Pri predpisovanju zdravljenja, fazi bolezni, poteku tečaja, ob upoštevanju vseh kliničnih sindromov, resnosti in značilnostih organizma (starost, komorbiditete itd.) Se upošteva možnost superinvesticije.
V prvi fazi izvajamo pripravljalno patogenetsko terapijo, s katero želimo zagotoviti pravilen odtok iz žolčevodov in kanalov trebušne slinavke, obnavljati motorično-kinetično funkcijo žolčevoda, lajšanje alergijskih, zastrupitvenih sindromov, vnetnih procesov v žolčnem in prebavnem traktu. Choleretic in antispasmodic zdravljenje je treba izvesti različno, ob upoštevanju vrste žolčne diskinezije v 1-3 mesecih.
Druga faza invazijskega zdravljenja predvideva specifično kemoterapijo, ki je predpisana šele po normalizaciji delovanja hepatobilijarnega sistema ob upoštevanju kliničnih in laboratorijskih podatkov. Glavno zdravilo prazikvantel lahko jemljete podnevi ali ponoči, medtem ko je nočni sprejem učinkovitejši (Shonin AL, 2014).
Tretja faza zdravljenja je rehabilitacijska patogenetska terapija, katere cilj je maksimiranje izločanja odpadkov in razpadanje parazitov (choleretic therapy), obnavljanje črevesne biocenoze ter nadaljevanje detoksifikacije in desenzibilizacije.
Nadaljnje spremljanje se izvaja na ravni klinike za nalezljive bolezni ali kabineta za helminta / centra v bolnišnicah.
I. faza - pripravljalna (osnovna patogenetska terapija)
Trajanje pripravljalne patogenetske terapije, količina predpisanih zdravil je odvisna od faze invazije, resnosti in klinične oblike bolezni, prisotnosti komorbiditet, nestrpnosti do zdravil in drugih dejavnikov pri določenem bolniku. V kronični fazi s subkliničnim potekom, s remisijo holangitisa, holecistitisa, pripravljalno terapijo izvajamo 5-7 dni, s holangitisom, pankreatitisom, hepatitisom - 2-3 tedne.
Terapija desenzibilizacije za lajšanje alergijskih reakcij: eno od naslednjih zdravil:
- ketotifen 1 mg, 2-krat na dan (zjutraj, zvečer), potek zdravljenja - pred olajšanjem alergijskih reakcij [UD-B];
- loratadin 10 mg, 1-krat na dan, potek zdravljenja 3-5 dni [UD-B];
- kloropiramin 5 mg, 2-3 krat na dan, potek zdravljenja 3-5 dni [UD - C];
- kloropiramin 20 mg, 1,0 v / m 1-2 krat dnevno, postopek zdravljenja 3-5 dni [UD - C].
- Pri lahki in srednji stopnji resnosti bolezni pacienti dobijo obilno pitje v količini 20-40 ml / kg tekočine na dan v obliki čaja, sadnih in zelenjavnih sokov, sadnih pijač, mineralne vode.
- s hudo boleznijo, toksično-alergijskimi, hepatocitotoksičnimi reakcijami - parenteralno dajanje izotonične raztopine (0,9% raztopina natrijevega klorida 400,0; 5-odstotna raztopina dekstroze 400,0) in koloidne (meglumin natrijev sukcinat, 400,0) raztopine v razmerju 3-4 4: 1 v skupnem volumnu 800-1200 ml za 3-5 dni.
Antispazmodičen za zagotovitev ustreznega iztoka iz žolčevodov in kanalov trebušne slinavke: eno od naslednjih zdravil:
- Mebeverin 200 mg, 2-krat na dan 20 minut pred obroki
(je antispazmodik izbire, saj deluje selektivno na GWP) [UD - A];
- Drotaverin 40 mg, 80 mg, 2-3 krat na dan; raztopina 40 mg / 2 ml, 2-4 ml na dan v / m [UD - B];
- ursodeoksiholna kislina 250 mg, 10-15 mg / kg na dan v 2-3 odmerkih, potek zdravljenja od 1 do 3 mesecev [UD - B].
Da bi spodbudili gibljivost prebavnega trakta: eno od spodaj navedenih zdravil:
- metoklopramid 10 mg, 3-krat na dan pred obroki, raztopina za injiciranje 0,5%, 10 mg / 2 ml, 5 mg / 1 ml, 1-2 ml i / v, v / m [UD - V];
- domperidon 10 mg, 3-4 krat na dan 15-30 minut pred obroki; 60 mg svečke, 2-krat na dan, potek zdravljenja - pred lajšanjem simptomov bolezni [UD-B].
Z nadomestnimi nameni zdravljenje z encimi:
Simptomatsko zdravljenje
Z vročino: eno od spodaj navedenih zdravil:
- 200 mg ibuprofena, 400 mg, 3-4 krat na dan [UD - A];
- diklofenak 75 mg / 2 ml / m [UD - A];
Faza II - specifična kemoterapija
Etiotropično zdravljenje za deworming (v ozadju razstrupljanja)
Opisthorchiasis pri odraslih
RCHD (Republiški center za razvoj zdravja, Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2015
Splošne informacije
Kratek opis
Opisthorchiasis (Opisthorchosis) - biohelminthiasis, zoonoza, ki jo povzročajo trematodi Opisthorchisfelineus (mačji kljun, sibirski tip), za katero je značilna primarna lezija hepatobilarnega sistema in trebušne slinavke.
Ime protokola: Opisthorchiasis pri odraslih.
Protokolna koda:
Koda ICD-10:
B 66,0 Opisthorchiasis
Kratice, uporabljene v protokolu:
AST - aspartat aminotransferaza
ALT - alanin aminotransferaza
DNA - deoksiribonukleinska kislina
ZhVP - žolčevodov
Gastrointestinalni trakt - prebavila
IgM - razred M imunoglobulin
IgG - razred G imunoglobulina
ELISA - encimski imunski preskus
CT - računalniška tomografija
MRI - slikanje z magnetno resonanco
KLA - popolna krvna slika
OAM - analiza urina
PCR - polimerazna verižna reakcija
RLA - lateksna aglutinacijska reakcija
Hitrost sedimentacije ESR - eritrocitov
Ultrazvok - ultrazvok
EKG - elektrokardiografija
Datum razvoja: 2015.
Kategorija bolnikov: odrasli.
Uporabniki protokola: splošni zdravniki, splošni zdravniki, zdravniki za prvo pomoč / reševalci, strokovnjaki za nalezljive bolezni, gastroenterologi, nevropatologi, psihiatri, kirurgi, alergiki, imunologi, dermatologi, pulmologi, kardiologi, onkologi, organizatorji zdravstvenega varstva.
Opomba: ta protokol uporablja naslednje razrede priporočil in ravni dokazov:
Vrste priporočil:
Razred I - je dokazana in / ali splošno priznana uporabnost in učinkovitost diagnostične metode ali terapevtskega učinka.
Razred II - nasprotujoči si podatki in / ali nestrinjanje glede koristi / učinkovitosti zdravljenja.
Razred IIa - razpoložljivi podatki kažejo koristi / ucinkovitosti terapevtskih ucinkov.
Razred IIb - korist / učinkovitost manj prepričljiva.
Razred III - razpoložljivi podatki ali splošno mnenje kažejo, da zdravljenje ni koristno / neučinkovito in v nekaterih primerih lahko škodljivo.
Razvrstitev
Klinična razvrstitev [3]
Glede na obliko:
Diagnostika
Ii. METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE
Seznam glavnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov
Osnovni (obvezni) diagnostični pregledi, izvedeni na ambulantni ravni:
Minimalni seznam pregledov, ki jih je treba opraviti ob sklicevanju na načrtovano hospitalizacijo: v skladu z notranjimi predpisi bolnišnice, ob upoštevanju obstoječega pooblastila pooblaščenega organa na področju zdravja.
Osnovni (obvezni) diagnostični pregledi na bolnišnični ravni:
Diagnostični ukrepi, ki se izvajajo v fazi nujne prve pomoči: niso izvedeni.
Diagnostična merila za diagnozo
Pritožbe in anamneza
Pri akutni opisthorchiasis
V neprimerni (subklinični) obliki opisthorchiasis ni nobenih pritožb.
