Mehanska zlatenica

Obstruktivna (obturacija - blokada) zlatenica - nevarno stanje, ki se razvije pri bolnikih zaradi kršitve iztoka žolča, ki je povezano s pojavom mehanske ovire za njegov tok. Zato se pogosto imenuje obstruktivna zlatenica. Ker se po jetrih pojavi obstrukcija odtoka žolča, se ta zlatenica imenuje tudi subhepatična.

Obstajajo številni razlogi za obturacijo žolčevoda pri odraslih bolnikih. To je:

• prirojene deformacije žolčnih vodov, ki se pod določenimi pogoji kažejo,
• prisotnost holelitiaze,
• vnetne bolezni žolčevodov,
• bolezni trebušne slinavke, t
• tumorji, obe benigni, ki zaradi svoje lokacije ali velikosti stisnejo ali prekrivajo žolčne kanale in maligne.

Poleg tega lahko helmintska invazija povzroči kršitve iztoka žolča, predhodne kirurške posege in tako naprej. Vendar pa je v večini primerov vzrok za blokado še vedno maligne bolezni.

Običajno žolč potuje skozi kanale glede na gradient tlaka. Njena izolacija iz jeter se pojavi pod tlakom 300-350 mm Hg. Čl., Ki se še nabere v žolčniku, ga iztisnemo, zahvaljujoč redukciji pod tlakom 250 mm Hg. Art., In, če je sfinkter Oddi sproščen, prosto poteče v dvanajstniku, kjer se pomeša s pankreasnim sokom in vhodno hrano.

Bilirubin, ki ga vsebuje žolč, ki vstopa v črevo, pod vplivom encimov bakterij, ki živijo v črevesju, postane stercobilinogen, ki obarva blato. Z zmanjšanjem količine žolča, ki vstopa v črevesje, postanejo blato lažje. S popolno blokado pridobijo belo in sivo barvo.

Mehanizmi razvoja obstruktivne zlatenice

Pojavila se je zlatenica, ker je naravni odtok žolča zmanjšan ali ustavljen, jetra pa kljub mehanski obstrukciji še naprej proizvajajo žolč. Posledično žolčni znoj v stene žolčnika in kanalov ter žolčni pigmenti (bilirubin) vstopijo v krvni in limfni sistem (holemija). Sclera, koža, sluznice postanejo rumene.

Toksični učinek žolčnih kislin ima učinek:

• na sinusnem vozlišču srca, kar vodi do zmanjšanja ritma (pride do bradikardije);
• na sredini vagusnega živca, na stenah krvnih žil - znižuje se krvni tlak.
• Pri tem trpi osrednji živčni sistem - nastopi depresivno razpoloženje, moten je spanec, zaskrbljenost zaradi glavobola, utrujenosti in šibkosti.
• Huda srbenje povzroči draženje kožnih receptorjev z žolčnimi kislinami.

Če pride do zastoja v žolčnih vodih, se normalen pretok žolča prekine in žolč ne vstopi v črevo, iztrebki postanejo lahki (akolični). Črevesna prebava je razburjena. Absorpcija maščob je poslabšana, iztrebki postanejo maščobe (steatorrhea), vitamini, topni v maščobah, - tokoferol, vitamin K, retinol - pa se ne absorbirajo. Zaradi pomanjkanja vitamina K se v telesu pojavlja kršitev koagulacije krvi, pojavlja pa se tudi večja krvavitev, pa tudi številni simptomi druge avitaminoze.

Zaradi dejstva, da ledvice poskušajo sprostiti kri iz presežnega bilirubina, urin, nasprotno, močno zatemni. Žolčne kisline zmanjšujejo površinsko napetost urina, zato se močno peni (»pivski urin«).

Simptomi obstruktivne zlatenice

Tako so z obstruktivno zlatenico na voljo:

• rumena barva (kanarska barva z zemeljskim odtenkom) kože, bičnice in sluznice,
• pruritus je značilen,
• svetloba,
• temen urin
• astenovegetativne motnje
• bradikardija in zmanjšanje A / D. t

Drugi simptomi so povezani z osnovno boleznijo ali so zaplet bolezni. Bolečina:

• Če je vzrok za oviro žolčnih vodov tumor, ki se razvije v njih, v območju večje duodenalne papile ali v glavi trebušne slinavke, je bolečina nejasna, lokalizirana v epigastriju in daje nazaj. Le 20% bolnikov s takšno lokalizacijo tumorja se ne pritožuje zaradi bolečin.
• Bolečina obstrukcije kanalskih kamnov je precej drugačna. So ostre (kolike), locirane desno v hipohondru, pod lopatico, pod roko, za prsnico.

1-2 dni po bolečem napadu se pojavi zlatenica.

• Hipertermija se pojavi, ko se vnetje veže na žolčnik (holangitis). Temperatura je febrilna in se lahko pojavi v kateri koli fazi bolezni.
• Pogosto lahko jetra rastejo.
• Brazgotine in hematomi se nahajajo na koži, tudi z manjšimi poškodbami.
• Bolniki na vekah imajo ksantome, usedline holesterola, ki segajo nad kožo, imajo rumenkasto barvo, imajo premer okrog 5-6 mm.

Bolnikovo stanje se močno poslabša, ko se pojavi obstruktivna zlatenica in lahko resno ogrozi življenje. Zato je ob prvih znakih videza tega stanja potrebno iti v bolnišnico za diagnozo in prvo pomoč.

Osnovne metode za diagnozo obstruktivne zlatenice

Laboratorij

Študija biokemije krvi. Obstaja povečanje:

• direktni bilirubin (več kot 20 µmol / l);
• alkalna fosfataza;
• aminotransferaze (rahlo povečane);
• holesterola.

Medtem ko je test timola negativen.

Instrumental

Glavni cilj instrumentalne študije je odkriti vzrok, ki je privedel do obstrukcije žolčnih vodov, njegove lokacije, narave in velikosti. Poleg tega, da bi našli znake, ki se nahajajo v subhepatic zlatenice - to je razširjen žolčnik, katerih vsebina je heterogena, in stene so odebeljene.

Uporablja se kot presejanje za diferencialno diagnozo jetrne in mehanske zlatenice.

Ultrazvočna merila, s katerimi lahko z gotovostjo diagnosticiramo mehanski vzrok za zlatenico, so: deformacija žolčnika ali njegovo povečanje, širjenje (več kot 8 mm) skupnega žolčevoda, drugi kanali več kot 4 mm, odkrivanje zametka v kanalih ali v žolčniku ter odkrivanje tumorjev glave. trebušne slinavke ali druge lokalizacije v žolčnem traktu. Če se kanali ne spremenijo, medtem ko se jetra difuzno spremenijo, potem je to v prid jetrni žolčnici, ne pa obstruktivno.

