Sigmoidni debelo črevo je otipljivo v levem ilealnem področju, neboleče, ima obliko valja debeline 2 cm, gosto konsistenco, z gladko površino, gibljivostjo - 2 cm v obeh smereh; tresenje ni označeno.
Cekum je otipljiv v desnem ilealnem predelu v obliki nebolečega, gladkega cilindra mehke konsistence, debeline 3 cm; mobilnost - 1 cm v obeh smereh; je rahlo tresenje; površina je gladka.
V desnem ileumu se palpira terminalni ileum v obliki nebolečega, gladkega, gostega valja s premerom 1 cm; mobilnost - 3 cm v obeh smereh; tresenje ni označeno.
Žvečilni del cekuma ni palpiran.
Manjša ukrivljenost želodca ni otipljiva, večja ukrivljenost želodca ni otipljiva, vratar pa ne palpira.
Prečna debelega črevesa je otipljiva 2 cm pod popkom v obliki brezbarvnega cilindra z gosto konsistenco debeline 2,5 cm, z gladko površino; mobilnost v obeh smereh - 4 cm; tresenje je odsotno.
Vzponni del debelega črevesa je otipljiv v predelu desnega boka v obliki mehke valjaste konsistence z gladko površino, 3 cm debele, neboleče, sedeče; je rahlo tresenje.
Padajoči del debelega črevesa je otipljiv v območju levega boka v obliki cilindra mehke konsistence z gladko površino, 3 cm debele, neboleče, počasi premikajoče se; tresenje je odsotno.
Palpacija jeter po Obraztsovi: spodnji rob jeter ne izstopa pod desnim obodnim lokom, se nahaja na robu obodnega loka vzdolž desne srednje klavikularne linije; mehka, gladka, ostra, gladka, neboleča. Utripanje med jetrno palpacijo ni opaziti.
Palpacija žolčnika Žolč ni otipljiv. Simptomi negativni Zakharyin, Lepene, Kera-Gausman, Ortner, Obraztsova-Murphy, Courvoisier, Georgievsky-Myussi.
Palpacija trebušne slinavke, trebušna slinavka ni otipljiva. Škodljivost v trikotniku Chauffard ni označena. Vpliv na Desjardinsovo točko ni prisoten. Simptomi Grotte, Mayo-Robson, Katcha negativni.
Palpacija vranice v vodoravnem položaju in na desni strani (po Sali) Vranica ni otipljiva.
Simptom Porgesa negativen.
5. Udarec trebuha: Prosta tekočina v trebušni votlini ni definirana. Simptom Obraztsova negativen.
Velikost jetrnih tolkal po Kurlovih:
- 8 cm - po desni srednji klavikularni liniji;
- 7 cm - vzdolž sprednje srednje črte;
- 5 cm - vzdolž levega obodnega loka.
Tolkalne dimenzije vranice: vzdolžno - 7 cm, prečno - 6 cm.
6. Auskultacija V vseh delih črevesja se sliši hrup. Hrup trenja peritoneuma nad jetri, vranica se ne sliši.
194.48.155.245 © studopedia.ru ni avtor objavljenih gradiv. Vendar pa ponuja možnost brezplačne uporabe. Ali obstaja kršitev avtorskih pravic? Pišite nam Povratne informacije.
Onemogoči adBlock!
in osvežite stran (F5)
zelo potrebno
Globoka, drsna, topografska metodična palpacija s V.P. Obraztsova in N. Strazhesko
Globoka, drsna, topografska metodična palpacija, ki so jo razvili V.P. Obraztsov in N. D. Strazhsko, omogoča določitev lokacije, velikosti, oblike, teksture in premakljivosti trebušne votline. Metoda predvideva, da zdravnik potiska prste globoko v trebuh in poskuša pritiskati na testni organ na zadnjo steno trebušne votline, da bi omejil njeno gibljivost in dosegel jasnejši občutek. Pri palpaciji je desna roka položena ravno na prednjo trebušno steno, pravokotno na os pregledanega dela črevesja ali na rob organa. Bolnika prosimo, da globoko diha. Med izdihom se roka postopoma potopi v trebušno votlino, za serijo 3-5 globokih dihalnih gibov pa je bolniku brez bolečin, da se približa zadnji steni trebuha. Po tem naredite drsna gibanja s prsti po preskusnem telesu. V trenutku drsenja prstov iz organa se pojavi občutek, ki omogoča presojo njegove lokalizacije, oblike in konsistence. Za večjo svobodo gibanja je koža trebušne stene pogojno premaknjena v smeri, ki je nasprotna drsenju prstov.
Globoka palpacija poteka v strogem zaporedju: najprej se palpira sigmoidni debelo črevo, nato slepi, terminalni del ileuma, naraščajoči in spuščeni debelo črevo, večja ukrivljenost želodca, prečno debelo črevo, jetra, vranica, trebušna slinavka in ledvice.
Sigmoidna kolona je palpirana v levi črtasti regiji. Če želite to narediti, postavite štiri zaprte, rahlo upognjene prste desne roke v sredino razdalje med popko in zgornjim delom hrbtenice Ilium. Med vdihavanjem bolnika z gibanjem v smeri popka nastane kožna gubica. Po izdihu poskušajo prste čim bolj globoko potopiti v trebušno votlino, da se približajo zadnji steni. Nato s premikanjem roke od znotraj navzven in navzdol, drsi po zadnji trebušni steni “zavrtimo” skozi črevo. V tem trenutku se oblikuje otipljiv vtis o značilnostih otipljivega segmenta. Sigmoidna črevesa je otipljiva pri 90-95% zdravih posameznikov v obliki gladkega, elastičnega valja z debelino palca. Pri patologiji lahko spazmodični črevesje čutite kot gosto, boleče, včasih jasno ali nodularno, lahko je otečeno, predenje.
Pri palpaciji slepiča, ki se nahaja v desni črevesni regiji, uporabite enako tehniko kot pri občutku sigmoide, spreminjajoč samo smer gibanja preiskovalne roke. Cekum je običajno otipljiv v 80-85% primerov v obliki gladkega, rahlo razširjenega cilindra navzdol s premerom od 3 do 5 cm, ki se ob pritisku roča. Vnetje slepega črevesa spremlja otekanje, povečano ropotanje, pojav bolečine.
Za palpacijo vzpenjajočih in padajočih delov debelega črevesa je desna roka postavljena v stranski del trebuha z dnom dlani v bližini popka, s prsti navzven. Sinhrono z bolnikovim dihanjem potopite roko v trebušno votlino in jo pomaknite v sredinsko smer, dokler se ne pojavi občutek stika s črevesjem. Ti segmenti črevesja so otipljivi v obliki nebolečih elastičnih valjev.
Pri preučevanju prečnega debelega črevesa se uporablja dvostranska palpacija. Roke zdravnika ležijo na obeh straneh rektumskega trebuha na popku in postopoma potonejo v trebušno votlino. Ko dosežete hrbtno steno trebušne votline, jo potisnite po njem, da bi občutili črevo pod prsti. Normalno prečno debelo črevo je otipljivo pri več kot polovici zdravih ljudi (60-70%) v obliki mehkega valja širine 2-3 mm, neboleče, lahko se premika gor in dol.
Ker je položaj prečnega debelega črevesa variabilen, za natančnejšo orientacijo je treba poiskati položaj spodnje meje želodca z Obelsotsovim "auskultacijskim otipavanjem" (glej spodaj) in opraviti študijo navzdol za 2-3 cm.
Občutek želodca se izvaja v epigastričnem ali mezogastralnem področju, premikanje kože trebuha navzgor in na izdih, potiskanje roke globoko v trebušno votlino proti zadnji steni trebuha. Večja ukrivljenost želodca zdrsne iz pod prsti in daje občutek mehkega tankega kraka, ki se nahaja na obeh straneh mediane 3-4 cm nad popkom. Pri gastroptozi se nahaja pod popkom. Razlika med zvokom bobniča nad želodcem in nad črevesjem nam omogoča, da določimo spodnjo mejo tolkalnega organa. Končno se lahko za določitev meja želodca uporabi auskultacija. To naredite tako, da stetoskop postavite v del telesa želodca, nato pa s prstom naredite lahek premik čiščenja (auskultacija) vzdolž kože prednje trebušne stene v smeri stran od stetoskopa. Šepenje, dobro poslušano nad želodcem, zunaj njega, bodisi nenadoma oslabi ali izgine, kar omogoča, da se orisajo orgle.