Klinično pomembna akutna opisthorchaasis: t
"KLINIČNA PRIPOROČILA OPISTORHOZE V ODRASLIH" Odobreno s sklepom plenuma odbora Nacionalnega znanstvenega društva infektologov 30. oktobra 2014 "Opisthorchiasis pri odraslih". "
4. BDS rak Posebna značilnost imunosti pri okužbah s helminti je, da ne preprečuje možnosti superinvazije in ponovne okužbe po odpravi nekdanje invazije, vendar pa lahko imuniteta pri okužbah s helminti upočasni razvoj helminta v telesu imunskega gostitelja, njegovo telo pa lahko istočasno parazitira in zori. ti mirovne oblike. Pri ponavljajočih se okužbah, da se v žariščih opisthorhoze zelo pogosto pojavi invazija, se lahko nekateri paraziti ustavijo v razvoju na ravni ličinke. Izločanje spolno zrelih oblik z anthelmintskimi zdravili omogoča ličinkam nadaljevanje razvoja. Pri teh bolnikih se lahko razvijejo tako imenovane ponavljajoče se oblike bolezni. Ponovitev opisthorhoze se lahko kaže v razvoju stanja, ki spominja na akutno fazo opisthorchiasis (vročina, zastrupitev, pojav visoke eozinofilije in levkocitoze itd.).
Tako je klinika opisthorchiasis izjemno polimorfna in v simptomih kronične faze bolezni ni znakov, značilnih za to helmintazo.
4.4 Splošni diagnostični pristopi
Diagnozo opistorhoze lahko domnevamo na podlagi značilne klinične slike in epidemioloških podatkov. Dejavniki tveganja živijo na endemskem območju, jedo premalo dekontaminirane ribe.
Ker za opisthorhoazo značilni simptomi, ki so značilni za jetrne bolezni različnih etiologij, diagnoza ne more biti postavljena le na podlagi klinične slike. Za potrditev diagnoze je treba odkriti jajca parazita v blatu in / ali soku dvanajstnika. Upoštevati je treba, da se jajca parazita pojavijo v blatu prej kot 4 tedne po okužbi. Poleg tega bo morda treba analizirati več vzorcev, saj je lahko proizvodnja jajc spremenljiva ali pa je njihovo število majhno.
Odrasli opistori se lahko odkrijejo z endoskopsko ali endoskopsko retrogradno holangiografijo. Ultrazvok, računalniška tomografija, magnetna resonanca in radiografija jeter in žolčnih poti lahko razkrijejo posredne znake opisthorchiasis kot povečanje ali spremembo strukture žolčnika in jeter, vnetja in fibroze žolčnih vodov. V nekaterih primerih je mogoče opazovati grozde parazitov. Drugi nespecifični znaki opisthorchiasis vključujejo eozinofilijo (zlasti v zgodnji fazi okužbe), povečano raven bilirubina, alkalne fosfataze in serumske transaminaze v kombinaciji z nizko koncentracijo serumskega albumina.
Imunološke in molekularne diagnostične metode postajajo vse pogostejše. Protitelesa odkrivamo v serumu bolnikov z opisthorchiasis. Reakcija ELISA z antigenom opisthorchiasis se uporablja za odkrivanje antitopisthoz protiteles.
Diagnostična vrednost ELISA je precej visoka v akutni fazi opisthorchiasis - več kot v 90% bolnikov je pozitiven, titer protiteles je precej visok (1: 400-1: 800), v primerih kroničnih oblik pa je diagnostični pomen ELISA manjši. Titri protiteles so znatno nižji in reakcija je lahko negativna. Pozitivno reakcijo ELISA opazimo le pri 25,7% bolnikov s kronično opisthorchiasis. Poleg tega še ni znano, kako dolgo ostanejo protitelesa po odstranitvi invazije, zato te reakcije ni mogoče uporabiti za diagnosticiranje parazitološkega okrevanja.
4.6 Epidemiološka diagnoza Epidemiološka merila za diagnozo opisthorchiasis
1. ostanejo (celo kratkotrajne) v nidusu opisthorchiasis;
2. jemanje ribjih krapov (ne le surovih, rahlo nasoljenih ali posušenih, ampak tudi premalo toplotno obdelanih, pa tudi „neznanih“ rib. Pri akutni opisthorchiasis je pomembno določiti trajanje uživanja rib (običajno 2-4 tedne pred boleznijo) in v kronični frekvenci (možnost superinvazije);
3. Dodatno dejstvo je včasih tudi informacija o prisotnosti opisthorchiasis pri sorodnikih bolnika.
4.7 Laboratorijska diagnoza Metode laboratorijske diagnostike
Popolna krvna slika: najpomembnejša značilnost je eozinofilija.
V akutni fazi opisthorchiasis - po vrsti leukemoidne reakcije (vsebnost levkocitov lahko doseže 60.0x109 / l z eozinofilijo - do 80-90%). Pri kronični invaziji je vsebnost eozinofilcev pogosto v območju normalnih vrednosti ali je zmerno povečana (10-20%), čeprav lahko v nekaterih primerih doseže 80% s superinvazijo.
Biokemijska analiza krvi (študija vzorcev jeter (raven bilirubina in njegovih frakcij), določanje aktivnosti aminotransferaz (ALT, AST), alkalne fosfataze, študija proteinske sestave plazme, krvne amilaze). Več kot 80% bolnikov z akutno opisthorchiasis ima citolitični sindrom s povečano aktivnost aminotransferaz (ALT, AST) 2-7-krat v primerjavi z normo, pogosto holestaze (povišanje GGT in alkalne fosfataze), razvije mezenhimski vnetni jetrni sindrom.
Pri bolnikih s kronično opisthorchiasis pogosto pride do povečanja aktivnosti aminotransferaz (ALT, AST), disproteinemija - zmanjšanje količine albumina in povečanje globulini - predvsem gama globulini, in povečanje ravni serumskega bilirubina.
Serološke reakcije - ELISA. Protitelesa (imunoglobulini razredov M in G) odkrivamo v serumu bolnikov z opisthorhoazo. Reakcija ELISA z antigenom opisthorchiasis se uporablja za odkrivanje antitopisthoz protiteles. Diagnostična vrednost ELISA je v akutni fazi opisthorchiasis precej visoka - pri več kot 95% bolnikov je pozitivna, titer protiteles je precej visok (1: 400-1: 800), v primerih kroničnih oblik pa je diagnostični pomen ELISA manjši. Titri protiteles so znatno nižji in reakcija je lahko negativna. Pozitivna reakcija ELISA je opažena le pri 32,7% bolnikov s kronično opisthorchiasis.
Razlogi za negativne rezultate testa ELISA: t
1. Najpomembnejši mehanizem zaviralnega učinka helmintov na obrambne reakcije gostiteljev je priznan kot imunološka toleranca.
2. Nizka raven protiteles je povezana z omejenim pretokom antigena iz helmintov v kri zaradi njihovega luminalnega parazitizma.
3. Nizka vsebnost antigenov opisthorchisa v blatu je lahko posledica nizke intenzivnosti invazije in nezadostnega izločanja antigenov s helminti.
Kar se tiče specifičnosti ELISA, v nekaterih primerih opazimo pozitivne reakcije pri bolnikih z ehonokokozo, ascariasis, dipillobothriasis, trihinozo, clonorchosis in fascioliasis, ki je povezana s prisotnostjo navzkrižno reaktivnih antigenov v teh helmintov in opistorchis.
Tako so metode imunodiagnostike opisthorchiasis zelo obetavne, vendar na tej stopnji jih ni mogoče imenovati popolne, zato jih je najbolje priporočiti kot dodatek parazitološkim.
4.8 Instrumentalna diagnostika, instrumentalne diagnostične metode.
1. Duodenalna intubacija (kromatična) za določitev vrste JVP, stanje eksokrne funkcije jeter
3. Ultrazvok trebušnih organov
4. Rentgenski pregledi, CT, magnetno resonančno slikanje trebušnih organov (po indikacijah).
4.9 Posebna diagnostika Metode posebne diagnostike Helmintično-okularne metode
a) Preučevanje vsebnosti dvanajstnika. Določene težave pri prepoznavanju jajc opistorchis določajo njihova zelo majhna velikost in možna nizka intenzivnost invazije. Zato je najverjetneje odkritje jajčec opistorchis v žolču, ki ga dobimo z dvanajstno intubacijo. V ta namen preučujemo vse dele duodenalnih vsebin (A, B in C). Preskusna tekočina se zmeša z enako količino etra, temeljito pretrese in centrifugira. Sediment mikroskopski.
b) Fekalni pregled. Metoda nativnega brisa je najpreprostejša metoda raziskovanja, vendar je njena učinkovitost pri nizki intenzivnosti invazije izredno nizka, pri srednji in visoki intenzivnosti invazije pa je 44-63%. Metoda Kato je bolj informativna - metoda debelega brisa pod celofanom. Debel bris je plast nerazredčenega blata na steklenem stekelcu, stisnjen pod ploščo tankega higroskopičnega celofana, predhodno impregniran z glicerinom. Ko je izpostavljen suhem toplemu zraku, se plast iztrebkov zaradi izgube vlage in absorpcije glicerina razjasni, jajca opistorchis pridobijo jasen videz in se določijo z majhnim povečanjem.