Po statističnih podatkih pa se lahko po ultrazvočnem pregledu obstruktivna narava zlatenice ugotovi le v 75% primerov.

• Radioterapija

CT v trebuhu v bolusnem kontrastu

To je najbolj natančna metoda za odkrivanje tumorjev žolčevoda, trebušne slinavke ali dvanajstnika, ki vodijo do zlatenice. Na žalost računalniška tomografija ne razkriva vedno majhnih, ne-kontrastnih kamnov, tudi če so povzročili blokado žolčevoda. Za to je bolj primeren MRI.

MOL-holangiografija

Ta metoda raziskovanja se praviloma uporablja poleg CT-skeniranja trebušne votline, da bi skrbno preučevali žolčnik, pomaga pri ugotavljanju vzroka obstrukcije: kamni, žilici ali njihovi zožitvi. Prav tako daje idejo o parenhimskih organih: jetra in trebušna slinavka.

Endoskopska ultrazvok

Ta metoda je kombinacija ultrazvoka in endoskopske, ki vam omogoča, da raziščete organe prebavil od znotraj z ultrazvokom. Pankreas in njegova glava, žolčevi kanali, stene požiralnika, želodca itd. So dobro vidni iz dvanajstnika. Ker se ultrazvočni senzor nahaja v bližini organov, je ločljivost zelo velika, kar vam omogoča, da dobite veliko pomembnih informacij. Vendar pa potrebujete posebno opremo, raziskave trajajo dolgo.

Če neinvazivne metode ne zagotavljajo jasne diagnostične slike, se uporabljajo invazivne tehnike.

1. Endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija (ERCP)

Ta metoda je endoskopska in se izvaja v dveh fazah v rentgenskem prostoru. Ker se velika duodenalna papila nahaja na zadnji strani notranje stene padajočega dela dvanajstnika 12, se preuči z endoskopom s stransko optiko. V BDS se vstavi kanila, skozi katero se v žolčeve kanale vbrizga radiološka snov. Nato izvedite fluoroskopijo žolčnika in kanalov trebušne slinavke.

Izvajanje te tehnike zahteva posebno spretnost in dobro medicinsko pripravo pacienta od endoskopskega zdravnika, saj je postopek dolg in ima določene kontraindikacije.

Ta postopek se ne izvaja pri bolnikih s hudimi somatskimi boleznimi, akutnim pankreatitisom in intoleranco za jod. Tehnika se ne uporablja, če je izhodni del skupnega žolčevoda popolnoma zaprt, če je MDP v območju velikega divertikula ali ni na voljo iz drugih mehanskih razlogov.

V primeru diagnostičnega ERCP se lahko uporabi terapevtska intervencija - endoskopska papilfosinkterotomija (EPST) za dekompresijo žolčevodov in endoskopsko odstranjevanje mehurčkov (holedokolitoekstrakcija) in balonsko dilatacijo zoženja žolčnih vodov.

Komplikacije so možne v 3–10% primerov z ERCP: akutni pankreatitis, holangitis. Pri papilotomiji (redko -1%) lahko pride do krvavitve in perforacije dvanajstnika. Zato najpogosteje pri načrtovanju takšne študije takoj impliciramo vodenje poznejše medicinske intervencije.

2. Perkutana transhepatična holangiografija (CPHG) s perkutano transhepatično holangiostomijo (CPHC) t

Če je holedoch "nizek" blokiran in ERCP ne deluje, je indicirana perkutana transhepatična holangiografija (CCHG). V tej študiji se punkcija izvaja s tanko posebno iglo v točki 8-9 medrebrnega prostora vzdolž desne srednje aksilarne linije. Igla se vstavi 10-11 cm v smeri XI-XII vretenc pod ultrazvočno kontrolo, vodoravno. Ko je igla na razdalji 2 cm desno od hrbtenice, se igla počasi odstrani, kar povzroči negativni pritisk v brizgi. Trenutek pojava žolča pomeni, da je konica igle v lumnu žolčevoda. Žolč se odstrani in kanali se napolnijo z vodotopnim kontrastom in opravijo fluoroskopijo.

Ta študija zagotavlja informacije o pretoku gibanja kontrasta v fiziološki smeri, kar vam omogoča, da sledite lokalizaciji in obsegu obstrukcije, za razliko od ERCP. Študija je bolj informativna z razširjenimi žolčnimi kanali (v 90% primerov je mogoče pridobiti informacije).

Ker pa je postopek invaziven in je povezan z punkcijo jeter, ima več kontraindikacij. Takšna študija se ne sme izvajati v splošnem resnem stanju pacienta, ki je v nasprotju s koagulacijskim sistemom krvi, jetrnimi hemangiomi, kadar je črevo med sprednjo trebušno steno in jetri, z ascitesom in intoleranco na jodove pripravke.

Možni zapleti: žolčni peritonitis, vdor krvi v žolčevod, krvavitev, tvorba fistule itd.

Po ChCHHG se pogosto izvaja medicinski postopek CHCHD (pogosta perkutana transhepatična drenaža žolčevodov), ki je paliativna minimalno invazivna kirurgija. Bistvo metode je, da se žolč daje zunaj (zunanja drenaža) ali dvanajstniku (notranja drenaža), zaradi česar je mogoče doseči dekompresijo v žolčnih vodih in ustaviti obstruktivno zlatenico, odpraviti holangitis. Po odpravi zlatenice in normalizaciji stanja bo večina bolnikov sposobna opraviti radikalno kirurško zdravljenje. Takšno usposabljanje omogoča zmanjšanje pojavnosti zapletov in umrljivosti po radikalnih operacijah pri bolnikih s subhepatično zlatenico.

3. Fistuloholnocistokolangiografija

V nekaterih primerih, ko obstruktivno zlatenico spremlja občutna ekspanzija žolčnika, se pojavlja tumor glave trebušne slinavke, ali pa so prizadeti distalni deli žolčnih poti, kadar zaradi resnega stanja pacienta ni mogoče izvesti tradicionalnih kirurških posegov, nato pa se uporabi holecistom. To lahko naredimo s punkcijo pod ultrazvočno kontrolo, z laparoskopijo ali kirurško. Če je iztok žolča obnovljen, lahko žolčem drevesu kontrastiramo z holecistostomijo.