Če povzamemo značilnosti in zaporedje črevesne palpacije, je priporočljivo, da se držimo naslednjega algoritma palpacije.
I trenutek palpacije: roke zdravnika. Desna roka je nameščena na prednjo trebušno steno v skladu s topografijo otipljivega organa.
II trenutek palpacije: nastanek kožnih gub. Med vdihavanjem bolnika z rahlo upognjenimi prsti tvorijo kožno gubo, kožo premikamo v smeri, ki je nasprotna smeri nadaljnjega drsenja vzdolž črevesja (palpacija).
III trenutek palpacije: potopne roke globoko v trebuh. Med pacientovim izdihom, ko se mišice sprednje trebušne stene postopoma sprostijo, se nagnejo konice prstov čim globlje v trebušno votlino, če je mogoče, do njene zadnje stene.
IV trenutek palpacije: drsenje po telesu (dejansko palpacija). Ob koncu izdiha z drsnim gibom čopiča desne roke čutite organ, ki ga pritisnete ob zadnjo steno trebušne votline. Na tej točki naredite taktilni vtis o značilnostih organa, ki ga čutite.
Palpacija jeter, vranice in ledvic je predstavljena v ustreznih poglavjih.
Globoka palpacija je v prisotnosti tekočine v trebušni votlini znatno otežena. V tem primeru se uporablja palčkanje v obliki gibanja, pri katerem konice prstov desne roke vtisnejo v sprednjo trebušno steno, poskušajo naleteti na enega ali drug organ in ga tako čutiti.
Za določanje lokalne bolečine v določenih točkah trebuha se uporablja penetracijska palpacija. Narejen je s pritiskom z enim prstom, usmerjenim pravokotno na trebušno steno. Najpogosteje se pojavijo apendikularna točka zdravila MacBourney (na meji spodnje in srednje tretje črte, ki povezuje popku z ledvično hrbtenico), cistično točko (na presečišču zunanjega roba rektumske trebušne mišice in desnega obvodnega loka) in piloroduodenalno točko (na dveh prečnih prstih) desno in navzgor od popka).
Površinska približna palpacija trebuha na Obraztsova-Stražesko
V topografskih predelih - epigastrični regiji, desnem hipohondriju, levem hipohondriju, popkovni regiji, desnem boku, levem boku, suprapubičnem območju, desni aliakalni regiji in levi ilikalni regiji, ni bolečin na palpaciji. Simptom draženje peritoneum Shchetkina-Blumberg negativno, tjulnji niso odkrili. Odsotna je kila in divergenca neposrednih mišic trebušne stene. Nihanje ni bilo odkrito. Pulziranje abdominalne aorte ni bilo zaznano.
Globoka metodična drsna palpacija želodca in črevesja
Obraztsovu-Strazhesko
Palpacija trebušne slinavke
Auskultacija trebuha. Pri auskultaciji trebuha se na vseh topografskih območjih sliši črevesna peristaltika. Šum trenja peritoneum ni prisoten.
Pregled jeter
Pri pregledu območja projekcije jeter na prednjo površino prsnega koša, desnega hipohondrija in epigastrične izbokline ni bilo zaznati nobene pulzacije. Razširitev vene kože in anastomoze, krvavitve, "žilice" niso bile zaznane.
Tolkanje jeter
Zgornja meja jeter
Spodnja meja jeter
Velikost jeter po Kurlovih:
1 velikost (vzdolž desne sredine klavikule) - 10 cm (običajno 9 ± 1-2 cm)
2 velikosti (na sprednji sredini) - 9,5 cm (8 ± 2 cm)
3 velikosti (na robu levega rebra) - 7,5 cm (7 ± 2 cm)
Palpacija jeter. Rob jeter je zaobljen, mehak, gladko. Gladka konsistenca, ne izstopa pod obalnim lokom. Brezbarvno.
Preiskava žolčnika
Žolč ni otipljiv. Vnetost in odpornost sprednje trebušne stene niso odkriti.
Kontrola vranice
Pregled. Pri pregledu hipohondrija v predelu projekcije vranice na levi bočni površini prsnega koša in levega hipohondrija ni bilo zaznanega izbočenja testnega organa.
Tolkala.
Palpacija. Vranica ni palpabilna, bolečina v regiji vranice ni bila zaznana.
Sečni sistem.
Pregled ledvičnega območja. Otekanje, pordelost, oteklina v ledvenem delu ni zaznana.
Palpacija ledvic, mehurja. Ledvice po bimanualni metodi po Obraztsov-Stražeski in po metodi S.P. Botkin ni otipljiv. Mehur ni otipljiv, bolečina vzdolž sečevoda ni zaznana. Vročina v mestih sečnice ni prisotna. Mehur ni otipljiv. Simptom Pasternatsky ni zaznan.
Tolkala. Mehur ni definiran.
Vi. STATUS LOCALIS
V levem inguinalnem predelu s prehodom v stegno in glutealno regijo je delno šivana rana. Velikost dimeljske regije je 18x13 cm, področje stegna je 55x15 cm, leva polovica mošnje pa je panj. Dno in robovi rane predstavljajo grobo zrnata svetlo rdeča in drobnozrnata bledo roza granulacija. Skromen serozni izcedek iz rane, brez vonja. Tkiva, ki obdajajo rano, niso izrazito hiperemična, otekla, boleča na palpaciji.
VII. PREDHODNA DIAGNOZA
Postoperativna rana levega stegna, dimeljske in glutealne regije. Faza regeneracije Pogoji po disekciji in drenaži flegmona 13. februarja 2016, avtodermoplastika s prosto perforirano loputo 1. aprila 2016.
Viii. NAČRT RAZISKOVANJA
- CBC
- Analiza urina
- Biokemični test krvi
- Krvni test za a / t HCV in HBS
CBC
Analiza urina
Biokemični test krvi
a / t HCV in HBS negativni
Sejanje ran za občutljivost na a / b in floro
ko smo sejali, smo izolirali pseudomonas aeruginosa v količini več kot 107 CFU / ml
občutljivi: gentamicin, amikacin, ceftazidim, eritromicin
stabilen: cefotaksim, pefloksacin, cefuroksim
patologija ni razkrita.
IX. Utemeljitev za diagnozo
Upoštevajoč bolnikove pritožbe: akutna intenzivna udarna bolečina v predelu stegna, spreminjanje v dimeljsko in glutealno regijo, mrzlica, zvišana telesna temperatura, slabost, izguba apetita, motnje spanja.
Podatki o anamnezi Bolnik je samostojno iztisnil frakel na sprednjem predelu levega stegna. Čutil je poslabšanje v obliki hude bolečine v kolku. Razmere so se poslabšale zaradi širjenja bolečin v predelu gluteala in dimelj, povišane telesne temperature, slabosti, zmanjšanega apetita, povečane otekline, splošne slabosti in slabosti.
Podatki o statusu podatkov: V levem inguinalnem predelu s prehodom v stegno in glutealno regijo je delno šivana rana. Velikost dimeljske regije je 18x13 cm, področje stegna je 55x15 cm, leva polovica mošnje pa je panj. Dno in robovi rane predstavljajo grobo zrnato rdeče in finozrnate bledo rožnate granulacije brez fibrinskega prekrivanja. Skromen serozni izcedek iz rane, brez vonja. Tkiva, ki obdajajo rano, niso izrazito hiperemična, otekla, boleča na palpaciji.
Globoka metodična drsna palpacija po metodi Obraztsov-Stražesko
Ta tip palpacije se imenuje
- globoko, ker ko je roka, roka prodre globoko v trebušno votlino;
- drsenje, ker se različne lastnosti otipljivih organov ocenjujejo z drsenjem palpirnih prstov vzdolž njihove površine;
- metodično, saj se izvaja po ustaljenem načrtu in v določenem zaporedju.