V zadnjih letih se je intenzivnost invazije močno zmanjšala, vzrok katere je še vedno nejasen. Ali je to res zmanjšanje intenzivnosti invazije, ali, nasprotno, paradoksalno, visoka intenzivnost invazije. Že dolgo je bilo ugotovljeno, da je z visoko intenzivnostjo invazije opistorchis njihov življenjski prostor nasičen s presnovnimi produkti, ki zavirajo rast parazitov. Pri razvoju genitalnih organov parazitov je prišlo do zamude do atrofije, zaradi česar se lahko pojavijo rahle sproščanje jajčec.
V pogojih invazije z nizko intenzivnostjo je zaželena uporaba metod obogatitve. Temeljijo na razliki v specifični teži jajčec helmintov in uporabljenih raztopinah. Specifična teža jajc opistorchis je večja od specifične teže raztopine, zato se koncentrirajo v usedlini, ki se pregleda pod mikroskopom (metode sedimentacije ali sedimentacije). Princip eter-ocetne metode sedimentacije jajčec helmintov iz blata je sestavljen iz obdelave blata zaporedoma z 10% raztopino ocetne kisline in etra.
Ocetna kislina emulgira iztrebke, ki prodirajo v neprebavljene delce, ki sestojijo predvsem iz vlaken. Naknadno dodajanje etra v epruveto in mešanje povzroči ekstrakcijo topne ocetne kisline iz vsebine epruvete skupaj s fekalnimi delci, impregniranimi z njim. Vzorec iztrebkov, obdelan s temi snovmi, plava in jajca opistorchis s specifično težo, večjo od vode, se usedejo. Pri tej metodi je možno diagnosticirati invazijo pri 66% bolnikov z opisthorhoazo, tudi z nizko intenzivnostjo invazije. Načelo metode kemične sedimentacije je sestavljeno iz centrifugiranja epruvete, v kateri se raztopina natrijevega nitrita ne preplini z vzorcem iztrebkov, emulgiranim z 1% raztopino ocetne kisline. Kemična reakcija med natrijevim nitritom in ocetno kislino povzroči sproščanje plinskih mehurčkov, ki prodrejo v plast homogeniziranih blata in preprečijo njegovo odlaganje. Jajca opistorchisa se popolnoma oborijo z majhno količino vlaken.
Za izboljšanje blata je priporočljivo opraviti 3-kratno študijo in uporabljati pripravljalno dieto za 5-6 dni pred pregledom, razen izdelkov, ki vsebujejo vlakna (zelenjava, sadje, pekarna in testenine, žita).
Diagnoza akutne opisthorhoze z uporabo helmintskih metod je lahko težavna, saj se proizvodnja jajc v parazitih začne ne prej kot 3 tedne od trenutka invazije, kot tudi pri bolnikih z eno samo okužbo v žariščih z nizko intenzivnostjo invazije.
294.10 Utemeljitev in formulacija diagnoze
Pri oblikovanju diagnoze "opisthorchiasis" upoštevajo značilnosti kliničnega poteka bolezni (klinična oblika, resnost, potek bolezni) in podati utemeljitev.
Ob prisotnosti zapletov in sočasnih bolezni je vnos ločena vrstica:
- Sočasna bolezen Pri utemeljitvi diagnoze je treba navesti epidemiološke, klinične, laboratorijske, instrumentalne podatke in rezultate posebnih raziskovalnih metod, na podlagi katerih je potrjena opisthorchosis.
4.11 Zdravljenje 4.12.1 Splošni pristopi k zdravljenju opisthorchiasis
Za zagotavljanje zdravstvene oskrbe lahko uporabljate le tiste metode, medicinske pripomočke, materiale in zdravila, ki so odobreni za uporabo na predpisan način.
Načela zdravljenja bolnikov z opisthorchiasis vključujejo sočasno rešitev več težav: t
preprečevanje nadaljnjega razvoja patološkega procesa, ki ga povzroča bolezen;
preprečevanje razvoja in lajšanje patoloških procesov zapletov;
preprečevanje nastanka rezidualnih učinkov, ponavljajočega se in kroničnega poteka.
Na izbiro taktike zdravljenja vplivajo naslednji dejavniki: t
klinična oblika bolezni;
prisotnost in narava zapletov;
razpoložljivost in sposobnost izvajanja zdravljenja v skladu z zahtevano vrsto zdravstvene oskrbe.
Etiotropično zdravljenje opisthorchiasis (deworming) je predpisano in se izvaja samo v stacionarnih pogojih pod nadzorom zdravnika.
4.11.2 Metode zdravljenja
Zdravljenje opisthorchiasis vključuje:
Metode zdravljenja:
- sredstva za etiotropno terapijo;
- patogenetska terapija;
4.11.3 Taktika zdravljenja Pri predpisovanju zdravljenja bolniku z opisthorhoazo je treba upoštevati fazo bolezni, njen potek, ob upoštevanju vseh kliničnih sindromov, resnosti in značilnosti telesa (starost, spremljajoče bolezni itd.), Možnost super- in ponovne invazije.
Vključuje tri faze:
Faza I - pripravljalna (osnovna patogenetska terapija). Od kakovosti te faze je v veliki meri odvisna učinkovitost naslednjih.
Naloge faze:
1. Olajšanje alergijskega sindroma, vnetja žolčevodov in prebavil
2. Zagotavljanje pravilnega iztoka iz žolčevodov in kanalov trebušne slinavke.
3. Obnova motorično-kinetične funkcije žolčevoda.
4. Izvajanje detoksikacijske terapije, uporaba patogenetskih zdravil za uravnavanje vodilnih sindromov.
Potrebno je imenovanje sodobnih antialergijskih zdravil. H1-blokatorji histaminskih receptorjev, ki so predpisani med pripravljalno terapijo, med specifičnim zdravljenjem in, če je indicirano, med rehabilitacijo, so se dobro izkazali.
Selektivno antispazmodično in choleretic terapijo je treba izvajati različno, pri čemer je treba upoštevati vrsto žolčne diskinezije: uporabljajo se selektivni spazmolitiki, holekinetika, choleretics ali mešani akcijski pripravki. Imenovani so za najmanj tri mesece.
Antispazmodiki so predpisani, tako tradicionalni (Drotaverin, Hioscin butil bromid) in selektivni (Mebeverinijev klorid). Prednosti mebeverin hidroklorida so selektivnost do gastrointestinalnega trakta in odsotnost stranskih učinkov; dvojni mehanizem delovanja (zmanjša tonus in zmanjša kontraktilno aktivnost gladkih mišic, pri tem pa ne vpliva na normalno peristaltiko), visok tropizem za Oddinov sfinkter (20-40-krat večji od tistega pri papaverinu);
sodobna dozirna oblika, ki vsebuje mikrosfere s postopnim sproščanjem zdravilne učinkovine, kar omogoča uporabo zdravila 2-krat na dan.
Priporočljivo je uporabiti v fazi priprave za specifično kemoterapijo in rehabilitacijo bolnikov s kronično opisthorchiasis.
Pri simptomih holestaze sta predpisana ursodeoksiholna kislina in ademetionin.
Po indikacijah se uporabljajo prokinetiki (metoklopramid, domperidon), pankreatični encimi, pre- in probiotiki, sredstva za eradikacijsko terapijo, v pripravljalni fazi pa upoštevamo antispazmodično, desenzibilizacijsko, nevrotrofično in mikrocirkulacijsko delovanje: mikrovalovno terapijo, magnetno terapijo (diferencirano); patogenetske terapije, je količina predpisanih zdravil odvisna od faze invazije, resnosti in inicheskoy oblika bolezni, prisotnost spremljajočih bolezni, ki so preobčutljivi drog in drugih dejavnikov v posameznem pacientu. V kronični fazi s subkliničnim potekom, s remisijo holangitisa, holecistitisa, pripravljalno terapijo izvajamo 10-14 dni, s holangitisom, pankreatitisom, hepatitisom - 2-3 tedne.
Faza II - specifična kemoterapija. Trenutno je edino učinkovito sredstvo za specifično zdravljenje opisthorchiasis izokinolinski derivat, praziquantel, zelo učinkovit anthelmintik širokega spektra, ki deluje na večino trematod in cestod. Farmakokinetika je povezana s povečanjem prepustnosti celičnih membran parazitov za Ca ione in zmanjšanjem mišic parazitov, kar povzroči spastično paralizo.
Praziquantelovi pripravki se uporabljajo v različnih odmerkih: 50, 60 in 75 mg / kg telesne mase v 3 odmerkih s presledkom med odmerki 4-6 ur. Razlike v učinkovitosti teh odmerkov niso nameščene. Povprečna učinkovitost je 83,3%. Pri varčni uporabi prazikvantela je odmerek za zdravljenje razdeljen na 6 odmerkov za 2 dni: 3 odmerke prvega dne s presledkom 4 ur in 3 odmerke 2. dan. Anthelmintična učinkovitost ostaja enaka. Zdravilo se lahko daje podnevi ali ponoči, odrasli - bolje je ponoči (na primer ob 22, 2 in 6 urah).