Glede na posamezne indikacije se za diagnosticiranje uporablja hepatobilarna scintigrafija, biopsija jeter, elastografija, retrogradna endoskopska ali perkutana transhepatična holedokoskopija z biopsijo.

Sindrom endotoksemije

Poškodba strukture jeter in kršitev njene protitoksične funkcije vodi do tega, da se v telesu kopičijo strupene snovi, kot so aldehidi, fenoli, indol, skatol. Te snovi in ​​neposredni škodljivi učinki žolčnih pigmentov na telo zaradi holemije povzročajo motnje v presnovi na splošno. Trpijo živčni, kardiovaskularni, izločilni in drugi sistemi.

Poraz organov in sistemov je tako resen, da tudi če je mogoče z operacijo obnoviti normalen pretok žolča, začaran krog ni vedno mogoče prekiniti. Zato, čim prej se začne zdravljenje, tem boljši je njegov rezultat.

Še posebej pogosto, s podaljšanim obstojem zlatenice, pride do napredovanja le pri jetrni, vendar tudi ledvični odpovedi, ki je ni mogoče ustaviti, in to je usodno.

Zdravljenje obstruktivne zlatenice

Izkušeni kirurgi vedo, da izvajanje operacije na vrhuncu hude zlatenice pogosto vodi v smrt. V zadnjem času je bila razvita taktika dvofaznega zdravljenja.

V prvi fazi je potrebno doseči odstranitev holestaze. V tem primeru se minimalno invazivne intervencije uporabljajo v kombinaciji s konzervativnimi metodami zdravljenja. Endoskopske ali transdermalne drenažne metode se uporabljajo za dekompresijo žolčevodov.

V drugi fazi, v ozadju slabljenja zlatenice, se izvajajo radikalne kirurške metode.

Jasno je, da je radikalno zdravljenje tega stanja neposredno odvisno od vzroka ovire.

Na primer, zdravljenje žolčnih kamnov se zmanjša na potrebo po odstranitvi kamnov iz žolčnih vodov, kjer so povzročili obstrukcijo, kasneje pa tudi žolčnika kot vir migracije kamnov v kanale. Pri holedoholitiaziji se uporablja ERCP. Med endoskopskim dostopom se skozi sfinkter Oddi vstavi poseben balonasti kateter, s pomočjo katerega se kanal razširi in odstrani kamenček. Če je velikost kamna velika in se zato ne odstrani, se uporabi holedohotomija ali sfinkterotomija. S pomočjo ERCP je zdravljenje uspešno v 85% primerov. Če je velikost kamna večja od 18 mm, se z mehanskim, laserskim ali magnetnim valovanjem predhodno zdrobi z litotripterjem. To vam omogoča povečanje učinkovitosti RCPG do 90%.

Če se odkrijejo žolčni kamni, se odstrani. Trenutno se to ponavadi izvaja z laparoskopsko metodo.

V primeru, da je vzrok obstruktivne zlatenice tumor, se po njegovem izločanju in izboljšanju bolnikovega stanja opravljajo radikalne onkološke operacije.

Če je nemogoče izvesti radikalno operacijo (4. stopnja raka), se izvede nadomestitev endoproteze (stentiranje) žolčnih vodov.

V našem centru izvajamo celotno paleto diagnostike, kirurškega in endoskopskega zdravljenja holelitiaze in njenih zapletov. Kirurško zdravljenje v večini primerov poteka minimalno invazivno z uporabo laparoskopske, endoskopske in endovaskularne tehnologije.

Lahko dobite nasvete in določite posamezne taktike zdravljenja bolezni pri zdravnikih našega kirurškega oddelka Klinike za visoke medicinske tehnologije, poimenovane po N. Pirogov.

Naročite se na kirurg in endoskopijo: +7 (812) 676-25-25 ali na spletu.

Avtor članka: Svetlana Leonidovna Nepomnyaschaya, kirurg kirurškega oddelka, najvišja kvalifikacijska kategorija, doktor znanosti, izredni profesor.

Zdravstvena dokumentacija

Slab zdravnik zdravi bolezen, dober zdravnik zdravi bolezen.

Zlatenica

Če je vaša koža porumenela, se takoj posvetujte z zdravnikom. Vsi bi morali vedeti, da se zlatenica kaže kot posledica resnih zdravstvenih težav. Mehanska (obstruktivna ali subhepatična) zlatenica se pojavi zaradi slabega odtoka žolča, ko so kanali blokirani. Zaradi tega se pojavi rumenenje kože in sluznice.

Vzroki zlatenice

• Železni kamni
• Onkologija
• Bolezni trebušne slinavke
• Primarni sklerozni holangitis
• Cista žilnega kanala
• Divertikulum duodenuma
• Prirojene patologije žolčevodov
• Parazitski organizmi
• Bolezni velike duodenalne papile

Pojavi obstruktivne zlatenice

Kako se pojavlja zlatenica, je pogosto odvisna od vzroka njenega pojava. Če se v telesu pojavijo tumorji, se začne neopazno in sčasoma »pridobiva moč«. Pri pojavu kamnov v žolčniku se lahko pojavijo simptomi, ki se nato izginjajo in popolnoma izginejo.

Ko bolezen postane rumena, ne samo zunanji epitelij in sluznica: urin postane temen, iztrebki, nasprotno - svetloba, sama koža pa se nenehno srbenja.

Spremljevalni simptomi zlatenice so zvišana telesna temperatura, utrujenost, napihnjenost in nenadna izguba telesne teže, bolečine v prsih, pod rebri, depoziti holesterola.

Kako je diagnosticirana zlatenica

Opozoriti je treba, da je v primeru suma na obstruktivno zlatenico potrebno opraviti diagnostiko za druge vrste: hemolitično, parenhimsko.

Za natančno diagnozo bolezni se uporabljajo naslednje raziskovalne metode: t

• Invazivne: perkutana, transhepatična holangiografija, endoskopska retrogradna holangiografija.
• Neinvazivna: diagnostika v laboratoriju, ultrazvok, magnetna resonančna holangiografija, računalniška tomografija.

Zdravljenje zlatenice

Na žalost, v večini primerov bolezen brez kirurškega posega ne more storiti. Zelo majhen odstotek teh bolnikov se lahko zdravi z zdravili. Farmacevtsko zdravljenje predpiše specialist v bolnišnici, postopek pa poteka pod obveznim nadzorom zdravnika.

