Indikacije za operacijo za holelitiazo - velike ali številne žolčne kamne, ki povzročajo kronični holecistitis, ki ni primeren za nobeno drugo metodo zdravljenja. Običajno se predpisuje radikalno zdravljenje tistim bolnikom, pri katerih je iztok žolča moten in obstaja tveganje za obstrukcijo žolčevodov.
Zapleti po holecistektomiji
Posledice, ki se lahko pojavijo po postopku odstranitve žolčnika, je zelo težko vnaprej predvideti, vendar pravočasno in tehnično pravilno delovanje pomaga zmanjšati tveganje njihovega razvoja na minimum.
Vzroki zapletov:
- infiltracija vnetnega tkiva na kirurškem območju;
- kronično vnetje žolčnika;
- atipična anatomska struktura žolčnika;
- starost bolnika;
- debelost.
Laparoskopska holecistektomija (operacija, pri kateri se žolč odstranjuje s preluknjami v trebušni votlini) ne rešuje problema oslabljenega žolčnega tvorjenja. Zato bo trajalo nekaj časa, da se bo pacientovo telo naučilo delovati brez žolčnika. Če je oseba nenehno zaskrbljena zaradi periodičnih poslabšanj bolezni, bo operacija pripomogla k izboljšanju splošnega stanja.
Po operaciji se lahko pojavijo nepredvidene težave (odvisno od kirurških izkušenj in splošnega stanja pacienta). Po statističnih podatkih se zapleti po laparoskopski holecistektomiji pojavijo v približno 10% primerov. Obstaja več razlogov za nastanek zapletov na podlagi kirurškega zdravljenja.
V nekaterih primerih je to olajšano z nepravilno izbrano tehniko kirurškega posega ali naključno poškodbo vodov in žil na tem območju. Nepopoln pregled bolnika in prisotnost skritih kamnov v žolčevodu ali tumor žolčnika včasih povzroča težave. Bolezni sosednjih organov lahko povzročijo sekundarne spremembe žolčnika in vplivajo na rezultat pregleda. Kirurške napake vključujejo slabo hemostazo in nezadosten dostop do območja delovanja.
Da bi se izognili takšnim težavam, je treba pred izvajanjem holecistektomije opraviti temeljito revizijo sosednjih organov: jetra, trebušna slinavka itd.
Nasvet: Da bi zmanjšali tveganje zapletov med ali po operaciji, morate najprej opraviti temeljito diagnozo, ki bo pomagala ugotoviti prisotnost drugih bolezni in izbrati pravo vrsto zdravljenja.
Vrste zapletov
Zapleti po odstranitvi žolčnika (holecistektomija) so lahko naslednji:
- zgodnji zapleti;
- pozni zapleti;
- operativnih zapletov.
Vzroki za zgodnje zaplete po odstranitvi žolčnika so lahko pojav sekundarnih krvavitev, povezanih s zdrsom ligature (medicinska nit za obdelavo krvnih žil). Krvavitev je eden od najpogostejših zapletov po operaciji in jo lahko povzročijo določene težave pri ekstrakciji žolčnika skozi luknjice v trebušni steni. Prispeva k temu velikemu številu kamnov, ker je mehurček močno povečan.
Možno odpiranje krvavitev iz postelje žolčnika, ki se po vnetnih spremembah zgodi po povečanju sten v jetrno tkivo. Prva pomoč je odvisna od tega, ali gre za zunanjo ali notranjo krvavitev in katere simptome spremlja.
Če je krvavitev notranja, izvedemo drugo operacijo, da jo zaustavimo: ponovno nanesemo ligaturo ali sponko, odstranimo ostanke krvi in preverimo druge vire krvavitve. Zamenjava izgubljene krvi pomaga pri transfuziji solne in koloidne raztopine ter komponent krvi (plazme). Zato je tako pomembno, da je bolnik takoj po koncu holecistektomije opazovan v zdravstveni ustanovi.
Subhepatični in subfranični absces
Zgodnji zaplet po operaciji je bilinarni peritonitis, ki se pojavi zaradi zdrsa zdravilne niti in izliva žolča v želodec. Bolnik lahko razvije subfranični ali subhepatični absces, kar je povezano s kršitvijo celovitosti sten žolčnika in širjenjem okužbe. Ta zaplet se pojavi zaradi gangrenoznega ali flegmonosnega holecistitisa.
Diagnozo lahko postavite na podlagi značilnih simptomov. Bodite pozorni na vročino po holecistektomiji (38 ° C ali 39 ° C), glavobol, mrzlico in bolečine v mišicah. Še en simptom prisotnosti močnega vnetnega procesa je oteženo dihanje, pri katerem bolnik pogosteje diha. Na zdravniški pregled, zdravnik ugotavlja, v bolniku veliko bolečino, ko prisluškovanje vzdolž obalni lok, asimetrija prsnega koša (če je absces zelo velik), bolečine v desnem hipohondriju.
Pravica prepne pljučnice in plevritije se lahko pridružita podzrezi absces. Natančna diagnoza bo pomagala pri rentgenskem pregledu in prisotnosti očitnih kliničnih simptomov.
Podhepatični absces se pojavi med črevesnimi zankami in spodnjo površino jeter. Spremlja ga visoka vročina, napetost mišic v desnem hipohondru in huda bolečina. Diagnozo lahko naredite z ultrazvokom in računalniško tomografijo.
Za zdravljenje abscesov se izvede operacija odpiranja abscesa in vzpostavitev drenaže. Hkrati predpisanih antibakterijskih zdravil. Vaja po odstranitvi žolčnika je strogo prepovedana, saj lahko povzroči preboj razjede, če je prisotna.
Po holecistektomiji se lahko na mestu vboda trebušne stene pojavi zgostitev. Najpogosteje je to posledica flegmonosnega ali gangrenoznega holecistitisa, ko med operacijo obstajajo težave z odstranitvijo žolčnika. Za katere se šivi na kirurški rani ponovno raztopijo, uporabimo raztopino za razkuževanje.
Nasvet: absces je nevaren zaradi hitrega širjenja infekcijskega procesa v trebušni votlini, zato mora bolnik upoštevati vse zdravniške predpise in biti v pooperativnem obdobju v zdravstveni ustanovi, da lahko po potrebi pravočasno prejme pomoč.
Pozni zapleti
Kamni v žolču
Zaradi poznega zapleta po holecistektomiji se lahko pojavi obstruktivna zlatenica. Njeni vzroki so lahko strižno zoženje kanalov, neznani tumorji ali kamni v žolču. Ponovitvena operacija lahko pomaga zagotoviti prost pretok žolča. Včasih ima bolnik zunanjo fiolozo, povezano z rano kanala, za katero se izvede drugi kirurški poseg za zaprtje fistule.
Poleg tega bi morali pozni zapleti vključevati prisotnost nekaterih kontraindikacij za radikalno zdravljenje, ki prej niso bile upoštevane. Pri hudih in oslabljenih bolnikih je treba uporabiti najvarnejše vrste anestezije in operacije.
Po operaciji se žolč namesto žolčnika začne pretakati v črevesje in vpliva na njegovo funkcijo. Ker postaja žolč vse bolj tekoč, je v boju proti škodljivim mikroorganizmom veliko slabše, zaradi česar se množijo in lahko povzročijo prebavo.
