Nealkoholna maščobna jetrna bolezen

Nealkoholna maščobna jetrna bolezen. Maščobna hepatoza (jetrna steatoza) brezalkoholni steatohepatitis.

Slide 6 iz predstavitve »Diferencialna diagnoza neinfektivnih vzrokov za poškodbe jeter pri otrocih«

Dimenzije: 720 x 540 slikovnih pik, format:.jpg. Če želite brezplačno naložiti diapozitiv za uporabo v lekciji, z desno tipko miške kliknite sliko in kliknite »Shrani sliko kot. ". Prenesite celotno predstavitev "Diferencialna diagnoza neinfektivnih vzrokov za poškodbe jeter pri otrocih.ppt" lahko v zip-arhivu velikosti 459 KB.

Bolezen srca

"Bolezen srca" - preprečevanje bolezni srca in ožilja. Značilnosti poteka srčnih bolezni pri ženskah. Debelost, stres in hipodinamija. Lipidi in holesterol. Hipertenzija in diabetes. Klasični simptomi srčnega napada. Pogostost odkrivanja hipertenzije v različnih starostnih in spolnih skupinah. Dieta, dobra za srce.

"Radiologija" - Razvrstitev kardiomiopatije. Tumorji srca. Radiološka diagnoza kardiomiopatije. Kopičenje neinflamatornega izvora v perikardialni vreči - s hemodinamskimi motnjami in splošnim edemom (hydropericardium) - s krvavitvami (hydropericardium) - s fistulo, rupturo, medicinsko manipulacijo (pneumo, chilopericardium).

"Prirojene srčne bolezni" - srčni glikozidi. Zdravstvena intervencija. Anatomija srca pri pljučni stenozi. Rizične skupine za otroka s CHD. Klinika odprta Batallova kanal. Nastajanje srca se pojavi v 2-8 tednih nosečnosti. Diagnoza Klinika DMPP. Zdravljenje. Pripravki kalija. Shema normalnega krvnega obtoka.

"Prva pomoč pri srčnem zastoju" - Posredna masaža srca. Prva pomoč za srčni zastoj. Umetno prezračevanje pljuč. Pravila za izvajanje umetnega dihanja. Krvni tlak Delavnica. Palm Glavne faze smrti. Kaj se zgodi s srcem med masažo. Kombinacija posredne masaže srca in mehanskega prezračevanja. Vzroki nenadne prekinitve srčne dejavnosti.

"Preprečevanje bolezni srca" - za širok krog bralcev. Kateri so simptomi bolezni? Knjiga vsebuje obsežne informacije o anatomiji in fiziologiji kardiovaskularnega sistema. Ali je možno zdravje vrniti brez zdravil? Vabimo vas, da se seznanite z literaturo na to temo v Državnem zavodu "Republiška znanstvena medicinska knjižnica".

"Kardiopulmonalna reanimacija" - ventrikularna fibrilacija. Minutna zamuda pri izvajanju defibrilacije. Posredna srčna masaža. Metode spremljanja stanja bolnika. Oživljanje. Ocena prisotnosti neodvisnega krvnega obtoka. Pomoč postane levo ali desno. Dejavnosti za podporo življenju. Klinična slika. Etiologija akutne respiratorne odpovedi.

Skupaj v temi “Bolezni srca” 9 predstavitev

Nealkoholna maščobna jetrna bolezen in brezalkoholni steatohepatitis A

Nealkoholne maščobne bolezni jeter in brezalkoholni steatohepatitis AO Bueverov prvi MGMU njih. I. Sechenov

Klinični primer § Ženska 47 l., računovodka § Ne predstavlja nobenih težav • BMI 31 kg / m 2 § Diabetes mellitus tip 2 lahkega tečaja od leta 2005. § Med pregledom pred ginekološkim posegom je bila ALT povečana na 67 enot / l, AST na 55 enot / l (norma 0 -40) enot / l) § Alkohol se porabi največ 1-2 krat na mesec. ▪ Zdravila ne vzamejo § HBs. Ag, anti-HCV Neg. § ultrazvok - difuzne spremembe v jetrih.

NAFLD v ICD-10 § K 76. 0 Masna degeneracija jeter, ki ni uvrščena drugje

Razvoj idej o NASH § Prvi opis - Ludwig et al. (1980) § Histološke spremembe, podobne vzorcu alkoholnega hepatitisa pri uživalcih brez alkohola § Pogostnost (glede na biopsijo) - 7-9% med bolniki z jetrno patologijo § Eden od vzrokov »kriptogene« ciroze § Vzrok 10% presaditev jeter v Dan ZDA 2013

Epidemiologija NAFLD § V splošni populaciji - NAFLD - 20% - NASH - 3% § Pri bolnikih z debelostjo - 75% § Pri bolnikih z morbidno debelostjo - NAFLD

100% - NASH - 25 -75% § Pri bolnikih s sladkorno boleznijo-2 - 50 -75% § 6, 3% moških in 2, 6% žensk s sladkorno boleznijo-2 umre zaradi jetrne ciroze v rezultatu NASH § Pogostnost HCC v 2 -3 krat Bugianesi 2009 Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007

Pogostnost steatoze in steatohepatitisa pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109

Sekundarni NASH (dekodiranje glavne diagnoze) § zdravila (GCS, estrogeni, tamoksifen, tetraciklin, NSAID, amiodaron, nifedipin, diltiazem, itd.) Sindrom malabsorpcije (ileojunski šant, resekcija tankega črevesa itd.) Daljša parenteralna prehrana (še posebej neuravnotežena v maščobah in ogljikovih hidratih) § Prevelik sindrom bakterijske rasti § Abetalipoproteinemija § Lipodistrofija § Weber-krščanska bolezen § Wilson-Konovalova bolezen...

Dodatek k etiologiji NAFLD § Mnogi bolniki (10–40%) ne morejo identificirati očitnih dejavnikov tveganja. • Heterozigotni nosilci C 282 Y so pogostejši kot v populaciji (ali je povezana z dedno hemokromatozo?).

Presnova maščobnih kislin v hepatocitih Sinteza LCD oksidacije, Krebsov cikel Zajem CO 2 trigliceridov O 2 - NAD, FAD O 2 NADH, FADH 2 Matrica VLDL e - O 2 ADP Intermembranski prostor H 2 O ATP

Teorija dveh zadetkov (teorija dveh zadetkov) § Prva stavka - steatoza § Druga stavka - steatohepatitis O. James, C. Dan 1998

Glavne povezave patogeneze jetrne steatoze ("prvi udarec"?) § Povečajte pretok maščobnih kislin v hepatocitih § Kršitev oksidacije maščobnih kislin v mitohondrijih

Prevalenca jetrne steatoze 95% 76% 46% 16% Dionysosova študija, 1994

Inzulinska rezistenca in NAQLD adipocitni citokini (TNF-IL 6) Kemokini (MCP 1) Rastni faktorji (TGF B 1, CSF 1) Prokoagulanti (PAI 1) FLC Resistin Adiponektin Leptin i NOS in drugi GLA

Transformacija maščobnega tkiva pri debelosti Telesna teža Norma debelosti Adipocitna posoda Makrofag Adiponektin Leptin Resistin Adipocit pri apoptozi "Dialog" TNFα, IL-6, CCL 2 Makrofagalna smola IL-1β

Atherogena dislipidemija in jetra Povečana dostava FFA Skeletne mišice Periferna IR: zmanjšana uporaba FFA in lipoliza Jetra Povečanje dobave FFA Povečana proizvodnja VLDL Adipozno tkivo Plovilo Diabetes in CVsystem, NestoLibby Chapt 63, Bolezen srca, 2001

Lipidna peroksidacija ("druga stavka"?) N Aktivne kisikove oblike nastanejo: 1) v mikrosomih (indukcija CYP 2 E 1) 2) v mitohondrijih Ne smemo pozabiti, da: pri večini bolnikov steatoza še vedno ostaja steatoza § Z razvojem steatohepatitisa, steatoze in vnetje ponavadi poteka sočasno § Ø Teorija "več vzporednih učinkov", vključno z delovanjem hepatokinov (fetuin A, SHBP, selenoprotein P), ki so vključeni v patogenezo centralne in periferne insulinske rezistence, ter vnetje Mazze 2012

"Začarani krog" reaktivnih kisikovih oblik DNA poškodbe mitohondrije Kršitev tvorbe oksidativne fosforilacije ROS

Reaktivne kisikove vrste in poškodbe jeter ROS direktna citotoksičnost MD GN GNA, E smrt hepatocitov TN TG F, DA M HE G in, GN reakcija A MD nnye IMM FLOW corpuscle Mallory HEP fibroza TGF izločanje citokinov Fas izražanje. L Fas-posredovana apoptoza infiltracije AFC PMN 8 IL-

25 § "src =" http://present5.com/presentation/73041339_427220956/image-19.jpg "alt =" Klinična slika (1) § Spolne razlike so manjše § Indeks telesne mase je običajno> 25 § "/> Klinična slika ( 1) § Seksualne razlike so zanemarljive § Indeks telesne mase je običajno> 25 § 25–75% ima diabetes mellitus tipa 2 § Povprečna starost ob diagnozi je 50 let § Običajni razlogi za odhod na zdravnika so diabetes, IHD, hipertenzija, hipotiroidizem Možen razvoj pri mladih bolnikih brez dejavnikov tveganja.