Kirurgija obstruktivne zlatenice

Skoraj takoj po diagnozi je bolnik pripravljen na operacijo. Cilj zdravnikov je čim prej odpraviti vzrok zlatenice in preprečiti zastrupitev telesa.

Kirurški poseg se izvaja za:

1. zagotavljanje normalnega pretoka žolča (vključno z odstranitvijo teles, ki jo ovirajo);
2. normalizacija tlaka v žolčnih tokovih.

Kirurški poseg se lahko izvede v obliki polnopravne operacije s pomembnimi zarezami v trebušnem predelu ali pa so sestavljene iz endoskopskih manipulacij. Sodobne tehnike nam omogočajo, da za vsak primer posebej določimo najprimernejšo metodo.

Na srečo postajajo nevarne operacije, ki ogrožajo pacientovo zdravje in pustijo za seboj brazgotine in brazgotine po zarezi ali vbodih, vse manj pogosta. Ta vrsta zdravljenja je nadomestila endoskopijo, ki ni resno poškodovala telesa in je bolnikom veliko lažje prenesti.

Endoskopsko zdravljenje obstruktivne zlatenice vključuje:

• endoprostetika;
• endoskopska papilfosinkterotomija;
• litotripsija in litoekstrakcija.

Skupaj s temi metodami, ki se še ne množično uporabljajo, se izvajajo operacije za odstranitev divertikul, strikturnih striktur in žolčnika s kamni. V onkologiji pogosto organi in tkiva, ki so neposredno povezani s prizadetim organom, pogosto potrebujejo operacijo: črevesje, bezgavke. Če bolnik zateče k pomoči zdravnikov pozno, strokovnjaki izvajajo umetni odtok žolča.

Inovacije pri zdravljenju obstruktivne zlatenice

V procesu razvoja so naprave za zdravljenje sevanja, ki so v kombinaciji z operacijami na bolnih organih in tkivih.

Lokalne metode kemoterapije prizadetih delov telesa.

Preprečevanje bolezni

Kot za zdravljenje obstruktivne zlatenice, se je bolje izogniti vnaprej. Najboljši način je specializirano cepivo, ki ščiti pred virusnim hepatitisom. Deset let po cepljenju se ne morejo bati te bolezni. Poleg tega, da bi se izognili zlatenice, morate pravilno ravnati z izdelki in piti izjemno čisto vodo. Ne pozabite, da se lahko okužite in v stiku s pacientovimi tekočinami.

Prisotnost potrebne količine vitaminov v telesu bo tudi bistveno zmanjšala tveganje za nastanek bolezni. Uporabite multivitaminske komplekse, minerale in askorbinsko kislino.

Ne pozabite, da je obstruktivna zlatenica zelo resna bolezen, pri kateri se morate takoj posvetovati z zdravnikom. Pomembno je odpraviti ne samo zunanje manifestacije, ampak tudi zdraviti vir zlatenice. Ne zboli se!

Zdravljenje obstruktivne zlatenice

Vzroki zlatenice pri obstruktivni zlatenici so blokada ali stagnacija žolčevodov.

Posledično tok žolča upočasni ali popolnoma preneha, pretvarjanje stoječega žolča v kamne. Po drugi strani pa nastali betoni ne dovolijo, da bi naslednja serija žolča vstopila v črevo, kar je vzrok holestaze ali obstruktivne zlatenice holangitisa. V takšnih razmerah se razvije vnetje žolčnih vodov, žolčnika in jeter. V krvni obtok se sprosti ogromno žolča, ki izzove rumenenje kože in beločnice.

Poleg zlatenice so glavni simptomi obstruktivne zlatenice:

• Periodične akutne jetrne kolike;
• Rahlo slabost (možno bruhanje);
• Manifestacija rumenkaste barve kože in beljakov oči po koliki;
• Povečana vranica in jetra.

Možnosti za razvoj obstruktivne zlatenice

Po medicinski statistiki sodobne kirurgije je lahko obstruktivna zlatenica dveh vrst: benigna in maligna. Prvi primer so ugotovili pri diagnozi 55% vseh bolnikov z obstrukcijo žolčnika.

Vzroki za benigno zlatenico so lahko:

1. Holedoholitiaza;
2. Cikatrične strikture v ekstrahepatičnih žolčevodih;
3. Pankreatitis;
4. Prisotnost parazitov v jetrih in žolčnem traktu;
5. Benigne lezije v veliki predudenalni papili.

Na žalost je v preostalih 45% primerov obstruktivna zlatenica maligna narava.

• Rak glave trebušne slinavke;
• Rak žolčnika;
• Rak duodenalne papile;
• lokalizacijo rakavih celic in tumorjev iz drugih organov v jetra.

V obeh primerih je prikazano le kirurško zdravljenje obstruktivne zlatenice, ki je namenjeno odpravljanju vzrokov obstrukcije in diete. Ne smemo pozabiti, da ima nujna operacija resnejše posledice (zaplete) za bolnika, v nasprotju z načrtovano operacijo.

Tako, ko se pojavijo neprijetni simptomi, ne pretiravajte s pozivom k specialistu. To lahko reši življenje!

Načelo zdravljenja obstruktivne zlatenice

Algoritem in taktike delovanja pri zdravljenju obstruktivne zlatenice lahko razdelimo na pet stopenj:

1. Diferencialna diagnostika je namenjena ugotavljanju vzrokov dojk in sprejemanju nekaterih paliativnih (začasnih) ukrepov;
2. Preoperativna priprava z mikroskopskimi pripravki;
3. Odprava simptomov obstruktivne zlatenice z minimalno invazivnimi posegi z obstruktivno zlatenico.
4. Delovanje in odstranitev vzrokov obstrukcije žolčevodov;
5. Regenerativna terapija in stroga prehrana.

Oglejmo podrobneje načelo delovanja sodobnih zdravnikov pri zdravljenju obstruktivne zlatenice.