Cilji izvajanja globoke metodične drsne palpacije z metodo Obraztsov-Stražesko:
1. Preučevanje lastnosti trebušne votline (tekstura, oblika, velikost, stanje površine, bolečina, gibljivost, tresenje).
2. Odkrivanje patoloških tvorb.
1. Pomembna gostota, hrapavost površine, nizka gibljivost - z črevesnimi novotvorbami.
2. Nizka mobilnost - med postopki lepljenja.
3. Zmanjšanje velikosti, tresenje (za sigmoidno debelo črevo), bolečine, induracija - z vnetjem črevesja.
4. Povečanje premera - z atonijo črevesja, zmanjšanje premera - s krči.
Pravila in tehnike za:
1. Bolnika naučite dihati v želodcu (med vdihom prosimo, da dvignete roko z želodcem, med izdihom pa se roka spusti).
2. Izvedite štiri korake (korake):
· Pritrditev prstov vzporedno z osjo telesa.
· Tvorba kožne gube na vdihu (da bi se izognili napetosti kože pri premikanju palpacije v globino). Pregib poteka v smeri, ki je nasprotna smeri nadaljnjega premikanja roke med palpacijo.
· Med izdihom potopite globoko v trebušno votlino.
· Drsenje prstov na hrbtni trebušni steni, kot da bi se "zvijali" skozi organ in ocenili njegove lastnosti v času takega valjanja.
Zaporedje predlaganega V.P. Obraztsov in N.D. Strazhesko:
Sigmoidna kolona.
2. Cecum z dodatkom.
3. Zadnji del ileuma.
4. Naraščajoče in padajoče odseke kolona.
5. Želodec (večja ukrivljenost in vratar).
Prečni debelo črevo.
Jetra, žolčnika.
8. Pankreas.
Slezena.
Ledvice.
Kontraindikacije za globoko palpacijo: krvavitev, hude bolečine, okorelost trebušnih mišic, gnojni proces v trebušni votlini.
Palpacija sigmoidnega kolona:
· Razporedite prste palpacije v levem aliakinem (dimeljskem) območju vzporedno s poševno lokacijo sigmoidnega kolona (vzporedno z grebenom ilikalne žleze);
· Zbrati kožno gubo v smeri popka;
· Potopite roko v trebušno votlino na izdihu (za več izdihov);
· Potisnite v smeri grebena ilikalne žleze in se prevrnite preko sigmoidnega kolona.
Pri zdravi osebi se sigmoidno debelo črevo palpira v obliki nebolečega, zmerno gostega, gladkega valja, premera 2-3 cm, premaknjenega v 3-5 cm, ne ropotanje in redko peristaltično.
Palpacija cekuma:
· Razporedite prste palpacije v desnem aliakalnem (preporodnem) območju vzporedno z grebenom ilijačne žile;
· Zbrati kožno gubo v smeri popka;
· Potopite roko v trebušno votlino na izdihu (za več izdihov);
· Potisnite v smeri grebena ilikalne žleze, ki se premika preko slepega črevesa.
Pri zdravi osebi se palpira slepiča v obliki nebolečega, mehkega elastičnega, gladkega valja s premerom 3-4 cm, premaknjenega v 2-3 cm, nežno ropotajočih ob palpaciji.
Določitev spodnje meje želodca
1. Metoda tolkanja, ki omogoča razlikovanje med timpaničnim zvokom, določenim nad črevesjem, od bobničnega zvoka, ki nastane pri tolkanju nad želodcem. Ker je želodčni timpanitis običajno nižji in glasnejši od črevesnega, nato pa se prst prilega vzporedno z spodnjo mejo želodca (tj. Horizontalno) v epigastrični regiji, tolkanje poteka vzdolž sprednje srednje linije navzdol, proti popku, pri čemer se spreminjanje tona udarnega zvoka na zgornjem robu merilnika prstov. Uživajte v tihih tolkalih.
2. Metoda za določanje hrupa pljuskanja (udarna palpacija). Kadar se ta tehnika izvaja z rebrom leve dlani, so mišice sprednje trebušne stene na dnu xiphoidnega procesa prsnice natančno določene, kar omogoča nadaljnje zmanjšanje širjenja nihanj. Ko so prsti upognjeni in rahlo narazen, kožo rahlo premaknejo navzgor v epigastrično področje in jih brez odtrganja od površine trebuha povzročijo kratke potiske, ki se postopoma premikajo navzdol proti popku. Ti šoki se dobro prenašajo skozi tekočino in plin, ki jih vsebuje želodec, in povzročajo precej glasen hrup, ki se jasno sliši od daleč. Najnižja raven, kjer je še vedno prisoten hrup, bo spodnja meja želodca. Ker je običajno hrup zaradi brizganja povzročen šele po zaužitju, potem, da bi določili spodnjo mejo želodca ob drugem času, morate pacienta najprej popiti s kozarcem vode.
3. Stetakustična palpacija (auskultacijska metoda). Pri tej tehniki se membrana fonendoskopa postavi neposredno pod levi obalni lok tik pod prostorom Traube. Hkrati s poslušanjem s prstom druge roke se na sprednji abdominalni steni nanesejo posebne poteze v vodoravni smeri, ki se postopoma spuščajo iz xiphoidnega procesa. Značilni "šumenje" zvokov, ki se slišijo skozi fonendoskop, se ohranijo, dokler je prst v projekciji želodca. Trenutek izginotja zvokov bo pokazal na izstop prstov izven njegovih meja.
Palpacija prečnega debelega črevesa (bimanual):
· Prste položite na obe strani navzven od mišic s pravokotnim trebušnim robom 2-3 cm pod spodnjo mejo (večjo ukrivljenost) želodca.
· Zbiranje kožne gube v smeri obalnih lokov;
· Potopite prste v trebušno votlino na izdihu (za več izdihov);
· Potisnite prste v nasprotno smer od zbirke kožnih gub.
Pri zdravi osebi se prečnik debelega črevesa palpira v obliki nebolečega, zmerno gostega, gladkega valja, premera 2–2,5 cm, ki se lahko premika gor in dol.
2. Načela globoke, drsne, metodične palpacije po V. P. Obraztsovu in N. D. Stražeskem
2. Načela globoke, drsne, metodične palpacije po V. P. Obraztsovu in N. D. Stražeskem
Palpacija trebušnih organov, ki jo opravi izkušen, usposobljen strokovnjak, je lahko diagnostično natančna, dostopna, ne zahteva dodatne opreme in posegov v človeško telo, ni nevarna za zdravje ljudi z metodo raziskovanja. Opravimo površinsko orientalsko in globoko palpacijo po metodi Obraztsove in Stražeske.
Površinska palpacija. Izvaja se od leve proti desni v odsotnosti težav z bolečino v trebuhu in proti središču bolečine, če je prisotna. Študija se izvaja z mehkimi gibi, ki nežno pritiskajo. Cilji študije so ugotoviti patološke formacije velike velikosti, prisotnost kile ali šibke točke sprednje trebušne stene, približno določitev območja bolečine in napetosti mišic sprednje trebušne stene.
Globoka palpacija. Izvajajo se v strogo določenem zaporedju (sigmoidni debelo črevo, slepiča, slepiča, ileum, naraščajoči debelo črevo, spuščeni debelo črevo, prečni debelo črevo, želodec, črevesje, jetra, vranica, trebušna slinavka in ledvice).
Metode globoke palpacije. Prvič, morate pravilno namestiti roke, tesno dajanje roko na površino sprednje trebušne stene, in njegovi prsti se rahlo upognjeni. Potem je pozornost pacienta raztresena, da se sprostijo mišice sprednje trebušne stene in pravilno dihanje. V tem času se oblikuje kožna gubica, nato pa na pacientovem izdihu, nežno potapljanjem roke v nastalo gubo, opravi se palpacija.
Ovrednotite vrednost (dolžino, premer) otipljive mase, ropanje med palpacijo, gladkost, cevastost, palpacijsko dislokacijo, teksturo in obliko. Pri bolečinah, ki se določijo med površinsko palpacijo, se globoka palpacija opravi zelo previdno. Sigmoidna kolona je palpirana v levem ilealnem predelu (sigmoidno debelo črevo je opredeljeno kot valjak premera 2 cm, neboleč, z gladko površino, gosto elastično konsistenco, ne reže), slepi in vermiformni proces je v desni črtni regiji (cecum je v premeru 4 cm) palpacija brez bolečin, ropotanje, gladka površina, gosta tekstura, premik) med zgornjo in srednjo tretjo črto, ki povezuje desni sprednji zgornji zgornji alični hrbtenico in popka.
V desni polovici srednjega trebuha se palpira naraščajoč debelo črevo, ki se spušča v levo.
