Portalska hipertenzija pri jetrni cirozi

Portalska hipertenzija jeter je kombinacija dejavnikov, povezanih s hudimi boleznimi organa. Ti pojavi se pojavijo z okvarjenim krvnim obtokom v postelji portalne vene in predstavljajo nevarnost za normalno delovanje človeškega telesa.

Portalska hipertenzija pogosto prizadene ljudi srednjih let (po 40 letih), redkeje so prizadeti otroci. Obstaja skupina tveganj, ki vključuje ljudi, ki že dolgo uporabljajo zdravila, odvisnike od drog in alkoholike.

Jetra in njen namen

Eden od pomembnih organov, ki opravljajo različne funkcije za zagotovitev normalne dejavnosti človeškega telesa, so jetra.

Najprej deluje kot filter, ki črpa in čisti skoraj celotno količino krvi v telesu.

Drugič, to telo prispeva k odstranjevanju in čiščenju razpadajočih organskih spojin, ki prihajajo od zunaj ali jih telo proizvaja, ki presegajo normo. Prva vključuje toksine, alergene in nekatera zdravila, drugi - vitamine, hormone in druge vmesne sestavine.

Tretjič, jetra so vključena v tvorbo hormonov, vitaminov, lipidov, encimov, žolča, pa tudi v proces tvorbe krvi. Je pomemben organ za prebavo, akumulator, energijski procesor za delovanje telesa.

Telo je sposobno dolgo časa delati brez okvar in hudih motenj zaradi najmočnejših kompenzacijskih sposobnosti, vendar včasih ne uspe. Pogosto kršitve spremljajo patološki procesi, kot so dolgotrajna zastrupitev, ciroza, različni hepatitis in organske poškodbe.

Ciroza jeter

Ciroza je nepovraten in težaven proces, ki se razvije z distrofičnimi motnjami jeter. Ciroza je končna faza kronične zastrupitve z drogami in alkoholom, hepatitisa, dolgotrajne uporabe drog.

V procesu širjenja bolezni je glavno tkivo organa nadomeščeno z vezivom. To tkivo raste, se popolnoma regenerira, žolčevi kanali se blokirajo in pride do okvare samega organa. Bolezen prispeva k izpodrivanju krvnih žil, kar vodi v zmanjšan pretok krvi.

Glavni simptomi ciroze jeter so: motnje prebave (driska izmenično z zaprtjem), šibkost telesa, prekomerno kopičenje plina v črevesju, slab apetit, bolečine v trebušni votlini.

Pri zunanjem pregledu je vidno povečan organ. Hipertenzija je še posebej nevarna manifestacija ciroze.

Eden od glavnih vzrokov portalne hipertenzije je uporaba alkoholnih pijač.

Kako se bolezen manifestira?

Portalska hipertenzija je resna bolezen, ki prizadene vse notranje organe trebušne votline. Pri hipertenziji je moten venski krvni obtok, kar prispeva k zvišanju krvnega tlaka.

Glavna vena trebušne votline je portalna vena. Zbira kri iz skoraj celotnega črevesja. Iz njene krvi vstopi v jetra, kjer se čisti.

Pri cirozi je v požiralniku in črevesju zastoj krvi. Poleg tega se lahko pojavijo krvavitve, ki so dejavnik pri umrljivosti polovice bolnikov s cirozo.

Obstajajo takšne stopnje bolezni:

1. začetni (funkcionalni);
2. kompenzirana - venske žile požiralnika so rahlo razširjene, ni presežka tekočine;
3. dekompenziran (izgovoren);
4. portalna hipertenzija neposredno - opazimo venske krvavitve iz požiralnika, rektuma in prebavil.

Obstajajo naslednje vrste bolezni:

• segmentna in totalna hipertenzija - odvisno od lokalizacije visokega krvnega tlaka;
• prehepatično, intrahepatično, posthepatično in mešano - odvisno od lokacije bolezni.

Znaki bolezni

Primarni simptomi bolezni so slabost, bolečina in teža v trebuhu, nelagodje v desnem hipohondru, motena gibljivost in prekomerno kopičenje plina v črevesju, pomanjkanje apetita, nenadna izguba teže, šibkost in hitra utrujenost, rumenkost.

Resen simptom te bolezni je povečana vranica (splenomegalija). Organ se lahko palpira med palpacijo, vendar se krvni tlak v portalni veni med vensko krvavitvijo zmanjša, njegova velikost pa se zmanjša. Povečana vranica je kombinirana z različnimi boleznimi: levkopenijo, anemijo.

Glavna značilnost hipertenzije je odvečna tekočina v trebušni votlini (ascites). V primeru bolezni se poveča volumen trebuha, pojavijo se edemi in »glava meduze« - mreža kapilar, ki se kaže v obliki posebnega vzorca.

Značilne značilnosti portalne hipertenzije pri cirozi so venske krvavitve iz požiralnika, prebavil in danke. Venska krvavitev ima škrlatno barvo, obilno teče, prehodno se razvija, prispeva k manifestaciji anemije. Pojavljajo se zaradi povečanega abdominalnega krvnega tlaka, slabega strjevanja krvi zaradi poškodbe sluznice.

Diagnoza patologije

Razlog za postavitev diagnoze portalne hipertenzije je izvedba celovitega pregleda jeter, ki vključuje preučevanje splošne klinične slike bolezni in instrumentalne diagnostike.

Posebna pozornost je namenjena palpacijskim spremembam bolnika v velikosti trebuha, in sicer: prisotnost kile, ascitesa, oteklih žil, pojava hemoroidov.

Laboratorijske metode diagnostike so predstavljene z naslednjimi analizami: koagulogram (hemastasiogram), krvni test in test prisotnosti, koncentracija protiteles proti različnim hepatitisom.

Instrumentalne metode vključujejo:

• ultrazvok - potrebno za oceno velikosti vranice in portalne vene, prepoznavanje tromboze;
• esofagografija - pregled požiralnika z rentgenskimi žarki; vam omogoča, da si ogledate spremembe v konturi jeter zaradi prekomerne ekspanzije venskih žil;
• venografija - proučevanje obrisov žil z rentgenskimi žarki;
• angiografija - rentgenska analiza kontur arterij;
• rektonomanoskopija - pregled danke za odsotnost / prisotnost hemoroidov;
• gastroduodenoskopija - študija, ki temelji na pregledu prebavil s posebno napravo, ki se vstavi skozi požiralnik;
• laparoskopijo in biopsijo izvajamo za določitev vzroka, ki je prispeval k razvoju hipertenzije.

