Biopsija jetrne punkcije: vrste, zapleti, ocena rezultatov

Biopsija jeter (BP) - ekstrakcija majhnega koščka jetrnega tkiva za določitev ali pojasnitev diagnoze. PD se lahko izvede s histološkimi (tkivnimi), citološkimi (celičnimi) in bakteriološkimi preiskavami. Glavna vrednost biopsije je sposobnost natančnega določanja etiologije (vzrokov) bolezni, stopnje vnetja jeter, stopnje njene poškodbe in količine fibroze.

Vrste biopsije jeter:

• Perkutana biopsija jeter (PCBP);
• Sesalni BP s fino iglo (TIBP) pod nadzorom ultrazvoka ali CT;
• Transjugularna (transvenska) biopsija jeter (TBPT);
• Laparoskopski PD (LBP);

Priprava biopsije jeter

Priprava na ta diagnostični dogodek mora biti vnaprej, da so rezultati čim bolj točni in da za telo ni posledic.

Približna shema ukrepanja je naslednja:

1. Sedem dni pred študijo je priporočljivo prenehati jemati nesteroidna protivnetna zdravila (Ibuprofen, Ibuprom, Aspirin), razen če zdravnik predpiše drugače.
   Bodite prepričani, da svojega zdravnika opozorite na jemanje antikoagulantov!
2. Tri dni pred raziskavo je treba iz prehrane izključiti izdelke, ki spodbujajo tvorbo plina (črni kruh, mleko, surovo sadje in zelenjava). Pri težavah s prebavo je možno jemati encime, po možnosti 2–4 kapsule zdravila Espumisan, da se prepreči napihnjenost.
3. Na predvečer postopka mora biti zadnji obrok najkasneje do 21.00 (lahka večerja). Najpogosteje zdravniki priporočajo večerno čiščenje klistirja.
4. Na dan operacije se bolniku odvzame popolna krvna slika + strjevanje krvi, opravi pa se kontrolni ultrazvok za določitev končnega mesta biopsije.
5. Biopsija jeter se izvaja strogo na prazen želodec. Če redno jemljete zdravila, ki jih ne smete preskočiti, se posvetujte z zdravnikom, če lahko zjutraj pijete zdravilo.

Perkutana biopsija jeter (PCBP)

PCV poteka v nekaj sekundah in poteka v lokalni anesteziji. Tako postopek ne povzroča veliko neprijetnosti in bolečine pacientu.

Trenutno obstajajo dve glavni metodi njegovega izvajanja:

1. Klasična "slepa" metoda, pri uporabi ultrazvočnega stroja, preprosto izbere prostor za punkcijo;
2. Uporaba ultrazvoka ali CT kontrole neposredno za vodenje igle za punkcijo. Učinkovitost perkutane punkcije jeter pod ultrazvočnim nadzorom je 98,5%.

Za analizo se odvzamejo vzorci jetrnega tkiva od 1 do 3 cm v premeru in 1,2–2 mm - to je le približno 1/50 000 celotne mase organa. Biopsija, ki vsebuje vsaj 3-4 portalna trakta, se šteje za informativno.

Če želite pravilno določiti stopnjo fibroze, vzemite tkanino, ki je daljša od 1 cm. Tudi z vsemi zahtevami za jemanje biopsijskih materialov je treba upoštevati, da je to še vedno majhen del največjega organa osebe. Zaključek histologa temelji na študiju majhnega vzorca, ki ga lahko zajamemo s punkcijsko iglo. Od takega tkivnega mesta ni vedno mogoče natančno sklepati o dejanskem stanju jeter kot celote.

Indikacije za predpisovanje ChKPB

Ta vrsta študije je dodeljena v naslednjih pogojih:

• Hepatolienalni sindrom (povečana jetra in vranica) neznane etiologije;
• Zlatenica neznanega izvora;
• Diagnoza virusnih bolezni (hepatitis A, B, C, D, E, TT, F, G);
• Diagnoza jetrne ciroze;
• Izključitev in diferencialna diagnoza sočasnega obolenja jeter (avtoimunske lezije, hemokromatoza, alkoholna bolezen jeter itd.);
• Dinamika zdravljenja virusnega hepatitisa;
• Diagnoza tumorskih procesov v telesu;
• Spremljanje stanja jeter po presaditvi in ​​ocena stanja organa darovalca pred presaditvijo.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za takšno diagnozo so lahko absolutne in relativne.

Biopsija jeter: indikacije, metode in ravnanje po posegu

Biopsija jeter je in vivo jemanje fragmenta organa za kasnejšo histološko preiskavo. Glavni namen biopsije je pojasniti diagnozo, ko neinvazivne diagnostične metode, kot so ultrazvok, CT ali MRI, ne omogočajo natančnega presojanja narave bolezni, njene aktivnosti, stopnje spremembe parenhima in strome organa.

Biopsija jeter ni pogosta pri velikem številu bolnikov, čeprav so težave z jetri zelo pogoste. To je posledica dejstva, da je postopek boleč in je povezan s številnimi zapleti v primerih, ko se struktura jetrnega tkiva močno spremeni. Poleg tega je v mnogih primerih možno določiti patologijo z uporabo laboratorijskih podatkov in instrumentalnih preiskav brez uporabe biopsije.

Če je zdravnik poslal takšno študijo, to pomeni, da še vedno obstajajo vprašanja, in da bi jih rešili, je treba dobesedno "pogledati" mikroskopsko strukturo organa, ki lahko zagotovi veliko količino informacij o stanju celic, intenzivnosti njihovega razmnoževanja ali nekroze, naravi stromi vezivnega tkiva, prisotnost fibroze in njene stopnje.

biopsija jeter

V nekaterih primerih biopsija vam omogoča, da ugotovite naravo zdravljenja in spremljanje učinkovitosti že predpisanih zdravil, izključite ali potrdite tumorsko naravo bolezni, ugotovite redke bolezni jetrnega tkiva.

Biopsija je boleča in lahko povzroči zaplete, zato so indikacije za to jasno formulirane in strogo ovrednotene za vsakega bolnika. Če obstaja tveganje motenj jeter po posegu ali nevarnih zapletov, bo zdravnik raje zavrnil bolnika iz varnostnih razlogov. V primeru, ko se napotitev na biopsijo prenese na bolnika, ni potrebe za paniko: biopsija ne pomeni, da je patološki proces tekel ali neozdravljiv.

Kdaj je to potrebno in zakaj ne morete opraviti biopsije jeter?

Biopsija jeter se izvaja pri bolnikih, ki so že opravili ultrazvočni pregled, računalniško ali MRI skeniranje organa, kot pojasnjevalno diagnostično metodo. Indikacije za to so:

• Kronične vnetne spremembe - za diferencialno diagnozo vzroka (alkohol, virusi, avtoimunizacija, zdravila), za pojasnitev stopnje vnetne aktivnosti;
• Diferencialna diagnoza hepatitisa, ciroze in maščobne hepatoze v klinično težkih primerih;
• Povečana prostornina jeter iz neopredeljenega razloga;
• Zlatenica nepojasnjene narave (hemolitična ali jetrna);
• Sklerozni holangitis, primarna bilirska ciroza - za analizo sprememb v žolčnem traktu;
• Parazitske invazije in bakterijske okužbe - tuberkuloza, bruceloza itd.;
• Sarkoidoza;
• Ciroza jeter;
• Prirojene deformacije organa;
• Sistemski vaskulitis in patologija krvotvornega tkiva;
• Presnovna patologija (amiloidoza, porfirija, Wilson-Konovalova bolezen) - pojasnitev obsega poškodb jetrnega parenhima;
• Jetrna neoplazma, da bi izključili ali potrdili malignost postopka, metastatsko naravo tumorskih vozličev, pojasnili histološko strukturo neoplazije;
• Protivirusno zdravljenje - določanje časa njegovega nastopa in analiza njegove učinkovitosti;
• Opredelitev prognoze - po presaditvi jeter, ponovni okužbi s hepatotropnimi virusi, s hitrim napredovanjem fibroze itd.;
• Analiza primernosti potencialne donorske jeter za presaditev.