Opredelitev gostih, neenakomernih, premakljivih formacij, ki sumijo na odkrivanje malignih tumorjev. Prečni debelo črevo navadno pade za 1-2 cm pod raven popka, kjer je otipljiv (3 cm pod vidno večjo ukrivljenost želodca). Gre za valj s premerom 4 cm, gladko površino, brez praskanja, gosto elastično konsistenco. Pri palpaciji je prečno debelo črevo mobilno. Pogosto je palpacija debelega črevesa otežena zaradi pretiranega razvoja podkožne maščobne plasti ali ascitesa.
Globoka, drsna, metodična palpacija po Obraztsov-Stražeski
Sigmoidna kolona: ni otipljiva; če je otipljiv, navedite:
- lokalizacija (levi aliakalni predel na meji srednje in zunanje tretjine črte, ki povezuje popke z zgornjim delom hrbtenice levega aliakinega kosti, odstopanje od zgoraj navedenih smernic);
- debelina (2-3 cm, tanek pramen, debel pramen večji od 3 cm, različne širine);
- gostota (zmerna gostota, gosta konsistenca, trdna, pastasta);
- površina (ploska, gladka, neenakomerna, grbasta, brdsko-zgibna);
- pristranskost (3-5 cm, omejena gibljivost, nepremična, znatna gibljivost, potepanje sigmoidnega kolona);
- tresenje (ne gunanje, gunđanje).
Cecum: ni otipljiv; če je otipljiv, navedite:
- lokalizacija (desna aliakalna regija na meji srednje in zunanje tretjine črte, ki povezuje popka z zgornjo hrbtenico desne aliakalne kosti - na razdalji 5-6 cm od spine sprednjega zgornjega dela, odstopanje od zgoraj navedenih mejnikov);
- debelina (3-4 cm, široka, tanka, različnih širin);
- gostota (mehka teža, gosta, neenakomerna gostota);
- površina (gladka, gladka, neenakomerna, neravna);
- bolečine (neboleče, boleče);
- pristranskost (2-3 cm, premaknjena, znatno premaknjena, potepušna cekum);
- tresenje (ne tresenje, rahlo ali glasno tresenje).
Delci debelega črevesa, ki se dvigajo in spuščajo: niso otipljivi; če je otipljiv, navedite: širino (debelino), gostoto, občutljivost, premakljivost, prisotnost tresenja, oceno površine;
Prečno debelo črevo: ni otipljivo; če ga palpirate, določite:
- lokalizacija (2-3 cm pod spodnjo mejo želodca);
- površina (gladka, gladka, neenakomerna, neravna);
- bolečine (neboleče, boleče);
tresenje (brez trde, prede);
Želodec (večja ukrivljenost): ni otipljiv; če ga palpirate, določite:
- lokalizacija (pri moških 3–4 cm nad popkom, pri ženskah 1–2 cm nad popkom ali na ravni popka; sprememba lokalizacijske ravni večje ukrivljenosti želodca);
- konsistenca (mehka, tanka kratica, tesen valj);
- bolečine (neboleče, boleče);
- tresenje (ne tresenje, predenje);
Jetra
Tolkala Kurlova (9x8x7 ± 1-2cm; več kot 9x8x7 ± 1-2cm; manj kot 9x8x7 ± 1-2cm);
a) sprednja aksilarna linija (ni palpabilna; če se palpira, pokažite, koliko cm njen rob štrli iz roba rebrnega loka);
b) srednjeklavikularna linija (ne otipljiva; otipljiva na robu obalnega loka, koliko cm je otipljiva pod robom obalnega loka);
c) desna okolovrudnaya linija (2 cm pod robom obalnega loka, pod robom obalnega loka več kot 2 cm);
d) sprednja srednja črta (na ravni zgornje tretjine razdalje med procesom xiphoide in popka; več kot 1/3 razdalje od procesa xiphoide do popka); če se jetra palpirajo, opišite:
- rob (zaobljen, nazobčan, oster, dolg);
- površina (ravna, hribovita);
- konsistenca (zmerna gostota, mehka, gosta);
- bolečina (boleča, neboleča).
Žolčnik: ni otipljiv; če je otipljiv, navedite: velikost, obliko, konsistenco, bolečino, pristranskost
Pankreas: ni otipljiv; če ga palpirate, določite:
- lokalizacija (4-5 cm nad popkom, druge možnosti);
- konsistenca (gosta pas s premerom 1-2 cm, druge možnosti);
- bolečina (boleča, neboleča).
Slezena
Tolkala a) premer (4-6 cm, več kot 6 cm);
b) dlinnik (6-8 cm, več kot 8 cm);
Palpacija (ne otipljiva; če se palpira, določi:
- lokalizacija (štrli 1-2 cm pod robom obrežnega loka - sredina razdalje med popko in levim obalnim lokom; doseže srednjo črto - zavzema levo polovico trebušne votline; prihaja tudi tekstura (mehka, gosta, trda);
- površina (gladka, neenakomerna, neravna);
- bolečina (boleča, neboleča).
Prisotnost dodatnih tumorskih tvorb
(ni določeno; če je določeno, navedite: lokacija, velikost, tekstura, površina, bolečina)
Auskultacija trebuha
Hrup črevesne gibljivosti: poslušan, ne slišen;
Trenje hrup peritoneum: ni slišal, poslušal;
Sistolični šum na aorti in mezenterične arterije: ni slišan, poslušan.
PRIMERI OPISA PALPTION IN ŽIVALI IZVLEČEK
1. Z globoko metodično drsno palpacijo trebuha po metodi Obraztsov-Stražesko se v levem aliakalnem predelu palpira sigmoidni debelo črevo v obliki gladke, zmerno gostih vrvic debeline 2-3 cm; je neboleč, lahko se odstrani, ne boli, počasi in redko peristaltično. V desnem ilealnem predelu se cepica palpira v obliki gladkega, mehkega, elastičnega, rahlo razširjenega cilindra navzdol 3-4 cm; je neboleč, zmerno mobilen, roča se, ko je pritisnjen. Naraščajoči in spuščeni deli debelega črevesa so palpirani v desnem in levem boku v obliki gibljivih, zmerno gostih nebolečih valjev debeline približno 2 cm, prečni del debelega črevesa pa je 2 cm nad popkom v obliki prečno ležečega, lokasto upognjenega navzdol, zmerno gosto cilindra s premerom približno 2,5 cm, neboleč, se lahko premika gor in dol. Na 4 cm nad popkom se palpira večja ukrivljenost želodca v obliki gladke, mehke, sedeče, neboleče blazine. Jetra, žolčnik, trebušna slinavka in vranica niso otipljive. Velikost jeter po Kurlovih je 9x8x7 cm, tolkanje vranice po Kurlovih: širina 4 cm, dolžina 6 cm, dodatne patološke tvorbe v trebušni votlini niso otipljive. Pri auskultaciji trebuha so odkrili hrupe črevesne motilitete v obliki periodičnega ropotanja in transfuzije tekočine. Šum peritonealnega trenja, sistolični šum nad aorto in mezenterične arterije so odsotni.
2. Pri globoki metodični drsni palpaciji trebuha po metodi Obraztsov-Stražesko se v levem aliakalnem predelu palpira sigmoidni debelo črevo v obliki gladke, zmerno zgoščene vrvi s premerom s palcem; je neboleč, lahko se odstrani, ne boli, počasi in redko peristaltično. V desnem ilealnem predelu palpira slepiča v obliki gladkega, mehkega, elastičnega, nekoliko razširjenega cilindra, ki sega navzdol 4 cm; je neboleč, zmerno mobilen, roglja pod pritiskom. Naraščajočih in padajočih odsekov debelega črevesa, prečnega debelega črevesa, večje ukrivljenosti želodca ni bilo mogoče palpirati (navedite razlog). Velikost jeter po Kurlovih je 12 x 11 x 10 cm, spodnji rob jeter vzdolž srednjeklavikularne linije pa štrli 6 cm pod rob obvodnega loka, vzdolž sprednje srednje črte pa polovico razdalje od xiphoidnega procesa do popka. Jetra so gosta, gomoljasta, neboleča. Žolčnik, trebušna slinavka, vranica niso palpirana. Velikost vranice po Kurlovih: širina 6 cm, dolžina 8 cm. Dodatne patološke tvorbe v trebušni votlini niso otipljive. Črevesni hrup se ne sliši.