Klinična slika (2) § Klinični simptomi niso prisotni pri 50100% § Asteničnem sindromu § Abdominalni nelagodje, teža in bolečina v desni hipohondriju § Hepatomegalija v 75% § Splenomegalija - redko

Laboratorijska diagnoza ALT 2 -10 N § AST 2 -3 N § AST / АЛТ 1, 3 § Huda insulinska rezistenca (HOMA> 3) § Vsi posredni znaki ciroze NAFLD / NASH in Bologna 2009 (s spremembami) )

Histološka slika NASH § Mašična distrofija (velika in majhna kapljica) § Vnetna infiltracija (nevtrofilci, limfociti, makrofagi) § Fibroza (predvsem periventalna) § Dodatne značilnosti: Mallory tele, žariščna centrolobularna nekroza, usedanje železa

Neinvazivne diagnostične metode ü Fibroelastografija ü Fibro. Max * Neinvazivne metode za diagnosticiranje fibroze običajno niso podcenjene, vendar lahko precenjujejo stopnjo fibroze

Naravni tok NASH Relativno benigni § § § (obdobje opazovanja od 2 do 12 let) Spontano izboljšanje 3% Napredovanje vnetja in fibroze pri 5 -43% Ciroza v 15 -20% Dekompenzacija v 2 -10% Preživetje: - 5-letni - 67% - 10 let - 59%

Naravni potek NASH Dejavniki tveganja za napredovanje § Starost nad 50 let § Debelost (ITM> 30) § Diabetes mellitus tipa 2 § Hipertenzija § Hipertrigliceridemija § AST / ALT> 1, 3 § okužba s HCV

Medicinsko-socialno strokovno znanje ü Indikacije za napotitev na ITU: - ciroza jeter - dekompenzacija drugih bolezni - sestavine presnovnega sindroma - dekompenzacija bolezni - vzroki sekundarnega NASH ü Invalidnost: - 3. skupina - razred A po Child-Pugh - 2. skupini - Otrok-Pugh razred B - 1. skupina - Child-Pugh razred C Re Rehabilitacija: - zdravljenje zapletov ciroze - zdravljenje ozadja / povezanih bolezni

Dve povezavi patogeneze - dva pristopa k zdravljenju inteligence NASH z da ali c IAR Hrana Dieta Fizični napor Insulinski senzitizatorji (metformin, glitazoni) Antioksidanti Ursodeoksiholna kislina Anticitokinski pripravki Zdravila za zniževanje lipidov

Zdravljenje Izguba teže § Nizkokalorična dieta § Telesna dejavnost § Zdravila - orlistat § Bariatrična kirurgija * Zmanjšanje telesne mase mora biti postopno (0, 5 -1 kg / teden)

Prehrana s hujšanjem: meta-analiza 29 študij z obdobjem spremljanja najmanj 2 leti Watch All Moški Ženske ONCDC GDM Nizka telesna dejavnost Visoka telesna aktivnost Študija (leta) 4. 5 4. 4 4. 5 5 2. 7 (število) 13 5 6 4 8 6 Zmanjšanje telesne mase (kg) 14. 0 18. 3 16. 6 24. 1 8. 8 22. 0 PSV (kg) 3. 0 4. 7 4. 66 7. 05 1. 99 7. 47 PSV (%) 23. 4 30. 5 23. 6 29. 4 17. 8 27. 2 Zmanjšanje teže (%) 3. 15 4. 48 4. 67 6. 59 2. 11 6. 66 2. 7 6 20 9 14. 99 53. 8 12. 49 GDM - hipoenergetsko uravnotežena prehrana, ONCD - zelo nizkokalorična prehrana, PSV - ohranjanje izgube teže WGO 2009

Zdravljenje Povečana občutljivost na insulin § Metformin (aktivira proteinsko kinazo, odvisno od AMP) § tiazolidindioni: rosiglitazon, pioglitazon (stimulira PPAR) * Zdravljenje traja 12 mesecev ali več * Lahko se daje bolnikom brez sladkorne bolezni (!)

Insulin senzibilizatorji Metformin § metformin 2 g / d 12 mesecev Ø Zmanjšanje resnosti steatoze, nekroinflamatorna aktivnost in fibroza Bugianesi 2005 § Metformin 1, 5 g / d 6 mesecev (brez učinka prehrane in UDCA) Ø Vsi imajo nižjo ALT, 56% - normalizacija Duseja 2007 § Metformin 1 g / d + prehrana za 12 mesecev Ø Vrednosti IR, glukoze in adiponektina so se bistveno izboljšale samo v skupini metformina Garinis 2010 Ø zmanjšala tveganje za HCC za 62% (!) dan 2013

Zdravljenje Druga zdravila § Pioglitazon § Vitamin E § UDCA § Pentoksifilin § Ademethionine § Statini § Fibrati § Ezetimib?

UDCA z NASH § UDCA 30 mg / kg / d 12 mesecev, dvojno slepa RCT, 126 bolnikov - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% P> 0. 001 Ratzui 2009 § UDCA 23 -28 mg / kg / d 18 mesecev - zmanjšanje lobularnega vnetja (P = 0,01) - boljši rezultati pri moških, mlajših od 50 let, z rahlim presežkom ITM in arterijsko hipertenzijo Leuschner 2010

Ademetionin v NASH A. Yu Baranovsky et al., 2009

Ademetionin v NASH A. Yu Baranovsky et al., 2009

Klinični primer § Moški 50 l., glavni zdravnik § Pritožbe o teži v desnem hipohondru po prehranjevanju § BMI 34 kg / m 2 § ALT 69 u / l, AST 95 u / l (norma 0 -40), GGT 140 u / l (norma 0 -50), holesterol 8, 5 mmol / l, trigliceridi 3, 7 mmol / l. Alkohol porabi skoraj vsak dan (150 -200 ml konjaka ali 2 -3 l piva) § Vzemi atenolol 5 let § HBs. Ag, anti-HCV Neg. Ultrazvok - spremembe v jetrih po vrsti steatoze Najverjetnejša diagnoza?

Nealkoholne bolezni maščobnih jeter in brezalkoholni steatohepatitis AO Buyeverov prvi MGMU njih. I.M. Sechenov. - predstavitev

The presentation je bila objavljena pred 4 leti uporabnik Elena Lutsko

Sorodne predstavitve

Predstavitev na temo: "Brezalkoholna maščobna obolenja jeter in brezalkoholni steatohepatitis AO Bueverov Prvi MGMU imenovan po IM Sechenov." - Transkript:

1 Brezalkoholne bolezni maščobnih jeter in brezalkoholni steatohepatitis A.O. Buyeverov prvi MGMU njih. I.M. Sechenov

2 Klinični primer Ženska star 47 let, računovodja Pritožbe ne predstavljajo indeksa telesne mase 31 kg / m 2 Diabetes mellitus tipa 2 svetlobnega tečaja od leta 2005. Med pregledom pred ginekološko operacijo se je ALT povečala na 67 u / l, AST na 55 u / l (norma) 0-40 enot / l) Alkohol se uživa največ 1-2-krat na mesec Zdravila ne jemljejo HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvok - difuzne spremembe v jetrih Najverjetnejša diagnoza?