Kontraindikacije za uporabo prazikvantela so akutne medsebojne bolezni in nosečnost.
Prisotnost opisthorchiasis ni absolutna indikacija za deworming.
Na primer, previdno jo morate imenovati osebam starejše in senilne starosti.
Imenovanje anthelmintičnih bolnikov s hudimi obolenji (dekompenzirane okvare srca, hude poškodbe ledvic in jeter itd.) Je treba opraviti tudi z znano previdnostjo.
Neželeni učinki Glavobol, omotica, zvišana telesna temperatura, slabost, bolečine v desnem hipohondriju in epigastrična bolečina. Pogostnost neželenih učinkov po različnih avtorjih se giblje med 35 in 65%. Neželeni učinki so večinoma posledica imunoloških sprememb, ki jih sproži sprememba v presnovi in smrti parazitov z sproščanjem parazitskih antigenov in toksičnega učinka prazikvantela. Stopnjo teh sprememb v veliki meri določajo klinične in epidemiološke značilnosti bolnikov. Kot smo že omenili, obstajajo razlike v poteku invazije opisthorhioze pri tujih in avtohtonih populacijah, ker slednji oblikujejo imunološko zatiranje supresorskega tipa in imajo pogosto akutno opisthorhoazo v subklinični obliki in kronično, pogosto v latentni obliki, medtem ko pri neimunski populaciji opisthorhoza skoraj vedno ima klinično manifestacijo. V odsotnosti klinične manifestacije kemoterapija otežuje ravnotežje odnosov v sistemu gostitelj-parazit, ki je nastal med dolgotrajno invazijo.
Zdravljenje s prazikvantelom se lahko začne ne prej kot 3 tedne od začetka bolezni, pri čemer raven eozinofilije ne presega 20%.
Drugi dan, 3-4 ure po jemanju zadnjega odmerka zdravila, je predpisano duodenalno sondiranje ali slepo sondiranje z mineralno vodo, sorbitolom, ksilitolom (tubo) - za evakuacijo opisthorhisa, uporabo tehnik za povečanje prehoda žolča - elektrostimulacija desnega freničnega živca, impulzni magnetni polje.
Od tega trenutka se začne zgodnja rehabilitacija. Krepitev alergijskih reakcij, povečanje zastrupitve je povezano z dodatnimi antigenskimi učinki med smrtjo helmintov in zahteva povečano desenzibilizacijo (antihistaminiki, glukokortikoidi, če je potrebno) in razstrupljanje (raztopine za infundiranje, sorbente).
Faza III - faza rehabilitacije. Po tretiranju z biltricidom je posebna pozornost namenjena sondiranju brez dvanajstnika (tubuli s ksilitolom, sorbitolom, magnezijevim sulfatom, mineralno vodo) 2-3 krat v prvem tednu, nato 1-2 krat na teden (do 3 mesece). Eubiotiki. V tem obdobju, nadzor stol, ki mora biti dnevno (če je potrebno, predpisati odvajala). Kompleks rehabilitacijskih ukrepov vključuje tudi dajanje hepatoprotektorjev, decoction choleretic zelišč (3-4 mesece), če je potrebno, z uporabo spazmolitikov, antolestatskih zdravil in drugih patogenetskih sredstev.
Osnovna načela rehabilitacije:
1. dejavnosti rehabilitacije se morajo začeti že v času krize ali v zgodnjem obdobju okrevanja;
2. je treba upoštevati zaporedje in kontinuiteto dejavnosti, ki se izvajajo, da bi zagotovili kontinuiteto na različnih stopnjah rehabilitacije in kliničnega pregleda;
3. kompleksna narava sanacijskih dejavnosti z udeležbo različnih strokovnjakov in uporabo različnih metod izpostavljenosti;
4. ustreznost sanacijskih in rehabilitacijskih ukrepov ter posledice prilagoditvenih in rezervnih zmogljivosti rekonvalescentov. Hkrati je pomembno, da postopoma povečujemo odmerjanje telesnih in duševnih obremenitev ter različno uporabo različnih metod izpostavljenosti;
5. stalno spremljanje učinkovitosti dejavnosti. Pri tem se upošteva hitrost in stopnja okrevanja funkcionalnega stanja in strokovno pomembnih funkcij bolnih (s posrednimi in neposrednimi metodami).
Merila za okrevanje / izboljšanje Merila za izločanje invazije opisthorhoze so: negativni rezultati študije žolča in / ali trojne koproovoskopije ter zmanjšanje titrov specifičnih protiteles v testu ELISA.
Parazitološko okrevanje ni vedno spremljalo klinično okrevanje: pri bolnikih, ki že več kot 5 let trpijo opisthorhozo, obstajajo pritožbe in objektivne spremembe, ki so se pojavile med kronično fazo. To pojasnjuje prisotnost globokih morfoloških sprememb v organih, ki so nastali v kronični fazi bolezni.
4.13 Klinična opazovanja
Dispenzijsko opazovanje bolnikov z opisthorchiasom se izvaja 1 leto s spremljanjem po 3, 6 in 12 mesecih po degelmentaciji, ki vključuje:
1. Klinična in laboratorijska preiskava za oceno klinične dinamike (pregled pri zdravniku, popolna krvna slika, analiza urina, biokemični krvni test, testi delovanja jeter, po indikacijah - ultrazvok, FGS, EKG, glede na možnosti preučevanja imunskega statusa, koproovoskopija).
2. Ocena parazitološke učinkovitosti. Merila za odpravo invazije so: negativni rezultati žolča in / ali blata 3-krat v presledku 7 dni, pa tudi zmanjšanje titrov specifičnih protiteles v testu ELISA.
3. Izvajanje klinične rehabilitacije ob prisotnosti ostankov.
4.14 Splošni pristopi k preprečevanju
Glavno merilo preprečevanja opisthorchiasis je jesti le dobro obdelane družinske ribe krapov, kar se doseže s toplotno obdelavo, zamrzovanjem, kajenjem in soljenjem v skladu z razvitimi priporočili.
Dezinfekcija rib je zagotovljena z naslednjimi metodami njene predelave: t
1. Kuhanje ribe 15-20 minut od vrenja.
2. Pražite ribe v majhnih koščkih, razprite pod pokrovom, z dodatkom velike količine maščobe za 15-20 minut.
3. Kuhanje mesnih kroglic, mesnih kroglic in drugih rib iz 15-20 minut
4. Pečemo ribjo pito vsaj 60 minut.
5. Soljenje rib najmanj 2 tedna v višini 2 kg soli na 10 kg rib.
6. Sušenje: a) soljenje za 2 tedna v količini 2 kg soli na 10 kg rib, namakanje in sušenje po okusu; b) soljenje v višini 2 kg soli na 10 kg rib, vendar v 3 dneh, nato pa brez namakanja, sušenja 3 tedne.
7. Zamrzovanje rib, ki tehtajo do 1 kg pri temperaturi –28 ° C, 41 ur, pri temperaturi 35 ° C - 10 ur V gospodinjskem hladilniku metacercaria ohranijo svojo sposobnost preživetja več kot mesec dni.
8. Pred hladnim kajenjem se ribe predhodno razkužijo s soljenjem (2 tedna v količini 2 kg soli na 10 kg ribe) ali zamrzovanjem (pri temperaturi - 28 ° C za 41 ur, pri temperaturi 35 ° C - 10 ur).
9. Vroče kajenje pri temperaturi + 70-80 ° C 2-2,5 ure
4.15 Organizacija zdravstvene oskrbe za bolnike z opisthorchiasis
Zdravstvena oskrba odraslih bolnikov z opisthorchiasom je v obliki:
primarno zdravstveno varstvo;
reševalna vozila, vključno z nujno specializirano zdravstveno oskrbo;
specializirana, vključno z visokotehnološko, zdravstveno oskrbo.
Zdravstvena oskrba bolnikov s sumom na opisthorchiasis je v naslednjih pogojih: t
ambulantno (v pogojih, ki zagotavljajo 24-urno zdravniško opazovanje in zdravljenje).
Primarno zdravstveno varstvo vključuje:
primarno zdravstveno varstvo;
primarno zdravstveno varstvo;
specializirano zdravstveno varstvo.
Primarno zdravstveno varstvo se izvaja ambulantno.
Primarno zdravniško prvo pomoč v ambulantnih pogojih izvaja medicinsko in porodničarsko zdravniško osebje. Če je v teh ustanovah zdravnik, se zdravstvena oskrba izvaja v obliki primarne zdravstvene in sanitarne oskrbe. Primarno specializirano zdravstveno oskrbo opravlja zdravnik za nalezljive bolezni zdravstvene organizacije, ki nudi zdravstveno oskrbo v ambulantnem okolju (poliklinika).
