrpnost do mastne hrane, alkohol (dopolnjena dispepsija), grenak, suh, kovinski okus v ustih, riganje grenka, zrak, bruhanje. Pogosto je trajna izguba teže.
Sindrom bolečine Mrtva, ne intenzivna, boleča bolečina v desnem hipohondriju, dolga, lahko oddaja hrbet, desno ramo. Poveča se med telesno aktivnostjo, po pitju maščobe, alkohola, s palpacijo trebuha v desnem hipohondru, zaradi povečanih jeter in raztezanja kapsule.
3. Sindrom zlatenice. Značilne so jetrne in holestatske zlatenice.
4. holestatski sindrom. Za hepatitisa označen s intrahepatično holestazo. Povzroča ga uničenje epitelija intrahepatičnih žolčnih vodov z lumnom, ki ga blokira celični detritus, celični infiltrati in kompresija kanalov edematozne strome jeter, kar vodi do oslabljenega izločanja vezanega bilirubina, žolčnih kislin in holesterola ter nezadostne razgradnje maščob in slabe absorpcije vitamina A, D in holesterola. E in K. Glavni simptomi: temno intenzivno rjava barva urina, penjenje; CAL aholichny, obarvane gline, sijajna slabo sprali s straniščem ustreznem steatorrhea, srbenje, zlatenica (barva kože je rumeno zelena (verdinicterus) in temno oljke (melasieterus). Daljša holestaza koža debeli, coarsens, zlasti dlani in podplati ( pergament koža) osuši, luskasta, xanthelasma in ksantoma zaradi hiperholesterolemije; kseroderma (hipovitaminoze a in E), bolečine kosti (zaradi osteoporoze ustreznem Hipovitaminoza D) za epistakse (hipovitaminoze k, poslabšanje vida (pomanjkanja vitamina a). Označi chaetsya bradikardija in hipotenzija (zaradi aktivacije n.vagus).
5. Manjši sindrom insuficience jeter: 80% tranzitne funkcije jetrne funkcije, jetrna zlatenica se razvije, poleg tega je sinteza beljakovin motena v jetrih in inaktivacija aldosterona - to vodi do edema, lahko je hemoragični sindrom zaradi kršitve sinteze koagulacijskega faktorja.
Poleg tega je vročina, alergijski izpuščaj, perikarditis, nefritis (pogosteje z avtoimunskim hepatitisom).
Značilnosti klinike avtoimunskega kroničnega hepatitisa:
1. Pogosteje se razvije pri dekletih in mladih ženskah, starih od 10 do 20 let.
2. Začne se kot akutni virusni hepatitis, vendar se njegova aktivnost ne zmanjšuje pod vplivom tradicionalne terapije. Glukokortikosteroidi in imunosupresivi so učinkoviti.
3. Značilna je bolečina v sklepih, pogosto v velikih sklepih zgornjih in spodnjih okončin. Klinika za artritis - oteklina in hiperemija - niso tipični.
4. Pogosto so kožne spremembe v obliki ponavljajoče se purpure. To so hemoragični eksantemi, ki ne izginejo pod pritiskom in pustijo rjavo-rjavo pigmentacijo. V nekaterih primerih obstaja "lupus metulj", eritem nodosum, žarišče skleroderma.
5. Lahko se razvije kronični glomerulonefritis, serozitis (suhi plevrit, perikarditis), miokarditis, tiroiditis.
6. Značilnost generalizirane limfadenopatije in splenomegalije. Vse to nakazuje, da je kronični avtoimunski hepatitis sistemska bolezen s primarno lezijo jeter. Njegovi simptomi pogosto spominjajo na sistemski eritematozni lupus. Zato se je zgodnejši avtoimunski hepatitis imenoval "lupoid", tj. eritematozni lupus.
Objektivni simptomi
Velikost jeter se je povečala.
Na palpaciji, rob jeter povečane gostote, oster, tanek, manj pogosto - zaobljena, gladka površina. Jetra so občutljiva ali zmerno boleča.
2. Spremembe v koži: rumenkost v 50%, včasih s umazano senco zaradi prekomernega odlaganja melanina in železa, sekundarna hematokromatoza (pogosteje pri alkoholikih) - ena od manifestacij je hiperpigmentacija kože, ki na prvi pogled prevzame sivo-rjavo ali rjavo barvo. pod pazduho, na površini dlani, kot tudi v vratu in spolnih organih, nato difuzno (melasma), praskanje zaradi pruritusa, včasih ksantelaze in ksantoma; pajkove žile, jetrne dlani - manifestacija hiperestrogenizma; lahko pride do pojava hemoragične diateze.
3. Splenomegalija - pogostejša pri avtoimunski varianti hepatitisa. Palpacija vranice zmerno gosta, ponavadi neboleča
11. Klinični in laboratorijski sindromi pri kroničnem hepatitisu: t
b) odpoved jeter;
Obvezen znak kroničnega hepatitisa je nekrotizo hepatocitov ali citoliza, uničenje teh celic. Med citolizo hepatocitov se v celico sprosti več snovi, ki jih vsebuje celica. Določanje koncentracije teh snovi kaže na resnost nekrotičnega procesa.
Označevalci sindroma citolize (tabela 3) so povečanje krvne aktivnosti naslednjih encimov:
- alanin aminotransferaza (normalno 5-42 U / l; 0,1-0,68 µmol / (hl;);
- aspartat-aminotransferaza (norma je 5-42 U / l; 0,1-0,45 umol / (tsp);
- gama-glutamiltranspeptidaza (normalno 9-65 U / l);
- laktat dehidrogenaze (4-5 izomerov) (norma - 100-340 ie).
Razmerje AST / ALAT (koeficient De Ritis) odraža resnost poškodbe jeter - norma je 1,3–1,4. Povečanje koeficienta več kot 1,4, predvsem zaradi AsAT, je opaženo pri hudih poškodbah jeter z uničenjem večine jetrnih celic (kronični hepatitis z izrazito aktivnostjo, CP, jetrni tumor).
Citolizni sindrom se nanaša na glavne kazalce aktivnosti patološkega procesa v jetrih. AlAT je najbolj občutljiv indikator citolize. Normalne ravni ALT ne izključujejo aktivne poškodbe jeter, vendar so pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo z izrazito aktivnostjo praviloma povečane. Gama-glutamiltranpeptidaza reagira na več načinov, kot so transaminaze. Ne povečuje se le pri kroničnem alkoholnem hepatitisu, ampak tudi pri kroničnem hepatitisu C in tudi pri kroničnem hepatitisu B, pogosto na normalni ravni AlAT. Drugi encimi so lahko koristni za dodatno oceno resnosti citolitičnega sindroma, vendar so slabši od ALT v občutljivosti in specifičnosti.
Ti encimi se sintetizirajo in delujejo v jetrih in se imenujejo indikator.
Poleg indikatorskih encimov je znak sindroma citolize povečanje serumske koncentracije železa, feritina, vitamina B12 in konjugiranega bilirubina.
Železo se med citolizo sprošča iz hepatocitov. Serumsko železo se lahko poveča tudi pri primarni hemokromatozi (genetska bolezen, ki na začetku poveča absorpcijo železa v črevesju in se odlaga ne le v jetrih, ampak tudi v trebušni slinavki, miokardiju, sklepih, koži, modih pri moških in koži - bronasti diabetes)..
Tabela 3. Biokemijski kazalci sindroma citolize
Mezenhimsko-vnetni sindrom (sindrom imunskega vnetja) odraža resnost vnetnega procesa v jetrih.
Biokemični kazalniki MVS odražajo aktivnost Kupfferjevih celic, limfoidne plazme in makrofagnih elementov, ki so vključeni v vnetne infiltrate, zlasti na portalnih traktih jeter. Povečanje vsebnosti g-globulinov, imunoglobulinov, vzorcev timola je pomembno pri diagnozi aktivnih oblik kroničnega hepatitisa C in CPU. Določanje titrov protiteles na specifični jetrni lipoprotein (SLP), DNA in celice gladkih mišic je pomembno pri diagnosticiranju avtoimunske komponente in podtipov avtoimunskega hepatitisa. Koncentracija b2-mikroglobulin (b2-MG) je humoralni kazalec aktivnosti T-celic, povečuje se z aktivnimi oblikami CG in Cp in ima visoko stopnjo korelacije z markerji avtoimunskih reakcij (v prisotnosti odpovedi ledvic in sočasno sladkorno boleznijo in mielomu se indikator ne uporablja).