3 NAFLD v ICD-10 K76.0 Masna degeneracija jeter, ki ni uvrščena v druge tarifne številke K76.0 Masna degeneracija jeter, nerazvrščena v druge tarifne številke

4 Evolucija idej o NASH Prvi opis - Ludwig et al. (1980) Histološke spremembe podobne alkoholnemu hepatitisu pri brezalkoholnih uživalcih Pogostnost (glede na biopsijo) - 7–9% med bolniki z jetrno patologijo Eden od vzrokov »kriptogene« ciroze Vzrok 10% presaditev jeter na dan ZDA 2013

5 Epidemiologija NAFLD V splošni populaciji - NAFLD - 20% - NASH - 3% Pri bolnikih z debelostjo - 75% Pri bolnikih z morbidno debelostjo - NAFLD

100% - NASH - 25-75% Pri bolnikih s sladkorno boleznijo - 2 - 50-75% 6,3% moških in 2,6% žensk s sladkorno boleznijo - 2 umre zaradi ciroze v rezultatu NASH Pogostnost HCC 2-3 krat Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

6 Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Pogostost steatoze in steatohepatitisa pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2

7 Sekundarna NASH (dešifriranje glavne diagnoze) Zdravila (GCS, estrogeni, tamoksifen, tetraciklin, NSAID, amiodaron, nifedipin, diltiazem itd.).) Sindrom malabsorpcije (ileojunski šant, resekcija tankega črevesa itd.) Sindrom malih absorpcij (ileojunski šant, resekcija tankega črevesa itd.) Hitra izguba telesne teže Hitra izguba telesne teže Daljša parenteralna prehrana (zlasti neuravnotežena v maščobah in ogljikovih hidratih) e parenteralna prehrana (še posebej neuravnotežena v smislu maščob in ogljikovih hidratov) Prekomerno bakterijsko rastno sindrom Prekomerna bakterijska presežna družina Prekomerno nadzorovanje presežnega prebivalstva

8 Dodatek k etiologiji NAFLD V mnogih bolnikih (%) ni mogoče prepoznati nobenih jasnih dejavnikov tveganja.V številnih bolnikih (%) ni mogoče prepoznati jasnih dejavnikov tveganja. Heterozigotni nosilci C282Y so pogostejši kot v populaciji (ali je povezana z dedno hemokromatozo?) Heterozigotni nosilci C282Y so pogostejši kot v populaciji (povezava z dedno hemokromatozo?)

9 Presnova maščobnih kislin v hepatocitih Zajemanje Sinteza digliceridov prebavilLLPONP O 2 CO 2 Matrica ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH 2 e-O2O2 O2-O2-H2OH2O Intermembranski prostor - oksidacija, Krebsov cikel

10 Teorija dveh zadetkov (teorija dveh zadetkov) Prva stavka - steatoza Prva stavka - steatoza Druga stavka - steatohepatitis Druga stavka - steatohepatitis O. James, C. Dan 1998

11 Glavna povezava med patogenezo Steatoza jeter (»prvi udarec«?) Povečanje pretoka maščobnih kislin v hepatocite Povečanje pretoka maščobnih kislin v hepatocite Prekinitev oksidacije maščobnih kislin v mitohondrijih Motnja oksidacije maščobnih kislin v mitohondrijih

12 Prevalenca jetrne steatoze 16% 46% 76% 95% Študija Dionysos, 1994

13 Insulinska rezistenca in NAFLD TNF-citokini (TNF-, IL6) kemokini (MCP 1) Rastni faktorji (TGF B1, CSF1) Prokoagulanti (PAI 1) FLC Resistin Adiponektin Leptin i NOS in drugi.

14 Transformacija maščobnega tkiva pri debelosti Telesna teža Normalna debelost Makrofaga Adipocitna posoda Adipocit pri apoptozi »Dialog« Makrofag iz upora IL-1β Adiponektin Leptin Resistin TNFα, IL-6, CCL2

15 Mašično tkivo v skeletnih mišicah Povečanje dostave FFA Atherogena dislipidemija in jetra Povečana dostava FFA Povečana proizvodnja VLDL Posoda Periferna IR: zmanjšana uporaba FLC in lipolize Diabetes in CVsystem, NestoLibby Chapt 63, Bolezen srca, 2001 Jetra

16 Nastane peroksidacija lipidov (»druga stavka?«) Oblikujejo se aktivne kisikove oblike: Nastanejo aktivne kisikove oblike: 1) v mikrosomih (indukcija CYP 2E1) 1) v mikrosomih (indukcija CYP 2E1) 2) v mitohondrijih 2) v mitohondrijih V večini bolnikov ostane steatoza steatoza, pri večini bolnikov ostane steatoza steatoza, z razvojem steatohepatitisa, steatoze in vnetja pa se ponavadi pojavijo hkrati.Z razvojem steatohepatitisa, steatoze in vnetja navadno napredujejo hkrati. x paralelne kapi ", vključno z delovanjem hepatokinov (fetuin A, SHBP, seleno proteina P), ki sodelujejo v patogenezi centralne in periferne insulinske rezistence, kot tudi teorija vnetja" več vzporednih kapi ", vključno z delovanjem hepatokinov (fetuin A, SHBP, seleno protein P) vključeni v patogenezo centralne in periferne insulinske rezistence ter vnetja Mazze 2012

17 »Začarani krog« reaktivnih kisikovih oblik, nastajanje ROS, poškodbe mitohondrijske DNA, motnje oksidativne fosforilacije.

18 AFC POL FLOOR Malorijska fibroza infiltracija PMN citokinski sekrecija AFC hepatocitna smrt direktna citotoksičnost MDA, HRE imunski odzivi FasL izražanje Fas-posredovana apoptoza IL-8 TGF MDA, TNF TNF, TGF HYG Aktivne oblike kisika in poškodbe jeter

25 Indeks telesne mase je običajno> 25 V 25-75% sladkorne bolezni tipa 2 V 25-75% sladkorni bolezni tipa 2 Povprečna starost ob diagnozi "title =" Klinična slika (1) Razlike v spolu niso pomembne Razlike v spolu niso pomembne telesna masa je običajno> 25 Indeks telesne mase je običajno> 25 V 25-75% sladkorne bolezni tipa 2 V 25-75% sladkorni bolezni tipa 2 Povprečna starost v času diagnostike "class =" link_thumb "> 19 Klinična slika (1) Spolne razlike so manjše Spolne razlike so manjše Indeks telesne mase je običajno> 25 Indeks telesne mase je običajno> 25-75% sladkorne bolezni sladkorja tip 2 beta 25-75% sladkorna bolezen tipa 2 Povprečna starost ob diagnozi 50 let Povprečna starost ob diagnozi 50 let Običajni razlogi za odhod na zdravnika diabetes, ishemična bolezen srca, arterijska hipertenzija, hipotiroidizem, holelitijaza Običajni razlogi za odhod k zdravniku sladkorna bolezen, ishemična bolezen srca, arterijska hipertenzija, hipotiroidizem, holelitiaza, lahko se razvije pri mladih bolnikih brez dejavnikov tveganja, lahko se razvije pri mladih bolnikih brez dejavnikov tveganja 25 Indeks telesne mase je običajno> 25 V 25-75% sladkorne bolezni tipa 2 V 25-75% sladkorja Diabetes tipa 2 Srednja starost v času diagnostike "> 25 Indeks telesne mase je običajno> 25 V 25-75% sladkorne bolezni tipa 2 V 25-75% sladkorni bolezni tipa 2 Povprečna starost ob diagnozi 50 let Povprečna starost ob diagnozi 50 let Običajni vzroki zdravljenje sladkorne bolezni, ishemične bolezni srca, arterijske hipertenzije, hipotiroidizem, holelitiaza, pogosti vzroki za sladkorno bolezen, ishemična bolezen srca, arterijska hipertenzija, hipotiroidizem, holelitiaza, možen razvoj mladih bolnikov brez dejavnikov tveganja. običajno> 25 U 25-75% sladkorna bolezen tipa 2 25-75% sladkorna bolezen tipa 2 Povprečna starost v času diagnostike "title =" Klinična slika (1) Razlike med spoloma so manjše Spolne razlike so manjše Indeks telesne mase je običajno> 25 Indeks telesne mase je običajno> 25 U 25-75% sladkorna bolezen tipa 2 25-75% sladkorna bolezen tipa 2 Povprečna starost ob diagnozi ">