Postopek biopsije jeter je predpisan s posvetovanjem z zdravniki kot del onkologa, gastroenterologa, infektiologa, katerega je treba razjasniti, da se določi najbolj učinkovito zdravljenje. V času indikacij ima bolnik že rezultate biokemičnega krvnega testa, ultrazvoka in drugih metod preiskave, ki pomagajo odpraviti možna tveganja in ovire za imenovanje biopsije. Kontraindikacije so:

1. Huda patologija hemostaze, hemoragična diateza;
2. Gnojno-vnetne spremembe v trebuhu, pljuči, jetrih same zaradi tveganja za širjenje okužbe;
3. Pustularni, ekcematozni procesi, dermatitis na točkah predvidene punkcije ali zareza;
4. Visoka portalna hipertenzija;
5. Velika količina tekočine za ascites;
6. Motnje zavesti, koma;
7. Duševne bolezni, pri katerih je stik s pacientom otežen in njegov nadzor nad njegovimi dejanji.

Navedene ovire veljajo za absolutne, kar pomeni, da bo, če obstajajo, biopsijo treba kategorično opustiti. V nekaterih primerih obstajajo relativne kontraindikacije, ki jih je mogoče zanemariti, če so koristi biopsije višje od stopnje njenega tveganja, ali pa jih je mogoče odpraviti do načrtovane manipulacije. Te vključujejo:

• Splošne okužbe - biopsija je kontraindicirana le dokler niso popolnoma ozdravljena;
• Srčno popuščanje, hipertenzija, dokler bolnik ni kompenziran;
• Holecistitis, kronični pankreatitis, ulkus želodca ali dvanajstnika v akutni fazi;
• Anemija;
• Debelost;
• Alergija na anestetike;
• Kategorično zavračanje subjekta iz manipulacije.

Biopsija jeter brez kontrole z ultrazvokom je kontraindicirana pri obstoječih lokalnih tumorskih procesih, hemangiomih, cističnih votlinah v parenhimu organa.

Priprava na študijo

Biopsija jetrne punkcije ne zahteva hospitalizacije in se najpogosteje izvaja ambulantno, vendar če bolnikovo stanje povzroča zaskrbljenost ali je tveganje za zaplete veliko, ga vnesejo v kliniko več dni. Kadar punkcija ni dovolj za pridobitev jetrnega tkiva, vendar so potrebni drugi načini za jemanje materiala (npr. Laparoskopija), je bolnik hospitaliziran in postopek se izvaja v operacijski sobi.

Pred biopsijo na kliniki v skupnosti lahko opravite potrebne preglede, vključno s testi, kot so kri, urin, koagulogram, testi za okužbe, ultrazvok, EKG po indikacijah, fluorografija. Nekateri od njih - krvni test, koagulogram in ultrazvok - bodo podvojeni tik pred jemanjem jetrnega tkiva.

Ko se pripravlja na punkcijo, zdravnik bolniku razloži njegov smisel in namen, pomiri in zagotovi psihološko podporo. V primeru velike skrbi so sedativi predpisani pred in na dan pregleda.

Po biopsiji jeter strokovnjak ne dovoli vozniku, da sedi za volanom, zato mora bolnik po ambulantnem pregledu vnaprej razmišljati o tem, kako bo prišel domov in kdo od njegovih sorodnikov ga bo lahko spremljal.

Anestezija je nepogrešljiv pogoj za biopsijo jeter, za katero mora bolnik povedati zdravniku, če je alergičen na anestezijo in druga zdravila. Pred pregledom je treba bolnika seznaniti z nekaterimi načeli priprave za biopsijo:

1. ne manj kot teden dni pred testom, antikoagulanti, antitrombocitna sredstva in nenehno jemana nesteroidna protivnetna zdravila;
2. 3 dni pred postopkom morate spremeniti prehrano, razen izdelkov, ki povzročajo napihnjenost (sveža zelenjava in sadje, pecivo, stročnice, kruh);
3. dan pred študijo se je treba izogibati obisku savne in kopeli, vroče kopeli in tuširanja, dvigovanja uteži in težkega fizičnega dela;
4. z napihnjenimi encimskimi pripravki in sredstvi, ki zmanjšujejo tvorbo plina (espumizan, pankreatin);
5. zadnji obrok vsaj 10 ur pred biopsijo;
6. večer pred tem je bil položen čistilni klistir.

Po opravljenih zgornjih pogojih se oseba tušira, zamenja obleko in gre v posteljo. Zjutraj na dan postopka ne jede, ne pije, ponovno opravi krvni test, opravi ultrazvočni pregled, medicinska sestra meri krvni tlak in pulz. Na kliniki pacient podpiše soglasje za izvedbo študije.

Variante jetrne biopsije in značilnosti njenega izvajanja

Glede na metodo vzorčenja tkiv za študijo obstaja več možnosti za biopsijo jeter:

• Punkcija;
• Začetni:
• Skozi laparoskopijo;
• Transvenska;
• Fina igla.

Perkutana biopsija

Perkutana biopsija jeter zahteva lokalno anestezijo in traja nekaj sekund. Izvaja se slepo, če se mesto vboda določi z ultrazvokom in se lahko nadzoruje z ultrazvokom ali računalniško tomografijo, ki med postopkom »spremlja« potek igle.

Za histološko analizo vzemite stolpec tkiva nekaj milimetrov debel in do 3 cm dolg. Informativni bo tak fragment parenhima, v katerem bo mikroskopsko mogoče določiti vsaj tri portalne poti. Da bi ocenili resnost fibroze, mora biti dolžina biopsije vsaj 1 cm.

Ker je fragment, vzet za študijo, zelo majhen del celotne jeter, se bo zanj moral skleniti morfolog, zato ni vedno mogoče dobiti natančnih zaključkov o naravi spremembe v celotnem organu.

Perkutana biopsija je indicirana za neopredeljeno zlatenico, nepojasnjeno povečanje vranice in jeter, prisotnost virusne lezije, cirozo organov, tumorje in tudi za spremljanje izvajanja zdravljenja, stanja jeter pred in po presaditvi.

Ovira za punkcijo biopsije je lahko kršitev hemokagulacije, prejšnje krvavitve, nezmožnost transfuzije krvi pacientu, diagnosticirana hemangioma, cista, kategorična odpornost, ki jo je treba pregledati. Pri hudi debelosti, kopičenju tekočine v trebuhu in alergijah na anestezijo, je vprašanje izvedljivosti biopsije rešeno individualno.

Med zapleti punktacije jeter so krvavitev, bolečina, perforacija črevesne stene. Krvavitev se lahko razvije takoj ali v naslednjih nekaj urah po manipulaciji. Bolečina je pogost simptom perkutane biopsije, ki lahko zahteva uporabo analgetikov. Zaradi žolčnika v treh tednih od trenutka punkcije se lahko razvije hemobilija, ki se kaže v bolečinah v hipohondriju, porumenitvi kože, temni barvi blata.

Tehnika perkutane biopsije vključuje več korakov:

1. Polaganje pacienta na hrbet, desno roko za glavo;
2. Mazanje mesta vboda z antiseptiki, uvedba anestetika;
3. Pri 9-10 se z iglo prebije medrebrni prostor do globine približno 4 cm, v brizgi se zbere fiziološka raztopina, ki prodre v tkivo in prepreči vstop neželenih snovi v iglo;
4. Preden vzamete biopsijo, bolnik vdihne in zadrži sapo, zdravnik odstrani bat brizge vse do konca in hitro vstavi iglo v jetra in v nekaj sekundah zbere potrebno količino tkiva;
5. Hitra odstranitev igle, antiseptično zdravljenje kože, sterilna obloga.