Kazalniki tega sindroma so (tabela 4):
- povečanje skupnih beljakovin, zlasti pri avtoimunskem hepatitisu (normalne 65-85 g / l);
- povečanje α2-,β-, γ-frakcije globulinov;
- povišane ravni JgA, JgM, IgG;
- pozitivni vzorci sedimentov:
· Timol - N - 0 - 4 enote.
· Sublimat - N 1,8 - 2,2 ml.
- pozitivni C-RP (C reaktivni protein);
- protiteles proti jetrnemu tkivu, t
- LE - celice pri AIG;
- levkocitoza, pospešen ESR.
Tabela 4. Glavni biokemični kazalci sindroma imunskega vnetja (mezenhimsko-vnetna).
Klinika - vročina, limfadenopatija, splenomegalija.
Za sindrom holestaze je značilno povečanje encimske aktivnosti:
- γ - glutamat transpeptidaza (GGTP).
Ti encimi so povezani z membrano hepatocitov in epitelijem tubulov žolčnih vodov in se imenujejo t izločajo.
Alkalna fosfataza, 5-nukleotidaza, so večinoma kazalci holestaze, medtem ko na raven g-GTP, bilirubina vpliva citoliza. Pri kroničnem hepatitisu C in holestatskem hepatitisu (žolčna ciroza jeter) je povečanje alkalne fosfataze in / ali g-GTP možno glede na normalne kazalnike AlAT (tabela 5).
Morda izrazito povečanje holesterola, nastanek ksantelaze na koži vek.
Tabela 5 Glavni biokemični kazalci holestatskega sindroma
Znaki holestaze vključujejo tudi povečanje serumske koncentracije:
Klinične manifestacije holestaze:
- srbenje, včasih intenzivno
- absorpcijske motnje (malabsorpcija)
- ksantomi - ploske ali visokotvorne formacije, mehke, rumene, ponavadi okoli oči, v dlanarnih gubah, pod mlečnimi žlezami, na vratu, prsih, okoli hrbta (zakasnjeni lipidi v telesu)
Sindrom hepatocelularne insuficience ali sindrom pomanjkanja funkcije jeter odraža funkcionalno stanje organa in stopnjo njegove okvare. Ko odpoved jeter v krvi gredo dol ravni snovi, ki se sintetizirajo v jetrih (tabela 6):
- Faktorji strjevanja krvi V, VII, IX, X;
Prav tako zmanjša aktivnost sekretor encimi:
Tabela 6. Glavni biokemični kazalci sindroma hepatocelularne odpovedi.
Indikatorji hepatodepresivnega sindroma odražajo resnost majhne odpovedi jeter. Dovolite, da pojasnite stopnjo hepatocelularne odpovedi. Najpogosteje se uporabljajo albumini, protrombinski indeks in holinesteraza - vzorci srednje občutljivosti. Visoko občutljivi vzorci vključujejo bromsulfalein, indocianin, antipirin in serumski prokonvertin, ki se uporabljajo v specializiranih oddelkih. Zmanjšanje kazalnikov povprečne občutljivosti za hepatodepresijo za 10-20% je zanemarljivo, za 21–40% - do zmerne, za več kot 40% - do pomembne stopnje hepatocelularne odpovedi.
Sindromi hepatocelularne insuficience in citolize so pogosto kombinirani.
Klinični sindromi za kronični hepatitis
Asteno vegetativni sindrom je značilna huda slabost, utrujenost, zmanjšana učinkovitost, motnje spanja, razdražljivost, depresivno razpoloženje, glavoboli, ki je posledica kršitve vseh vrst presnove, hepatocelularne insuficience.
Dispeptični sindrom se kaže v zmanjšanem apetitu, slabosti, včasih bruhanju, težki epigastrični regiji, bruhanju, grenkem okusu v ustih, napetosti v trebuhu, nestrpnosti do mastne hrane, nestabilni blatu.
Bolečina v desnem hipohondriju je konstantna, boleča v naravi, poslabšana po vadbi ali napake v prehrani. Pri nekaterih bolnikih s kroničnim hepatitisom ni bolečin ali so zaskrbljeni zaradi resnosti epigastrične regije, ne glede na obroke.
Povišanje telesne temperature do subfebrilnih števil je značilno za poslabšanje kroničnega hepatitisa.
Objektivna študija je pokazala naslednje sindrome.
Palmarna eritema - rdečica tenarja in hipotenarja.
Teleangiektazije (žilice) se nahajajo na vratu, obrazu, ramenih, zgornji polovici telesa.
Hepatomegalija. Manj pogosto, v obdobju poslabšanja kroničnega hepatitisa, se ugotovi zmerna splenomegalija.
Hemoragični sindrom se kaže v tvorbi petehij, krvavitvah na koži, ponavadi v spodnjih okončinah; epistaksa, krvavitev iz maternice pri ženskah.
Sindrom zlatenice.
Bolniki s kroničnim hepatitisom ne smejo jemati alkohola kot tudi hepatotoksičnih zdravil.
V obdobju poslabšanja kroničnega hepatitisa je predpisana prehrana št. 5 - z omejevanjem ekstraktivnih snovi in živil, bogatih s holesterolom (mastno meso in ribe). Pikantni prigrizki, začimbe, ocvrte, soljene in prekajene izdelke so izključeni. Ko simptomi odpovedi jeter omejijo beljakovine, zlasti živalskega izvora.
Priporočljivo je dramatično zmanjšati telesne napore. Pri poslabšanju je potrebna hospitalizacija.
Osnovni način zdravljenja kroničnega hepatitisa so hepatoprotektorji - esencialno peroralno ali parenteralno, silimarin (legalon, Kars), motorni gen (ceanidanol), kalijev orotat, multivitamini oralno. Trajanje sprejema je 2–3 mesece.
Pomeni normaliziranje procesi prebavi in absorpciji, preprečuje kopičenje črevesnih endotoksini in dysbacteriosis - (. Laktobakterin, baktisubtil, bifikol sod) (. Kloramfenikola stearata, kanamicin monosulfate sod) encimov (. Pankreatin Festalum sod), Biologics, antibiotiki, laktuloza, normaza.
Za osnovno sredstvo zdravljenja je tudi detoksikacijska terapija - intravenska kapalna injekcija hemodeze 400 ml za 2-3 dni, 5% raztopina glukoze 500 ml s 5% raztopino askorbinske kisline 2-4 ml, predpisovanje enterosorbentov (polifen, mikroceluloza, enterodez in drugih). Prisotnost markerjev replikacije virusa hepatitisa B, D, C v kombinaciji s hiperfermentemijo in hipergamaglobulinemijo je indikacija za predpisovanje protivirusnega zdravljenja.
Najboljši učinek opazimo pri zdravljenju z α-interferonom od 1 do 5 milijonov enot p / k oz. / M 3-krat na teden 6 mesecev. Pri 50% bolnikov se virus hepatitisa B izloča iz seruma, normalizira aminotransferaze in histološko sliko jeter. Terapevtski učinek je bolj stabilen z izrazito aktivnostjo vnetnega procesa in nizko koncentracijo HBV-DNA v serumu.
Obstaja tudi dober terapevtski učinek pri zdravljenju kroničnega hepatitisa, ki ga povzroča virus hepatitisa C z α-interferonom.
Imenovanje glukokortikoidov in imunosupresivov za CVH je neprimerno, ker prispevajo k replikaciji virusa.
Zdravljenje kroničnega avtoimunskega hepatitisa je kombinacija prednizona in azatioprina. Izbira odmerka je odvisna od stopnje aktivnosti vnetnega procesa. Trenutno se za dolgotrajno uporabo več mesecev priporočajo majhni in srednji odmerki prednizolona (10–20 mg) in azatioprina (50–100 mg).
Klinični podatki, aktivnost aminotransferaz in, če je potrebno, morfološka preiskava jeter (biopsija) se uporabljajo kot kontrola učinkovitosti. Ne pozabite na neželene učinke teh zdravil.
Derivati kinolina, delagil ali plaquenil, ki se pogosteje uporabljajo v kombinaciji s prednizonom, vplivajo tudi na imunogenezo.