Žolčne kisline začnejo dražiti sluznico dvanajstnika in povzročajo vnetne procese. Po kršitvi motorične aktivnosti črevesja se včasih vrne vrnitev živilske mase v požiralnik in želodec. Na podlagi tega se lahko oblikujejo kolitis (vnetje debelega črevesa), gastritis (vnetne spremembe v želodčni sluznici), enteritis (vnetje tankega črevesa) ali esofagitis (vnetje sluznice požiralnika). Slabo prebavo spremljajo simptomi, kot so napihnjenost ali zaprtje.
Zato mora biti hrana po odstranitvi žolčnika pravilna, potrebno je upoštevati posebno prehrano. Prehrana naj vsebuje le mlečne izdelke, juhe z nizko vsebnostjo maščob, kuhano meso, žita in pečeno sadje. Popolnoma izključena ocvrta živila, žgane pijače in kava. Kajenje je prepovedano tudi po odstranitvi žolčnika.
Operativni zapleti
Zapleti na ozadju kirurške odstranitve žolčnika vključujejo nepravilno vezavo štrcka cističnega kanala, poškodbe jetrne arterije ali portalne vene. Najnevarnejša med njimi je poškodba portalne vene, ki je lahko usodna. Da bi zmanjšali tveganje za to, je možno, če skrbno upoštevate pravila in tehnike kirurškega posega.
Za zmanjšanje tveganja zapletov po holecistektomiji je lahko, če greste skozi celoten pregled pred operacijo in natančno ugotovite, ali obstajajo kontraindikacije za operacijo. Sam postopek mora opraviti usposobljen kirurg, ki ima veliko izkušenj na tem področju. Da bi se izognili poznim zapletom, lahko uporabite posebno prehrano in ustrezen način življenja.
Zapleti laparoskopske holecistektomije (poškodbe žolčnika, krvavitve)
Laparoskopska holecistektomija je postala zdravilo izbire za zdravljenje simptomatske holelitiaze. Pospešeno okrevanje in zadovoljstvo bolnikov z rezultati sta privedla do hitrega začetka laparoskopske tehnike v operaciji žolčnika. V procesu razvoja te tehnologije v obdobju 1980-1990. postalo je jasno, da ima večje tveganje za nastanek zapletov (zlasti poškodb velikih žolčnih vodov) v primerjavi z odprto kolecistektomijo. Sprva je bilo povezano s študijskim potekom, potem pa je postalo jasno, da je incidenca tega zapleta višja, kljub ustreznemu laparoskopskemu usposabljanju in kirurški izkušnji - v tem pogledu ima odprta holecistektomija rahlo prednost. Velike študije zbirk podatkov o populaciji so pokazale, da je pri laparoskopski holecistektomiji povečana pogostnost poškodb skupnega žolčevoda. Vendar pa meta-analiza obsežnih študij podobnih podatkov ni bila pridobljena, zato je treba v večini primerov laparoskopsko holecistektomijo dati prednost pred odprto operacijo.
Kljub spoznanju, da laparoskopsko holecistektomijo spremlja večja pogostnost poškodb žolčnih vodov, so prednosti laparoskopske holecistektomije to tehniko (in po možnosti vse laparoskopske operacije) spodbujale na novo raven. S prepoznavanjem laparoskopije so se pojavile številne nove značilnosti, pa tudi omejitve, priporočila in pravila, ki so bila razvita za preprečevanje razvoja zapletov. Trenutno morajo ta priporočila poznati vsem kirurgom, ki izvajajo laparoskopsko holecistektomijo, in vključujejo izraze, kot so "kritično oko" in "nezmožnost napredka". Razumevanje omejitev zmogljivosti tehnike, ohranjanje nizkega praga za pretvorbo v odprto operacijo ali celo možnost ustavitve operacije, medtem ko zapuščate holecistomijo - vse to mora biti trdno zakoreninjeno v mislih vsakega kirurga. Vendar se še vedno pojavljajo zapleti s to tehniko.
Da bi se izognili nastanku zapletov, je potrebno podrobno poznavanje normalne anatomije in anomalij v razvoju žolčevoda. Pogosto ugotovljene nepravilnosti v strukturi jetrnih arterij in kanalov lahko povečajo tveganje za neuspešen izid laparoskopske holecistektomije. Žolčnik se običajno nahaja desno od skupnega žolčevoda, fistula cističnega in skupnega žolčevoda pa se nahaja neposredno nad začetnim delom nemobiliziranega trebušne slinavke. Fistula se lahko nahaja kjerkoli v ekstrahepatičnem žolčnem traktu: od jetrnih kanalov nad razcepom do intrapankreatičnega dela skupnega žolčevoda in po celotnem obodu skupnega jetrnega kanala. V literaturi so opisane različne "perfidne" konfiguracije žolčnih poti, ki vključujejo "skrito" cistično cev in nizko sotočje 7. in 8. jetrnega segmentnega kanala. Te nenormalne fistule distalnih kanalov se pogosto pojavijo pri približno 10-15% bolnikov. Nenormalna anatomija kanalov lahko povzroči, da je disekcija bolj dolgočasna in težavna, vendar ne sme povzročiti večjih zapletov. V nadaljevanju so opisane metode za preprečevanje poškodb tudi v teh primerih.
Aberantna jetrna arterija, zlasti desna jetrna arterija, je prisotna pri 10-20% bolnikov. Običajno najdemo naslednje variantne veje desne hepatične arterije: medialna desna jetrna arterija, ki poteka za skupnim žolčnikom (60%), medialna desna jetrna arterija, ki se širi spredaj do skupnega žolčevoda (25%), in aberantna jetrna arterija, ki izhaja iz superiorne mezenterične arterij in mimo za žolčnikom (15-25% primerov). Posteriorna ali aberantna desna jetrna arterija je nevarna pri kakršni koli disekciji pod cističnim kanalom in jo je treba razrezati na vratih jeter.
Kot rezultat dolgoletnih opazovanj so bili ugotovljeni najpogostejši zapleti.
Klasična poškodba in njene variacije so najpogostejši in najhujši zapleti; možne so tudi toplotne poškodbe, odtok žolča in kamni v kanalih.
Klasična poškodba žolčnih vodov
Klasična laparoskopska poškodba se pojavi med disekcijo, na začetku holecistektomije, ko se skupni žolčevod zamenja s cističnim kanalom.
Možnosti poškodb klasičnega žolčevoda
Pogosto obstaja naslednja različica klasične poškodbe: zaradi nezadostne disekcije ali vlečenja, ki zategne žolčevod, se po tem, ko je posnetek pravilno nameščen na proksimalni cistični kanal, distalni zapon položi na skupni žolčnik. Cistična cev je prečkana blizu anastomoze s skupno žolčevodom, kar vodi do tvorbe popolne proksimalne žolčne fistule in obstrukcije žolčevoda. Te lezije so pogostejše pri bolnikih s kratkim cističnim kanalom ali v njegovi odsotnosti. Klasifikacija škode zaradi napačne identifikacije Strasberga je splošno sprejeta.
Druga najpogostejša vrsta večje poškodbe žolčnika je povezana s prekomerno elektro koagulacijo, ki povzroča nastanek striktur žolčnih vodov. To se lahko zgodi, ko elektrokoagulacija med začetno mobilizacijo cističnega kanala ni upravičena. Presečnosti kanalov in posod na tem področju ni mogoče izvesti z elektrokonagulatorjem, saj lahko porazdelitev toplotne energije v kanale povzroči katastrofalne rezultate. Toplotne poškodbe vključujejo koagulacijo in moteno oskrbo s krvjo v tankih kanalih normalnega žolčnika, ki imajo majhen kalibar. Oskrba s krvjo se lahko poslabša tudi zaradi nenormalne oskrbe s krvjo, kar še posebej poveča tveganje poškodb. Te lezije je mogoče diagnosticirati tedne in mesece po operaciji, njihova rekonstrukcija pa je zelo težka.