Obstajajo bolezni, ki so po simptomih podobne portalni hipertenziji: krvne motnje, ki jih spremlja povečana vranica, ascitni sindrom pri tuberkulozi, stiskanje perikarditisa, cista jajčnikov.

Za izčrpno utemeljitev pravilne diagnoze je potrebno opraviti vrsto dodatnih preiskav, ki bodo omogočile prepoznavanje teh bolezni.

Zdravljenje portalne hipertenzije

Zdravljenje bolezni se lahko izvede z uporabo kirurških in klasičnih metod.

Na prvi stopnji strokovnjaki ustavijo takšne manifestacije bolezni kot jetrna encefalopatija, venska krvavitev, ascites. Potem se postavi diagnoza osnovne bolezni, ki je povzročila zastoj krvi, odpravijo se klinične manifestacije bolezni. Zdravniki hkrati izvajajo različne manipulacije za obnavljanje volumna krvi, ustavitev krvavitve, odpravo odpovedi jeter, normalizacijo strjevanja krvi.

Zdravljenje bolezni se najprej izvaja s klasičnimi metodami, če pa se začne, je to vprašanje kirurškega posega. Operacija se izvaja tako nujno kot po načrtih.

Hipertenzija, ki izhaja iz ozadja tromboflebičnih in hematoloških patologij, nosi visoko tveganje zapletov med operacijo in po njem.

Kontraindikacije za operacijo so maligne novotvorbe, tuberkuloza, nekatere bolezni notranjih organov, nosečnost, starejša starost.

Ko se odkrije hipertenzija, se operacija izvede na naslednjih področjih:

• tekočina ascitesa se odstrani;
• ustvarjeni so tudi drugi načini za zbiranje krvi;
• povezava med krvnimi žilami požiralnika in prebavil je blokirana.

Otroci zelo redko trpijo zaradi portalne hipertenzije. Glavni vzroki so sepsa popka pri novorojenčkih in prirojene patologije portalne vene.

Zdravljenje z ljudskimi metodami

Zdravljenje hipertenzije s tradicionalno medicino ne sme biti veliko. To je dodaten način zdravljenja in se lahko uporablja samo s privolitvijo zdravnika.

Ta sredstva se uporabljajo:

• zdravljenje rdeče pese - pol ure pred obroki popijte 100 ml sveže stisnjenega soka rdeče pese;
• decoction zdravljenje zbiranja rosehips, listi koprive, cvetovi rmana in kamilice - vzemite trikrat na dan, 40 ml 1,5 ure po obroku;
• zdravljenje z infuzijo koreninic regrata - 20 g posušenih korenin parimo s 200 ml vrele vode in pustimo, da se 10 minut napolni; Pripravljen infuzijo dvakrat na dan.

Hipertenzija Diet

Lajšanje simptomov bolezni je sposoben prehrane. Treba je zmanjšati uporabo soli v prehrani - z ascitesom, zadržuje tekočino v postelji portalne vene in trebušne votline. Treba je omejiti proizvode, ki vsebujejo živalske beljakovine. Zmanjšanje napredovanja jetrne encefalopatije bo pomagalo zmanjšati beljakovinsko hrano.

Bolniki priporočajo uporabo žitnih proizvodov, zelenjavnih juh, morskih sadežev, pustega mesa in kuhane zelenjave. Dovoljen je piti kompote, sadne pijače in mleko. Prepovedano je jesti gobe, jajca, čokolado, mastno hrano, prekajeno meso in kumarice, piti pijače, ki vsebujejo kofein.

Zapleti in verjetne posledice

Med najpogostejšimi motnjami pri hipertenziji so:

• motnje živčnega sistema (jetrna encefalopatija) - razvite zaradi prisotnosti toksinov v telesu bolnika;
• motnje krvnega obtoka - ki se kažejo v naslednjih simptomih: iztrebki pri izločanju krvi, temni in škrlatni krvi v bruhajoči masi;
• druge patologije - odpoved ledvic, popkovna sepsa, pri moških povečanje prsi.

Posledice portalne hipertenzije pri jetrni cirozi so pogosto odvisne od poteka osnovne patologije. V primerjavi s intrahepatično hipertenzijo je ekstrahepatični napredek veliko lažji. Čas klasičnega zdravljenja in operacije lahko bolniku podaljša življenje za 10-15 let.

Portalska hipertenzija pri jetrni cirozi

Eden od najbolj nevarnih zapletov v življenju bolnika je portalna hipertenzija pri jetrni cirozi. Povišanje tlaka v sistemu portalne vene spremljajo značilni sindromi. Možnosti terapevtskega in kirurškega zdravljenja se uporabljajo za preprečevanje smrti.

Vzroki za patologijo

Bolezen se pojavi, ko je krvni obtok moten v jetrnih žilah, zaradi česar je zaradi kompenzacije hemodinamike tlak v sistemu portalne vene nezadosten. Razvrstitev vrst portalne hipertenzije iz razlogov je naslednja:

• Suprahepatic. Pojavlja se zaradi tromboze jetrnih ven ali kalicije tumorja s stiskanjem posode.
• Intrahepatic. Najpogostejši etiološki dejavnik je portalna ciroza jeter s kompresijo posode s tvorjenimi vozlišči, pa tudi maligne neoplazme iz organskega tkiva.
• Subhepatic. Tromboza v istoimenskem venu in katero koli plovilo iz njegovega bazena.
• Mešano Kombinacija zgoraj navedenih vrst krvnega obtoka.

Sindromi, ki spremljajo zaplet

Portalsko hipertenzijo pri jetrni cirozi spremlja pojav različnih simptomov. Njihova resnost in resnost sta odvisni od individualne odpornosti organizma in hitrosti napredovanja bolezni. Združeni so v sindrome:

• Sindrom bolečine Pojavijo jo bolečine pod desnim robom, ki sevajo v hrbet ali spodnji del hrbta.
• Dispeptični sindrom. Zanj je značilna slabost, bruhanje, napenjanje, driska in pomanjkanje apetita, izguba teže.
• Sindrom holestaze. Pojav srbenja, obarvanje kože v rumeni barvi.
• Asthenovegetativni sindrom, v katerem je depresija aktivnosti centralnega živčnega sistema. Pojavila se je utrujenost, nespečnost, zmanjšana učinkovitost, glavobol.
• Sindrom endokrinih motenj. Hormonska odpoved pri moških, ginekomastija in zmanjšanje učinkovitosti ter pri ženskah, menstrualne motnje.
• Sindrom portalne hipertenzije je najbolj izrazit. To se kaže v ekspanziji venskih anastomoz. Zaradi visokega pritiska se venske žile na površini trebuha izrivajo in tvorijo »Meduzino glavo«. Povečanje tlaka v portalni veni kažejo tudi ascites, ki se pojavi zaradi sproščanja tekočega dela krvi v trebušno votlino. Pri notranjih organih je opaziti povečanje vranice (splenomegalija), krčne žile želodca in požiralnika, poslabšanje hemoroidov.