Metodična, globoka, drsna palpacija na Obraztsov-Stražeski
Po površinski palpaciji trebuha se izvede metodična globoko drsna palpacija Obrazcov-Stražesko. Do V.P. Ugotovili so, da je mogoče palpirati le patološko spremenjene organe trebušne votline. V.P. Vzorci so prvič pokazali, da je možno palpirati trebušne organe pri zdravih ljudeh. Metodična palpacija se imenuje, ker se izvaja v določenem zaporedju.
Zaporedje palpacije trebušnih organov.
1. Sigmoidna kolona.
3. Končni ileum
4. Prečni debelo črevo.
5. Naraščajoči del debelega črevesa.
6. Spuščajoči se del debelega črevesa.
7. Velika in majhna ukrivljenost želodca.
8. Palpacija pylorusa.
9. Palpacija jeter.
10. Palpacija vranice.
11. Palpacija trebušne slinavke.
Imenuje se globoko, drsno, ker zdravnik postopoma prodira globoko med izdihom do posteriorne stene trebušne votline in, drsi po njem, otipava organ.
Pravila palpacije:
1. postavitev roke: rahlo upognjeni prsti desne roke so nameščeni vzporedno s palpiranim organom, za kar je treba jasno poznati njegovo topografijo;
2. nastanek kožne gube;
3. postopno potopitev roke na izdih globoko v trebušno votlino;
4. pravilna palpacija: prste potisnite vzdolž zadnje stene trebuha in testnega organa.
Omogoča metodično globoko drsno palpacijo da dobite idejo o velikosti, konsistenci, bolečini in drugih lastnostih trebušnih organov.
Palpacija sigmoidnega kolona. Sigmoidni debelo črevo se nahaja v spodnjem delu levega boka in v levi aliakalni regiji. Njegova smer je poševna: od leve proti desni in od zgoraj navzdol. Prečka levo popkovno-hrbtno linijo (l. Umbilico-iliaca) skoraj pravokotno na meji srednje in zunanje tretjine.
Bolnik leži na hrbtu, diha skozi usta, roke so raztegnjene vzdolž telesa, trebušne mišice so sproščene. Ta položaj bolnika mora biti v študiji celotnega črevesa in želodca. Zdravnik sedi na desni strani pacienta obrnjenega proti njemu.
Desna roka je postavljena v takem položaju, da so II-V prsti zaprti in napol ukrivljeni (konice vseh prstov morajo biti na isti liniji). Desna roka je položena na levo nožno področje, tako da so konice prstov nad pričakovano projekcijo sigmoidnega kolona. Roka mora ležati tako, da je zadnja površina prstov obrnjena proti popku. Površinsko gibanje (brez potopitve) med globokim dihanjem v trebuhu medialno premika krtačo in oblikuje kožno gubo pred prsti. Po tem pacient naj izdihne in s padcem in sprostitvijo sprednje trebušne stene potopi prste desne roke globoko v trebušno votlino, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Prsti morajo biti potopljeni na mestu kožne gube in ne smejo biti hitri pred mišicami trebušne stene. Na koncu iztekanja se konice prstov drsijo po zadnji trebušni steni v smeri ilijačne kosti in se prevrnejo preko sigmoidnega kolona (sl. 61).
Sl. 61. Palpacija sigmoidnega kolona na dva načina (pogled od zgoraj).
Sl. 62. Palpacija cekuma
Pri ženskah meja cekuma sovpada z zgornjo mejo črevesne regije (interosesna linija), pri moških pa je nekoliko nižja. Vendar je pogosto slepiča bistveno višja od normalne ravni. Leva roka čuti zgornjo hrbtenico desnega Iliuma, ki povezuje hrbtenico s pogojno linijo popka. Cecum se nahaja na meji srednjih in zunanjih tretjin linije umbilično-aliakalne dekstre. Desna (palpacija) roka ima položaj, ki je potreben za palpacijo črevesja. Njena roka je položena na želodec, tako da je hrbtna površina prstov obrnjena proti popku, črta srednjega prsta sovpada z desno smerno-aksialno linijo, konica II-V prstov pa prečka umbilarno-aksialno črto približno v sredini. Dotikanje konic prstov do kože trebuha, raziskovanje premika krtačo proti popku. Hkrati se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Hkrati se od bolnika zahteva, da diha v diafragmi. Po tem pacienta prosimo, da izdihne in s sprostitvijo sprednje trebušne stene potopite prste desne roke globoko v trebušno votlino, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Na koncu iztekanja se konice prstov drsijo vzdolž zadnje trebušne stene v smeri ledvične hrbtenice in se premikajo po valju cekuma. V času valjanja je treba določiti naslednje značilnosti: premer, konsistenca, površina, gibljivost, bolečnost in fenomen roženja (sl.62).
Pri zdravi osebi se palpira slepiča v obliki nebolečega valja z mehko elastično konsistenco, široko 3-4 cm, ima zmerno gibljivost in ponavadi bruha.
Palpacija terminalnega ileuma. Končni ileum se nahaja v desnem ilealnem predelu (smer poševno od spodaj navzdol navzgor) in poteka iz notranjosti pod ostrim kotom v cekum (45 °). Desna (palpacija) roka ima položaj, ki je potreben za palpacijo črevesja. Njena roka je položena ravno na želodec, tako da linija prstov sovpada s projekcijo črevesja. Dotikanje konic prstov do kože trebuha, raziskovanje premika krtačo proti popku. Hkrati se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Po tem pacienta prosimo, da izdihne in s sprostitvijo sprednje trebušne stene potopite prste desne roke v trebuh, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Na koncu izdiha se konice prstov drsijo vzdolž zadnje trebušne stene v poševni smeri od zgornjega levega v desno. V ćasu valjanja je treba doloćiti naslednje znaćilnosti: premer, konsistenca, povrśina, mobilnost, bolećnost in fenomen drmanja.
Končni del ileuma se lahko palpira za 10–12 cm, v primeru, da se črevesje zmanjša ali napolni z gosto vsebino, se ustvari občutek valjanja po gladkem gostem valju, debel kot prst. Če je stena črevesa sproščena in je vsebina tekoča, se pojavi tankoslojna cev, katere otipavanje povzroča glasno tresenje.
Palpacija prečnega debelega črevesa.
Pred palpacijo prečnega debelega črevesa je treba najti veliko ukrivljenost želodca. V ta namen se uporabljajo naslednje metode.
Metoda udarne palpacije. Laktirno rebro izravnane leve roke, postavljeno prečno na os telesa, zdravnik pritisne sprednjo trebušno steno na mestu pritrditve mišice rektumov trebušne mišice na steno prsnega koša. Desna (palpacijska) roka je položena na želodec (smer roke je vzdolžna do telesne osi, prsti so zaprti in obrnjeni proti epigastrični regiji, konice prstov so na ravni spodnje meje jeter, srednji prst je na srednji črti). Pri pregledu nenadnega, zelo hitrega upogibanja II-IV prstov desne roke, ne da bi jih odtrgali s sprednje površine trebušne stene, nastanejo grčeviti kapi. Če je v želodcu znatna količina tekočine, nastane hrup iz brizganja. S premikom palpirne roke za 2–3 cm in podobnimi gibi se študija nadaljuje do ravni, ko je izginil hrup, ki predstavlja mejo večje ukrivljenosti želodca.
Metoda auskultno-tolkalnega. Pri pregledu leve roke se postavi stetoskop (fonendoskop) na prednjo trebušno steno pod robom levega obodnega loka na mišici rektumov trebuha, s konico desnega kazalca desne roke na notranjem robu leve mišice pravega trebuha, ki se postopoma spušča z vrha. S stetoskopom (fonendoskopom) poslušajte pertumske zvoke po želodcu in označite mejo prehoda glasnega timpaničnega zvoka na gluhega. Območje spremembe udarnega zvoka bo ustrezalo meji večje ukrivljenosti želodca.
Metoda auskultno-afrikacije. Ta metoda se razlikuje od prejšnje le v tem, da se namesto udarcev s konico prsta na koži prek leve ravne mišice trebuha naredijo črtkani križi. Mesto, kjer se zvok glasnega šuma spremeni v tiho, je raven večje ukrivljenosti želodca.
Tehnika palpacija prečnega debelega črevesa. Palpacija črevesa poteka z eno (desno) ali dvema rokama (slika 63).