Krvavost žolča po laparoskopski holecistektomiji lahko povzroči različne poškodbe žolčnika ali druge tehnične težave. Krvavost žolča po operaciji je možna s klasično poškodbo in njenimi različicami, delno rupturo kanala, poškodbo dodatnega žolčevoda in cističnega kanala. Pretok žolča iz postelje žolčnika ali manjši inkrementalni kanal je med operacijo težko prepoznati. Majhen odtok žolča se pojavi pogosteje, kot je bilo pričakovano, vendar ne vodi do stranskih učinkov. Pomemben odtok pa sčasoma vodi do razvoja žolčnih peritonitisov ali bolečin, kar zahteva pregled. Dejstvo je, da je treba vsakemu bolniku zaradi nelagodja po operaciji, ki je pogosto takoj po odpustu, prisiliti kirurga, da opravi pregled za morebitno uhajanje žolča, kar je lahko oddaljena manifestacija nepriznane poškodbe kanalov. Pretok žolča v odsotnosti poškodbe velikih kanalov se običajno ustavi po stentiranju, drenaži trebušne votline s perkutanimi odtoki ali kombinacijo teh dveh metod. Iztekanje žolča iz panja cističnega kanala se lahko opazi z neustrezno uporabo sponke ali njene migracije ali ko se nanese preveč grobo in povzroči nekrozo kanala zaradi kompresije. To še posebej velja v primerih akutnega holecistitisa, ko so tkiva otečena in ohlapna.
Diagnoza poškodb žolčevodov
Med kirurškim posegom lahko pride do poškodb žolčnika, tudi v primeru holangiografije. Pregled videa operacij, v katerih je nastala škoda, je pokazal, da je treba med operacijo poiskati ključ do vira škode. Specifični ključi za odkrivanje poškodb žolčnih vodov so: cistični kanal s premerom večjim od običajnega; prisotnost nepojasnjenega rumenega žolčnega tipa; nenavadno krvavitev; krvavitev iz krajev, kjer jo je težko ustaviti, ali iz preseka dveh različnih kanalov.
Večina bolnikov se pritožuje, da je bolečina začetni simptom poškodbe. Popolna obstrukcija žolčnika ali holangitis je običajno neobičajna zaradi poškodbe žolčevoda. Laparoskopsko holecistektomijo praviloma ne spremljajo hude bolečine po operaciji, bolnik z neustrezno bolečino, ki po operaciji vztraja, pa mora biti podvržen RChP ali CT. Preprost in neinvazivni test za določanje kolere je radionuklidna metoda z uporabo 99m Tc-IDA (HIDA scan). Majhno puščanje žolča v postelji žolčnika ali Morrisonovega žepa je mogoče zaznati z izotopskim skeniranjem, žolčni ascites pa se lahko nahajajo po vsej trebušni votlini ali se nabirajo na nagnjenih mestih.
Če sumite na žolčevod ali obstrukcijo žolčevodov, bo prva metoda pregleda v algoritmu zdravljenja RCPG. Z njegovo pomočjo je mogoče ugotoviti popolno obstrukcijo žolčevoda s klasično poškodbo ali eno od njenih variant ali nepopolno obstrukcijo ali uhajanje žolča. Poleg tega je pri uporabi RCPG mogoče izvajati tudi druge invazivne postopke (stentiranje, strikturno bougienage, sphincterotomy ali ekstrakcijo kamna). Transhepatična holangiografija je uporabna za diagnosticiranje okvare proksimalnega žolčevoda in za identifikacijo izvora uhajanja žolča. Odtoki, ki so nameščeni med perkutano transhepatično holangiografijo, so pomembni za intraoperativno identifikacijo poškodovanih kanalov. Če je načrtovana revizija in rekonstruktivna kirurgija, ju je treba namestiti na obeh straneh. Izvajanje CT po namestitvi perkutanih drenažnih cevi in uvajanje kontrasta lahko prispeva k odvajanju akumulacij žolča in predoperativni stabilizaciji bolnikovega stanja. Hitra diagnoza in napotitev v specializirane centre sta bistvenega pomena.
Zdravljenje poškodb žolčnih vodov
Klasična poškodba in njene različice so predmet rekonstrukcije s pomočjo hepaticojejunostomije po Rouxu. To se izvede ne glede na čas zaznavanja škode, bodisi med operacijo ali, kot je običajno, dni in tednov po začetnem postopku. Pred operacijo je treba natančno določiti anatomijo žolčevoda in namestiti transhepatične drenaže. S pomočjo hepaticojejunostomije skozi Roux se lahko večino lezij rekonstruira, vključno s poškodbami intrahepatičnih žolčnih vodov. Potrebno je, da je operacijo opravil izkušen hepatobilarni kirurg, ker ima prvi dolgoročni poskus obnove najboljše dolgoročne rezultate.
Toplotna poškodba ali cicatricial proces lahko povzroči nastanek strikture, ki spominja na rak žolčevoda. Gostota in struktura poškodovanega tkiva lahko otežita intraoperativno identifikacijo anatomije kanalov in kasnejšo rekonstrukcijo. Odstranjeno brazgotino je treba poslati na histološko preiskavo. Strikt ekstrahepatičnih kanalov je lahko posledica nepravilnega prekrivanja sponke na cevovodu ali toplotne energije. Majhen delež striktur se lahko zdravi s perkutano ali retrogradno (z RPHP) dilatacijo balona, večina pa jih potrebuje hepaticojejunostomijo. Iztekanje žolča iz cističnega kanala ali z manjšimi poškodbami skupnega žolčevoda se običajno ustavi po perkutani drenaži ali pri kombinaciji z endoskopskim stentiranjem. V takšnih primerih lahko RCPG diagnosticira in ozdravi spremljajočo patologijo (na primer kamni, ki ostanejo v kanalih). Oktreotid lahko zmanjša količino uhajanja in hitrostno zdravljenje. Če vsi ti ukrepi niso privedli do želenega učinka, je morda potrebna kirurška intervencija za zaustavitev žolčnih krvavitev.
Preprečevanje poškodb žolčevodov
Lahko se izognemo skoraj vsem poškodbam žolčevodov med laparoskopsko holecistektomijo. Pred začetkom kakršnega koli seciranja je treba na monitorju jasno vizualizirati dno žolčnika in območje vrat v jetrih. Želodec, dvanajstnik, debelo črevo ali jetra ne smejo ovirati kirurškega polja. Analiza video posnetkov operacij, v katerih je prišlo do škode, je pokazala, da neustrezna vizualizacija zaradi neizkušenosti kirurga ali mehanske težave lahko vodi do napačne interpretacije anatomije in kasnejše poškodbe. Dokler ni natančno določen kraj prehoda cističnega kanala v vrat žolčnika, se ne smejo uporabiti sponke ali prečni prerezi.
Najpomembnejše so štiri priznane metode za identifikacijo anatomije: holangiografija, kritična ocena stanja, infundibularna tehnika in disekcija glavnih žolčnih vodov, tako da so identificirani skupni žolč, skupni jetrni in cistični kanali na njihovih mestih združevanja. Strasberg navaja, da sta zadnji dve metodi nesprejemljivi, saj lahko zavajajo izvajalca ali pa lahko povzročijo veliko škode. Drugi strokovnjaki, vključno z avtorji tega poglavja, priporočajo metodo kritične ocene stanja. Izvedite ustrezno mobilizacijo trikotnika Kahlo, ki vam omogoča, da se prepričate, da ni nobenih struktur, ki bi šle proti jetrom, in da so le strukture povezane z lijakom žolčnika. Skozi "okno", ki se oblikuje med disekcijo, se izvaja instrument, ki dokazuje pravilno razlago anatomije.