Portalska hipertenzija pri jetrni cirozi je nevarna zaradi lastnih zapletov, ki vključujejo krvavitev iz krčnih žil. Zaradi povečanega pritiska v žilni postelji pride do velike izgube krvi v obliki krvavega bruhanja, driske.

Včasih se lahko skrivajo krvavitve v notranjih organih s portalno cirozo jeter. To se kaže v sproščanju tekočega blata, ki je prešla skozi prebavni trakt iz želodca ali zgornjega dela črevesja.

Laboratorijska in strojna diagnostika

Diagnoza portalne ciroze se začne z anamnezo in kliničnim pregledom, med katerim se bodo znani simptomi med seboj primerjali. Za zanesljivo diagnozo bolezni in oceno funkcionalnega stanja telesa pa so potrebne dodatne raziskovalne metode.

Splošne in biokemične preiskave krvi

V rezultatih bolnikove KLA s portalno cirozo jeter je mogoče zaznati zmanjšanje števila vseh krvnih celic (pancitopenija). Vzrok tega stanja je hipersplenizem.

Biokemični krvni test je zasnovan za oceno kompenzacijskih sposobnosti bolnikovega telesa in stopnje napredovanja bolezni. Transferaze so glavni parametri, s katerimi morate krmariti s cirozo jeter. Povečanje ALT in AST se pojavi v aktivnem obdobju bolezni in odraža intenzivnost jetrne celične smrti. Tudi biokemična študija razkriva zmanjšanje skupnih beljakovin in albumin, povečanje alkalne fosfataze, kršitev koagulacijskih lastnosti krvi.

Ultrazvočna diagnoza portalne hipertenzije

Ultrazvok je zaželen pri pregledu jeter in portalne vene. Metoda omogoča oceno strukturnega stanja parenhima organa, določitev velikosti vozlišč vezivnega tkiva in ugotavljanje nivoja tekočine v ascitesu. Premer lumena vene s cirozo s portalno hipertenzijo presega 15 mm, kar lahko odkrijemo tudi z ultrazvokom. Doppler sonografija pomaga določiti hitrost pretoka krvi, ki pri zdravih ljudeh ustreza 0,15-0,20 m / s, pri bolnikih s cirozo pa pade na 0,12 m / s.

Endoskopski pregledi

Alternativa radiografskim in računalniškim metodam vizualizacije gastrointestinalnega trakta je endoskopska diagnoza. Študija pomaga oceniti stanje razširjenih varikoznih žil katerega koli dela prebavnega trakta v realnem času. Če je velikost vozlišč večja od 5 mm, je to velika krčna žila, če je manjša od 5 mm, je majhna.

Splenomanometrija

Posebne raziskave spadajo v radiografske metode. Z uporabo Valdmanovega aparata se poveča tlak v vranici nad 250 mm vode., Kar kaže na portalno hipertenzijo.

Metode zdravljenja

Zdravljenje portalne hipertenzije v cirozi jeter poteka v terapevtskem ali kirurškem oddelku. Obseg terapevtskih ukrepov se določi individualno, pri čemer se upoštevajo prevladujoči sindromi in vitalni znaki pacienta.

Konzervativno zdravljenje

Kot zdravilo uporabljajo zdravila, ki zmanjšujejo hipertenzijo v venskih žilah.

Portalska hipertenzija na ozadju jetrne ciroze

Kronična bolezen jeter, v kateri poteka popolno prestrukturiranje jetrnega tkiva in vaskularnega ležišča, se imenuje ciroza. Prognoza in resnost bolezni sta odvisni od razvoja zapletov. Najpogosteje je ciroza zapletena s portalno hipertenzijo (PG).

Portalsko hipertenzijo v cirozi jeter spremlja nastanek vozlišč in brazgotin, zaradi katerih železo preneha obvladovati svoje funkcije. Poleg tega se prekine portalna (portalna) funkcionalnost vene, po kateri se tlak v posodi dvigne. In to je nevarno ne samo za zdravje, ampak tudi za življenje bolnika. Zato je pomembno, da diagnosticiramo in izvedemo kompetentno zdravljenje patologije čim prej.

Anatomija portalne vene in razvoj portalne hipertenzije

Sindrom, za katerega je značilno povečanje tlaka v portalni veni (IV), se imenuje portalna hipertenzija. Portalski sistem sestavljajo venska debla, ki so povezana z jetri. To veliko žilno steblo zbira kri iz želodca, trebušne slinavke, vranice, črevesja in jo nato prenese na "vrata" jeter.

Eksplozivni sistem je sestavljen iz majhnih žil, ki prinašajo kri v portalno veno in intrahepatične žile. Dolžina portalne žile (PV) je 8 cm, premer pa približno 1,5 cm.

Ko se ta indeks poveča, se stene posode razširijo, postanejo tanjše. To je portalna hipertenzija.

Zaradi povečanega pritiska se vene požiralnika, žilnega pleksusa kardialne regije želodca, žilnega anusa in popka razširijo in postanejo tanjše. Zaradi tega je PG pogosto zapleten zaradi krvavitev in drugih nevarnih simptomov.

Kot smo že omenili, pri PG v ozadju ciroze jetrno tkivo nadomesti vezivno tkivo. To pomeni, da se oblikuje struktura žleze, se oblikujejo napačne lobule in regenerativna vozlišča. Vezivno tkivo tvori veliko število pregrad, ki ločujejo kapilare. Posledično je gibanje krvi v intrahepatičnih žilah moteno, pretok krvi v jetra prevladuje nad iztokom in tlak naraste.

Vzemite ta test in ugotovite, ali imate težave z jetri.