Palpacijska roka ima položaj, ki je potreben za palpacijo črevesja, in se postavi na trebuh vzdolž vzdolžne osi telesa na zunanjem robu rektusa (mišice) trebuha. Istočasno ne sme biti na prsih abdominis le en prst palpacije. Prsti se nahajajo 2 cm pod nivojem predhodno najdene večje ukrivljenosti želodca vzdolž pričakovane projekcije črevesja. Med vdihavanjem bolnika se roka (e) premakne navzgor, tako da se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Po tem pacienta prosimo, da izdihne in s sprostitvijo sprednje trebušne stene potopi prste roke (roke) globoko v trebušno votlino, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Na koncu izdiha se konice prstov potegnejo navzdol po zadnji trebušni steni, medtem ko se po valju prečnega debelega čreva premika občutek.
Sl. 63. Palpacija prečnega debelega črevesa
V ćasu valjanja je treba doloćiti naslednje znaćilnosti: premer, konsistenca, povrśina, mobilnost, bolećnost in fenomen drmanja. V sproščenem stanju lahko črevesna širina doseže 5-6 cm, v stanju spastičnega krčenja - do 2 cm, najpogosteje pa 3-4 cm. Čreva, ki je otekla s plini, je mehka z gladko površino, včasih ropotanje pri roki. Prečno debelo črevo ima pomembno pasivno mobilnost.
Palpacija naraščajočega kolona. Višji del debelega črevesa se nahaja v desnem boku, smer njegove vzdolžne, vzporedne z osjo telesa (sl.64). Zdravnik vodi v smeri prečno na telo, leva roka pod pacientom v ledvenem delu pod dvanajsto rebro, drži prste skupaj in izravnava. To se stori, da se ustvari gosta osnova, ki olajša palpacijo črevesja.
Desna roka v standardnem položaju za črevesno palpacijo je postavljena nad desni bok, tako da je linija prstov vzporedna z zunanjim robom desnega rektusa in 2 cm od nje.
Sl.64. Palpacija naraščajočega kolona
Zadnja površina prstov mora biti obrnjena proti popku, srednji prst je na ravni popka. Med vdihavanjem se krtača premakne v smeri popka, tako da se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Potem se pacientu ponudi, da izdihne in z izkoriščanjem sprostitve sprednje trebušne stene potopi roke globoko v trebušno votlino, dokler se ne dotakne palmarne površine leve roke. Nato konice prstov desne roke drsijo v nasprotno smer od kože, na levi dlani. To naj bi imelo občutek, da se prevrne po valjčku. V času valjanja je treba določiti naslednje značilnosti črevesa: premer, tekstura, površina, mobilnost, bolečnost in fenomen ropanja.
Palpacija padajočega črevesa.
Padajoči del debelega črevesa se nahaja v levem boku, smer njegovega vzdolžnega vzporednika z osjo telesa. Zdravnik vodi v smeri, prečno na telo, leva roka pod levo polovico ledvenega dela pod dvanajsto rebro, pri čemer drži prste skupaj (slika 65). Desna roka v standardnem položaju za črevesno palpacijo je nastavljena nad desnim bokom, tako da je linija konic prstov vzporedna z zunanjim robom mišice levega rektumskega trebuha (2 cm stran od njega), površina prstov mora biti obrnjena proti popku, srednji prst pa na raven popka. Med vdihavanjem se krtača premakne v smeri popka, tako da se pred palmovo površino prstov oblikuje kožna gubica. Potem se pacientu ponudi, da izdihne in z izkoriščanjem relaksacije trebušne stene potopne roke potopite v trebušno votlino v smeri leve roke, preden pridejo v stik z njo.
Sl. 65. Palpacija padajočega kolona
Nato desna roka drsi po levi dlani v smeri od popka proti zunanjosti. V tem primeru morate dobiti občutek, da se pomikate po blazini padajočega črevesa. V času valjanja je treba opredeliti naslednje značilnosti črevesa: premer, konsistenca, površina, mobilnost, bolečnost in fenomen roženja
Taktilni občutki, ki jih dobimo s palpacijo vzpenjajočih in padajočih delov debelega črevesa, podobno kot občutki iz prečnega debelega črevesa.
Palpacija večje ukrivljenosti želodca. Oblika večje ukrivljenosti želodca je ukrivljena črta, konveksnost navzdol. Pred začetkom palpacije večje ukrivljenosti želodca je potrebno določiti njeno mejo na enega od treh načinov: 1) po metodi udarne palpacije; 2) metoda auskultno-tolkalnega; 3) metoda auskultno-afrikacije (glej zgoraj).
Po tem zdravnik daje desno (palpirajočo) roko položaj, ki je potreben za palpacijo. Postavil ga je v vzdolžni smeri na trebuh, tako da so prsti usmerjeni v epigastrično področje, srednji prst naj bi ležal na sprednji srednji črti, linija prstov je na meji predhodno najdene večje ukrivljenosti želodca. Med vdihavanjem se krtača premakne navzgor proti epigastrični regiji, tako da se pred konicami prstov oblikuje kožna gubica. Potem se pacientu ponudi, da izdihne in s tem, da izkoristi sproščenost trebušne stene, se prsti potopijo globoko v trebušno votlino, dokler ne pride v stik s hrbtenico. Ko končate potop, povlecite prste po hrbtenici. V tem primeru bi morali dobiti občutek zdrsa iz koraka. V času drsenja je treba določiti naslednje značilnosti večje ukrivljenosti želodca: debelina, konsistenca, površina, mobilnost, bolečina.
Palpacija želodca. Vratar se nahaja v r. mezogastrium, neposredno na desni strani sredinske črte, 3-4 cm nad nivojem popka. Njegova smer je poševna od leve navzgor in v desno. Njena projekcija na trebušno steno sovpada s simetralom kota, ki ga oblikuje sprednja srednja črta in pravokotna na njeno črto, ki seka prva 3 cm nad popkom.
Zdravnik daje desno (palping) roko začetni položaj za palpacijo in jo položi na trebuh, tako da so prsti usmerjeni v levi obodni lok, črta prstov sovpada s pričakovano projekcijo pilorusa na desno trebušno mišico. Potem se med vdihom roka premakne v smeri levega obodnega loka, tako da se pred površino nohtov konic prstov oblikuje kožna gubica. Po tem se pacienta naproša, da izdihne in s sprostitvijo trebušne stene prsti potopijo globoko v trebušno votlino pred stikom z zadnjo trebušno steno. Na koncu izdiha se konice prstov zdrsnejo po zadnji trebušni steni desno in navzdol. Hkrati pa bi moral obstajati občutek, da se valja prevrne. Palpacijo pylorusja lahko spremlja zvok, ki spominja na škripanje miške, ki nastane zaradi iztiskanja tekoče vsebine in zračnih mehurčkov iz pilorusa. V času palpacije je treba določiti značilnosti pylorusa: premer, konsistenca, površina, mobilnost, bolečina.
Pylorus je bolje oprijemljiv v obdobju krčenja: gladek, neboleč valj s premerom do 2 cm, delno gibljiv. V obdobju relaksacije je pylorus zelo redko oprijemljiv in ima videz mehkega valja z mehkimi konturami. Upoštevati je treba, da pri zdravem človeku krčenje pilorusa traja 30-50 sekund, sprostitev pa 15-30.
1) določi mejo med želodcem in črevesjem,
2) poiščite meje jeter in vranice (glej opis v ustreznih razdelkih spodaj),
3) ugotoviti prisotnost proste tekočine v trebušni votlini.
Metodična, globoka, drsna palpacija na Obraztsov-Stražeski
Po površinski palpaciji trebuha se izvede metodična globoko drsna palpacija Obrazcov-Stražesko. Do V.P. Ugotovili so, da je mogoče palpirati le patološko spremenjene organe trebušne votline. V.P. Vzorci so prvič pokazali, da je možno palpirati trebušne organe pri zdravih ljudeh. Metodična palpacija se imenuje, ker se izvaja v določenem zaporedju.
Zaporedje palpacije trebušnih organov.
Končni ileum
Naraščajoči del debelega črevesa.
Spuščeni del debelega črevesa.
Velika in majhna ukrivljenost želodca.
Palpacija trebušne slinavke.