Predoperativna priprava za zdravljenje obstruktivne zlatenice bo obsegala več stopenj in bo zgrajena v skladu z naslednjimi taktikami:

• Normalizacija ravnotežja vode in elektrolitov v telesu bolnika z metodo intravenskih injekcij in kapalke;
• Povečanje koagulacije krvi z metodo mikromikrobne injekcije Vikasol;
• Čiščenje telesa strupenih snovi z metodo prisilne diureze;
• Uvajanje protimikrobnih zdravil za lajšanje simptomov okužbe;
• Terapevtska terapija za izboljšanje mikrocirkulacije jetrnega parenhima;
• Delna ali popolna začasna dekompresija sečil, kot eden od paliativnih ukrepov pri zdravljenju raka dojke. Za to najpogosteje uporabljeno endoskopsko metodo ali metodo perkutane / transhepatične žolče. Takšne taktike z uporabo sodobne opreme omogočajo, da se izognemo manifestacijam obstruktivne zlatenice, da začasno ublažimo bolnikovo stanje.
• Naslednji ukrep pri zdravljenju raka dojke je operacija. Njegova tehnika, trajanje in kompleksnost bodo odvisni od vzrokov zastoja žolča v žolču.
• Torej, če so v kanalih betoni, potem so bodisi popolnoma odstranjeni, bodisi zdrobljeni in prisiljeni nadaljevati svoje gibanje na naraven način. Maligni tumorji bodo verjetno odstranjeni in izvedena bo temeljita kemoterapija. V nekaterih primerih bo priporočena presaditev jeter.

Prehrana bolnika z rakom dojke

Zavedati se je treba, da se pri bolnikih z obstruktivno zlatenico bolnik prenese na posebno dieto. 5. Ta prehrana je sestavljena predvsem iz žitaric z mlekom ali vodo, mlečnih izdelkov z nizko vsebnostjo maščob, kuhane ali pečene zelenjave in sadja.

Poleg tega mora biti prehrana bolnika z dojko pogosta (vsaj 4-5 krat na dan) in v majhnih količinah.

Pomembno je vedeti, da je prehrana glavni način za vzdrževanje pacientovega telesa v pred- in pooperativnem obdobju. Zdravljenje obstruktivne zlatenice z ljudskimi zdravili lahko izjemno oteži stanje pacienta.

Možni zapleti po zdravljenju obstruktivne zlatenice

Glavni garant okrevanja pacienta z dojko je kompetentna in pravilno izvedena kirurška operacija. Po statističnih podatkih pa napake naredijo mladi kirurgi med precej preprosto kolecistektomijo. Medtem ko bolj zapletene operacije običajno izvajajo bolj izkušeni in spretni kirurgi. Zato je rast negativne statistike v smislu zdravljenja obstruktivne zlatenice in pojavljanja različnih zapletov.

Najpogostejši zaplet je jatrogena poškodba žolčnih vodov. Ta neželeni učinek je posledica nezadostnih izkušenj s kirurgom, naglice med operacijo, nezadostnega pristopa do žolčnih vodov ali tehnične zapletenosti operacije.

1. Levi in ​​nerešeni kamni v žolčnih vodih;
2. Izpustitev in nadzor tumorjev in drugih struktur ter indurativni pankreatitis;
3. Poškodbe žolčnih kanalov ali žil;
4. Nepravilna drenaža žolčevodov;
5. Nezadostna obdelava cističnega kanala;
6. Nekvalificirana in nezadostna drenaža v predelu trebušne votline;
7. Šibka hemostaza.

Vsi ti zapleti se lahko pojavijo kot posledica napačne operacije. Ne smemo pozabiti, da nepravilno izvedena kirurška intervencija ni le posledica kirurške neizkušenosti.

Odločilno vlogo imajo taki razlogi:

• vnetnih procesov in sprememb v hepatoduodenalnem ligamentu, t
• nestandardna struktura žolčevodov pri bolniku.

Po zdravljenju obstruktivne zlatenice obstajajo številni drugi zapleti, ki niso povezani s kakovostjo kirurškega posega.

• Peritonitis;
• Odpoved jeter;
• Pljučnica ali plevritis;
• Tromboembolija;
• Različne napovedi itd.

Kljub številnim možnim zapletom pa je operacija na žolču in strogo spremljana prehrana edina možnost za izboljšanje bolnikovega stanja.

Zato ne odlašajte z obiskom zdravnika. Bolje je, da pravočasno preverite svoje zdravje in storite vse, kar je mogoče, da si prihranite veselje do življenja in dolgoživosti! Upoštevajte zdrav način življenja in pravilno prehrano, bolezen vas bo obšla! Ne pozabite, da zdravljenje mehanske zlatenice z ljudskimi zdravili ni priporočljivo!

Mehanska zlatenica

Mehanska zlatenica je klinični sindrom, ki se pojavi zaradi kršitve iztoka žolča po žolčniku v dvanajsternik in se kaže z obarvanjem kože in sluznic z zlatenico, bolečinami v desnem hipohondru, temnim urinom, akolohičnimi blatom in povečanjem koncentracije bilirubina v krvnem serumu.

Najpogosteje se obstruktivna zlatenica razvije kot zaplet žolčnih kamnov, lahko pa je tudi posledica drugih patologij organov prebavnega trakta. Če je zagotovljena nepravočasna zdravstvena oskrba, lahko to stanje povzroči razvoj jetrne odpovedi in povzroči smrtni izid.

Vzroki obstruktivne zlatenice

Neposredni vzrok obstruktivne zlatenice je obstrukcija (blokada) žolčnika. Lahko je delna ali popolna, kar določa resnost kliničnih manifestacij sindroma.

Obstruktivna zlatenica je lahko posledica naslednjih bolezni:

• holecistitis;
• holangitis;
• ciste žolčevoda;
• žolčnih kamnov;
• strikture ali brazgotine žolčevodov;
• hepatitis, ciroza jeter;
• pankreatitis;
• tumorji jeter, dvanajstnika, želodca ali trebušne slinavke;
• parazitske invazije;
• mirizzi sindrom;
• povečane bezgavke v portalni razpoki;
• operacijo na žolčnem traktu.

Patološki mehanizem razvoja obstruktivne zlatenice je zapleten. V večini primerov temelji na vnetnem procesu, ki vpliva na žolčnik. V ozadju vnetja se pojavi edem in odebelitev sluznice kanalov, kar vodi do zmanjšanja njihovega očistka. Sam po sebi ta proces krši prehod žolča. Če v tem trenutku celo majhen kamenček vstopi v kanal, lahko odtekanje žolča po njem celo popolnoma preneha. Z akumulacijo in stagnacijo v žolčnem traktu žolč prispeva k njihovi razširitvi, uničenju hepatocitov, vstopu bilirubina in žolčnih kislin v sistemski krvni obtok. Bilirubin iz žolčevoda, ki prodira v kri, ni povezan z beljakovinami - to pojasnjuje njegovo visoko toksičnost za celice in tkiva v telesu.