Pomoč Ko tlak v PV doseže 25-30 mm Hg. Art., Nato pa se začne kri odtekati na portokavalni anastomozi (majhen žilni pleksus med vejami portala, spodnjo, zgornjo veno cavo).

Obstaja razširitev majhnih žil, ki jemljejo veliko krvi. Bočne veje krvnih žil se ne morejo spopasti s presežnim volumnom krvi, odpornost na pretok krvi se poveča in tlak v eksplozivu se poveča.

Sindrom portalne hipertenzije (LNG), odvisno od območja prizadetega območja, je razdeljen na dva tipa:

• Skupaj. Vpliva na celoten eksplozivni sistem.
• Segmentalni. Pokriva en del portala.

Lezijo lahko najdete na katerem koli območju žleze.

Pri cirozi verjetnost LNG doseže 70%, čeprav lahko patologijo povzročijo različne bolezni.

Zdravniki razlikujejo naslednje oblike PG, odvisno od mesta bolezni:

• Prehepatična se pojavi v 3% primerov. Na podlagi sepse in vnetnih procesov v abdominalnem prostoru se razvije tromboza (zamašene vene s trombom) krvnih žil, ki moti pretok krvi v portalnem sistemu in vene vranice. Tudi patologija lahko povzroči novotvorbe.
• Intrahepatic. Po medicinski statistiki se ta oblika LNG pojavlja v ozadju ciroze v 80% primerov. Glede na lokacijo oslabljenega krvnega pretoka je intrahepatična PG razdeljena na presinusoidno, sinusoidno, postsinusoidno.
• Jetrna jetrna PG je diagnosticirana v 10% primerov. Ta oblika bolezni je povezana s sindromom Budd-Chiari (zoženje ali blokada jetrnih ven, oslabljen odtok krvi iz jeter).
• Kombinirana PG je izjemno redka in ima hud potek. Bolnik ima zmanjšan pretok krvi v vseh jetrnih žilah.

Pomembno je določiti vzrok portalne hipertenzije, da bi lahko izvedli ustrezno zdravljenje.

Razlogi

Prehepatična PG je lahko posledica tromboze portalne ali vranične vene, zoženja ali popolne odsotnosti eksploziva. Krvni pretok v PV sistemu je moten zaradi zožitve posode s tumorji. Poleg tega se lahko LNG pojavi kot posledica neposredne fuzije arterij in žil, ki prenaša kri iz njih, kar poveča pretok krvi.

Intrahepatično PG lahko povzročijo naslednje patologije:

• Primarna bilijarna ciroza.
• Tuberkuloza.
• Schistosomiasis (helminthiasis, ki povzroča shistosomes).
• Beckova sarkoidoza (benigna sistemska granulomatoza).
• Fokalna nodularna hiperplazija jeter.
• Policistične jetra.
• Sekundarni metastatski rak žleze.
• Bolezni krvi, pri katerih se poveča koncentracija rdečih krvnih celic, levkocitov in trombocitov v kostnem mozgu.
• Fulminantni hepatitis, ki ga spremlja funkcionalna odpoved jeter, smrt hepatocitov itd.
• Alkoholna bolezen jeter.
• Venookluzivna bolezen (blokada malih žil).
• Idiopatska portalna hipertenzija.

Vzroki za razvoj postopnega toplogrednega plina:

• Kršitev krvnega iztoka, venske kongestije v žlezi zaradi oviranja njenih žil.
• Kongestivna odpoved desnega prekata.
• Tromboza spodnje vene cave.
• Krepitev krvnega obtoka portala.
• Povečan pretok krvi v vranici.
• Prisotnost neposrednega pretoka krvi iz arterije v PV.

Mešana oblika PG se pojavi v ozadju žolčne ciroze, kroničnega aktivnega hepatitisa ali ciroze, ki jo spremlja zamašitev PV.

Stopnje in simptomi

LNG na podlagi ciroze je razdeljen na 4 stopnje, odvisno od stopnje motenj cirkulacije in kliničnih manifestacij. Vsako stopnjo patologije spremljajo posebni znaki, ki postanejo bolj izraziti, ko napreduje.

Primarna ali predklinična. Posebne klinične manifestacije so odsotne, zato je treba za določitev diagnoze opraviti posebne študije. Simptomi portalne hipertenzije v 1. stopnji:

• driska (driska izmenično z zaprtjem), prekomerna tvorba plina;
• slabost;
• bolečine v epigastrični regiji okoli popka;
• utrujenost, letargija.

Zmerna ali kompenzirana. Ta faza se kaže v istih simptomih kot prejšnji, le da postanejo bolj izraziti. Bolnik ima občutek trebušne napetosti, po zaužitju majhne količine hrane se želodec napolni. Pojav hepatomegalije (povečane jeter) in splenomegalije (povečana vranica).

Izraženo ali dekompenzirano. Znaki portalne hipertenzije v 3 fazah:

• prebavne motnje;
• otekanje;
• ascites (kopičenje tekočine v predelu trebuha);
• splenomegalija;
• krvavitve iz sluznice ust in nosu.

Pomoč Za zmanjšanje otekline in količine tekočine v trebuhu jemljite diuretike in sledite dieti. Krvavitev je redka ali odsotna.

V zadnji fazi se razvijejo zapleti, s katerimi je mogoče ugotoviti diagnozo tudi po vizualnem pregledu:

• pojavi se »glava meduze«, kar pomeni, da zaradi krčnih žil sprednje trebušne stene izstopajo žile pod kožo;
• s pomočjo instrumentalne diagnostike je mogoče identificirati krčne žile, ki se nahajajo v spodnjem delu požiralnika;
• hemoroidi razvijajo ali eskalirajo;
• dolgotrajne in ponavljajoče se krvavitve iz venskih žil v požiralniku, želodcu in anusu, ki so jih prizadele krčne žile.

Poleg tega se oteklina poveča in simptomi ascitesa se povečajo, kar z diuretiki in prehrano ni več mogoče zmanjšati.

Zadnja faza povečuje verjetnost zlatenice (obarvanje kože in beljakovine v rumeni barvi). V poznejših primerih se razvije jetrna encefalopatija (nevropsihiatrične motnje zaradi odpovedi jeter).

Diagnostični ukrepi

Za identifikacijo portal hipertenzije na podlagi ciroze, najprej opraviti vizualni pregled, zbira anamnezo. Poleg tega so zelo pomembni naslednji dejavniki: pacientov življenjski slog, prehrana, prisotnost slabih navad, genetske ali kronične bolezni, novotvorbe, zdravila, stik s toksini.