Po punkciji se bolnik vrne v oddelek in po dveh urah opravi kontrolni ultrazvočni pregled, da se prepriča, da na mestu vboda ni tekočine.

Fina igla Aspiratna biopsija

Pri vdihavanju jetrnega tkiva pri bolniku je lahko boleče, zato ko je koža zdravljena z antiseptikom, se injicira lokalni anestetik. Ta vrsta biopsije vam omogoča, da vzamete tkivo za citološke preglede, lahko pa ga uporabite za razjasnitev narave lokalnih formacij, vključno s tumorskimi vozlišči.

Aspiratna biopsija jeter je najvarnejši način za jemanje tkiva bolnikov z rakom, saj odpravlja širjenje rakavih celic v sosednjih strukturah. Tudi aspiratna biopsija je indicirana za vaskularne spremembe in jetrni ehinokokozo.

Pri aspiraciji jetrnega tkiva pacient leži na hrbtu ali na levi strani, punkcijska točka kože je premazana z antiseptičnim, opravljena je lokalna anestezija. Strogo pod nadzorom ultrazvoka ali CT naprave je predvidena pot vstavitve igle, na koži je narejen majhen zarez. Igla prodre v jetra tudi pri slikanju z ultrazvokom ali rentgenskimi žarki.

Ko igla doseže načrtovano območje, se na njo pritrdi aspirator, napolnjen s slanico, po katerem zdravnik rahlo premika gibe in zbira tkivo. Po končanem posegu se igla odstrani, koža se zmeša z antiseptičnim sredstvom in nanese sterilna obloga. Pred prenosom bolnika na oddelek potrebuje kontrolni ultrazvočni pregled.

Transvenska biopsija jeter

jetrna biopsija

Drug način pridobivanja jetrnega tkiva je transvenska biopsija, ki je indicirana za motnje hemostaze, ljudi na hemodializi. Njegovo bistvo je uvedba katetra neposredno v jetrno veno skozi jugularno votlino, kar zmanjša verjetnost krvavitve po manipulaciji.

Transjugularna biopsija je dolga in traja do ene ure, spremljanje EKG pa je obvezno med celotnim postopkom zaradi tveganja za motnje srčnega ritma. Manipulacija zahteva lokalno anestezijo, vendar se lahko bolnik še vedno poškoduje v predelu desnega ramena in v predelu jeter. Ta bolečina je pogosto kratkotrajna in ne krši splošnega stanja.

Težke motnje koagulacije, velika količina ascitne tekočine v trebuhu, visoka stopnja debelosti, diagnosticirana hemangioma, neuspešen prejšnji poskus biopsije s fino iglo se štejejo kot razlogi za transvensko biopsijo.

Ovire za to vrsto biopsije so ciste, tromboza jetrnih žil in širitev intrahepatičnih žolčnih vodov ter bakterijski holangitis. Med posledicami so najverjetneje intraperitonealne krvavitve s perforacijo organskih kapsul, veliko manj pogosto - pnevmotoraks, bolečinski sindrom.

Kadar izvajamo transvensko biopsijo, oseba leži na hrbtu, po zdravljenju kože in vnosu anestetika izvedemo disekcijo kože nad vratno veno, kjer se postavi žilni vodnik. Pod nadzorom rentgenskega sevanja je kateter nadzorovan v notranjosti posode, v srčni votlini, pri čemer je vena cava nižja od desne v jetrih.

V trenutku, ko se dirigent premakne v srce, se lahko moti njegov ritem in ko se material vzame iz organa, lahko desno rame in hipohondrij postanejo boleče. Po vdihavanju tkiva se igla hitro odstrani, mesto odstranjevanja kože pa se obdeluje z alkoholom ali jodom in prekrije s sterilno krpo.

Laparoskopska in incizijska tehnika

laparoskopska jetrna biopsija

Laparoskopsko biopsijo izvajamo v operacijski dvorani za diagnozo abdominalne patologije, nedoločeno kopičenje tekočine v trebuhu, hepato in splenomegalijo brez pojasnjenega vzroka, da bi ugotovili stopnjo malignih tumorjev. Ta vrsta biopsije vključuje splošno anestezijo.

Laparoskopska jetrna biopsija je kontraindicirana pri hudi srčni in pljučni insuficienci, črevesni obstrukciji, bakterijskem vnetju peritoneuma, hudi hemokagulacijski motnji, hudi debelosti, velikih hernijskih izboklinah. Poleg tega bo treba postopek opustiti, če je bolnik sam proti študiji. Zapleti laparoskopije vključujejo krvavitev, žolčne sestavine, ki vstopajo v kri in zlatenico, razpoke v vranici, dolgotrajne bolečine.

Tehnika laparoskopske biopsije vključuje majhne punkcije ali zareze v trebušni steni na mestih uvajanja laparoskopske instrumentacije. Kirurg vzame vzorce tkiva z uporabo biopsijskih klešč ali zanke, pri čemer se osredotoča na sliko z monitorja. Pred odstranjevanjem instrumentov se krvavitvene posode koagulirajo, ob koncu operacije pa se rane zašijejo s sterilnim povojem.

Incizijska biopsija se ne izvaja v ločeni obliki. Pri operacijah za neoplazme je primerno, da so jetrne metastaze ena od stopenj kirurškega posega. Jetra se izločijo s skalpelom ali koagulatorjem pod nadzorom kirurškega očesa in nato pošljejo v laboratorij na pregled.

Kaj se zgodi po biopsiji jeter?

Ne glede na metodo vzorčenja tkiva bo pacient po manipulaciji porabil približno dve uri ležal na desni strani, s pritiskom na mesto vboda, da bi preprečil krvavitev. Na mesto vboda se uporabi hladno. Prvi dan prikazuje počitek, nežno prehrano, brez vročih obrokov. Prvi obrok ni možen prej kot 2-3 ure po biopsiji.

Prvi dan opazovanja po posegu se pacienta vsakih 2 uri merijo s tlakom in pogostostjo srčnih kontrakcij, krvni testi pa se izvajajo redno. Po 2 urah in dan kasneje potrebujete kontrolni ultrazvok.

Če po biopsiji ni nobenih zapletov, potem lahko naslednji dan gre domov. V primeru laparoskopije se trajanje hospitalizacije določi glede na vrsto operacije in naravo osnovne bolezni. Med tednom po študiji ni priporočljivo dvigovanje uteži in opravljanje težkega fizičnega dela, obisk kopeli, savne in vroče kopeli. Sprejem antikoagulantov se nadaljuje tudi po enem tednu.

Rezultate biopsije jeter lahko dobite po podrobni mikroskopski študiji njene strukture in celic, kar se bo odrazilo v zaključku patologa ali citologa. Za oceno stanja jetrnega parenhima - Metavir in Knodelovo skalo uporabljamo dve metodi. Metavir metoda je primerna za poškodbe jeter z virusom hepatitisa C. Knodelova lestvica omogoča podrobno študijo narave in aktivnosti vnetja, stopnje fibroze in stanja hepatocitov pri najrazličnejših boleznih.

Pri ocenjevanju jetrne biopsije z zdravilom Knodel se izračuna tako imenovani indeks histološke aktivnosti, ki odraža resnost vnetja v parenhimu organa in določi stopnjo fibroze, kar kaže na kroničnost in tveganje za cirozno jetrno degeneracijo.