Kronični hepatitis - vnetne bolezni jeter različnih etiologij (virusi, strupene snovi, avtoimunski procesi itd.), Ki trajajo več kot 6 mesecev. Glede na klinične in morfološke značilnosti obstajajo tri glavne vrste kroničnega hepatitisa: kronični persistentni hepatitis (CGD), kronični lobularni hepatitis (CLL), kronični aktivni hepatitis (CAG). Od teh se KPG in CHLG razlikujeta v neprogresivnem tečaju. Velike odpovedi jeter se ne razvije, portalna hipertenzija praviloma ni opažena.
Preoblikovanje v cirozo je zelo redko, najverjetneje v takih primerih je bila opažena CAH (glej spodaj) v fazi remisije, zamenjana za CPG ali CHLH. CAG poteka drugače, v nekaterih primerih se razvije velika odpoved jeter in portalna hipertenzija. Visoko aktivne oblike bolezni pogosto napredujejo do ciroze.
Epidemiologija
Celovitih podatkov o epidemiologiji kroničnega hepatitisa ni. Približno 1 milijon ljudi v Združenih državah trpi zaradi teh bolezni. Incidenca CAG na Švedskem je 1,6 na 100 000 prebivalcev na leto.
Domneva se, da se kronični perzistentni hepatitis virusne etiologije razvija 3-4 krat pogosteje kot CAG. Kronični hepatitis alkoholnega izvora ima v strukturi alkoholne bolezni jeter majhno mesto. Manj pogosti virusni in alkoholni hepatitis so etiologija drog v kroničnem hepatitisu.
Kronični hepatitis je pogostejši pri moških. Samo določene vrste (avtoimunski kronični hepatitis) so opažene predvsem pri ženskah. Masovna biokemijska in imunokemijska preiskava prebivalstva, izvedena v zadnjem desetletju, je pokazala, da je skoraj 50% kroničnega hepatitisa klinično asimptomatsko ali z minimalnimi kliničnimi simptomi. Zato se vsaj pri polovici bolnikov ob množičnih preiskavah bolezen ugotovi sorazmerno naključno. Kronični hepatitis se ugotovi s skrbnim pregledom akutnih virusnih hepatitisov ali nosilcev HBsAg, kot tudi pri osebah, ki trpijo za alkoholizmom ali pregledujejo zaradi bolezni drugih organov.
Etiologija in patogeneza
Večina kroničnega hepatitisa so virusne bolezni.
Pri 40-50% bolnikov s CPP, 70-80% bolnikov s HLG in 35% bolnikov s CAG, se bolezen začne s tipičnim vzorcem akutnega virusnega hepatitisa.
Odkritje markerjev virusa hepatitisa B je razširilo možnosti etiološke diagnoze virusnega hepatitisa B. V številnih bolnikih s kroničnim hepatitisom, ki so bili prej razvrščeni kot kriptogeni, so bili v krvnem serumu (glejte tudi Acute virusni hepatitis) najdeni HBeAg, HBsAg, anti-HBc anti-HBs, anti-HBe.
Pri bolnikih s CAH obstaja dve fazi. Prvi, ki traja 2-10 let (ponavadi 2-4 leta), je označen s kliničnimi in laboratorijskimi znaki visoke aktivnosti patološkega procesa v jetrih in replikacijo virusne okužbe (glej zgoraj). Ko bolezen preide v drugo fazo, je ponavadi težnja po normalizaciji kliničnih in laboratorijskih parametrov aktivnosti patološkega procesa v jetrih. Znake replikacije zamenjajo znaki vztrajnosti virusne okužbe, v času serokonverzije pa majhno število bolnikov razvije akutno nekrozo jeter.
Pri bolnikih s kroničnim hepatitisom C in HLG se običajno opazijo znaki trajne okužbe Dolgotrajna obstojnost virusa hepatitisa B, ki se pojavlja v tesnem stiku z genskim aparatom hepatocitov, ima pomembno vlogo pri razvoju nizkoaktivnih oblik kroničnega virusnega hepatitisa. Pri razvoju in napredovanju visoko aktivnih oblik kroničnega virusnega hepatitisa ima pomembno vlogo replikacija virusa, ki stalno vzdržuje imunsko-vnetni proces. Pogosteje opazimo dolgo obdobje replikacije virusa z različnimi okvarami tako celične imunosti kot humoralnega. Še posebej pri bolnikih s CAH pride do poškodbe hepatocitov s sodelovanjem T-limfocitov. V jetrnem tkivu so prisotni površinski in jedrski antigeni hepatitisa B. V serumu teh bolnikov krožijo različna avtoantitira - gladke mišice, mitohondrijski, ščitnični itd. Z zmanjšanjem komplementa zaradi hepatodepresije so imunski kompleksi še posebej agresivni. Številni bolniki s kroničnim virusnim hepatitisom B doživijo superinfekcijo z virusom hepatitisa D (ali delta virusom). Običajno so te bolezni še posebej aktivne in težavne.
Pogosto so tudi kronični alkoholni hepatitisi.
Pri razvoju kroničnega alkoholnega hepatitisa je največji pomen neposrednega toksičnega učinka na jetra alkohola in njegovih produktov razkrajanja. Imunopatološke reakcije so deloma povezane z nastankom alkoholnega hialina v jetrih. Ta beljakovina daje trajnosti, trajnosti patološkemu procesu v jetrih pri kronični alkoholni bolezni.
Kronični hepatitis povzroča dopegit, tubasid, PAS, nitrofurani, metotreksat, citostatična zdravila, peleitan itd.
Razvrstitev
Leta 1956 so J.R. Mackay, J.J.Tafl in D.S. Coweing odkrili posebno bolezen pri mladih ženskah, ki temelji na kroničnem hepatitisu s prehodom na jetrno cirozo. Bolezen je bila podobna SLE in se je imenovala lupoidni hepatitis. Kasneje se je ta vrsta kroničnega hepatitisa začela imenovati avtoimunski hepatitis ali kronični imunski hepatitis.
Pojav serumskih aminotransferaz in razširjena uporaba jetrne biopsije od konca petdesetih let prejšnjega stoletja sta povzročila kopičenje novih informacij. Te okoliščine so omogočile skupini hepatologov leta 1967-1968. izolirati kronični hepatitis, pri katerem so jetra prizadeta predvsem na območju portalnih traktov, kar pomeni, da so kronični trajni hepatitis. Nasprotovali so kroničnemu hepatitisu, ki se je pojavil tako z lezijo portalnega trakta kot tudi z lobulo. Predlagano je bilo, da se ti hepatitis imenujejo "agresivni", kasneje - "kronični aktivni hepatitis".
V zgodnjih 70. letih so N. Popper et al. ChLG smo dodali dvema glavnima oblikama kroničnega hepatitisa, pri katerih je patološki proces v jetrih lokaliziran predvsem v lobuli, čeprav se celični infiltrati pojavljajo tudi v portalnih traktih.
Tako sodobna klasifikacija kroničnega hepatitisa zajema tri glavne oblike:
Kronični hepatitis C (kronični portalni hepatitis) je kronična vnetna bolezen jeter s primarno lezijo portalnega trakta, običajno brez izrazite nagnjenosti k spontanemu napredovanju brez razvoja večje odpovedi jeter in portalne hipertenzije. V odsotnosti ponavljajoče se poškodbe jeter, dolgoročno opazovanje pri večini bolnikov pokaže pogrezanje ali nagnjenost k izginotju patološkega procesa.
HLG je kronična vnetna bolezen jeter z primarno lezijo same jetrne lobule in delno portalnih traktov, s pogostim nagnjenjem k spontanemu pogrezanju patološkega procesa. Večje jetrne insuficience in portalne hipertenzije niso opazili. V patogenetskem načrtu je "zamrznjen" akutni hepatitis. Ta značilnost bolezni je tako izrazita, da se lahko po mnenju nekaterih avtorjev uvrsti med akutni hepatitis in kronični hepatitis.