Klinična slika (2) Kliničnih simptomov ni v% Klinični simptomi niso prisotni v% Asteničnega sindroma Astenični sindrom Abdominalni nelagodje, težka in neumna bolečina v desnem hipohondru Abdominalna neugodje, težka bolečina in slaba bolečina v desnem hipohondru Hepatomegalija v 75% Hepatomegalija pri 75% Splenomegalija redka

21 Laboratorijska diagnoza ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT

22 Ultrazvočni znaki steatoze Občutljivost - 83%, specifičnost -% povečane ehogenosti jeter ("svetle jeter") povečana ehogenost jeter ("svetla jetra") zamegljen vaskularni vzorec zamegljen vaskularni vzorec difuzna heterogenost ultrazvoka jetrnega tkiva ne omogoča določiti: Ultrazvok ne omogoča določitve: - količine maščob - vnetja - fibroze

1.3 Huda insulinska rezistenca (NOMA> 3) Kakršni koli posredni znaki ciroze NAFLD / NASH "title =" Kateri bolnik z NAFLD potrebuje biopsijo jeter? Motivirani bolnik sladkorna bolezen tipa 2 Android debelost Trombocitopenija 140 tisoč ali manj AST: ALT> 1,3 Huda insulinska rezistenca (NOMA> 3) Kakršni koli indirektni znaki ciroze NAFLD / NASH "class =" link_thumb "> 23 Kdo potrebuje biopsijo za bolnike z NAFLD? Motiviran bolnik sladkorna bolezen tipa 2 Android debelost Trombocitopenija 140 tisoč ali manj AST: ALT> 1,3 Huda insulinska rezistenca (NOMA> 3) Vsi posredni znaki ciroze NAFLD / NASH in s tem povezane presnovne bolezni Posebna konferenca EASL, Bologna 2009 ( spremembe) 1,3 Huda insulinska rezistenca (NOMA > 3) Kakršni koli indirektni znaki ciroze NAFLD / NASH> 1.3 Huda insulinska rezistenca (NOMA> 3) Kakršni koli posredni znaki ciroze NAFLD / NASH in s tem povezane presnovne bolezni Posebna konferenca EASL, Bologna 2009 (s spremembami) "> 1.3 Huda insulinska rezistenca (NOMA> 3) Vsi posredni znaki ciroze NAFLD / NASH "title =" Kateri bolnik z NAFLD potrebuje biopsijo jeter? Motiviran bolnik sladkorna bolezen tipa 2 Android debelost Trombocitopenija 140 tisoč ali manj AST: ALT> 1,3 Težka odpornost proti insulinu (HOMA) > 3) Posredni znaki ciroze NAFLD / NASH>

24 Histološka slika NASH Masna distrofija (velika in majhna kap) Mašična distrofija (velika in majhna kapljica) Vnetna infiltracija (nevtrofilci, limfociti, makrofagi) Vnetna infiltracija (nevtrofilci, limfociti, makrofagi) Fibroza (predvsem perivaskularna) Fibroza (prednost) perimeter : Mallory tele, žariščna centrolobularna nekroza, usedanje železa Dodatne značilnosti: Mallory tele, žariščna centrolobularna nekroza, usedanje železa

27 Neinvazivne diagnostične metode Fibro-Max Fibroelastografija * Neinvazivne metode za diagnosticiranje fibroze praviloma niso podcenjene, vendar lahko precenjujejo stopnjo fibroze

Naravni tok NASH Relativno benigen (spremljanje od 2 do 12 let) Spontano izboljšanje 3% Spontano izboljšanje 3% Napredovanje vnetja in fibroze pri 5-43% Napredovanje vnetja in fibroze pri 5-43% Nastanek ciroze pri 15-20% Nastanek ciroze v 15-20% Dekompenzacija pri 2-10% Dekompenzacija pri 2-10% Preživetje: preživetje: - 5-letni - 67% - 5-letni - 67% - 10-letni - 59% - 10-letni - 59%

30) Debelost (ITM> 30) Diabetes mellitus tipa 2 Diabetes mellitus tipa 2 Hipertenzija Hipertenzija Hipertenzija "title =" Naravni potek NASH Dejavniki tveganja za napredovanje Starost nad 50 let starosti nad 50 let Debelost (ITM> 30) Debelost (BMI> 30) Diabetes mellitus tipa 2 Diabetes mellitus tipa 2 Hipertenzija Hipertenzija Hipertenzija "class =" link_thumb "> 29 Naravni potek dejavnikov tveganja za napredovanje NASH Več kot 50 let Starost nad 50 let Debelost (BMI> 30) Debelost (ITM> 30) Diabetes mellitus 2- Diabetes Mellitus tipa 2 Hipertenzija Hipertenzija Hipertrigliceridemija Hipertrigliceridemija AST / ALT> 1,3 AST / ALT> 1,3 Okužba s HCV infekcijo s HCV 30) Debelost (ITM> 30) Diabetes mellitus tip 2 Diabetes mellitus 2 Hipertenzija tipa "Hipertenzija"> 30) Debelost (ITM> 30) Diabetes Mellitus tipa 2 Sladkorna bolezen tipa 2 Arterijska hipertenzija Hipertenzija Hipertrigliceridemija Hipertrigliceridemija AST / ALT> 1,3 AST HCV okužba HCV "> 30) Debelost (ITM> 30) Sladkor diabetes tip 2 Diabetes mellitus tip 2 Hipertenzija Hipertenzija hipertenzija "title =" Naravni potek NASH Dejavniki tveganja za napredovanje Starost nad 50 let Starost nad 50 let Debelost (ITM> 30) Debelost (ITM> 30) Diabetes mellitus 2- Diabetes mellitus tipa 2 tipa 2 Arterijska hipertenzija Hipertenzija arterijska hipertenzija ">

30 Medicinsko in socialno strokovno znanje Indikacije za napotitev na ITU: Indikacije za napotitev na ITU: - ciroza - ciroza - dekompenzacija drugih bolezni - komponente metaboličnega sindroma - dekompenzacija drugih bolezni - komponente metaboličnega sindroma - dekompenzacija bolezni - vzroki sekundarnih NASH - dekompenzacija bolezni - vzroki za sekundarno invalidnost NASH: invalidnost: - 3. skupina - razred A za otroka-pijača - 3. skupina - razred A za otroka-pijača - 2. skupina - razred B za otroka-Pugh - 2. skupina - razred V Child-Pugh - 1. skupina - Child-Pugh razred C - 1. skupina - Child-Pugh razred C Rehabilitacija: Rehabilitacija: - zdravljenje zapletov ciroze - zdravljenje zapletov ciroze - zdravljenje ozadja / povezanih bolezni - zdravljenje ozadja / povezanih bolezni

31 Dva nivoja patogeneze

32 Zdravljenje Hujšanje Nizko kalorična dieta Nizko kalorična dieta Telesna aktivnost Droge - Orlistat Droge - Orlistat Bariatrična kirurgija Bariatric Surgery * Zmanjšanje telesne mase mora biti postopno (0,5-1 kg / teden)

33 Prehrana za hujšanje: meta-analiza 29 študij z obdobjem spremljanja najmanj 2 leti Opazovanje (leta) Raziskave (število) Izguba teže (kg) PSV (kg) PSV (%) Zmanjšanje telesne teže (%) Skupaj moški ženske ONCRD Nizka raven Fizična vadba Visoka telesna vadba GDM - hipoenergetsko uravnotežena prehrana, ONCD - zelo nizkokalorična prehrana, PSV - vzdrževanje izgube teže WGO 2009

34 Zdravljenje Povečana občutljivost na insulin Metformin (aktivira AMP odvisno protein-kinazo) Metformin (aktivira AMP-odvisno proteinsko kinazo) Tiazolidindion: rosglitazon, pioglitazon (stimuliran s PPAR) Tiazolidindion: rosiglitazon, pioglitazon; bolniki brez sladkorne bolezni (!)