Odvisno od števila celic z znaki distrofije, območja nekroze, narave vnetnega infiltrata in njegove resnosti, se spremeni fibroza, izračuna se skupna ocena, ki določa histološko aktivnost in stopnjo organske fibroze.

Pri metavirski lestvici se stopnja fibroze oceni v točkah. Če ne, potem bo v zaključku obstajala faza 0, z rastjo vezivnega tkiva v portalnih traktih - 1. stopnja, in če se je razširila preko njihovih meja - 2. faza, z izrazito fibrozo - 3. faza, je ugotovljena ciroza s strukturno prilagoditvijo najtežja, četrti fazi. Na enak način je stopnja vnetne infiltracije jetrnega parenhima izražena v točkah od 0 do 4.

Rezultate histološke ocene jeter lahko dobimo 5 do 10 dni po posegu. Bolje je, da ne panike, da ne iščejo odgovore na internetu o vseh vprašanjih, ki izhajajo iz sklepa, ampak, da gredo k zdravniku, ki vas je poslal za biopsijo za pojasnilo.

Ocene bolnikov, pri katerih je bila opravljena biopsija jeter, so pogosto pozitivne, saj se postopek, ki je bil opravljen s pravilno oceno indikacij in kontraindikacij, dobro prenaša in redko povzroča zaplete. Pri tem so opazili skoraj popolno nebolečnost, ki jo dosežemo z lokalno anestezijo, vendar lahko občutek nelagodja traja približno dan po biopsiji. Po mnenju mnogih je veliko bolj boleče pričakovati rezultat patologa, ki je sposoben tako umiriti kot spodbuditi zdravnika k aktivni medicinski taktiki.

Biopsija jeter. Metodologija

Metodična priporočila
Moskva 2004

Biopsija jeter: indikacije, kontraindikacije, metode izvajanja: metodološka priporočila / urednik MD, prof. L.B. Lazebnik. Pripravil: L.Yu. Ilchenko, I.P. Dyakova, dr prof. B.D. Komarov et al - M: Anaharsis, 2004. - 16 str. - 500 izvodov
ISBN 5 901352-43-2.

Smernice so namenjene gastroenterologom in kirurgom.

Trenutno je v klinični praksi razširjena življenjska morfološka preiskava jetrnega tkiva. Razlog za to je diagnostična vrednost metode, redkost zapletov in relativno preprosta tehnika njegovega izvajanja. Obstoječe metode funkcionalne diagnostike ne morejo odgovoriti na vprašanja o dejanski naravi morfoloških sprememb v jetrih v različnih lezijah. Ta vprašanja je mogoče rešiti le z in vivo raziskavami jetrnega tkiva. Razumevanje narave patološkega procesa v jetrih, pridobljenega v študiji biopsijskega materiala, v večini primerov sovpada z obdukcijskimi podatki.

Biopsija jeter vam omogoča potrditev, pojasnitev in pogosto spreminjanje klinične diagnoze. S to tehniko je mogoče spremljati rezultate zdravljenja difuznih bolezni jeter različnih etiologij. Morfološka študija hepatobioptata je pogosto metoda za zgodnje odkrivanje kroničnih bolezni jeter.

V Centralnem raziskovalnem inštitutu za gastroenterologijo, ki ima več kot 30 let izkušenj s to metodo, je bilo opravljenih 7899 slepih postopkov perkutane biopsije. Predhodna diagnoza kroničnega hepatitisa je bila potrjena le pri 40% bolnikov. Pri 43% bolnikov z morfološko potrjenim kroničnim hepatitisom so v klinični diagnozi ugotovili spremembe v stopnji aktivnosti procesa: 25% bolnikov je imelo blažjo in 15% težjo stopnjo poškodbe jeter.

V približno 4,5% primerov je študija materiala jetrnih punktalnih biopsij pri histološkem pregledu pokazala relativno redke bolezni (Gaucherjeva bolezen, hemokromatoza, sarkoidoza, amiloidoza, avtoimunski hepatitis, tuberkuloza).

Zapleti perkutane biopsije jeter

Pogostost zapletov med perkutano biopsijo jeter po svetovni literaturi je 0,06%. Med njimi so intraabdominalne krvavitve, intrahepatični in subkapsularni hematomi, žolčni peritonitis, pnevmotoraks, smrt, lokalna metastaza vzdolž punktalnega kanala s biopsijo malignih novotvorb. Eden od pogostih zapletov je poškodba vej phrenicnega živca, ki povzroča bolečino na mestu vboda, v epigastričnem in nadklavikularnem področju, kot tudi v predelu desnega ramenskega obroča. Da bi se izognili tem zapletom, omogočajo dobro psihološko pripravo pacienta in ustrezno anestezijo.

V obdobju biopsij v Centralnem znanstveno-raziskovalnem inštitutu za radiologijo so bili opaženi naslednji zapleti:

• tvorba subkapsularnega hematoma - v 28 (0,35%) primerih;
• omejen bilijarni peritonitis - v 1 (0,013%) primeru;
• plevralne reakcije - v 6 (0,076%) primerih, pri 2 (0,025%), od katerih se je razvil reaktivni plevrid;
• smrtni izid kot posledica krvavitve iz atipično locene medrebrne arterije v 1 (0,013%) primeru;
• intraabdominalne krvavitve - v 3 (0,04%) primerih.

Tako je pri opravljanju slepe perkutane biopsije pri CNIIG stopnja zapletov znašala 0,52% (41 primerov).

Z zmanjšanim jetrnim delovanjem (pogosteje s cirozo jeter) in z ascitesom je nemogoče popolnoma prepričati v pridobitev biopsije. Punkcija je lahko tudi neuspešna (»prazna biopsija«) s pomanjkanjem izkušenj in neupoštevanjem postopka, ki je običajno zabeležena v 2–16% primerov. V TsNIIG-u je pogostost „praznih biopsij“ 1,1% (87 primerov).

1. Indikacije za biopsijo jeter

Uporaba polkvantitativnih metod v morfološkem preučevanju jetrnega tkiva omogoča maksimalno objektivizacijo histološkega zaključka, poenotenje pristopov k oceni resnosti patološkega procesa in sledenje njegove dinamike skozi čas. To je zelo pomembno pri odločanju o imenovanju najbolj optimalnih metod zdravljenja za določeno stopnjo in omogoča dejansko napovedovanje poteka in izida bolezni jeter. Najbolj razširjena metoda delno kvantitativne ocene histološke aktivnosti kroničnega hepatitisa je metoda Knodela [R.G. Knodell et al., 1981].

Metoda temelji na dodeljevanju naslednjih diagnostičnih parametrov: resnosti distrofičnih in nekrotičnih sprememb v hepatocitih, resnosti vnetne infiltracije portalnega trakta in proliferacije vezivnega tkiva v jetrih. Resnost vsakega od teh diagnostičnih parametrov je ocenjena v točkah, vsota točk pa daje integrativno kvantitativno značilnost - indeks histološke aktivnosti (IGA).

Vrednosti IGA od 1 do 3 nam omogočajo, da navedemo minimalno stopnjo aktivnosti. Ko IGA 4-8 govori o kroničnem hepatitisu z blago aktivnostjo. Višje stopnje IHA - 9-12 in 13-18 kažejo na zmerno in visoko aktivnost kroničnega hepatitisa.

Diagnostična merila za ocenjevanje
Indeks histološke aktivnosti (R.G. Knodell)

Tako je za namene diferencialne diagnoze prikazana izvedba ciljne biopsije žariščne tvorbe jeter in pojasnitev narave difuzne poškodbe jeter.

2. Pravila za biopsijo jeter

2.1. Predhodni pregled

Odločitev o izvedljivosti jetrne biopsije opravi skupaj zdravnik in vodja oddelka, vodja oddelka ali svetovalec.