CAG (kronični agresivni hepatitis, kronični periportalni hepatitis, lupoidni hepatitis, kronični imunski hepatitis) je razmeroma redka sistemska vnetna bolezen, ki se pojavlja s prevladujočo jetrno okvaro (tako jetrnim režnjem in portalnim traktom, kot tudi periportalnimi prostori), za katere so značilne hude imunske motnje, pogosto s hepatitisom in portalnimi trakti ter periportalni prostori). ne subvencionirajo aktivnosti patološkega procesa v jetrih. Pogosto se razvije v cirozo in lahko povzroči smrt zaradi razvoja večje odpovedi jeter ali manifestacij portalne hipertenzije. Sprejemljivo je razlikovati dve glavni varianti bolezni: zelo aktivno (progresivno) in nizko aktivno (počasi progresivno). Poleg teh osnovnih možnosti sta običajno izolirani dve relativno redki klinični obliki (manj kot 10–15% bolnikov s CAH): lupoidni hepatitis ali kronični imunski hepatitis in CAH s holestatičnim sindromom.
Približna formulacija diagnoze:
1. CPG virusna etiologija v akutni fazi.
2. HLG virusna etiologija s persistentnim citolitičnim sindromom.
3. CAG (visoko aktivna oblika) virusne etiologije s hudimi motnjami v delovanju jeter in začetno manifestacijo portalne hipertenzije - zmerne nodularne varikoze požiralnika.
4. CAG (nizkoaktivna oblika) kot posledica zastrupitve z dopegitom.
Kronični portalni hepatitis. V obdobjih poslabšanja se pojavi zmerna bolečina v desni hipohondriji in utrujenost. Zunaj poslabšanja bolezni se bolniki dobro počutijo.
Pri nekaterih bolnikih je ugotovljen palmarni eritem. Jetra so zmerno povečana in rahlo kondenzirana, njen rob je gladka. Pri majhnem deležu bolnikov je vranica rahlo povečana.
Več kot polovica bolnikov v obdobju poslabšanja se določi z zmerno hiperemotransferazo. Visoko občutljivi indikatorji hepatodepresije (bromsulfalein, indocyanovaya, antipirinski test, itd.) Se spremenijo pri več kot polovici bolnikov, kazalci povprečne občutljivosti (holinesteraza, protrombinski indeks itd.) So kršeni v manj kot eni tretjini. Pogosto se odkrije tudi zmerno povečanje serumskega y-globulina. Pri 2/3 bolnikov se je timolni test zmerno spremenil. V obdobju poslabšanja bolezni je raven serumskega bilirubina pri 50% bolnikov povišana, vendar zmerno in nestabilna (1 1/2 do 2-krat v primerjavi z normo). Nenehno in pomembno je ne več kot 7% povečanje nekonjugiranega bilirubina (2-4-krat večja od normalne). V teh primerih govorimo o tako imenovani hiperbirubinemični obliki CPH, ki je morda kombinacija CPG z Gilbertovo boleznijo.
Za bolezni virusne etiologije (virusni hepatitis B) je značilna prisotnost HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG v serumu, anti-HBe pa tudi v majhnem deležu.
Radionuklid scintigram jeter je malo spremenjen, te spremembe se pogosto ne razlikujejo od običajnih variant.
Tipično je treba CHPG razlikovati od začetnih oblik ciroze jeter, nizko-aktivne variacije CAG in maščobnih jeter z mezenhimsko reakcijo.
Merila za izključitev za PPDG:
1. Vztrajna in pomembna splenomegalija.
2. Prisotnost drugih znakov portalne hipertenzije.
3. Izrazit in stabilen citolitični sindrom: trajno povečanje aktivnosti serumske aminotransferaze 5-krat ali več.
4. Stabilna visoka hipergamaglobulinemija (več kot 30%).
5. Sindrom hude hepatodepresije: zmanjšanje protrombinskega indeksa in aktivnosti holinesteraze za 40% ali več v primerjavi z normo.
HLG Med poslabšanjem se samo nekateri bolniki pritožujejo zaradi rahle bolečine v desnem hipohondriju in povečane utrujenosti. Zunaj poslabšanja bolezni bolniki običajno ne kažejo nobenih težav. Jetrni znaki pri večini bolnikov niso prisotni. Jetra so pogosteje zmerno povečana, rahlo zadebeljena, rob je gladka. Le pri 1/5 bolnikov je vranica rahlo povečana.
Vsebnost serumskega bilirubina, kot tudi kazalniki hepatodepresivnih in mezenhimsko-vnetnih sindromov so zelo blizu tistim pri CPH (glej zgoraj). Glavno in včasih
edini znak bolezni je povečanje aktivnosti serumskih aminotransferaz 4-5 krat ali več. Pri nekaterih se aktivnost stabilno poveča, v drugih opazimo spontano valovito nihanje encimske aktivnosti.
Za bolezni virusne etiologije (virusni hepatitis B) je značilna prisotnost HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG v serumu. Pri nekaj bolnikih se zazna anti-HBe.
Scintigram je malo spremenjen, večina bolnikov ima zmerno povečanje velikosti jeter, rahlo nepravilnost kopičenja radionuklida. Občasno pride do zelo zmernega povečanja vranice z rahlo povečanim kopičenjem radionuklida.
Potek bolezni je ugoden. Ponavadi v 6–36 mesecih. od začetka patološkega procesa se zmanjša, zmanjša aktivnost serumskih aminotransferaz. Izboljšanje poteka brez zdravil.
Pogosteje je treba HLG razlikovati od akutnega virusnega hepatitisa in CAG.
V primerjavi z akutnim virusnim hepatitisom obstajajo dokazi o trajanju hiperemotransferemije več kot 6 mesecev, odsotnosti izrazitih sprememb v vzorcu timola in nagnjenosti k holestazi. Diferencialna diagnoza s CAG je navedena spodaj.
CAG. Bolj pogosto se bolezen razvija postopoma v obdobju 6-24 mesecev, manj pogosto se začne razmeroma ostro, približuje se sliki akutnega virusnega hepatitisa.
Za splošne klinične simptome visoko aktivnih (progresivnih) oblik je značilen pomemben polimorfizem. Vnetje, ikterični, artralgični, pancitopenski sindromi se pojavljajo pogosteje kot drugi. Pri majhnem deležu bolnikov prevladujejo bolečine v trebuhu in težka teža v desnem hipohondriju. valovita dolgočasna zlatenica, simptomi povečane krvavitve.
Včasih, dolgo pred običajnimi manifestacijami bolezni, najdemo ekstrahepatične lezije - Hashimotov tiroiditis, avtoimunska hemolitična anemija, poškodbe sklepov, podobne simptomom revmatoidnega artritisa, Raynaudov sindrom, periferna nevropatija. Pri številnih bolnikih se iste bolezni odkrijejo na podlagi jasnih znakov CAG.
Objektivni pregled so ponavadi vidni znaki jeter, od katerih je v diagnostičnem načrtu najpomembnejše odkrivanje "žilic" - telangiektazija kože. Določimo zapiranje in pogosto povečanje jeter. Pogosto je na spodnjem robu jeter. Splenomegalijo opazimo pri 90% bolnikov, od katerih je v 65% povečanje vranice določeno s palpacijo in tolkanjem, v drugih 25% pa z metodami radionuklidne scintigrafije, računalniške tomografije in celiakografije.
V študiji periferne krvi se je povečal ESR, obstaja tendenca levkocitopenije, pogosto do trombocitopenije. Anemija, ki je neposredno povezana z boleznijo (avtoimunska), se v napredovalnih primerih redko odkrije. Redko se opazi tudi post-hemoragična anemija.
Pri funkcionalni študiji jeter pri 70% bolnikov obstaja primerjava med kliničnimi in funkcionalnimi značilnostmi bolezni. V 30% te korelacije ni mogoče ugotoviti.
Raven skupnega serumskega bilirubina se pri 80% bolnikov nenehno poveča (1,2-2,5-krat v primerjavi z normo). Redko opazimo povečanje za 4-krat ali več. Stabilna visoka hiperbilirubinemija je značilna samo za redke holestatske oblike bolezni.
Indikatorji citolitičnega sindroma so bistveno povečani: v 90% bolnikov se aktivnost serumske aminotraisferaze poveča. V polovici se poveča aktivnost encimov za faktor 2–5 v primerjavi z normo, v drugi polovici pa za faktor 5,1–10. Redko opazimo vztrajno povečanje aktivnosti za več kot 10-krat. Hiper-ceramotransferaza ni le velika diagnostična vrednost, ampak se uporablja tudi za ugotavljanje prognoze in izbire terapije (glej spodaj).