Intraoperativna holangiografija je še posebej potrebna za preprečevanje poškodb žolčevodov. Z njim lahko identificiramo dodatne žolčne kanale in nato (v majhnem številu primerov) spreminjamo operativni načrt na podlagi opravljene intraoperativne holangiografije. Vprašanje obveznosti holangiografije ostaja sporno. Vendar pa se mora izvajati, ko se pojavijo težave v zvezi z anatomijo kanalov, zapleteno disekcijo ali v primeru neizkušenosti kirurga. Nedavna študija, ki je vključevala 171 bolnikov s poškodbami žolčevodov med laparoskopsko holecistektomijo, je pokazala, da če je bila opravljena intraoperativna holangiografija, je bila resnost in obseg poškodb bizmuta manj huda. Poleg tega lahko pravilna razlaga kolangiogramov v mnogih primerih prepreči prehod škode na resnejšo raven. V zaključku je treba opozoriti, da je treba vedno upoštevati konzervativna stališča o pretvorbi laparoskopske holecistektomije v odprto operacijo. Preoblikovanje v odprto operacijo se ne sme zaznati kot zaplet ali znak neizkušenosti, temveč kot manifestacija duševnega zdravja.
Metode za preprečevanje poškodb žolčnih vodov
- Jasna, preprosta vizualizacija Kahlovega lijaka / trikotnika
- Dobro prileganje dna mehurčkov v lobanjskem delu, spuščanje lijaka navzdol in bočno
- Disekcija maščobnega / areolnega tkiva iz lijaka proti skupnemu žolču in nikoli obratno
- Absolutna vizualizacija anastomoze cističnega kanala in žolčnika, osvobojena iz drugih tkiv
- Holangiografija za potrditev anatomije in izključitev druge patologije
- Dodatni / nenormalni kanali so redki, ne poiščite jih tam, kjer jih ni
- Kanal, ki je širši od standardne sponke, je skupni žolčevod, razen če ni dokazano drugačno mnenje
- Za preprečevanje krvavitve ne slepo nanesite striženja ali elektro koagulacije.
- Za čiščenje delovnega polja in optimizacijo pogleda je pogosto potrebno namakanje.
- Šest do osem posnetkov se rutinsko uporablja, če je potrebnih več, je treba pretvoriti v odprto operacijo.
- Zastavite si vprašanje, kajti morda boste morali, če boste morali preiti na odprto operacijo, to storiti.
DRUGE KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPNE KOLEKISTEKTOMIJE
Vir krvavitve, ki ni povezan s poškodbami žolčevoda, je lahko seciranje v bližini vrat jeter, panj cistične arterije ali samega ležišča žolčnika. Krvavitev iz jetrnih vrat mora biti indikacija za prehod na odprto operacijo, saj lahko netočna striženje ali elektro koagulacija poškoduje žolčevod ali poveča krvavitev. Panj cistične arterije lahko zajame in ponovno uporabi posnetke ali povratno vozlišče. Če se zaradi intenzivnosti krvavitve izkaže, da je težko, je treba operacijo takoj prevesti v odprto obliko. Krvavitev iz ležišča žolčnika se lahko stisne s samim telesom, če ni odrezana. Še vedno je mogoče koagulirati ločene vire krvavitve in lokalne hemostatske učinkovine se lahko uporabijo za tamponadne krvavitve iz jeter. Nadaljevanje krvavitve, ki jo je težko ustaviti, ali krvavitev, ki prihaja iz vrat jeter, lahko povzroči poškodbe žolčnih vodov, zato je v tem primeru indicirana pretvorba v odprto holecistektomijo.
Kamni so padli iz žolčnika
Kamni lahko med disekcijo iz postelje ali ko se žolčnik odstrani iz trebušne votline izpade iz žolčnika. Udaranje kamnov v trebušno votlino običajno ne povzroča zapletov, vendar so opisani subhepatični in intraabdominalni abscesi, ki jih povzročajo taki kamni. V teh primerih je potrebna laparotomija, odstranjevanje kamnov in drenaža abscesa. Obstajajo poročila o selitvi kamnov v tkivo jeter, prebavnem traktu in tudi skozi diafragmo v pljučno tkivo, kar je povzročilo izločanje kamnov s sputumom in holelitorejo. Ustrezno antibiotično zdravljenje, aspiracija žolča in namakanje trebušne votline v primeru prisotnosti kamnov, ki ostanejo v trebušni votlini, vodijo k dejstvu, da se pooperativno obdobje ne razlikuje od tistega v odsotnosti perforacije žolčnika.
Očitno je uporaba elektrokirurgije zelo pomembna za laparoskopsko holecistektomijo. Podroben pregled te teme je izven obsega tega poglavja, vendar je dobro opisan v drugih virih. Varna uporaba elektrokirurgije pri laparoskopiji zahteva razumevanje nekaterih osnovnih načel.
Dolžina laparoskopskih instrumentov doseže 30-50 cm, vendar je vidno polje na monitorju med delovanjem običajno največ 5-10 cm v premeru. Tako vse, kar se dogaja z bližnjim 20 cm instrumenta, medtem ko električna oprema teče, ostaja zunaj vidnosti kirurga. Čeprav ima večina instrumentov izolacijo, ki je primerna za standardno uporabo, kirurg ne vidi večine izolirane površine instrumenta. Če je zaščitna plast poškodovana, se lahko pojavi električna poškodba okoliških organov trebuha.
S širjenjem laparoskopije v splošni kirurgiji se je število modelov instrumentov dramatično povečalo. Kot eno od neuspešnih kombinacij lahko imenujemo kombinacijo kovine in plastike pri izdelavi trokarja in njegove kanile. Prehod kovinske kanile skozi plastični tulec mora biti prepoznan kot neprimeren zaradi njegove sposobnosti, da ustvari kapacitivni par, čemur sledi odvajanje električne energije v votle organe. Poleg tega lahko instrumenti z monopolarnim virom toka nenamerno pridejo v stik z laparoskopom. Če uporabljamo kovinsko ohišje, tok varno prehaja skozi trokar in trebušno steno. Če pa je plašč plastičen, lahko tok teče skozi sosednje organe, ki so zunaj kirurškega polja, kar lahko povzroči škodo. Elektroagregator, ki je aktivno v stiku s tkivi, aktivno proizvaja toploto. Toplota, ki se prenaša med disekcijo cističnega kanala, cistične arterije ali okoliškega tkiva v žolčnem drevesu, lahko povzroči ishemijo in nastanek striktur ekstrahepatičnih ali intrahepatičnih žolčnih vodov. Za preprečevanje hudih zapletov je priporočljivo uporabljati zelo previdno elektrokirurško opremo.
KLJUČNE DOLOČBE ZA KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPNE KOLEKISTEKTOMIJE
Laparoskopska holecistektomija je trenutno "zlati standard" pri zdravljenju simptomatskih kamnov žolčnika. Ta operacija je varna in zapleti so zelo redki. Vendar lahko nastali zapleti povzročijo resne posledice. Ker so zahteve za operacijo žolčnika trenutno takšne, da nekateri zdravniki izvajajo laparoskopsko holecistektomijo kot enodnevno operacijo, lahko prisotnost hudih zapletov zelo negativno vpliva tako na bolnika kot tudi na samega kirurga. Ni presenetljivo, da je to privedlo do hitrega povečanja števila tožb v zvezi z zdravstveno odgovornostjo in povzročilo poškodbe žolčevodov najpogostejši vzrok sodnih postopkov v gastrointestinalni kirurgiji. Uvedba laparoskopske holecistektomije je v praksi privedla do rahlega povečanja pojavnosti najhujših poškodb žolčevodov, čeprav o tem ni natančnih informacij. Pogostost poškodb po različnih sodobnih študijah je približno od 0,3 do 0,6%.