Pred manipulacijo je potreben laboratorijski in instrumentalni pregled pacienta, ki vključuje klinični krvni test z definicijo trombocitov, koagulacijo krvi, krvno skupino, Rh faktor, PB, HIV.

Ultrazvok trebušnih organov vam omogoča, da določite velikost jeter, določite njegovo anatomsko strukturo, anatomske in topografske odnose s sosednjimi organi, da ugotovite prisotnost žariščne tvorbe jeter, kot tudi pojasnite lokacijo žolčnika. Tako boste preprečili morebitno poškodbo velikih žil na vratih jeter, žolčnika in drugih notranjih organov.

Predhodni pregled omogoča identifikacijo kontraindikacij za manipulacijo, določitev metode izvajanja študije (perkutana slepa biopsija ali ciljna biopsija pod ultrazvočno kontrolo).

Pridobitev informiranega soglasja bolnika za izvedbo študije.

2.2. Absolutne kontraindikacije za jetrno biopsijo

• Hemoragična diateza, nagnjenost k krvavitvam (zmanjšanje protrombinskega časa 1,2, APTT> 35 sekund, čas krvavitve> 7 min), trombocitopenija - število trombocitov 140-150 in 80-90 mm Hg. Čl.
• Anemija
• Ascites
• Vnetne bolezni ekstrahepatske lokalizacije v akutni fazi (ARVI, bronhitis, pljučnica, holecistitis, pankreatitis, peptični ulkus v akutni fazi, cistitis, pielonefritis itd.).
• Če so prisotne relativne kontraindikacije, se po potrebi izvede biopsija jeter po posebni pripravi pacienta in korekciji zdravila.

3. Perkutane intervencije (PCI) pod ultrazvočno kontrolo

3.1. Organizacija in tehnična podpora

Za izvedbo vidnih vbodov pod kontrolo ultrazvoka so potrebni naslednji pogoji:

1. Specialist za ultrazvočno diagnostiko, ki je lastnik PCI, ali kirurg z zadostnimi izkušnjami pri delu z ultrazvočno diagnostično opremo, ki je sposoben izvajati posege pod svojim nadzorom.
2. Ultrazvočna naprava s senzorjem za punkcijo s frekvenco 3,5-5,0 MHz ali z napravo za usmerjeno punkcijo za standardni senzor.
3. Posebne igle za material, primeren za histološko ali citološko preiskavo.
4. Odtočite in posebne katetre, vodila in vreče različnih tipov in velikosti.
5. Rentgenska oprema, opremljena z elektronsko-optičnim pretvornikom za opravljanje kombiniranih študij radiopape.
6. Sposobnost ocenjevanja biopsije s strani usposobljenega morfologa, citologa, histologa.
7. Možnost opazovanja bolnika po kirurgu.

Biopsija se glede na namen vzorčenja materiala in merilne vrednosti uporabljenih igel deli na naslednje vrste:

1. Namen biopsije aspiracijske fino igle (PTAB) za pridobivanje materiala samo za citološke preiskave (struktura tkiva biopsije ni ohranjena). Kaliber uporabljenih igel je med 25 in 21 G.
2. PTAB za pridobitev materiala, primernega za mikrohistološko raziskavo (struktura delcev biopsije je delno ohranjena). Kaliber uporabljenih igel je od 20 do 18 G.
3. Biopsija debele igle (tkivna struktura biopsije se ohrani za histološko preiskavo). Kaliber uporabljenih igel je od 17 do 14 G.

Za igelno biopsijo jeter se uporabljajo Chiba, Franseen, Turner in druge igle ter aspirator za brizge. Priporočljivo je uporabiti punkcijske igle od 17 do 14 G, kar omogoča ohranitev histološke strukture biopsije.

Upoštevati je treba, da je povečanje premera igle in množica punkcij neposredno sorazmerno s točnostjo morfološke diagnoze in verjetnostjo zapletov. Izbira orodij poteka na predvečer intervencije, pri čemer se upoštevajo naloge, ki so dodeljene raziskovalcu.

3.2. Stanja za biopsijo jeter pod ultrazvočnim nadzorom

Opazovalna punkcijska biopsija in drugi kirurški posegi pod nadzorom ultrazvoka se izvajajo v pogojih operativne enote, majhne operacijske dvorane ali čiste garderobe ob upoštevanju standardnih aseptičnih in antiseptičnih standardov.

3.3. Metodologija za izvajanje ciljne biopsije pod ultrazvočno kontrolo

3.3.1. Za bolnika. Na predvečer vidne punkcije žariščne formacije ali ciste je potrebno predhodni ultrazvočni pregled na predvečer ali na dan manipulacije, da bi potrdili diagnozo in se odločili o tehnični možnosti punktiranja te tvorbe.

Priprava bolnika na ciljno biopsijo pod ultrazvočno kontrolo se izvaja na enak način kot pri načrtovani operaciji na trebušnih organih. Zvečer pred posegom se izvede čiščenje klistirja, zjutraj se bolnika v operacijski dvorani streže le na prazen želodec. Kot pri vsakem kirurškem posegu, morate zjutraj na dan operacije odstraniti kirurško polje.

3.3.2. Prevoz bolnika. V operacijski sobi bolnika je treba postreči v vodoravni legi gola. Bolnik se udobno prilega na operacijski mizi v položaju na hrbtni ali levi strani.

3.3.3. Obdelava kirurškega polja. Kirurško polje trikrat obdelamo s 70% etilnim alkoholom s klorheksidinsko raztopino (0,5%) ali drugimi standardnimi antiseptiki na dan zdravljenja kirurškega polja. Kirurško polje je prekrito s sterilnimi brisačami. Senzor ultrazvočne naprave in napravo za punkcijo obdelamo s 70% raztopino etilnega alkohola ali listola.

3.3.4. Anestezija S ciljno biopsijo se izvaja lokalna anestezija. Anestezijo zagotavljajo vnos 10-15 ml 0,5% raztopine novokaina. Pred manipulacijo je zaželeno opraviti standardno premedikacijo (promedol + atropin + dimedrol), zlasti pri bolnikih z labilnim živčnim sistemom.

V prisotnosti kontraindikacij je možno opraviti manipulacijo brez sedacije narkotičnih analgetikov.

3.4.5. Biopsija igle. Zdravnik, ki opravi manipulacijo, s pomočjo ultrazvočne naprave oceni pot punkcije. Ko je zdravnik orisal punktirno točko, opravi infiltracijo tkiva do peritoneuma z lokalnim anestetikom, nato pa s skalpelom izvrtava kožo. Uvedba igle za punkcijo se izvaja pod nadzorom ultrazvoka. Ko dosežemo prebodeno tvorbo, odstranimo iglo igle in aspirator za brizgo napolnimo s 3 ml fiziološke raztopine na iglo. V aspiratorski brizgi se ustvari vakuum, po katerem se izvede nekaj translacijskih premikov s kompleksom igle z iglo, med katerim se v igelno iglo aspirira kolona tkiva. Iglo odstranimo, rano obdelamo z antiseptično raztopino. Uporablja se aseptična obdelava. Pred prevozom pacienta iz operacijske dvorane v oddelek se ponovi ultrazvočni pregled za prosto ali omejeno tekočino na intervencijskem območju.

3.3.b. Postoperativno obdobje. V pooperativnem obdobju je lakota predpisana za 2 uri, hladno za področje posega, opazovanje dežurnega zdravnika, spremljanje hemoglobina, hematokrita in levkocitov, ponavljajoče se ultrazvok 24 ur po manipulaciji.

Umetniki. Punkcijo pod nadzorom ultrazvoka opravi zdravnik, ki ima potrdilo o zdravniku z ultrazvočno diagnozo. Če je potrebno, pomaga zdravniku bolniku.