Imenuje se globoko, drsno, ker zdravnik postopoma prodira globoko med izdihom do posteriorne stene trebušne votline in, drsi po njem, otipava organ.
pozicioniranje roke: rahlo upognjeni prsti desne roke so nameščeni vzporedno s palpiranim organom, za kar je treba jasno poznati njegovo topografijo;
tvorba kožnih gub;
postopno potopitev roke na izdih globoko v trebušno votlino;
pravilno palpacijo: prste potisnite vzdolž hrbta trebuha in organ za testiranje.
Omogoča metodično globoko drsno palpacijo da dobite idejo o velikosti, konsistenci, bolečini in drugih lastnostih trebušnih organov.
Palpacija sigmoidnega kolona. Sigmoidni debelo črevo se nahaja v spodnjem delu levega boka in v levi aliakalni regiji. Njegova smer je poševna: od leve proti desni in od zgoraj navzdol. Prečka levo popkovno-hrbtno linijo (l. Umbilico-iliaca) skoraj pravokotno na meji srednje in zunanje tretjine.
Bolnik leži na hrbtu, diha skozi usta, roke so raztegnjene vzdolž telesa, trebušne mišice so sproščene. Ta položaj bolnika mora biti v študiji celotnega črevesa in želodca. Zdravnik sedi na desni strani pacienta obrnjenega proti njemu.
Desna roka je postavljena v takem položaju, da so II-V prsti zaprti in napol ukrivljeni (konice vseh prstov morajo biti na isti liniji). Desna roka je položena na levo nožno področje, tako da so konice prstov nad pričakovano projekcijo sigmoidnega kolona. Roka mora ležati tako, da je zadnja površina prstov obrnjena proti popku. Površinsko gibanje (brez potopitve) med globokim dihanjem v trebuhu medialno premika krtačo in oblikuje kožno gubo pred prsti. Po tem pacient naj izdihne in s padcem in sprostitvijo sprednje trebušne stene potopi prste desne roke globoko v trebušno votlino, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Prsti morajo biti potopljeni na mestu kožne gube in ne smejo biti hitri pred mišicami trebušne stene. Na koncu iztekanja se konice prstov drsijo po zadnji trebušni steni v smeri ilijačne kosti in se prevrnejo preko sigmoidnega kolona (sl. 61).
V trenutku drsenja prstov vzdolž črevesja določite njegov premer, konsistenco, površino, mobilnost, bolečino in fenomen ropanja. Pri zdravi osebi sigmoidno debelo črevo je otipljivo v obliki neboleče, gosto, 2-3 cm široke. Gladek valj, ki se ne roza, ima pasivno gibljivost 3-5 cm.
Sl. 61. Palpacija sigmoidnega kolona na dva načina (pogled od zgoraj).
P alpacija cekuma. Cekum se nahaja v desnem ilealnem področju in ima rahlo poševno smer: desno od zgoraj navzdol proti levi.
Sl. 62. Palpacija cekuma
Pri ženskah meja cekuma sovpada z zgornjo mejo črevesne regije (interosesna linija), pri moških pa je nekoliko nižja. Vendar je pogosto slepiča bistveno višja od normalne ravni. Leva roka čuti zgornjo hrbtenico desnega Iliuma, ki povezuje hrbtenico s pogojno linijo popka. Cecum se nahaja na meji srednjih in zunanjih tretjin linije umbilično-aliakalne dekstre. Desna (palpacija) roka ima položaj, ki je potreben za palpacijo črevesja. Njena roka je položena na želodec, tako da je hrbtna površina prstov obrnjena proti popku, črta srednjega prsta sovpada z desno smerno-aksialno linijo, konica II-V prstov pa prečka umbilarno-aksialno črto približno v sredini. Dotikanje konic prstov do kože trebuha, raziskovanje premika krtačo proti popku. Hkrati se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Hkrati se od bolnika zahteva, da diha v diafragmi. Po tem pacienta prosimo, da izdihne in s sprostitvijo sprednje trebušne stene potopite prste desne roke globoko v trebušno votlino, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Na koncu iztekanja se konice prstov drsijo vzdolž zadnje trebušne stene v smeri ledvične hrbtenice in se premikajo po valju cekuma. V času valjanja je treba določiti naslednje značilnosti: premer, konsistenca, površina, gibljivost, bolečnost in fenomen roženja (sl.62).
Pri zdravi osebi se palpira slepiča v obliki nebolečega valja z mehko elastično konsistenco, široko 3-4 cm, ima zmerno gibljivost in ponavadi bruha.
Palpacija terminalnega ileuma. Končni ileum se nahaja v desnem ilealnem predelu (smer poševno od spodaj navzdol navzgor) in poteka iz notranjosti pod ostrim kotom v cekum (45 °). Desna (palpacija) roka ima položaj, ki je potreben za palpacijo črevesja. Njena roka je položena ravno na želodec, tako da linija prstov sovpada s projekcijo črevesja. Dotikanje konic prstov do kože trebuha, raziskovanje premika krtačo proti popku. Hkrati se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Po tem pacienta prosimo, da izdihne in s sprostitvijo sprednje trebušne stene potopite prste desne roke v trebuh, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Na koncu izdiha se konice prstov drsijo vzdolž zadnje trebušne stene v poševni smeri od zgornjega levega v desno. V ćasu valjanja je treba doloćiti naslednje znaćilnosti: premer, konsistenca, povrśina, mobilnost, bolećnost in fenomen drmanja.
Končni del ileuma se lahko palpira za 10–12 cm, v primeru, da se črevesje zmanjša ali napolni z gosto vsebino, se ustvari občutek valjanja po gladkem gostem valju, debel kot prst. Če je stena črevesa sproščena in je vsebina tekoča, se pojavi tankoslojna cev, katere otipavanje povzroča glasno tresenje.
Palpacija prečnega debelega črevesa.
Pred palpacijo prečnega debelega črevesa je treba najti veliko ukrivljenost želodca. V ta namen se uporabljajo naslednje metode.
Metoda udarne palpacije. Laktirno rebro izravnane leve roke, postavljeno prečno na os telesa, zdravnik pritisne sprednjo trebušno steno na mestu pritrditve mišice rektumov trebušne mišice na steno prsnega koša. Desna (palpacijska) roka je položena na želodec (smer roke je vzdolžna do telesne osi, prsti so zaprti in obrnjeni proti epigastrični regiji, konice prstov so na ravni spodnje meje jeter, srednji prst je na srednji črti). Pri pregledu nenadnega, zelo hitrega upogibanja II-IV prstov desne roke, ne da bi jih odtrgali s sprednje površine trebušne stene, nastanejo grčeviti kapi. Če je v želodcu znatna količina tekočine, nastane hrup iz brizganja. S premikom palpirne roke za 2–3 cm in podobnimi gibi se študija nadaljuje do ravni, ko je izginil hrup, ki predstavlja mejo večje ukrivljenosti želodca.
Metoda auskultno-tolkalnega. Pri pregledu leve roke se postavi stetoskop (fonendoskop) na prednjo trebušno steno pod robom levega obodnega loka na mišici rektumov trebuha, s konico desnega kazalca desne roke na notranjem robu leve mišice pravega trebuha, ki se postopoma spušča z vrha. S stetoskopom (fonendoskopom) poslušajte pertumske zvoke po želodcu in označite mejo prehoda glasnega timpaničnega zvoka na gluhega. Območje spremembe udarnega zvoka bo ustrezalo meji večje ukrivljenosti želodca.
Metoda auskultno-afrikacije. Ta metoda se razlikuje od prejšnje le v tem, da se namesto udarcev s konico prsta na koži prek leve ravne mišice trebuha naredijo črtkani križi. Mesto, kjer se zvok glasnega šuma spremeni v tiho, je raven večje ukrivljenosti želodca.
Tehnika palpacija prečnega debelega črevesa. Palpacija črevesa poteka z eno (desno) ali dvema rokama (slika 63).
Palpacijska roka ima položaj, ki je potreben za palpacijo črevesja, in se postavi na trebuh vzdolž vzdolžne osi telesa na zunanjem robu rektusa (mišice) trebuha. Istočasno ne sme biti na prsih abdominis le en prst palpacije. Prsti se nahajajo 2 cm pod nivojem predhodno najdene večje ukrivljenosti želodca vzdolž pričakovane projekcije črevesja. Med vdihavanjem bolnika se roka (e) premakne navzgor, tako da se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Po tem pacienta prosimo, da izdihne in s sprostitvijo sprednje trebušne stene potopi prste roke (roke) globoko v trebušno votlino, dokler se konice prstov ne dotaknejo zadnje trebušne stene. Na koncu izdiha se konice prstov potegnejo navzdol po zadnji trebušni steni, medtem ko se po valju prečnega debelega čreva premika občutek.