Pomoč Palpacija (palpacija trebuha) bo pomagala določiti boleča področja trebuha. S tolkanjem (trkanjem) lahko določite velikost jeter in vranice.

Pri ascitesu ali krvavitvah je zdravniku lažje diagnosticirati LNG ob prisotnosti ciroze. Toda za določitev njegovih vzrokov so dodeljeni laboratorijski testi:

• Krvni test pomaga določiti zmanjšanje števila trombocitov, levkocitov, rdečih krvnih celic.
• Z uporabo vzorcev jeter zdravnik ugotovi patološke spremembe, ki se ponavadi pojavijo pri hepatitisu ali cirozi.
• Za odkrivanje virusnega in avtoimunskega hepatitisa izvajamo ELISA (encimsko vezan imunski test) in PCR (metoda polimerazne verižne reakcije).
• Treba je ugotoviti količino železa v krvi in ​​jetrih, raven ceruloplazminov (beljakovine, ki vsebujejo baker), koncentracijo bakra v urinu in jetrnem tkivu.
• Koagulogram bo pokazal zmanjšanje strjevanja krvi, kar kaže na kršitev delovanja jeter.

S klinično analizo urina določimo delovanje ledvic in sečil.

Za oceno delovanja jeter in portalnega sistema so predpisane instrumentalne študije:

• Endoskopski pregledi. FGDS želodca vam omogoča, da s pomočjo endoskopa pregledate požiralnik in želodec. Recotoskopija je študija rektuma in začetnega dela sigmoidnega kolona. S pomočjo endoskopske diagnostike lahko ugotovimo krčne žile.
• Z ultrazvokom določite premer portala, vene vranice, ocenite prepustnost PV. Tudi ultrazvočna diagnostika pomaga določiti velikost žleze, stanje jetrnega tkiva in vranice. Z uporabo obojestranskega skeniranja se oceni pretok krvi v velikih arterijah, zaznajo trombozo, vaskularno obstrukcijo in obodne veje žil.
• Rentgen. Ezofagografija vam omogoča raziskovanje požiralnika s kontrastnim sredstvom. Z uporabo angiografije in hepatoscintigrafije določimo velikost in stanje jetrnega tkiva in odkrijemo LNG. CT vam omogoča podrobno raziskovanje notranjih organov in krvnih žil v različnih projekcijah.
• MRI je težka, vendar varna diagnostična metoda, pri kateri ne uporabljamo ionizirajočega sevanja in radioaktivnih snovi.
• Biopsija žleze. Zaposleni v laboratoriju preučuje fragmente jetrnega tkiva, ki se ekstrahirajo s tanko iglo. Ta študija omogoča ugotavljanje resnosti fibrotičnih sprememb.

Če je med instrumentalnim pregledom zdravnik opazil, da so bile vene razširjene v spodnji tretjini požiralnika ali na dnu želodca, to kaže na verjetnost krvavitve. Takšna nevarnost obstaja, če je specialist med endoskopijo ugotovil krvavitve na krčnih vozliščih. Če ima bolnik z diagnozo LNG močno hrepenenje po spanju, razdražljivosti ali poslabšanju spomina, ga pošljejo nevropsihiatru. To je potrebno za preprečevanje ali zmanjševanje simptomov encefalopatije.

Konzervativno zdravljenje

Zdravljenje portalne hipertenzije v cirozi jeter mora biti zapleteno. Glavna naloga terapije je odpraviti ali nadomestiti glavno patologijo (cirozo). V ta namen se uporabljajo konzervativne in kirurške metode. Bolnik mora biti hospitaliziran, stalno spremljati njegovo stanje.

Za zmanjšanje pritiska v portalni veni in ustavitev napredovanja sindroma so predpisana naslednja zdravila:

• Nitrati Ta zdravila sprostijo gladke mišice v stenah krvnih žil, izzovejo odtok krvi v kapilare, zato se portalni tlak zmanjša.
• Ers-blokatorji zmanjšajo pogostnost, moč miokardnih kontrakcij in količino krvi, ki jo srce vrže ven.
• Oktreotid omejuje arterije, ki tvorijo volumen portalnega krvnega pretoka. Oktreotid se uporablja za krvavitve.
• Vasopresin je močno zdravilo, ki izzove zoženje arterij. Zdravilo se uporablja samo iz zdravstvenih razlogov, saj je med njegovim sprejemom verjetnost miokardnega ali črevesnega infarkta. Vasopresin pogosto nadomestijo Glipressin in Terlipressin, ki nimata tako nevarnih stranskih učinkov.

Diuretiki se uporabljajo za odstranjevanje odvečne tekočine. Sintetični nadomestki laktuloze se uporabljajo za čiščenje črevesja škodljivih snovi, ki se pojavijo kot posledica funkcionalne motnje žleze.

Za ta namen se praviloma uporablja ciprofloksacin, cefalosporin. Ta zdravila se dajejo intravensko v 1 tednu.

Med zdravljenjem LNG za cirozo mora bolnik upoštevati dieto:

• Dnevna količina soli je približno 3 g. To je potrebno, da se prepreči kopičenje odvečne tekočine. To še posebej velja za paciente z napihnjenostjo in ascitesom.
• Priporočljivo je zmanjšati količino beljakovin v prehrani. Čez dan lahko bolnik zaužije več kot 30 gramov beljakovin. Če se to pravilo opazi, se verjetnost encefalopatije zmanjša.
• Bolnik mora iz prehrane izključiti mastne, ocvrte, začinjene jedi, prekajeno hrano, konzervirano blago. Poleg tega so alkoholne pijače strogo kontraindicirane.

Z upoštevanjem teh pravil bo bolnik zmanjšal obremenitev jeter in se lahko izognil nevarnim zapletom.

Kirurški poseg

V takih primerih se izvaja kirurgija za cirozo, ki jo komplicira PG:

• Razne žile portalnega sistema z visoko verjetnostjo krvavitve.
• Splenomegalija, v ozadju katere so uničene rdeče krvničke.
• Ascites, ki ga ni mogoče odstraniti z diuretiki.