4. Izvedite slepo perkutano biopsijo jeter

4.1. Tehnična podpora

Za slepo perkutano biopsijo uporabljamo komplet za jetrno biopsijo za enkratno uporabo, vključno z iglo Menghini, brizgo in skalpelom. Igla Menghini ima dolžino 88 mm in delovni del dolžine 70 mm. Na koncu igle je izdelan poševni rez (45 °), v notranjosti pa je ustavitev, ki ne dopušča, da bi dobili delce tkanine, daljše od 4 cm.

4.2. Pogoji za izvajanje slepe perkutane biopsije jeter

Postopek v proceduralnem (manipulacijskem) prostoru. Soba mora izpolnjevati vse sanitarne in higienske zahteve (tla je prekrita z linolej, stene do stropa so ploščice, strop je pobarvan z oljno barvo). Izvedena je predhodna in končna sanitarna obdelava omare, vključno s pranjem tal in sten z 0,05% raztopino analita, površinsko obdelavo (brisače, mize, kavči z 0,05% raztopino analita) in kremenje sobe za 60 minut. Po 60 min. Kabinet je pripravljen za manipulacijo. Polaganje materiala za sterilizacijo, namakanje kovinskih orodij v 0,5-odstotni raztopini klorheksidina in sanitarna obdelava prostorov izvaja medicinska sestra, ki ima ustrezno potrdilo.

4.3. Metodologija za perkutano biopsijo jeter

4.3.1. Priprava bolnika. Predhodni laboratorijski in instrumentalni pregled pred biopsijo jeter opravi zdravnik.

Pristojni zdravnik vloži vlogo, ki jo potrdi vodja oddelka. Zjutraj pred postopkom zdravnik pregleda bolnika, zabeleži njegovo stanje, srčni utrip, krvni tlak in telesno temperaturo v anamnezi, kar kaže na čas pregleda.

Perkutana biopsija jeter se izvaja na prazen želodec. Bolnika postavimo na hrbet z rahlim zasukom prtljažnika na levo. Glava je obrnjena v levo, desna roka za glavo.

4.3.2. Izbira mesta vboda. Punkcija se izvaja v 9-10 medrebrnih prostorih, v območju jetrne motnosti v srednji aksilarni liniji.

4.3.3. Zdravljenje kirurškega polja in anestezije. Kožo obdelamo z raztopino joda, 70% alkohola. Za anestezijo kože in globlje plasti tkiv, ki mejijo na jetra, se uporabi 10,0–20,0 ml 0,5% raztopine novokaina ali 4,0-8,0 ml 2% raztopine lidokaina. Posebna pozornost je namenjena anesteziji jetrne kapsule.

4.3.4. Biopsija jeter. Pred punkcijo v brizgo potegnemo 3 ml fiziološke raztopine, kar preprečuje prodiranje različnih tkiv in lumen igle med punkcijo in kasneje med aspiracijo olajša nastajanje jetrnega tkiva. Da bi olajšali prehod igle, se koža preluknja s stojalom ali pa se zrezka s skalpelom. Skozi pripravljeno luknjo nad spodnjim rebrom se igla vstavi v podkožno tkivo skozi kanal, ki je bil predhodno vzdrževan med anestezijo, do globine 3-4 cm, preden prodre v parietalno peritoneum, hkrati pa tudi pred slanico. Igla je usmerjena pravokotno, vendar glede na rebra.

Nato se injicira 1,5 ml fiziološke raztopine v brizgi, da se igla osvobodi iz tkiva, po možnosti v njenem lumnu. Od bolnika se zahteva, da izdihne in zadrži dih. Brizgo brizge se potegne do konca, kar povzroča negativni pritisk v brizgi. Nato hitro naredite prodorno gibanje v jetrih do globine 2 -3 cm in takoj odstranite iglo. Konica igle mora biti usmerjena na epigastrični kot, ki preprečuje poškodbe velike krvne žile in žolčnih vodov. Naklon igle je različen glede na obliko bolnikovega prsnega koša. Punkcija traja 1-2 sekundi.

Točka jetrnega tkiva, dolge 2 do 3 cm, se zadrži v igli, od koder se z lahkoto odstrani s spiranjem s fiziološko raztopino. Po koncu manipulacije je treba zagotoviti celovitost igle. V odsotnosti jetrnega tkiva s slepo biopsijo je priporočljivo opraviti ciljno biopsijo jeter.

Količina pridobljenega tkiva je približno 1/30000 mase jeter. Po punkciji na mesto vboda nanesemo aseptično oblogo.

4.3.5. Spremljanje bolnika. Bolnika postavimo na valj za 2 uri. Možno je uporabiti paket ledu. V tem času je prepovedano piti, jesti. Po 2 urah odstranimo valjček, bolniku dovolimo piti, jesti. Pacient mora počivati ​​8-10 ur.

Bolnik čez dan ostane pod nadzorom dežurnega medicinskega osebja. Vsakih 2 urah se izmeri njegov krvni tlak. Poleg tega je treba nadzorovati raven hemoglobina, hematokrita, levkocitov in po 2 in 24 urah po posegu ultrazvok trebušne votline.
Spremljanje bolnika po biopsiji jeter opravi zdravnik.

Umetniki. Perkutano slepo biopsijo jeter opravi zdravnik, ki je z uporabo te tehnike opravil ustrezno usposabljanje na podlagi bolnišnice.

5. Taktika vodenja pacienta v primeru zaznavanja zapletov

V primeru zaznavanja zapletov med jetrno biopsijo se bolnika nujno posvetuje z dežurnim kirurgom in se glede na resnost bolezni prenese na kirurški oddelek ali na enoto za intenzivno nego.

5.1. Če obstaja sum na intraperitonealno krvavitev, se opravi nujni pregled: klinični krvni test (hemoglobin, rdeče krvne celice, hematokrit), ultrazvok trebuha za prisotnost proste tekočine in trebušna punkcija v predelu udarca. V primeru potrditve tega zapleta bolniku dajemo infuzijsko hemostatsko in nadomestno terapijo, kirurško zdravljenje.

5.2. Če sumite na subkapsularni hematom, izvajate klinični krvni test (hemoglobin, eritrociti, hematokrit, levkociti), ultrazvok jeter v dinamiki, hemostatično in antibakterijsko zdravljenje.

5.3. Če se sumi na peritonitis, se opravijo ultrazvočni testi za prisotnost proste tekočine, klinični krvni test (število levkocitov) in nujno laparoskopijo za potrditev diagnoze in odvajanje trebušne votline.

5.4. Če obstaja sum na pnevmorekso, je prikazana rentgenska slika prsnega koša in prikazana je drenaža plevralne votline po Belau.

5.5. V primeru preloma dela vodnika, igle, snopka ali odtrganja dela katetra je indicirana endoskopska (laparoskopska) odstranitev tujega telesa.

Poglavje 3. Biopsija jeter

Domneva se, da je bila punktacijska biopsija jeter prvič izvedena leta 1883. Ehrlich v Nemčiji (tabela 3-1) za preučevanje vsebnosti glikogena v jetrih pri sladkorni bolezni [14] in nato leta 1895. Lucatello v Italiji za diagnozo amebičnega abscesa jeter.

Rezultati serijskih biopsij za diagnozo ciroze in tumorjev jeter so bili prvič objavljeni leta 1907. Shupfer v Franciji [42], vendar se metoda ni razširila vse do tridesetih let, ko sta Heward in drugi, V Franciji [22] in Baron v ZDA [3] začeli uporabljati biopsijo jeter za splošne diagnostične namene. Med drugo svetovno vojno se je število biopsij jeter dramatično povečalo; Biopsija jeter je bila široko uporabljena za preučevanje virusnega hepatitisa z ugodnim potekom, ki je prizadel vojske vpletenih strani [23, 43].