Če sumite ali opažate opisthorhoazo pri ambulantnem bolniku, zdravnik
-Okrožni terapevt (zdravniki splošne medicine (družinski zdravniki), zdravnik za nalezljive bolezni, medicinske sestre zdravstvenih organizacij) izvajajo patogenetsko terapijo in bolnika napotijo v bolnišnico zaradi hospitalizacije, da mu zagotovijo specializirano zdravstveno oskrbo. Etiotropično zdravljenje opisthorchiasis (deworming) je predpisano in se izvaja samo v stacionarnih pogojih pod nadzorom zdravnika.
Specializirani, vključno z visokotehnološko, zdravstveno oskrbo za bolnike z opisthorchiasis, ki jih v bolnišnici z zdravniki infekcijskih bolezni in vključuje preprečevanje, diagnostiko, zdravljenje bolezni in stanj, ki zahtevajo uporabo posebnih metod in kompleksnih medicinskih tehnologij, kot tudi medicinsko rehabilitacijo.
Zdravljenje bolnikov z opisthorhozo se izvaja v bolnišnici v smeri splošnega zdravnika okrožnega zdravnika (splošnega zdravnika), specialista za nalezljive bolezni, zdravstvenih delavcev, ki so ugotovili nalezljivo bolezen.
5.1.3 Značilnosti algoritmov in posebnosti izvajanja diagnostičnih ukrepov Diagnostika je namenjena vzpostavitvi diagnoze, ki ustreza modelu bolnika.
V ta namen se zbere anamneza, opravi se pregled in druge potrebne študije, katerih rezultati se vnesejo v ambulantno zdravstveno kartoteko (obrazec 025 / y-04).
5.1.3.1 Metode kliničnih raziskav. Pri zbiranju anamneze ugotavljajo prisotnost ali odsotnost pritožb z zvišano telesno temperaturo, zastrupitev (slabost, izguba apetita, zaspanost itd.), Bolečine v desnem hipohondru, slabost, bruhanje, bruhanje, srbenje in artralgija / mialgija.
Epidemiološka anamneza (bivanje (celo kratkotrajno) v žarišču opisthorchiasis, uživanje ribjih krapov (ne le surovih, rahlo nasoljenih ali posušenih, temveč tudi premalo toplotno obdelanih, pa tudi »neznanih« rib). ribe (običajno 2 - 4 tedne pred boleznijo) in v kronični - pogostost (možnost superinvazije) Pri zunanjem pregledu, oceni stanje kože, bodite pozorni na prisotnost / odsotnost rumenkaste barve VLADNE povrhnjice, alergijski izpuščaj.
Objektivni pregled prebavnega sistema lahko razkrije jezik z belo oblogo, povečano jetra. Rob jeter je pogosto boleč.
Lahko se pojavi bolečina pri palpaciji debelega črevesa, vendar ni nobenega krča sigmoidnega kolona. Značilna je bolečina v desnem hipohondriju, ki se pogosto oddaja v desno subklavijsko regijo ali v področje desne lopatice.
Narava in intenzivnost bolečine sta različni: dolgočasno, boleče, zatiralsko, pekoče.
Simptomi so dispeptični (slabost, bruhanje, zgaga). Skupni sindrom je zlatenica, katere resnost se bistveno razlikuje - od subikterične bele mehkega neba do intenzivnega. Zlatenica se pogosto kombinira s pruritusom. Pri nekaterih bolnikih so zaznani pozitivni simptomi mehurčkov Ortnerja, Kera in Myussi.
5.1.3.2 Laboratorijske metode raziskovanja Ne izvajati 5.1.3.3 Instrumentalne metode raziskovanja Ne izvajati 5.1.3.4 Posebne metode raziskovanja Ne izvajati 5.1.4 Zdravljenje ambulantno Ambulantno zdravljenje odraslih bolnikov z opisthorchiasom zagotavlja osnovno patogenetsko terapijo.
1. Olajšanje alergijskega sindroma, vnetja žolčevodov in prebavil
2. Zagotavljanje pravilnega iztoka iz žolčevodov in kanalov trebušne slinavke 38.
3. Obnova motorično-kinetične funkcije žolčevoda.
4. Izvajanje detoksikacijske terapije, uporaba patogenetskih zdravil za uravnavanje vodilnih sindromov.
Za izvajanje etiotropske terapije (deworming) se bolniki pošljejo v bolnišnico zaradi hospitalizacije, da jim zagotovijo specializirano zdravstveno oskrbo.
5.1.5 Značilnosti algoritmov in značilnosti izvajanja ambulantne nezdravstvene oskrbe
Nefarmakološka pomoč je namenjena:
zmanjšanje telesne temperature;
preprečevanje zapletov.
5.1.6 Značilnosti algoritmov in značilnosti uporabe zdravil v ambulantnem okolju V fazi primarnega zdravstvenega zdravstvenega varstva je medicinska pomoč namenjena:
zmanjšanje telesne temperature;
choleretic therapy (choleretic, cholekinetic) antispazmodično zdravljenje antialergijska terapija razstrupljanje terapija preprečevanje razvoja zapletov.
5.1.7 Pravila za spreminjanje zahtev za izvajanje protokola in prenehanje protokola Če se v postopku diagnoze odkrijejo znaki, ki zahtevajo dodatne diagnostične in zdravilne ukrepe, se pacienta prenese na protokol zdravljenja za paciente, ki izpolnjuje pogoje za njegovo izvajanje.
Pri ugotavljanju znakov druge bolezni, ki zahteva diagnostične in terapevtske ukrepe, skupaj z znaki opisthorchiaze, se bolniku zagotovi zdravstvena oskrba v skladu z zahtevami: a) dela tega protokola za zdravljenje bolnikov, ki je primeren za vzdrževanje opisthorchiasis;
b) protokol zdravljenja bolnikov z ugotovljeno boleznijo ali sindromom.
5.2.3 Značilnosti algoritmov in značilnosti izvajanja diagnostičnih ukrepov Diagnostika je namenjena vzpostavitvi diagnoze, ki ustreza modelu bolnika.
V ta namen se zbere anamneza, opravi se pregled in druge potrebne študije, katerih rezultati se vnesejo v ambulantno zdravstveno kartoteko (obrazec 025 / y-04).
5.2.3.1 Klinične raziskovalne metode
Zbiranje zgodovine. Pri zbiranju anamneze ugotavljajo prisotnost ali odsotnost pritožb z zvišano telesno temperaturo, zastrupitev (slabost, izguba apetita, zaspanost itd.), Bolečine v desnem hipohondru, slabost, bruhanje, bruhanje, srbenje in artralgija / mialgija.
Epidemiološka anamneza (bivanje (celo kratkotrajno) v središču opisthorchiasis, namensko zaznavanje jedi krapov (ne le surovih, rahlo nasoljenih ali sušenih, ampak tudi premalo toplotno obdelanih in 40 tudi neznanih rib). uživanje rib (običajno 2-4 tedne pred boleznijo) in v kronični - pogostosti (možnost superinvazije).
Zunanji pregled oceni stanje kože, bodite pozorni na prisotnost / odsotnost rumenkastega videza kože, alergijske lezije. Objektivni pregled prebavnega sistema lahko razkrije jezik z belo oblogo, povečano jetra. Rob jeter je pogosto boleč. Lahko se pojavi bolečina pri palpaciji debelega črevesa, vendar ni nobenega krča sigmoidnega kolona. Značilna je bolečina v desnem hipohondriju, ki se pogosto oddaja v desno subklavijsko regijo ali v področje desne lopatice. Narava in intenzivnost bolečine sta različni: dolgočasno, boleče, zatiralsko, pekoče. Simptomi so dispeptični (slabost, bruhanje, zgaga). Skupni sindrom je zlatenica, katere resnost se bistveno razlikuje - od subikterične bele mehkega neba do intenzivnega. Zlatenica se pogosto kombinira s pruritusom. Pri nekaterih bolnikih so zaznani pozitivni simptomi mehurčkov Ortnerja, Kera in Myussi.
5.2.3.2 Metode laboratorijskih raziskav Oznaka Povprečje kazalnikov povprečnih vrednosti za medicinsko uporabo Ime pogostosti uporabe medicinskih storitev
5.2.4 Ambulantno zdravljenje Ambulantno se izvaja osnovna patogenetska terapija pri bolnikih z opisthorchiasis.
1. Olajšanje alergijskega sindroma, vnetja žolčevodov in prebavil
2. Zagotavljanje pravilnega iztoka iz žolčevodov in kanalov trebušne slinavke.
3. Obnova motorično-kinetične funkcije žolčevoda.
4. Izvajanje detoksikacijske terapije, uporaba patogenetskih zdravil za uravnavanje vodilnih sindromov.
Za izvajanje etiotropske terapije (deworming) se bolniki pošljejo v bolnišnico zaradi hospitalizacije, da jim zagotovijo specializirano zdravstveno oskrbo.