35 Senzibilizatorji insulina Metformin metformin 2 g / d 12 mesecev Zmanjšanje resnosti steatoze, nekroinflamatorne aktivnosti in fibroze Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 mesecev (brez učinka diete in UDCA) Vsi imajo zmanjšano ALT, 56% jih je normaliziralo Duseja 2007 Metformin 1 g / d + prehrana proti prehrani za 12 mesecev se je raven IR, glukoze in adiponektina bistveno izboljšala le v skupini Metin Garinis 2010 Zmanjšanje tveganja za HCC za 62% (!) Dan 2013

36 Zdravljenje Druga zdravila Pioglitazon Vitamin E UDCA pentoksifilin Ademetionin statini Fibrati Ezetimib?

37 UDCA z NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 mesecev, dvojno slepa RCT, 126 bolnikov UDCA 30 mg / kg / d 12 mesecev, dvojno slepa RCT, 126 bolnikov - ALT -28% vs -2% - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% - GGT -51% vs + 19% UDCA mg / kg / d 18 mesecev UDCA mg / kg / d 18 mesecev - zmanjšanje lobularnega vnetja (P = 0,011) - zmanjšanje lobularnega vnetja (P = 0,011) - boljši rezultati pri moških, mlajših od 50 let, z rahlim presežkom ITM in arterijsko hipertenzijo - boljši rezultati pri moških, mlajših od 50 let, majhen presežek ITM in arterijske hipertenzije P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 ">

38 Ademetionin v NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

39 Ademetionin v NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

40 Klinični primer Moški 50 l., Glavni zdravnik Pritožbe o teži v desnem hipohondriju po uživanju BMI 34 kg / m 2 ALT 69 u / l, AST 95 u / l (0-40 norma), GGT 140 u / l (norma 0) -50), holesterol 8,5 mmol / l, trigliceridi 3,7 mmol / l Alkohol porabi skoraj vsak dan (ml žganja ali 2-3 litrov piva) Za 5 let jemlje atenolol HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvok - spremembe v jetrih glede na vrsto steatoze.

Razširjenost in dejavniki tveganja brezalkoholne bolezni maščobnih jeter pri odraslem mestnem prebivalstvu Sibirije. Načela zdravljenja alkoholnega steatohepatitisa. - predstavitev

Predstavitev je pred 5 leti objavil uporabnik www.rsmsim.ru

Sorodne predstavitve

Predstavitev na temo: "Prevalenca in dejavniki tveganja brezalkoholne bolezni maščobnih jeter pri odraslem mestnem prebivalstvu Sibirije. Načela zdravljenja jetrnega steatohepatitisa." - Transkript:

1 FAKTORJI DISTRIBUCIJE IN TVEGANJA NONALKOHOGALNEGA BOLEZNI ŽIVLJENJA PRI ODRASLEMU URBANEGA PREBIVALSTVA V SIBERIJI. Načela zdravljenja hematopoetskega steatohepatitisa Tsukanov VV

2 Brezalkoholna bolezen maščobnih jeter (NAFLD) se trenutno obravnava kot najpogostejša bolezen jeter, ki vključuje steatozo, nealkoholni steatohepatitis (NASH) in cirozo de Alwis N.M.W, Day C.P. J. Hepatology. - Vol. 48, N.1. - P

3 O M.K., Winn J., Poordad F. Al. Pharm. Ther. - Vol. 28, N.2. - P Patofiziološki substrat NAFLD je kršitev metabolizma lipidov, ki vodi do prekomernega odlaganja lipidov v hepatocitih, povezane z njihovo poškodbo in verjetnostjo razvoja kroničnega vnetja in različnih stopenj jetrne fibroze.

4 Izraz "brezalkoholni steatohepatitis" je bil uveden v široko prakso leta 1980. J. Ludwig et al. V zvezi s tem se številni vidiki te patologije, vključno z diagnostičnimi merili in epidemiologijo, še naprej izboljšujejo. V Rusiji prejšnje multicentrične študije NAFLD niso bile izvedene. Ludwig J., Viggiano T.R. et al. Mayo Clinic Proceeding Vol. 55, P

5 V 145 klinikah v 16 mestih v 6 regijah Rusije je bila izvedena študija NAFLD, ki je bila po registraciji poimenovana po protokolu DIREG_L_.

Del študije je bil izveden v sedmih velikih industrijskih središčih Zahodnega in Vzhodnega Sibirija: Krasnojarsk, Novosibirsk, Kemerovo, Novokuznetsk, Barnaul, Omsk, Tyumen. Študija je bila izvedena od marca do novembra 2007. Na podlagi 37 občinskih polikliniki so terapevti s pomočjo presejalnega programa, ki so se naključno prijavili bolnikom in zagotovili dva obiska pri zdravniku. Metode

7 Program presejanja je vključeval klinični pregled z vpisom pritožb, anamnezo, podatki o fizičnem pregledu, merjenje krvnega tlaka, ultrazvočni pregled jeter, merjenje višine, teže, obsega pasu. Metode

Obseg krvnih preiskav je obsegal opredelitev bilirubina, ALT, AST, GGTP, števila trombocitov, glukoze, holesterola, trigliceridov, HDL na tešče. Vsi pridobljeni podatki so bili zabeleženi v posebej izdelanih vprašalnikih. Metode

9 Skupno je bilo pregledanih 5116 oseb, starih od 18 do 80 let (2428 moških, 2688 žensk). Povprečna starost bolnikov je 46,4 leta. V strokovni strukturi je delalo 72,5% anketiranih, 2,8% študentov, 13,8% bolnikov je bilo upokojenih, 6,3% invalidov. Metode

10 Diagnostična merila za NAFLD Bellentani S., Pozzato G. Gut. - Vol. 44. - P diagnostika debelosti, obseg pasu, biokemijska analiza krvi, ultrazvočni pregled jeter. Metode

11 Vsi bolniki z domnevno diagnozo NAFLD med povratnim obiskom terapevta so prejeli krvni test za določitev alkalne fosfataze, bilirubina, albumina, γ-globulina, serumskega železa in transaminaz 1–1 mesecev po prvem krvnem testu za diferencialno diagnozo z avtoimunskim hepatitisom. in hemochromatosis. Metode

Diagnozo brezalkoholnega steatohepatitisa smo določili na podlagi ugotavljanja kliničnih znakov bolezni jeter, ki jih je spremljalo povečanje transaminaz vsaj 1,5-krat v dveh krvnih preiskavah. Diagnozo ciroze jeter smo določili z uporabo podatkov iz anamneze, objektivnega pregleda in rezultatov laboratorijskih, endoskopskih, ultrazvočnih študij. Osebe, ki so sistematično uživale alkohol (> 40 g etanola na dan) in so imele oznake virusnega hepatitisa B in C, so bile izključene iz študije. Metode 40 g etanola na dan), in so imeli markerje virusnega hepatitisa "B" in "C". Metode ">

80 cm za ženske,> 94 cm za moške; dodatna merila arterijska "title =" Diagnoza metaboličnega sindroma priporočila Odbora strokovnjakov All-ruskega znanstvenega društva za kardiologijo (2007): glavno merilo je trebušna debelost (obseg pasu> 80 cm za ženske,> 94 cm za moške); dodatna merila arterijska "class =" link_thumb "> 13 Diagnoza metaboličnega sindroma priporočila Odbora strokovnjakov All-ruskega znanstvenega društva za kardiologijo (2007): glavno merilo je trebušna debelost (obseg pasu> 80 cm pri ženskah,> 94 cm pri moških), dodatna merila arterijska hipertenzija ( BP 130/80 mmHg), povišani trigliceridi (1,7 mmol / l), HDL-C holesterol (80 cm pri ženskah,> 94 cm pri moških), dodatna merila arterijske> 80 cm pri ženskah,> 94 cm pri moških ; dodatna merila arterijska hipertenzija (BP 130/80 mm Hg), zvišanje trigliceridov (1,7 mmol / l), HDL holesterola (> 80 cm pri ženskah,> 94 cm pri moških); Diagnoza presnovnega sindroma priporočila Odbora strokovnjakov All-Russian Znanstvenega društva za kardiologijo (2007): glavno merilo je abdominalna debelost (obseg pasu> 80 cm pri ženskah,> 94 cm pri moških);