Trenutno, skoraj vsak mladi zdravnik med usposabljanjem pod nadzorom izkušenih strokovnjakov obvladovanje tehniko punkcije biopsija jeter. Indikacije za biopsijo in njeno tehniko so bile spremenjene, prepoznavanje zapletov se je izboljšalo, tveganje, povezano z njim, pa se je zmanjšalo. Razlaga podatkov o biopsiji je pomemben del usposabljanja patologa.

Izbira in priprava pacienta

Bolniki so običajno hospitalizirani, da opravijo biopsijo jeter. Ambulantna biopsija se izvaja samo v odsotnosti zlatenice ali znakov dekompenzacije, kot je ascites ali encefalopatija. Bolnišnična biopsija se ne sme izvajati s cirozo ali jetrnimi tumorji [38].Alpatična biopsija je predpisana predvsem na podlagi bolnikove želje in zmanjšanja stroškov. V skladu s priporočili Ameriške gastroenterološke zveze se morajo zdravniki sami odločiti, ali bodo opravili biopsijo ambulantno ali bolnišnično, interesi zavarovalnic pa ne bi smeli vplivati ​​na to odločitev [24].

Protrombinski čas po intramuskularni injekciji 10 mg vitamina K ne sme preseči kontrolnega časa za več kot 3 sekunde. Število trombocitov mora biti nad 80 • 10 9 / l.

Pri trombocitopeniji je tveganje za krvavitev bolj odvisno od funkcionalnega stanja trombocitov kot od njihovega števila. Bolnik s hipersplenizmom in številom trombocitov, manjšim od 60 x 10 9 / L, je manj verjetno, da bo krvavil kot bolnik z levkemijo z enakim številom trombocitov. To je treba posebej upoštevati pri bolnikih s krvnimi boleznimi ali po presaditvi organov, pri čemer se navede učinek citostatičnega zdravljenja, virusov, drugih povzročiteljev infekcij, bolezni presadka proti gostitelju na jetrih. Pri takšnih bolnikih se biopsija šteje za varno, če se z uporabo transfuzij trombocitov poveča njihovo število na več kot 60 x 10 9 / l. Bolniki po alkoholnih ekscesih zahtevajo tudi večjo pozornost, pri čemer se lahko zmanjša število trombocitov

Tabela 3-1: Zgodovinske informacije o biopsiji jeter [44]

Študija glikogena v jetrih

Diagnoza amsbna jetrnega abscesa

Diagnoza jetrne ciroze

Ivssrssn in Roholm

Aksnfsld in Brass

disfunkcija, zlasti pri jemanju acetilsalicilne kisline. Čas krvavitve lahko doseže 25 minut s številom trombocitov 100 • 10 9 / l in povečanjem protrombinskega časa samo 3 s v primerjavi s kontrolnim indikatorjem.

Morate poznati krvno skupino bolnika in vedno biti pripravljeni na transfuzijo krvi.

Biopsija jeter ni priporočljiva za napete ascites, ker ni mogoče dobiti vzorca jetrnega tkiva.

Od 155 biopsij, izvedenih pri bolnikih s hemofilijo, jih je 12,5% zapletlo zaradi hude krvavitve [1]. Jetrne biopsije pri hemofiliji A se ne sme izvajati, če ni vitalnih indikacij in je možno zvišati raven faktorja VIII na približno 50% in ga ohraniti vsaj za t 48h

Pogosto obstajajo razlike v anatomski strukturi in velikosti jeter. Pri majhnih jetrih igla morda ne doseže organa, v nasprotju z anatomskimi korelacijami je možna punkcija žolčnika ali velikih krvnih žil na vratih jeter. Če je mogoče, je treba pred biopsijo opraviti ultrazvočni pregled (ultrazvok), da se pojasni velikost jeter, lokacija žolčnika in anatomske nepravilnosti [11].

Igla Menghini omogoča pridobivanje jetrnega tkiva z aspiracijo (sl. 3-1) [33], uporablja pa se tudi "Trucut" igla, ki je modifikacija zastarele Silverman igle. Njegova uporaba je zlasti pomembna pri jetrni cirozi [9]. Z biopsijo Menginija je drobljenje tkivnega stebra bolj izrazito, vendar je postopek lažji in hitrejši. Število zapletov je manjše kot pri Trucutovi biopsiji [38].

Sl. 3-1 Vzdolžni del igle Mengini za biopsijo jeter. V notranjosti igle je palica [33].

Biopsija z iglo Menghini „v eni sekundi“ (glej sliko 3-1) Uporablja se igla s premerom 1,4 mm. V pediatrični praksi uporabite skrajšano iglo. Igla ima poševno in rahlo konveksno navzven razrezano, opremljeno s palico znotraj stebla, ki preprečuje prehitro aspiracijo jetrnega tkiva v brizgo, njeno fragmentacijo ali uničenje.

V injekcijsko brizgo se potegne sterilna raztopina (3 ml), igla pa po vnosu anestezije v kožo vstavi v medrebrni prostor, ne da bi popolnoma prešla skozi. Del raztopine (2 ml) očisti iglo od koščnih delcev. Nato se bat brizge izvleče, kar ustvari stalno aspiracijo. To je najpočasnejši del postopka. Ko pacient zadrži dihanje med iztekom, se igla, ki je nameščena pravokotno na površino kože, injicira v jetra s hitrim gibanjem in se odstrani. To je korak hitrega postopka. Konica igle se postavi na sterilni filtrirni papir, preostala raztopina pa jo previdno speremo s tkanino in jo prenesemo v fiksirno raztopino.

Premedikacija pred biopsijo se ne izvede, ker lahko vpliva na stik z bolnikom. Vendar je v nekaterih primerih potrebno lajšanje bolečin po posegu.

Najpogosteje se uporablja interkostalni dostop [44], redke pa se pojavljajo okvare, zato je potrebna previdna ocena velikosti jeter z lahkim tolkanjem. Izvedite predhodni ultrazvok ali računalniško tomografijo (CT). Vlaknasto modificirana jetra majhne velikosti je kontraindikacija za biopsijo. Po lokalni anesteziji se igla vstavi v osmi ali deveti medrebrni prostor v srednji aksilarni liniji, ko pacient mirno diha ob iztekanju. Igla je usmerjena nekoliko nazaj in kranialno, da bi se izognili punkciji žolčnika. V prisotnosti otipljivega izobraževanja v epigastrični regiji ali lezije levega režnja jeter (po instrumentalnih študijah) se uporablja sprednji dostop.

Transjugularna biopsija jeter Posebna igla "Trucut" se namesti v kateter, ki se skozi jugularno veno prenese v jetrno veno. Potem se igla vstavi v jetrno tkivo in prebode steno jetrne vene (sl. 3-2).

Ta tehnika biopsije je indicirana za koagulacijske motnje, masivni ascites, majhne jetra ali brez stika s pacientom, kot tudi za fulminantno odpoved jeter pri določanju prognoze in potrebe po presaditvi jeter [12, 30]. Prednost metode je možnost istočasnega merjenja prostega venskega

Sl. 3-2 Transjugularna biopsija jeter. Kateter se nahaja v jetrni veni in vstavi kontrastno sredstvo, da se ugotovi lokacija katetra. Biopsija se izvede s Trucut iglo (označeno s puščico).

pritisk in klin v jetrnih venah. Postopek lahko izvedemo, če poskusi perkutane biopsije niso bili uspešni (preglednica 3-2).

Pri bolnikih s fibrozo ali cirozo jeter se v 81-97% primerov doseže zadosten volumen tkiva [28, 30], pogostost zapletov pa je od 0 do 20%, stopnja smrtnosti je izredno nizka, perforacija kapsule v jetrih pa je lahko smrtna. s perkutano biopsijo Transjugularna biopsija jeter je dražja in tehnično zahtevna študija. Čeprav je biopsija navadno uspešna, so včasih delci jetrnega tkiva zelo majhni.