Drugi encimi, indikatorji citolize (na primer glutamat laktat-sorbitol malat dehidrogenaza) ponavadi ponavljajo nihanja v aktivnosti aminotraisferaze, čeprav je hiperfermentemija manj izrazita.
Kazalniki hepatodepresije povprečne občutljivosti (holinesteraza, albumin, protrombinski indeks itd.) So bili spremenjeni pri 50-60% bolnikov, zelo občutljivi (bromsulfalein, indocyanovaya, antipirinski test, itd.) - v 75-90%. vzorci timola in sublimata, v povprečju pri 80% bolnikov in globulinski test v 90%. Znatno povečanje vsebnosti u-globulina v serumu je zelo značilna značilnost visoko aktivnih oblik bolezni. To povečanje števila bolnikov je tako pomembno, da vodi do hiperproteemije. Poleg neposredne diagnostične vrednosti se test uporablja tudi pri določanju prognoze in izbire terapije.
Endoskopski pregled (če to ni mogoče, njegova izvedba se lahko do določene mere nadomesti z rentgenskim slikanjem) požiralnika, želodca in dvanajstnika pri 25–30% bolnikov razkriva zmerno povečanje požiralnika v žlezah, manj pogosto - žile na srčnem delu želodca. Pri 15% pri tej raziskavi najdejo znake peptične razjede predvsem začetnih delov dvanajstnika in izhodnega dela želodca.
Pri 80% bolnikov so zabeležene izrazite spremembe v radionuklidnem scintigramu jeter. Večina ugotovi zmerno povečanje velikosti jeter, zmanjšanje intenzivnosti kopičenja radionuklida, neenakomerna porazdelitev njene porazdelitve v jetrih. Ko bolezen napreduje, postane deformacija normalne konfiguracije jeter bolj izrazita - pojavi se nagnjenost k trakasti ali trapezni obliki jeter. Z napredovanjem bolezni se poveča tudi velikost in intenzivnost kopičenja radionuklida v vranici.
Ultrasonografija jeter razkriva spremembe v velikosti in gostoti organa ter pogosto začetno ekspanzijo portalne vene.
CAG z zmerno aktivnostjo se pogosteje pojavlja z malo simptomatologije in včasih asimptomatsko. Večina bolnikov se ukvarja z mladoletnikom
splošna šibkost, včasih občutek lahkega pritiska v desnem hipohondru, rahla artralgija, občasno lahka kožna srbenje. Ni povišane telesne temperature, zlatenice, povečane krvavitve. Jetrne znake opažamo pri 50-70% bolnikov, vendar pa se vene pajkov opazijo le v 1/3 (pri visoko aktivnih variantah - v 2/3). Izjemno so na voljo svetle velike žleze pajka.
Zmerno povečanje in strjevanje jeter je opaženo pri 70–80% bolnikov, spodnji rob festonalnosti pa običajno ni jasno opredeljen. Majhno povečanje vranice je opaženo pri 70% bolnikov, pri 30% pa z instrumentalnimi, raziskovalnimi metodami.
Hiperbilirubinemija je navadno odsotna, aktivnost aminotransferaze se poveča pri 70–85% bolnikov (ne več kot 3-4-krat), vsebnost γ-globulina se poveča pri 80%, vendar le v enotah, povečanje doseže 32–35%.
Endoskopski pregled nodularnih krčnih žil na požiralniku je določen pri 10–20% bolnikov, pri 50–60% bolnikov pa so opazne izrazite spremembe v jetrih.
V serumu bolnikov z visoko aktivnostnimi in nizko aktivnostnimi varianti CAH 55–60% ugotovi HBsAg, 20-25% ugotovi HBeAg, HBV DNA, pri nekaj bolnikih pa tudi markerji virusa hepatitisa B odkrijejo anti-HDV. V kombinaciji z delta infekcijo bolezen pogosto zelo napreduje.
Relativno redko se pojavijo posebne oblike CAH: lupoidna in holestatska.
Posebnosti lupoidnega hepatitisa so običajno: ženski spol, mlada starost (manj pogosto menopavza), visoka incidenca ekstrahepatičnih sistemskih manifestacij (poliserozitis, Hashimotov tiroiditis, avtoimunska hemolitična anemija, akutni in kronični glomerulonefritis, Raynaudov sindrom, miozitis itd.). hiperproteinemija (90-100 g / l), izrazita hipergamaglobulinemija, redko odkrivanje markerjev virusa hepatitisa B. Pogosto je stalno progresivno, čeprav je pod vplivom imunosupresivne terapije pri nekaterih bolnikih možno t Obstaja več let opustitve.
Glavni simptomi CAG s holestatskim sindromom so blizu zelo aktivnim oblikam bolezni, ki se od njih razlikujejo le z izrazito in trdovratno holestazo. Pri bolnikih z valovito zlatenico, pogosto popolnoma izginjajo. Vsebnost skupnega serumskega bilirubina se je v primerjavi z normo povečala za 3–10 krat, predvsem zaradi konjugiranega bilirubina.
Indikatorji holestaze so jasno spremenjeni - povečana aktivnost alkalne fosfataze, 5-nukleotidaze, serumskega GGTP, kot tudi koncentracije serumskih komponent, kot so holglicin, holesterol, beta-lipoproteini itd.
Diferencialna diagnostika temelji na kombinaciji najpomembnejših znakov CAH ("vene pajkov", debelosti jeter, spuščanju spodnjega roba, splenomegaliji, trajnemu povečanju aktivnosti serumske aminotransferaze, značilni hipergamaglobulinemiji, izrazitih sprememb v scintigramu jeter).
Pogosteje se morajo zelo aktivne oblike CAH razlikovati od akutnega hepatitisa (virusnega, alkoholnega ali zdravilnega) in HLG.
V primerjavi z akutnim virusnim in akutnim zdravilom povzročenim hepatitisom, trajanjem bolezni, telangiektazijo, značilnim utrjevanjem jeter, zaprtostjo spodnjega roba, povečanjem in utrjevanjem vranice, izrazito hipergamaglobulinemijo in izrazitimi spremembami v scintigrama jeter in vranice.
Splenomegalija, nagnjenost k levkocitopeniji, odsotnost hiperlipidemije in hiperurikemija govorijo proti akutnemu alkoholnemu hepatitisu.
Zanesljiva izključitev akutnega virusnega in alkoholnega hepatitisa pogosto zahteva opazovanje vsaj mesec dni, včasih pa tudi 2-3 mesece.
V primerjavi s HLG obstajajo dokazi o "žilicah pajkov", pomembnem utrjevanju jeter, povečanju njegove spodnje meje, povečani in utrjeni vranici, značilni hipergamaglobulinemiji in povečanju timolnega testa, izrazite spremembe v scintigramu jeter in vranice.
Razlike z KSPG so navedene zgoraj.
Za določitev končne diagnoze se uporabljajo podatki morfoloških raziskav jeter, kot tudi posebni laboratorijski testi (določitev ravni imunoglobulinov, protiteles proti gladkim mišicam in mitohondrijem). V tej diagnostični fazi se diferenciacija izvaja tudi z bolj redkimi boleznimi.
Kronični portalni hepatitis. Zaradi variabilnosti in nezadostne stopnje kliničnih in funkcionalnih motenj ter sprememb v scintigramu jeter, imajo podatki o punktni biopsiji ključno vlogo pri določanju končne diagnoze.
Histološka preiskava določa limfatične celične infiltrate, ki se nahajajo predvsem ali izključno v portalnih traktih. V istem območju je opažena tudi stroma. Zelo redko se v samem lobulah pojavi nekroza majhnega fokusa. Lobularna struktura jeter je shranjena. Mejna membrana ni zlomljena. A. S. Loginov in L. I. Aruin dodata odsotnost postopne nekroze, rahlo fibrozo na to splošno sprejeto značilnost.
Pogosto se postavlja vprašanje: če bolnik s CPH ne potrebuje niti zdravstvene oskrbe, ali je priporočljivo izvesti tako razmeroma zapleten postopek kot punktacijska biopsija jeter? To je potrebno storiti, ker nam študija omogoča potrditev diagnoze relativno benignega trenutnega CPH in izključitev CAH ali nizkoaktivne jetrne ciroze.