5.2.5 Značilnosti algoritmov in značilnosti izvajanja ambulantne nezdravstvene oskrbe
Nefarmakološka pomoč je namenjena:
zmanjšanje telesne temperature;
preprečevanje zapletov.
Značilnosti algoritmov in značilnosti uporabe ambulantnih zdravil 5.2.6 V fazi primarne medicinske in sanitarne zdravstvene nege je pomoč za zdravila namenjena:
zmanjšanje telesne temperature;
choleretic therapy (choleretic, cholekinetic) antispazmodično zdravljenje antialergijska terapija razstrupljanje terapija preprečevanje razvoja zapletov.
5.2.7 Pravila za spreminjanje zahtev za izvajanje protokola in prenehanje protokola Če se v postopku diagnostike odkrijejo znaki, ki zahtevajo dodatne diagnostične in zdravilne ukrepe, se pacienta prenese v protokol bolnišničnega zdravljenja, ki izpolnjuje pogoje za njegovo izvajanje.
Pri ugotavljanju znakov druge bolezni, ki zahteva diagnostične in terapevtske ukrepe, skupaj z znaki opisthorchiaze, se bolniku zagotovi zdravstvena oskrba v skladu z zahtevami: a) dela tega protokola za zdravljenje bolnikov, ki je primeren za vzdrževanje opisthorchiasis;
b) protokol zdravljenja bolnikov z ugotovljeno boleznijo ali sindromom.
5.3 Model bolnika (vrsta zdravstvene oskrbe: specializirana zdravstvena oskrba) Faza Ne glede na resnost Zapleti Ne glede na zaplete Vrsta zdravstvene oskrbe Specializirana zdravstvena oskrba Pogoji bolnišnične oskrbe Zdravstvena oskrba Nujnost Trajanje zdravljenja 11 dni Koda ICD-10: В66.
Preberite zanimive knjige o življenju.
5.3.3 Karakterizacija algoritmov in značilnosti izvajanja diagnostičnih ukrepov Diagnostika je namenjena ugotavljanju diagnoze, ki ustreza bolnikovemu modelu, ugotavljanju zapletov, ugotavljanju možnosti začetka zdravljenja brez dodatnih diagnostičnih in terapevtskih in preventivnih ukrepov, določanju potrebe po uporabi instrumentalnih in posebnih metod preiskave.
V ta namen se zbere anamneza, opravi pregled in druge potrebne študije, katerih rezultati se vnesejo v bolnišnično evidenco bolnišnice (Obrazec 003 / y).
5.3.3.1 Metode kliničnih raziskav
Zbiranje zgodovine. Pri zbiranju anamneze ugotavljajo prisotnost ali odsotnost pritožb z zvišano telesno temperaturo, zastrupitev (slabost, izguba apetita, zaspanost itd.), Bolečine v desnem hipohondru, slabost, bruhanje, bruhanje, srbenje in artralgija / mialgija.
Epidemiološka anamneza (bivanje (celo kratkotrajno) v žarišču opisthorchiasis, uživanje ribjih krapov (ne le surovih, rahlo nasoljenih ali posušenih, ampak tudi premalo toplotno obdelanih, pa tudi »neznanih« rib. V primeru akutne opisthorchiasis je pomembno določiti uporabo rib ribe (ponavadi 2 - 4 tedne pred boleznijo) in v kronični - pogostost (možnost superinvazije).
Zunanji pregled oceni stanje kože, bodite pozorni na prisotnost / odsotnost rumenkastega videza kože, alergijske lezije.
Objektivni pregled prebavnega sistema lahko razkrije jezik z belo oblogo, povečano jetra. Rob jeter je pogosto boleč.
Lahko se pojavi bolečina pri palpaciji debelega črevesa, vendar ni nobenega krča sigmoidnega kolona. Značilna je bolečina v desnem hipohondriju, ki se pogosto oddaja v desno subklavijsko regijo ali v področje desne lopatice.
Narava in intenzivnost bolečine sta različni: dolgočasno, boleče, zatiralsko, pekoče.
Simptomi so dispeptični (slabost, bruhanje, zgaga). Skupni sindrom je zlatenica, katere resnost se močno razlikuje v 45 mejah - od subikterične bele mehkega neba do intenzivnega. Zlatenica se pogosto kombinira s pruritusom. Pri nekaterih bolnikih so zaznani pozitivni simptomi mehurčkov Ortnerja, Kera in Myussi.
5.3.3.2 Laboratorijske metode pregleda Klinična analiza krvi Splošna analiza urina Biokemijska analiza krvi Serološki pregled (ELISA) 5.3.3.3 Instrumentalne metode pregleda Elektrokardiogram ultrazvoka trebuha 5.3.3.4 Posebne metode pregleda
Helmintska endoskopija:
a) Preučevanje vsebnosti dvanajstnika.
b) Fekalni pregled.
5.3.4 Zahteve za bolnišnično zdravljenje Uporaba etiotropnih, simptomatskih, patogenetskih sredstev, ki jih predpiše zdravnik specialist. Možnost zagotavljanja zdravstvene oskrbe v pogojih intenzivne nege. Spoštovanje protiepidemičnega in sanitarno-higienskega režima.
5.3.5 Značilnosti algoritmov in značilnosti nemedicinske oskrbe v stacionarnih pogojih
Nefarmakološka pomoč je namenjena:
preprečevanje zapletov;
Vključuje sanitarne in higienske ukrepe.
5.3.6 Zahteve za bolnišnično oskrbo z zdravili
5.3.7 Značilnosti algoritmov in značilnosti uporabe zdravil v stacionarnih pogojih V fazi zdravljenja v bolnišničnih pogojih je zdravstvena oskrba pacienta zagotovljena v obliki specializiranih, vključno z visokotehnološkim, z uporabo posebnih metod zdravljenja in pregleda ter zagotavljanjem 24-urnega medicinskega opazovanja.
5.3.8 Zahteve za režim dela, počitka, zdravljenja ali rehabilitacije, roke - do 12 dni;
postopek za odpravo omejitev - izvleček za klinično okrevanje ali odpust iz bolnišnice za ambulantno zdravljenje;
priporočila za bolnika - spremljanje 1 leto;
5.3.11 Pravila za spreminjanje zahtev pri izpolnjevanju protokola in prenehanje protokola Če se v postopku diagnoze odkrijejo znaki, ki zahtevajo pripravljalne ukrepe (diagnozo) za zdravljenje, se pacient prenese na protokol zdravljenja bolnikov, ki ustrezajo ugotovljenim boleznim in zapletom.
Pri ugotavljanju znakov druge bolezni, ki zahteva dodatne diagnostične in terapevtske ukrepe, skupaj z znaki opisthorchiaze, se bolniku zagotovi zdravstvena oskrba v skladu z zahtevami:
a) del tega protokola za zdravljenje bolnikov, ki ustreza obvladovanju opisthorchiasis;
b) protokol zdravljenja bolnikov z ugotovljeno boleznijo ali sindromom.
6. Grafični, shematski prikaz protokola zdravljenja za paciente V tem poglavju so podani grafi, tabele in diagrami, ki omogočajo lažje zaznavanje zahtev protokola in omogočajo poenostavitev odločanja s strani strokovnjakov, algoritmov za diferencialno diagnostiko, zaporedja medicinske tehnologije, najboljših načinov za izvajanje posebnih
7. Spremljanje protokola zdravljenja za bolnike Spremljanje kliničnih smernic (analiza uporabe, zbiranje informacij o pomanjkljivostih in opazovanjih), uvedba sprememb in dopolnitev izvaja Regionalna klinična bolnišnica Novosibirsk št. 1 v sodelovanju z vsemi zainteresiranimi organizacijami.
Posodobitev različice kliničnih priporočil se izvede po potrebi, vendar vsaj enkrat v treh letih.
8. Pregled osnutka protokola za zdravljenje bolnikov
Pregled projekta protokola za zdravljenje bolnikov izvajajo strokovnjaki, ki predstavljajo zdravstvene organizacije, ki niso vključene v razvoj protokola.
Razvijalci v spremnem pismu postavljajo strokovna vprašanja, na katera mora odgovoriti, in določijo časovni okvir za predložitev strokovnega mnenja, običajno ne več kot 30 dni od prejema protokola.