Ciljna biopsija: lezija je prepoznana s slikarskimi preiskavami - ultrazvokom, CT, angiografijo (slika 3-3) - in jo prebadali s Trucut iglo (po ovrednotenju koagulacije krvi in ​​brez kontraindikacij). Pri bolnikih z zmanjšano koagulacijo krvi po odstranitvi igle iz kanile s tkivno kolono se želatinasta pena vbrizga v kanal za prebadanje, da se zapre kanal za prebadanje [50], kar pomaga pri preprečevanju pomembnih krvavitev. S pomočjo ciljne biopsije jeter je pogosteje mogoče doseči višji odstotek pozitivnih rezultatov kot pri slepi perkutani biopsiji. Natančnost diagnosticiranja kroničnih bolezni jeter po rezultatih teh dveh vrst biopsije je 95 oziroma 81%.

Tabela 3-2: Indikacije za transdugularno biopsijo jeter

Motnje strjevanja krvi

Fulminantna okvara jeter pred presaditvijo jeter

Masivni ascites Majhna jetra

Merjenje pritiska klinov v jetrih

Pomanjkanje stika s pacientom

Naprava za pištolo, ki je nadzorovana z eno roko, uporablja spremenjeno iglo "Trucut" št. 14 ali 18 (sl. 3-4 in 3-5). Naprava se aktivira s hitrim in močnim vzmetnim mehanizmom, ki omogoča natančno nastavitev igle, postopek je manjši. kot pri običajni biopsiji z iglo. Uporaba tega pripomočka za fokalne lezije je še posebej dragocena [48].

Ciljna biopsija s fino iglo Uporaba igle, ki ustreza št. 22swg (0,7 mm), izboljša varnost biopsije. Njegova uporaba je posebej indicirana za diagnozo žariščnih jetrnih lezij, čeprav ni vedno informativna [5,7 | Biopsija fine igle se ne uporablja za diagnostiko difuznih bolezni jeter, zlasti kroničnega hepatitisa in ciroze.

Biopsija jeter z iglo Surecut (0,66 mm) se izvaja z kontraindikacijami za uporabo igle Menghini. Tveganje zapletov je minimalno tudi pri punkciji hidatidne ciste ali hemangiome [27].

Za ugotavljanje vrste tumorja se izvede citološka preiskava aspirata [17].

Opazovanje po biopsiji: krvavitev je najverjetneje v prvih 3-4 urah po biopsiji [25]. Puls in krvni tlak se beležita vsakih 15 minut za prvo uro in vsakih 30 minut za naslednji 2h.

Pri hospitaliziranih bolnikih še 24 ur spremljajo utrip, zdravnik pregleda bolnika 4 in 8 ur po biopsiji. Potrebno je zelo skrbno opazovanje bolnika. Pomembno je, da počivate v postelji 24 ur.

Ambulante za biopsijo so sprejete v dnevni oddelki ob 9. uri Biopsija se opravi najpozneje do 1 ure zjutraj. Puls in krvni tlak se beležita na enak način kot pri hospitaliziranih bolnikih. Bolnik mora ležati do 16h, pregledan je

Sl. 3-3 Računalniški tomogram 45-letnega moškega s cirozo jeter, ki ga povzroča HBV. Nepravilnosti kontur jeter in splenomegalije so jasno vidne. Ciljna biopsija sumljivega tumorja v levem režnju jeter je omogočila diagnosticiranje hepatocelularnega karcinoma.

Sl. 3-5. Trucut igla ima zunanjo kanilo in rezalno iglo. Najprej se v tkivo vstavi igla, nato pa se odvzame vzorec.

16 h 30 min in ob 17 h pustite domov z avtom. Hkrati je nujno, da je bolnik živel v bližini bolnišnice (ne več kot 30 minut stran), ni ostal sam doma in imel telefon. Običajno se v primeru suma kroničnega hepatitisa, ciroze in alkoholnih poškodb jeter opravi ambulantna biopsija.

Med punkcijo se lahko pojavi nelagodje v epigastrični regiji. Po biopsiji lahko pride do blage bolečine na desni strani, ki traja približno 24 ur; bolečine lahko izžarevajo v desno ramo.

Težave pri biopsiji

Biopsija je lahko neuspešna s cirozo jeter, zlasti v prisotnosti ascitesa. Težje je vstaviti iglo v gosto jetra; vendar pa je zaradi proliferacije vlaknastega tkiva mogoče doseči nezadostno količino parenhima. Emfizem v pljučih je lahko še ena ovira, saj se jetra zmanjšajo zaradi nizkega stanja diafragme in lahko trokar preide preko njega.

Razlog za neuspešno biopsijo pogosto ni dovolj ostra igla, ki ne omogoča, da prebodemo kapsulo jeter. Zato je treba uporabiti ostre igle.

Odstotek uspešnih biopsij se poveča s povečanjem premera uporabljene igle, vendar se pogostost zapletov poveča, zato je treba pretehtati vrednost pričakovanih informacij in možno tveganje. Na primer, igla Menghini s premerom 1 mm, ki velja za popolnoma varno, pogosto ne omogoča pridobitve zadostne količine jetrnega tkiva za diagnozo. Ko uporabljate iglo, Trucut bolj krvavi.

Biopsija jeter pri pediatriji

Pri otrocih se lahko opravi biopsija na Menginiju. Pri dojenčkih zadostuje lokalna anestezija v kombinaciji z vnosom 15–60 mg pentobarbitala 30 minut pred biopsijo. Otroka držijo z Velcro trakovi, raztegnjenimi po stegnih in prsih, punkcijo opravimo v hipohondriju. Če so jetra majhna, uporabite medrebrni pristop. Asistent stisne prsni koš na koncu izdiha, da bi omejil dihalni izlet.

Zapleti pri otrocih so pogostejši (4,5%) kot pri odraslih, tveganje za krvavitev pa je še posebej veliko pri raku ali po presaditvi kostnega mozga [8]. Pri starejših otrocih se običajno uporablja splošna anestezija, odvisno od stika z otrokom.

Možno je tudi uporabo transjugularne biopsije [15].

Tveganje in zapleti

Smrtnost po biopsiji je po statističnih podatkih okrog 0,01% (tabela 3-3), razvoj zapletov pa opažamo pri 0,06–0,32% bolnikov [45].

17 let v Royal FreeHospital je bilo izvedenih okoli 8000 postopkov biopsije jeter; smrt je bila opažena le v dveh primerih: pri bolniku s hemofilijo in pri bolniku z akutnim virusnim hepatitisom [44], kljub nizki umrljivosti in nizki stopnji zapletov je treba opraviti biopsijo jeter samo, če lahko bolnik računa na koristi prejetih informacij in če teh informacij ni mogoče dobiti z neinvazivnimi raziskovalnimi metodami.

Pleuritis in perihepatitis

Dan po biopsiji lahko slišite trenje zaradi peritoneuma ali pleure, ki jo povzroči fibrinusni perihepatitis ali plevritis. Ta zaplet ni pomemben, bolečina se razbremeni pri jemanju analgetikov. Z rentgenskim slikanjem prsnega koša se lahko odkrije manjši pnevmotoraks.

V nedavni seriji 9212 udarcev so bile smrtne krvavitve opažene pri 10 (0,11%) bolnikih, pri nefatalnih krvavitvah - pri 22 (0,24%) [31]. Dejavniki tveganja za krvavitev vključujejo maligne tumorje, starost, ženski spol in več

Tabela 3-3: Smrtnost z biopsijo jeter