HLG Zaradi nezadostne stopnje kliničnih in funkcionalnih motenj ter sprememb v scintigramu jeter ti testi ne morejo vedno biti odločilni argument pri diferencialni diagnozi.
Pomembno in pogosto glavno vlogo v zvezi s tem dajejo rezultati histoloških študij o točkovanju jeter.
Histološka preiskava razkriva sliko distrofije beljakovin z večinoma nekrozo z majhnim fokusom, ki je razpršena po različnih delih lobul, imenovanih tako imenovana pikasta nekroza. V lobulji in v portalnih traktih so določeni infiltrati limfoidnih celic. Mejna membrana je nepoškodovana.
Kronični aktivni hepatitis. Pomembna diagnostična vrednost je povečanje koncentracije serumskih imunoglobulinov, opaženo pri več kot 90% bolnikov z zelo aktivnimi oblikami, ki se kažejo s poliklonsko hiperimunoglobulinemijo, tj. s povečanjem vseh glavnih imunoglobulinskih klonov - A, M, G, od katerih se koncentracija enega klona še posebej poveča.
Raven serumskega amoniaka se poveča pri 70% bolnikov. Koncentracija serumskega a-fetoproteina se praviloma ne poveča.
Kljub pomembnosti kliničnih in funkcionalnih značilnosti, pomembnosti rezultatov endoskopskih in radionuklidnih študij, imajo morfološke metode ključno vlogo pri diagnozi CAH, predvsem podatki o histološki preiskavi točkastih jeter. Histološka potrditev diagnoze je potrebna v primerih suma na imunosupresive (kortikosteroidi, azatioprin), kot tudi na protivirusno zdravljenje (interferon, adenin-arabinozid itd.). Pri reševanju vprašanj dela ali vojaško-zdravniškega pregleda pridobi enako vrednost.
Histološka preiskava jeter določa različne vrste nekroze: 1) postopna nekroza običajno pokriva relativno omejeno območje ob portalnem traktu; 2) nekroza mostu sega od enega portala do drugega ali od portalnega trakta do centralne vene; 3) multilobularna nekroza je med najbolj množičnimi - zajame celoten lobe ali skupino lobul.
Poleg nekroze prevladujejo tudi limfatični celični infiltrati, ki se pojavljajo tako v portalnih traktih kot v perportportalnih prostorih in v sami lobuli.
Mejna plošča je navadno zlomljena.
Po morfoloških značilnostih se običajno razlikujejo 3 stopnje bolezni. Z minimalno aktivnostjo je postopna nekroza omejena na majhna območja periportalne cone, prizadeta je le del portalnih traktov. Za zmerno aktivnost je značilna enaka stopničasta nekroza, saj z minimalno aktivnostjo vpliva skoraj vsak portalni trakt. V primeru izrazite aktivnosti, poleg stopničaste nekroze, obstajajo tudi mostovi, v nekaterih primerih pa tudi večkratni.
Za lupoidni hepatitis so značilne tudi pogosto odkrivanje protiteles proti gladkim mišicam, redko odkrivanje markerjev virusa hepatitisa B, predvsem plazemske narave infiltratov v jetrih.
V diferencialni diagnozi med CAG in akutnim virusnim hepatitisom imajo pomembno vlogo izrazita poliklonska hiperimunoglobulinemija in seveda prisotnost pomembnih limfocitnih infiltratov in dokaj pogosta nekroza, saj je to primerjava le z najbolj aktivnimi oblikami CAG.
V primeru akutnega alkoholnega hepatitisa so ugotovili pomembno hiperimunoglobulinemijo zaradi protiteles IgM in IgG (koncentracije IgA so povečane pri alkoholnem hepatitisu), infiltrati limfoidnih celic v jetrih (pri infiltratih prevladujejo nevtrofilci z alkoholnim hepatitisom).
Najtežja diferencialna diagnoza CAG z malignim limfomom in z začetnimi oblikami sistemskih bolezni vezivnega tkiva.
V zvezi z malignim limfomom s prevladujočim poškodbami jeter pravijo "pajkove žile", poliklonska hiperimunoglobulinemija (pri limfomih opažamo monoklonsko hiperimunoglobulinemijo). Biopsija jetrne punkcije včasih ne olajša diferencialne diagnoze.
V primerjavi z začetnimi oblikami sistemskih bolezni vezivnega tkiva (SLE, revmatoidni artritis, Bechterew-ova bolezen itd.), Ki se pojavijo pri poškodbah jeter, kažejo "vene pajkov", podatki o punkcijski biopsiji, predvsem prisotnost premostitvene nekroze.
Po ugotovitvi diagnoze opravimo kontrolne preglede od 6 (CAG) do 3 (CPP) časa v prvem letu. V drugem in tretjem letu 4 oz. 2-krat na leto. Nato 1-2-krat na leto, če ni nobenih znakov poslabšanja bolnikovega stanja, pa tudi posebnih indikacij (imunosupresivno zdravljenje itd.). Pregled vključuje spoznavanje splošnega stanja bolnika (odsotnost nemotivirane šibkosti, bolečine v desnem hipohondru, simptomi povečane krvavitve, zatemnitev barve urina itd.), Kot tudi določitev velikosti jeter, vranice in resnosti znakov jeter.
Biokemični testi vključujejo določanje ravni bilirubina, aminotransferaze, timola (ali gama globulina), holinesteraze (ali protrombinskega indeksa), HBsAg, HBeAg, anti-HBe.
Najpomembnejši terapevtski in profilaktični ukrep za bolnike s kroničnim hepatitisom je preprečevanje okužbe z virusnim hepatitisom B, niti A niti B, niti hepatitis D. t
V zvezi s tem je treba injekcije zdravil izvajati z brizgami, ki so izpostavljene centralni sterilizaciji, ali z brizgami in sistemi za enkratno uporabo. Centralizirana sterilizacija brizg in igel v vseh klinikah in bolnišnicah je eden od glavnih ukrepov za preprečevanje okužbe z virusnim hepatitisom B, hepatitisom Ne in A ali B ter hepatitisom D. t
Transfuzijo krvi je treba izvajati samo iz zdravstvenih razlogov. Večina komponent krvi (plazma itd.) Ni priporočljiva. Če obstajajo dokazi za ta namen, je primeren albumin, očitno brez virusa hepatitisa B.
Vnos alkohola je treba odstraniti v poljubni količini in v kakršni koli obliki. Pogovor z bolnikom o prepovedi uporabe alkohola mora biti povabljena žena (mož) ali odraslih otrok.
V odsotnosti vitalnih indikacij je uporaba hepatotoksičnih zdravil prepovedana (glej zgoraj).
Kronični trajni hepatitis, kronični lobularni hepatitis. Med obdobji poslabšanja je motorni način nekoliko omejen. Priporočljiva je prehrana številka 5. Bolniki ne potrebujejo posebne medicinske oskrbe.
Pri številnih bolnikih s CPH in CHLG spomladi obstajajo izbrisani simptomi endogeno-eksogene hipovitaminoze. V mesecu marcu - tem bolnikom je predpisan tečaj vitaminske terapije: askorutin (2 tableti na dan) in undevit (1 tableta na dan). V primeru hude astenije dodamo lipidni amid, 0,025 g 3-krat na dan in riboxin 0,2 g 3-krat na dan.
Kronični aktivni hepatitis. V obdobju poslabšanja bolezni se je pokazala hospitalizacija bolnika. Vročina, svetla zlatenica, huda pancitopenija, intenzivna bolečina v trebuhu najprej zahtevajo, da pacient ostane na polpolnem načinu, potem ko se stanje bolnika stabilizira, preidejo na splošni režim. Bolniki z neaktivnimi oblikami bolezni so v splošnem načinu. Običajno se uporablja dieta številka 5.
Imunosupresivno zdravljenje. Izbira zdravljenja je v glavnem povezana s kliničnimi in funkcionalnimi značilnostmi bolezni. V zvezi s tem razlikujemo tri skupine bolnikov s CAH. K spodaj navedenim značilnostim je treba dodati, da se pri histološki preiskavi jeter pri bolnikih iz skupine I pogosto odkrijejo multilobularna in premoščena nekroza, II je pogosta stopničasta nekroza, III je omejena stopničasta nekroza.