Strogo upoštevanje priporočil za seciranje trikotnika Kahlo in pridobitev "potrebne oblike" kirurškega polja ali zavestno preoblikovanje v odprto operacijo ali celo holecistostomija pomagajo preprečiti najresnejše zaplete. Čeprav avtorji poglavja selektivno uporabljajo holangiografijo, nepravilna identifikacija anatomskih struktur še vedno vodi do iatrogene škode, pri študiji velikih skupin prebivalstva pa so bili pridobljeni zanimivi podatki, ki kažejo zmanjšanje pogostnosti nastanka škode med načrtovano uporabo holangiografije. Dejansko še ni mogoče pripraviti natančnih zaključkov o tem vprašanju, njegova rešitev pa bo mogoča le, če bo izvedena dokaj obsežna prospektivna randomizirana študija. Ta študija bo pomagala ugotoviti, ali je takšna metoda sprejemljiva.
Če že obstaja zaplet, je smiselno pacienta napotiti v specializiran center za ustrezno obnovo. Poškodbo lahko spremlja visoka incidenca pooperativnih zapletov in velika smrtnost.
Nove metode perioperativne identifikacije in slikanja anatomije žil in žolčnih vodov bodo pripomogle k nadaljnjemu zmanjšanju pojavnosti poškodb med laparoskopsko holecistektomijo.
Zapleti po laparoskopski holecistektomiji
D.M. KRASILNIKOV 1,2, D.M. MIRGASIMOVA 1, A.V. ABDULYANOV 1, R.R. SHIGABUTDINOV 2, A.V. ZAKHAROVA 1
1 Kazanska državna medicinska univerza, 420012, Kazan, ul. Butlerova, 49
2 Republikanska klinična bolnišnica Ministrstva za zdravje Republike Tadžikistan, 420064, Kazan, Orenburški trakt, 138
Krasilnikov Dmitrij Mihajlovič - doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja oddelka za kirurške bolezni št. 1, vodja kirurške klinike, tel. (843) 231-21-35, e-pošta: [email protected]
Mirgasimova Jauhariya Mirkhatimovna - kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica na oddelku za kirurške bolezni št. 1, tel. + 7-904-667-45-51, e-pošta: [email protected]
Abdulianov Aidar Vasylovich - kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor na oddelku za kirurške bolezni št. 1, tel. + 7-903-387-21-78, e-pošta: [email protected]
Shigabutdinov Rinat Ravilevich - vodja endoskopije, tel. + 7-917-267-31-56, e-pošta: [email protected]
Anna Zakharova - kandidatka za medicinske vede, asistent kirurškega oddelka №1, tel. + 7-927-408-22-07, e-pošta: [email protected]
Analizirani so rezultati 3715 laparoskopskih holecistektomij. Zapleti so se pojavili v 22 primerih (0,59%), vključno z iatrogenimi poškodbami žolčnih kanalov pri 4 bolnikih (0,12%), intraabdominalnih krvavitvah - pri 4 (0,12%), izločanju žolča - pri 7 (0,18%). ), subhepatični abscesi - v 6 (0,16%), subkutani upad jejuna v paraumbilično rano - v 1 (0,027%). Za diagnosticiranje zapletov smo uporabili ultrazvočni pregled (USI), hepatobilarno scintigrafijo, magnetno resonančno holangiopankreatografijo (MRCP), endoskopsko retrogradno holangiopanokreatografijo (ERCP). V večini primerov je bilo odpravljanje zapletov izvedeno z minimalno invazivnimi intervencijami: endoskopsko papilfosinkterotomijo (EPST), drenažo s punkcijo pod ultrazvočnim vodenjem, relaproskopijo za hemostazo in sanacijo trebušne votline. V primeru poškodb žolčnih vodov so v različnih obdobjih opravili rekonstrukcijske operacije. Postoperativna smrtnost je bila 0,27% (10 bolnikov), vzrok smrti je bila ekstraabdominalna patologija.
Ključne besede: laparoskopska holecistektomija, zapleti, iatrogena poškodba, diagnostika, zdravljenje.
D.M. KRASILNIKOV 1,2, D.M. MIRGASIMOVA 1, A.V. ABDULYANOV 1, R.R. SHIGABUTDINOV 2, A.V. ZAKHAROVA 1
1 Kazanska državna medicinska univerza, ul. Butlerov 49, Kazan, Ruska federacija, 420012
2 Republikanska klinična bolnišnica, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Ruska federacija, 420064
Zapleti laparoskopske holecistektomije
Krasilnikov D.M. - D. Med. 1, vodja kirurške klinike, tel. (843) 231-21-35, e-pošta: [email protected]
Mirgasimova D.M. - Kandidat. Med. Sc., Izredni profesor za kirurške bolezni št. 1, tel. + 7-904-667-45-51, e-pošta: [email protected]
Abdulyanov A.V. - Kandidat. Med. Sc., Izredni profesor za kirurške bolezni št. 1, tel. + 7-903-387-21-78, e-pošta: [email protected]
Shigabutdinov R.R. - vodja oddelka za endoskopijo, tel. + 7-917-267-31-56, e-pošta: [email protected]
Zakharova A.V. - Kandidat. Med. Sc., Asistent katedre za kirurške bolezni №1, tel. + 7-927-408-22-07, e-pošta: [email protected]
V tem članku so analizirani rezultati 3715 primerov laparoskopske holecistektomije. Zapleti so se pojavili v 22 primerih (0,59%), vključno s 4 bolniki (0,12%), intraabdominalnimi krvavitvami - 4 (0,12%), uhajanjem žolča - 7 (0,18%), subhepatični abscesi - 6 (0,16) %), subkutana pojava jejunuma v periomfalni rani - 1 (0,027%). Za diagnosticiranje zapletov so uporabili ultrazvok (US), hepatobilarno scintigrafijo, magnetno resonančno holangiopankreatografijo (MRCP), endoskopsko retrogradno holangiopanokreatografijo (ERCP). V večini primerov so bili to minimalno invazivni posegi: endoskopska papilosfinkterotomija (EPST), punktirana drenaža pod ultrazvočnim vodenjem in trebušna votlina. V primeru žolčnih vodov ni bilo rekonstruktivnega kirurškega posega pod različnimi pogoji. Postoperativna smrtnost je bila 0,27% (10 bolnikov), vzrok smrti je bila ekstraabdominalna patologija.
Ključne besede: laparoskopska holecistektomija, zapleti, iatrogena travma, diagnoza, zdravljenje.
Bolezni žolčničnega sistema najdemo pri več kot 10% svetovnega prebivalstva, število pacientov pa se povečuje [1]. Laparoskopska holecistektomija (LCE) ima vodilno mesto med metodami zdravljenja holelitiaze in drugih bolezni žolčnika [1, 2]. Ta vrsta intervencije ima trenutno »rutinsko« delovanje, ki se glede na številne prednosti razlikuje od odprte kolecistektomije, ima svoje specifične zaplete [3, 4]. Glede na analizo statistike, ki jo je opravil E.I. Halperin in A.Yu. Čevokin, pogostost najhujših zapletov, kot je poškodba žolčnih kanalov med holecistektomijo, variira od 0,22 do 0,86%. Kot navajajo avtorji, ni razloga za pričakovati spremembo tega kazalnika v prihodnosti [5].