Prekinitev žolčnih kislin v črevesju krši absorpcijo maščob in maščobnih topnih vitaminov (K, D, A, E). Posledično je moten proces strjevanja krvi, razvije se hipoprotrombinemija.

Dolgotrajno zastajanje žolča v intrahepatičnih kanalih prispeva k izrazitemu uničenju hepatocitov, kar postopoma vodi do nastanka odpovedi jeter.

Dejavniki, ki povečujejo tveganje za obstruktivno zlatenico, so:

• ostra izguba teže ali, nasprotno, debelost;
• okužbe jeter in trebušne slinavke;
• kirurške posege na jetrih in žolčnem traktu;
• poškodbe desnega zgornjega kvadranta trebuha.

Simptomi obstruktivne zlatenice

Akutni začetek je redka, najpogosteje pa se klinična slika razvija postopoma. Pred simptomi obstruktivne zlatenice je običajno vnetje žolčevodov, simptomi pa so:

Kasneje se pojavi ikterična obarvanost kože in sluznice, ki se sčasoma poveča. Kot rezultat, koža pacienta dobi rumenkasto-zelenkasto barvo. Drugi znaki obstruktivne zlatenice so temno obarvanje urina, razbarvanje blata, srbeča koža.

Če bolniku ni zagotovljena zdravniška pomoč, se v primeru masivne smrti hepatocitov motijo ​​jetrne funkcije in razvije se jetrna odpoved. Klinično kaže naslednje simptome:

• povečana utrujenost;
• zaspanost;
• koagulopatske krvavitve.

Z napredovanjem odpovedi jeter so bolnikove možgane, ledvice, srce in pljuča oslabljeni, kar pomeni, da se razvije večkratna odpoved organa, kar je neugoden prognostični znak.

Najpogosteje se obstruktivna zlatenica razvije kot zaplet žolčnih kamnov, lahko pa je tudi posledica drugih patologij organov prebavnega trakta. Glejte tudi:

Diagnostika

Bolnik z mehansko zlatenico je hospitaliziran na Oddelku za gastroenterologijo ali kirurgijo. Kot del začetne diagnoze se opravi ultrazvok žolčevoda in trebušne slinavke. Če se odkrije podaljšanje intrahepatičnih žolčnih vodov in holedoha (žolčevod), se lahko doda še kompjutorska tomografija žolčevodov in magnetna resonanca pankreatoholangiografija.

Dinamična scintigrafija hepatobilijarnega sistema in perkutana transhepatična holangiografija se izvajajo, da se ugotovi stopnja obstrukcije žolčnika, značilnosti lokacije kamenca in odtok žolča.

Najbolj informativna diagnostična metoda obstruktivne zlatenice je retrogradna holangiopanokreatografija. Metoda združuje rentgenske in endoskopske študije žolčevodov. Če se med študijo odkrijejo konkrementi, ki se nahajajo v holedohovem lumenu, se odstranijo (ekstrahirajo), to pomeni, da se postopek prenese iz diagnostike v medicinski. Ko se odkrije tumor, ki povzroča obstruktivno zlatenico, se izvede biopsija, ki ji sledi histološka analiza biopsije.

Laboratorijske študije obstruktivne zlatenice vključujejo naslednje študije: t

• koagulogram (odkrit je podaljšanje protrombinskega časa);
• biokemične krvne preiskave (povečanje transaminaze, lipaze, amilaze, alkalne fosfataze, ravni direktnega bilirubina);
• popolna krvna slika (povečanje števila levkocitov, premik levkocitne formule v levo, povečanje ESR, možno je zmanjšati število trombocitov in rdečih krvničk);
• koprogram (v blatu ni žolčnih kislin, prisotna je znatna količina maščobe).

Z napredovanjem odpovedi jeter so bolnikove možgane, ledvice, srce in pljuča oslabljeni, kar pomeni, da se razvije večkratna odpoved organov.

Zdravljenje obstruktivne zlatenice

Glavna metoda zdravljenja obstruktivne zlatenice je operacija, katere namen je obnoviti pretok žolča v dvanajstnik. Za stabilizacijo bolnikovega stanja se izvaja detoksikacija, infuzija in antibakterijsko zdravljenje. Za začasno izboljšanje pretoka žolča se uporabljajo naslednje metode:

• holedokostomija - ustvarjanje drenaže z uvedbo zunanje fistule na žolčevod;
• cholecystostomy - tvorba zunanjih fistul žolčnika;
• perkutana punkcija žolčnika;
• nasobilirno drenažo (nameščanje katetra v žolčnem traktu med retrogradno holangiopanokreatografijo).

Če se kljub poskusu zdravljenja obstruktivne zlatenice stanje bolnika ne izboljša, je indicirana perkutana transhepatična drenaža žolčnih vodov.

Po stabilizaciji bolnikovega stanja je naslednja faza zdravljenja obstruktivne zlatenice odpravljena. Endoskopija je zaželena, ker je manj travmatična. Pri tumorskih strikturah in cicatricialni stenozi se izvaja žolčenje žolčnika, sledi vstavitev stentov v lumen, to je endoskopsko stentiranje holedohusa. Ko blokirajo sfinkter Oddi s kamnom, se zatekajo k endoskopski dilataciji balona.

V primerih, ko endoskopske metode ne odpravijo ovire za odtok žolča, uporabite tradicionalno odprto abdominalno operacijo. V pooperativnem obdobju, da se prepreči žolčevod v trebušno votlino skozi šive, se izvede zunanja drenaža žolčnih poti vzdolž Halsteada (vgradnja polivinilkloridnega katetra v panj cističnega kanala) ali zunanja drenaža žolčevodov vzdolž Keru (vgradnja posebne T-oblike cevi).

Prehrana za obstruktivno zlatenico

Pri kompleksnem zdravljenju obstruktivne zlatenice je pomembna klinična prehrana. V predoperativnem obdobju mora prehrana zagotoviti zmanjšanje obremenitve jetrnih celic, po operaciji pa pospeševanje hitrega okrevanja telesa.

Bolniku je priporočljivo piti vsaj dva litra tekočine na dan, kar prispeva k hitri odstranitvi bilirubina, s čimer se zmanjša njegov negativen vpliv na osrednji živčni sistem, ledvice in pljuča.

Preoperativni bolniški meni mora vključevati pijače, bogate z ogljikovimi hidrati (raztopina glukoze, kompot, sladki, šibki čaj). To vam omogoča, da izpolnjujejo energetske potrebe telesa in hkrati ne povzroča preobremenitve jeter, pomaga izboljšati presnovne procese.