Po naših podatkih približno 30% sodi v prvo skupino bolnikov, ki potrebujejo nujno imunosupresivno zdravljenje, 1/3 med njimi so ženske, ki imajo lupoidni hepatitis. Skupina II vključuje tudi približno 30% bolnikov. Med prvo hospitalizacijo običajno ni predpisana imunosupresivna terapija. Izvajati kontrolne ambulantne študije po 6 mesecih. bolniki so ponovno v bolnišnici. V odsotnosti hudih negativnih sprememb v splošnem stanju in rezultatih funkcionalnih testov pri približno 50% bolnikov je vprašanje imunosupresivne terapije praviloma preloženo za nadaljnjih šest mesecev. Druga polovica bolnikov nima pozitivnih sprememb in so jim predpisani kortikosteroidi in (ali) azatioprin.
Nazadnje, približno 40% bolnikov spada v skupino III, nimajo neposrednih indikacij za imunosupresivno zdravljenje. Vendar pa potrebujejo enako opazovanje kot pri bolnikih iz I. in II. Skupine.
S poznejšim ambulantnim in bolnišničnim opazovanjem je opaziti povečanje aktivnosti patološkega procesa pri približno 1/4 bolnikov v tej skupini.
Datum dodajanja: 2015-07-17 | Ogledi: 417 | Kršitev avtorskih pravic
Kronični hepatitis
Kronični hepatitis je vnetna bolezen, za katero so značilne fibrozne in nekrotične spremembe v tkivih in jetrnih celicah, ne da bi pri tem motili strukturo lobul in znake portalne hipertenzije. V večini primerov se bolniki pritožujejo zaradi neugodja v desnem hipohondru, slabosti, bruhanja, izgube apetita in blata, šibkosti, zmanjšane učinkovitosti, zmanjšanja telesne teže, zlatenice, srbeče kože. Diagnostični ukrepi so biokemična analiza krvi, ultrazvok trebušnih organov, biopsija jeter. Terapija je namenjena nevtralizaciji vzroka patologije, izboljšanju bolnikovega stanja in doseganju stabilne remisije.
Kronični hepatitis
Kronični hepatitis je vnetna lezija parenhima in strome jeter, ki se razvija pod različnimi vzroki in traja več kot 6 mesecev. Patologija je resen socialno-ekonomski in klinicni problem zaradi stalnega povecanja incidence. Po statističnih podatkih je 400 milijonov bolnikov s kroničnim hepatitisom B in 170 milijonov bolnikov s kroničnim hepatitisom C, z več kot 50 milijoni na novo diagnosticiranih hepatitisov B in 100-200 milijonov hepatitisa C, vsako leto. 70% v celotni strukturi patoloških procesov jeter. Bolezen se pojavi s pogostnostjo 50-60 primerov na 100.000 prebivalcev, pojavnost je bolj dovzetna za moške.
V zadnjih 20-25 letih se je nabralo veliko pomembnih informacij o kroničnem hepatitisu, mehanizem njegovega razvoja je postal jasen, zato so razvili učinkovitejše terapije, ki se nenehno izboljšujejo. Raziskovalci, terapevti, gastroenterologi in drugi strokovnjaki preučujejo problem. Izid in učinkovitost zdravljenja sta neposredno odvisna od oblike hepatitisa, splošnega stanja in starosti bolnika.
Razvrstitev kroničnega hepatitisa
Kronični hepatitis je razvrščen po več merilih: etiologija, stopnja aktivnosti patologije, podatki o biopsiji. Zaradi pojava so izolirani kronični virusni hepatitis B, C, D, A, zdravilo, avtoimunski in kriptogeni (neznane etiologije). Stopnja aktivnosti patoloških procesov je lahko različna:
- minimalna - AST in ALT sta trikrat višja od normalne, povečanje timolnega testa na 5 U, povečanje gama globulina na 30%;
- zmerno - koncentracija ALT in AST se poveča za 3-10 krat, timolni test 8 U, gama globulini 30-35%;
- huda - AST in ALT sta več kot 10-krat višja od normalne, timolov je več kot 8 U, gama globulini pa več kot 35%.
Na podlagi histološke preiskave in biopsije se razlikujejo štiri stopnje kroničnega hepatitisa.
Stopnja 0 - brez fibroze
1. faza - manjša periportalna fibroza (proliferacija vezivnega tkiva okrog jetrnih celic in žolčnih vodov)
Faza 2 - zmerna fibroza s porto-portalnimi septami: vezivno tkivo, ki se širi, tvori pregrade (septa), ki združujejo sosednja portalna trakta, ki ju tvorijo veje portalne vene, jetrne arterije, žolčevodov, limfatičnih žil in živcev. Portalski trakti se nahajajo na vogalih jetrne lobule, ki ima obliko šesterokotnika
3. faza - močna fibroza s porto-portalnimi septami
4. faza - znaki kršitve arhitektonike: pomembna proliferacija vezivnega tkiva s spremembo strukture jeter.
Vzroki in patogeneza kroničnega hepatitisa
Patogeneza različnih oblik kroničnega hepatitisa je povezana s poškodbami tkiv in jetrnih celic, nastankom imunskega odziva, vključitvijo agresivnih avtoimunskih mehanizmov, ki prispevajo k razvoju kroničnega vnetja in ga podpirajo dolgo časa. Toda strokovnjaki ugotavljajo nekatere značilnosti patogeneze, odvisno od etioloških dejavnikov.
Vzrok kroničnega hepatitisa je pogosto prej prenesen virusni hepatitis B, C, D, včasih A. Vsak patogen ima drugačen učinek na jetra: virus hepatitisa B ne povzroči uničenja hepatocitov, mehanizem patološkega razvoja je povezan z imunskim odzivom na mikroorganizem, ki se dejavno razmnožuje. jetrne celice in druga tkiva. Virusi hepatitisa C in D imajo neposreden toksični učinek na hepatocite, kar povzroča njihovo smrt.
Drugi najpogostejši vzrok za patologijo je zastrupitev telesa zaradi izpostavljenosti alkoholu, drogam (antibiotiki, hormonska zdravila, zdravila proti tuberkulozi itd.), Težke kovine in kemikalije. Toksini in njihovi metaboliti, ki se kopičijo v jetrnih celicah, povzročijo motnje v delovanju, kopičenje žolča, maščob in presnovnih motenj, ki vodijo v nekrozo hepatocitov. Poleg tega so presnovki antigeni, na katere se imunski sistem aktivno odziva. Tudi kronični hepatitis se lahko oblikuje kot posledica avtoimunskih procesov, ki so povezani z manjvrednostjo T-supresorjev in tvorbo T-celic, ki so toksične za celice.
Neobičajna prehrana, zloraba alkohola, slab življenjski slog, nalezljive bolezni, malarija, endokarditis, različne bolezni jeter, ki povzročajo presnovne motnje v hepatocitih, lahko povzročijo razvoj patologije.
Simptomi kroničnega hepatitisa
Simptomi kroničnega hepatitisa so spremenljivi in odvisni od oblike patologije. Znaki z nizko aktivnim (obstojnim) procesom so slabo izraženi ali popolnoma odsotni. Splošno stanje bolnika se ne spremeni, vendar je poslabšanje verjetno po zlorabi alkohola, zastrupitvi, pomanjkanju vitaminov. V desnem hipohondru se lahko pojavijo manjše bolečine. Med inšpekcijskim pregledom se ugotovi zmerno povečanje jeter.
Klinični znaki pri aktivni (progresivni) obliki kroničnega hepatitisa so izraziti in se v celoti manifestirajo. Večina bolnikov ima dispeptični sindrom (napenjanje, slabost, bruhanje, anoreksija, napihnjenost, sprememba blata), asthenovegetativni sindrom (huda šibkost, utrujenost, zmanjšana učinkovitost, izguba telesne mase, nespečnost, glavobol), sindrom odpovedi jeter (zlatenica, vročina, t videz tekočine v trebušni votlini, krvavitev v tkivu), dolgotrajne ali ponavljajoče se bolečine v trebuhu na desni. V ozadju kroničnega hepatitisa se poveča vranica in regionalne bezgavke. Zaradi kršitve odtoka žolčnika žolča se razvije, srbenje. Tudi na koži se lahko odkrijejo žilice. Med pregledom je bilo ugotovljeno povečanje velikosti jeter (razpršeno ali razburljivo eno). Jetra gosta, boleča na palpaciji.