Veliko izkušenj je bilo pridobljenih pri izvajanju LCE in vsekakor lahko govorimo o težavah in napakah, ki lahko vodijo do razvoja določenih zapletov med in po tej operaciji [2, 6]. Poznavanje morebitnih težav in morebitnih napak, povezanih z njimi, omogoča preprečevanje zapletov. Najnevarnejši od njih, po literaturi [3, 4, 7-9], so poškodbe ekstrahepatičnih žolčnih poti in votlih organov, žolčni peritonitis, subhepatični absces, krvavitev iz debla cistične arterije, masivna venska krvavitev iz postelje žolčnika. Incidenca intraoperativnih zapletov je 0,3-0,56%, pooperativna - 0,76-3,1% [3, 5, 8]. Najpomembnejša točka njihovega pojava je kršitev LCE tehnike, še posebej v ozadju nenavadnih anatomskih situacij in lokalnih vnetnih sprememb [4, 8].
Namen študije je izboljšati rezultate kirurškega zdravljenja bolnikov z akutnim in kroničnim holecistitisom z zmanjšanjem intra- in pooperativnih zapletov.
Material in metode
V kliniki kirurgije №1 za obdobje od 2011 do 2015 Opravljenih je bilo 3715 laparoskopskih holecistektomij: starost bolnikov je bila od 18 do 93 let, ženske - 3184 (85,7%), moški - 531 (14,3%). 3589 bolnikov je bilo operiranih zaradi holelitiaze, 1471 bolnikov z akutnim holecistitisom, 2118 s kroničnim holecistitisom. V 84 primerih je bila indikacija za LCE akutni brez kosti, v 42 primerih - polipoza žolčnika. Postoperativna smrtnost je bila 0,27% (10 bolnikov).
Vsi bolniki po sprejemu v bolnišnico so opravili celovit pregled, vključno s podatki iz klinično-objektivnih, kliničnih in biokemičnih laboratorijskih študij, ultrazvokom trebušnih organov, ezofagogastroduodenoskopijo (EGD) s pregledom večje duodenalne papile (BDS). Po indikacijah so bili izvedeni ERCP, CT trebušnih organov, MRCP. Na podlagi pridobljenih podatkov so bile ugotovljene indikacije za taktiko zdravljenja in vrsta kirurškega posega. V pooperativnem obdobju smo nadzorovali s kliničnimi, laboratorijskimi, endoskopskimi, radiografskimi in sonografskimi metodami.
Rezultati
Pri izvedbi LCE v naši kliniki v 22 (0,59%) primerih so se pojavili naslednji zapleti: intraabdominalna krvavitev, žolčno krvavitev, iatrogena poškodba žolčevodov, abscesi trebušne votline, pojava.
Pretvorba je bila izvedena v 84 (2,26%) opazovanjih, indikacije za to so bile: nenormalna lokacija notranjih organov (1-1,2%), obilne krvavitve (2-2,4%), poškodbe ekstrahepatičnega kanala (3-3,6). %), Mirizzi sindrom (5-5,9%), atipična razporeditev elementov hepatoduodenalnega ligamenta (5-5,9%), holecistoduodenalna fistula (7-8,3%), uničenje žolčnika z nastankom subhepatičnih abscesov (15-17) 9%), vnetni infiltrat (46-54,8%).
Intraabdominalne krvavitve so opazili v 4 (0,12%) primerih. Intraoperativna krvavitev iz jetrnega parenhima v območju vnetje postelje žolčnika pri dveh bolnikih je zahtevala pretvorbo. Hemostazo smo dosegli s šivom ležišča žolčnika z uporabo hemostatskih oblog za rane.
V pooperativnem obdobju prvega dne so pri 2 bolnikih diagnosticirali intraabdominalno krvavitev, kar je zahtevalo izvajanje relaproskopije. V obeh primerih je bil vir krvavitve intermuskularna plovila po dostopni poti trokarja št. 4 (na območju ustaljene drenaže). Izdelano je utripanje hemostaze, sanacija, drenaža trebušne votline.
Pooperativno uhajanje žolča se je pojavilo pri 7 (0,19%) bolnikih v obdobju od štirih ur do treh dni. V štirih primerih je bila na podlagi žolčne hipertenzije, ki jo je povzročila stenoza MDP, prišlo do uhajanja žolča iz gibov Lyushke. Menimo, da je za diferencialno diagnozo možnih vzrokov za izločanje žolča zelo informativna in neinvazivna metoda hepatoblioscintigrafija (slika 1). Ti bolniki so bili podvrženi EPST, kolelastija se je ustavila v dveh dneh. Neuspeh panja cističnega kanala pri dveh bolnikih je bil posledica izbruha tkiva s sponko. V enem primeru je bilo zaprtje panja kanala izvedeno laparoskopsko, z uvedbo Röderjeve zanke, v drugi je bila izvedena laparotomija z ligaturo ligacije cističnega kanala. Nediagnosticirana holedoholitijaza pri enem bolniku je privedla do razvoja žolčnega peritonitisa zaradi insolventnosti panja cističnega kanala, ki se je pojavil tretji dan po LCE. Bolnik je bil podvržen laparotomiji, holedokolitotomiji, holedohojejunostomiji z Rouxom, sanaciji, drenaži trebušne votline. V poznejšem pooperativnem obdobju je bilo brez težav.
Slika 1. Hepatobilarni scintigram pacienta M. s krvavitvijo žolča vzdolž drenaže iz subhepatičnega prostora 2. dan po LCE. Na področju postelje žolčnika se kopiči radiofarmacevtik, subhepatična drenaža. Nasprotno choledoch na raven BDS, sprejem 12 p. manjka
Jatrogena poškodba ekstrahepatičnih žolčnih vodov je bila opažena pri 4 (0,12%) bolnikih. Med operacijo so pri 3 bolnikih (0,08%) ugotovili poškodbo kanala, v vseh primerih pa je bilo po E.I. Halperin +2 - 2 opazovanja, +1 - 1 opazovanje. Pri 1 bolniku je bila uvedena primarna biliobilozna anastomoza, primarni hepaticojejunostomija - 1 primer, zunanja drenaža žolčevoda - 1 primer, sledila je rekonstruktivna kirurgija na dolgotrajno obdobje.
Eden od pacientov je 4. dan po LCE razvil sindrom obstruktivne zlatenice, ki ga je povzročil striženje skupnega žolčevoda na ravni cističnega kanala. Prvi korak je minimalno invazivna operacija preusmerjanja žolča, po 1,5 meseca pa je uporabljena hepaticojejunostomija po Rouxu.
Klinična opazovanja
1. Bolnik H., star 48 let. Diagnoza: žolčeva bolezen. Kronični calculous holecistitis. Popolno sečišče žolčevoda +2. Vzrok iatrogenije je kompleksna anatomija. Konverzija uvedena holedoholedoanostomoza. V prihodnosti, po 12 mesecih. vzpostavljena je popolna anastomotična striktura, mehanska zlatenica in holangitis (slika 2). Dekompresija je bila izvedena s perkutano hepaticostomijo. 1,5 leta po primarni intervenciji rekonstruktivna kirurgija - hepaticojejunostomija z Roux. Rezultat je ugoden.