V izvedenskem mnenju mora strokovnjak navesti svoje priimek, ime. krajevno ime, delovno mesto in delovno mesto ter odgovori na vprašanja, ki so zastavljena v spremnem dopisu. V primeru neskladja z določenimi določbami protokola strokovnjak ponudi svoje možnosti z navedbo strani in točk, za katere so predlagane zamenjave. Če je treba podaljšati obdobje pregleda, pisno izvedenec o tem obvesti nosilce projektov z navedbo datuma zaključka pregleda in utemeljitve odloga. Odsotnost strokovnega mnenja pravočasno pomeni, da se strokovnjak strinja z vsemi točkami osnutka protokola.
Glede na rezultate preiskave razvijalci pripravijo zbirno tabelo predlogov in pripomb, sprejete odločitve in njihove utemeljitve v obliki iz Dodatka E, dokončajo protokol.
9. Dodatki Dodatek A # Opomba: pri sestavljanju seznamov zdravstvenih storitev je navedeno:
- v stolpcih "Koda" in "Ime" - zdravstvene storitve in njihove kode po Nomenklaturi del in storitev v zdravstvu;
- v stolpcu "Pogostost zagotavljanja" - pogostost zdravstvenih storitev v skupini bolnikov, ki so predmet obravnave za ta model bolnika: odraža verjetnost zdravstvenih storitev in ima vrednost od 0 do 1. Pogostost določitve, ki je enaka 1, pomeni, da morajo vsi bolniki zagotoviti ta zdravstveni storitev manjša od 1 pomeni, da zdravstvena služba ni zagotovljena vsem pacientom, ampak le, če obstajajo dokazi;
- V stolpcu "Stopnja izvrševanja" je navedeno povprečno število zdravstvenih storitev v primeru imenovanja.
Vsak model pacienta ustreza določenim seznamom zdravstvenih storitev dveh ravni:
- Glavni seznam je minimalni nabor zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo pacientu, ne glede na potek bolezni (pogostost zagotavljanja je 1);
dodatni (priporočeni) seznam - seznam zdravstvenih storitev, katerih izpolnitev je posledica značilnosti poteka bolezni (navede se pogostost zagotavljanja manj kot 1).
Opomba:
## Opomba: Vsak model bolnika ima seznam skupin zdravil na dveh ravneh:
1) glavni seznam - minimalni nabor skupin zdravil, ki se uporabljajo pri pacientu, ne glede na naravo bolezni (navesti pogostost zagotovitve enako 1);
2) dodatni (priporočeni) seznam - seznam skupin zdravil, katerih namen je posledica posebnosti poteka bolezni (navesti pogostost zagotavljanja manj kot 1).
* - Mednarodna statistična klasifikacija bolezni in problemov, povezanih z zdravjem, X revizija ** - mednarodno nelastniško ali kemijsko ime zdravila, v primeru njihove odsotnosti - trgovsko ime zdravila *** - povprečni dnevni odmerek **** - povprečni menjalni tečaj Odmerek Zdravila za medicinsko uporabo, registrirana v Ruski federaciji, so predpisana v skladu z navodili za uporabo zdravila za medicinsko uporabo in farmakoterapevtska skupina glede anatomske, terapevtske in kemijske klasifikacije, ki jo priporoča Svetovna zdravstvena organizacija, ter ob upoštevanju načina dajanja in uporabe zdravila. Pri predpisovanju zdravil za medicinsko uporabo otrokom se odmerek določi na podlagi telesne mase, starosti v skladu z navodili za uporabo zdravila za medicinsko uporabo.
2. Predpisovanje in uporaba zdravil za medicinsko uporabo, medicinskih pripomočkov in specializiranih izdelkov za medicinsko prehrano, ki niso del standarda zdravstvene oskrbe, je dovoljena v primeru medicinskih indikacij (idiosinkrazija iz zdravstvenih razlogov) z odločbo zdravniškega odbora (5. člen 37. člena zakona z dne 21. novembra 2011 št. 323-ФЗ “O načelih varovanja zdravja državljanov v Ruski federaciji” (Zbirka zakonodaje Ruske federacije, 28. november 2011, št. 48, čl. 6724; 25. junij, št. 26, čl. 3442).
1. Beer S. A. Biologija povzročitelja opisthorchiasis. M., 2005: 336 str.
2. KV Vinogradov O novem tipu fluke (Distomum sibiricum) v človeški jetra.
Ločen tisk // Zborniki Tomskega društva naravoslovcev. Tomsk, 1881: 15 s.
3. Yablokov D. D. Opisthorchiasis človek. Tomsk, 1979: 237 s.
4. Bouvard V., Baan R., Straif K., Grosse Y., tajnik B., El Ghissassi F., Benbrahim-Tallaa L., Guha N., Freeman C., Galichet L., Cogliano V. Karcinogeni za ljudi - Del B: biološki dejavniki // Lancet Oncol. 2009; 10: 321–322. Delovna skupina Mednarodne agencije za monografijo Svetovne zdravstvene organizacije.
5. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Zolotukhin V. A. Primerjalne značilnosti kliničnih in imunoloških parametrov različnih kontingentov bolnikov z opisthorchiasis v izbruhu. Sporočilo 2. Domorodci // Med. Parazitologija in paraziti. Bolezni 1989;
6. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Shuykina E. E. Primerjalne značilnosti kliničnih in imunoloških parametrov različnih kontingentov bolnikov z opisthorchosis v hyperendemic fokus. Poročilo 4. Transplacentni prenos antigenov opisthorchis felineus // Medicinska parazitologija in paraziti. Bolezen 1991; 3: 42–44.
7. Kuznetsova V. G. Patogenetski mehanizmi in klinične značilnosti učinkov prenesenega opisthorchaasis: Avtorski povzetek. dis.... doc medicinske znanosti Novosibirsk, 2000: 31 str.
8. Nikolaev N. I., Nikolaev V. P., Gigilev A. V. Opisthorkhoz. Etiologija, klinika, diagnostika, zdravljenje // Russian Parasitological Journal 2005; 5: 23–26.
9. Prst AI Kronična opisthorhoza s stališča sistematičnega pristopa. Klinika, diagnostika, patomorfoza, zdravljenje // Breast Cancer 2005; 2: 96-101.
10. Kalyuzhina MI Stanje prebavil pri bolnikih v preostalem obdobju kronične opisthorchiasis: Avtorski povzetek. dis.... Dr. med znanosti. Tomsk, 2000: 53 str.
11. Svyatenko I. A., Beloborodova E. I. Značilnosti klinične endoskopske slike gastroezofagealne refluksne bolezni pri kronični opisthorchiasis // Siberian Medical Journal 2010; 1: 41–44.
“Splošna teoretična vprašanja MEDIALINGISTIKE pojasnjena do 4 strokovne govorne komunikacije in množičnih medijev I Splošna teoretična vprašanja I Splošna teoretična vprašanja St. Petersburg State University Stratus“ Extremely n in l ter t in množične komunikacije »MEDIALINGISTIKA Izdaja 4 Profesionalna govorna komunikacija in množični mediji St. Petersburg Vsebina BBK 76.02 M Montaža: S. Gaida ( Opole, Poljska), T. Van Dyck (Barcelona).