Da bi odpravili te zaplete PG, zdravniki opravljajo naslednje operacije:

• Med operacijo splenorenalnega obvoda kirurg oblikuje anastomozo (umetno obvoznico) iz vene vranice, ki prehaja skozi jetra in se poveže s spodnjo veno cavo.
• Pri sistemski ranžiranju zdravnik predpiše anastomozo, ki se uporablja kot dodatni način za pretok krvi.
• Devaskularizacija je kirurški poseg, pri katerem se odstranijo krčne krčne žile distalnega požiralnika in srčne regije želodca. Med kirurškim posegom zdravnik poveže prizadeta plovila, zato se zmanjša tveganje za krvavitev.

V primeru krčnih žil so predpisane naslednje operacije: šivanje prizadetih žil, utrjevanje (vnos zdravila v veno, ki blokira pretok krvi), vezanje krčnih žil (nanos lateksnega obroča na posodo), tamponiranje (stiskanje) dilatiranih žil z balonsko sondo.

Za kompenzacijo pomanjkanja volumna krvi po krvavitvi uporabite naslednja zdravila:

• Masa eritrocitov.
• Plazma izolirana iz krvi darovalca.
• Rešitve, ki nadomeščajo plazmo.
• Hemostatična sredstva, ki ustavijo krvavitev.

Pri hiperspleničnem sindromu (povečanje vranice, povečanje koncentracije celičnih elementov v kostnem mozgu, zmanjšanje ravni oblikovanih elementov v periferni krvi) se uporabljajo stimulanti levkopoeze in analogi nadledvičnih hormonov. Poleg tega izvajajo embolizacijo vranične arterije, v nekaterih primerih pa se odloča o odstranitvi vranice.

Zdravljenje abdominalnega ascitesa poteka z uporabo antagonistov nadledvičnih hormonov, diuretikov in vodotopnih beljakovin.

Je pomembno. Encefalopatija ogroža invalidnost ali smrt, zato je treba ob pojavu nevropsihiatričnih motenj nujno opraviti kompetentno terapijo. V ta namen se uporabljajo antibiotiki, laktuloza. Poleg tega mora bolnik upoštevati dieto. V skrajnih primerih presaditev jeter.

Zapleti in prognoze

Ko PG v ozadju ciroze poveča verjetnost naslednjih negativnih reakcij:

• Notranje krvavitve. Če je bruhanje rjava, potem kri teče iz želodčnih ven, če je rdeča iz požiralnika. Črne blato z ostrim vonjem in škrlatno krvjo kažejo na poškodbe rektumskih žil.
• Poraz centralnega živčnega sistema. Bolnik se pritožuje zaradi nespečnosti, utrujenosti, nihanja razpoloženja, počasnih reakcij, omedlevice.
• Oviranje bronhijev bruhanje lahko povzroči smrt zaradi zadušitve.
• Funkcionalna odpoved ledvic in druge bolezni sečil.
• Bolezni jeter in ledvic, pri katerih se pojavljajo motnje uriniranja. Dnevni volumen urina se zmanjša na 500 ml ali manj.
• Povečanje mlečnih žlez ali žlez pri moških zaradi hormonskega neravnovesja. Pri moških bolnikih se prsi povečajo, udovi postanejo tanjši, spolna funkcija se zmanjša.

Pomoč Ena najhujših posledic LNG je krvavitev iz krčnih žil na požiralniku in želodcu, ki jo je zelo težko ustaviti.

Poleg tega je PG pri cirozi zapleten s hiperspleničnim ali hepatorenalnim (ledvična disfunkcija s hudimi poškodbami jeter), sindromom hepatopulmonalne (dispneja tudi v mirovanju), jetrno encefalopatijo, tvorbo kile, vnetjem bakterijske narave trebušne votline.

Prognoza za LNG na podlagi ciroze je odvisna od vrste in resnosti patologije.

Extrahepatic PG je lažje zdraviti, s pravočasno in kompetentno terapijo, lahko bolniki živijo približno 15 let.

Preventivni ukrepi

Da bi preprečili PG v primeru ciroze, je treba upoštevati naslednja pravila:

• Cepiti proti hepatitisu B.
• Izključiti slabe navade iz življenja (zloraba alkohola, kajenje, jemanje drog).
• Zavrni zdravila, ki škodljivo vplivajo na jetra.
• Jejte desno, izključite iz menija junk food (ocvrte, maščobne, slaščičarne, začinjene začimbe, prekajeno hrano itd.).

Pomoč Po postavitvi diagnoze PG na podlagi ciroze morate opraviti redne zdravniške preglede, pravočasno zdraviti akutne bolezni in upoštevati zdravnikova priporočila.

Da bi se izognili zapletom LNG, je treba pri bolnikih, ki nimajo simptomov krčnih žil prebavil, opraviti fibrogastroduodenoskopijo enkrat na leto. Če se pojavijo znaki krčnih žil, se lahko študija predpisuje pogosteje.

Na podlagi navedenega je LNG v ozadju ciroze zelo nevarna patologija, ki ogroža nevarne zaplete. Najresnejši potek ima intrahepatični PG, ki se pogosto konča s smrtjo. Pomembno je, da se simptomi bolezni identificirajo že v zgodnji fazi, opravi celovito zdravljenje, sledi prehrani, opusti slabe navade. Samo v tem primeru bo bolnik lahko ustavil patološke procese in podaljšal njegovo življenje. Najbolj radikalni način zdravljenja LNG pri cirozi je presaditev jeter, vendar ta postopek ni na voljo vsem in ne zagotavlja uspešnega rezultata.

Sindrom portalne hipertenzije pri jetrni cirozi

Portalski hipertenzijski sindrom je kombinacija simptomov, ki so manifestacije zapletenega poteka obsežne jetrne ciroze. Pri tej bolezni se na površini organa oblikujejo vozlišča brazgotine, ki prenehajo normalno delovati. Posledično začne tudi portalna vena slabo delovati in bolnik razvije sindrom portalne hipertenzije (LNG), ki se kaže v povečanem tlaku v tej veliki krvni žili.

Med PG se razlikujejo štiri glavne faze, njihova resnost pa se izraža v stopnji motnje normalnega krvnega obtoka, ne samo v jetrih, ampak tudi v drugih organih prebavnega trakta. Zato je treba zdravljenje te patologije in tistih bolezni, ki so privedle do njenega razvoja, začeti čim prej.

V tem članku vas bomo seznanili z vzroki, oblikami, kliničnimi obdobji, simptomi, možnimi zapleti, metodami diagnostike, zdravljenja in preprečevanjem sindroma portalne hipertenzije. Te informacije bodo pomagale sprejeti pravo odločitev o tem, da se morate obrniti na svojega zdravnika, ki bo pripravil pravilen načrt za preprečevanje in zdravljenje te patologije.