2. Bolnik H., 74 let. Diagnoza: žolčeva bolezen. Akutni flegmono kalculni holecistitis. Empiem žolčnika. Popolno sečišče žolčevoda +1. Razlog iatrogenii - gosta infiltracija v vratu žolčnika. Pretvorba, zunanja drenaža holedoha, mikrogastrostomija. Po 2 mesecih rekonstruktivne kirurgije - hepaticojejunostomy z Roux. Izterjava.
3. Bolnik I., star 37 let. Diagnoza: žolčeva bolezen. Akutni flegmono kalculni holecistitis. Empiem žolčnika. Perivaskularna infiltracija. Med delovanjem LCE rezanje choledochus brez križišča. Razlog za iatrogenijo je intraoperativna krvavitev iz ležišča mehurja (opravljena je bila hemostaza, izvedeno je bilo dodatno žilno striženje). V zgodnjem pooperativnem obdobju (4. dan) se je razvila zlatenica (povečanje bilirubina na 50 µmol / l), katerega vzrok je bil ugotovljen med ERPHG. Prva faza je uvedla CHCS pod ultrazvočnim vodenjem (sl. 3). Povratek žolča je bil izveden z oralno aplikacijo. Kasneje, po 1,5 mesecih, je bila izvedena rekonstruktivna operacija - hepaticojejunostomija z Rouxom. Rezultat je ugoden.
4. Bolnik V., star 31 let. Žolčeva bolezen. Akutni kataralni kalkulozni holecistitis. Perivaskularna infiltracija. Popolno sečišče žolčevoda +2. Razlog iatrogenii - gosta infiltracija v vratu žolčnika. Pretvorba, hepaticojejunostomija na Ru. Rezultat je ugoden.
Slika 2. MRCP bolnika H. s striktom holedokolioledoanastomoze
Slika 3. Fistulografija s hepatikostomijo, uvedena pod ultrazvočnim nadzorom pri bolniku I., s popolnim izrezovanjem skupnega jetrnega kanala
Pri 6 (0,16%) bolnikih v pooperativnem obdobju so nastali abscesi subhepatičnega prostora. Vzrok za nastanek v štirih primerih je bil hematom v območju vnetje žolčnika, pri 2 bolnikih - okuženi bilom. Vsi so imeli drenažo abscesa pod ultrazvočnim vodenjem z ugodnim izidom.
Eden od primerov LCE je bil zapleten s subkutanim izločanjem jejunuma v paraumbilično rano. Proizvedeno zaprtje okvare aponeuroze.
V zgodnjem pooperativnem obdobju je umrlo 10 bolnikov (0,27%). Vzroki smrti so bili ekstraabdominalna patologija (miokardni infarkt, pljučna embolija, akutna možganska cirkulacija).
Zaključek
Analiza rezultatov LCE je pokazala, da so glavni razlogi za nastanek zapletov, predvsem za iatrogene poškodbe žolčevodov, atipična razporeditev struktur hepatoduodenalnega ligamenta, vnetnih infiltratov v subhepatičnem prostoru, zaustavitev krvavitev iz žolčnika ali njegovega ležišča, hepatoduodenalna vez, trajni poskusi izvesti LCE in prezgodnji prehod v odprto intervencijo. Če se odkrije poškodba ekstrahepatičnih kanalov, je treba glede na premer cevi najprej izvesti rekonstrukcijsko kirurgijo, v drugih primerih pa zunanjo drenažo s kasnejšo zgodnjo bioiodigestivno kirurgijo. V primeru intraabdominalnih pooperativnih zapletov imajo minimalno invazivne intervencije prednost pri zdravljenju.
Proučevanje vzrokov intraoperativnih in zgodnjih pooperativnih zapletov LCE omogoča odpravo dejavnikov, ki prispevajo k njihovemu razvoju. Natančna tehnika izvajanja operacije v pogojih zadostne opreme, temeljit celovit predoperativni pregled z napovedjo kompleksnosti kirurškega posega bo izboljšal takojšnje rezultate.
Vzroki zapletov po laparoskopiji, njihove posledice in ukrepi za preprečevanje njihovega pojava
Laparoskopija je metoda kirurškega posega pri različnih boleznih. Najbolj se uporablja v ginekološki in gastroenterološki praksi: med kirurškim posegom na cisti jajčnikov, žolčnikom v prisotnosti kamnov v njem, za odstranitev dodatka in odstranjevanje adhezij. Kljub občutljivemu vplivu na telo in tkiva posameznih organov ter pomanjkanje odprtega dostopa v telesni votlini pride do zapletov po laparoskopiji in imajo veliko skupnega s posledicami radikalnega posega.
Možni zapleti po laparoskopiji
Kljub dejstvu, da je postopek laparoskopske odstranitve kirurški poseg z minimalnimi posledicami, ni značilno, da v postoperativnem obdobju ni nobenih težav. Dejstvo je, da je celo občutljiv učinek, še bolj pa odstranitev novotvorb, celotnega organa ali njegovega dela, travmatični učinek na telo. Možno je predvideti, kakšen bo njegov odziv, vendar ne 100% rezultat.
Najpogostejši negativni učinki laparoskopije so povezani s poškodbami krvnih žil in živčnih končičev v predelu rane sprednje trebušne stene. Takšni zapleti se pojavijo pri skoraj vseh bolnikih. Izražajo jih lokalna izguba občutljivosti, izguba nadzora nad trebušnimi mišicami (želodca ni mogoče potegniti čez nekaj časa po operaciji, tako da izgleda ravno). Drugi najpogostejši zaplet je vnetje zunanjih ran (na mestu vboda), ki je posledica neustrezne asepske in šivalne nege.
Manj pogosti so kompleksni učinki operacije:
- notranje krvavitve;
- vnetje in gnojenje ran na notranjih organih;
- perforacija črevesja in drugih organov;
- tvorbo kile na prednji trebušni steni.
Če operacijo opravi izkušen kirurg, je tveganje za poškodbe organov, velikih krvnih žil in peritonealnih mišic izredno majhno. Vendar je rezultat operacije in verjetnost zapletov odvisen ne le od strokovnosti in odgovornosti zdravnika, ampak tudi od bolnikovega delovanja pred in po laparoskopiji.
Pomembno je! Da bi zmanjšali tveganje za zaplete na minimum, je treba strogo upoštevati priporočila zdravnika, ki se zdravi pri pripravi na laparoskopijo in rehabilitacijo.
Zakaj se pojavijo zapleti
Praviloma se zapleti laparoskopije pojavijo iz dveh razlogov: zaradi medicinske napake ali nepazljivosti med manipulacijo ali zaradi napak med rehabilitacijo in oskrbe bolnikov po posegu.
Zapleti, ki so nastali zaradi napak pri izvajanju intervencije, se v večini primerov pojavijo prvi dan po operaciji. Ponavadi skrivajo notranje krvavitve, ki so se zgodile v ozadju celovitosti žil na področju delovanja kirurga. To je lahko notranja krvavitev ali hematom na sprednji trebušni steni.
Najpogostejša napaka bolnikov v obdobju okrevanja je dvigovanje uteži, ki lahko povzroči zaplete v obliki divergence šivov in notranjih krvavitev. Kršitve pravil aseptičnih zunanjih pooperativnih šivov izzovejo njihovo otekanje in vnetje, včasih pa tudi gnojenje.