Kronični virusni hepatitis D je še posebej težaven, za njega je značilna izrazita odpoved jeter. Večina bolnikov se pritožuje zaradi zlatenice, srbenja kože. Poleg jetrnih znakov so diagnosticirani tudi ekstrahepatični: poškodbe ledvic, mišic, sklepov, pljuč itd.
Posebnost kroničnega hepatitisa C je dolgotrajen vztrajni potek. Več kot 90% akutnega hepatitisa C se zaključi s kronalizacijo. Bolniki so opazili astenični sindrom in rahlo povečanje jeter. Potek patologije je valovit, po več desetletjih se konča s cirozo v 20-40% primerov.
Avtoimunski kronični hepatitis se pojavlja pri ženskah, starejših od 30 let. Za patologijo je značilna šibkost, utrujenost, rumenkost kože in sluznice, bolečina na desni strani. Pri 25% bolnikov patologija posnema akutni hepatitis z dispeptičnim in astenovegetativnim sindromom, vročino. Pri vsakem drugem bolniku se pojavijo ekstrahepatski simptomi, ki so povezani s poškodbami pljuč, ledvic, krvnih žil, srca, ščitnice in drugih tkiv in organov.
Za kronični hepatitis je značilno več simptomov, odsotnost specifičnih simptomov, včasih se patologija prikrije kot akutni proces ali mehanska zlatenica.
Diagnoza kroničnega hepatitisa
Diagnoza kroničnega hepatitisa mora biti pravočasna. Vsi postopki se izvajajo v oddelku za gastroenterologijo. Končna diagnoza je narejena na podlagi klinične slike, instrumentalne in laboratorijske preiskave: krvni test za markerje, ultrazvok trebušnih organov, reoepatografija (študija oskrbe s krvjo v jetrih), biopsija jeter.
Krvni test vam omogoča, da določite obliko patologije z odkrivanjem specifičnih označevalcev - to so delci virusa (antigeni) in protitelesa, ki nastanejo zaradi boja proti mikroorganizmu. Za virusni hepatitis A in E je značilen samo en tip markerja - anti-HAV IgM ali anti-HEV IgM.
Pri virusnem hepatitisu B je mogoče odkriti več skupin označevalcev, njihovo število in razmerje pa kažejo na stopnjo patologije in prognoze: površinski antigen B (HBsAg), protitelesa proti jedrskemu antigenu Anti-HBc, Anti-HBclgM, HBeAg, Anti-HBe (pojavlja se le zaključek procesa), Anti-HBs (nastali s prilagoditvijo imunosti mikroorganizmom). Virus hepatitisa D je identificiran na osnovi Anti-HDIgM, Total Anti-HD in RNA tega virusa. Glavni marker hepatitisa C je anti-HCV, drugi je RNA virusa hepatitisa C.
Funkcije jeter so ovrednotene na podlagi biokemičnih analiz, natančneje določanje koncentracije ALT in AST (aminotransferaze), bilirubina (žolčni pigment), alkalne fosfataze. Glede na kronični hepatitis se njihovo število dramatično poveča. Poškodbe jetrnih celic vodijo v močno zmanjšanje koncentracije albumina v krvi in znatno povečanje globulinov.
Ultrazvočni pregled trebušnih organov je neboleč in varen način diagnosticiranja. Omogoča vam, da določite velikost notranjih organov in ugotovite spremembe. Najbolj natančna raziskovalna metoda je biopsija jeter, ki vam omogoča, da določite obliko in stopnjo patologije ter izberete najbolj učinkovito metodo zdravljenja. Na podlagi rezultatov lahko ocenimo obseg procesa in resnost ter verjeten izid.
Zdravljenje kroničnega hepatitisa
Zdravljenje kroničnega hepatitisa je namenjeno odpravi vzroka patologije, lajšanju simptomov in izboljšanju splošnega stanja. Terapija mora biti celovita. Večini bolnikov je predpisan osnovni tečaj, namenjen zmanjšanju obremenitve jeter. Vsi bolniki s kroničnim hepatitisom morajo zmanjšati fizične napore, pokazali so nizko-aktivni življenjski slog, pol-posteljni počitek, minimalno količino zdravil, kot tudi polnopravno prehrano, obogateno z beljakovinami, vitamini, minerali (prehrana št. 5). Pogosto se uporablja pri vitaminih B1, B6, B12. Treba je izključiti maščobne, ocvrte, prekajene, konzervirane hrane, začimb, močnih pijač (čaj in kava), kot tudi alkohola.
Pri zaprtju so pokazane blage odvajala, ki izboljšajo prebavo - pripravki brez žolča. Za zaščito jetrnih celic in pospešitev procesa okrevanja so predpisani hepatoprotektorji. Vzeti jih je treba do 2–3 mesecev, zaželeno je, da se jemanje takšnih zdravil ponavlja večkrat na leto. Pri hudem asteno-vegetativnem sindromu se uporabljajo multivitamini, naravni adaptogeni.
Virusni kronični hepatitis je slabo podvržen terapiji, veliko vlogo imajo imunomodulatorji, ki posredno vplivajo na mikroorganizme in aktivirajo bolnikovo odpornost. Prepovedano je uporabljati ta zdravila sama, saj imajo kontraindikacije in lastnosti.
Med takšnimi zdravili imajo posebno mesto interferoni. Predpišejo se v obliki intramuskularnih ali subkutanih injekcij do 3-krat na teden; lahko povzroči zvišanje telesne temperature, zato je treba pred injiciranjem jemati antipiretik. Pozitiven rezultat po zdravljenju z interferonom je opažen v 25% primerov kroničnega hepatitisa. Pri otrocih se ta skupina zdravil uporablja v obliki rektalnih svečk. Če bolnikovo stanje omogoča, se izvaja intenzivno zdravljenje: pripravki interferona in protivirusna zdravila se uporabljajo v visokih odmerkih, na primer združujejo interferon z ribavirinom in rimantadinom (še posebej s hepatitisom C).
Stalno iskanje novih zdravil je privedlo do razvoja pegiliranih interferonov, v katerih je molekula interferona povezana s polietilen glikolom. Zaradi tega lahko zdravilo ostane dlje v telesu in se dolgo spopada z virusi. Takšna zdravila so zelo učinkovita, omogočajo zmanjšanje pogostnosti njihovega vnosa in podaljšanje obdobja remisije kroničnega hepatitisa.
Če je kronični hepatitis povzročen z zastrupitvijo, je treba izvesti razstrupljanje in preprečiti prodiranje toksinov v kri (umik zdravil, alkohol, umik iz kemične proizvodnje itd.).
Avtoimunski kronični hepatitis se zdravi z glukokortikoidi v kombinaciji z azatioprinom. Hormonska zdravila se jemljejo peroralno, po začetku učinka njihovega odmerka se zmanjša na minimalno sprejemljivo. Če ni rezultatov, je predpisana presaditev jeter.
Preprečevanje in prognoza kroničnega hepatitisa
Bolniki in nosilci virusov hepatitisa ne predstavljajo večje nevarnosti za druge, saj je izključena okužba s kapljicami v zraku in gospodinjstvom. Lahko se okužite šele po stiku s krvjo ali drugimi telesnimi tekočinami. Da bi zmanjšali tveganje za nastanek patologije, morate med spolnim odnosom uporabljati kontracepcijsko zaščito, ne jemljite higienskih pripomočkov drugih ljudi.
Humani imunoglobulin se uporablja za nujno profilakso hepatitisa B prvi dan po možni okužbi. Pokazano je tudi cepljenje proti hepatitisu B. Specifična profilaksa za druge oblike te patologije ni bila razvita.
Prognoza kroničnega hepatitisa je odvisna od vrste bolezni. Dozirne oblike so skoraj popolnoma ozdravljene, avtoimunske se tudi dobro odzivajo na terapijo, virusno se le redko odpravi, najpogosteje se preoblikujejo v cirozo jeter. Kombinacija več patogenov, kot sta hepatitis B in D, povzroča razvoj najhujše oblike bolezni, ki hitro napreduje. Pomanjkanje ustrezne terapije v 70% primerov vodi do ciroze jeter.