14 Prevalenca NAFLD pri odraslem mestnem prebivalstvu Sibirije

15 Razširjenost NAFLD na svetu

16 Razširjenost NAFLD v Rusiji in drugih državah sveta.

17. Razširjenost nozoloških oblik NAFLD v različnih starostnih skupinah.

18 Dejavniki tveganja NAFLD med prebivalstvom Sibirije.

21 Prevalenca presnovnega sindroma v različnih starostnih skupinah

22 Razširjenost dejavnikov tveganja za NAFLD v različnih starostnih skupinah

23 Maščobne kisline Adiponektin Leptin Angiotenzin II IL-6 Potencialni dejavniki, ki povzročajo razvoj NASH Rast mikrosomske / peroksizomske oksidacije Povečanje TNF-α in prostih radikalov Aktivacija zvezdnih celic in fibroza Motnje apoptoze Patogeneza NASH Visceralna maščoba Steatoza Brezalkoholna apoptoza

24 Patogenetski mehanizmi razvoja NASH Steatoza Hepatitisa Ciroza Oksidativni stres Imunske reakcije Adipokinsko neravnovesje Vnetni odgovor

25 Poynard T. et al. (Francija) Pregledanih 1096 prostovoljcev. Pogostost »čistih« NCBL je precenjena v državah z visoko porabo alkohola. Pogosto obstaja kombinacija alkohola in presnovnih dejavnikov. EASL, Kopenhagen, 22-26. April 2009

26 Paralelna patogeneza ABP in NAFLD Syn W.-K., et al. SEMINARJI V ŽIVLJENI BOLEZNI, V. 29, N. 2, 2009

27 Mehanizmi steatoze jeter, inducirane z alkoholno steatozo Oksidacija maščobnega tkiva LCD TF sinteza FFA adiponektin SREPB 1 APMK PPAR-a

28 Ludwig J. et el (1980), ZDA NASH in ABP imata enak morfološki substrat in se razlikujeta le v uživanju alkohola.

29 Diagnoza hepatitisa HBVHCVGen. I-Alkoholni ali brezalkoholni steatohepatitis Avtoimunski hepatitis

30 3. Obseg pasu> 80 cm pri ženskah> 94 cm pri moških 4. Trigliceridi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvok jeter - "title =" Diagnoza NASH (Oh MK) Ph. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Simptomi bolezni jeter 2. Queteletov indeks> 30 3. Obseg pasu> 80 cm pri ženskah> 94 cm pri moških 4 Trigliceridi> 1,7 mmol / L 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvok jeter - razred "class =" link_thumb "> 30 Diagnoza NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. 2008, V. 28, P) 1. Simptomi bolezni jeter 2. Ketleov indeks> 30 3. Obseg pasu> 80 cm pri ženskah> 94 cm pri moških 4. Trigliceridi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Jetrni ultrazvok - steatoza 8. Pecheova biopsija 30 3. Obseg struka> 80 cm pri ženskah> 94 cm pri moških 4. Trigliceridi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvok jeter -> 30 3. Obseg pasu> 80 cm pri ženskah> 94 cm pri moških 4. Trigliceridi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Jetrni ultrazvok - steatoza 8. Biopsija jeter "> 30 3. Obseg pasu> 80 cm ženske> 94 cm pri moških 4. Trigliceridi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvok jeter - naslov = Diagnoza NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Simptomi bolezni jeter 2. Ketlov indeks> 30 3. Obseg pasu> 80 cm pri ženskah> 94 cm pri moških 4. Trigliceridi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvok jeter - ste

31 Meta-analiza vrednosti ultrazvoka, CT, NMR, protonska spektroskopija za diagnozo jetrne steatoze Bohte A. et al., Gut, 2010, Vol.59, Suppl.3, P.A102. Izbrani izdelki iz morfologije jeter. Zaključek - NMR in protonska magnetna resonančna spektroskopija sta boljša od drugih študij za diagnozo steatoze jeter.

32 Priporočila za zdravljenje NASA AASLD, zmanjšanje telesne teže, korekcija življenjskega sloga 2. Cytoprotectors a.- S-adenosilmetionin (Heptral) b.- fosfatidilholin c.- UDCA 3. Antioksidanti a.- Vitamin E b.- Vitamin B 12, folna kislina Kisla c.- Betain

33 Priporočila za zdravljenje NASH AASLD, inzulinskih senzibilizatorjev a.- Metformin b.-Troglitazone 5. Zdravila proti debelosti a.- Orlistat b.- Sibutramin 6. Pentoksifilin 7. Probiotiki 8. Antihiperlipidemična zdravila a.Atorvastatin b.Pravastatin

34 Zdravljenje brezalkoholne steatohepatitisa Presnovni sindrom Insulin odpornosti dislipidemija vnetje oksidativnim stresom steatozo NASH Lifestyle sprememba hujšanje kirurgije metforminom statinov Essentiale Geptral pentoksifilin metformin Probiotiki Essentiale Betain Vitamin E Ursodezoksi- holievaya kisline Oh M.K. 2008

35 AASLD, 2007 Študije o učinkih sprememb življenjskega sloga na razvoj raziskovalne terapije NASH Raziskovalna zasnova Število anketiranih pacientov Trajanje Aminotransferaze Andersen, 1991 Dieta Open mesečno izboljšanje Ueno et al., 1997 Dieta, vadba Open 153 mesecev Izboljšanje Kugelmas et al, 2003 Diet, exercise Open Open83 mesecev Izboljšanje Zhu et al., 2003 Prehrana, telesna dejavnost Odprto 341 leto Izboljšanje Hickman et al., 2004 Prehrana, telesna dejavnost Odprto 3115 mesecev Izboljšanje Huang et al.

36 metformin pri zdravljenju NASH AASLD 2007 IssledovaniyaTerapiyaDizayn študija anketiranih Število Trajanje Aminotrans- ferazy Marchesini et al., 2001 MetforminOtkrytoe144 mesyatsaUluchshenie Uygun et al., 2004 MetforminRandominizi- o uravnoteženi 176 mesyatsevUluchshenie Nair et al., 2004 MetforminOtkrytoe151 godKratkovre- izboljšanje mennoe Duseja okrajšav al., 2004 MetforminRadi-nadzor 76 mesecev Izboljšanje Schwimmer et al., 2005 Metformin Odprt 106 mesecev Izboljšan Bugianesi et al. 2005 Metformin Naključno 556 mesecev Izboljšano

37 Meta-analiza in nsulin. Sep pri zdravljenju NASH, Rakoski M. et al; Al.Ph. Ther., 2010, Nov, 32 (10), ZDA Izbrane 9 poti. Glitazoni so učinkoviti za zdravljenje NASH, zlasti brez sladkorja. diabetes (str

38 Eterično (fosfatidilholin) linolenska kislina ogljikov vodik Polarna skupina = kisik holin fosfor

39 Essentiale Haber P.S. et al., 2003 Fosfatidilholin deluje kot antioksidant, uravnava aktivnost CYP2E1, obnavlja aktivnost S-adenozilmetionin sintetaze, zmanjšuje aktivacijo zvezdnih celic in sintezo kolagena.

41 biosinteza celične celice P E XC H E katabolizem N XC, b biosinteza LCD ekskrecija XC eksogeni XC XC XM XC LPONP XC izmenjava LDL XC HDL FHLHH

42 Mehanizem prenosa reverznega holesterola Prehod prostega holesterola iz perifernih celic v pred-1-HDL Esterifikacija prostega holesterola z encimom LCAT Prenos estrov holesterola holesterola holesterola holesterola z lipoproteini z uporabo beljakovin holesterolnega estra (CETP). žolčnih kislin. D.J. Betterige, 1996.