Oblike portalne hipertenzije

Glede na lokalizacijo portalne hipertenzije se razlikujejo naslednje oblike te patologije:

• prehepatični - tlak se dvigne v območju portne vene pred njenim prodiranjem v organ;
• intrahepatična - razdeljena na presinusoidno, sinusoidno, postsinusoidno in se pojavlja na območjih portalne vene v jetrih;
• posthepatic - pojavlja se v območjih portalne vene, ki dovajajo kri v spodnjo veno cavo ali v to vensko posodo;
• mešan pritisk se dvigne v več delih portalne vene.

Razlogi

Prehepatično PG lahko povzročijo naslednje bolezni in stanja:

• tromboza portalne ali vranične vene;
• stenoza ali prirojena atrezija (obturacija ali odsotnost) portalne vene;
• kompresija novotvornih portalnih ven;
• direktna fuzija arterijskih žil in žil, ki iz nje prenašajo kri, kar vodi do povečanega pretoka krvi.

Naslednje patologije lahko postanejo razlogi za razvoj intrahepatičnega PG:

• primarna biliarna ciroza;
• tuberkuloza;
• schistosomiasis;
• sarkoidoza;
• TGP, ki izhajajo iz neznanih razlogov;
• regenerativna nodularna hiperplazija zaradi venopatije;
• policistična bolezen;
• metastaze, ki uničujejo tkivo jeter;
• mieloproliferativne bolezni;
• akutni fulminantni hepatitis;
• alkoholno induciran hepatitis;
• venookluzivna bolezen;
• necirotična portalna fibroza jeter.

Posthepatična PG se razvije zaradi naslednjih bolezni:

• Budd-Chiari sindrom;
• srčno popuščanje desnega prekata;
• blokada spodnje vene cave;
• povečan pretok krvi v sistemu portne vene;
• močan pretok krvi v vranici;
• arterijska portalna venska fistula, v katero krvna arterija vstopi v portalno veno.

Razlogi za razvoj mešane oblike PG so naslednji: t

• primarna biliarna ciroza;
• kronični aktivni hepatitis;
• ciroza jeter, ki jo spremlja tromboza vej portalne vene.

Simptomi

Vsi simptomi sindroma GHG so nespecifični, diagnozo pa je mogoče ugotoviti le po podrobnem pregledu bolnika. Ta kompleks simptomov se lahko izrazi v naslednjih manifestacijah:

• povečana vranica v velikosti;
• krčne žile prebavnega trakta: požiralnika, želodca, paraumbilnega področja, analnega območja;
• kopičenje proste tekočine v trebušni votlini;
• dispeptični simptomi: izguba apetita, napenjanje, bruhanje in slabost, bolečine v popku, tresenje zvoka in občutek transfuzije v trebuhu.

Stopnje portalne hipertenzije

LNG se razvija v naslednjih fazah:

1. Ta faza se imenuje predklinična, saj se kažejo v simptomih, ki jih povzročajo bolezni in stanja, ki vodijo v hipertenzijo v portalni veni. Takšne manifestacije so izražene v občutkih teže v desnem hipohondriju, zmerni napihljivosti in utrujenosti.
2. Klinična faza se kaže v simptomih, ki se pojavijo, ko je mogoče odpraviti učinke portalne hipertenzije z naravnimi kompenzacijskimi mehanizmi. V tej fazi lahko bolnik čuti težo in bolečine v območju jeter in zgornjega dela trebuha. Razvija napenjanje in druge dispeptične motnje (slabost, bolečine in neugodje v predelu želodca). Med jemanjem bolnik čuti zgodnjo nasičenost, tudi z majhnimi porcijami. Palpacija trebušnih organov omogoča določanje prvih znakov povečane jeter in vranice.
3. V tej fazi sindroma telo ne more več kompenzirati nastalih odstopanj, povezanih s povečanjem tlaka v portalni veni. Fluid se nabira v trebušni votlini, vendar krvavitev iz razširjenih žil se še ne pojavi.
4. V tej fazi ima bolnik zaplete tega kompleksnega simptoma. Izražajo jih ascitesi, ki jih je težko zdraviti in imajo pogosto veliko krvavitev.

Zapleti

Posledice toplogrednih plinov so lahko naslednje:

• hipersplenizem - stanje, ki vodi do uničenja rdečih krvnih celic in razvoja anemije, krvavitev, povezanih z zmanjšanjem ravni trombocitov, in razvoja nalezljivih bolezni, ki jih povzroča levkopenija;
• krčne žile različnih delov prebavnega trakta, ki vodijo v krvavitev;
• latentna krvavitev iz prebavil;
• jetrna encefalopatija;
• tvorbo kile itd.

Diagnostika

Odkrivanje sindroma portalne hipertenzije temelji na analizi pritožb in bolnikove anamneze. Po pregledu in pregledu bolnika zdravnik sestavi načrt pregleda. Vključene so lahko naslednje laboratorijske in diagnostične metode: t

• popolna krvna slika;
• študije strjevanja krvi;
• biokemija krvi;
• testi za označevalce hepatitisa;
• analiza urina;
• določanje dnevne diureze;
• fibrogastroduodenoskopija;
• Ultrazvok različnih organov trebušne votline ali ledvic;
• Dopplerjeve ultrazvočne študije;
• CT;
• MRI;
• študije radiokape za proučevanje stanja pretoka krvi na prizadetem območju;
• elastografija;
• Echo-KG;
• biopsija jeter;
• diagnostična laparoskopija;
• scintigrafija jeter;
• radiografija prsnega koša;
• testi za tuberkulozo, šistosomijo.

Število prospektivnih študij je odvisno od kliničnih manifestacij ali ugotovljenih zapletov tega simptomskega kompleksa.

V določenih fazah sindroma lahko zdravnik bolnika napoti k splošnemu zdravniku, kardiologu ali psihoterapevtu. Takšna posvetovanja ozkih strokovnjakov omogočajo učinkovitejši in varnejši načrt zdravljenja.

Zdravljenje

Cilj zdravljenja za LNG je odpraviti vzrok, ki ga je povzročil (na primer alkoholna terapija). Za to se lahko uporabijo različne tehnike. Zdravljenje sindroma je treba izvesti po hospitalizaciji bolnika ali celovitem pregledu v ambulantnem načinu. Potem mora bolnik biti v ambulanti.