Nekoliko težje je določiti vzrok takšnih neprijetnih simptomov po laparoskopiji, kot so slabost, vrtoglavica in šibkost. Za njimi se lahko skriva:
- disfunkcija pljuč in srca zaradi oskrbe s pretirano veliko količino ogljikovega dioksida v trebušno votlino;
- notranje krvavitve;
- nihanja krvnega tlaka zaradi uporabe velikih odmerkov antikoagulantov;
- opekline notranjih organov zaradi nepravilne uporabe koagulatorjev;
- disfunkcija prebavnega trakta zaradi neupoštevanja prehrane.
V vsakem primeru mora biti pojav nenavadnih in motečih simptomov razlog za ponovni pregled in morebitno drugo operacijo.
Po laparoskopiji v ginekologiji
Ginekološka laparoskopija velja za eno najpogostejših operacij, zato je statistika zapletov po njej bolj popolna in kakovostna. Najpogostejše operacije v ginekologiji so:
- odstranitev maternične cevi zaradi zunajmaternične nosečnosti;
- odstranitev ciste jajčnikov ali jajčnikov;
- izločanje žarišč endometrija iz maternice in jajčnikov.
Med najpogostejšimi zapleti po laparoskopiji ciste jajčnikov z odstranitvijo je kršitev pogostosti rednih krvavitev, menstrualni cikel je lahko odsoten več mesecev. Če sledite priporočilom o rehabilitaciji z imenovanjem hormonskih zdravil, se cikel povsem hitro obnovi.
Atipičen zaplet pri takšnih operacijah je ponovitev neoplazme na drugih organih, najpogosteje v ledvicah. To se zgodi samo v primeru kršitve celovitosti jajčnikov ciste parazitskega izvora (ehinokokoza) med intervencijo. Za odstranitev je potrebna laparoskopska resekcija ledvične ciste.
Razvoj vaskularnih patologij, na primer hemoroidov po laparoskopiji, se redko pojavi. Zdravniki običajno povezujejo njegov videz z okvarjenim venskim krvnim tokom zaradi nezadostne telesne aktivnosti v obdobju okrevanja. Če se je bolezen pojavila pred operacijo, lahko vozlišča začnejo krvaviti zaradi uporabe antikoagulantov med intervencijo.
Težave z urinarnim sistemom po laparoskopiji so prav tako redke. Težave, kot so cistitis, uretritis in vaginitis, izhajajo iz uporabe katetrov za odvajanje urina. Majhne poškodbe sluznice v ozadju zmanjšanja splošne imunosti so lahko otežene zaradi vnetja. Skrbna higiena in uporaba antiseptikov preprečita nastanek te vrste zapletov.
Posledice po operaciji žolčnika
Težave po holecistektomiji se pojavijo pri 10% bolnikov. Lahko so zgodnje, pozne ali se pojavijo med intervencijo. Po statističnih podatkih se večina zapletov po laparoskopski holecistektomiji pojavi zaradi premalo podrobnega pregleda ali omejenega dostopa do telesa zaradi debelosti ali bolezni bližnjih organov.
Najpogostejši zapleti po laparoskopiji žolčnika, strokovnjaki imenujejo naslednje pojave:
- zgodnji zapleti - sekundarna krvavitev in nastajanje abscesa (tak komplikacija se lahko pojavi pri drugih operacijah na trebušni votlini, na primer po odstranitvi apendicitisa);
- pozni zapleti - obstruktivna zlatenica, kolitis, gastritis in drugi;
- operativni zapleti, ki neposredno spremljajo odstranitev žolčnika - poškodba vene ovratnice ali jetrne arterije, nepravilno vezanje panjev organa.
Z ponovnim kirurškim posegom se izločajo zgodnji in pozni zapleti. Tudi bolniki v pooperativnem obdobju so pokazali dieto, podobno tisti, ki je prikazana v GCB.
Kako lahko laparoskopija vpliva na otroka v zgodnji nosečnosti?
Laparoskopska intervencija med nosečnostjo v zgodnjih fazah je relativno varna, vendar negativne posledice za razvijajoči se plod ne skrivajo toliko v manipulacijah kot v potrebi po uporabi posebnih zdravil. Na primer, anestezija, uporabljena med postopkom, lahko moti nastajanje nevralne cevi zarodka in notranjih organov.
Da bi izključili morebitne zaplete, zdravniki priporočajo laparoskopijo ne prej kot 16 tednov nosečnosti. V tem obdobju maternica ne omejuje pregleda, organi in strukture otroka pa so že nastali.
Učinki anestezije na žensko telo
Hudi zapleti po anesteziji med laparoskopijo pri ženskah v zadnjih letih niso registrirani. Sodobna farmakologija proizvaja zdravila za splošno anestezijo ob upoštevanju vseh tveganj, tako da nimajo globokega negativnega učinka na telo. Po uvedbi anestezije ostanejo v telesu sledi anestetikov 2-3 dni. Ženska lahko zdaj čuti:
- blago slabost;
- omotica;
- bolečine v sklepih in kosteh;
- glavobol
Praviloma so negativni učinki anestezije za ženske omejeni le s temi fenomeni. Primeri kognitivnih motenj (izguba spomina, prostorska orientacija) se pojavijo pri enem bolniku od 1000 bolnikov.
Kaj je nevarno laparoskopija: prednosti in slabosti
Kot pri klasični abdominalni kirurgiji so bolniki zaskrbljeni, ali je laparoskopija nevarna. Strokovnjaki pravijo, da ima ta postopek z enako učinkovitostjo pri abdominalni kirurgiji številne prednosti:
- zmanjšanje tveganja za krvavitev z mesta vnosa laparoskopa zaradi majhnega območja poškodbe mišičnega tkiva;
- majhno tveganje za nastanek kile;
- minimalno tveganje za poškodbe notranjih organov in / ali njihovo premestitev;
- manj zapletov zaradi pomanjkanja neposrednega stika zdravnika z notranjimi organi;
- sposobnost odstranitve celo majhnih patoloških žarišč;
- kratko obdobje okrevanja po intervenciji;
- majhen odmerek anestetika in hitro prebujenje (globoka anestezija pogosto povzroči nespečnost in druge motnje, po laparoskopiji pa je to izjemno redko).
Slabosti metode niso toliko. Večina je povezana z nezmožnostjo vizualizacije celotnega operativnega polja in ovrednotenjem značilnosti tumorjev, ki jih je treba odstraniti (gostota, tekstura itd.), In oceni moč manipulatorjev na tkivu. Z nezadostnimi izkušnjami lahko zdravnik preveč pritiska na spone, do popolne poškodbe žil in mehkih tkiv. To je škodljivo v smislu operativne in pooperativne krvavitve, nastajanja adhezij in hematomov.
Dobro je vedeti! Če med laparoskopijo zdravnik odkrije patologije, ki jih s to metodo ni mogoče odpraviti, se intervencija lahko nadaljuje, vendar v obliki abdominalne operacije.
Postoperativna priporočila
Da se ne bi soočili z negativnimi učinki laparoskopske kirurgije, je priporočljivo, da ostanete v postelji prvih 10-12 ur po posegu. V prvem tednu morate ohraniti umirjenost, popolnoma odpraviti fizične napore in slediti nežni prehrani za 2-4 tedne.
Če je bolnik imel pred laparoskopijo krčne žile, se postopek vlečenja noge z elastičnim povojem izvede v prvem tednu. To bo preprečilo nastanek krvnih strdkov. Posebno pozornost je treba posvetiti obdelavi šivov. Po vrnitvi domov je potrebno rane zdraviti z vodikovim peroksidom, fucorcinom in jih prekriti s sterilnimi povoji.
Ti ukrepi bodo pomagali preprečiti večino zapletov. Če se pojavijo kakršnekoli bolezni, pokličite svojega zdravnika ali rešilca.