43 Bilanca holesterola v človeškem telesu Sintetiziran holesterol 0,8 g holesterola hrana 0,2 - 0,4 g Sinteza maščobnih kislin - glavni način katabolizma holesterola Visoko izmenjava bazena holesterola

30 g Steroidni hormoni 0,1 g Skrivnost žlez lojnic 0,1 g Žolcne kisline 0,5 g Steroli iztrebki 0,5 g

44 Izločanje HS XC LPVP FH LFH LKHAT EHS LPVP Vloga PF v biosintezi žolčnih kislin LCD

45 HEPTRALNI UNIKATNI MEHANIZEM AKCIJE Transmetilacija Sinteza beljakovin, hormonov, nukleinskih kislin, fosfolipidov, nevrotransmiterjev Izterjava pridobivanja in polarizacije celične membrane Zagotavljanje molekularnega prometa Delitev celic in diferenciacija Ponovna vzpostavitev delovanja encimskih sistemov Navodila za uporabo Heptral v Rusiji

46 Mehanizem delovanja Heptral Purohit V. et al, 2007 S-adenozilmetionin (SAM) prehrana S-adenozilmetionin (SAM) jetra Apoptoza normalnih hepatocitov Apoptoza jetrnih rakavih celic NAFLD vnetna fibroza Oksidativni stres Glutation CBS TNF-αIL-10

47 GEPTRALNI DOZIRANJE Od 800 do 1600 mg / dan od 2-4 tednov do 3 mesecev ali več Če potrebujete intenzivno terapijo, 1 stopnja zdravljenja: v prvih 2-3 tednih zdravljenja 400 mg - 800 mg na dan v / v kapalno ali / m Prašek se raztopi samo v posebej priloženem topilu (raztopina L-lizina). Faza 2 zdravljenja: podporna terapija - mg peroralno med obroki od 2-4 tednov do 3 mesecev ali več. Tablete je treba pogoltniti cele brez žvečenja; priporočljivo je, da jih vzamete zjutraj, navodila za uporabo Geptral v Rusiji

Medsebojna presnova heptralnega in fosfatidilholinovega fosfatidilholina nastane pri ljudeh z metilacijo fosfatidil etanolamina. Donator metilnih skupin je adenosilmetionin (Neuschwander-Tetri VA, Am. J. Gastr., 2001, V. 96, N 9,)

49 ZDRAVLJENJE TEKOČE STEATOZE AASLD, 2007 Ursodeoksiholna kislina Merriman R.B., 2007 Mehanizem delovanja: Vpliv na bazen žolčnih kislin, antipoptotično, citoprotektivno, imunomodulacijsko

Metode 126 bolnikov z NASH 62 bolnikov je prejemalo UDCA v odmerku mg / kg na dan - 1 leto 64 bolnikov je prejelo placebo EASL Kopenhagen, 22-26. Aprila 2009 V. Ratziu et al. (Francija)

Visoki odmerki UDCA se dobro prenašajo, zmanjšuje se raven transaminaz, zmanjšuje raven glukoze v krvi, zmanjšujejo se markerji fibroze jeter Zaključek EASL Kopenhagen, 22.-26. April 2009 V. Ratziu et al. (Francija)

52 Probiotiki za zdravljenje NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008 Funkcije črevesne flore: Zaščitna strukturna presnova

53 De Minicis S. et al. (Italija) Sprememba bakterijske flore v črevesju je lahko ena od metod za zdravljenje jetrne steatoze in preprečevanje fibroze (eksperiment). EASL, Kopenhagen, 22-26. April 2009

54 Cohen D.E. (ZDA) 2008 Absorpcija v črevesju ima velik vpliv na presnovo holesterola v telesu.

55 Enterohepatična cirkulacija žolčnih kislin Izločanje (izguba 300 - 400 mg v 24 urah) Debelo črevo Portalska žila Črto črevo Re-absorpcija 90% Vstopi v sistemsko cirkulacijo (300 - 400 mg v 24 urah) Jetra.

56 Nastajanje sekundarnih žolčnih kislin Holesterol Holen Geno-desoksihol Gut bakterije Deoksikol Dehidroholna kislina Litoholna kislina Glavne žolčne kisline Sekundarne žolčne kisline

57 Bifidobacterium infantis v.liberorum Bakterije Lactobacillus acidophilus Enterococcus faecium Bakterije Linex so opravile test razpadanja v skladu z zahtevami Evropske farmakopeje. Izbrane so bile le linije, odporne na kislino Linex

58 Pentoksifilin za zdravljenje NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008; Zaviralec PF-TNF-α PF v odmerku 1200 mg na dan 6 mesecev (Satapathy SK, et al., 2004) je bil uporabljen pri 18 osebah in pri odmerku 1600 mg na dan 12 mesecev pri 20 osebah (Adams LA, et al. al., 2004) je učinkovit pri zdravljenju NASH.

59 Zaključek Registrirana raven patologije ustreza rezultatom epidemioloških študij odrasle populacije zahodne Evrope in Severne Amerike.

60 Zaključek Glavni dejavniki tveganja za NAFLD pri preučevani populaciji so povečanje starosti, presnovni sindrom in njegove komponente: abdominalna debelost, hipertrigliceridemija, hiperglikemija in sladkorna bolezen tipa 2, arterijska hipertenzija. Povezava NAFLD s presnovnim sindromom nam omogoča, da jo obravnavamo kot interdisciplinarno.

Zaključek Posebno pozornost je treba posvetiti pomanjkanju ozaveščenosti zdravnikov in bolnikov o bistvu diagnostičnih meril in metod zdravljenja NAFLD, saj se je pred našo raziskavo le 0,5% bolnikov v splošni populaciji zavedalo njihove patologije jeter.

62 Vodilna načela zdravljenja NASH so trenutno uporaba nizkokalorične diete, uporaba merjenih vaj, polinenasičenih fosfatidilholina, Heptral, UDCA.

Predstavitev "Brezalkoholne bolezni maščobnih jeter in brezalkoholni steatohepatitis"

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Ocene

Povzetek predstavitve

Predstavitev za učence na temo "Brezalkoholna bolezen maščobnih jeter in brezalkoholni steatohepatitis" na medicini. pptCloud.ru je priročen imenik z možnostjo brezplačnega prenosa predstavitve PowerPoint.

Vsebina

Nealkoholna maščobna bolezen jeter in brezalkoholni steatohepatitis

A.O. Buyeverov prvi MGMU njih. I.M. Sechenov

Klinični primer

Ženska 47 l., Računovodja Pritožbe ne predstavljajo indeksa telesne mase 31 kg / m2, sladkorna bolezen tipa 2 sladkorja od leta 2005. Pregled pred ginekološko operacijo je pokazal povečanje vrednosti ALT na 67 enot / l, AST na 55 enot / l (norma 0-40 enot / l) Alkohol se uživa največ 1-2-krat na mesec Zdravila ne jemljejo HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvok - difuzne spremembe v jetrih Najverjetnejša diagnoza?

NAFLD v ICD-10

K76.0 Maščobna degeneracija jeter, ki ni uvrščena drugje

Razvoj idej o NASH

Prvi opis je Ludwig et al. (1980) Histološke spremembe podobne alkoholnemu hepatitisu pri brezalkoholnih uživalcih Pogostnost (glede na biopsijo) - 7–9% med bolniki z jetrno patologijo Eden od vzrokov »kriptogene« ciroze Vzrok 10% presaditev jeter na dan ZDA 2013

Epidemiologija NAFLD V splošni populaciji - NAFLD - 20% - NASH - 3% Pri bolnikih z debelostjo - 75% Pri bolnikih z morbidno debelostjo - NAFLD

100% - NASH - 25-75% Pri bolnikih s sladkorno boleznijo - 2 - 50-75% 6.3% moških in 2.6% žensk s sladkorno boleznijo - 2 umre zaradi ciroze v rezultatu NASH Pogostnost HCC c 2-3 krat Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Pogostost steatoze in steatohepatitisa pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2

Sekundarna NASH (interpretacija glavne diagnoze)

Zdravila (GCS, estrogeni, tamoksifen, tetraciklin, nesteroidna protivnetna zdravila, amiodaron, nifedipin, diltiazem itd.) Sindrom malabsorpcije (ileojunski šant, resekcija tankega črevesa itd.) Hitra izguba telesne teže. Prekomerni sindrom bakterijske rasti Abetalipoproteinemija Lipodistrofija Weber-Christianova bolezen Wilson-Konovalova bolezen...