“ZUNANJA UMETNIŠKA JAVNOST IN DOKUMENTARNA IZOBRAŽEVALNA ODBORA S S. AVERINTSEVOM, HA ANASTASYEVOM, TV BALASHOVO, Y.N. FAYNGAR Elias KANETTI Človek našega stoletja Umetniško novinarstvo Prevedeno iz nemščine Moskva “PROGRESS” 1990 BBK 84.4A K 19 Prevajalnik in avtor predgovora d. n N. S. Pavlova Komentarji d. n R. G. Karalashvili Umetnik V. B. Gordon Urednik L. N. Grigorieva V delu o zbirki. "
«Http://horoshoe.info James Dobson Naughty Child Praktični vodič za starše To knjigo nežno posvetim svoji mami, ki jo je Bog blagoslovil z neverjetno sposobnostjo razumevanja otrok. Intuitivno je razumela pomen discipline in me navdihnila z mnogimi načeli, ki so opisana na naslednjih straneh. In poleg tega je naredila ogromno delo, da me je tako ogromno gojila. In vendar me nenehno muči vprašanje: zakaj se je moja hrabra mati spremenila v. "
“OJSC Development Bank of Belarus Belorusija ODOBRILA zapisnik nadzornega sveta OJSC Razvojne banke Republike Belorusije z dne 12. junija 2013 št. 5 STRATEGIJA RAZVOJA BANKE RAZVOJA BANKE REPUBLIKE BELORUSIJE DO LETA 2015 Minsk, 2013 Kazalo 1. Uvod 2. Trenutne dejavnosti razvojne banke 2.1. Nameni oblikovanja in načela delovanja 2.2. Zakonodajna podlaga 2.3. Trenutni model dela 2.4. Interakcija z vladnimi agencijami 2.5. Finančna uspešnost in poslovanje banke v letu 2012. "
“RAZISKAVE SA # 10 / 2013RU, 29. maj 2013 BELORUSIJA-EU: KAJ VODI SPORAZUM O SPREMEMBI Andrej Eliseev POVZETEK Študija opisuje naravo sporazumov o ponovnem sprejemu in analizira posledice predlaganega sporazuma o ponovnem sprejemu med Belorusijo in Evropsko unijo. Vprašanje sporazuma o ponovnem sprejemu je ključnega pomena za poenostavitev vizumskih postopkov. Na podlagi analize parametrov nezakonitega priseljevanja prek ozemlja Belorusije in ocene učinka podobnih sporazumov EU z Rusijo in Rusijo. T "
»SEZNAM objavljenih in izenačenih z njimi znanstveno-izobraževalnih del Petra Anatolija Viktoroviča št. Ime Oblika Koledar tednov Soavtorji del, vrsta podatkov o delu v str. ali c. MONOGRAFIJA Petrov A.V. Problematika predtisnjenega Gorno-Altaiska: 310/150 Petrova 1. Osnove sistema ObPANI, 2007 OP, Dimrazovaniya: monografija / Pod KI Triev, ed. A.V. Petrova. Petrov A.A. Petrov A.V. Načini višje Tiskano Gorno-Altaisk: 100/201 Sortiyakov 2. neodvisnost in PANI, 2007. "
»Vpliv mikroorganizmov, ki kontaminirajo površino solat na rast in razvoj mikroorganizmov Listeria monocytogenes Influence. Golozubova Yu.S. Golozubova Y.S. Daleko vzhodna zvezna univerza Daljnega vzhoda Zvezna univerza Uvod V tem trenutku se je nabralo veliko dokazov, ki kažejo na temeljno možnost saprotrofnega obstoja patogenih mikroorganizmov v okoljskih objektih. "
“Bochkareva O.V. Knjižnice Solovetskih taborov Ta članek je poskus zbiranja informacij o vzrokih za nastanek in usodo knjižnic v taboriščih v Solovetskem dvajsetih in tridesetih letih 20. stoletja. UVOD Na II. Ruskem kongresu Sovjetov 8. in 9. novembra 1917 (v novem slogu) je nastala nova boljševiška vlada (Svet narodnih komisarjev), sestavljena iz trinajstih komisarjev (1), od katerih je bil eden od komisarjev za javno razsvetljenje. Vključena je bila tudi sestava tega komisariata. "
„Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan Mednarodna banka za obnovo in razvoj Poročilo o izvajanju projekta“ Prenos tehnologije in institucionalna reforma v zdravstvenem sektorju Republike Kazahstan ”za leto 2012 Oddelek za strateški razvoj pri Ministrstvu za zdravje Republike Kazahstan Republikanski center za razvoj zdravja Skupina za podporo izvajanju projekta Poročilo o izvajanju projekta“ Prenos tehnologije in institucionalna reforma c. "
RUSKA FEDERACIJA OJSC "SURGUTNEFTEGAZ" Surgut raziskovalni in projektni inštitut SurgutNIPIneft strukturna enota Ex. Blato pit na igrišče WELLS Verkhnenadymskoye (Južna) Lyantorskii, Fedorovskiy, CHANATOYSKOGO, Južna Vatlorskoye, Južna MYTAYAHINSKOGO, Južna CHANATOYSKOGO, Yuganskaya-17, WEST Vatlorskoye, Rogozhnikovskoye, VZHODNO LYAMINSKOGO, nadmorsko višino, WEST NYALINSKOGO, WEST -TUMAN, ROGOZHNIKOVSKY 4, VOGOZHNIKOVSKY 5, LYAMINSKY 23. "
4 “Vedeti” pomeni poznati vsebino Veda Journal št. 4: • KAKO VRAČATI POPRAVILO POPRAVILA APLIKACIJE;) KAJ JE PREGLED; Kalka - AVATAR ZADNJA · Naslednja · vedska civilizacija starih civilizacij · ZEMLJA VSTOPU v času zlate dobe · Napovedi o zlati dobi kanaliziranja · · · tempelj miru svetovne harmonije · Vedska astrologija in Yajna VEDA sthapati · · ZAKONODAJO. "
»EA, 2011, № 6 © Е.А. Okladnikova SEZNAM OSNOVNIH ZNANSTVENIH DELOV Knjige 1. Skrivnostni obrazi Azije in Amerike. Novosibirsk.: Science, 1979. P. 136.2. Petroglifi doline reke Elangash (južno od gorovja Altai). Novosibirsk: Nauka, 1979. P. 137 (v sodelovanju z A. P. Okladnikov, V. D. Zaporozhskaya, E. A. Skorynina). 3. Petroglifi Gornjega Altaja. Novosibirsk: Science, 1980. 140 str. (v sodelovanju z A.P. Okladnikov, V. D. Zaporozhskaya, E.A. Skorynina) 4. ankankır-Köl petroglifi. Altai. Elangash. Novosibirsk: Znanost. "
“Največji novice z dne 22.10.2015 KAZAHSTAN NOVICE N.Nazarbayev: X Forum intelektualcev iz ZN za prispevanje k spodbujanju svetovnih vrednot Senat je sprejel zakon o državni upravi. R.Akhmetzhanov se bo seznanil z državno upravo Kazahstana. 4 Kazahstan izvaja 90% norm antimonopolne zakonodaje EAEU N. Aldabergenov Radostovets: povečanje dajatev na izdelke iz Kitajske bo prizadelo podjetja Kazahstana Kazkosmos bo postal pravno odgovoren za spremljanje. "
"V. LITZLLAN MNILSHMNOE O CHISSH X. L IN T C M IN H GLAZBENIH IN UPORABNIH APLIKACIJAH APLIKACIJE IN SLIKE POSTAJAJOĆA MATEMATIKA VSAKE VRSTE, O ŠTEVILKAH, O GEOMETRIČNIH OBLIKAH OH-ATEM ATI H ESC ZA LITERATURO MOSKVA 1963 L 6 UDC 510 DR. WALTHER LIETZMANN LUSTIGES UND MERKWURDIGES YON ZAHLEN UND FORMEN ALLERLEI UNTERHALTUNGSMATHEMATIK VON DEN ZAHLEH VON DEN GEOMETRISCHEN FORMEN CONTENTS Predgovor. "
“Poročilo o pregledu podružnice BASILT-FENUPS v Tyndi 10. aprila 2014.1. Splošne informacije o izobraževalni organizaciji Baikal-Amurski inštitut za železniški promet, podružnica zveznega državnega proračunskega izobraževalnega zavoda visokega strokovnega izobraževanja "Daljna vzhodna državna prometna univerza" v Tyndi, je ločena strukturna enota zveznega državnega proračunskega izobraževalnega zavoda. "
Odlok o odobritvi pravilnika o organizaciji in izvajanju izobraževalnega, metodičnega in znanstveno-metodičnega dela ministra za šolstvo in znanost Republike Kazahstan z dne 29. novembra 2007 N 583. Registriran pri Ministrstvu za pravosodje Republike Kazahstan 13. decembra 2007 N 5036 Footnote. Naslov je v besedilu naročila. Minister za šolstvo in znanost Republike Kazahstan z dne 07.07.2015 št. 488 (začne veljati po dnevu prve uradne objave). V skladu s petim odstavkom 5. člena zakona Republike. "
"Zvezna državna proračunska izobraževalna ustanova visokega šolstva" Krasnoyarskska državna agrarna univerza "Pravilnik o organizaciji izobraževalnega procesa z uporabo e-učenja in tehnologij za učenje na daljavo Krasnoyarskska državna agrarna univerza Krasnoyarsk GAU-SMK-P-7.5.1-2015 Vsebina 1 Splošne določbe 2 Definicije 3 Funkcionalna in organizacijska struktura univerzitetne SEDO. 4 Izobraževalna in metodološka podpora izobraževalnemu procesu str. "
“MAIS YAMRASH MNKYASI ASIYANYN TRK REPUBLIČNI MTSARIBIJA ILLARIND (1941-1945-C in Illar) difuzija vyasai Azlibaycan Resp. Bak - Mt.Mykuyu, ljubim te, vesel sem in to lahko storiš zjutraj. Biachramov, AMEA-zdaj A. Bakykhanov adyn Tarikh. "
"A. Inštitut orientalističnih študij I. Kogana Ruske akademije znanosti (Moskva) Nekateri problemi kašmirske dialektologije Članek obravnava genetske odnose literarnih kašmirskih in štirih narečij, ki so skupna zunaj Kašmirske doline. V preteklosti so bila ta narečja pogosto označena kot Kašmir, vendar so argumenti v prid takšni klasifikaciji pogosto neprepričljivi. Avtor članka ugotavlja, da dva narečja - Siraj in Rambani - niso samo Kašmir, ampak tudi Dard. "