Zdravljenje z zdravili

Za odpravo vzrokov in preprečevanje napredovanja sindroma lahko uporabimo naslednje farmakološke skupine:

• hipofizni hormoni prispevajo k zoženju arteriole, tlak v portalni veni pa se zmanjša;
• zaviralci adrenergičnih receptorjev beta zmanjšajo moč in število srčnih utripov ter tako zmanjšajo pritisk, ki nastane v krvnem obtoku jeter;
• organski nitrati prispevajo k vazodilataciji in povzročajo odtok krvi v majhne žile (posledično se zmanjša tlak v portalni veni);
• diuretiki se uporabljajo za odstranjevanje odvečne tekočine;
• Sintetični analogi laktuloze se uporabljajo za odstranjevanje škodljivih snovi iz črevesja, ki se kopičijo v njenem lumnu med kršitvami jeter;
• antibiotiki se uporabljajo, kadar se pojavijo bakterijski zapleti ali da se preprečijo.

Diet

Pri vseh bolnikih z znaki portalne hipertenzije in vzroki, ki povzročajo to patologijo, je priporočljivo zmanjšati uživanje soli na 3 g na dan.

V dnevni meni je treba vključiti tudi manjšo količino beljakovin. Obroke s tem hranilom je treba enakomerno porazdeliti čez dan. To priporočilo se daje, da se zmanjša tveganje za tako nevarne zaplete sindroma kot jetrna encefalopatija.

Kirurško zdravljenje

Operacija pri sindromu portalne hipertenzije je indicirana v naslednjih primerih:

• krčne žile z grožnjo krvavitve;
• splenomegalija, ki vodi do uničenja rdečih krvnih celic;
• ascites

Naslednje kirurške postopke je mogoče izvesti za odpravo teh učinkov hipertenzije portalne vene:

1. Splenorerenalni obvod. Zdravnik opravi obvodno anastamozo iz vranične arterije, ki zaradi tega obide jetra in vstopi v spodnjo veno cavo.
2. Portosistemsko ranžiranje. Kirurg ustvari anastomozo, ki služi kot dodatna pot krvi.
3. Devaskularizacija distalnega požiralnika in srčnega želodca. Intervencija vključuje zavijanje prizadetih žil, kar zmanjšuje tveganje za krvavitev. Praviloma se taka operacija dopolni z odstranitvijo vranice.
4. Presaditev jeter iz darovalca. Presaditev se izvede, kadar ni mogoče izvesti zgoraj navedenih tehnik ali če v prihodnosti niso učinkovite. Pogosto se bolnikov relativni organ uporablja kot implantat.

Da bi odpravili ta zaplet PG, kot so krčne žile, lahko izvedemo naslednje operacije:

• zaprtje spremenjenih plovil;
• endoskopska skleroterapija;
• ligiranje krčnih žil z laparoskopskimi tehnikami;
• balonsko tamponado z Blackmore sondo.

Če pride do krvavitve za obnovo izgubljene krvi, se uporabijo naslednja zdravila:

• masa donorskih eritrocitov;
• plazma;
• plazemski nadomestki;
• hemostatična sredstva.

Z razvojem hipersplenizma se lahko sprejmejo naslednji ukrepi:

• stimulansi levkopoeze;
• analogi adrenalnih hormonov;
• embolizacija arterije vranice;
• splenektomija.

Z razvojem ascitesa se uporabljajo naslednje metode obdelave:

• antagonisti hormonov nadledvične skorje;
• diuretiki;
• vodotopne beljakovine.

Če se pri bolniku pojavi hepatična encefalopatija, ki vodi do neposredne invalidnosti in smrti bolnika, so v načrt zdravljenja vključene naslednje metode:

Preprečevanje

Primarna preventiva te bolezni je preprečiti razvoj tistih bolezni, ki jih lahko povzročijo. Ti ukrepi vključujejo naslednje: t

1. Cepljenje proti hepatitisu B.
2. Zavrnitev zasvojenosti (uporaba drog, alkohola, drog, ki vsebujejo nikotin).
3. Zavrnitev jemanja hepatotoksičnih zdravil.
4. Pravilna prehrana.
5. Boj proti škodljivim okoljskim dejavnikom.

Po razvoju sindroma portalne hipertenzije preventivni ukrepi vključujejo naslednje ukrepe bolnika in zdravnika:

1. Ambulantno opazovanje.
2. Pravočasno zdravljenje poslabšanja bolezni, ki lahko prispevajo k napredovanju sindroma.
3. Skladnost z vsemi priporočili zdravnika.

Da bi preprečili nastanek zapletov, ki jih povzroča sindrom portalne hipertenzije, je priporočljivo, da izvajate naslednje predpise:

1. Opravljanje FGDS 1-krat v 1-2 letih pri bolnikih brez znakov krčnih žil prebavnega trakta. Če se odkrijejo kakršne koli spremembe v venskih žilah, lahko zdravnik predpiše ta test pogosteje.
2. Dieta z zmanjšano količino beljakovin in jemanje laktuloze za preprečevanje jetrne encefalopatije.

Napovedi

Ugodna prognoza za zgoraj opisani sindrom je odvisna od mnogih dejavnikov. V ekstrahepatičnih oblikah je bolj benigna.

Intrahepatična oblika te bolezni je najbolj nevarna za zdravje in življenje pacienta in pogosto povzroči smrt pri večini bolnikov, ki jo izzove množična krvavitev iz spremenjenih žil prebavnih organov.

Kateri zdravnik naj stopi v stik

Če se pojavijo znaki sindroma ali bolezni, ki ga lahko povzročijo, se mora bolnik obrniti na hepatologa ali gastroenterologa. Prvi zaskrbljujoči simptomi takšnih bolezni so lahko občutki neugodja in bolečine v jetrih, grenak okus v ustih, zlatenica itd.

Sindrom portalne hipertenzije spremlja povečanje pritiska v tej veni, ki črpa kri iz jeter. Zaradi takšne kršitve hemodinamike se organ začne prekriti z brazgotinami, njegovo delovanje pa je moteno. Za zdravljenje in diagnozo tega sindroma lahko zdravnik predpiše tako kirurške kot terapevtske metode zdravljenja.

O portalni hipertenziji v programu »Zdrava zdrava!« Z Elena Malysheva (glej str. 34:25 min.):