Dodatek k etiologiji NAFLD

Pri mnogih bolnikih (10–40%) jasnih dejavnikov tveganja ni mogoče identificirati.Heterozigotni nosilci C282Y so pogostejši kot pri populaciji (ali je povezana s dedno hemokromatozo?).

Presnova maščobnih kislin v hepatocitih Sinteza zajemanja FA trigliceridov VLDL O2 O2 CO2 Matriks ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH2 e-O2 O2-H2O Intermembranski prostor oksidacija, Krebsov cikel

Teorija dveh zadetkov (teorija dveh zadetkov)

Prvi stavki - steatoza Drugi stavki - steatohepatitis O. James, C. Dan 1998

Glavne povezave patogeneze jetrne steatoze ("prva stavka"?)

Povečan vnos maščobnih kislin v hepatocitu Kršitev oksidacije maščobnih kislin v mitohondrijih

Razširjenost jetrne steatoze 16% 46% 76% 95% Dionysosova študija, 1994

Insulinska rezistenca in NAFLD TNF-ok citokini (TNF-, IL6) kemokini (MCP 1) Rastni faktorji (TGF B1, CSF1) Prokoagulanti (PAI 1) FFA Resistin Adiponektin Leptin i NOS, itd. Adipocitni GLA

Transformacija maščobnega tkiva pri debelosti Telesna teža Normalna debelost Makrofaga Adipocitna posoda Adipocit pri apoptozi »Dialog« Makrofag iz upora IL-1β Adiponektin Leptin Resistin TNFα, IL-6, CCL2

Maščobno tkivo v skeletnih mišicah Povečana dostava FFA Atherogena dislipidemija in jetra Povečana dostava FFA Povečana produkcija VLDL Vaskularna periferna IR: zmanjšana uporaba FLC in lipolize Diabetes in CVsystem, NestoLibby Chapt 63, Bolezen srca, 2001 Jetra

Lipidna peroksidacija ("druga stavka"?) Nastanejo aktivne kisikove oblike: 1) v mikrosomih (indukcija CYP 2E1) 2) v mitohondrijih Ne smemo pozabiti, da: pri večini bolnikov steatoza še vedno ostane steatoza. "Več paralelnih kapi", vključno z delovanjem hepatokinov (fetuin A, SHBP, selenoprotein P), vključenih v patogenezo centralne in periferne insulinske rezistence, ter vnetja Mazze 2012

"Začarani krog" reaktivnih vrst kisika, tvorba ROS, poškodba mitohondrijske DNA, motnje oksidativne fosforilacije.

AFC LPO tele Mallory fibroza PMN infiltrirajo izločanja citokinov AFC hepatocitni smrt MDA neposrednega citotoksičnosti, imunski odziv GNE izraz FasL Fas posredovanega apoptozo v IL-8 TGF TGF MDA, MDA GNE, GNE TNF, TGF GNE reaktivnih kisikovih spojin in poškodbe jeter

Klinična slika (1)

Razlike v spolnosti so manjše, indeks telesne mase je običajno> 25. 25-75% - 2-tip diabetes mellitus Povprečna starost v času postavitve diagnoze - 50. Običajni razlogi za iskanje zdravniške pomoči so sladkorna bolezen, koronarna bolezen srca, hipertenzija, hipotiroidizem, holelitiaza. dejavniki tveganja

Klinična slika (2)

Klinični simptomi niso prisotni pri 50-100% Asteničnem sindromu Abdominalna neugodnost, teža in dolgočasna bolečina v desnem hipohondriju, hepatomegalija pri 75% Splenomegalija redko.

Laboratorijska diagnoza

ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT 1.3 Huda insulinska rezistenca (NOMA> 3) Vsi posredni znaki ciroze NAFLD / NASH in s tem povezane presnovne bolezni Posebna konferenca EASL, Bologna 2009 (kakor je bila spremenjena)

Histološka slika NASH

Mašična distrofija (velika in majhna kapljica) Vnetna infiltracija (nevtrofilci, limfociti, makrofagi) Fibroza (predvsem perivenularna) Dodatne značilnosti: Malloryjeva telesa, žariščna centrolobularna nekroza, usedanje železa

Neinvazivne diagnostične metode

Fibroelastografija FibroMax * Neinvazivne metode za diagnosticiranje fibroze praviloma niso podcenjene, vendar lahko precenjujejo stopnjo fibroze

Naravni tečaj NASH

Relativno benigna (spremljanje od 2 do 12 let) Spontano izboljšanje 3% Napredovanje vnetja in fibroze pri 5-43% Nastanek ciroze pri 15-20% Dekompenzacija pri 2-10% Preživetje: - 5-letni - 67% - 10-letni - 59%

Naravni potek dejavnikov tveganja za napredovanje NASH

Starost nad 50 let Debelost (ITM> 30) Diabetes mellitus tipa 2 Hipertenzija Hipertrigliceridemija AST / ALT> 1,3 HCV okužba

Medicinsko-socialni pregled Indikacije za napotitev na ITU: - ciroza jeter - dekompenzacija drugih bolezni - sestavine presnovnega sindroma - dekompenzacija bolezni - vzroki za sekundarno invalidnost NASH: - 3. skupina - razred A po Child-Pughu - 2. skupina - razred B o Child-Pugh - 1. skupina - razred C o Child-Pugh rehabilitaciji: - zdravljenje zapletov ciroze - zdravljenje ozadja / povezanih bolezni

Dve vezi patogeneze - dva pristopa k zdravljenju NASH diete Fizična vadba Insulinski senzitizatorji (metformin, glitazoni) Antioksidanti Ursodeoksiholna kislina Anti-citokinska zdravila Hypolipidemična zdravila IR Oksidativni stres

ZdravljenjeZmanjšana telesna teža

Nizko kalorična dieta Fizična aktivnost Droge - orlistat Bariatrična kirurgija * Zmanjšanje telesne mase mora biti postopno (0,5-1 kg / teden)

Prehrana s hujšanjem: meta-analiza 29 študij z obdobjem spremljanja najmanj 2 leti GDM - hipoenergetsko uravnotežena prehrana, ONCD - zelo nizkokalorična dieta, PSV - ohranjanje izgube teže WGO 2009

Zdravljenje Povečana občutljivost na insulin

Metformin (aktivira proteinsko kinazo, odvisno od AMP) Tiazolidindioni: rosiglitazon, pioglitazon (stimulira PPAR) * Zdravljenje v trajanju 12 mesecev ali več * Lahko se daje bolnikom brez sladkorne bolezni (!)

Insulin sensitizersMetformin metformin 2 g / d 12 mesecev Zmanjšajte resnost steatoze, nekroinflamatorne aktivnosti in fibroze Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 mesecev (brez učinka diete in UDCA) Vsi imajo zmanjšano ALT, 56% jih je normaliziralo Duseja 2007 Metformin 1 g / d + prehrana proti 12 mesecem TI, glukoza in adiponektin sta se bistveno izboljšali le v skupini Metin Garinis 2010 Zmanjšanje tveganja za HCC za 62% (!) Dan 2013

Zdravljenje Druga zdravila

Pioglitazon Vitamin E UDCA pentoksifilin Ademetionin statini Fibrates Ezetimib?

UDCA z NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 mesecev, dvojno slepi RCT, 126 bolnikov - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% UDCA 23-28 mg / kg / d 18 mesecev - zmanjšanje lobularnega vnetja (P = 0,011) - najboljši rezultati pri moških, mlajših od 50 let, z rahlim presežkom ITM in arterijsko hipertenzijo P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010

Ademetionin v NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

Ademetionin v NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

Klinični primer

Moški 50 l., Glavni zdravnik Pritožbe zaradi težke teže v desnem hipohondru po jedi ITM 34 kg / m2 ALT 69 U / l, AST 95 U / l (norma 0-40), GGT 140 U / l (norma 0-50), holesterol 8,5 mmol / l, trigliceridi 3,7 mmol / l Alkohol porabi skoraj vsak dan (150-200 ml konjaka ali 2-3 l piva) Sprejme atenolol 5 let HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvok - spremembe v jetrih glede na vrsto steatoze.