Po opravljenih operacijah in izboljšanju bolnikovega stanja se prehrana počasi širi, postopoma uvaja sadne sokove, mlečne žitarice, zelenjavne juhe v prehrano. Hrano je treba jemati v zanikrni obliki in imeti sobno temperaturo. Pri običajni prehranski toleranci so v prehrano vključene ribe ali mesne jedi (pare ali kuhane).

Maščobe v prehrani so znatno omejene. Z dobro toleranco se lahko pacient daje v zelo majhni količini masla in rastlinskega olja. Živalske maščobe so kontraindicirane.

Ko se stanje bolnika stabilno stabilizira, je dovoljeno v hrano vključiti včerajšnji ali suhi bel kruh, mlečne izdelke z nizko vsebnostjo maščob.

Preprečevanje

Preprečevanje obstruktivne zlatenice vključuje naslednja področja:

• pravočasno odkrivanje in aktivno zdravljenje holelitiaze, kroničnih okužb hepatobilijarnega sistema;
• pravilna prehrana (omejitev ocvrte, maščobne in bogate s hrano, ekstraktivne snovi, spoštovanje prehrane);
• zavrnitev zlorabe alkohola;
• vodenje aktivnega življenjskega sloga;
• normalizacijo telesne teže.

Drugi znaki obstruktivne zlatenice so temno obarvanje urina, razbarvanje blata, srbeča koža.

Možni zapleti

S pravočasnim začetkom zdravljenja je napoved ugodna. To se poslabša v primeru kompresije žolčevoda z malignim tumorjem. Če se bolnik ne zdravi takoj s kirurškim zdravljenjem, se razvijejo resni zapleti:

• ciroza jeter;
• bilirubinska encefalopatija;
• sepsa;
• akutna (s popolno obstrukcijo žolčevoda) ali kronična (z delno obstrukcijo) odpoved jeter.

Zdravljenje bolnikov z obstruktivno zlatenico. 1. del

Cilji zdravljenja

Cilj zdravljenja bolnika z obstruktivno zlatenico je odstraniti holestazo in preprečiti odpoved ledvic in jeter. Glede na visoko smrtnost med operacijami na višini zlatenice je splošno sprejet pristop dvostopenjskega zdravljenja.

Dvostopenjski pristop k zdravljenju obstruktivne zlatenice

• Prva faza. Opravite celovito konzervativno zdravljenje in izvedite minimalno invazivne posege za odpravo holestaze. V primeru nerešene ali povečane zlatenice je treba nujno izvesti dekompresivne posege v 2-3 dneh od trenutka hospitalizacije.
• Druga faza. Minimalno invazivne intervencije v 20-40% primerov so končne metode zdravljenja. V drugih primerih se izvaja druga faza zdravljenja - kirurški posegi se izvajajo, ker se zlatenica odpravi v ugodnejših pogojih.

Od prvega dne pacientovega bivanja v bolnišnici se vse diagnostične dejavnosti izvajajo na podlagi celovitega konzervativnega zdravljenja, ki je namenjeno predvsem preprečevanju odpovedi jeter in ledvic. Najpomembnejši kazalnik kliničnega toka, od katerega je odvisen pristop k zdravljenju bolnikov z obstruktivno zlatenico, je stopnja odpovedi jeter. Po kliničnih in laboratorijskih podatkih so tri stopnje njegove resnosti (tabela 45-2).

Tabela 45-2. Merila za resnost odpovedi jeter

Stopnja odpovedi jeter

Indikacije za hospitalizacijo

Bolnike z diagnozo obstruktivne zlatenice, ne glede na čas in resnost bolezni, je treba hospitalizirati.

Zdravljenje z drogami

Če pride bolnik z jetrno odpovedjo stopnje III, se zdravljenje izvaja v enoti za intenzivno nego.

Dodeljeno prehrani (tabela 5a), obogateni z ogljikovimi hidrati in beljakovinskimi živili. Ob prisotnosti znakov encefalopatije se zmanjša količina porabljenega proteina (na 20-30 g / dan). Za omejitev absorpcije amoniaka so učinkoviti visoki čistilni klistirji, antibakterijska dekontaminacija črevesja (vankomicin), peroralna uporaba pripravkov laktuloze (duphalac). Nevtralizacija že tvorjenega amoniaka v krvnem serumu poteka s preparati glutaminske kisline, L-ornitin-aspartata (heparum).

Za razstrupljanje in obnavljanje energetske bilance se izvaja intravenska infuzija raztopin glukoze z dodatkom elektrolitov in vitaminov (akorbična kislina, vitamini B, kalcijev glukonat, kalijev klorid). V primeru hude zastrupitve se infuzijsko zdravljenje izvaja v načinu prisilne diureze. Po indikacijah uporabljamo ekstrakorporalne metode razstrupljanja (plazmafereza, hemodiafiltracija, MARS-terapija). Za preprečevanje holangitisa predpisanih antibiotikov, po možnosti cefalosporinov. Pomembna sestavina zdravljenja obstruktivne zlatenice je preprečevanje erozij, razjed in krvavitev iz prebavil. V ta namen so predpisani zaviralci protonske črpalke in zdravila, ki obdajajo želodčno sluznico.

V prisotnosti kliničnih in laboratorijskih znakov akutnega holangitisa je treba v nujnih primerih in v celoti izvesti dekompresijo ekstrahepatičnih žolčnih poti in kompleksno konzervativno zdravljenje (glejte spodaj).

Kirurško zdravljenje

Osnova zdravljenja bolnikov z obstruktivno zlatenico je postopno zdravljenje. V prvi fazi dosežemo razrešitev ali zmanjšanje resnosti zlatenice z minimalno invazivnimi instrumentalnimi metodami duktalne dekompresije, na drugi stopnji pa izvedemo kirurške posege za končno obnovo odtoka žolča. Z benigno naravo obstruktivne zlatenice pri 50% bolnikov minimalno invazivne instrumentalne metode omogočajo popolno odpravo obstruktivne zlatenice in so končna metoda zdravljenja. Druga polovica bolnikov opravi neposredne kirurške posege v različnih časovnih obdobjih po instrumentalni dekompresiji žolčnih vodov, ko se zlatenica razpusti in se obnovi funkcija najpomembnejših organov in sistemov.

Dekompresija žolčnih vodov
Vrsta dekompresije žolčevoda je odvisna od stopnje in narave zapore iztoka žolča. Najpogostejše metode za dekompresijo žolčnih vodov:

• EPST;
• perkutana transhepatična holangiostomija;
• kirurška holecistostomija in mikrokolecistostomija;
• endoprostetika;
• intraoperativna dekompresija.