Sl. 63. Palpacija prečnega debelega črevesa
V ćasu valjanja je treba doloćiti naslednje znaćilnosti: premer, konsistenca, povrśina, mobilnost, bolećnost in fenomen drmanja. V sproščenem stanju lahko črevesna širina doseže 5-6 cm, v stanju spastičnega krčenja - do 2 cm, najpogosteje pa 3-4 cm. Čreva, ki je otekla s plini, je mehka z gladko površino, včasih ropotanje pri roki. Prečno debelo črevo ima pomembno pasivno mobilnost.
Palpacija naraščajočega kolona. Višji del debelega črevesa se nahaja v desnem boku, smer njegove vzdolžne, vzporedne z osjo telesa (sl.64). Zdravnik vodi v smeri prečno na telo, leva roka pod pacientom v ledvenem delu pod dvanajsto rebro, drži prste skupaj in izravnava. To se stori, da se ustvari gosta osnova, ki olajša palpacijo črevesja.
Desna roka v standardnem položaju za črevesno palpacijo je postavljena nad desni bok, tako da je linija prstov vzporedna z zunanjim robom desnega rektusa in 2 cm od nje.
Sl.64. Palpacija naraščajočega kolona
Zadnja površina prstov mora biti obrnjena proti popku, srednji prst je na ravni popka. Med vdihavanjem se krtača premakne v smeri popka, tako da se pred površino nohtov prstov oblikuje kožna gubica. Potem se pacientu ponudi, da izdihne in z izkoriščanjem sprostitve sprednje trebušne stene potopi roke globoko v trebušno votlino, dokler se ne dotakne palmarne površine leve roke. Nato konice prstov desne roke drsijo v nasprotno smer od kože, na levi dlani. To naj bi imelo občutek, da se prevrne po valjčku. V času valjanja je treba določiti naslednje značilnosti črevesa: premer, tekstura, površina, mobilnost, bolečnost in fenomen ropanja.
Palpacija padajočega črevesa.
Padajoči del debelega črevesa se nahaja v levem boku, smer njegovega vzdolžnega vzporednika z osjo telesa. Zdravnik vodi v smeri, prečno na telo, leva roka pod levo polovico ledvenega dela pod dvanajsto rebro, pri čemer drži prste skupaj (slika 65). Desna roka v standardnem položaju za črevesno palpacijo je nastavljena nad desnim bokom, tako da je linija konic prstov vzporedna z zunanjim robom mišice levega rektumskega trebuha (2 cm stran od njega), površina prstov mora biti obrnjena proti popku, srednji prst pa na raven popka. Med vdihavanjem se krtača premakne v smeri popka, tako da se pred palmovo površino prstov oblikuje kožna gubica. Potem se pacientu ponudi, da izdihne in z izkoriščanjem relaksacije trebušne stene potopne roke potopite v trebušno votlino v smeri leve roke, preden pridejo v stik z njo.
Sl. 65. Palpacija padajočega kolona
Nato desna roka drsi po levi dlani v smeri od popka proti zunanjosti. V tem primeru morate dobiti občutek, da se pomikate po blazini padajočega črevesa. V času valjanja je treba opredeliti naslednje značilnosti črevesa: premer, konsistenca, površina, mobilnost, bolečnost in fenomen roženja
Taktilni občutki, ki jih dobimo s palpacijo vzpenjajočih in padajočih delov debelega črevesa, podobno kot občutki iz prečnega debelega črevesa.
Palpacija večje ukrivljenosti želodca. Oblika večje ukrivljenosti želodca je ukrivljena črta, konveksnost navzdol. Pred začetkom palpacije večje ukrivljenosti želodca je potrebno določiti njeno mejo na enega od treh načinov: 1) po metodi udarne palpacije; 2) metoda auskultno-tolkalnega; 3) metoda auskultno-afrikacije (glej zgoraj).
Po tem zdravnik daje desno (palpirajočo) roko položaj, ki je potreben za palpacijo. Postavil ga je v vzdolžni smeri na trebuh, tako da so prsti usmerjeni v epigastrično področje, srednji prst naj bi ležal na sprednji srednji črti, linija prstov je na meji predhodno najdene večje ukrivljenosti želodca. Med vdihavanjem se krtača premakne navzgor proti epigastrični regiji, tako da se pred konicami prstov oblikuje kožna gubica. Potem se pacientu ponudi, da izdihne in s tem, da izkoristi sproščenost trebušne stene, se prsti potopijo globoko v trebušno votlino, dokler ne pride v stik s hrbtenico. Ko končate potop, povlecite prste po hrbtenici. V tem primeru bi morali dobiti občutek zdrsa iz koraka. V času drsenja je treba določiti naslednje značilnosti večje ukrivljenosti želodca: debelina, konsistenca, površina, mobilnost, bolečina.
Palpacija želodca. Vratar se nahaja v r. mezogastrium, neposredno na desni strani sredinske črte, 3-4 cm nad nivojem popka. Njegova smer je poševna od leve navzgor in v desno. Njena projekcija na trebušno steno sovpada s simetralom kota, ki ga oblikuje sprednja srednja črta in pravokotna na njeno črto, ki seka prva 3 cm nad popkom.
Zdravnik daje desno (palping) roko začetni položaj za palpacijo in jo položi na trebuh, tako da so prsti usmerjeni v levi obodni lok, črta prstov sovpada s pričakovano projekcijo pilorusa na desno trebušno mišico. Potem se med vdihom roka premakne v smeri levega obodnega loka, tako da se pred površino nohtov konic prstov oblikuje kožna gubica. Po tem se pacienta naproša, da izdihne in s sprostitvijo trebušne stene prsti potopijo globoko v trebušno votlino pred stikom z zadnjo trebušno steno. Na koncu izdiha se konice prstov zdrsnejo po zadnji trebušni steni desno in navzdol. Hkrati pa bi moral obstajati občutek, da se valja prevrne. Palpacijo pylorusja lahko spremlja zvok, ki spominja na škripanje miške, ki nastane zaradi iztiskanja tekoče vsebine in zračnih mehurčkov iz pilorusa. V času palpacije je treba določiti značilnosti pylorusa: premer, konsistenca, površina, mobilnost, bolečina.
Pylorus je bolje oprijemljiv v obdobju krčenja: gladek, neboleč valj s premerom do 2 cm, delno gibljiv. V obdobju relaksacije je pylorus zelo redko oprijemljiv in ima videz mehkega valja z mehkimi konturami. Upoštevati je treba, da pri zdravem človeku krčenje pilorusa traja 30-50 sekund, sprostitev pa 15-30.
določiti mejo med želodcem in črevesjem,
poiščite meje jeter in vranice (glej opis v ustreznih poglavjih spodaj),
ugotovi prisotnost proste tekočine v trebušni votlini.
Pri zdravi osebi se zvok črevesne peristaltike sliši po trebušni votlini, ko je uporabljen fonendoskop. Ti zvoki so neke vrste ropotanje, transfuzije, brizganje. Črevesna peristaltica izgine, ko pride do črevesne pareze. To se zgodi pri difuznem akutnem peritonitisu. Z razvojem mehanske črevesne obstrukcije (v prvi fazi) lahko opazimo močno povečanje peristaltike z vnetjem tankega črevesa. Včasih se pri bolnikih s fibrinoznim peritonitisom zasliši hrup tlakovanja peritoneuma, ki spominja na šum zvoka trenja med suho pleuritisom. Hrup peritonealnega trenja se pojavi z vpletenostjo peritoneumskega lista, ki prekriva jetra (perihepatitis) in vranico (perispleitis) v vnetnem procesu.
V območju projekcije aorte se lahko sliši arterijski šum. To se zgodi, ko je aorta zožena (koarktacija aorte). Poleg tega se auskultacija uporablja za zoženje ledvičnih arterij in določanje spodnje meje želodca (metoda stetoakustičnega tolkanja in auskulto-afrikcije).
Tako cilji abdominalne auskultacije:
raziskati črevesno gibljivost;
določitev spodnje meje želodca po metodi stetohakusa;
določanje hrupa peritonealnega trenja;
poslušanje arterijskega šuma med zoženjem aorte, ledvičnih arterij.