Vsaka metoda instrumentalne dekompresije žolčnih vodov ima svoje indikacije in omejitve. Praviloma se izvajajo kot nadaljevanje različnih diagnostičnih študij, ki določajo tudi izvedljivost uporabe ene ali druge metode dekompresije ekstrahepatičnih žolčevodov.

EPST je minimalno invazivna metoda izbire za odpravo zlatenice, ki jo povzroča holedoholitijaza (sl. 45-7).

Sl. 45-7. Endoskopska papilosfinkterotomija. Endoskopska slika in - kateter se vstavi v secirani papili; b - pridobivanje kamna.

Indikacije za izpolnitev in napoved rezultatov EPST temeljijo na natančni predstavi o vrsti obstrukcije iztoka žolča (velikost kamnov, njihovo lokacijo in število, stanje usta skupnega žolčevoda itd.). Ko velikost kamnov ne preseže premera žolčevoda, ki ga opazimo pri 90% bolnikov, se to šteje za ugodne tehnične pogoje za uspešno izvajanje EPST, odstranjevanje kamnov in obnavljanje prehoda žolča v dvanajsternik. V nekaterih primerih je za to priporočljivo uporabiti zanko Dormia (sl. 45-8).

Sl. 45-8. Kontrolna radiografija med odstranitvijo kamna iz zank Dormia.

Veliki kamni v žolčnih vodih kot vzrok za obstruktivno zlatenico predstavljajo poseben problem v žolči. Pri poskusu endoskopskega odstranjevanja žolčnih kamnov, večjih od 2 cm, ki bistveno presegajo premer lumenskega žolča, se pojavijo posebne tehnične težave (sl. 45-9).

Sl. 45-9. Veliki kamen v skupnem žolčevodu (endoskopska retrogradna holangiopankreatikografija).

V takih primerih kamni spontano ne odstopijo, težko jih je odstraniti z običajno Dormijevo zanko tudi po EPST. Ekstrakcija takih kamnov je možna šele po predhodni litotripsiji. Če je potrebno izvesti mehansko intraduktalno litotripsijo, se uporabljajo različne vrste mehanskih litotriptorjev in stentov.

Po selektivni kanulaciji skupnega žolčevoda in rentgenskem pregledu, odvisno od značilnosti anatomske strukture papile, se z različnimi tehnikami opravijo različne papilosfinketerotomije. Dolžina reza papile je določena z vidnimi in radiološkimi znaki (dolžina vzdolžnega kraka, lokacija prvega prečnega preklopa, velikost intramuralnega dela in premer skupnega žolčnega kanala, velikost kamna). Določanje najprimernejše dolžine reza med papilosfinkterotomijo za velike kamne v skupnem žolču je zapletena in ključna faza operacije. Velik incizija z EPST je nevarna za krvavitev in retroduodenalno perforacijo. Pri odstranjevanju velikih kamnov ali njihovih delov je treba upoštevati, da se ponavljajoče prisilno premikanje kamnov zaradi neustrezne velikosti kamna, ki se tvori na koncu EPST-ja, povzroči nevarnost poškodbe mesta posega. Pri pričakovanih zapletih mehanske litotripsije in litoekstrakcije je treba intervencijo omejiti na bilioduodenalno protetiko ali nazobilijsko drenažo, ki ne zahtevajo obsežnega EPST, temveč zadostujejo za uvedbo drenažnih instrumentov.

Tehnika litotripsije in litodekstrakcije.
Po opravljenem EPST-ju se skozi kanal endoskopa v žolčni vod nad kamnom izvede visokotrdni oprijem košare, prekrit s teflonskim primerom. Kamen se zaseže v košari in potisne v distalni del žolčevoda (sl. 45-10).

Sl. 45-10. Faze endoskopske litotripsije: a - zaseg in redukcija kamna s posebno košaro; b - držanje kovinskega ohišja; - deli uničenega kamna v skupnem žolču.

Nadalje se drži kamen, ki se nahaja v košari, in teflonsko ohišje se odstrani iz oprijema košare, sledi pa mu prožna, trpežna kovinska obloga na kanalu endoskopa proti kamnu. Proksimalni konec ročaja je trdno pritrjen v ročaju naprave, da zapre košaro. Ko se košara postopoma zapre in se stisne ujeti kamen, pride do litotripsije. Deli uničenega kamna se odstranijo s konvencionalno Dormia zanko ali z balonskim katetrom za lito ekstrakcijo. Po potrebi se postopek ponovi večkrat do popolnega uničenja kamnov ali njihovih velikih delov.

Velike težave se pojavijo, ko je normalna zanka Dormia s kamnom vstavljena v distalni žolčnik, potem pa je nemogoče odstraniti kamen v dvanajstnik ali ga premakniti v zgornje dele kanala, da bi sprostili in odstranili instrument. Izhod iz te situacije je naslednji: odstrani se endoskop, kamen z zanko vrže v lumen kanala, nato se izvede nujna kirurška operacija (laparotomija, holedoholitomija, ekstrakcija kamna skupaj z zanko skozi holedohotomično luknjo).

Dodatne tehnike omogočajo izvedbo endoskopske mehanske litotripsije, ko s skupno kamnino vstavimo skupno zanko v žolčevod. Ko je kamen pritrjen v kanalu z zanko, ki je nad njo, se ročaj reže in endoskop se odstrani. Na kovinski kabel orodja je nameščen fleksibilni kovinski ohišje (dolžine približno 1 m), ki se pod rentgenskim nadzorom zmanjša vzdolž zanke do kamna (sl. 45-11).

Sl. 45-11. Odstranitev zagozdenega kamna iz distalnega žolčevoda: a - lokacija; b - držanje kovinskega ohišja po odstranitvi endoskopa; - zategovanje zanke "bestrzajne" naprave.

Proksimalni del inštrumenta je pritrjen v posebno zategovalno "bestrzajno" napravo, in ko je košara zaprta, se izvede litotripsija. Nato odstranimo kompleks litotripsije zunaj, nato pa ponovno uvedemo endoskop in odstranimo dele kamna v dvanajstnik. Z gosto strukturo in velikimi kamni so takšni posegi travmatični in nevarni zaradi razvoja resnih zapletov (krvavitev, nekroza trebušne slinavke, holangitis, rane na žolčniku s skupnim žolčem, retroduodenalna perforacija).